ASPECTOS SOCIOCULTURALES DEL PROCESO

SALUD-ENFERMEDAD-ATENCION

DR. MARCELO SARLINGO

AREA HUMANIDADES MEDICAS

ESNCS- UNICEN

1. El interés en las dimensiones sociales y culturales de la salud y de la enfermedad

alcanzó su “momento”en Occidente durante el siglo XIX, y fue estimulado por los
problemas de salud pública asociados con la Revolución Industrial. De hecho, el
surgimiento del campo de la Salud Pública como tal está totalmente definido por los
procesos de lucha entre las clases populares europeas y las sucesivas descomposiciones
de las monarquías, y sus reemplazo por diferentes experiencias de organización
burguesa de los poderes estatales y sus diversos aparatos. La emergencia de epidemias y
pestes como efecto de la falta de infraestructuras colectivas y de la explotación de las
masas de trabajadores fue tan constante que dificultó muchísimo los procesos de
acumulación capitalista, y la necesidad de crear condiciones para no perjudicar el ritmo
de esta acumulación fue uno de los factores que propiciaron el desarrollo del
conocimiento científico en materia de salud y enfermedad. Michel Foucault describe en
su texto “La vida de los hombre infames” una breve historia de la medicalización de la
sociedad europea, y en el capítulo 7 sintetiza la sinergia de varios procesos en
Alemania, Francia e Inglaterra, especialmente el desarrollo del urbanismo higienista en
Francia y el surgimiento de la asistencia social y las leyes de pobres en Inglaterra. En
tanto procesos colectivos, las formas de construcción del conocimiento no siempre
tuvieron una linealidad académica. Màs bien, las convulsiones sociales en ciertas
 regiones de Europa y sobre todo las guerras generaron de manera cruenta muchos
efectos en materia de conocimiento sobre la biopolítica y las condiciones de salud de
los conjuntos sociales. Hubo un período de desarrollo muy importante dentro de la
corriente denominada “medicina social”, movimiento liderado por figuras como
Villerme en Francia y R. Virchow en Alemania. Especialmente Virchow y otros
médicos alemanes concebían la medicina como una ciencia social, no sólo en un
sentido básico sino también aplicado. Enfatizaban la necesidad de investigar
científicamente el impacto de las condiciones socioeconómicas en la salud y en la
enfermedad, y además afirmaban que una sociedad tenía la obligación de asegurar la
salud de sus miembros, proponiendo la intervención social para promover la salud y
combatir la enfermedad. En tal sentido, Virchow se refirió a la política como “nada
más que la medicina en gran escala”.
2. Al promediar la última parte del siglo XIX, la medicina moderna comenzó a ocuparse
cada vez más de los agentes microbianos como causas de la enfermedad. Debido a
esto, el interés en el contexto cultural decayó, y otros factores como la privatización de
la salud y el auge de las corporaciones favoreció la acumulación económica de sectores
que basaron su poder en esa mirada micro-orgánica. Recién a principios de los años ´60
hubo un resurgimiento de la investigación de científicos sociales y médicos acerca de
los aspectos culturales de la salud y la enfermedad.
3. La mayor parte del avance de la antropología médica se dio fundamentalmente a partir
de la Segunda Guerra Mundial. Hasta ese momento, solo se enfocaban las visiones
internas de los grupos etnográficos, y en la década del ´20 y del ´30, solamente Evans
Pritchard, Gillin, Rivers y Clements habían escrito trabajos importantes acerca de la
distribución en el mundo de los conceptos etiológicos. El trabajo de Cauldill, en 1953,
fue un esquema pionero en el sentido de reunir en el campo a antropólogos y médicos
en programas sanitarios y en investigaciones médicas.
4. En los ´60 comienzan a diversificarse los intereses y los enfoques hacia los aspectos
sociales y culturales de la medicina, complejizado por los aportes de antropólogos de
distinta formación y pertenecientes a diferentes corrientes teóricas. El campo de la
Antropología médica es considerado desde diferentes puntos de vista, ya sea como una
rama de la antropología aplicada o enfatizando su contribución potencial a la
investigación acerca de la evolución humana. De todos modos, antecedentes
 bibliográficos remiten a la relación entre antropología y epidemiología, medicina de la
comunidad, educación médica, crianza y pediatría, control demográfico y el estudio de
los sistemas médicos tradicionales.
5. La salud y la enfermedad se relacionan no sólo con los factores biológicos sino
también con los recursos culturales de la gente. Ackerknecht define: “la enfermedad y
su tratamiento no constituyen sólo procesos puramente biológicos y
abstractos...factores tales como si una persona se enferma o no en realidad, qué clase
de enfermedad contrae y que tipo de tratamiento recibe, dependen de factores sociales”
(en Lieban, R. “El campo de la Antropología Médica” mimeo. 1989). Mientras que el
interés principal de los médicos es el de considerar las distintas formas en las que el
comportamiento humano afecta la conservación de la salud y la ocurrencia y el control
de la enfermedad. En principio, los antropólogos se sumergen en el estudio de estos
problemas, fundamentalmente en estudios de antropología aplicada y en
investigaciones etiológicas y epidemiológicas. Pero también abordan la dimensión
simbólica de la salud y de la enfermedad, contenida en los discursos sociales de las
personas. La manera en que la gente percibe y construye el mundo, los valores sociales,
la esfera de las normas que ordenan los comportamientos sociales, son aspectos
fundamentales para poder entender de qué enferman y cómo se curan los conjuntos
sociales.
6. Así es que los comportamientos exóticos que fueron fuente de reflexión antropológica
caen bajo la mirada de los antropólogos. Desde las investigaciones de Cannon, en la
década del ´40, acerca de las muerte con punta de hueso que ocurrían entre aborígenes
australianos, se comenzaron a comparar las dimensiones culturales patógenas de lo
individual. Resultó ser un aspecto común en diversas culturas, especialmente africanas,
en que las reacciones violentas de individuos profundamente persuadidos de que están
siendo víctimas de un hechizo, de un maleficio o de un castigo evidente por violación
de tabúes, puede llevarlos a su enfermedad y muerte. Y estas creencias determinarán las
condiciones en las que se desarrolla el trabajo de los especialistas médicos en esas
culturas, el tipo de consulta y la práctica de la curación y/o de reestablecimiento del
orden.
7. También es posible entender que cuando los miembros de una sociedad explican la
enfermedad como una sanción, por ejemplo, derivada de la acción de un enemigo
 poderoso, se revelan las tensiones y los conflictos que existen dentro de tal sociedad.
Así, este enfoque le permitió a E. Evans-Pritchard explicar el funcionamiento social de
los Nuer y su complejo sistema de concepciones morales y sanciones. Así que el
fenómeno médico nos puede dar elementos para entender el sistema social y los
fenómenos sociales que están ocurriendo frente a la mirada del antropólogo.
8. Por lo que es posible sintetizar en que la Antropología Médica abarca el estudio de los
fenómenos médicos en tanto se hallan profundamente vinculados a características
socio-culturales, y al mismo tiempo, los fenómenos socio-culturales que se involucran
en los aspectos médicos. Esto significa que son muchas las vías de abordaje para poder
recortar un problema en términos de lo que un antropólogo médico puede formularlo.
9. Hasta la década de los ´80, la mayoría de los trabajos de la Antropología Médica podía
agruparse en cuatro grandes áreas fundamentales: ecología y epidemiología,
etnomedicina, los aspectos médicos de los sistemas sociales, y la dinámica de cambio
entre la medicina y la cultura.
Ecología y Epidemiología.

10. Cuando se estudian los aspectos médicos de las adaptaciones de los grupos humanos al
medioambiente, los factores culturales son los ejes centrales del análisis. Esto fue
destacado por un estudio de Jaques May, publicado en la década del ´60. Antes de la
Segunda Guerra Mundial, Jacques May residía en un pueblo de China, y notó que
algunos pobladores estaban seriamente afectados por una grave infección de lombriz
intestinal, mientras que otros no. Su investigación demostró que todos los afectados
eran cultivadores de arroz, mientras que no había ningún cultivador de arroz entre los
no afectados por este mal. Es que los labradores de arroz trabajaban utilizando
estiércol como abono, al que mezclaban con barro, lo que facilitaba el contagio con
todo tipo de parásitos, bacterias y otros organismos que se reproducían en el intestino
humano. Los otros pobladores pasaban sus días cultivando el gusano de seda, y por lo
tanto trabajaban en escaleras vigilando las plantas de mora. Por lo que, en este caso
extremo, las fronteras entre las diferencias en el proceso de trabajo y las de la salud y la
enfermedad coincidieron totalmente.
11. También la orientación de las normas culturales en la definición de los perfiles de
enfermedad se hacen patentes en cuanto al proceso de crecimiento del ser humano y a
 sus prácticas profilácticas. Se han estudiado los tabúes sexuales postparto y el destete
tardío, que funcionan en muchas sociedades (especialmente de hábitats tropicales) para
evitar nuevos embarazos y permitir una adecuada nutrición. Pero sabemos que no
todas las sociedades se basan en este tipo de alimentación temprana. Los enfoques
ecológicos tienden a analizar las interrelaciones entre factores de orden cultural,
biológico y ambiental, atendiendo especialmente a la evolución de organismos naturales
que provocan enfermedades en el hombre. Así es posible entender que la expansión
del caracol que hospeda al parásito que provoca la esquistosomiasis humana está
relacionada con los procesos de expansión territorial humana sobre ciertos hábitats. La
construcción de represas, de canales de irrigación y de desvío de aguas hacia zonas
donde no se practicaba agricultura, permitó la migración del caracol que hospeda al
parásito y el aumento de población humana infectada.
12. Las poblaciones humanas sedentarias y concentradas en centros urbanos o poblados
demográficamente numerosos siempre han sido mucho más vulnerables a las
epidemias que las poblaciones dispersas. El avance de la agricultura, la constante
apertura de rutas comerciales, tuvo como efecto la introducción de nuevos organismos
en diferentes ecosistemas. Así como también las transformaciones profundas en
algunos ecosistemas favoreció la colonización de otras especies. Cuando se eliminaron
los bosques tropicales del oeste de Africa, se creó un hábitat pantanoso sumamente
apto para el desarrollo del Anopheles Gambiae, el mosquito que transmite la malaria.
Es que la larva del mosquito no podía crecer en la sombra profunda del cerrado
bosque tropical, mientras que la humedad y temperatura constantemente alta de los
pantanos lo favorece. Así se crearon las condiciones para una permanente expansión
de la enfermedad.
13. Casi de la misma manera se tratan las relaciones entre predisposiciones genéticas,
estímulos culturales y procesos de cambio social. Hay factores genéticos que favorecen
cierta inmunidad a la malaria en Africa, y algunos grupos humanos van perdiendo este
gen en la medida en que van migrando y mezclándose con otras poblaciones, procesos
particularmente dinámico en zonas de permanente conflicto. Pasa a la inversa con
determinados aspectos genéticos que favorecen la diabetes, la que era inexistente entre
algunos grupos indígenas de EE.UU. y que empieza a hacerse frecuente a partir del
cambio de patrones de alimentación, desde que empiezan a recibir una dieta basada en
 maíces y azúcares artificialmente sintetizados por la industria de alimentación moderna.
La cuestión se centra en que la abundancia de calorías que algunas sociedades
introducen en sus hábitos alimenticios industrializados modifica profundamente el
metabolismo y los aspectos genéticos que lo transmiten.
14. Lo cierto es que este enfoque lleva a poner la mirada en las interacciones entre el
cambio ambiental y el cultural, privilegiando necesariamente los enfoques holísticos y
los trabajos co-evolutivos.
Aspectos sociales y culturales de la epidemiología
15. La epidemiología se dedica principalmente a las distribuciones selectivas de la
enfermedad y a sus aplicaciones. Las unidades de análisis de los epidemiólogos son las
poblaciones y, utilizando los métodos estadísticos, se interesa por la distribución y
también por el origen. También se plantea que no existe la división anteriormente
planteada entre epidemiología y etiología, en el sentido en que tanto los estudios
analíticos como descriptivos son importantes.
16. En los conjuntos poblacionales, las diferencias de edad son un factor central para
definir los perfiles epidemiológicos. Así, las infecciones agudas son más frecuentes en
la niñez, lo que demuestra que a medida que envejece, la gente se va inmunizando. Y
de la misma manera, las tasas de mortalidad también van teniendo relación con la edad,
reflejando variaciones biológicas en materia de vulnerabilidad a la enfermedad. Pero el
hecho de que existan cambios de acuerdo al nivel de desarrollo institucional en
diferentes sociedades (en países pobres del Tercer Mundo, mueren miles de niños
diariamente de enfermedades ligadas a la carencia alimenticia y a la falta de
infraestructura de servicios y en especial de servicios sanitarios, mientras que países
como Canadá tienen índices de mortalidad infantil ínfimos), indican que la edad debe
ser analizada en relación a otros factores.
17. Entre ellos, a las diferencias de sexo. En muchas sociedades, y en especial las
industriales modernas, las mujeres viven más años que los hombres, debido
fundamentalmente a un desgaste diferencial por los procesos de trabajo masculinos y la
integración masculina de las fuerzas armadas que participan en conflictos bélicos y
ejércitos o aparatos de represión. Así como algunas cuestiones sexuales genéticas
determinan la aparición de enfermedades como la osteoporosis o el cáncer de mama en
individuos de sexo femenino, las diferencias de roles culturales definen también la
 frontera entre salud y enfermedad. La osteomalacia, deficiencia ósea causada por la
falta de sol, es muy común entre los beduinos de Níger, que habitan en oscuras carpas
construidas con gruesas pieles de cabra. Los hombres, jóvenes y ninños, deambulan
con libertad y con ropas más escasas, pero las mujeres casadas pasan la mayor parte de
sus vidas en las carpas con una túnica blanca. Cuando salen, usan una capa negra y
pesada que las cubre desde la cabeza a los pies, dejando una ranura para los ojos. Como
la dieta de los beduinos es pobre en vitaminas A y D y en calcio, la osteomalacia ataca
principalmente a mujeres que tienen muchos hijos, y frecuentemente quedan
inmovilizadas por los dolores, e impedidas de montar para trasladarse a través de los
circuitos nómades.
18. Los estudios relacionados con las enfermedades ocupacionales han constituido una
parte importante de la literatura epidemiológica desde el siglo XIX. El estudio clásico
del médico real P. Snow, que investigó la aparición del cólera en Londres, es
considerado el trabajo pionero en relacionar ocupación, infraestructura urbana y
servicios, con la emergencia de enfermedad. Siguiendo los lugares donde vivían y
trabajaban los afectados de cólera, Snow descubrió que la incidencia de la enfermedad
era alta en aquellos trabajadores de la fábrica de balas ubicada en las cercanías de la
bomba de agua de Broad Street, mientras que los trabajadores de la cervecería Bond
Street, que no tomaban agua sino cerveza, muy raramente habían sido afectados por la
enfermedad. Así estableció las primeras relaciones entre el consumo de agua
contaminada, el entorno laboral y la susceptibilidad a la enfermedad. Siguiendo el
mismo patrón, las enfermedades coronarias modernas han sido relacionadas con las
ocupaciones laborales que requieren una gran tensión psicológica y una actividad física
directamente nula. Sin embargo, las enfermedades clásicas de los países desarrollados
poseen una etiología compleja, no reductible a un único factor, ya que influyen la dieta,
la personalidad individual, la predisposición a ejercicios físicos y ciertas costumbres
derivadas de las necesidades de cohesión grupal.
19. Es mucha más clara la relación entre determinados tipos de desgastes físicos como
producto de los procesos de producción (el alcoholismo en los enólogos y en los
trabajadores de la industria de bebidas alcohólicas, el saturnismo en los trabajadores de
las fundiciones y de la industria de metales, la sordera en los trabajadores de los
grandes talleres metalúrgicos, la hernia de disco vertebral en los trabajadores de la
 construcción, etc.) e inclusive el riesgo laboral (en Argentina, los obreros de la
construcción mueren a razón de dos por día), debido al retroceso sindical y a la falta de
protección de los trabajadores, llevan a enfocar la cuestión en diferentes niveles
analíticos. Se puede observar tanto los procesos de trabajo y la transformación de
materiales (lo que genera el contacto de los trabajadores con subproductos nocivos de
ese procesos de transformación) como las condiciones contextuales que permiten a
otros sectores de la industria (capitalistas, técnicos, inversores) utilizar como variable de
ajuste en procesos de acumulación a la seguridad, la extensión de la jornada laboral, etc.
20. Así es que el diferente lugar que ocupan los conjuntos sociales en la estructura de clases
y sectores en que está organizada una sociedad se vuelve significativo para entender la
generación de procesos de salud/enfermedad. Hay enfermedades que están
directamente determinadas por el acceso al consumo y por cuestiones de clase, como la
desnutrición de los sectores pobres y de cientos de millones de habitantes de los países
del Tercer Mundo que sostienen la dinámica de acumulación del primero. Las
condiciones materiales de vida de etnias enteras que se encuentran subordinadas en el
seno de sociedades complejas también definen de que se enferman los seres humanos
que pertenecen a ellas, Pero hay elementos culturales aún más amplios. Por ejemplo, se
dan altas frecuencias de cáncer de estómago entre los japoneses, cáncer de hígado entre
los hombres filipinos, cáncer de nasofaringe entre los chinos, cáncer de mama entre las
mujeres blancas, cáncer de intestinos entre hombres y mujeres blancos de los países
desarrollados, y cáncer de cuello de útero entre las mujeres hawaianas. En relación a
este último tipo de cáncer, hay una muy baja frecuencia entre las mujeres judías, aún las
que por la diáspora han sido obligadas a radicarse en diferentes partes del mundo. Si
bien aún no hay explicaciones definitivas, diferentes aspectos combinados como la
selección genética, las dietas, los hábitos culturales de higiene y salud reproductiva, el
contacto con sustancias químicas y venenos industriales, etc., constituyen factores a
considerar.
21. De la misma manera funcionan los espacios socialmente construidos. Por ejemplo, en
los años ´60, los zulúes que se quedaron viviendo en las zonas rurales no padecían de
presión arterial alta como los que vivían en la ciudad. La hipertensión del zulú urbano
también fue explicada por la tensión de la dominación cultural que padecen estos, que
obliga a estar en constante conflicto con las instituciones blancas y post-coloniales que
 llevaron al derrumbe de las tradiciones zulúes en pocas décadas. En las zonas rurales, la
dominación no se percibe de manera tan cercana y el cambio cultural impuesto por los
métodos de producción blancos es mucho más lento. El zulú urbano hipertenso vivía,
por lo general, en una familia abierta y de muchos hijos, con entradas de dinero bajas e
irregulares, y además trataba fuertemente de mantener tradiciones seculares en materia
religiosa, recurriendo a la hechicería para explicar las desgracias y también para la cura
de enfermedades. Los zulúes urbanos que se aculturaban conscientemente, asumiendo
la religión católica y tomando contacto con la medicina científica blanca, padecían la
hipertensión con mucha menor frecuencia.
22. Este tipo de enfoques introduce el análisis del cambio social y su repercusión sobre las
condiciones de producción de salud/enfermedad. Si bien los aspectos metodológicos y
conceptuales son realmente centrales (ya que de acuerdo a las maneras en que se
conciba el cambio social se articularán los protocolos de investigación), es necesario
entender que los procesos de hibridación cultural, las maneras en que las instituciones
de las culturas tradicionales se articulan con las instituciones modernas, las diferencias
entre los proyectos de modernidad que poseen los diversos grupos hegemónicos de
cada sociedad, sientan las bases para la emergencia de nuevos procesos de emergencia
de salud/enfermedad.
Etnomedicina
23. Los antropólogos han enfocado directamente, casi a la manera positivista, el estudio de
la medicina indígena, entendiéndose por ello las prácticas curativas que no se derivan
conceptualmente del marco de la medicina occidental científica. Esto no quiere decir
que los sistemas tradicionales de los grupos etnográficos no sean permeables a la
influencia de la medicina moderna. Los curanderos populares frecuentemente
incorporan categorías definidas por la medicina occidental. Por ejemplo, en Filipinas,
muchos curanderos han aprendido ciertas modalidades de identificación de la
tuberculosis derivada de la medicina moderna, e incluso interpretan su origen de
acuerdo a las nociones occidental de etiologías bacterianas y gérmenes patógenos. Sin
embargo, ello no implica el abandono de las prácticas curativas tradicionales, e incluso,
una permanente utilización de instrumental médico occidental en un contexto de
medicina popular o tradicional.
24. Todas la sociedades han reconocidos especialistas médicos, habilitados mediante
procesos muy diferentes para ejercer el dominio sobre las prácticas curativas. La
complejidad institucional de muchas sociedades en el campo de la salud/enfermedad
hace caber la designación de sistemas médicos nativos, o tradicionales, o también
folklóricos. Muchos de ellos, de gran sofisticación, conviven activamente con la
medicina occidental, e incluyen valores, conocimientos sanitarios, roles y prácticas
sumamente especializadas que se diferencian notoriamente del sistema médico
científico occidental.
25. Así es que las grandes tradiciones de milenarias civilizaciones como la china o la hindú
grafican de manera interesante el exotismo de los sistemas médicos. Tradiciones
sanitarias como el Ayurveda y el Unani, modelos de medicina popular hindú que se han
expandido por casi todo el sudeste asiático, parten de metáforas totalmente diferentes a
la occidental para explicar el origen de las enfermedades (concebido como una pérdida
del equilibrio orgánico y de la integración armoniosa con el entorno en los hindúes,
mientras que Occidente explica la enfermedad por el ataque de gérmenes patógenos
exteriores al organismo humano) y también son muy diferentes los mecanismos de
transmisión de conocimientos y las prácticas médicas, basadas en farmacopeas
fundamentalmente diferentes.
26. Bajo marcos teóricos evolucionistas, estas diferencias sistemáticas no fueron
entendidas por la medicina occidental moderna como pautas culturales genuinas, sino
como rémoras tradicionales que debían ser abandonadas y reemplazadas por prácticas
que se correspondieran con una definición de modernidad pautada por Occidente.
Inclusive, determinados procesos de cambio llevaron a que la medicina moderna
combata punitivamente los sistemas médicos tradicionales, declarando ilegales sus
prácticas. Esto ha sido parte de procesos de etnocidio mucho más amplios, como el
encabezado por el Imperio español durante la conquista de América, y algunos de estos
procesos se revelan sumamente incompletos, dado que luego de quinientos años
rituales, prácticas médicas y concepciones tradicionales se mantienen vigentes en
diferentes regiones del continente. Sin emplear referencias a la eficacia de uno y otro
sistema curativo, la dinámica de oposición entre lo tradicional y lo moderno debe ser
replanteada para muchas de las zonas del planeta, de la misma manera que la
pretensión occidental de dominación total puede ser revisada para la generación de
 procesos de salud/enfermedad. Muchas enfermedades y procesos degenerativos
sufridos por poblaciones nativas arrancan justamente en los períodos de
modernización, e inclusive el territorio americano ha sido campo de experimentación
en materia de guerra biológica durante los primeros años de la Conquista, cuando los
europeos descubrían que los aborígenes no estaban inmunes a las enfermedades que
ellos transmitían. También enfermedades modernas han tenido orígenes en mutaciones
producto del contacto cultural, y otros tipos de enfermedades, por ejemplo las
derivadas de los tóxicos liberados al ambiente, están asociadas directamente con la
expansión de patrones extractivos e industrializados en las sociedades europeas. Los
envenenamientos por mercurio de diversas tribus amazónicas han sido producidos por
la contaminación de los ríos provocada por los garimpeiros que explotan el oro.
27. Como criterio analítico, a lo largo de todo el siglo los antropólogos y médicos
distinguieron claramente los complejos sanitarios profesionales originados en
Occidente y lo que se denominaba “culturas sanitarias populares”, término con que se
englobaba a la medicina nativa. La cuestión analítica estaba centrada en que muchas
formas de medicina nativa eran extraordinariamente sofisticadas, y lo que se suponía
irracional y primitivo se revelaba muy complejo, con grados de abstracción racionalidad
altísimos y además con gran eficacia simbólica. Ciertas medicinas indígenas en varios
continentes recurren a textos antiguos al mismo tiempo que combinan prácticas con
instituciones modernas como hospitales, universidades y escuelas de medicina,
corporaciones farmacéuticas, etc.). De ahí que se vuelva a recurrir, de forma
descriptiva, a la idea de sistema para abordar analíticamente las diferencias entre
modalidades de medicina en las diferentes sociedades.
28. La medicina moderna clasifica a las enfermedades en términos taxonómicos, realizando
taxonomías ordenadas de categorías que se pretenden universales. Desde el punto de
vista de este sistema taxonómico, una enfermedad reconocida mantiene su identidad
donde quiera que aparezca, sin tomar en cuenta el contexto cultural, e intenta operar
justamente como una referencia transcultural en los procesos contemporáneos de
diagnosis. Es obvio que estas clasificaciones frecuentemente difieren en alto grado de
las clasificaciones de enfermedades nativas , y sobre todo de sistemas médicos que no
se han expandido a escala planetaria como el occidental. Llamaba la atención de los
médicos occidentales que los fenómenos que se consideran sintomáticos de
 enfermedad en algunos grupos pueden signos de salud en otros, o bien no tener
ningún tipo de interés médico para miembros de otra cultura. Un caso clásico es la
pinta, denominada científicamente espiroquetosis discrómica, provocada por
espiroquetas cuya acción produce manchas en la piel de los sujetos afectados. Es tan
común entre los grupos etnográficos del norte del Amazonas que aquellos que tienen la
piel manchada se consideran normales. En Egipto, el modelo nativo de enfermedad
asocia directamente a ésta con el dolor, por lo que muchas enfermedades provocadas
por parásitos (como la filardiasis) no se consideran enfermedades ni se estima que
requieran tratamiento alguno. Las lombrices intestinales son tan endémicas entre los
Tonga, grupo etnográfico de Africa Central, que las estiman necesarias para la
digestión. Los mayas contemporáneos sólo consideran problemáticas a las lombrices
intestinales cuando emergen por el esófago provocando vómitos y ahogos.
29. Las modalidades de diagnóstico indígenas suelen ser muy complejas, y basadas en
sistemas de clasificaciones diferentes. Esto ha dado lugar a que se intente reconstruir,
como parte del trabajo antropológico, el “mapa mental” que ordena las clasificaciones
de las enfermedades a través de interacciones con los especialistas médicos nativos.
30. Las modalidades de terapias etnomédicas son amplísimas, dado que abarcan tanto
procedimientos mágicos y religiosos, así como también mecánicos y químicos. En los
años 60, un antropólogo norteamericano, Laughlin, realizó un relevamiento imponente
de los sistemas médicos indígenas y realizó un listado enorme de prácticas culturales
que indican conocimientos terapéuticos de carácter empírico. Prácticas como la
trepanación, modalidades nativas de traumatología, extracción de ovarios, obstetricia
que incluye operaciones cesáreas, emplastos, inhalaciones, laxantes, enemas, ungüentos,
etc., eran comunes en sociedades a las que se consideraba realmente elementales.
Similar proceso se dio en relación a las farmacopeas nativas, revelándose informaciones
sumamente copiosas. En Filipinas solamente, las plantas nativas conocidas
popularmente son más de 800, y se ha demostrado eficacia en enfermedades tales
como el asma, diarreas y disentería, malaria, diabetes y problemas de riñón.
31. A medida de que las tradiciones médicas mediterráneas se fueron complejizando, se fue
formando un corpus que permitió que se fueran dando volúmenes de conocimiento
que sustentaron la base de la medicina científica moderna. No estuvieron separados de
elementos mágicos ni tampoco de los rituales clasificados por la Iglesia Católica como
 hechicería. Aún cuando se utilizaban terapias mecánicas o químicas, los elementos
mágico religiosos también son una parte fundamental del sistema médico. Muchos de
estos elementos siguen funcionando, encubiertos bajo la aparatología contemporánea
pero simbólicamente eficaces.
32. Muchos sistemas médicos nativos le dan mayor importancia a la medicina preventiva
que la medicina occidental moderna. Esto es muy evidente en las modalidades
sofisticadas como muchas formas de medicina china, pero también en sistemas
médicos de sociedades menos complejos, inclusive de grupos etnográficos de
agricultura muy incipiente o que directamente viven de la caza y la recolección. La
profilaxis de la enfermedad está relacionada con la etiología .De este modo, en muchas
áreas del mundo, incluyendo América Latina y el sur y sudeste de Asia, se encuentran
nociones derivadas de la teoría humoral hipocrática, o ideas que se pueden comparar
con la medicina de la India. En estas concepciones, la salud depende de en cierta forma
de un equilibrio adecuado entre “lo caliente” y “lo frío”. Entre los campesinos
mexicanos es muy importante la prevención acerca de enfriamientos.
33. Frecuentemente, la vulnerabilidad de los individuos se puede concebir de muchas
formas, asociada a símbolos diversos. En familias extensas eslavas, se cambiaban los
nombres de los niños cuando alguien de la familia padeció una enfermedad mortal,
creyendo que un nuevo nombre disfrazaría el alma del niño contra el ataque de
espíritus malignos. Con la idea de que al “mal de ojo” lo atraen las cosas llamativas, los
turcos y los griegos protegen a sus hijos vistiéndolos solamente de determinadas
tonalidades y colgando cosas poco atractivas entre sus ropas. Posiblemente, los
recursos mágicos pueden ser efectivos profilácticamente hablando, sobre todo en una
sociedad donde la creencia en los ataques mágicos puede provocar una tensión severa
que conduzca al individuo a la enfermedad y luego a la muerte.
34. La idea del especialista médico, instalada en los diferentes imaginarios culturales,
encierra muchísimas facetas. Y en la práctica es mucho mayor aún la variedad de
especialistas: hay adivinos, herbolarios, shamanes, parteras, masajistas. Muchos
especialistas combinan diversas vertientes y dominan varias prácticas, y los procesos de
comunicación comunitarios son los que van produciendo la aceptación y consolidando
la reputación en el seno de su grupo. Para el profano, la elección de un especialista
médico tiene que ver justamente con la reputación y prestigio que éste ha sabido
 construir, proceso en el que no esta exento el peso simbólico del maestro o médico que
ha transmitido sus enseñanzas. En el sistema médico hindú Ayurveda, la formación del
estudiante se basa en la relación espiritual con un gurú, que entre otras cosas le hacía
aprender de memoria libros enteros, pero le transmitía la práctica de la medicina
porque el estudiante debía acompañar todo el tiempo y a todos lados a su maestro.
35. Muchas modalidades de medicina popular o folklórica se practican en secreto, y es en
secreto donde se aprenden también la mayoría de las prácticas curativas populares en
Grecia, Filipinas y en toda Latinoamérica, de manera paralela a la enseñanza de la
medicina oficial. Y este secreto implica también una posibilidad de articular las
prácticas religiosas, mágicas y medicinales, manteniendo apartados a determinados
sectores de la comunidad. Pero esta distancia social funciona también como una de las
claves de la eficacia simbólica de la medicina, y haciendo del control sobre este saber
una vía de diferenciación y estratificación social.
36. Ciertamente, existe una relación entre las creencias sobre la salud/enfermedad y la
conducta de los individuos. Existe también una relación entre los conocimientos
médicos y los comportamientos culturalmente aceptados o sancionados. Así, aspectos
tales como la actitud socialmente aceptada frente al dolor, a la aceptación de la
enfermedad y de la muerte, varían enormemente según el contexto cultural en que se
expresan. En Occidente, los procesos de socialización que diferencian al hombre y a la
mujer proyectan divergencias en cuanto a la tolerancia al dolor y a demostrar
contrariedad frente a la adversidad y la muerte. La institución del machismo
latinoamericano se expresa frecuentemente en soportar estoicamente el sufrimiento
físico y negar totalmente la desestructuración afectiva que lo acompaña. Conductas
como el llanto o la demostración de dolor mediante altos niveles de queja son
sancionadas socialmente, y en el plano simbólico, con adjetivos que remiten a una
feminización del varón.
37. Como aspecto importante de la relación entre producción de enfermedad y aspectos
sociales, es interesante detenerse un momento en las concepciones etiológicas que
llevan a pensar la enfermedad como un castigo. Esta noción no resulta extraña a las
tradiciones occidentales, y está ampliamente difundida en otras sociedades complejas a
lo largo de todo el mundo. Está fuertemente enraizada en las creencias judeocristianas,
en las cuales la enfermedad era una de las consecuencias del pecado, y las plagas y
 epidemias eran consecuencias sobre colectividades que se apartaban del orden social
divino. Pero, aún cuando estas creencias parecen primitivas, no debemos remontarnos
más que a los debates en torno al origen del SIDA, cuando todavía se creía que era una
enfermedad indicadora de la homosexualidad. Fuertes sectores de poder que
presionaban a la opinión pública en EE.UU. se basaban en argumentos centrados en
que la emergencia de la enfermedad era un castigo divino por la desviación en que
incurrían los homosexuales al mantener sexo por placer y sin objetivos de concepción
o reproducción biológica.
38. Allí donde la enfermedad es concebida como castigo, se ponen en marcha complejas
tecnologías sociales de control del yo. En la sociedad Ojibwa, grupo etnográfico
canadiense, la hospitalidad a los extranjeros es un valor importante, y la creencia de que
si un nativo no comparte generosamente todo con sus huéspedes atrae la enfermedad y
la desgracia es un poderoso aliciente para normar la ayuda mutua. En muchas
sociedades africanas, la violación de la mayoría de los tabúes basta para generar
enfermedad. Entre los Ganda, del este de Africa, existe una creencia en que un
padecimiento denominado “obuko”, cuyos síntomas son la hinchazón de mejillas,
extremidades y genitales, aparece inmediatamente cuando son violadas prescripciones
sociales tales como la prohibición de que los suegros compartan alimentos ya
preparados con sus suegros y nueras, o que un niño toque a su prima. Entre los Irigüe,
de Nigeria, los cuidadores de los altares (que funcionan como ayudantes de los
curanderos nativos) están obligados a desarrollar correctamente una serie de rituales. Si
no lo hacen los castigos divinos se abate sobre las tribus Irigüe, y los mismos
cuidadores sufrirán muerte intempestiva. Lo cierto es que algunas investigaciones
citadas por Lieban (1963) y Sangree (1970) demuestran que muchos cuidadores de
altares habían muerto violentamente, inclusiva algunos a manos de los especialistas
médicos y magos que supervisaban esos rituales. Y la exclusión de las mujeres Irrigues
de los bosques sagrados donde se celebraban rituales masculinos con diversos fines
había preservado a los sectores femeninos de la encefalitis letárgica causada por la
mosca tsé-tsé, justamente muy común entre los hombres Irrigues.
39. La violación a los tabúes no sólo genera enfermedad individual. Generalmente, el
transgresor desata la crisis que afecta a su grupo familiar extenso, en ocasiones a toda la
tribu y muchos curanderos nativos, para explicar la enfermedad de un sujeto, investigan
 prescriptivamente la conducta de sus antepasados. Es decir, que el castigo a través de la
enfermedad puede alcanzar a generaciones posteriores a la del transgresor, lo que
funciona como una manera de garantizar la interdependencia social.
40. La explicación de la violencia interna y entre clanes frecuentemente camina por los
argumentos relacionados con la brujería y la hechicería. Los navajos ligan el desorden
social y las patologías mentales con la enfermedad. Como la brujería puede proyectarse
sobre todo el grupo familiar, y el individuo que actúe violentamente puede ser acusado
de ser brujo, todo el sistema de sanciones funciona de manera eficaz contra la
hostilidad intragrupal.
41. En situaciones y esquemas de este tipo, ampliamente extendidos por todo el mundo, el
especialista nativo desempeña funciones muy importantes para el control y el
disciplinamiento social. Cuando la enfermedad se concibe como indicador de agresión
mediante brujería, las respuestas tienen sentido en función de prácticas de reparación
social. Por lo que frecuentemente, el orden político y el orden terapéutico se
confunden.
42. Las concepciones de la enfermedad como desviación social han sido abordadas a partir
de los trabajos de Talcott Parsons, quien fuera alumno de Malinowski en Inglaterra.
Esta noción abarca el punto de vista derivado del anterior. Las sociedades estructuran
un orden social colectivo, aún cuando la sociedad (por definición estratificada)
contenga grupos sociales en situación de desigualdad profunda. La desviación aparece
en un doble juego: la enfermedad indica desajustes sociales individuales y colectivos.
Pero a su vez, el enfermo tiene un “rol” dentro de la sociedad. Parsons analizó el
sistema social norteamericano, y planteó que el papel del enfermo está definido desde
la sociedad por las siguientes características: incapacidad involuntaria, excluyente (o sea
suficiente como para eximir al enfermo de sus obligaciones como miembro de la
sociedad), condicionada por su definición de indeseable y que necesariamente requiere
asistencia especializada. Asistencia que la sociedad tiene que ofrecer a todos los
pacientes sin excepción.
43. Esto último implica considerar las relaciones entre enfermedad y mecanismos de
control social, pero ya en una sociedad compleja e industrializada. El análisis
funcionalista que piensa a la enfermedad como desviación habilita a la descripción de la
medicalización de la anormalidad y de la conformación de un aparato médico de
 control auxiliar a los principales poderes organizativos de la sociedad. Parsons plantea
que la enfermedad puede resultar también un refugio, en el que los individuos escapan
de las complejidades de la vida moderna, y que por lo tanto esto hace que la sociedad
disponga mecanismos para trabajar con esta situación.
44. Como todos los marcos funcionalistas que no prestan atención al conflicto, el esquema
parsoniano no admite que los individuos puedan enfermarse como efecto de la
excesiva explotación capitalista o de las fuertes tensiones que genera el disciplinamiento
social y la mercantilización de la vida. Sin embargo, el punto de vista de Parsons
contempla también los mecanismos afectivos que vinculan la emergencia de
enfermedad y la visibilidad que ésta adquiere en la sociedad. En la experiencia moderna
e inclusive europea, la cuestión de la enfermedad como refugio ante las presiones
sociales tuvo cierta repercusión en la experiencia sanitaria en los países del Este,
cuando las compulsiones al trabajo con que los sistemas socialistas impulsaron su
crecimiento industrial y su paso del semifeudalismo rural al de primera potencia
industrial moderna exigieron esfuerzos ingentes a la población. Pero también lo que
Parsons observó para EE.UU. en cuanto a la desviación acerca de los valores de
responsabilidad individual, actividad sin cesar, logros económicos e independencia
como generadores de desadaptación social y el creciente papel controlador de la
medicina moderna también se aplicaba para la Unión soviética, en la que el sistema
médico aplicaba castigos a aquellos individuos disidentes que faltaban al trabajo.
45. Este papel de control social que empieza a desarrollar el sistema médico es crucial para
entender las atribuciones del médico sobre la esfera microsocial y la vida de los
pacientes. Pero esta cuestión es bastante más compleja que el simple ejercicio del poder
(coacción sobre la conducta) sobre individuos que están definidos como enfermos. En
los trabajos de Friedson de la década del ´60 se fueron marcando una serie de
limitaciones al enfoque funcionalista de Parsons. Entre las cuestiones más importantes,
Friedson marcó que era obvio que los factores socioeconómicos podían influir en la
disponibilidad y en la oportunidad de desempeñar el rol de enfermo como Parsons lo
define. Al tomar en cuenta el amplio alcance de la conducta que rodea a la enfermedad,
Friedson encuentra a este rol poco relacionado en sí mismo con las características de
las enfermedades, dado que hay enfermedades que se consideran poco serias como
para garantizar una disminución significativa de la actividad, otras que se consideran
 incurables y que se aceptan como tal, hay enfermedades que no hacen que la persona
consulte al médico, y también hay enfermedades que aparecen entre las personas de
clases trabajadora, los campesinos y los no-occidentales, entre los cuales el hecho de
estar enfermo de una manera socialmente aceptable no necesita una legitimación
profesional ni una consulta.
46. Con esta cuestión se pone en evidencia que existe una relación no lineal entre el
sistema médico, la enfermedad de los conjuntos sociales y el sistema social. El hecho
de que las diferentes áreas de salud sean tomadas como evidencia de eficacia de una
sociedad es, en principio, adecuado. Pero también constituye una expresión de las
diversas ideologías dominantes o hegemónicas en una sociedad. Por ejemplo, el
Informe Mundial 2000 de la Organización Mundial de la Salud posee un complejísimo
análisis de la eficacia de los sistemas de salud, eficacia medida exclusivamente en
términos económicos, y aún más, en términos de la relación dinero
invertido/población enferma. Esta reducción de la racionalidad social a variables de la
esfera económica, y dentro de esta esfera, a solamente un reducido conjunto de
aspectos, es producto del predominio de la ideología neoliberal ortodoxa en las
principales escuelas de administración y en los organismos internacionales. Este tipo de
ideología reduccionista, cuyos fundamentos racionales se encuentran en la concepción
maquinista del universo desarrollada por la física newtoniana en el siglo XVII, toma
caminos divergentes en relación a las ideas contemporáneas de complejidad y auto-
organización con las que se explica la emergencia de la vida y el funcionamiento de los
sistemas vivientes, y que de a poco van apareciendo en las bibliografías de los
antropólogos contemporáneos como Balandier o Taussig, o de antecesores como
Bateson.
47. Como ejemplo de la complejidad de la relación médico-paciente y de la relatividad de la
dominación de la medicina científica moderna, se encuentra en el hecho de que las
poblaciones de los países en los cuales coexisten varios sistemas médicos nativos con la
medicina alopática moderna, distiguen permantemente entre los tipos de enfermedades
que puede curar el médico y aquellas que responden solamente a las terapias de los
curadores locales. La gente que utiliza ambos sistemas tiene la tendencia a dividir entre
dos grandes categorías, y además, esta distinción se reelabora todo el tiempo según la
eficacia de los curadores de uno y otro sistema.
48. Es que muchas prácticas de prevención que la medicina moderna recomienda, vienen
de la construcción de conocimiento en ciertas sociedades y no son directamente
aplicables a otras. En muchos países subdesarrollados, los pobladores reconocen que
los medicamentos occidentales industrializados suelen ser superiores a los
medicamentos o a la farmacopea indígena. Pero otras prácticas terapéuticas
recomendadas como básicas por los médicos parecen poco apropiadas: el descanso, el
ejercicio, la exposición al aire fresco y no contaminado, la disminución del fumar y del
beber. Cuestiones que pueden parecer realmente una burla en sociedades como la
sudafricana, recién salida de la esclavitud del apartheid, en las comunidades andinas o
indígenas centroamericanas, sumergidas en inhumanos sistemas de explotación y en
condiciones ecológicas complejas.
49. El papel de la tradición ha sido repetidamente estudiado, sobre todo a partir del
proceso de descolonización que comenzó en 1945, después de la Segunda Guerra
Mundial. Los antropólogos médicos han visto que, aún en un contexto de recuperación
de lo tradicional como reafirmación de la identidad, cuando las poblaciones
desfavorecidas tenían oportunidades de comparar las ventajas del cambio cultural en
materia de acceso a servicios de salud modernos, actuaban para ampliar sus
expectativas de vida. La gente de cualquier parte del planeta se vuelve receptiva si
prueban nuevas medidas que los pueden ayudar.
50. Sin embargo, como un efecto de la globalización (globalización que no es global), la
expansión de la medicina moderna y del complejo médico industrial abarca el planeta y
se encuentra presente de alguna manera hasta en las zonas más alejadas de los países
pobres. Al mismo tiempo, la lucha de muchos grupos étnicos por mantener su
identidad lleva a reafirmar las creencias nativas acerca de la salud/enfermedad y a
relativizar la penetración de la medicina moderna en muchos territorios.
51. Hace ya varios años, el Big Pharma, complejo emprearial constituido por los
laboratorios productores de remedios farmacéuticos a escala mundial, radicados en el
Primer Mundo, demandaron al gobierno de Sudáfrica por permitir el consumo de
medicamentos contra el SIDA fabricados por la empresa hindú CIPLA. Los
medicamentos de CIPLA habían sido elaborados con las mismas fórmulas que los
cócteles antisida norteamericanos y europeos, pero a un costo varias veces menor, y se
venden a un precio de mercado relativamente accesible para los bajos niveles de
 ingreso de los países del Tercer Mundo. Los laboratorios internacionales pretenden el
pago de enormes sumas de dinero en concepto de patentes por “invenciones” que en
realidad son descubrimientos, aún cuando los pobladores de las naciones pobres
mueran o queden excluidos del acceso al medicamento.
52. Este tipo de situaciones, que están atravesados por problemáticas de política financiera
internacional y de estructuración de mercados, enfatiza la distancia social que separa a
los sistemas médicos occidentales de muchos grupos de clases bajas y poblaciones en
situación de dominación y desestructuración política. Aún estas asimetrías pueden
tener lugar en el mismo seno de los países o sociedades industrializadas, desde el punto
de vista en que, al ser sociedades complejas, las asimetrías de acceso al mercado pueden
estar reflejando otras asimetrías. Pero estas cuestiones corporativas frecuentemente se
reflejan también en la distancia social que separa al médico en el marco de la relación
médico-paciente.
53. En Latinoamérica, la expansión norteamericana sobre lo que EE.UU. considera su
“patio trasero” generó condiciones para una antropología aplicada que enfatizaba el
análisis de los factores psicológicos y ponía entre paréntesis los efectos en la salud de
las condiciones de colonización. Los antropólogos, especialmente la corriente
norteamericana de base culturalista, se ocuparon fuertemente de relevar las creencias
acerca de la salud/enfermedad, y lo más comprometido que trabajaron en fueron los
problemas de comunicación entre las diferentes tradiciones. Dejaban de ver las
condiciones socioeconómicas en que se efectuaba la reproducción de las poblaciones
rurales y suburbanas de Latinoamérica, y los problemas masivos como la desnutrición,
la falta de una política solidaria en materia de salud pública o las asimetrías de los
sistemas sociales. Desde este punto de vista, las mejoras reales en las condiciones de
vida de los conjuntos sociales latinoamericanos son total y absolutamente reflejo de
condiciones políticas y no de las ideas tradicionales o los conocimientos populares
sobre la salud y la enfermedad.
54. Sin embargo, el cambio en salud, cuando se dan algunos programas exitosos, resulta
sinergético. El énfasis occidental en la tecnología es otro factor ideológico que opera
realmente opacando aquellos aspectos socioculturales que funcionan en torno a la
producción de condiciones de una salud verdaderamente colectiva. Las cuestiones
tecnológicas resultan casi inútiles para resolver la emergencia de otros problemas de
carácter directamente social, como los derivados del aumento de la población de
Tercera Edad, el auge de la drogadicción en sus diversas formas (legales e ilegales), los
miles de personas que mueren por año debido a los accidentes automovilísticos, y las
cuestiones más recientes de la última década relacionadas con las problemáticas éticas y
el avance del conocimiento biológico.