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Trauma A ominai

e Pélvico

Cenário Passageiro de 3 5 anos de idade, do


Objetivos sexo masculino, vítima de col i são de veículos em
a lta velocidade. Seus sinais vitais são: pressão
Introdução
arterial 1 05x80 mm Hg; frequência cardíaca 1 1 O;
Anatomia do Abdome e frequência respiratória 1 8. Seu escore na Escala
Mecanismo de Trauma de Coma de G lasgow (GCS) é 1 5. O doente
• Trauma Fechado queixa-se de dores no tórax, a bdome e pelve.
• Trauma Penetrante
Avaliação
• História
• Exame Físico
• Medidas Auxiliares ao Exame Físico
• Avaliação do Trauma Abdominal
Indicações de Laparotomia em Adultos

Diagnósticos Específicos
• Lesões Diafragmáticas
• Lesões Duodenais
• Lesões Pancreáticas
• Lesões Geniturinárias
• Lesões de Vísceras Ocas
• Lesões de Órgãos Sólidos
• Fraturas Pélvicas e Lesões Associadas
Resumo do Capítulo

Bibliografia

1 22
D Identificar as principais regiões a n atôm icas do ? Qual é a prioridade do trauma
abdome. • abdominal e pélvico no atendimento de
fJ Identificar u m doente com risco de lesão abdom i n a l e doentes com múltiplas lesões ?
pélvica com base n o meca nismo de tra u m a .
avaliação do abdome e da pelve é um dos
IJ Util iza r os métodos di a gn ósticos adeq uados para
componentes mais desafiadores na avaliação
identificar hemorragias e lesões q u e a u mentem a
·nicial do traumatizado. Durante a avaliação
morta l i dade e morbidade tard ias.
primária de doentes que sofreram trauma fechado, a
D Identificar os doentes q u e necessitam de avaliação avaliação da circulação i nclui o pronto reconhecimento de
cirúrgica e uma possível laparoto m i a . possível hemorragia, como aquelas que podem ocorrer no
abdome e na pelve. Feridas penetrantes no tronco (entre
g Descrever o tratamento i n icial das lesões abdominais e
o mamilo e o períneo) também devem ser consideradas
pé lvic as.
causas potenciais de lesões intraperitoneais. O
mecanismo de trauma, as forças de lesão, a localização
do ferimento e o estado hemodinâmico do doente
determinam a prioridade e o melhor método de
avaliação do abdome e da pelve.
Lesões abdominais e, pélvicas não diagnosticadas
continuam sendo uma causa de morte evitávet após
trauma do tronco. Ruptura de uma víscera oca,
sangramento de um órgão sólido e sangramento
pélvico podem não ser facilmente reconhecidos, e a
avaliação do doente é, muitas vezes, comprometida
por intoxicação por álcool, uso de drogas ilícitas,
lesões no cérebro e/ou na medula espinhal e danos a
estruturas adjacentes, como os arcos costais e a coluna
vertebral. Volu mes significativos de sangue podem
estar presentes no interior da cavidade abdom i nal sem
que ocorram m udanças dramáticas na aparência ou nas

1 23
,

1 24 CAPITU LO 5 • Tra uma Abdom i n a l e Pélvico

di mensões do abdome e sem sinais evidentes de irritação O dorso é a área localizada na região posterior e tem
peritoneal. Assim, qualquer doente que tenha sofrido como limites as linhas axilares posteriores, as pontas
traumatismo fechado no tronco, seja por impacto das escápulas e as cristas ilíacas. Semelhante ao flanco,
direto, seja por desaceleração brusca, ou que tenha essa região encontra-se protegida pelos músculos do
sido vítima de ferimentos penetrantes no tronco, deve dorso e paraespinhais, que atuam como uma barreira
ser considerado portador de lesão vascular, de víscera parcial para ferimentos penetrantes. O flanco e o
abdominal ou pélvica até prova em contrário. dorso contêm os órgãos retroperitoneais. Esse espaço
potencial é a área posterior ao revestimento peritoneal
do abdome, do qual fazem parte a aorta abdominal,
a veia cava inferior, grande parte do duodeno, o
pâncreas, os rins, os ureteres, o segmento posterior
dos cólons ascendentes e descendentes, assim como
os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica.
A anatomia do abdome está ilustrada na • FIGURA 5-1 . Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais são difíceis
O abdome é parcialmente cercado pela parte inferior de serem reconhecidas e diagnosticadas, pois essa área
do tórax. O abdome anterior é definido como a área não possibilita a realização de u m exame físico adequado;
compreendida entre os arcos costais, superiormente, além disso, os sinais ou sintomas de peritonite podem
ligamentos inguinais e sínfise púbica, inferiormente, e não estar pr,esentes na fase inicial. Outra dificuldade
as linhas axilares anteriores, lateralmente. A maioria diagnóstica é que este espaço não é acessado pelo
das vísceras ocas pode estar acometida quando houver lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e também é difícil
ferimento no abdome anterior. de ser adequadamente estudado durante a realização
A transição toracoabdominal é a área localizada da ultrassonografia direcionada para trauma (FAST ).
abaixo da linha transmamilar, anteriormente, a A cavidade pélvica é limitada pelos ossos pélvicos,
linha infraescapular, posteriormente, e arcos costais, consistindo essencialmente na parte inferior dos
superiormente. Essa área, embora protegida pelos ossos espaços retro e intraperitoneal. Localizam-se nessa
do tórax, inclui diafragma, fígado, baço e estômago. região o reto, a bexiga e os vasos ilíacos e, nas mulheres,
Uma vez que o diafragma se eleva para o quarto espaço os órgãos reprodutores internos . A perda de sangue
intercostal na expiração completa, fraturas dos arcos pode ser muito significativa nessa região e ocorrer a partir
costais inferiores ou ferimentos penetrantes abaixo da de qualquer ferimento nos órgãos intrapélvicos ou na
linha do mamilo podem acarretar lesões de vísceras parte óssea.
abdominais.
O flanco é a área localizada entre as linhas axilares
anterior e posterior, desde o sexto espaço intercostal
até a crista ilíaca. A espessa musculatura da parede
abdominal presente neste local, diferentemente da
A demora em reconhecer uma lesão i ntra-a bdom inal
região abdominal anterior (bainha aponeurótica
ou pélvica pode causar morte precoce por hemorrag ia
delgada), atua como uma barreira para ferimentos
ou morte tardia por lesão viscera l .
penetrantes, particularmente aqueles causados por
arma branca.

(A) Abdome anterior (B) Flanco (C) Dorso (D) Cavidade pélvica
Transição toracoabdominal
Diafragma Fi ado Estômago
Baco Abdominal
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Transicã
toracoabdomin
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Abdome
anterior
Cólon
ndente
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dente
I
Abdo
Unha
axilar
anterior teri ores

• FIGURA 5-1 Anatomia do abdome.


ANATOM IA DO ABDOME 125

? Por que o mecanismo de trauma é


e importante ?
Compreender o mecanismo de trauma facilita a
identificação precoce de possíveis lesões abdominais.
Além disso, esta informação orienta quais estudos
podem ser necessários para a avaliação, bem como a
eventual necessidade de transferência dos doentes. Ver
Biomecânica do Trauma ( somente na versão eletrônica).

TRAUMA FECHADO
Um impacto direto, como o contato do abdome
com o volante ou com a intrusão da porta em uma
colisão de veículos, pode causar compressão ou
esmagamento de vísceras abdominais e da pelve. Tais
forças deformam os órgãos sólidos e vísceras ocas,
podendo causar sua ruptura, acarretando hemorragia
secundária, contaminação pelo conteúdo intestinal e,
consequentemente, peritonite.
O cisalhamento é uma forma de lesão por esmaga­
mento que pode ocorrer quando um dispositivo de
segurança e de restrição é usado de forma inadequada
( • FIGURA 5-2A ). Doentes vítimas de acidentes auto­
mobilísticos podem sofrer lesões decorrentes das forças
relacionadas à desaceleração) nas quais as estruturas
fiXas e não fixas do corpo sofrem movimentos em
sentidos opostos. Exemplos desses tipos de lesões
incluem as lacerações do fígado e do baço (órgãos
móveis) nos locais de inserção de seus ligamentos de
sustentação (estruturas fiXas). Lesões extensas do
mesentério do intestino delgado também são exemplos
de lesões por desaceleração C • FIGURA 5-28 ).
Nos doentes vítimas de trauma fechado, os órgãos • FIG URA 5-2 Lesões pelo Cinto de Segurança e
mais frequentemente acometidos são o baço ( 40 a Lesões de Mesentério. (A) Lesões que podem ocorrer
55% ), o fígado ( 35 a 45% ) e o intestino delgado ( 5 a q uando o d i spositivo de seg u ra nça é util izado
10%). Além disso, observa-se também uma incidência i nadequadamente. (B) Lesões de mesentério do
de 15% de hematoma retroperitoneal nos doentes com intestino delgado.
trauma fechado submetidos a laparotomia. Embora os
dispositivos de contenção previnam ferimentos mais frequentemente acometem mais o intestino delgado
graves, eles podem acarretar padrões específicos de ( 50% ), o cólon (40% ), o fígado (30%) e as estruturas
lesões, como mostra a Tabela 5 . 1 na página 126. O vas-culares abdominais (25% ) . As lesões decorrentes
acionamento do airbag não impede lesão abdominal. de arma tipo escopeta ou espingarda dependem do tipo
de munição utilizada e da distância entre a arma e o
doente.
TRAU MA PEN ETRANTE
Dispositivos explosivos podem causar lesões por
Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa velocidade vários tipos de mecanismos, incluindo ferimentos pene­
causam danos aos tecidos por corte e laceração. Ferimentos trantes pelos fragmentos, bem como lesões contusas
por projéteis de alta velocidade transferem mais energia decorrentes do impacto ou da ejeção do doente após a
cinética às vísceras abdominais. Esse tipo de projétil explosão. Uma combinação de mecanismos penetrantes
pode aumentar os danos ao longo do seu trajeto devido e não penetrantes deve ser considerada. Doentes
a cavitação temporária. próximos à fonte da explosão podem apresentar lesões
Ferimentos por arma branca C• FIGURA 5-3 ) pulmonares e lesões de vísceras ocas relacionadas à
atravessam as estruturas abdominais adjacentes sobrepressão da explosão ( onda de choque), o que pode
e geralmente envolvem o fígado (40% ), o intestino atrasar ou mascarar a apresentação clínica de uma
delgado ( 30% ) , o diafragma ( 20o/o ) e o cólon ( 15% ) . lesão. A possibilidade de haver u m ferimento decorrente
Ferimentos por arma de fogo podem causar dessa sobrepressão não deve atrapalhar o médico na sua
lesões intra-abdominais adicionais em decorrência abordagem sistemática, que tem por objetivo a correta
de sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível identificação e tratamento dos feri mentos mais comuns
fragmentação do projétil. Ferimentos por arma de fogo decorrentes dos traumas fechados e penetrantes.
126 CAPÍTULO 5 • Tra uma Abdom i n a l e Pélvico

DISPOSITIVO DE CONTENÇÃ O LESÃO


Cinto Abdominal
• Compressão • Esgarçamento ou avulsão do mesentério
• H i perflexão • Ruptura do intestino delgado ou do cólon
• Trombose da artéria i l íaca ou da aorta abdominal
• Fratura de C hance das vértebras lombares
• Lesão pancreática e duodenal

Cinto de Três Pontos


• Escorregamento • Esgarçamento da íntima ou trombose das artérias inom i nadas, carótidas, subclávias ou
• Compressão vertebrais
• Fratura ou luxação da coluna cervical
• Fratura dos arcos costais
• Contusão pulmonar
• Ruptura de vísceras da porção superior do abdome

Airbag
• Contato • Abrasão das córneas
• Contato/desaceleração • Abrasão da face, do pescoço e do tórax
• Flexão (sem contenção) • Ruptura cardíaca
• H i perextensão (sem contenção) • Fratura de col una cervical
• Fratura de col una torácica

• FIGURA 5-3 Ferimentos


por arma branca
geral mente atingem o
fígado, o i ntestino delgado,
o d i afragma e o cólon.

A fa lha em'Ír;eom preender o meca n i smo de tra u m a


Cenário • continuação O doente está
determ ina u m baixo índice d e suspeita e lesões não
diag nosticadas, como: com dor na porção inferior do tórax à esquerda
e apresenta escoriações no tórax, abdome e
• Su besti mar a energia tra nsferida em u m tra u m a flanco, todas à esquerda. E l e sente muita dor no
a bdom inal fechado
quadrante superior esquerdo e tem dor ao exame
• Lesões viscerais e vascula res causadas por agentes da pelve. Sua pelve está estável .
externos com ba ixa velocidade e ba ixa energia ciné­
tica, como ferimentos por arma branca e fragmentos
• Subestimar a quantidade de energ i a transferida por
projéteis de a lta velocidade, q u e podem provocar
lesões latera lmente ao seu trajeto
AVALIAÇÃO 1 27

EXAME F Í SICO
? Como determinar se existe alguma lesão
? Como saber se o choque é resultado • abdominal ou pélvica ?
• de uma lesão intra-abdominal ou O exame físico abdominal deve ser realizado de forma
pélvica ? meticulosa, sistemática e em uma sequência padrão :
inspeção, ausculta, percussão e palpação. Deve ser
Diante de doentes hi potensos, o objetivo é determinar seguido pela análise da estabilidade pélvica, bem como
rapidamente se existe uma lesão abdominal ou pélvica dos exames da uretra, do períneo, do reto, da vagina
e se esta é a causa da h ipotensão. A história do doente e dos glúteos. Os resultados, sejam eles positivos ou
pode prever e o exame físico associado a métodos negativos, devem ser documentados cuidadosamente
diagnósticos rápidos e disponíveis pode confirmar a no prontuário do doente.
presença de lesões abdominais e pélvicas que reque­
rem o controle urgente da hemorragia. Doentes hemo­ Inspeção
dinamicamente normais sem sinais de peritonite podem Na maioria dos casos, o doente deve estar completa­
passar por u ma avaliação mais detal hada com o intuito mente despido para permitir uma inspeção completa.
de determinar se existem lesões específicas e que podem O abdome anterior e posterior, bem como a parte
causar morbidade e mortalidade tardia. Essas avaliações inferior do tórax e períneo, devem ser inspecionados
devem incluir exames clínicos repetidos para deter­ à procura de abrasões e contusões pelos dispositivos
minar se os sinais de sangramento ou peritonite de contenção (cinto de segurança), de lacerações, de
aparecem ao longo do tempo. feridas penetrantes, de corpos estranhos empalados,
de evisceração de epíploo ou de intestino delgado e
HISTÓRIA se existe evidência de gravidez. O doente deve ser
rolado em bloco cuidadosamente para facilitar o exame
Ao avaliar doentes vítimas de colisões automobilistícas, completo.
é importante obter informações sobre a velocidade do O flanco, o escroto e a área perianal devem ser
veículo, o tipo de colisão (por exemplo, capotamento inspecionados rapidamente à procura de sangue
ou impacto frontal, lateral ou traseiro), a intrusão de no meato uretra!, de edemas, de hematomas ou de
partes do veículo no compartimento de passageiros, os laceração do períneo, da vagina, do reto ou das nádegas,
tipos de dispositivos de contenção, o acionamento dos o que é sugestivo de uma fratura pélvica exposta.
airbags, a posição do doente no veículo e as condições Após o térmi no do exame fisico, o doente deve
dos passageiros, se houver. No caso de quedas, é ser coberto com cobertores para ajudar a prevenir a
importante determinar a altura da queda, devido ao hipotermia.
potencial de lesão relacionada à desaceleração em
grandes alturas. Tais informações podem ser fornecidas
pelo doente, por outros passageiros, pela polícia ou por
integrantes da equipe de atendimento pré-hospitalar.
A h i pote r m i a contr i bu i p a ra a coag u lopatia e
Informações sobre os sinais vitais, lesões aparentes
hemorra g i a contínua.
e resposta ao tratamento pré-hospitalar também
devem ser fornecidas pelos prestadores de cuidados
pré-hospitalares.
Ao avaliar um doente vítima de trauma penetrante, Ausculta
devem ser obtidas informações relacionadas ao tempo A ausculta do abdome pode ser difícil em uma sala de
de lesão, ao tipo de arma ( faca, revólver, rifle ou emergência ruidosa, mas pode ser usada para confir­
escopeta), à distância do agressor (importante, par­ mar a presença ou a ausência de ruídos hidroaéreos.
Sangue intraperitoneal livre ou conteúdo gastrointes­
ticularmente, em ferimentos por cartucheira, pois
tinal podem produzir um íleo com perda dos ruídos
a probabilidade de lesões viscerais graves diminui
hidroaéreos; entretanto, esse achado não é específico,
quando a distância é maior que 3 m), ao número de pois o íleo também pode causado por lesões extra­
facadas ou tiros que o doente recebeu e também abdominais. Esses resultados são mais úteis quando são
quanto ao volume de sangue perdido pela vítima na normais no exame inicial e alteram-se ao longo do tempo.
cena da agressão. Se possível, deve-se obter do doente
informações sobre a localização e a intensidade de Percussão e Pal pação
qualquer dor abdominal. A percussão abdominal causa um leve movimento
Quando os ferimentos são causados por um do peritônio, podendo provocar sinais de irritação
dispositivo explosivo, a probabilidade de lesões viscerais peritoneal. Quando presente, nen huma evidência adi­
por onda de alta pressão aumenta com a proximidade cional, como dor à descompressão brusca, precisa ser
do doente da explosão e diminui com o aumento dessa pesquisada, pois pode fazer com que o doente sinta dor
distância. desnecessariamente.
,

1 28 CAPITU LO 5 • Trauma Abdom i n a l e Pélvico

A defesa abdominal voluntária por parte do doente empurrando as cristas ilíacas no nível das espinhas
,

pode fazer com que o exame abdominal seja pouco ilíacas anterossuperiores (• FIGURA 5�4). E possível sentir
confiável. Por outro lado, defesa involuntária é um o movimento se as cristas ilíacas são pegas e a hemipelve
sinal confiável de irritação peritoneal. A palpação instável é girada para dentro (internamente) e, em
também pode revelar e distinguir dor superficial seguida, para fora (externamente), o que se chama de
(parede abdominal) ou profunda. A presença de um manobra de distração e compressão.
útero gravídico, bem como a estimativa da idade fetal, Com o rompimento dos ligamentos posteriores, a
também podem ser determinadas. hemipelve envolvida pode ser empurrada cranialmente
A palpação da próstata deslocada cranialmente é e também puxada caudalmente. Esse cisalhamento
um sinal de fratura pélvica importante. vertical pode ser sentido pela palpação da espinha
ilíaca posterior e do tubérculo, enquanto a hemipelve
Avaliação da Estabilidade Pélvica instável é empurrada e puxada.
A identificação de anormalidades neurológicas ou
Como a hemorragia pélvica grave ocorre rapidamente, feridas abertas no flanco, no períneo e no reto podem
o diagnóstico deve ser realizado imediatamente para ser evidências de instabilidade do anel pélvico. Quando
que o tratamento adequado seja iniciado. Hipotensão apropriado, uma radiografia anteroposterior (AP)
inexplicável pode ser, inicialmente, a única indicação da pelve confirma o exame clínico. Ver Estação de
de ruptura pélvica grave com instabilidade pélvica Treinamento Prático IV: Avaliação e Tratamento do
no complexo posterior dos ligamentos. Instabilidade Choque.
mecânica do anel pélvico deve ser considerada em
doentes com fraturas pélvicas com hipotensão e
nenhuma outra fonte de sangramento. Achados de
exame físico sugestivos de fratura pélvica incluem a
evidência de ruptura de uretra (próstata deslocada M a n i pu lação repetida d e uma pelve fraturada pode
cranialmente, hematoma escrotal ou sangue no meato agravar a hemorrag ia.
uretral) , de discrepância entre o comprimento dos
membros ou de uma deformidade rotacional da perna
sem fratura óbvia. Nesses doentes, a manipulação
manual da pelve pode ser prejudicial, uma vez que Exame da U retra, do Períneo e do Reto
pode desalojar um coágulo já formado, precipitando A presença de sangue no meato uretra! sugere
assim hemorragia adicional. fortemente uma lesão uretra!. A presença de equimose
Se houver necessidade, a instabilidade mecânica do ou hematoma no escroto ou no períneo durante a
anel pélvico pode ser testada pela manipulação da pelve. inspeção também é sugestivo de lesão uretra!. Em
Este procedimento deve ser realizado apenas uma vez doentes que sofreram trauma fechado, os objetivos
durante o exame físico, pois pode agravar a hemorragia, do exame retal são avaliar o tônus do esfíncter e a
e deve ser evitado em doentes em choque ou com fratura integridade da mucosa retal, determinar a posição da
pélvica óbvia. A hemipelve instável migra cranialmente próstata (deslocamento cranial indica ruptura uretral)
por causa das forças musculares e apresenta uma e identificar quaisquer fraturas dos ossos da pelve. Nos
rotação externa secundariamente ao efeito da gravidade doentes com ferimentos penetrantes, o exame retal é
sobre a hemipelve instável. Como a pelve instável sofre utilizado para avaliar o tônus do esfíncter e procurar
rotação externa, a pelve pode ser fechada manualmente, sangramento de uma perfuração do intestino. A sonda

• FIGURA 5-4
Aval iação da
Estabil idade
Pélvica. Uma leve
pressão sobre as
cristas i I íacas d e
forma med i a i
e descendente
pode reve lar
i nstabil idade.
-

AVALIAÇAO 1 29

de Foley não deve ser i nserida em doentes com hematoma índice de perfusão tecidual. Hematúria macroscópica é
perineal ou deslocamento cranial da próstata. um sinal de trauma do trato geniturinário e de órgãos
intra-abdominais não renais. No entanto, a ausência de
Exame Vaginal hematúria não descarta um ferimento no trato geniturinário.
Laceração da vagina pode ocorrer a partir de fragmentos Na i ncapacidade de urinar espontaneamente, a presença
de fratura pélvica instável, de sangue no meato uretral, de
ósseos de uma fratura pélvica ou ferimentos penetrantes.
hematoma escrotal, de equimose perineal ou da próstata
O exame vaginal deve ser realizado somente quando
deslocada cranial mente implicam a obrigatoriedade de
houver suspeita de lesão (por exemplo, na presença de
realização de um uretrograma retrógrado para confirmar
laceração perineal complexa, fratura pélvica ou ferida
a integridade da uretra antes de inserir a sonda vesical. A
transpélvica por projétil de arma de fogo). detecção de lesão uretral durante a avaliação primária
ou secundária pode necessitar da inserção de uma sonda
Exame dos Glúteos suprapúbica por um médico experiente.
A região glútea estende-se desde as cristas ilíacas até
as pregas glúteas. Lesões penetrantes nessa área estão
associadas a uma incidência de até 50% de lesões intra­
-abdominais significativas, incluindo lesões do reto
abaixo da reflexão peritoneal. Ferimentos por projétil O exame físico ou os exames complementares i n iciais
de arma de fogo ou arma branca estão associados não afastam tota l mente a suspe ita c l ín ica baseada
a ferimentos intra-abdominais, os quais devem ser no meca n ismo de tra u ma . Exame físico seriado e a
pesquisados. repetição.
d e exa mes compleme ntares podem ser
,

necessa nos.
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME F Í SICO
Sondas gástricas e urinárias são frequentemente Outros Estudos
inseridas durante a fase de reanimação, à medida
Com preparo e uma equipe organizada, a avaliação
que os problemas com a via aérea, a respiração e a
clínica pode ser realizada rapidamente. Em doentes
circulação são diagnosticados e tratados.
com alterações hemodinâm icas, uma rápida avaliação
é necessária; isso pode ser feito com LPD ou FAST. A
Sondagem Gástrica única contraindicação para a realização desses exames
Os objetivos terapêuticos da inserção de sondas é a indicação de laparotomia. Além disso, doentes
gástricas no início do processo de reanimação são aliviar hemodinamicamente normais, com quaisquer dos
uma possível dilatação gástrica aguda, descomprimir sinais descritos a seguir, requerem exames adicionais:
o estômago antes de realizar uma LPD e remover o
• Alteração do sistema sensorial (potencial de
conteúdo gástrico. Sondas gástricas podem reduzir a
lesão cerebral, intoxicação alcoólica ou uso de
incidência de aspiração nesses casos; no entanto, em
drogas ilícitas)
um doente acordado com reflexo de vômito presente,
• Mudança na sensibilidade ( lesão potencial da
a sondagem pode provocar o vômito. A presença de
sangue no conteúdo gástrico sugere lesão no esôfago coluna vertebral)
ou no trato gastrointestinal superior, após a exclusão • Lesão de estruturas adjacentes, tais como arcos
de quaisquer sangramentos da nasofaringe e/ou da costais inferiores, pelve e coluna lombar
orofaringe. Na presença de fraturas graves da face ou • Exame físico duvidoso
suspeita de fratura de base de crânio, a sonda gástrica
• Previsão de perda prolongada de contato com
deve ser i nserida pela boca para impedir que atravesse a
o doente, como anestesia geral para ferimentos
placa crivosa e penetre no cérebro.
extra-abdominais ou estudos radiográficos
demorados
• Sinal do cinto de segurança (contusão da
parede abdominal) com suspeita de lesão do
intestino
Evite i nserir sonda n asogástr ica e m doentes com
fratura na porção média da face. Use a via oral. Quando uma lesão intra-abdominal é suspeita, uma
série de exames pode fornecer i nformações úteis; no
entanto, tais exames não devem atrasar a transferência de
um doente para o tratamento definitivo.
Sondagem Vesical
Os objetivos de inserir uma sonda vesical no início do Radiografias para Tra u m a Abdom inal Uma radio­
processo de reanimação são aliviar a retenção urinária, grafia AP do tórax é recomendada na avaliação
descomprimir a bexiga antes de realizar a LPD e de doentes com trauma fechado multissistêmico.
permitir a monitoração do débito urinário como um
.

Doentes hemodinamicamente anormais com


1 30 CAPÍTU LO 5 • Tra uma Abdom inal e Pélvico

ferimentos penetrantes do abdome não necessitam à LPD. Dessa forma, o ultrassom fornece um meio
de triagem radiográfica na sala de emergência. Se rápido, não invasivo, preciso e barato para diagnosticar
o doente está hemodinamicamente normal e tem o hemoperitônio. O FAST pode ser repetido com
um trauma penetrante acima do umbigo ou uma frequência.
lesão toracoabdominal suspeita, a realização de uma O exame ultrassonográfico pode ser feito à beira
radiografia de tórax em posição ortostática pode do leito, na sala de reanimação, simultaneamente a
ser útil para excluir a presença de hemotórax ou outros procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. As
pneumotórax ou, ainda, para documentar a presença de indicações para o procedimento são as mesmas da LPD.
ar intraperitoneal. E m doentes hemodinamicamente Ver Estação de Treinamento Prático VIII : Avaliação
normais, os orifícios de entrada e saída podem ser Ultrassonográfica Direcionada para Trauma ( FAST ) .
marcados com materiais metálicos, como clipes ou Além disso, o ultrassom pode detectar razões para a
moedas, para que a radiografia do abdome em posição hipotensão sem hipovolemia: tamponamento cardíaco.
supina seja obtida com o intuito de determinar o trajeto
As imagens devem ser obtidas do saco pericardial ( 1 ),
do projétil ou a presença de ar retroperitoneal. Uma
do espaço hepatorrenal ( 2 ), do espaço esplenorrenal ( 3 )
radiografia AP pélvica pode ser útil no estabelecimento
e da pelve ( 4 ) ou fundo de saco de Douglas C • FIGURA
da origem da perda de sangue em doentes com estado
hemodinâmico alterado e em doentes com dor pélvica.
5-6A) . Uma vez que o primeiro exame foi finalizado,
O doente acordado, alerta e sem dor não necessita de uma segunda série de imagens pode ser realizada,
uma radiografia pélvica. após um intervalo de 30 minutos. Essa avaliação
ultrassonogTáfica pode detectar hemoperitônio pro­
Avaliação Ultrassonográfica D i recionada para gressivo C • FIGURA 5-68 ).
Tra u ma O FAST é um dos dois exames diagnósticos
mais rápidos utilizados para identificar hemorragia. No
FAST, a tecnologia de ultrassom é usada por indivíduos A
devidamente treinados para detectar a presença de
hemoperitônio (•' FIGURA 5-5). Com equipamentos
específicos e nas mãos de profissionais experientes, o
ultrassom tem sensibilidade, especificidade e acurácia
na detecção de líquido intra-abdominal comparável

• FIGURA 5-5 Avaliação U ltrassonográfica Direcionada • FIGU RA 5-6 (A) Loca l ização do tra nsdutor.
para Trauma (FAST). N o FAST, o u ltrassom é usado para (B) Imagem d o q ua d ra nte superior d i re ito mostrando
detectar a presença de hemoperitônio. o fígado, o rim e l íq u i do l ivre.
-

AVALIAÇAO 131

Fatores que comprometem a uti l ização do u ltrassom


são a obesidade, a presença de enfisema su bcutâneo e
cirurgias a bdominais anteriores.

Lavagem Peritoneal D i agnó st ica A LP J? é o outro


exame rápido para identificar hemorragia. Embora
invasiva, permite a investigação de possível lesão de
víscera oca. A LPD pode alterar significativamente os
exames clínicos subsequentes do doente e apresenta
sensibilidade de 98% para identificação de sangue
intraperitoneal C • FIGURA 5-7 ). A LPD deve ser
realizada pela equipe cirúrgica que atende o doente
com anormalidade hemodinâmica e trauma fechado
multissistêmico, podendo também ser útil no trauma
penetrante.
A LPD também é indicada em doentes
hemodinamicamente normais com trauma fechado • FIG URA 5-7 Lavagem Peritoneal Diagnóstica
quando o FAST ou a tomografia computado::izada ( T C ) {LPD). A LPD é um procedi mento i nvasivo, executado
não estão disponíveis. E m situações ou locais com uma rapidamente, que tem 98°/o de sensibil idade para
ou ambas modalidades ( FAST ou TC) disponíveis, a detectar sangue intraperitoneal.
LPD é raramente utilizada por ser invasiva e necessitar
.
"' . . ,;.
de alguma experiencia cirurgica.
.
Contraindicacões relativas para a LPD Incluem
superior e inferior, b�m como da parte inferior
cirurgias abdominais prévias, obesidade mórbida,
do tórax e da pelve. E u m processo que consome
cirrose avançada e coagulopatia preexistente. Tanto a
algu m tempo e, portanto, deve ser utilizado apenas
técnica aberta como a fechada (Seldinger ), realizadas
em doentes hemodinamicamente normais e que não
por acesso infraumbilical, são aceitáveis nas n:ãos de
. possuem nenhuma indicação aparente de laparotomia de
médicos treinados. Em doentes com fraturas pelv1cas,
emergência. A TC fornece informações sobre a presença
a abordagem supraumbilical aberta deve ser preferida
e a extensão de lesões de órgãos específicos e também
para evitar entrar em um hematoma pélvico. Em
pode diagnosticar lesões de órgãos retroperitone��s e
doentes com gravidez avançada, uma abordagem
pélvicos, que são difíceis de avaliar com ex�m � fisi�o,
aberta acima do fundo uterino deve ser usada para
FAST e lavagem peritoneal. As contraindicaçoes
evitar lesões no útero. A fácil aspiração de sangue,
relativas para a realização da TC incluem a demora
de conteúdo gastrintestinal, de fibras vegetais �u de
em se obter um tomógrafo, a falta de colaboração de
bile, através do cateter, em doentes com anormalidade
um doente que não pode ser sedado com segurança
hemodinâmica, indica laparotomia.
e a alergia a contraste iodado, quando o contr�ste
Se grande quantidade de sangue ( > 10 mL) ou
não iônico não estiver disponível. A TC pode de1xar
conteúdo gastrointestinal não são aspirados, a lavagem
de diagnosticar algumas alterações gastrointestinais,
deve ser efetuada com 1 000 mL de solução cristaloide
diafragmáticas e pancreáticas. Na ausência de lesões
isotônica aquecida ( 1 0 mL/kg em crianças).
hepáticas ou esplênicas, a presença de líquid� livre na
Após ter certeza de que houve uma �istura
cavidade abdomi nal sugere lesão no trato gastroantest1. nal
adequada de conteúdo peritoneal com o fluido de
efou no mesentério e muitos cirurgiões de trauma
lavagem, o que pode ser facilitado pela compressão d�
acreditam que este fato seja uma i ndicação para
abdome e pela rotação lateral do doente, o efluente e
laparotomia precoce.
enviado para o laboratório para análise quantitativa,
desde que não existam evidências conclusivas sobre Exames Contrastados Uma série de exames contras­
a presença de conteúdo gastrointestinal, de fibras tados pode ajudar no diagnóstico na vigência de
vegetais ou de bile. O teste é considerado positivo suspeita de lesões específicas, mas eles não devem
na vigência de mais de 100.000 glóbulos vermelhos
atrasar o tratamento de doentes hemodinamicamente
por mm3, 500 ou mais glóbulos brancos por mm3,
anormais. Esses exames incluem :
ou detecção de bactérias pela coloração de Gram.
Ver Estação de Treinamento Prático IX: Lavagem • Uretrografia
Peritoneal Diagnóstica . • Cistografia
• Urografia excretora
Tomog rafia Computadorizada A TC é um procedi­
• Estudo contrastado do tubo digestivo
mento diagnóstico que requer o transporte do doente
para o setor de radiologia. Implica administração de A uretrografia deve ser realizada antes da inserção
contraste endovenoso e requer o exame do abdome de uma sonda vesical, quando houver suspeita de
1 32 CAPÍTULO 5 • Trauma Abdom i n a l e Pélvico

ruptura uretral. O exame é realizado com uma


sonda vesical 8 French fiXada no meato uretral pela
insuflação do balão com 1,5 a 2 mL. Cerca de 30 a 35
mL de contraste sem diluição são instilados com uma Cenário • continuação O doente tem
leve pressão. Nos homens, a radiografia é tirada com
fraturas de arcos costais inferiores do lado
uma projeção oblíqua com um pequeno estiramento
do pênis em direção a um dos ombros. Um estudo esquerdo, identificadas pela radiografia de tórax,
adequado é capaz de mostrar o refluxo de contraste e fraturas nos ramos superior e inferior esquerdo
para o interior da bexiga. do púbis, identificadas pela radiografia da pelve.
A ruptura de bexiga intra ou extraperitoneal é Devido a esses achados, juntamente com sua
avaliada melhor por uma cistografia ou cistografia sensi bilidade abdominal aumentada, o doente é
na TC. Um recipiente com 350 mL de contraste submetido a uma TC abdomi nopélvica .
hidrossolúvel é conectado à sonda vesical e elevado
cerca de 40 em acima do doente. A solução é infundida
na bexiga até ( 1 ) que o fluxo pare, ( 2 ) que o doente
urine espontaneamente ou ( 3 ) que o doente sinta sistemas caliciais, torna-se necessária a realização
desconforto. Isto é seguido pela instilação de 50 mL
de uma TC ou de uma arteriografia ou ainda de uma
adicionais de contraste para assegurar a distensão da
exploração cirúrgica, dependendo do mecanismo de
bexiga. Radiografias nas incidências AP, oblíqua e pós­
trauma e da disponibilidade ou habilidades do local.
-miccional são essenciais para definitivamente excluir
quaisquer lesões vesicais. A avaliação da bexiga e da Lesões retroperitoneais isoladas de órgãos
pelve pela TC é uma alternativa particularmente útil gastrointestinais (por exemplo, duodeno, cólon
para fornecer informações adicionais sobre os rins e os ascendente, cólon descendente, reto, vias bilares e
ossos pélvicos. pâncreas) podem não causar peritonite e não ser
Suspeitas de lesões do sistema urinário são detectadas pela LPD. Quando há suspeita de lesão em
avaliadas melhor por TC com contraste. Se a TC uma dessas estruturas, a realização de uma TC com
não estiver disponível, a urografia excretora é uma contraste ou exames contrastados específicos do trato
alternativa. Uma dose elevada de contraste (200 mg gastrointestinal alto e baixo e exames de imagens
de iodo/kg de peso corporal) deve ser rapidamente biliopancreáticas também podem ser úteis. No entanto,
injetada. Isso envolve a injeção rápida de 100 mL em esses exames devem ser guiados pelo cirurgião que
bolus (dose padrão de 1,5 mL/kg para um indivíduo de cuidará do doente.
70 kg) de uma solução de iodo a 60%, por meio de duas
seringas de 50 mL, durante 30 a 60 segundos. Se apenas
AVALIAÇÃO DO TRAUMA ABDO M I NAL
a solução de iodo a 30% estiver disponível, a dose ideal
é de 3,0 mL/kg. A visualização radiográfica dos cálices Se houver evidência precoce ou óbvia de que o doente
renais deverá aparecer 2 minutos após o término da será transferido para outro local, exames demorados ,
infusão do contraste. O não funcionamento unilateral incluindo TC abdominal, não devem ser realizados.
indica ausência de um dos rins, trombose, avulsão A Tabela 5.2 compara o uso da LPD, FAST e TC,
da artéria renal ou comprometimento gravíssimo do incluindo suas vantagens e desvantagens, na avaliação
parênquima renal. Perante essa ausência de um dos do trauma fechado .

..

LPD FAST TC
Vantagens • D iagnóstico precoce • D iagnóstico precoce • O mais específico para defi n i r lesão
• Realizado rapidamente • Não i nvasivo • Sensibi lidade de 92 a 98 °/o
• Sensi bi lidade de 98 °/o • Realizado rapidamente • Não i nvasivo
• Detecta lesão intesti nal • Pode ser repetido
• Transporte: Não • Sensibili dade de 86 a 97 o/o
• Transporte: Não

Desvantagens • lnvasivo • Depende do operador • C usto e tempo


• Especificidade: Baixa • Distorção da imagem por gases • Pode não d i agnosticar lesões do
• Não diagnostica lesões do intestinais e enfisema su bcutâneo diafragma, do intestino e algu mas
diafragma e retroperitônio • Pode não diagnosticar lesões lesões pancreáticas
do diafragma, do intestino e do • Transporte: Necessário
pâncreas

Indicações • Tra u m a fechado instável • Trauma fechado instável • Trauma fechado estável
• Tra u m a penetrante • Traumas penetrantes no dorso e flanco
-

AVALIAÇAO 1 33

A avaliação do trauma abdominal penetrante doentes, nos quais a penetração peritoneal anterior
envolve uma consideração especial para abordar pode ser confirmada ou suspeitada fortemente pela
ferimentos penetrantes do abdome e da região exploração local da ferida, cerca de 50% eventualmente
toracoabdominal. E m ferimentos toracoabdominais necessitam de intervenção cirúrgica. A laparotomia
ou na parede anterior do abdome causados por arma continua sendo uma opção razoável para todos esses
branca, as opções incluem exame físico seriado ou LPD. doentes. Para doentes relativamente assintomáticos
TC com duplo ou triplo contraste é útil em ferimentos (podem ter dor no local do ferimento por arma branca),
dos flancos e do dorso. Uma intervenção cirúrgica as opções diagnósticas menos invasivas incluem
pode ser necessária para o diagnóstico imediato e exames físicos seriados por um período de 24 horas,
tratamento. LPD ou laparoscopia diagnóstica.
Embora o FAST positivo possa ser útil nessa situação,
o FAST negativo não exclu i a possibilidade de uma lesão
i ntra-abdomi nal significativa que produz u m pequeno
As ava l iações não devem atrasa r a transferência do volume de líquido livre i ntraperitoneal. O exame físico
doente para u m n ível mais adequado de tratamento seriado é trabalhoso, mas tem uma acurácia global
q u a ndo lesões graves já foram diag nosticadas. de 94%. A LPD pode permitir o diagnóstico precoce
em doentes relativamente assintomáticos. A acurácia
é superior a 96% quando a contagem de células
A maioria dos ferimentos abdominais por projétil de específicas, em vez de inspeção macroscópica do fluido,
arma de fogo é tratada por laparotomia exploradora, uma é usada. O uso de limiares mais baixos para trauma
vez que a i ncidência de lesão intraperitoneal significativa abdominal penetrante aumenta a sensibilidade e
se aproxima de g8% na vigência de penetração peritoneal. diminui a especificidade desse exame. A laparoscopia
Ferimentos abdominais por arma branca podem ser diagnóstica pode confirmar ou excluir a penetração
tratados de forma mais seletiva; contudo, cerca de peritoneal, mas é menos útil na identificação de lesões
30% deles causam ferimentos intraperitoneais. Dessa específicas.
forma, indicações para laparotomia em doentes com
ferimentos abdominais penetrantes incluem: Exames Físicos Seriados Versus
• Qualquer doente com alterações hemodinâmicas TC com Duplo ou Triplo Contraste em
Ferimentos dos Flancos ou do Dorso
• Ferimentos por projétil de arma de fogo com
A espessura dos músculos dos flancos e do dorso protege
uma trajetória transperitoneal
as vísceras subjacentes de ferimentos por arma branca
• Sinais de irritação peritoneal e de alguns por arma de fogo nessas regiões. Embora
• Sinais de penetração da fáscia a laparotomia seja uma opção razoável para todos os
doentes, exames diagnósticos menos invasivos em
doentes inicialmente assintomáticos incluem exame
físico seriado, LPD e TC com duplo ou triplo contraste.
Em doentes com ferimentos posteriores à linha
axilar anterior que inicialmente são assintomáticos
Ferimentos tangenciais por projéteis de a rma de fogo, e, em seguida, tornam-se sintomáticos, o exame físico
m u itas vezes, não são verdadeira mente tangenciais, e seriado é muito preciso em detectar lesões retro e
concussão ou lesões por explosão podem culminar em intraperitoneais.
ferimento i ntraperitonea l sem penetração peritoneal. A TC com duplo (endovenoso e oral) ou triplo
(endovenoso, oral e retal) contraste é um exame
demorado e necessita de avaliação completa do
Ferimentos Toracoabdominais cólon retroperitoneal do lado da ferida. A acurácia é
E m doentes assintomáticos com possíveis lesões comparável à do exame físico seriado. Porém, quando
de diafragma e de vísceras da porção superior do a TC é realizada de forma apropriada, pode permitir
abdome, as opções de diagnóstico incluem exames que o diagnóstico seja mais precoce em doentes
físicos seriados, radiografias seriadas do tórax, LPD, relativamente assintomáticos.
toracoscopia, laparoscopia e TC (para ferimentos Em raras ocasiões, essas lesões retroperitoneais
toracoabdominais à direita) . podem não ser diagnosticadas por exame físico
seriado e TC com contraste. Após um período de 24
Exploração Local do Ferimento e Exames horas de observação hospitalar, um acompanhamento
Físicos Seriados do Abdome ambulatorial precoce é obrigatório por causa de
Aproximadamente 55 a 60% de todos os doentes com manifestações pouco exuberantes de certas lesões do
ferimentos por arma branca que penetram o peritônio cólon.
anterior têm hipotensão, peritonite ou evisceração de A LPD também pode ser utilizada, nesses doentes,
epíploo ou intestino delgado. Esses doentes necessitam como um exame de triagem inicial. Se a LPD for
de uma laparotomia de emergência. Nos demais positiva, é indicativa de uma laparotomia de urgência.
1 34 CAPÍT U LO 5 • Tra uma Abdom i n a l e Pélvico

• Trauma abdominal fechado com hipotensão


e com FAST positivo ou evidência clínica de
hemorragia intraperitoneal
Em doentes hemod i n a m ica mente norma is, exames • Trauma abdominal fechado ou penetrante com
devem ser rea l izados para prova r q u e não existem
LPD positiva
lesões. Ta is testes não devem atrasa r a la pa roto m ia
em doentes hemod i n a m ica m e nte a n o r m a i s q u e • Hipotensão associada a ferimento penetrante
provavelmente tenham uma fonte d e sangramento no do abdome
a bdome o u em doentes com peritonite óbvia. • Ferimentos por projétil de arma de fogo
que atravessam a cavidade peritoneal ou
o compartimento visceral I vascular do
retroperitônio
• Evisceração
• Hemorragia do estômago, reto ou trato
geniturinário secundário a ferimento
Cenário • continuação A TC demonstra penetrante
as fraturas dos arcos costais e da pelve e mostra • Peritonite
uma lesão esplênica grau 1 1 1 (moderadamente
• Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do
g rave) com uma pequena quantidade de l íquido
hemidiafragma
I ivre intraperitonea l . A pressão arterial do doente
• TC com contraste revelando lesão do trato
permanece normal, sua frequência cardíaca é de
gastrointestinal, lesão intraperitoneal da
1 1 O, o seu défice de base é de 3 , 2 e o seu lactato
bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão
é de 1 , 7 mmoi/L. parenquimatosa grave após trauma fechado ou
penetrante

? Para quais doentes a laparotomia O fígado, o baço e os rins são os órgãos mais comumente
envolvidos em trauma abdominal fechado, embora
• é indicada ? a incidência relativa de perfuração de vísceras ocas,
Em certos doentes, o discernimento cirúrgico é de lesões da coluna lombar e de rupturas uterinas
necessário para determinar o momento e a necessidade aumente com o uso incorreto do cinto de segurança (ver
de laparotomia C • FIGURA 5-8 ). As seguintes indicações Tabela 5. 1 ). Ferimentos do diafragma, do pâncreas,
são usadas para facilitar o processo de decisão do duodeno, do sistema geniturinário e do intestino
relacionado a essa tema. delgado podem ser de difícil diagnóstico. A maioria das
lesões penetrantes é diagnosticada na laparotomia.

LESÕES DIAFRAG MÁTI CAS


Esgarçamentos do diafragma podem ocorrer em
qualquer porção e de qualquer lado; contudo, o
hemidiafragma esquerdo é o mais frequentemente
acometido. A lesão mais típica é uma ruptura de 5 a
1 0 em de extensão, que envolve a porção posterolateral
do hemidiafragma esquerdo. Anormalidades na
radiografia inicial do tórax incluem a elevação ou
o "barramento" do hemidiafragma, a presença de
hemotórax, o apagamento da imagem do diafragma por
uma sombra gasosa ou a presença da sonda gástrica no
tórax. No entanto, a radiografia inicial de tórax pode
ser normal em uma pequena porcentagem de doentes.
O diagnóstico deve ser suspeitado com qualquer
• FIGURA 5-8 Laparotomia. A experiência cirúrg ica é
necessária para determ inar o tempo e a necessidade de ferimento toracoabdominal e pode ser confirmado pela
laparotomia. laparotomia, toracoscopia ou laparoscopia.
D IAG NÓSTICOS ESPECÍFICOS 1 35

Urografia excretora, TC ou arteriografia renal pode ser


útil no diagnóstico de ambas.
Uma fratura pélvica anterior geralmente está
Ferime ntos penetra ntes d o d i afra g m a podem ser presente em doentes com lesões da uretra. As rupturas
assintomáticos na apresentação. da uretra são divididas em duas: acima (posterior) ou
abaixo (anterior) do diafragma urogenital. Uma lesão
de uretra posterior geralmente ocorre em doentes com
trauma multissistêmico e fraturas pélvicas. Já a lesão
LESÕES DUODENAIS uretral anterior é resultado de um trauma à cavaleiro
Classicamente, a ruptura duodenal é encontrada e pode ser uma lesão isolada.
em motoristas sem cinto de segurança e cujo veículo
sofreu uma colisão frontal e também em doentes que LESÕES DE V Í SCERAS OCAS
receberam um golpe direto no abdome, como o de
um guidão da bicicleta. A identificação de sangue no As lesões contusas do intestino geralmente são
aspirado gástrico ou de ar retroperitoneal na radiografia resultantes de desaceleração brusca que acarreta um
ou na TC de abdome deve levantar a suspeita dessa esgarçamento próximo a um ponto fixo de sustentação
lesão. Em doentes de alto risco para essas lesões, deve­ visceral, principalmente quando o cinto de segurança
-se indicar um estudo radiográfico contrastado do tubo foi utilizado de maneira incorreta. Lesões intestinais
digestório alto ou uma TC com duplo contraste. devem ser pesquisadas ante equimoses lineares e
transversas ( sinal do cinto de segurança) ou uma
fratura lombar com desvio detectada na radiografia
LESÕES PANCREÁTICAS ( fratura de Chance). Embora alguns doentes possam
As lesões pancreáticas, na maioria das vezes, são se queixar de dor abdominal precocemente ou ao exame
resultado de um golpe direto no epigástrio, que comprime físico, o diagnóstico pode ser difícil em outros casos,
o órgão contra a coluna vertebral. Valores normais especialmente porque tais ferimentos i ntestinais podem
precoces de amUase sérica não excluem a presença de acarretar apenas hemorragia mín ima.
traumas pancreáticos graves. Por outro lado, o nível de
amilase pode ser elevado em casos de traumas extra­
pancreáticos. No entanto, níveis elevados persistentes
ou crescentes de amilase sérica podem determinar que
se façam pesquisas adicionais do pâncreas e outras A u ltrassonografia e a TC rea l izadas precocemente,
vísceras abdominais. A TC com duplo contraste talvez m u itas vezes, não diagnosticam essas lesões sutis.
não identifique trauma pancreático imediato (até
8 horas) ; portanto, o exame deve ser repetido mais
tarde, se houver suspeita de lesão pancreática. Caso
os achados da TC sejam inconclusivos, uma exploração LESÕES DE ÓRGÃOS S Ó LIDOS
cirúrgica do pâncreas é recomendada.
Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em
choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência
LESÕES GENITURI NÁRIAS de hemorragia ativa, são indicações de laparotomia
Traumas no dorso ou nos flancos que resultam em de urgência. Lesão de órgão sólido em doentes
contusões, hematomas ou equimoses são marcadores hemodinamicamente normais, muitas vezes, pode ser
de possíveis lesões renais e exigem uma avaliação (TC tratada não operatoriamente. Para isto, esses doentes
ou urografia excretora) do trato urinário. Indicações devem ser internados no hospital para que recebam
adicionais para a avaliação do trato urinário incluem observação cuidadosa e avaliação por um cirurgião.
hematúria macroscópica ou microscópica em doentes Lesão de víscera oca ocorre concomitantemente em
com ( 1 ) um ferimento abdominal penetrante, ( 2 ) um menos de s% dos doentes suspeitos i nicial mente de
episódio de hipotensão (pressão arterial sistólica terem lesões isoladas de órgãos sólidos,
inferior a 90 mm Hg) em doentes com trauma
abdominal fechado e ( 3 ) lesões intra-abdominais
associadas em doentes com trauma abdominal fechado.
FRATU RAS PÉLVI CAS E LESÕES ASSOCIADAS
Hematúria macroscópica e microscópica em doentes Como doentes com fraturas pélvicas e hipotensão têm
com um episódio de choque indicam a possibilidade uma alta taxa de mortalidade, qualquer tomada de
de um trauma abdominal não renal. Uma TC com decisão é fundamental. Fraturas pélvicas associadas
contraste endovenoso pode documentar a presença e a a hemorragia comumente apresentam ruptura dos
extensão da lesão renal por trauma fechado, dos quais ligamentos ósseos posteriores ( sacroilíaco, sacrotu­
95% podem ser tratadas de forma não operatória. beroso, sacroespinhoso e fibromuscular do assoalho
Trombose da artéria renal ou ruptura do pedículo pélvico) secundária a uma fratura e/ou luxação
renal secundária a desaceleração é uma lesão rara do sacroilíaca ou a uma fratura sacral. Ruptura do
trato superior, em que a hematúria pode estar ausente, anel pélvico pode esgarçar o plexo venoso pélvico e,
embora o doente possa ter dor abdominal intensa. ocasionalmente, os ramos da artéria ilíaca interna (lesão
1 36 CAPÍT U LO 5 • Trauma Abdom i n a l e Pélvico

por compressão anteroposterior). O deslocamento fratura e/ou luxação sacroilíaca ou fratura sacral. A
vertical da articulação sacroilíaca também pode abertura do anel pélvico pode acarretar hemorragia
causar ruptura da vascularização ilíaca, que pode oriunda do complexo venoso pélvico posterior e, oca­
provocar hemorragia de difícil controle. Lesões do sionalmente, de ramos da artéria ilíaca interna.
anel pélvico podem ser causadas por colisões de moto, Lesões traumáticas por compressão lateral, mui­
atropelamentos, esmagamento direto da pelve e queda tas vezes, resultam de colisões automobilísticas e
de alturas superiores a 3,6 metros. A mortalidade levam à rotação interna da hemipelve envolvida. O
dos doentes com todos os tipos de fraturas pélvicas volume pélvico é comprimido nessas lesões e, portanto,
é de aproximadamente um em cada seis ( 5 a 30%). A hemorragias com risco para a vida são incomuns.
mortalidade aumenta para cerca de um em cada quatro Uma força de cisalhamento de grande energia
( 1 0 a 42o/o) nos doentes com fraturas pélvicas fechadas aplicada num plano vertical através das faces anterior
e hipotensão e para cerca de 50% em doentes com e posterior do anel pélvico resulta na ruptura dos
fraturas pélvicas abertas. A hemorragia é o principal ligamentos sacroespinhosos e sacrotuberosos, pro­
fator potencialmente reversível contribuinte para a vocando instabilidade pélvica, geralmente como resul­
mortalidade. tado de uma queda. A • FIGURA 5-9 ilustra os tipos de
E m colisões automobilísticas, um mecanismo fraturas pélvicas.
comum de fratura pélvica é a força aplicada na porção
lateral da pelve, que tende a girar internamente a
Tratamento
hemipelve envolvida, reduzindo o volume pélvico e
diminuindo a tensão sobre o sistema vascular pélvico O tratamento inicial de uma fratura pélvica grave
(lesão por compressão lateral ). Esse movimento associada à hemorragia requer tanto o controle da
de rotação empurra o púbis contra o sistema geni­ hemorragia quanto a reanimação com líquidos. O
turinário inferior, resultando em lesões da bexiga e/ controle da hemorragia é conseguido por meio de
ou da uretra. Nesse tipo de lesão, a hemorragia ou as estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão
sequelas raramente resultam em morte. Ver Estação de externa. Os doentes com essas lesões podem ser
Treinamento Prático XIII: Trauma Musculoesquelético: avaliados e tratados inicialmente em hospitais sem
Avaliação e Tratamento, Treinamento Prático XIII-F: recursos para tratar definitivamente a hemorragia
Identificação e Tratamento das Fraturas Pélvicas. associada. Nesses casos, técnicas simples podem ser
usadas para estabilizar a pelve, antes de transferir
o doente. A tração longitudinal aplicada através
Mecanismos de Trauma e Classificação da pele ou do esqueleto é considerada o método de
Os quatro padrões de força que causam fraturas primeira linha. Como nessas lesões a hemipelve
pélvicas incluem : ( 1 ) compressão anteroposterior, está rodada externamente, a rotação interna dos
( 2 ) compressão lateral, ( 3 ) cisalhamento vertical membros inferiores também pode reduzir o volume
e ( 4 ) padrões complexos (combinação ). Uma lesão pélvico. Esse procedimento pode ser completado com
traumática por compressão anteroposterior pode ser a aplicação de um suporte diretamente na pelve.
causada por colisões de motocicletas, atropelamentos, U m lençol, cinta pélvica ou outro dispositivo pode ser
esmagamento direto da pelve ou queda de alturas aplicado no n ível dos trocânteres maiores dos fêmures
superiores a 3,6 metros. Concomitante à disjunção para se estabilizar a pelve instável (• FIGURA 5-1 0) . Esses
da sínfise púbica, muitas vezes, existe a ruptura de métodos temporários são adequados para se obter a
ligamentos ósseos posteriores, representada por uma estabilização pélvica precoce. As cintas são apenas um

• FIGU RA 5-9 Fraturas Pélvicas. (A) Fratura fechada. (B) Fratura em l ivro a berto. (C) Fratura por
cisa l hamento vertica l .

Compressão lateral Compressão anteroposterior Cisalhamento vertical.


(fechada ) . Frequência : 60-70% ( livro aberto). Frequência: 1 5-20% Frequência: 5- 1 5%
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS 1 37

• FIGURA 5-1 0 Estabilização Pélvica. (A) Ci nta pélvica. (B) Esta b i l ização pélvica uti l izando u m lençol. (C) Antes
da apl icação da ci nta pélvica . (D) Depois d a apl icação da ci nta pélvica .

procedimento temporário. E preciso tomar cuidado,


pois quando muito apertados podem causar ruptura Tratamento I ni ci a l
da pele e ulceração sobre as proeminências ósseas. • Avaliação cirúrgica • Enfaixamento pélvico
Consequentemente, os doentes com cintas pélvicas
devem ser cuidadosamente monitorados.
Para o tratamento definitivo dos doentes com Existe muito sangue i ntraperitoneal?
alterações hemodinâmicas, é necessária uma equipe
composta de um cirurgião de trauma, um cirurgião
ortopédico e um radiologista intervencionista, se
disponível. A embolização angiográfica é, muitas vezes,
a melhor opção para o tratamento definitivo de doentes
Laparotomia Arteriografia
com hemorragia ativa secundária a fraturas pélvicas.
Embora o tratamento definitivo de doentes
com fraturas pélvicas seja variável, um algoritmo
terapêutico com base no estado hemodinâmico é
mostrado na • FIGURA 5 -1 1 . Desse modo, como para o Controle da hemorragia com dispositivo de fixação
tratamento de doentes com fraturas pélvicas graves são
necessários mu itos recursos, é essencial que se considere • FIGURA 5-1 1 Algoritmo de Tratamento de Fratura
a transferência precoce para u m centro de trauma. Pélvica e Choque H i povolêmico.
1 38 CAPÍTULO 5 • Tra uma Abdo m in al e Pélvico

• Atraso na esta b i l ização pélvi ca pode aca rretar


Cenário • conclusão O doente é admitido
hemorragia ativa.
n a u n idade de terapia i ntensiva para o controle
• A pressão causada por d ispositivos pélvicos sobre da dor e para cuidados respiratórios; após 24
as proeminências ósseas é suficiente para provocar
lesões de pele.
horas ele encontra-se hemodinamicamente
normal, sendo transferido para a enfermaria. Ele
recebe a lta do hospital no 5 o dia de i nternação.

O As três regiões distintas do abdome são a cavidade peritoneal, o espaço


retroperitoneal e a cavidade pélvica. A cavidade pélvica contém componentes
tanto da cavidade peritoneal quanto do espaço retroperitoneal.
fJ O atendimento inicial por um cirurgião é sempre necessário quando um doente
com possíveis lesões intra-abdominais é trazido para a sala de emergência. Uma
vez que as funções vitais do doente tenham sido reestabelecidas, a avaliação e o
tratamento variam de acordo com o mecanismo de trauma.
IJ Doentes com alterações hemodinâmicas e com múltiplas lesões contusas devem ser
rapidamente avaliados quanto à possibilidade de sangramento intra-abdominal
ou contaminação proveniente do trato gastrointestinal, através da realização de
um FAST ou uma LPD.
B Indicações para TC em doentes hemodinamicamente normais incluem um abdome
de difícil avaliação ou presença de dor e sensibilidade. A decisão de operar baseia­
-se nos órgãos envolvidos e na magnitude do trauma.
I) Todos os doentes com ferimentos penetrantes próximos ao abdome com hipotensão,
peritonite ou evisceração necessitam de laparotomia de urgência. Os doentes
com ferimentos por projétil de arma de fogo que tenham atravessado a cavidade
peritoneal ou áreas de vísceras e vasos do retroperitônio, quando diagnosticados
pelo exame físico ou radiográfico, também necessitam de laparotomia. Doentes
assintomáticos com ferimentos por arma branca na parede abdominal anterior,
que tenham penetrado a fáscia ou o peritônio na exploração local da ferida,
requerem uma avaliação mais completa, existindo diversas alternativas aceitáveis.
m Doentes assintomáticos com ferimentos por arma branca nos flancos ou no dorso
que não são obviamente superficiais devem ser avaliados com exame físico seriado
ou TC com contraste. Nesses doentes, a laparotomia exploradora também é uma
opção aceitável.
B I B LIOGRAFIA 1 39

D O tratamento dos traumas fechados e penetrantes do abdome e da pelve inclui:


...,. Restabelecer as funções vitais e otimizar a oxigenação e a perfusão tecidual
...,. Reconhecer rapidamente as fontes de hemorragia fazendo todo o possível para
controlá-las
• Laparotomia
• Estabilização pélvica
• Embolização angiográfica
...,. Delinear o mecanismo de trauma
...,. Proceder a um exame físico inicial minucioso, repetindo-o em intervalos
regulares
...,. Selecionar os exames diagnósticos especiais conforme a necessidade e realizá­
-los com perda mínima de tempo
...,. Manter sempre uma atitude suspeita de possíveis lesões ocultas dos vasos e dos
órgãos retroperitoneais

8. Demetriades D, Rabinowitz B, Sofianos C, et al. The


B I BLIOGRAFIA management of penetrating injuries of the back: a pro­
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1 40 CAPÍTULO 5 • Trauma Abdom i n a l e Pélvico

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Trauma 1989;29: 1684- 1689.
ESTAÇAO DE TREINA-
-

MENTO PRATICO

Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para Trauma (FAST)

�� PROCEDIM E NTOS D E
TREI NAM E NTO PRÁTICO
I NTERATIVO
Nota: Sem p re q u e atender u m doente
trau matizado, util ize as p reca uções u n i - A participação nesta estação de treinamento prático permitirá que o a l u n o
.

versa 1s. fique fa m i l i a rizado com a s técnicas da avaliação u ltrassonográfica d i recio­


nada para tra uma (FAST) . Existe uma série de cenários para serem revisados

O PROCEDIMENTO ABAIXO ESTÁ e usados no preparo desta estação.

INCLU ÍDO NESTA ESTAÇÃO DE D Listar as ind icações e contra i n d i cações da técnica FAST.
TRE I NAMENTO PRÁTICO:
fJ Descrever as etapas necessá rias para a avaliação completa util izando
�� a técnica FAST.
Treinamento Prático VIII:
Avaliação Ultrassonográfica m Identificar as i magens normais e anormais do FAST.
Direcionada para Trauma
( FAST )

1 41
1 42 ESTAÇÃO DE TREINAMENTO PRÁTICO VIII • Avaliação U ltrassonográfica Direcionada para Trauma (FASD

� CENÁRIOS

Nota: Os cenários a seguir aplicam-se a esta Estação CENÁRIO Vll l-2


de Treinamento Prático e também à Estação de Trei­ Um trabalhador da construção civil de 57 anos de
namento Prático IX: Lavagem Peritoneal Diagnóstica idade caiu do segundo andar de um edifício. Queixa-se
( LPD). de dor nas costas e não apresenta sensibilidade nem
movimentação dos membros inferiores. A frequência
cardíaca é de 100, a pressão arterial é 1 00x60,
CENÁRIO Vlll- 1 frequência respiratória de 20 e GCS 15. As radiografias
Uma motorista de 45 anos de idade se envolveu em uma de tórax e de pelve são normais.
colisão automobilística frontal. Ela está reclamando de
muita dor no abdome, mas não está com dificuldade CENÁRIO V l l l-3
para respirar. A frequência cardíaca é de 1 15, a pressão Um motociclista de 2 3 anos de idade caiu da moto. Ele
arterial 85x60, frequência respiratória de 24 e GCS 15. não responde a estímulos, apresenta diminuição do
Foi puncionado acesso venoso e iniciada reanimação murmúrio vesicular no hemitórax direito, a frequência
com cristaloide. A radiografia de tórax revela fraturas cardíaca é de 130 e a pressão arterial, 70x40. A traqueia
de arcos costais inferiores, à esquerda. A radiografia de está centrada e não apresenta estase jugular. Logo
pelve está normal. após a intubação, são realizadas radiografias de tórax e
pelve e realizado o FAST.

� VI I I : Aval iação U ltrassonográfica Direcionada para Trauma (FAST)

O FAST é uma ferramenta para avaliação rápida do Transdutores com frequências maiores podem ser
traumatizado. Para adquirir habilidade com esse utilizados, dependendo do caso, em crianças ou adultos
instrumento, é necessário treinamento por um tempo extremamente magros. Nos obesos mórbidos, é indicada
maior do que aquele despendido no curso ATLS. a utilização de transdutores de baixa frequência.
Contudo, esta estação fornece as bases para realizar
de forma correta o FAST e interpretar as suas imagens
em um contexto de diferentes cenários. O FAST inclui
as seguintes janelas de exame:
• Janela pericárdica
• Janela do quadrante superior direito, incluin­
do a interface fígado-diafragma e o espaço de
Morrison
• Janela do quadrante superior esquerdo,
incluindo as interfaces baço-diafragma e
rim-baço
• Janela suprapúbica

O único equipamento necessário para realizar


o FAST é o aparelho de ultrassonografia e um gel à
base de água C • FIGURA Vlll-1 ) . O exame é feito com
um transdutor de baixa frequência (3,5 MHz ) ; isso
permitirá a penetração com profundidade necessária
para obter as imagens desejadas. Pode ser usado
tanto o transdutor convexo quanto o transdutor • FIGURA Vlll-1 O ú n ico equipamento necessá rio para
cardíaco com área de contato de tamanho adequado rea l izar o FAST é o apa relho de u ltrassonografia e um
para obter imagens através do espaço intercostal. gel à base de água.
ESTAÇÃO DE TREINAMENTO PRÁTICO VIII • Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para Trauma (FASD 1 43

• FIGURA Vlll-2 Visual ização do pericá rdio. • FIGURA Vlll-3 Visualização do quadrante superior
d i reito.

• FIGURA Vlll-4 Visual ização do quadra nte superior • FIGURA Vlll-5 Visualização suprapúbica.
esq uerdo.

ETAPA 1 . Iniciar pela janela pericárdica para garantir estruturas a serem visualizadas incluem
que o ganho esteja definido corretamente o diafragma, o baço e o rim C • FIGURA
- o fluido (líquido) dentro do coração deve Vlll-4 ) . O espaço esplenorrenal deve ser
estar preto C • FIGURA Vlll-2) . O coração pode visualizado como um todo. Os artefatos
ser visualizado utilizando-se a janela para­ produzidos por ar do estômago e do cólon,
esternal ou a subxifoide. e uma janela acústica menor, fazem com
que essa visualização seja a mais difícil de
ETAPA 2. A visualização do quadrante superior direito
ser realizada; pode ser necessário mover o
é feita com um corte sagital na linha axilar
transdutor posteriormente.
média, aproximadamente na altura do 1 0 o
ou 1 1 o espaço intercostal. As estruturas a ETAPA 4. A visualização suprapúbica é feita com um
serem visualizadas são o diafragma, o fíga­ corte uma transversal, obtido melhor antes
do e o rim C • FIGURA Vlll -3 ) . O espaço hepa­ da colocação da sonda vesical de demora
torrenal deve ser visualizado como um todo. C • FIGURA Vlll-5 ). Artefatos podem surgir em
consequência de realces posteriores; caso
ETAPA 3. A visualização do quadrante superior as imagens de líquido desapareçam com
esquerdo é feita com um corte sagital na o movimento lateral do transdutor para
linha axilar média, aproximadamente na ambos os lados, ela deve ser interpretada
altura do 8 ° ou g o espaço intercostal. As como artefato.
1 44 ESTAÇÃO DE TREINAMENTO PRÁTICO VIII • Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para Trauma (FAST)

• U m FAST negativo não excl u i lesão i ntra-abdom inal. • A obesidade pode d ificu ltar a obtenção de i magens
Porém, torna me nos provável q u e a fonte de a d e q u a d a s; o ajuste, tanto d o g a n ho q u a nto
hemorra g i a que prod uz a lterações hemod i n â m icas d a fre q u ê ncia (seja no apare l ho ou troca ndo o
seja o a bdome. transd utor), pode melhorar a qual idade da imagem.
• A visu a l ização pélvica é rea lizada melhor a ntes da • Assi m como para a LPD, a i n d icação a bsol uta d e
i nserção da sonda vesical de demora, pois a bexiga la parotomia é uma contra ind icação para o FAST.
d istendida aj uda a visu a l i zação de l íq u ido l ivre na
• Fratura de pelve pode d i m i n u i r a acurácia do FAST
pelve.
• O n d as sonoras n ã o se desl ocam bem pelo a r,
a u mentando a d i ficuldade d e rea l izar o FAST em
doentes com enfisema subcutâneo.
ESTAÇAO DE TREINA-
-

MENTO PRATICO

Lavagem Peritoneal Diagnóstica ( Opcional)

OS PROCEDIMENTOS ABAIXO ESTÃO


I NCLUÍDOS NESTA ,ESTAÇÃO DE
TREINAM ENTO PRATICO:
�· Treinamento Prático IX-A:
Lavagem Peritoneal A participação nesta estação de trei namento prático permitirá que o a l u n o
Diagnóstica-T écnica Aberta
fique fa m i l iarizado com a s técnicas da lavagem peritoneal diagnóstica
(LPD) e m u m a n i m a l vivo a nestesiado, em u m cadáver h u m a n o fresco ou
•• Treinamento Prático IX-8:
Lavagem Peritoneal em u m maneq u i m anatômico do corpo h u m a n o .
Diagnóstica-Técnica Fechada D Identificar as i n d icações e as contra i n d icações da LPD.

fJ Rea lizar o procedimento com as técnicas aberta e fechada da LPD.

I) Descrever as com p l i cações da LPD.

1 45
1 46 ESTAÇÃO D E TREI NAM E NTO PRÁTICO IX • Lavagem Peritoneal Diagnóstica

i
I

� IX-A: Lavagem Peritoneal Diagnóstica-Técnica Aberta .


'
'

'
.

ETAPA 1 . Se o tempo permitir, obter o consentimento ETAPA 1 2. Se as condições do doente são estáveis,
informado. deixar o líquido permanecer alguns minutos
antes de permitir a drenagem. Isto é feito
ETAPA 2. Descomprimir o estômago e a bexiga colocando-se o frasco de solução cristaloide
urinária através da inserção de uma sonda no chão e deixando o líquido peritoneal
gástrica e uma sonda vesical. fluir passivamente para drenar o abdome.
Para que se considere o retorno de líquido
ETAPA 3. Após a paramentação com máscara, avental adequado, deve-se conseguir mais de 20%
estéril e luvas, preparar cirurgicamente o do volume infundido.
abdome (da borda costal à área suprapúbica
ETAPA 1 3. Após o retorno do líquido, enviar uma
e de flanco a flanco, anteriormente) .
amostra ao laboratório para exame pela
ETAPA 4. Injetar anestésico local na linha média, um coloração de Gram e para contagem de
pouco abaixo do umbigo, até atingir a fáscia. hemácias e leucócitos ( a amostra não deve
ser centrifugada). Um teste é considerado
ETAPA 5. Realizar uma incisão vertical na pele e positivo pela presença de 1 00.000
tecido celular subcutâneo até a aponeurose. hemácias/mL ou mais e acima de 500
leucócitos/mL, ou um exame pela
ETAPA 6. Prender as margens da aponeurose, coloração de Gram positivo para fibras
tracioná-las com pinças e incisar o peritônio. vegetais ou bactérias. Um resultado
Fazer uma pequena incisão no peritônio e negativo, entretanto, não exclui lesões
entrar na cavidade peritoneal. retroperitoneais, por exemplo, de pâncreas
ou duodeno.
ETAPA 7. Introduzir o cateter de diálise na cavidade
peritoneal.
�� COMPLICAÇÕES DE LAVAGEM PERITONEAL
ETAPA 8. Avançá-lo em direção à pelve.
• Hemorragia, devida à injeção do
ETAPA 9. Conectar o cateter de diálise a uma seringa anestésico local, à incisão da pele ou do

e aspirar. tecido subcutâneo, resultando em estudo


falso-positivo.
ETAPA 1 0.Caso sangue vivo seja aspirado, o doente • Peritonite devida a perfuração intestinal
deve ser encaminhado para laparotomia. pelo cateter.
Se não aspirar sangue vivo, infundir dentro • Ferimento da bexiga ( se a bexiga não foi
do peritônio 1 litro de solução cristaloide esvaziada antes do procedimento).
isotônica/solução salina aquecida ( 1 0 mL/ • Lesão de outra estrutura abdominal ou
kg na criança) , através do equipo de soro retroperitoneal que exija tratamento
conectado ao cateter de diálise. operatório.
• Infecção da ferida no local da lavagem
ETAPA 1 1 .A agitação suave do abdome permite que
(complicação tardia).
o líquido se distribua melhor na cavidade
peritoneal e aumente a sua mistura com o
sangue porventura existente.
ESTAÇÃO D E TRE I N A M E NTO PRÁTICO IX • Lavagem Peritoneal Diagnóstica 1 47

� IX-B: Lavagem Peritoneal Diagnóstica Técnica Fechada

ETAPA 1 . Se o tempo permitir, obter o consentimento ETAPA 9. A agitação suave do abdome permite que
informado. o líquido se distribua melhor na cavidade
peritoneal e aumenta a sua mistura com o
ETAPA 2. Descomprimir o estômago e a bexiga sangue porventura existente.
urinária através da inserção de uma sonda
gástrica e uma sonda vesical. ETAPA 1 0. Se as condições do doente são estáveis,
deixar o líquido permanecer alguns minutos
ETAPA 3. Após a paramentação com máscara, avental antes de permitir a drenagem. Isto é feito
estéril e luvas, preparar cirurgicamente o colocando o frasco de solução cristaloide
abdome ( da borda costal à área suprapúbica no chão e deixando o líquido peritoneal
e de flanco a flanco, anteriormente). fluir passivamente para drenar o abdome.
Para que se considere o retorno de líquido
ETAPA 4. Injetar anestésico local na linha média, um adequado, deve-se conseguir mais de 20%
pouco abaixo do umbigo. do volume infundido.

ETAPA 5. Puncionar a pele e o tecido celular ETAPA 1 1 . Após o retorno do líquido, enviar uma
subcutâneo com uma agulha chanfrada 18 amostra ao laboratório para exame pela
G acoplada a uma seringa. Uma resistência coloração de Gram e para contagem de
será percebida quando perfurar a fáscia e hemácias e leucócitos (a amostra não deve
o peritônio. Aspirar. Se sangue vivo não ser centrifugada). Um teste é considerado
for aspirado, continuar na etapa 6. Se positivo pela presença de 1 00.000
sangue vivo for aspirado, o doente deve ser hemácias/mL ou mais e acima de 500
encaminhado à laparotomia. leucócitos/mL, ou um exame pela
coloração de Gram positivo para fibras
ETAPA 6. Introduzir um fio guia flexível através da vegetais ou bactérias. Um resultado
agulha 1 8 G até perceber uma resistência negativo, entretanto, não exclui lesões
ou 3 em do fio ficarem para fora da agulha. retroperitoneais, por exemplo, de pâncreas
Remover a agulha da cavidade abdominal de e duodeno.
modo que somente o fio guia permaneça.

ETAPA 7. Realizar uma pequena incisão na pele no �� COMPLICAÇÕES DE LAVAGEM PERITONEAL


local da introdução do fio guia e introduzir • Hemorragia, devida à injeção do
o cateter de lavagem peritoneal na cavidade anestésico local, à incisão da pele ou do
peritoneal através do fio guia. Remover o tecido subcutâneo, resultando em estudo
fio guia da cavidade peritoneal deixando falso-positivo.
somente o cateter. Tentar aspirar o cateter
• Peritonite devida a perfuração intestinal
à procura de sangue vivo. Se sangue vivo for
pelo cateter.
aspirado, o doente deve ser encaminhado à
• Ferimento da bexiga ( se a bexiga não foi
laparotomia.
esvaziada antes do procedimento) .
ETAPA 8. Infundir dentro do peritônio 1 litro de • Lesão de outra estrutura abdominal ou
solução cristaloide isotônica/solução salina retroperitoneal que exija tratamento
aquecida ( l O mL/kg na criança), através operatório.
do equipo de soro conectado ao cateter de • Infecção da ferida no local da lavagem
lavagem peritoneal. (complicação tardia).

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