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Informe sobre Terapia Cognitivo Analítica 1

“Año de la consolidación del Mar de Grau”

Terapia Cognitivo Analítica

Universidad Nacional Federico Villarreal

Facultad De Psicología

Carrera De Psicología

Autores

Espinoza Espinoza, Rommy Emely; Marquez Rojas, Harold y Orellana Adauto, Fiorela

Bhettsabe

Presentado a Lic. José Luis, Cervera Santiago de la asignatura Introducción a la

Psicoterapia.

Lima, Perú

2016
Informe sobre Terapia Cognitivo Analítica 2

Índice

1. Introducción ............................................................................................................................. 3

2. Estructura teórica ..................................................................................................................... 3

3. Metodología y técnicas ............................................................................................................ 8

4. Procedimiento de la psicoterapia cognitivo – analítica ......................................................... 14

4.1 Proceso de interacción .................................................................................................... 14

4.1.1 Fases de tratamiento en PCA. ................................................................................. 15

4.2 Campos de aplicación..................................................................................................... 20

5. Aportes, alcances y limitaciones ........................................................................................... 22

5.1 Aportes y alcances ............................................................................................................... 22

5.2 Limitaciones ........................................................................................................................ 23

6. Conclusiones .......................................................................................................................... 24

Referencias .................................................................................................................................... 25
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1. Introducción

La psicoterapia cognitiva analítica (TCA) es un modelo de psicoterapia creado y

desarrollado por Anthony Ryle en Inglaterra, a partir de mediados de la década de los 70, y es en

la década de los 90 que se empieza a realizar esta terapia. Se caracteriza por ser una terapia con

enfoque integrador, breve y focal que busca combinar elementos de la terapia cognitivo

conductual y psicoanalítica en un enfoque activo, estructurado, utilizando diagramas y elementos

escritos para lograr la colaboración activa del paciente. La TCA tiene como principales fuentes

teóricas al psicoanálisis, con la teoría de las relaciones objetales de Farbain, la terapia cognitivo

conductual de Aaron Beck, la psicología de constructos personales de George Kelly así como de

terapias como el modelo de psicoterapia breve de James Mann y la teoría actividad de Lev

Vigotsky.

2. Estructura teórica

Ryle, A. (1991) describe a la TCA como un modelo de terapia “integrador”, que

incorpora elementos de distintos enfoques teóricos y los combina dentro de un modelo de

intervención como una estructura y protocolo determinados.

Ryle, A y Kerr, J (2006) consideran a la TCA una psicoterapia “focal” y “de acción”. El

terapeuta toma un papel activo y focaliza el trabajo terapéutico en ayudar al paciente a ser

consciente de sus patrones de interacción disfuncionales (cognición-afecto-conducta-

consecuencia) y a encontrar los procedimientos adecuados para cambiar estos patrones y

sustituirlos por otros más adaptativos.

Por otra parte, según la Guía de práctica clínica (GPC) del instituto nacional de

excelencia para la salud y los cuidados (NICE) (2009) describe a la terapia cognitivo analítica
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como una terapia integradora y relacional que combina métodos de la TCC con la atención al

trastorno antisocial de la personalidad. La terapia trata de ofrecer una experiencia relacional

reparadora y proporcional la motivación, las habilidades y las oportunidades para aprender

nuevos patrones de relaciones con uno mismo y con los demás.

Teniendo entendido que la TCA es una terapia integradora que toma la mayor parte de

sus fundamentos de los modelos psicoanalíticos y cognitivos, debemos mencionar estas bases

teóricas.

Ryle, A (1991) toma como punto de partida para el desarrollo de la TCA al estudio del

self interesándose por el modo en que las personas desarrollaban su propio self y el de los

demás.

Inicialmente, se basó en la teoría de las relaciones objetales de Farbain (1952)

proveniente del psicoanálisis, que sostenía que el ser humano tenía la necesidad de objetos como

el amor y el odio, estos son buscados por el yo para encontrar respuestas a su necesidad de

relación.

Posteriormente, comenzó a investigar sobre la técnica de la rejilla de Kelly, G. (1955) que

es un instrumento elaborado para estudiar las relaciones interpersonales. Según Kelly, las

personas construyen su mundo interno o personal mediante la interpretación de los

acontecimientos. Cada individuo aprehende de la realidad dependiendo de sus sistemas de

construcción. Dependiendo a su vez del tipo de supuesto en los que se basa y los valores que le

asigna a las cosas.

Ryle incorporó también la teoría de los esquemas corporales de Horowitz (1988, 1991) en

esta teoría tiene un repertorio de esquemas propios, cuando ocurre un cambio en la realidad del
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individuo, el sujeto debe incorporar estos nuevos eventos mediante la modificación de ciertos

esquemas, para que concuerden las expectativas internas con la nueva realidad.

Ryle también se apoyó en modelos cognitivos y conductuales, e incorporó la relación

cognición-emoción-conducta-resultado, el “automonitoreo” (Beck, 1976) con la idea de que esta

secuencia pueden explicar diversos problemas, Ryle en el año 1982 denomino esta secuencia

modelo de procesamiento secundario (MPS).

También esta terapia se ve influenciada por la teoría del apego de Bowlby, J (1988) en

especial con la idea de que los vínculos afectivos tempranos (padres) influyen en el desarrollo de

los modelos operativos internos (esquemas personales y de relación) del sujeto, en el desarrollo

de la personalidad y en sus futuras relaciones cuando sea un adulto

Así mismo, se ve influenciado por la psicología rusa, específicamente por Vygotsky

(1978) que destaca el papel de la cultura y el contexto social en los que el niño se desarrolla

como guías en el proceso de aprendizaje y formación de los procesos mentales superiores; y el

dialogo interpersonal e interno de Bakhtin (1981) según esta postura nos desarrollamos a través

de la interacción y comunicación con los demás y nuestra conciencia nace a partir de la

conciencia del prójimo.

Finalmente, toma del modelo bio-psico-social de Engel, G. (1977, 1980) y la teoría

general de sistemas de Von Bertanlannfy (1965) y concuerdan con que el individuo es un sistema

en el que diferentes elementos intervienen, tanto cognitivos, afectivos, relacionales, biológicos, y

socioculturales que se relacionan entre sí, y pueden estar afectados dependiendo del individuo.

A continuación mencionaremos con conceptos fundamentales de la TCA.

 El concepto de self
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Para comenzar la TCA entiende que el self es “social” siendo resultado de la interacción

entre el niño y sus cuidadores, en un contexto cultural determinado. El niño internaliza estas

interacciones con los demás y su entorno en forma de representación mentales denominadas

“estados mentales” y “patrones de rol recíprocos”. De esta forma aprende a adoptar, actuar,

pensar de forma diferente en función de las personas y circunstancias en que se encuentre en un

contexto temporal determinado.

Estos estados coexisten dentro de un “self coherente e integrado”. De manera que, aunque

actué de formas diferente, el individuo se siente un ser único.

 Falso self

Es el individuo cuyo sentido de self es vivido como una falta de autenticidad o como “no

estar en dialogo” con el otro. Su sentido de self depende excesivamente de los demás y apenas

tiene conciencia de sus propios sentimientos.

 Desarrollo anormal del self

- Este se produce a través de la internalización de procedimientos de rol disfuncionales,

el desarrollo de procedimientos de rol evitantes, defensivos y sintomáticos o la

ruptura de la integración de los procesos del self.

- El desarrollo del self puede verse afectado a través “de la internalización de

procedimientos de rol recíprocos negativos o maladaptativos” o a través de la

“sustitución de estos por procedimientos sintomáticos o restrictivos”.

- El desarrollo del self puede verse afectado también a través de “la disociación,

inducida por la ansiedad o el trauma”.

Estos tres tipos de experiencias tempranas disfuncionales pueden encontrarse en cualquier

trastorno de la personalidad, pero sobre todo en los trastorno límite de personalidad (TLP),
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Según Ryle (2006) el TLP es el fruto de la existencia de un gran número de estados del self

parcialmente disociados y extremos.

 Modelos de los múltiples estados del self y TLP

Ryle opina que en los TLP existe una disfunción de los estados mentales y de los

patrones de rol recíprocos. En concreto en el TLP, existe una serie de disfunciones meta-

cognitivas que dificultan los procesos de toma de conciencia de los diferentes estados mentales y

de sus componentes.

Estos pacientes reproducen en la vida adulta patrones tempranos extremos, normalmente

derivados de relaciones de abuso o negligencia con cuidadores tempranos. El resultado es que

coexisten roles recíprocos diferentes, desconectados, y parcial o totalmente disociados. Como

consecuencia la capacidad de autorreflexión se ve muy dañada, lo que disminuye su capacidad

para responsabilizarse de sus conductas o aprender de la experiencia (Ryle y Kerr, 2006)

A partir de estudios realizados con la técnica de la rejilla en pacientes con TLP, Ryle

determino 11 estados mentales en estos pacientes, de los cuales 10 son dañinos:

- Estado ok.

- Estado de victima

- Estado de cargo con todo

- Estado de rabia

- Estado vengativo

- Estado anestesiado

- Estado abusador/explotador

- Estado acelerado

- Estado de nirvana
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- Estado de superioridad

- Estado protector

 Patrones disfuncionales de pensamiento y conducta

Dentro de los múltiples estados del self, Ryle (2006) describe tres tipos de patrones

disfuncionales de pensamiento y conducta:

1) Dilemas: patrones de pensamiento rígidos, que impiden la modificación de las

creencias del sujeto porque expresan las posibilidades de acción en forma de elecciones

polarizadas.

2) Trampas: patrones de pensamiento rígido que mantienen las creencias negativas de uno

mismo.

3) Pegas: Patrones de pensamiento según los cuales el sujeto abandona o sabotea sus

propios objetivos porque cree que su logro podría ser peligroso para sí mismo o para los demás.

3. Metodología y técnicas

El PSM (Modelo de procedimiento secuenciado) es la secuenciación de un procedimiento

o el análisis del procedimiento en sí. Un procedimiento describe la forma en que se despliega

una serie normal de actos mentales y conductuales encaminados a la consecución de un fin

determinado. Esta secuencia cognitiva implica procesos mentales, acción, así como sucesos y

consecuencias ambientales. La secuencia que se sigue en estos procedimientos encaminados a

la acción podría considerarse como bucles cognitivos repetitivos y realizados por secuencias de

operaciones más simples subordinadas a la consecución de objetivos más complejos.

Según este modelo, la secuencia básica de un procedimiento se puede describir en las

siete etapas siguientes (Ryle, 1991):

1. Formación de un objetivo en relación con el entorno o con un suceso del entorno.


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2. Evaluación del significado personal del objetivo dentro de este contexto. Esto implica

tanto un "procesamiento afectivo" inconsciente que indica los significados personales

implicados, como procesos cognitivos que tienen relación con la memoria y con la evaluación

de la congruencia del objetivo con otros objetivos y valores.

3. Predicción de a) la propia capacidad para conseguir el objetivo y b) las consecuencias

probables de su logro.

4. Estudio de los medios posibles (sub-procedimientos).

5. Actuación.

6. Valoración de la efectividad de la acción y consideración de las consecuencias.

7. Mantenimiento del objetivo, o, por el contrario, modificación o abandono del mismo y

confirmación o revisión de los medios.

Este esquema de 7 pasos desarrollado por Ryle y conceptualizado como el PSM, se

representa de manera gráfica en el siguiente dibujo, que nos va a permitir comprender mejor cuál

sería la estructura operativa gráficamente representada de los pasos que hemos señalado

anteriormente.

Tabla 1. Esquema del modelo del procedimiento secuenciado


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A todo acto de percepción, bien sea interno o externo, el individuo le atribuye un

significado, el sujeto valora sus propias capacidades con respecto a dicha situación y anticipa las

consecuencias que se pueden derivar de sus actos. Toda esta secuencia lineal viene mediada

emocionalmente y condicionada por el o los esquemas activados en ese momento.

Como se representa en la tabla 1, cada uno de los pasos de la secuencia hunde a través

de las flechas radiales sus raíces en las estructuras centrales de significación o configuración

específica e individual de esquemas personales (unidades ocultas de procesamiento en

terminología de procesamiento distribuido en paralelo). La psicoterapia se ocupa pues de ambos

niveles: de la alteración en la secuencia del procedimiento (procesamiento lineal) y de las

alteraciones producidas en los subniveles de la secuencia (unidades ocultas de procesamiento),

derivados de los sesgos producidos por las emociones implicadas, incorporadas a la estructura de

esquemas subyacente y a los roles recíprocos implícitos. La relación dialéctica de ambos tipos de

procesamiento, es lo que da un auténtico sentido individual a las subrutinas cognitivas

disfuncionales tipificadas como trampas, dilemas y pegas, y a cualquier configuración

conductual derivada de un procesamiento de información, mediado por los componentes

emocionales individuales (Mirapeix, 2000).

Nuestra concepción del funcionamiento psíquico es también modular, pero referida

fundamentalmente a los subniveles de procesamiento de información que son los que

contribuyen a codificar la información percibida, tanto externa como interna. Los niveles

perceptivos, atribucionales y ejecutivos están relacionados íntimamente con los esquemas

personales y con el emergente intermedio de los estados mentales (Ryle, 2002) o del modelo de

trabajo tal y como lo plantea Horowitz (1999). La modularidad, desde nuestro punto de vista,

está sintetizada en los esquemas personales que hunden sus raíces en alguna de las motivaciones
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descritas por Hugo Bleichmar (1999), pero que están representadas en las cualidades de los

esquemas personales referidos a patrones de relación interpersonal en las que se encuentran

subsumidas emociones básicas relativas a la envidia, agresividad, colaboración, rivalidad,

atracción, búsqueda de protección, dependencia, humillación, etc., de tal forma que las díadas

relacionales que constituyen la esencia de los roles recíprocos están asentadas implícitamente en

emociones nucleares cuya referencia pueden ser en cierto sentido los módulos motivacionales

descritos por Bleichmar.

La concepción que presentamos basada en un complejo modelo de procesamiento de la

información, lineal y en paralelo, ayuda a comprender situaciones clínicas en las que la

transferencia dominante en un momento dado viene determinada por el estado mental activado

que se encuentra vinculado al esquema interpersonal subyacente y al patrón de relación

interpersonal subsumido en los roles recíprocos y asentado en una emoción nuclear básica que

articula los patrones de relación y por ende el modelo de relación transferencial, que en un

momento determinado puede estar activándose con el terapeuta. Las transferencias pueden ser

múltiples en la medida en que las diferentes temáticas abordadas a lo largo de la sesión puedan

estar activando uno u otro de los esquemas interpersonales que tenga el paciente, de tal forma

que los estados mentales que se activan a lo largo de la sesión contribuyen a explicar los

modelos de transferencia múltiple que secuencialmente se actúan en la relación interpersonal

puesta en juego en la terapia y que es comprendida como referida a los roles recíprocos e

implícitos en el esquema interpersonal del sujeto y actualizados secuencialmente en los patrones

transferenciales actuados en la psicoterapia. La labor del terapeuta consiste en identificar estos

diferentes estados mentales y sus referentes relacionales implícitos en los roles recíprocos y en

las emociones subyacentes, de tal manera que la identificación, descripción, reformulación y


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modificación de dichos patrones de relación, contribuya a la reestructuración de los significados

y a la modificación de los patrones de funcionamiento del sujeto. Como veremos en la parte

técnica, esto no está solo basado en el insight sino en intervenciones que también están dirigidas

a la acción.

A medida que la psicoterapia cognitivo-analítica se fue aplicando a casos más complejos

se hizo necesaria una ampliación del marco teórico, desarrollando el modelo de los múltiples

estados del self. Este fue una evolución en respuesta a las dificultades prácticas encontradas en la

comprensión y reformulación del tratamiento de los pacientes con trastornos de personalidad

severos. A medida que fue haciéndose patente la utilidad de representar los diferentes roles

recíprocos y sus patrones de rol relacional en estados del self separados, se hizo cada vez más

necesario desarrollar una conceptualización teórica que describiese la evolución de la estructura

que se estaba utilizando (Ryle 1997).

Desde el punto de vista clínico, hay pacientes que se presentan de manera muy diferente

de una sesión a otra, por ejemplo marchándose de una de las sesiones de manera cercana y con

un estado de ánimo aliviado, mientras que vienen a la próxima resentida y suspicaz. Éstos

pueden ser indicadores de la existencia de estados mentales diferenciados. De manera mucho

más directa, hay pacientes que generan confusión en el terapeuta por cambios en su estado

mental durante la sesión. En muchas ocasiones esto ocurre sin que exista una evidente

provocación y en otras debido a algo que ha dicho el terapeuta o relacionado con el tópico que se

está discutiendo en ese momento en la sesión.

La referencia a los desarrollos derivados de la teoría del apego es común en muchas de

las terapias actuales. Desde nuestro punto de vista las relaciones de apego están sustentadas en

un patrón de relación interpersonal que configura un aprendizaje significativo desde el punto de


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vista emocional y que es incorporado al repertorio de conductas del individuo en lo referente a

las relaciones que establece con el otro. Este patrón tiene una estructura bipolar, dicotómica,

basada en la relación yo/otro que se sustenta en una relación dinámica introyectada y

estructurada en base a la complementariedad de roles desplegados en la díada relacional original.

Los roles complementarios incorporados en este proceso de aprendizaje interpersonal son lo que

denominamos roles recíprocos. Estos y su correspondiente carga emocional implícita, sirven de

atractor a los componentes del esquema interpersonal que se activa en determinadas situaciones

ambientales y que provoca el despliegue de los patrones intrapsíquicos archivados en los

registros de memoria proposicional y procedimental del sujeto. Ambos polos de los roles

recíprocos son repertorios conductuales aprendidos, uno por reacción directa vivencial y otro de

forma vicaria por identificación. Es decir, cuando un niño es maltratado por su progenitor, la

pareja de roles introyectados incorpora los dos patrones conductuales, el patrón de maltratador y

la vivencia de maltratado, con lo cual la díada maltratador/maltratado se incorpora al repertorio

conductual del sujeto, pudiendo éste comportarse de una u otra forma, en función del cual de los

polos del rol recíproco se active en función del contexto y de la relación con otros esquemas

interpersonales con los que pueda estar concatenada su activación. De tal forma que podemos

decir que el sujeto puede desplegar conductas derivadas de la activación de uno u otro polo de

esta díada relacional y esto lo hará de forma voluntaria o automática, y en muchas ocasiones

desplegando conductas que están más allá del control consciente, especialmente cuando éstas se

refieren a patrones comportamentales vinculados a los registros de memoria procedimental.


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4. Procedimiento de la psicoterapia cognitivo – analítica

4.1 Proceso de interacción

Tomando como punto de partida todas estas aportaciones teóricas previas, Ryle

describió la PCA (1991) como un modelo de terapia "integrador", que incorpora elementos de

diferentes enfoques teóricos y los combina dentro de un modelo de intervención con una

estructura y protocolo determinados.

El formato inicial de la PCA fue "breve", de 16 sesiones, para que pudiera ser aplicada en

el sistema público de salud y permitiera atender a un gran número de pacientes. Posteriormente,

este modelo se ha ido adaptando a diferentes contextos y patologías. Existen formatos de mayor

duración, con sesiones adicionales, dirigidos al tratamiento de patologías más graves (por

ejemplo, el trastorno límite de personalidad), y también formatos más breves, con menor número

de sesiones, para pacientes con una patología más leve. Así mismo, aunque el formato inicial iba

dirigido al tratamiento individual, en la actualidad se ha extendido su utilización a terapias de

familia, pareja y de grupo, y se ha implementado en diferentes contextos clínicos (ambulatorio,

hospital de día, etc.).

La Psicoterapia Cognitivo Analítica (PCA) es una terapia "analítica", porque se basa

en la idea de que existen aspectos que no son accesibles al sujeto de forma consciente y que a

través de la terapia pueden ser accesibles a este nivel. Es también una terapia "cognitiva", porque

se centra en la capacidad del sujeto para pensar y reflexionar sobre sí mismo y adquirir mayor

control sobre sus propias cogniciones, emociones y conductas.

La PCA es una psicoterapia "focal" y "de acción". El terapeuta toma un papel activo y

focaliza el trabajo terapéutico en ayudar al paciente a ser consciente de sus patrones de


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interacción disfuncionales (cognición-afecto-conducta-consecuencia) y a encontrar los

procedimientos adecuados para cambiar estos patrones y sustituirlos por otros más adaptativos.

La terapia trata de ofrecer una experiencia relacional reparadora y proporcionar la

motivación, las habilidades y las oportunidades para aprender nuevos patrones de relaciones con

uno mismo y con los demás.

4.1.1 Fases de tratamiento en PCA.

La psicoterapia cognitivo analítica fue diseñada originalmente para ser "breve" (16

sesiones). Pero aplicada a los Trastornos de Personalidad, su duración se ha extendido.

Independientemente del número de sesiones que se utilicen en cada caso, las fases del proceso

siempre son las siguientes:

a. Fase de indicación y Psicopedagogía

En esta fase se analiza cuál es el problema y la motivación del paciente para cambiar y

acudir a terapia. También se valora si es un paciente susceptible de beneficiarse de la PCA. En

esta fase es especialmente importante dedicar tiempo al establecimiento de alianza terapéutica.

b. Fase de evaluación: aplicación de cuestionarios específicos

 Cuestionario de Psicoterapia

Se da a los pacientes al final de la primera sesión para que lo completen en casa. Recoge

explicaciones y ejemplos de dilemas, trampas y pegas. El paciente tiene que reflexionar sobre

cuáles de ellos coinciden consigo mismo. Al inicio de la siguiente sesión se trabajan con el

terapeuta y también a lo largo de toda la terapia. El cuestionario también recoge instrucciones

para la auto-monitorización de estados anímicos y de síntomas. Con esta información el

terapeuta comienza a elaborar un listado de conductas o procedimientos problemáticos del

paciente.
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 Cuestionario de Estructura de Personalidad

Este instrumento consta de 8 ítems que evalúan la capacidad de integración de la

personalidad.

 Procedimiento de descripción de estados

Este instrumento se divide en 2 partes:

Primera parte es identificando sus estados mentales, describe los 11 estados mentales

básicos (Ryle y Kerr, 2006). En ella, el sujeto debe señalar aquellos estados con los que se

identifica. Previamente se le explica lo que significa "estado mental" desde el modelo de la PCA.

Así mismo, el sujeto puede añadir otros estados mentales que experimente al margen de esos 11,

al final de la lista.

La segunda parte es escribiendo mis estados mentales, el sujeto debe describir los estados

mentales que ha señalado con mayor detalle. Para cada estado debe especificar:

1) Cómo se siente en su vida desde ese estado; (satisfecho, seguro, despreciable, etc.)

2) Cómo es su actitud hacia los demás desde ese estado (respetuoso, exigente, temeroso,

violento, etc.)

3) Cómo es la actitud de los demás hacía él cuando se encuentra en ese estado mental

(respetuosa,, exigente, cuidadora, controladora, despectiva, etc.)

4) otras características de cada estado mental (con qué frecuencia ha experimentado ese

estado mental en los últimos 6 meses, cuánto tiempo dura normalmente, cómo empieza

normalmente ese estado, cómo finaliza normalmente ese estado, qué le hace entrar en ese estado,

qué le hace salir de ese estado, si cuando se encuentra en ese estado recuerda otros de los estados

que ha descrito, etc.)


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Con este cuestionario el terapeuta obtiene información sobre los estados mentales del

paciente. Pero además, la cumplimentación de este cuestionario ayuda al paciente a que

reflexione sobre sus estados mentales y las consecuencias que derivan de cada uno. Para reforzar

esta capacidad de autoobservación y autorreflexión sobre los propios estados del self, se suelen

utilizar autorregistros durante todo el periodo intersesiones, Esta estrategia ayuda al paciente a

ganar control sobre los cambios bruscos y dañinos y poder integrar los self disociados.

A través de esta metodología de evaluación, el terapeuta construye con el paciente

narrativas sobre lo que suele ocurrir en las diferentes situaciones a las que el paciente se enfrenta

en interacción con otros.

c. Reformulación

 Carta de reformulación

Para mostrarle al paciente cómo se han formado los problemas, el terapeuta le devuelve

una reconstrucción de su historia, en forma de "carta".

El formato de esta carta es de la siguiente manera, primero, el terapeuta le devuelve un

resumen breve del relato que el paciente le ha contado (motivo de consulta e historia vital) en las

sesiones de evaluación; y ultimo, le reformula la relación que existe entre sus experiencias del

pasado y sus procedimientos actuales. El terapeuta le señala las trampas, dilemas, y pegas o

procedimientos de rol recíproco desadaptados que ha detectado y centra los objetivos de la

terapia en la modificación de los mismos.

 Reformulación diagramática

Para la reformulación de los procedimientos problemáticos detectados, la PCA utiliza

además un formato gráfico: los diagramas de flujo. Representa las trampas, los dilemas, las

pegas y los patrones de rol recíproco disfuncionales actuales, en forma de diagramas de flujo. La
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representación, visual y en forma de esquema, favorece la comprensión del paciente sobre lo que

le está sucediendo, ya que le permite ver las relaciones que se establecen entre cada uno de estos

elementos y las consecuencias que se derivan de ellos. El terapeuta le muestra al paciente cómo

los diagramas se integran en un modelo denominado de "Procesamiento Secuenciado Global".

Este modelo, refleja el carácter repetitivo y disfuncional de los procedimientos que el paciente

utiliza en diferentes contextos y situaciones de su vida, y cómo eventos del pasado han influido

en comportamientos actuales. Con el Modelo de Procesamientos Secuenciado Global, el

terapeuta ayuda al paciente a reflexionar sobre cuáles de estos estados mentales o roles son

disfuncionales (causantes de psicopatología), pero también sobre cuáles no lo son (es decir,

estados mentales o roles que son adaptativos y que por lo tanto se favorecerá que mantenga).

En el caso de los trastornos de personalidad, este instrumento es especialmente útil, sobre

todo en el caso del TLP. Los diagramas de flujo y el Modelo de Procesamiento Secuenciado,

sirven como guía a estos pacientes para aprender a diferenciar entre "estados mentales del yo" y

"estados mentales de los otros", pudiendo recapacitar sobre el impacto que sus comportamientos

tienen en los otros, y entendiendo la relación entre aspectos del pasado (infancia, vínculos de

apego con los cuidadores u otros significativos) y el presente. En el caso de los pacientes con

TLP, el reconocimiento de los estados mentales y de los cambios de uno a otro será un objetivo

prioritario.

Una vez definidos los diagramas integrados en el Modelo de Procesamiento Secuenciado,

se procede a realizar con el paciente "reformulaciones narrativas" de todos estos aspectos. A

través de los mismos diagramas, el terapeuta ayuda al paciente a reflexionar y desarrollar estados

mentales alternativos que, en función del contexto y según sus intenciones u objetivos, puedan

resultar más eficaces o beneficiosos para sí mismo. En las sesiones también se suelen utilizar
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otras técnicas: intervenciones transferenciales, role-playing, técnicas conductuales como la

exposición a situaciones temidas o experimentos conductuales en los que el paciente debe poner

en marcha procedimientos alternativos a los disfuncionales, ensayar formas de manejo de estados

emocionales negativos, ensayar pensamientos alternativos y formas de diálogo consigo mismo,

ejercicios de relajación física...; también se incluyen tareas para casa que los pacientes deben

realizar en el periodo inter-sesiones para mejorar su autoconciencia. Todas estas técnicas se

incluyen en el diagrama de flujo y se ponen en relación con los estados emocionales y los

patrones de rol recíproco. De manera que el paciente pueda integrar dichas alternativas para

poner en marcha cada vez que identifique un patrón de pensamiento-conducta o emoción

disfuncional.

La meta final no es modificar las creencias del paciente sobre la experiencia inmediata,

sino ayudarle a comprender su propio modo de elaborarlas para que así pueda reformularlas él

mismo de forma cada vez más autónoma. Este tipo de pacientes, no han podido internalizar el rol

del autocuidado. La terapia se convierte en un medio a través del cual aprenden a cuidarse a sí

mismos, separando pasado y presente, de forma que puedan sentirse adultos libres y

responsables.

d. Carta de despedida

En la penúltima o última sesión, terapeuta y paciente se intercambian cartas de despedida.

La carta del terapeuta, recoge todos aquellos aspectos trabajados en la terapia. Describe los

objetivos alcanzados así como los que aún requieren de trabajo adicional por parte del paciente.

El objetivo de la carta, al igual que el de toda la terapia, es ayudar al paciente a internalizar la

experiencia para que pueda continuar con el proceso él solo. En la carta del paciente, se le ofrece
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un espacio para que él reflexione sobre todo lo sucedido en el proceso de terapia. Suele

establecerse una sesión de seguimiento a los tres meses.

4.2 Campos de aplicación

Actualmente, es en el sistema nacional británico de salud donde la psicoterapia cognitivo-

analítica tiene mayor implantación, está siendo aplicada en diferentes ajustes, formatos y dirigido

a distintas poblaciones clínicas.

Este modelo de psicoterapia fue desarrollado específicamente para ser aplicado en

contextos públicos, y su estructuración y brevedad resultan idóneas para resolver la mayor parte

de problemas atendidos en estos primeros niveles asistenciales. Por lo tanto cualquier tipo de

queja psicológica puede considerarse como indicada para ser tratada con este modelo de

psicoterapia, a excepción de trastornos psicóticos, trastornos bipolares, trastornos depresivos

mayores con síntomas psicóticos, utilización activa de drogas, sintomatología secundaria a

patología orgánica, conductas abiertamente psicopáticas y faltas de colaboración, que son las

contraindicaciones formales.

La psicoterapia cognitivo-analítica está siendo aplicada actualmente en diferentes campos

del área clínica; en unidades de agudos para tratar a patologías autoagresivas, habiéndose

descrito recientemente un modelo ultrabreve de psicoterapia cognitivo-analítica, limitada a 3

sesiones, para aplicar en estos contextos protegidos:

- Para el tratamiento de pacientes con patología autodestructiva.

- En el tratamiento de los trastornos alimentarios.

- Patología médica específica como el asma y la diabetes tipo I y su reciente

aplicación a pacientes con patología renal.


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- En psiquiatría forense para el tratamiento de pacientes graves que han sufrido

abusos sexuales, adultos supervivientes de abusos sexuales y en la tercera edad

- Un área especialmente relevante es la aplicación del modelo para el tratamiento de

los trastornos de personalidad

Por otro lado la psicoterapia cognitiva analítica también está ampliando sus indicaciones

más allá de su formato individual y está siendo utilizada en formatos de pareja así como en

psicoterapia grupal. Ambos protocolos de intervención (de pareja y grupal) están siendo

ensayados en el Instituto de Estudios Psicoterapéuticos de Santander.

También cabe resalta que esta terapia sería aplicable en contexto ambulatorio, aunque no

demuestra ser más efectiva que una intervención manualizada de buena práctica clínica por un

estudio localizado por el grupo de trabajo sobre guía de práctica clínica del Instituto Nacional de

Salud y la Excelencia Clínica (NICE, 2009).

Este estudio cuasi-experimental tuvo como objetivo comparar la efectividad de un

servicio de intervención temprana especializado en TLP entre el TAU (tratamiento habitual) y

TCA. Todos los participantes eran pacientes ambulatorios de entre 15 y 18 años que cumplían de

dos a nueve de los criterios diagnósticos del DSM-IV del TLP.

Los autores concluyen afirmando que la TCA es la intervención es superior al TAU en el

tratamiento de la psicopatología internalizada y externalizada en la población subsindrómica y

sindrómica de TLP, sin embargo no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCA

como intervención psicosocial preventiva para la población con riesgo de TLP o TLP incipiente,

ya que se limita a las manifestaciones del TLP ya consolidado. (Guía de práctica clínica sobre

trastorno límite de la personalidad, 2011, pg. 92-93)


Informe sobre Terapia Cognitivo Analítica 22

Se trata de una terapia que está orientada a la población adolescente y es de relevancia

poder dedicar esfuerzos a desarrollar métodos eficaces de intervención en la población menor de

18 años. Se recomienda realizar nuevas investigaciones sobre la eficacia de la TCA para

aconsejar su utilización.

5. Aportes, alcances y limitaciones

5.1 Aportes y alcances

- La guía de psicoterapia y la psicopedagogía del modelo, como se está llevando a cabo

en otros modelos similares: la terapia centrada en esquemas (Young, 1999), o la terapia racional

emotiva (Dryden, 1995).

- Los Cuestionarios de evaluación cualitativa y la rapidez que permiten en la obtención de

información relevante para comprender en profundidad el caso e incorporar ese material a la

reformulación.

- Los autorregistros iniciales y de la fase activa. Ambos, a diferencia de los autorregistros

cognitivos clásicos, establecen sistemáticamente un doble foco: en las conductas problema y en

los patrones de la relación interpersonal disfuncionales.

- La focalización en las conductas problema, disfunciones de los procesos de regulación

cognitivo emocional y repeticiones sistemáticas de roles recíprocos disfuncionales, constituyen

un área sistemática de revisión, reformulación y remodelación.

- La reformulación es el núcleo de la terapia y sirve de guía, siendo sistemáticamente

usada para referenciar el material a lo contenido en ella, a ampliarlo, pero siempre

contextualizado a la limitación temporal pactada.


Informe sobre Terapia Cognitivo Analítica 23

- Las representaciones secuenciales diagramáticas, muy utilizadas en PCA (Ryle 2002),

son representaciones a través de diagramas de flujo escritas sobre papel o realizadas en la

pantalla del ordenador, en las que se representan los vínculos entre las conductas problema, los

patrones cognitivos disfuncionales, las emociones implicadas y los comportamientos observados.

- La cualidad de las tareas para casa, además de la especificidad de los autorregistros, las

tareas para casa tienen un claro componente de experimentación de nuevos patrones de relación

interpersonal que se van valorando como salidas posibles al estancamiento que previamente tenía

el paciente. La vinculación sistemática entre las conductas problema y procedimientos

problemáticos, con los roles recíprocos actuados en la vida cotidiana del paciente y en la relación

terapéutica, son foco de atención del trabajo intercesión.

- La forma de vincular el material es una manifestación explícita de la teoría subyacente.

Cualquier material susceptible de ser trabajado en la terapia lo es en base a tres principios

básicos: a) debe estar referenciado a la reformulación, b) la centralidad ocupada por los

esquemas y su carga emocional deben de formar parte del trabajo que se haga con ese material, y

c) ha de ser un proceso de co-construcción con el paciente de una nueva explicación a lo que le

sucede.

- La carta de despedida, utilizada en todos los casos y una aportación invalorable de Ryle.

5.2 Limitaciones

Es que forma parte de una segunda fase de tratamiento de trastornos de Eje I con

síntomas focales en los que modelos de tipo Cognitivo Conductual se han convertido en terapias

de elección en el primer estadio de tratamiento, las adicciones, o el trastorno obsesivo

compulsivo o fobias específicas, como señala de forma autocrítica el propio Anthony Ryle

(1995). Después de resolver con técnicas eficaces descritas a nivel internacional y en las guías al
Informe sobre Terapia Cognitivo Analítica 24

uso para el tratamiento de dichos trastornos la sintomatología por la cual el paciente consulta, se

hace necesario con mucha frecuencia desvelar los procedimientos de relación interpersonal

anómalos que hacen que el paciente se mantenga permanentemente en situaciones de estrés o en

relaciones interpersonales insatisfactorias y generadoras de estrés, con lo cual estamos agravando

la evolución de la enfermedad favoreciendo las recaídas y, en definitiva, no ayudando a que ese

paciente pueda vivir con mayor felicidad, más allá de haber eliminado los síntomas completos

por los que consultó (Fava, 2002).

Falta mejorar los programas de formación en el entrenamiento en este modelo de

psicoterapia exige una formación previa en principios básicos de manejo psicoterapéutico, así

como un entrenamiento personal con una terapia didáctica breve, y una supervisión altamente

cargada de contenidos emocionales del terapeuta en entrenamiento. El conocimiento de nuestros

propios patrones disfuncionales de relación interpersonal es una exigencia cuando está en juego

la intervención activa en la relación terapéutica.

6. Conclusiones

La psicoterapia cognitivo analítica se proyecta como una joven propuesta integrativa para

el tratamiento de trastornos de la personalidad, en especial el trastorno límite de personalidad

(TLP). Al ser una terapia tan rica en enfoques tanto cognitivos y del psicoanálisis, presenta una

solución desde distintas perspectivas ante distintos trastornos de personalidad.

Se encuentra en el ámbito nacional desconocida ya que el país donde existe como

segunda terapia más usada en Sudamérica es en Argentina, además el ámbito de aplicación es

bueno pero no está en primer orden como modelo de tratamiento sigo esta relegado en segunda

fase. Por ello nuestra conclusión es que es eficaz en ciertos trastornos y además es muy a fin con

la persona pero como desventaja no es el principal tratamiento ya que aquí no existe mucha
Informe sobre Terapia Cognitivo Analítica 25

indagación sobre “nuevas” terapias con el fin de mejoramiento de la persona en sus respectivas

patologías.

Referencias

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práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona.

- Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model a challenge for biomedicine. Science,

136, 126-129.

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personality. Buenos Aires, Argentina: Hormé

- Horowitz, M. J. (1988). Psychodinamics and cognition. Chicago: The University of Chicago

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- Horowitz, M. J. (1991). Person schemas and maladaptative interpersonal patterns. Chicago:

The University of Chicago Press.

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- Mirapeix, C. (2004) Psicoterapia cognitivo-analítica. Un modelo integrado de intervención.

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Un-modelo-integrado-de-intervencion

- Mirapeix, C. (2015). Psicoterapia cognitivo analítica: un paradigma de integración en

psicoterapia. Antecedentes, justificación epistemológica, aspectos teóricos y técnicos.

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- Ryle, A. (1991). Object relations theory and activity theory; a proposed link by way of the

procedural sequence model. British Journal of medical Psychology, 64, 307-316.