ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

“APENDIKSITIS” DI RUANG IBNU SINA (PAPILIUN) RS.ISLAM
BANJARMASIN

A. Pengkajian

1. Identitas Klien
Nama : An.M.
Umur : 10 Tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : -
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Belum Kawin
Suku Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 21-1-2017
Tanggal Pengkajian : 24-1-2017
No RM : 23-xx-xx

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.F

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Banjarmasin

Hubungan dengan Klien : orang tua

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Keluarga Klien mengatakan merasa lemah dan nyeri pada abdomen
abdomen,nyeri sedikit erkurang dan kadang-kadang hilang timbul.

2 Riwayat penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan anak lemas , terdapat bintik merah pada
kaki,tidak bisa berajalan , mual ,merasa nyeri pada bagian perut ,dan
demam ± 4 hari. klien sempat dirawat dan dipasang infus, klien melakukan
pemeriksaan di laboratorium klinik kemudian klien di rujuk ke RS islam
Banjarmasin dan masuk ruang Ibnu sina (papiliun) tanggal 21 januari 2017
pukul 10.30

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah masuk rumah sakit
sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit keluarga

Keluarga Klien mengatakan bahwa keluarga nya tidak mempunyai riwayat
penyakit apendiksitis atau usus buntu

5. Riwayat Tumbuh Kembang

Proses kelahiran normal ,tumbuh kembang anak normal, riwayat makanan
ASI , status imunisasi lengkap,Status gizi baik.
B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Kesadaran pasien Composmentis (sadar) .

Tanda-tanda Vital :

TD :110/73 mmHg

N : 104 x/m

RR : 24x/m

T :36,7°

2. Kulit dan Kuku

Warna kulit sawo matang,kulit tampak bersih terdapat bintik merah pada
tangan , tidak ada edema pada kulit.kuku terlihat bersih,pendek ,plat kuku
tebal dan bantalan kuku merah muda.

3. Kepala dan leher

Struktur kepala simetris,warna rambut hitam,tidak ada luka ,tidak ada lesi
pada kepala , distribusi rambut merata ,tidak ada nyeri tekan. Bentuk leher
simetris tidak terdapat pembesaran vena jugularis, kelenjar limpa dan
tiroid dan pergerakan leher baik.

4. Penglihatan mata
Mata Klien terlihat simetris,penyebaran rambut alis merata ,bola mata
dapat bergerak bebas, konjungtiva tampak anemis, penglihatan berfungsi
dengan baik dan klien tidak mengguanakan alat bantu penglihatan.

5. Penciuman dan Hidung

Bentuk hidung simetris tidak ada lesi maupun polip,warna kulit hidung
sama dengan kulit wajah.
6. Pendengaran dan Telinga
Bentuk telinga simetris,tidak ada cairan yang keluar ,tidak ada peradangan
lesi atau luka , klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi
pendengaran klien baik,klien dapat menjawab pertanyaan perawat serta
dapat berkomunikasi dengan baik.

7. Mulut dan Gigi

Keadaan mulut bersih,tidak ada lesi maupun luka pada lidah,tidak ada
masalah menelan atau mengunyah,mukosa bibir lembab, fungsi
pengecapan baik.

8. Dada
a. Jantung (IPPA)
I : dada terlihat simetris , detak jantung normal,perfusi darah
ke perifer normal, bibir dan kuli terlihat lembab.

P : tidak terdapat dorongan saat di palpasi

P : tidak teraba adanya pembesaran jantung.

A : bunyi jantung normal Redup

b. Paru ( IPPA)
I : bentuk thoraks normal , bentuk dada simetris.pola napas
vesikuler.respirasi 24 x/m.tidak ada menggunakan otot
bantu nafas.
P : pengembangan dada simetris
P : Sonor
A : bunyi paru normal vesicular , Tidak ad bunyi tambahan.

9. Abdomen (IAPP)
I : bentuk abdomen simetris,warna kulit bersih , tidak ada massa
A : frekuensi peristaltic usus 11 x/m
P : tidak ada masa pada abdomen ,turgor kulit normal,terdapat nyeri
tekan pada abdomen kanan bawah.
 P : tympani

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak bermasalah dengan genitalia

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Tidak ada deformitas tulang dan otot, Tidak terdapat luka ,tidak terdapat
lesi pada ekstremitas klien.

D. kebutuhan Fisik, Psiokologi,Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Latihan

Dirumah : keluarga klien mengatakan selama dirumah anak klien
melakukan aktivitas secara normal

Di Rs : aktivitas klien terganggu hanya terbaring dan terpasang

infus.

2. Istirahat dan Tidur

Dirumah : keluarga klien mengatakan istirahat klien dirumah lazim
seperti biasanya yaitu tidur ±7-8 jam pada malam hari

Di Rs : klien mengatakan tidur tidak nyenyak,sering terbangun

karena berada lingkungan rumah sakit sehingga klien
merasa kurang nyaman.

3. Personal Hygine
Dirumah : Klien mandi 2x sehari ,keramas dan gosok gigi.

Di Rs : Klien terbaring ditempat tidur dan diseka 1x sehari oleh

keluarga klien.

4. Nutrisi
Dirumah : Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit makan seperti
biasa yaitu 3x sehari
 Di RS : keluarga klien mengatakan selama dirumah sakit anak klien
tetap makan tapi porsinya sedikit , tidak habis karena tidak
nafsu makan.

5. Eliminasi
Dirumah : Pola BAB anak klien sekali sehari,frekuensi BAB tidak
menentu setiap hari.

Di RS : Klien BAB lancar tapi tidak setiap hari

6. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien belum menikah

7. Psikologis
Klien terlihat tenang dan berharap ingin cepat sembuh dan cepat pulang.

8. Sosial
Dirumah : hubungan klien dengan keluarga dan teman-teman nya
baik

Di RS : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan di rumah sakit

9. Spiritual
Klien beragama islam klien tidak dapat menjalankan ibadanya bersama
orang tuanya dikarenakan masih sakit
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal19 januari 2017

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan

A. Darah Rutin
1 Gol.Darah O
2 Erytrocit 4.97 3.50-5.50 Juta/ul
3 Trombosit 346 150-450 Ribu/ul
4 Hematokrit 38.7 33.0-48.0 Vol%
5 RDW-CV 11.8 11.5-14.5 %

6 MCV 77.8 82.0-99.0 Fi

7 MCH 26.5 26.0 – 32.0 Pg

8 MCHC 34.0 32.0 – 36.0 g/dl
9 GRAND % 59.5 50.0 – 70.0 %
10 LYM% 34.2 20.0 – 40.0 %
11 MID% 6.3 1.0 – 15.0 %

12 Hemoglobin 13.2 11.0 – 16.0 g/dl

13 Leukosit 12.3 4.0 – 10.0 Ribu/ul

B Lain-lain
1 Spuit 3 CC+
C Test Faal Ginjal

1. Blood urea- 11.9 10- 50 m/dl

Blood urea
2. Creatinine 0.5 0.5 – 1.1 Mg/dl
 Pemeriksaan USG abdomen Tanggal 23 januari 2017

No pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 USG Abdomen Hepar : ukuran normal,tapi tajam, enchoparenkim
homogany,system porta / vascular / billiar
tidak melebar, nodul/Kristal (-).
Gall Bladder : Ukuran normal ,dinding tidak menebal
batu/slude (-)
Pancreas : ukuran normal,enchoparenkim homogeny,
tidak tampak dilatasi ductus
pancreaticus,kalsifikasi (-).
Lien : ukuran normal ,sudut tajam, tapi
regular,echoparenkim homogeny, nodul
Kista (-).
Ren D/S : ukuran normal,echocortex homoeny, batas
cortex medulla tegas,system palviocalices
tidak melebar,batu/lista (-).
Vesika urinaria :ukuran normal ,mukosa regular, batu/massa
(-)
Prostat : ukuran normal,massa solid/kistik (-).
Mc.Burney nyeri tekan (+)tampak
penebalan dinding appendix,cairan bebas().

Kesimpulan : Appendicitis Akut.

 F. terapi farmakologi
No Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 NB 5000 1 ampul Untuk memperbaiki Kontraindikasi

satu hari Metabolisme tubuh dan dalam pemakaian
memenuhi kebutuhan vitamin neurobion terutama
B kompleks. bila ada riwayat
alergi seelumnya
dan ada gangguan
pembekuan darah.
2 Inj OMZ 2x20 mg Merupakan terapi pilihan unuk Omeprazole di
kondisi berikut yang tidak kontraindikasikan
dapat menerima pengobatan untuk pasien yang
peroral: ulkus duodenum,ulkus diketahui
gaster,esophagitis ulseratif dan hipersensiif dalam
sindrom zollinger-ellison obat ini dan bahan
lain yang terdapat
dalam formulasi.
3 Inj.Anbacim 3x700 Infeksi saluran nafas bawah, Hipersensiif
mg ISK,infeksi jaringan lunak, terhadap
tulang & sendi, infeksi sefalospotin
obstetric & ginekologi,GO,
septicemia & meningitis,
Profilaksis pada infeksi
abdomen,pelvis, ortopedik,
jantung,paru,operasi
esophageal & vaskuler.
4 Injeksi 3 x 400 Dapat meringakan rasa sakit Penderita
Antrain k/p ,terutama nyeri kolik dan sakit hipersensitif
setelah operasi terhadap meamizole
Na, wanita hamil
 dan
menyusui,penderita
dengan tekanan
darah sisolik <100
mmHg, bayi
dibawah 3 bulan
atau dengan berat
badan kurang dari 5
kg.
5 Inj 3x2 mg Unuk menangani mual dan Narfoz jangan
Ondancentra muntah yang diinduksi oleh diberikan kepada
n obat kemotrapi dan radioterapi penderita
sitotoksik, pencegahan mual hipersensiif atau
muntah pasca operasi. alergi terhadap
ondancentron.
6 Methycobal 2x1 Untuk penderita kekurangan Methycobal
vitamin B12, neuropati perifer dikontraindikasika
( gangguan saraf tepi dengan n pada penderita
gejala kesemutan atau alergi komponen
kram),dan anemia pernisiosa obat metycobal.
(penurunan kadar sel darah
merah akibat gangguan
penyerapan vitamin B12).

7 Inf RL 20 tpm Mengembalikan Hypernatremia

keseimbangan elektrolit pada ,kelainan ginjal,
dehidrasi kerusakan sel hati,
laktat asidosis
G. Data Fokus
Data Subjektif
 Keluarga klien mengatakan masih lemas
 klien mengatakan nyeri pada abdomen.
 Keluarga klien mengatakan Nyeri sedikit berkurang pada abdomen
 klien mengatakan rasa nyeri kadang-kadang(hilang timbul)
 Keluarga klien mengatakan anak nya tidak nafsu makan
 Keluarga klien mengatakan klien makan sedikit dan tidak habis
 Keluarga Klien mengatakan sering terbangun ketika malam hari.
 Keluarga Klien mengatakan tidur kurang nyenyak
 Keluarga klien mengatakan anak nya sulit tidur ketika malam hari

Data Objektif
 Tingkat kesadaran komposmentis
 Klien tampak masih lemas
 Nyeri bagian abdomen ketika ditekan
 Klien makan dengan porsi sedikit
 Klien tampak menghabiskan seperempat dari porsi makanan
 Klien terlihat sering menguap
 Tampak lingkaran hitam dibawah mata klien
 Mata klien tampak sayu
 TTV : - TD :110/73 mmHg
N : 104 x/m
RR : 24 x/m
T :36,7°
P: nyeri perut

Q: seperti perih

R: pada perut kuadran IV kanan

 S: skala 3 ( Ringan)

T: hilang timbul

H. Analisa Data
No Data Problem Etiologi

1 DS : Gangguan rasa Gejala terkait

 Keluarga klien nyaman nyeri penyakit.
mengatakan nyeri klien
sedikit berkurang (Nanda NIC NOC
 klien mengatakan nyeri jilid 1 2016 :364)
pada abdomen.
 klien mengatakan rasa
nyeri kadang-kadang
(hilang timbul)
DO :
 TTV :
TD :110/73 mmHg
N : 104 x/m
RR : 24x/m
T :36,7°
 Klien tampak merasa
nyeri ketika ditekan

P: nyeri perut
Q: seperti perih
R: pada perut kuadran IV
S: skala 3 ( ringan)
T: hilang timbul
 Laboratorium , USG
Abdomen
  Injeksi OMZ 2x20 mg
 Injeksi Anbacim 3x700
 Injeksi Antrain 3x400
k/p

2 Ds : Ketidakseimbangan Intake menurun

 Keluarga klien mengatakan Nutrisi kurang dari
klien makan sedikit dan kebutuhan tubuh.
tidak habis
(Nanda NIC NOC
DO : jilid 1 2016 :398)
 Klien makan dengan porsi
sedikit
 Klien tampak
menghabiskan seperempat
dari porsi makanan.

 TTV : TD :110/73 mmHg

N : 104 x/m
RR : 24x/m
T :36,7°
 Injeksi NB 5000 drip l
amp/hari
 Calcicplus 3x1
 Kapsul campur 3x1 cap
 Inj Ondancentran 3x2 mg
 3 Ds : - Gangguan pola
Proses penyakit
 Keluarga Klien mengatakan tidur
(Appendiksitis)
sering terbangun ketika
malam hari. (Nanda NIC NOC
 Keluarga Klien mengatakan jilid 2 2016 :364)
tidur kurang nyenyak
 Keluarga klien mengatakan
anak nya sulit tidur ketika
malam hari

DO :
 Klien terlihat sering
menguap
 Tampak lingkaran hitam
dibawah mata klien
 Mata klien tampak sayu
TTV : TD :110/73 mmHg
N : 104 x/m
RR : 24 x/m
T : 36,7°


I. Prioritas Masalah
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d Gejala terkait penyakit

2. Ketidaksimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake menurun.

3. Gangguan pola tidur b/d Proses penyakit (appendiksitis)

 J. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan rasa nyaman Tujuan : Rasa 1. Kaji TTV 1. Mengetahui

nyeri b/d Gejala terkait nyeri dapat 2. Kaji ting keadaan umum
penyakit berkurang kat nyeri, klien
atau teratasi lokasi dan 2.Untuk mengetahu
DS:Keluarga klien dalam 3x24 karakteristik sejauh mana
mengatakan klien jam. nyeri tingkat nyeri dan
merasa nyeri Kriteria hasil 3. Bantu klien indicator untuk
kadang-kadang( : klien tidak mengatur memberikan
hilang timbul). mengeluh posisi tindakan
DO : nyeri lagi. senyaman selanjutnya.
 TTV : TTV normal mungkin 3.Mengurangi rasa
TD:110/73mmHg Skala nyeri 0 4. Berikan nyeri
N: 104 x/m Analgetik 4.Untuk
RR: 24x/m mnengurangi rasa
T :36,7° nyeri
 Klien tampak
merasa nyeri
ketika ditekan

P: nyeri perut
Q: seperti perih
R:pada perut
kuadran kanan IV
S: skala 3 ( ringan)
T: hilang timbul
 Laboratorium ,
USG Abdomen
 Injeksi OMZ
 2x20 mg
 Injeksi Anbacim
3x700
 Injeksi Antrain
3x400 k/p

2 Ketidaksimbangan Tujuan : 1. Kaji sejauh 1. Menganalisa

Nutrisi kurang dari setelah mana pnyebab unuk
kebutuhan tubuh b/d dilakukan ketidakadekua melakukan
intake menurun. asuhan tan nutrisi intervensi
keperawatan klien 2.Agar tidak
Ds : dalam 3x 24 2. Beri makanan memberi rasa
 Klien makan jam sedikit tapi bosan dan
dengan porsi diharapkan sering pemasukan nutrisi
sedikit nutrisi dapat 3. Tanyakan dapat
 nampak terpenuhi dg makanan ditingkatkan.
makanan klien Kriteria hasil kesukaan atau 3.Melibatkan pasien
tidak dihabiskan : makanan yan dalam
 Ada intake tidak disukai perencanaan
DO : makanan klien mendorong untuk
 Klien makan  Tidak 4. Memberi makan.
dengan porsi terjadi makanan yang 4.Makanan yang
sedikit penurunan bervariasi bervariasi dapat

 klien Nampak berat meninkatkan

menghabiskan badan nafsu makan klien

seperempat dari
porsi makanan
  TTV :
TD:110/73 mmHg
N : 104 x/m
RR: 24x/m
T:36,7°
 Laboratorium ,
USG Abdomen
 Injeksi NB 5000
drip lamp/hari
 Calcicplus 3x1
 Kapsul campur
3x1 cap

3 Gangguan Pola Tidur Tujuan :  Kaji  Untuk

berhubungan dengan setelah penyebab mengetahui
Proses penyakit dilakukan klien tidak penyebab
(appendiksitis) asuhan bias tidur sehingga dapat
keperawatan  Kaji TTV menentukan
DS : dalam 1x8  Berikan intervensi
 Keluarga Klien jam lingkungan selanjutnya.
mengatakan diharapkan yang nyaman  Deteksi dini
sering terbangun istirahat klien dan tenang adanya
ketika malam terpenuhi  Instruksikan perubahan.
hari. dengan . tindakan  Meningkatkan
 Keluarga Klien Kriteria hasil relaksasi kenyamanan
mengatakan tidur : tidur serta
kurang nyenyak  Jam tidur dukungan
dalam fisiologis
DO :
batas  Membantu
 Klien terlihat
normal menginduksi
sering menguap
 Tampak lingkaran  Klien tidur
hitam dibawah mengatak
mata klien an
 Mata klien tidurnya
tampak sayu nyenyak
TTV :
TD:110/73 mmHg
N: 104 x/m
RR : 24 x/m
T : 36,7°