UNIVERSIDAD DEL BIO BIO

Carrera de Fonoaudiología
TRASTORNOS DE HABLA Y DEGLUCION

ANAMNESIS PACIENTE ADULTO

I. ANTECEDENTES GENERALES

Nombre: Edad:
FN:
Causa: Fecha lesión

Informe de TAC: Fecha evaluación

Domicilio

Teléfono

Escolaridad

Actividad

Profesión

II. ANTECEDENTES PERSONALES:

Grupo Familiar

Hobbies
Pasatiempos

Estado
Emocional
Previo
Descripción
características
personalidad
previa del
paciente
III. ANTECEDENTES MORBIDOS

Año

IV. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES:

(Accidentes vasculares, Trastornos Psiquiátricos, de Aprendizaje , de la Comunicación , Malformaciones
etc.)
Parentesco Antecedentes

VI. DESCRIPCION DEL CUADRO:

Comienzo

Síntoma principal

Otros Síntomas

Topología:

Tratamientos
Médicos
Tratamiento
Fonoaudiologico
Tratamiento
Psicológico
Otros
Tratamientos

VII. Estado emocional actual

FONOAUDIOLOGO EVALUADOR