MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

Diagnóstico inicial

1 Nombre Unidad que investiga 2 Fecha de investigación:

I.Datos de la
unidad

día mes año

3 Ubicación Unidad:
Provincia Cantón Parroquia

4 Nombre: 5 Sexo
II.Datos de identificación del caso

Primer Apellido Segundo Apellido Primer nombre Segundo nombre H M

6 Edad: 7 Estado civil 8 Etnia: 9 Escolaridad
años meses días
10 Ocupación 11 Telf

12 Lugar residencia:
Provincia Cantón Parroquia

Dirección exacta
(Barrio, localidad)

13 Nombre de la madre o responsable

14 Signos y síntomas: Fecha inicio de cuadro clínico:

hora día mes año
Fecha inicio de sintoma/signo Nº días
relevante hora día mes año

Adenopatías Cianosis Escalofríos Prurito

Alt. neurológicas nivel periférico Convulsiones Espasmo muscular Rigidez muscular
Alt.neurológicas nivel central Deshidratación Estridor respiratorio Sangrados
Anorexia Diarrea Fiebre Tos
Apnea Dificultad respiratoria Ictericia Trismus
Artralgia Dolor abdominal Mialgias Visión borrosa
Ascitis Dolor garganta Nausea/vómitos Oncocercomas
Cefalea Erupción Parálisis Sudoración nocturna
Otros signos y síntomas:
III. Datos clínicos del caso

15 Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:

16 Recibió tratamiento: Si No Especifique cual

Evolución: Mejoró Lugar donde recibió tratamiento: Unidades de Salud del MSP
Iguales condiciones Domicilio Otras Unidades de sector Público
Empeoró Farmacia Unidades de Salud Privadas
Controles: Si No Cuantos controles:

17 Hospitalizado: Si No Fecha hospitalización: N° HCl Servicio

día mes año
Nombre del hospital 18 Ingreso a UCI Si No

19 Condicion egreso: Vivo Muerto 20 Fecha fallecimieto

día mes año

21 Antecedente vacunal: Si No Desconoce

BCG HB Rota OPV Penta Influenza Neumococo Conjugado SR
FA DT DPT dT SRP Varicela Neumococo Polisacarido Otras
IV. Datos epidemiológicos del caso

22 Fecha de última dosis: 23 Nº de dosis recibidas

día mes año

24 Fuente de información: Tarjeta vacunación Registro servicio salud Verbal

25 Agua/suelos Basurales Ninguno

Antecedente de Animal vivo Animales muertos
contacto con: Persona sintomática Alimentos Plaguicidas Otros:
Metanol
26
Lugar geográfico Forma de contacto Origen/tipo/nombre del objeto de contacto

27 Fecha de contacto
día mes año hora
 28 En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa Restaurante Calle Reunión social Otro:

29 Tipo de exposición: Ocupacional Desconocida

Accidental Otras:

30 Antecedentes de transfusión sanguínea Si No 31 Embarazada si No Semanas de gestación

32 Antecedentes de quimioterapia Si No
33 Antecedentes de viaje, visitas Si Lugar: Fechaestadía Desde
Hasta
día mes año
34 Existen otros enfermos con iguales síntomas Si No ¿Dónde? Casa Barrio Lugar de trabajo
35 Se trata de un caso: Autoctono Importado Introducido
36 Presencia de comorbilidades: Si No especifique:

37 Caracterizar los factores de riesgo y otros identificados

IV. Datos epidemiológicos del caso

38 Información de contactos en periodo de incubación y transmisibilidad o personas expuestas o colaterales:

Lugar de Enfermó
contacto
Fecha de
Relación con el Dirección (escuela,
Nombre Edad Sexo inicio de Observaciones
caso domiciliaria/telef trabajo, Si No síntomas
hospital,
albergue

39 Se tomó muestra de laboratorio Si No Fecha: ___/____/___/ 40 Antes de dar tratamiento Si

V.Laboratorio

Resultado (agente) Técnica utilizada No

41 Tipo de muestra

42 Resultado de laboratorio

43 Diagnóstico definitivo Confirmado por: Laboratorio

VI.Clasifica
ción final

Clínica
44 Es caso aislado Es parte de brote o epidemia Nexo epidemiológico

45 Actividades generales: Si No día mes año

Visita domiciliaria 45A Observaciones:
Búsqueda activa de casos N° de casos sospechosos encontrados
Seguimiento de contactos Fecha de último día de seguimiento

46 Actividades específicas: Si No día mes año 46A Observaciones

Vacunación de bloqueo
Profilaxis a los contactos
VII.Actividades de control ejecutadas

Monitoreo rápido cobertura % de vacunados que se encontró

Tratamiento de criadero de
vectores
Describa otras actividades de control realizadas:

47 Responsable Nombre: Firma:

48 Fecha:
día mes año