Asiste como enfermero del programa paliativos a visitar a la sra.

Maria de 74 años portadora de un

Ca gástrico con metástasis pulmonar. Al momento de la visita la paciente se encuentra con un eva
8, es usuaria de morfina 60 mg/dia vo. Actualmente rechaza la ingesta tanto de fármacos como de
alimentos se encuentra muy agotada, disneica y con presencia de estertores.

Al tratar de comunicarnos con ella SOLO HACE REFERENCIA AL DOLOR y cansancio que siente y
rechaza el control de signos vitales.

La familia ha llamado 3 veces al samu quienes han dado indicaciones generales dada la condición
de la paciente.

La hija que vive con ella se encuentra muy reactiva a la situación actual de su madre y al momento
de la visita quien un manejo agresivo para restablecer su salud.

GLIBENCLAMIDA 5 MG 1C/8HRS

Nombre Maria
sexo femenino
Edad 74 años
Estado civil
N° de hijos
Ocupación

Anamnesis próxima

Se realiza visita domiciliaria correspondiente a programa de cuidados paleativos

Dg: ca gástrico con metástasis pulmonar.

Anamnesis Remota

Antecedentes mórbidos: Ca gástrico con metástasis pulmonar

Antecedentes adherencia: rechaza tto
TTo: morfina 60 mg/dia vo.
Alimentación e hidratación: rechaza la ingesta de liquidos y alimentos
Vive con una hija que es la que se encarga de ella
Anamnesis Remota Familiar

S/A

Examen físico general

Posición y decúbito
Marcha o de ambulación
Facies Dolor
Estado de conciencia Conciente
Estado nutricional IMC
Piel y fanereos S/A

Signos vitales
Fc
Fr
P/A

Examen físico segmentario

Cabeza S/A

Tórax Auscultación presencia de estertores.

Abdomen S/A

Aparato genitourinario S/A

Extremidades S/A
superiores

Extremidades inferiores S/A

Las necesidades alteradas y priorizadas según Virginia Henderson son:

Necesidad N°1

Seguridad se ve alterada por una experiencia sensitiva y emocional

desagradable.

Diagnostico

Dolor crónico R/C la formación tumoral M/P Categorización en EVA 8.

Objetivo

Usuario lograra disminuir con intervenciones del equipo interdisciplinario durante

un periodo de 6 meses.

Actividades

Intervención Evaluación
Control antropométrico Paciente disminuyo el 5-10% de su peso
corporal inicial en un plazo de 6 meses.
Derivación a medico

Derivación a nutricionisa

Incentivar a la incorporación de algún

grupo de autoayuda
Educar sobre patología y complicaciones
Realizar visita domiciliaria previo
consentimiento informado

Necesidad N°2

Higiene y estado de la piel se ve alterada por la ulcera de pie diabético

categorizada por Wagner 3
Diagnostico

Perdida de la integridad cutánea R/C alteración metabólica M/P ulcera de pie

diabético

Objetivo

Paciente lograra mejorar su integridad cutánea con ayuda del equipo

multidisciplinario en un periodo 30 días.

Actividades

Intervención Evaluación
Derivación a medico Iniciar manejo en atención secundaria