FORMAT SUPERVISI 2012

FORMAT SUPERVISI GURU DAN KEPALA SEKOLAH 2012

A1

INSTRUMEN
PENILAIAN AKADEMIK GURU
PERENCANAAN PEMBELJARAN

NAMA GURU :_____________________________

NIP :_____________________________
PANGKAT/JAB,GOL.RUANG :_____________________________
KELAS/MA.PEL :_____________________________
SEMESTER/TAHUN :_____________________________
NAMA SEKOLAH :_____________________________
TANGGAL PENILAIAN :_____________________________
ALAMAT :_____________________________

Dimensi Kompetensi Kriteria Indek

1. Memiliki Standar Isi 0 1 2 3 4
2. . Menyusun program pengajaran/Program semester 0 1 2 3 4
Akademik . Perencanaan 3. Menyusun Program Evaluasi 0 1 2 3 4
Guru Pembelajaran 4. Menyusun silabus 0 1 2 3 4
5. Menyusun KKM 0 1 2 3 4
6. Menyusun RPP 0 1 2 3 4
Jumlah Indek Perencanaan Pembelajaran
Rata-rata Indek
Prestasi

Ket: Indek 0 - 0, 49 Sangat Buruk 1.51 - 1, 99 Rendah 3.00 - 3.49

Tinggi
0.50 - 0,.99 Buruk 2.00 - 2..50 Cukup 3.50 - 4.00
Sangat Tinggi
1 - 1. 49 Sangat Rendah 2.51 - 2.,99 Cukup
Tinggi
 Bekasi. ..........................................

Penilai Guru,Kelas/Mata Pelajaran

_________________ ______________________
NIP: NIP:

INSTRUMEN
A3

PENILAIAN AKADEMIK GURU

EVALUASI PEMBELAJARAN

NAMA GURU :_____________________________

NIP :_____________________________
PANGKAT/JAB,GOL.RUANG :_____________________________
KELAS/MA.PEL :_____________________________
SEMESTER/TAHUN :_____________________________
NAMA SEKOLAH :_____________________________
TANGGAL PENILAIAN :_____________________________
ALAMAT :_____________________________

Dimensi Kompetensi Kriteria Indek

1. Memiliki kumpulan soal evaluasi 0 1 2 3 4
Akademik . Evaluasi 2. Melaksanakan analisis evaluasi 0 1 2 3 4
Guru 3. Melaksanakan perbaikan/pengayaan 0 1 2 3 4
Pembelajaran
4. Melaksanakan BP 0 1 2 3 4
5. Melaksanakan pengamatan/perbuatan. 0 1 2 3 4

6. Memiliki kumpulan/rangkuman nilai hasil 0 1 2 3 4

evaluasi
Jumlah Indek Evaluasi

Rata-rata Indek
Prestasi
Ket: Indek 0 - 0, 49 Sangat Buruk 1.51 - 1, 99 Rendah 3.00 - 3.49
Tinggi
0.50 - 0,.99 Buruk 2.00 - 2..50 Cukup 3.50 - 4.00
Sangat Tinggi
1 - 1. 49 Sangat Rendah 2.51 - 2.,99 Cukup
Tinggi

Bekasi. ..........................................

Penilai Guru,Kelas/Mata Pelajaran

_________________ ______________________
NIP: NIP:

INSTRUMEN
PENILAIAN MANAJERIAL GURU
A4

PENGELOLAAN KELAS

NAMA GURU :_____________________________

NIP :_____________________________
PANGKAT/JAB,GOL.RUANG :_____________________________
KELAS/MA.PEL :_____________________________
SEMESTER/TAHUN :_____________________________
NAMA SEKOLAH :_____________________________
TANGGAL PENILAIAN :_____________________________
ALAMAT :_____________________________

Komponen Sub Komponen Indek

1. Denah Ruangan 1 2 3 4 0
1. Penataan Ruang Kelas 2. Struktur Organisasi Kelas 1 2 3 4 0
3. Kelompok belajar sisiwa 1 2 3 4 0
4. Daftar Piket Siswa
Jumlah Indek
Rata-rata Indek
1. SKBM/KKM 1 2 3 4 0
.2 Kalender Pendidikan)* 1 2 3 4 0
 3. Alokasi waktu jam pelajaran)* 1 2 3 4 0
4. Jadwal pelajaran)* 1 2 3 4 0
5. Jadwal pengembangan diri 1 2 3 4 0
2. Mengelola Program Pembelajaran
Jumlah Indek
Rata-rata Indek
1. Data usia siswa 1 2 3 4 0
3. Kesiswaan 2. Data siswa menurut agama 1 2 3 4 0
3. Tinggi dan berat badan)* 1 2 3 4 0
4. Siswa berprestasi)* 1 2 3 4 0
5. Hoby siswa 1 2 3 4 0
6. Mutasi siswa 1 2 3 4 0
7. Kejadian kejadian penting siswa)* 1 2 3 4 0
8. Pengembangan diri siswa. )* 1 2 3 4 0
Jumlah Indek
Rata-rata Indek
4. Kunjungan Kelas 1. Buku supervisi kelas)* 1 2 3 4 0
2. Buku tamu kelas)* 1 2 3 4 0
Jumlah Indek
Rata-rata Indek
5. Peningkatan Karir Guru 1. Kegiatan KKG)* 1 2 3 4 0
2. Penataran dan pelatihan)* 1 2 3 4 0
3. Notula rapat)* 1 2 3 4 0
Jumlah Indek 1 2 3 4 0
Rata-rata Indek 1 2 3 4 0

1. Inventaris kelas 1 2 3 4 0
6.. Inventaris 2. Inventaris alat pelajaran)* 1 2 3 4 0
3. Inventaris pengangan guru)* 1 2 3 4 0
4. Inventaris pengangan murid)* 1 2 3 4 0
5. Buku penghapusan)* 1 2 3 4 0
Jumlah Indek
Rata-rata Indek
1 Laporan pendidikan 1 2 3 4 0
7. Laporan pendidikan 2. Pengembalian dan penerimaan rapor 1 2 3 4 0
3. Kenaikan kelas/ Leger)* 1 2 3 4 0
Jumlah Indek
Rata-rata Indek

Jumlah Indek Komponen (1 2 3 4 5 6 7 )

Rata-rata Indek Komponen
Indek Pengelolaan Kelas

)* Berlaku untuk guru kelas dan guru mata pelajaran

:Ket: Indek 0 - 0, 49 Sangat Buruk 1.51 - 1, 99 Rendah 3.00 -

3.49 Tinggi
 0.50 - 0,.99 Buruk 2.00 - 2..50 Cukup 3.50 -
4.00 Sangat Tinggi
1 - 1. 49 Sangat Rendah 2.51 - 2.,99 Cukup
Tinggi

.........................,......................
Yang dinilai Penilai 1, 2 3,

________________ ________________________

A1.1

REKAF NILAI KINERJA GURU

PERENCANAAN PEMBELAJARAN

NILAI INDEK RATA-

PERENCANAAN RATA
NO NAMA NIP NSTANSI JUMLAH PRES KET
GURU PEMBELAJARAN
1 2 3 4 5 6

1. Standar Isi
2.
Ket: Indek 0 - 0, 49 Sangat Buruk 1.51 - 1, 99 Rendah 3.00 - 3.49 Tinggi
0.50 - 0,.99 Buruk 2.00 - 2..50 Cukup 3.50 - 4.00 Sangat Tinggi
1 - 1. 49 Sangat Rendah 2.51 - 2.,99 Cukup Tinggi

Menyusun KKM
3. Menyusun program pengajaran
4. Menyusun silabus
5. Menyusun RPP
6. Menyusun Program Evaluasi
 A3.1

REKAF NILAI KINERJA GURU

EVALUASI PEMBELAJARAN

NILAI INDEK EVALUASI RATA-

PEMBELAJARAN RATA
NO NAMA NIP NSTANSI JUMLAH PRES KET
GURU 1 2 3 4 5 6

Ket: Indek 0 - 0, 49 Sangat Buruk 1.51 - 1, 99

Rendah 3.00 - 3.49 Tinggi
0.50 - 0,.99 Buruk 2.00 - 2..50
Cukup 3.50 - 4.00 Sangat Tinggi
1 - 1. 49 Sangat Rendah 2.51 - 2.,99 Cukup
Tinggi

1. Memiliki kumpulan soal evaluasi

2 Melaksanakan analisis evaluasi
3. Melaksanakan perbaikan/pengayaan
4 Melaksanakan BP
5 Melaksanakan pengamatan/perbuatan
6 Memiliki kumpulan/rangkuman nilai hasil
evaluasi

A4.1
 REKAF NILAI KINERJA GURU
PENGELOLAAN KELAS

NILAI INDEK RATA-

PENGELOLAAN KELAS RATA
NO NAMA NIP NSTANSI JUMLAH PRES KET
GURU 1 2 3 4 5 6 7

Ket: Indek 0 - 0, 49 Sangat Buruk 1.51 - 1, 99

Rendah 3.00 - 3.49 Tinggi
0.50 - 0,.99 Buruk 2.00 - 2..50
Cukup 3.50 - 4.00 Sangat Tinggi
1 - 1. 49 Sangat Rendah 2.51 - 2.,99 Cukup
Tinggi

1. Penataan Ruang Kelas

2. Mengelola Program Pembelajaran
3. Kesiswaan
4. Kunjungan Kelas
5. Peningkatan Karir Guru
6.. Inventaris
7. Laporan pendidikan

A.5

REKAF NILAI KINERJA GURU

TAHUN PELAJARAN ............

KECAMATAN/KABUPATEN..........................

NILAI INDEK KINERJA GURU

NO NAMA GURU NIP NSTANSI 1 2 3 4 JUML
 Ket: Indek 0 - 0, 49 Sangat Buruk 1.51 - 1, 99
Rendah 3.00 - 3.49 Tinggi
0.50 - 0,.99 Buruk 2.00 - 2..50
Cukup 3.50 - 4.00 Sangat Tinggi
1 - 1. 49 Sangat Rendah 2.51 - 2.,99 Cukup
Tinggi

1. Perencanaan Pembelajaran
2. Proses Pelaksanaan Pembelajaran
3. Evaluasi Pembelajaran
4..Pengelolaan Kelas

F2

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA

KEPALA SEKOLAH DASAR

Nama Sekolah :.............................................................

Nama Kepala Sekolah :.............................................................
NIP :.............................................................
Pangkat/Jabatan :.............................................................
Mengajar Kelas/Mata Pelajaran :.............................................................
Hari/Tanggal Penilaian :............................................................
Alamat :............................................................

Instrumen Penilaian Kinerja Kepala Sekolah

NILAI
KOMPONEN Indek KET
KINERJA SUB KOMPONEN KINERJA 1 2 3 4 0

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Progran Jangka Panjang (8 Th)
I 2. Program Jangka Menengah (4 Th)
3. Program Tahunan
 4. Program Supervisi Akademik
5. Program Supervisi Manajerial
Program 6. Program Supervisi Lingkungan
Perencanaan 7. Progran Ekstra Kurikuler
Sekolah
Jumlah
Rata-rata
1. Evaluasi dan Analisa Program Tahunan
II 2. Evaluasi dan Analisa Program Pngembangan Diri
3. Evaluasi Program Supervisi Akademik
Evaluasi 4. Evaluasi Program Supervisi Manajerial
program 5. Evaluasi Program Supervisi Lingkungan
sekolah 6. Evaluasi dan Analisa Program Ekstra Kurikuler
Jumlah
Rata-rata
1. KTSP dan Perangkatnya
2. Program Pengembangan Diri
III 3. Kalender Pendidikan
4. Jadwal Pelajaran Umum
Program 5. Grafik Pencapaian KKM
pembelajaran 6. Majalah Dinding
7. Melaksaakan PBM 6 Jam
8. Memiliki Administrasi PBM
9. Memiliki Dokumen Penilaian PBM
Jumlah
Rata-rata
IV 1. PSB
Kesiswaan 2. Buku Induk Siswa
3. Klafer
4. Mutasi Siswa
5. Daftar Hadir Siswa
6.. Data Usia Siswa
7. .Data Agama/Kepercayaan yang Dianut
8. Daftar Peserta Ujuan Akhir Sekolah) M 16)
9. Dafrar Penyerahan STTB
10.Prestasi Siswa
Jumlah
Rata-rata
1. Memiliki Gedung sesuai dengan Kebutuhan
2. Memiliki Ruang Perpustakaan
3. Memiliki Ruangan Belajar sesuai dengan Jumlah Siswa
4. Memiliki jamban sesuai Kebutuhan
5. Memiliki Ruang UKS
V 6. Memiliki Ruang Laboratoriun
7. Memiliki Ruang Ibadah
8. Memiliki Ruang Guru
Sarana dan
9. Memiliki Ruang Kepala sekolah
prasarana
10.Memiliki Gudang
11.Memiliki Sarana Olahraga
12. Memiliki Sarana Kesenian
 13. Pemagaran
14 Sarana Bermain
15 Memiliki Mobuler sesuai Kebutuhan
16. Inventaris Ruang Kelas
17. Inventaris Buku Pelajaran dan Buku Pengayaan
18 Inventaris Alat-alat Pelajaran
19. Buku Inventaris Tiap Ruangan
20. Buku Penghapusan Barang
21. Pemeliharaan secara Berkala
Jumlah Melakukan
Rata-rata
1. Data Statistik
2. Memiliki Kendali Kenaikan Pangkat
VI 3. Daptar Urut Kepangkatan
4. Memiliki Rencara Keperluan Guru dan Karyawan
Personal 5. Memiliki File Kepegawaian
Sekolah
6. Uraian Tugas Guru dan Karyawan
7. Daftar Mutasi Kepala Sekolah, Guru dan Karyawan
8. Kualifikasi Akademik Kepala Sekolah
9. Kualifikasi Akademik (50% S1)
10. Penjaga Sekolah/Tenaga Kebersihan
11. Kualifisi Akademik Tenaga TU
12. Kualifikasi Akademik Tenaga Perpustakaan
13 Tenaga Keamanan
14. Memiliki Dokumen DP3
15 Memiliki Buku Cuti
16. Memiliki Catatan Pelatihan Kedinasan
17. Memiliki Buku Teguran Pegawai
18. Prestasi Kepala Sekolah dan Guru
Jumlah
Rata-rata
1. Memiliki APBS/RKAS
VII 2. Memiliki Kas Umum
3. Memiliki Kas Pembantu/Kas Tunai
Keuangan 4. Buku Bank
Sekolah 5. Buku Pajak
6. Relevnsi APBS dengan Pengeluaran
7. Keuangan PSB)*
8 Iuran Bulanan)*
9 Uang Ahhir Tahun)*
10. Keuangan/Bantuan dari Pihak Lain)*
Jumlah
Rata-rata
VIII 1. Memiliki Struktur Organisasi Komite
2. Memiliki Catatan Hasil Pertemuan dengan Komite
3. Memiliki Program Kerja-sama dengan Pihak Lain
 4 Memiliki Catatan Hasil Kerja-sama dengan Pihak Lain
5. Memiliki Catatan Sumbangan pada Pihak Lain
Hubungan
6. Memiliki Catatan Sumbangan dari Pihak Lain
Sekolah dan
Jumlah
Rata-rata
IX 1. Memiliki Dokumen Surat-surat Berharga
Ketatalaksanaan 2. Buku Tamu Suvervisi
3. Buku Tamu Umum
4. Memiliki Agenda Surat Keluar
5. Memiliki Agenda Surat Masuk
6. Memiliki File Arsip Surat Masuk dan Keluar
7. Notula Rapat Sekolah
8. Memiliki Ekspedisi
9. Arsip STTB
Jumlah
Rata-rata
1. Memiliki Jaringan Telephon
X 2. Memiliki Jaringan Internet
3. Memiliki Jaringan Faks
Sistem 4. Memiliki Jaringan e-mail/website Sekolah
Informasi 5. Memiliki Buku Bepergian
Sekolah
6. Memiliki Papan Pengumuman
Jumlah
Rata-rata
1. Memiliki Visi Misi Sekolah
XI 2. Memiliki Struktur Organisasi Sekolah
3. Memiliki Buku Briping/Pembinaan Karyawan
Kepemimpinan
4. Memiliki Agenda Harian
sekolah
5. Memilik Buku Piket
6. Memiliki Susunan Panitia Kegiatan Sekolah
7. Memiliki Tata-tertib Sekolah
8 Rekaman Kasus-Kasus/ Kejadian-Kejadian Penting
9. Prestasi Sekolah
Jumlah
Rata-rata
JUMLAH NILAI KOMPONEN (I – XI)
RATA-RATA
PRESTASI KINERJA
)* Sekolah Swasta.

INDEKS 3.50 – 4.00 ST (SANGAT TINGGI)

3.00 – 3.49 T (TINGGI)
2.50 – 2.99 CT (CUKUP TINGGI)
2.00 – 2.49 C (CUKUP)
1.50 – 1.99 R (RENDAH)
1.00 - 1.49 SR (SANGAT RENDAH)
0.50 - 0.99 Br (BURUK)
 0.00 – 0.49 SB (SANGAT BURUK)

___________,

Yang dinilai Penilai, 1 2 3

_______________
________________
NIP:
NIP:

Catatan TIM:

F3

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA

KEPALA SEKOLAH DASAR

Nama Sekolah :.............................................................

Nama Kepala Sekolah :.............................................................
NIP :.............................................................
Pangkat/Jabatan :.............................................................
 Mengajar Kelas/Mata Pelajaran :.............................................................
Hari/Tanggal Penilaian :............................................................
Alamat :............................................................

Instrumen Penilaian Kinerja Kepala Sekolah Perorangan

NILAI INDEK KOMPONEN PENILAIAN JUM- RATA- PRES-TASI

LAH RATA
I II III IV V VI VII VII IX X XI

Jumlah
Rata-rata

NIP:

INDEKS 3.50 – 4.00 ST (SANGAT TINGGI)

3.00 – 3.49 T (TINGGI)
2.50 – 2.99 CT (CUKUP TINGGI)
2.00 – 2.49 C (CUKUP) 1.50
– 1.99 R (RENDAH)
1.00 - 1.49 SR (SANGAT RENDAH)
0.50 - 0.99 Br (BURUK)
0.00 – 0.49 SB (SANGAT BURUK)

I. Program Perencanaan
II. Evaluasi Prgram
III. Program Pembelajaran
IV. Kesiswaan
V. Sarana Prasarana
VI. Personal
VII. Keuangan
VIII. Hubungan Sekolah dan masyarakar
IX. Ketatalaksanaan
X. Sistem Informasi
XI. Kepemimpinan