ASUHAN KEPERAWATAN LUKA MAHIR

PADA Nn. T DENGAN DEKUBITUS DI RUANG SYARAF (L)

DI RSUD Dr. SOEDARSO PONTIANAK
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
a. Nama : Nn. T
b. Usia : 19 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Gg. Panca Bakti Rt 014 Rw OO4 Batu Layang
f. Pekerjaan : Pelajar
g. Pendidikan : SMA

II. Riwayat Klien

a. Tanggal Masuk : 01 Januari 2018
b. Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2018
c. Diagnosa Medis : Dekubitus
d. Cara Masuk : Pasien dirawat di RSUD Dr. Soedarso
Pontianak

III. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dirawat pada tanggal 01 Januari 2018 di RSUD Dr. Soedarso
pontianak dengan keluhan kecelakaan,klien hanya terbaring di tempat
tidur dikarenakan sakit untuk bergerak dan jarang sekali melakukan
perubahan posisi dan lama kelamaan terdapat luka pada bokong (luka
dekubitus) tampak berwarna hitam pada bagian luka. Klien mengatakan
belum pernah mengalami luka seperti ini.
 b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat untuk penyakit
kronis lain dan dirawat di Rumah Sakit. Jika sakit hanya memeriksakan
diri ke dokter dan minum obat.
c. Keluhan yang dirasakan sekarang
Klien mengatakan luka pada bokong sudah lebih dari 1 bulan. Pada
awalnya hanya luka kecil saja tapi lama-kelamaan menjadi besar dan
terasa nyeri. Nyeri terasa pada saat bergerak dan pada saat di bersihkan
pada bagian luka, skala nyeri 6 (sedang) dan durasi tidak menentu. Klien
juga mengatakan apa luka bisa sembuh cepat.
IV. Pengkajian Luka
Gambar Luka Pada Tanggal 29 januari 2018
Panjang Luka
 Lebar Luka

1. Luka Dekubitus Grade 3 pada bokong dengan luas luka FU Grade 5 pada
punggung pedis dengan luas luka 5 x 4 cm
V. Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 18,15 [10^3/uL] 4.5-11

Eritrosit 4.09 [10^6/uL] M: 4.6-6.0 F: 4.6-6.0

Hemoglobin 10,7 [g/dL] M: 14-18 F: 12-16

Hematokrit 31,8 [%] M: 36-54 F: 36-54

MCV 77,8 [fL] 82-92

MCH 26.2 [pg] 27.0-31.0

MCHC 32.1 [g/dL] 32.0-37.0

Trombosit 69 [10^3/uL] 150-440

RDW-CV 17,2 [%] 11,5-14,5

RDW-SD 46,6 [fL] 35-47

B. ANALISA DATA
ANALISA DATA
Nama : Nn.T
Umur : 19 Tahun Dx : Dekubitus
No Data Penunjang Etiologi Masalah Paraf
1 Data subyektif Immobilitasi Kerusakan
- Klien mengatakan luka pada fisik integritras kulit
bokongnya sudah lebih dari 2
minggu

Data objektif
- Terdapat luka dekubitus
dibagian bokong klien
- Adanya kerusakan pada lapisan
epidermis dan dermis

2 Data subyektif Agen Nyeri akut

- Klien mengatakan sakit pada cedera
daerah bokong (luka dekubitus) fisik
- P : Saat diam atau bergerak
- Q : Berdenyut – denyut
- R : Pada daerah bokong
- S : Skala 6 (sedang)
- T : Tidak menentu
Data objektif
- Klien tampak meringis
kesakitan,
- Dan luka tampak luas,
- skala nyeri 6

3 Data subyektif Pertahanan Risiko infeksi

- Klien mengatakan terdapat luka primer tidak
di bagian belakang tubuhnya adekuat (kulit
- Klien mengatakan adanya bau di tidak utuh,
area lukanya trutama
jaringan)
Data objektif
- Terdapat luka dekubitus
dibagian bokong klien
- Terdapat luka post kecelakaan
di bagian belakang klien
- Hemoglobin 10,7
- Leukosit 18,15
- Trombosit 69
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Nn.T
No. Rm : 065218
Umur : 19 tahun Dx : Dekubitus
Tgl Tgl Paraf
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Kerusakan integritras kulit b.d immobilitasi
fisik

2 Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

3 Risiko infeksi b.d pertahanan primer tidak

adekuat (kulit tidak utuh, trutama jaringan)
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Nn.T
No. Rm : 065218
Umur : 19 tahun Dx : Dekubitus

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)

No
Keperawatan hasil (NOC)
1 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien untuk
integritras kulit b.d asuhan keperawatan menggunakan pakaian yang
immobilitasi fisik selama 2x longgar
pertemuan 2. Hindari kerutan pada tempat
diharapkan tidur
kerusakan integritas 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
kulit tidak terjadi : bersih dan kering
1. Menunjukkan 4. Mobilisasi pasien (mengubah
pemahaman posisi yang sesuai)
dalam proses 5. Monitor kulit akan adanya
perbaikan kulit kemerahan
dan mencegah 6. Monitor status nutrisi pasien
2. Mampu 7. Berikan perawatan luka sesuai
melindungi kulit derajat dekubitus (balutan film
dan atau hidrokoloid, hidrogel, atau
mempertahankan balutan kasa)
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
3. Perfusi jaringan
 baik
4. Tidak ada
luka/lesi pada
kulit

2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri, catat lokasi,
Agen cedera fisik asuhan keperawatan karateristik, durasi, dan skala
selama 2x nyeri (0-10)
pertemuan 2. Dorong ekspresi perasaan
diharapkan nyeri tentang nyeri
berkurang atau 3. Kontrol lingkungan yang dapat
hilang : mempengaruhi nyeri seperti
1. Melaporkan suhu ruangan, pencahayaan dan
bahwa nyeri kebisingan
berkurang skala 4. Berikan informasi tentang nyeri
1-3. seperti penyebab nyeri, berapa
2. Mampu lama akan berakhir dan
mengenali nyeri antisipasi ketidaknyamanan
(skala, intensitas, dari prosedur.
frekuensi dan 5. Ubah posisi dengan sering dan
tanda nyeri) rentang gerak pasif dan aktif
3. Menyatakan rasa sesuai indikasi
nyaman setelah 6. Dorong penggunaan teknik
nyeri berkurang. relaksasi, contoh pedoman
4. Ekspresi wajah, imajinasi, visualisasi, aktivitas
dan menyatakan terapeutik.
kenyamanan 7. Kolaborasikan dengan tim
fisik dan medis lain dalam pemberian
 psikologis. analgetik dengan tepat.

3 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Cuci tangan setiap sebelum dan
pertahanan primer asuhan keperawatan sesudah tindakan keperawatan
tidak adekuat (kulit selama 2x 2. Gunakan sarung tangan steril
tidak utuh, trutama pertemuan setiap mengganti balutan.
jaringan) diharapkan tidak 3. Gunakan tehnik yang tepat
terjadi infeksi : selama mengganti balutan.
1. Klien bebas dari 4. Monitor tanda dan gejala
tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
infeksi 5. Cuci dasar luka dengan larutan
2. Mendeskripsikan NaCl 0,9 %.
proses penularan 6. Berikan obat antibiotic sesuai
penyakit, factor indikasi.
yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaann
ya,
3. Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi
4. Menunjukkan
perilaku hidup
sehat
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Nn.T
No. Rm : 065218
Umur : 19 tahun Dx : Dekubitus

Hari/tanggal No Implementasi Evaluasi Paraf

Senin 1 Data S : Klien mengatakan luka

29/01/18 Data subyektif pada bokongnya sudah lebih
- Klien mengatakan luka pada dari 2 minggu
bokongnya sudah lebih dari 2
minggu O:
- Pasien menggunakan
Data objektif pakaian sesuai dengan
- Terdapat luka dekubitus anjuran,
dibagian bokong klien - tempat tidur rapi
- Adanya kerusakan pada lapisan - telah dilakukan
epidermis dan dermis pengubahan posisi pada
pasien
- perawatan luka telah
Action dilakukan dressing bersih
1. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang A : masalah keperawatan
longgar dengan diagnosa
2. Menghindari kerutan pada kerusakan integritas kulit
tempat tidur teratasi sebagian.
3. Menjaga kebersihan kulit agar P : lanjutkan intervensi
 tetap bersih dan kering
4. Memobilisasi pasien (mengubah
posisi yang sesuai)
5. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
6. Memberikan perawatan luka
sesuai derajat dekubitus (balutan
film atau hidrokoloid, hidrogel,
atau balutan kasa)

Respon
Pasien menggunakan pakaian sesuai
dengan anjuran, tempat tidur rapi,
telah dilakukan pengubahan posisi
pada pasien, perawatan luka telah
dilakukan .

2 Data S : Pasien mengatakan

Data subyektif mengerti dengan apa yang
- Klien mengatakan sakit pada disampaikan perawat.
daerah bokong (luka dekubitus) O :
- P : Saat diam atau bergerak - Pasien masih tampak
- Q : Berdenyut – denyut meringis
- R : Pada daerah bokong - posisi menghindari nyeri,
- S : Skala 6 (sedang) gelisah
- T : Tidak menentu
Data objektif A : masalah keperawatan
- Klien tampak meringis dengan diagnosa nyeri
kesakitan, akut belum teratasi
- Dan luka tampak luas, P : Lanjutkan Intervensi
- skala nyeri 6

Action
1. Mengkaji tingkat nyeri, catat
lokasi, karateristik, durasi, dan
skala nyeri (0-10)
2. Mendorong ekspresi perasaan
tentang nyeri
3. Mengkontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
4. Memberikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama akan berakhir dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur.
5. Mengubah posisi dengan sering
dan rentang gerak pasif dan aktif
sesuai indikasi
6. Mendorong penggunaan teknik
relaksasi, contoh pedoman
imajinasi, visualisasi, aktivitas
terapeutik.
 7. Berkolaborasi dengan tim medis
lain dalam pemberian analgetik
dengan tepat.

Respon
- Pasien mengatakan mengerti
dengan apa yang disampaikan
perawat.
- Pasien masih tampak meringis,
posisi menghindari nyeri,
gelisah
3 Data S:-
Data subyektif O:
- Klien mengatakan terdapat luka - Perawatan pada pasien
di bagian belakang tubuhnya menggunakan teknik
- Klien mengatakan adanya bau di aseptic
area lukanya - perawatan luka yang
Data objektif dilakukan sesuai dengan
- Terdapat luka dekubitus prosedur
dibagian bokong klien - tanda dan gejala infeksi
- Terdapat luka post kecelakaan di sistemik dan local tidak
bagian belakang klien ditemukan
- Hemoglobin 10,7
- Leukosit 18,15 A : masalah keperawatan
- Trombosit 69 dengan diagnosa resiko
infeksi teratasi sebagian
Action P : Lanjutkan intervensi

1. Mencuci tangan setiap sebelum

 dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Menggunakan sarung tangan
steril setiap mengganti balutan.
3. Menggunakan tehnik yang tepat
selama mengganti balutan.
4. Memonitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
5. Mencuci dasar luka dengan
larutan NaCl 0,9 %
6. Memberikan obat antibiotic
sesuai indikasi.

Respon

Perawatan pada pasien

menggunakan teknik aseptik,
perawatan luka yang dilakukan
sesuai dengan prosedur, tanda dan
gejala infeksi sistemik dan local
tidak ditemukan.
 Rabu 1 Data
31/01/18 Data subyektif
S :
- Klien mengatakan hari ini hari
- Klien mengatakan hari ini
kedua setelah pengobatan luka
hari kedua setelah
terahir
pengobatan luka terahir
- Pasien mengatakan merasa baikan
- Pasien mengatakan merasa
baikan
Data objektif
O:
- Terdapat luka dekubitus
- Tempat tidur rapi,
dibagian bokong klien
- Telah dilakukan
- Adanya kerusakan pada lapisan
pengubahan posisi pada
epidermis dan dermis.
pasien, perawatan luka
luka dekubitus dibagian bokong
telah dilakukan,
klien mulai tampak bersih
- Bau pada luka berkurang,
nekrotik berkurang
luka dekubitus dibagian
Action
bokong klien mulai
1. Menganjurkan pasien untuk
tampak bersih nekrotik
menggunakan pakaian yang
berkurang.
longgar
A : masalah keperawatan
2. Menghindari kerutan pada
dengan diagnosa
tempat tidur
kerusakan integritas kulit
3. Menjaga kebersihan kulit agar
teratasi sebagian.
tetap bersih dan kering
P : lanjutkan intervensi
4. Memobilisasi pasien (mengubah
posisi yang sesuai)
5. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
6. Memberikan perawatan luka
 sesuai derajat dekubitus (balutan
film atau hidrokoloid, hidrogel,
atau balutan kasa)

Respon
Tempat tidur rapi, telah
dilakukan pengubahan posisi
pada pasien, perawatan luka
telah dilakukan, bau pada luka
berkurang, luka dekubitus
dibagian bokong klien mulai
tampak bersih nekrotik
berkurang
 Rabu 2 Data S :
31/01/18 Data subyektif Pasien mengatakan telah
- Klien mengatakan pada daerah melakukan apa yang telah di
bokong masih terasa sakit (luka sampaikan perawat.
dekubitus) O:
- P : Saat diam atau bergerak - Pasien masih tampak
- Q : Berdenyut – denyut meringis
- R : Pada daerah bokong - posisi menghindari nyeri
- S : Skala 6 (sedang) - gelisah
- T : Tidak menentu
Data objektif A :
- Klien tampak meringis kesakitan, masalah keperawatan
- Dan luka tampak luas dengan diagnosa nyeriakut
- Gelisah belum teratasi
- Posisi menghindari nyeri.
- skala nyeri 6 P : Lanjutkan Intervensi

Action
1. Mengkaji tingkat nyeri, catat
lokasi, karateristik, durasi, dan
skala nyeri (0-10)
2. Mendorong ekspresi perasaan
tentang nyeri
3. Mengkontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 4. Memberikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama akan berakhir dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur.
5. Mengubah posisi dengan sering
dan rentang gerak pasif dan aktif
sesuai indikasi
6. Mendorong penggunaan teknik
relaksasi, contoh pedoman
imajinasi, visualisasi, aktivitas
terapeutik.
7. Berkolaborasi dengan tim medis
lain dalam pemberian analgetik
dengan tepat.
Respon
- Pasien mengatakan telah melakukan
apa yang telah di sampaikan
perawat.
- Pasien masih tampak meringis,
posisi menghindari nyeri, gelisah

Rabu 3 Data subyektif S:-

31/01/18 - Klien mengatakan terdapat luka di O:
bagian belakang tubuhnya - Perawatan pada pasien
- Klien mengatakan adanya bau di menggunakan teknik
area lukanya aseptic
- perawatan luka yang
Data objektif dilakukan sesuai dengan
- Terdapat luka dekubitus dibagian prosedur
bokong klien - tanda dan gejala infeksi
- Terdapat luka post kecelakaan di sistemik dan local tidak
bagian belakang klien ditemukan.
- Hemoglobin 10,7 A :
- Leukosit 18,15 masalah keperawatan
- Trombosit 69 dengan diagnosa resiko
Action infeksi teratasi sebagian
1. Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan P : lanjutkan intervensi
2. Menggunakan sarung tangan steril
setiap mengganti balutan.
3. Menggunakan tehnik yang tepat
selama mengganti balutan.
4. Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
5. Mencuci dasar luka dengan larutan
NaCl 0,9 %
6. Memberikan obat antibiotic sesuai
indikasi.
Respon

Perawatan pada pasien menggunakan

teknik aseptik, perawatan luka yang
dilakukan sesuai dengan prosedur,
tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local tidak ditemukan.