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Registro de Enfermagem

02/03/2017 (13H: 00 min)

I.A.O. S, gênero Feminino, casada, 69 anos , branca, católica, alfabetizada,


aposentada, do lar, mãe de dois filhos, ambos cesarianos. Natural de Teresina
- PI reside em casa própria no bairro do Jacintinho, Residência em Alvenaria,
arejada e com saneamento básico. É portadora de Cardiopatia, com
vascularização mamária ocorrida há 20 anos, nega etilismo, tabagismo,
desconhece alergias medicamentosas e refere procedimento cirúrgico
oftalmológico, bilateral para catarata, há 40 dias. Relata que seu pai morreu por
ocorrência de uma PCR, após, 4 anos após sua mãe, que teria falecido pelo
mesmo motivo. Paciente alega desconforto e dor em região epigástrica no
período noturno, desencadeando insônia, faz uso de diariamente de
rosuvastatina cálcica 10 mg, Barth H (irbesartana + hidroclorotiazida) 150mg
+12,5 mg, domperidona 10 mg, Omeprazol 20mg e polivitaminicos. No
momento da visita paciente na posição sentada, consciente e responsiva,
acordada e orientada no tempo e no espaço, respondendo as solicitações
verbais. Apresenta ssvv após aferição: PA: 150x90mmHg no MSE na posição
sentado, utilizado braçadeira de 18x35cm, T. axilar: 37,6ºC, pulso radial:
82ppm, FC: 88bpm, FV:20ipm. Ao exame físico, apresenta-se eupnéica,
hidratada e normocorada, calota craniana; indolor a palpação, ausência de
abaulamentos, lesões e cicatrizes; couro cabeludo higienizado, ausência de
dermatite seborreica e alopecia, cabelos cacheados curtos e bem distribuídos,
cabelos brancos. Face atípica e a indolor a apalpação, pele em estado de
hidratação e nutrição satisfatória, normocorada e acianótica, Sobrancelhas
finas e simétricas. Olhos castanhos, Ausência de pitose. Acuidade visual
presente em ambos os olhos, escleróticas e conjuntivas normocoradas.
Pavilhão auricular rente a fenda palpebral, ausência de manchas, lesões e
descamações. Nariz sem desvio de septo assimétrico e higienizado. Lábios
normocorados e com ausência de lesões. Cavidade oral: integra ausência de
prótese órtese, nódulos e afitas, língua saburrosa. Seios da face; frontais e
maxilares indolor a palpação e sem anormalidades. Glândulas indolores a
palpação e sem anormalidade. Pescoço: integro, simétrico, ausculta traqueal
da glândula tireoide sem anormalidades. Tórax plano, simétrico, com boa
expansibilidade, mamas simétricas, sem alterações morfológicas, AP: MVU (+)

em AHT, S/RA, FV: 20ipm, ACV: RCIem 3T,c /BNF, FC: 88bpm, p.radial: 82
ppm, Abdome: Plano, ruídos hidroaéreos Positivos ,ausência de dor a
palpação. Genitália e anus, com ausência de secreção ou lesão,
normocorados. Mobilidade e motricidade preservada de MMSS e presença de
edema (+/++++) em MMII, com mobilidade e motricidade preservadas,
presença de veias varicosa, extremidades normocoradas, extremidades com
boa perfusão, pele integra, com ausência de lesões, manutenção de
elasticidade e turgor.---Acad.de Enfermagem: --------------------------------------------
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