ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RSUD SOREANG

Jl. Alun-Alun Utara No.1 Soreang 40912 Telp. (022) 5891355 Fax: 5896592

TRIAGE : Airway :……………… Breathing:………………. Circulation :……………..

Keluhan Utama :

PRIMERY SURVEY :

PENGKAJIAN MASALAH/ IMPLEMENTASI EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
AIRWAY

Jalan Nafas : Aktual Membersihkan jalan nafas

Bebas Resiko Melakukan pengisapan/suction
Tidak bebas : Melakukan head tilt-chin lif
Pangkal lidah jatuh : Ya Tidak Bersihan Jalan nafas Melakukan jaw trust
Sputum : Ya Tidak tidak efektif Memasang oro/naso pharingeal
Darah : Ya Tidak ………………… airway
Benda Asing : Ya Tidak Memberikan posisi yang nyaman
Spasme : Ya Tidak (fowler/semi fowler)
Suara Nafas : Mengajarkan tehnik batuk efektif
Gargling : Ya Tidak Memasang ETT
Snoring : Ya Tidak Lain-lain..................................................
Stridor : Ya Tidak
Tidak ada suara nafas: Ya Tidak
BREATHING

1.Pola Nafas Aktual Melakukan observasi frekwensi,

Freksensi ;............X/menit Resiko irama, kedalaman pernafasan
2.Bunyi nafas : Mengobservasi tanda-tanda distress
Vesikuler Pola nafas tidak pernafasan: penggunaan otot bantu,
Wheezing efektif retraksi dada, dan cuping hidung
Ronchi Gangguan Memberikan posisi tidur
3. Tanda distress pernafasan : Pertukaran gas semifowler/fowler
Penggunaan otot bantu ………………… Melakukan fisioterapi dada
Retraksi dada/ inter costa Memberikan ventilasi dengan BVM
Cuping hidung Kolaborasi :
4. Jenis pernafasan : Pemberian O2
Pernafasan dada (Nasal/RM/NRM :......lt/menit
Pernafasan perut Pemeriksaan AGD
Terapi inhalasi (nebulizer )
Lain-...........................................
CIRCULATION

1.Akral : Hangat Dingin Aktual Mengkaji nadi : frekwensi, irama, dan

2.Pucat : Tidak Ya Resiko kekuatan
3.Kebiruan : Tidak Ya Menilai akral
4. Pengisian kaliper : Gangguan perfusi Memberikan cairan per oral
< 2 detik > 2 detik Jaringan perifer tidak Memonitor perubahan turgor,
5. Nadi : efektif membran mukosa dan capilary reffil
Teraba Tidak teraba time
Frekwensi :.............x/menit Aktual Mengidentifikasi adanya perdarahan
Irama : Reguler Resiko Memonitor cairan intake dan output
Kolaborasi untuk pemberian cairan
 Ireguler intra vena ....... sebanyak..............
Kekuatan : Kuat Lemah Defisit volume cairan Lain-lain ...........................................
6. Tekanan darah :...........mmHg Peningkatan suhu
7. Kelembaban kulit tubuh
Lembab
Kering
8. suhu badan :...............0C
9. Turgor : NormaL Tidak normal

DISABILITY
1.Kesadaran : Aktual Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
CM Delirium Resiko Mengkaji pupil : isokor, diameter, dan respon
Somnolen Koma cahaya
2. Nilai GCS : ……. / E :...... Meninggikan kepala 15 – 300 jika tidak ada
M :......... V :......... Perfusi jaringan kontra indikasi
3. Pupil : Isokor Anisokor serebral tidak efektif Kolaburasi pemberian terapi :
4. reflek cahaya : Ada Peningkatan TIk ..............................................................................................
Tidak ada Cidera Fisik ..............................................................................................
5. ektremitas : ..............................................................................................
Motorik : Ya Tidak
Sensorik : Ya Tidak
6. Kekuatan otot :

7. Diameter pupil
EXPOSURE
Adanya trauma/luka ; Aktual Resiko Mengkaji karakteristik nyeri
Ya Tidak Mengajarkan tehnik relaksasi
Adanya nyeri : Gangguan rasa nyaman Membatasi intensitas aktifitas yang
Ya Tidak nyeri meningkatkan rasa nyeri
Lokasi Kolaborasi untuk pemberian obat
Nyeri :......................................... analgetik.......................
.
SKALA NYERI :

Resiko Pasien cidera/Jatuh :

Tidak Ya, bila ya, isi form monitoring pencegahan pasien jatuh, dan pasang gelang warna kuning.
Status Fungsional :
Aktifitas dan mobilisasi Mandiri Perlu bantuan, sebutkan…………………
Alat bantu jalan, sebutkan………………
SECUNDARY SURVEY
Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan fisik : Bibir : ..............................................................................

Kepala : …………………………………..,.................. Leher : ..............................................................................

Mata :........................................................ Trachea : ..……………………………………………………………………….

Telinga :.......................................................... Dada : .………………………………………………………………………..

Hidung :......................................................... Perut : .…………………………………………………………………………

Mulut :......................................................... Lain-lain: …..........................................................................

Yang Mengkaji : Paraf :

 SKALA KEKUATAN OTOT PENILAIAN GCS : Kesadaran :
Skala Nilai Keterangan 1. RESPON MEMBUKA MATA CM : 15
Mampu menggerakkan persendian dalam a. Spontan membuka mata …………………………….: 4
Normal 5 lingkup gerak penuh, mampu melawan b. Membuka mata atas perintah……..………………....: 3 Somnolen : 12-14
gaya gravitasi, mampu melawan dengan Sopor
c. Membuka mata bila dengan rangsangan nyeri…. :.: 2 : 9 - 11
tahanan penuh d. Tidak membuka mata terhadap rangsangan nyeri……….…: 1
Mampu menggerakkan persendian 2. RESPON MOTORIK Koma :3 -8
Baik 4 dengan gaya graviatasi, mampu melawan a. Gerakan menurut Perintah…………………………………………………….: 6
dengan tahanan sedang a. Dapat melokalisir rangsangan sensor nyeri …………………..…: 5
b. Menarik lengan/tungkai, hanya gerakan aduksi…..……….….: 4
Sedang 3 Hanya mampu melawan grafitasi c. Gerakan fleksi…………………………………………………………… …….: 3 Sumber : Earnest:
d. Respon ekstensor……………………………………………………… ……: 2 ME,Neurologi Emergency
Buruk 2 Tidak mampu melawan gaya gravitasi e. Tidak ada gerakan…………………………………………………………….: 1 1983.
(gerakan pasif) 3. RESPON BICARA/VERBAL
Sedikit 1 Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa a. Orientasi baik……………………………………………………………….... : 5
gerakan persendian b. Bingung ( bisa membentuk kalimat tapi tanpa arti)…………..: 4
Tidak 0 Tidak ada kontraksi otot c. Bias menyusun kata tapi tidak dapat mengucap kalimat……: 3
Ada d. Bisa mengeluarkan kata yang tidak berarti…………………….…: 2
e. Tidak dapat mengeluarkan kata dan pengertian tidak ad.….:1