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1. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres…………………………………………………………………………………….Grado y sección.……………….
Fecha de nacimiento…………………………………………………..Edad…………….Sexo…………………..DNI……………..……
Dirección………………………………………….……………….............................................Teléfono……………………………
Fecha de Aplicación: …………………………………… Nombre del Tutor(a): ……………………………………………………...
2. ÁREA PERSONAL SOCIAL: (Se considera el desarrollo de la personalidad sana y equilibrada, que les permita actuar con
plenitud y eficacia en su entorno social).
PADRE MADRE
NOMBRES Y APELLIDOS
GRADO DE INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
TRABAJA (SI/NO)
ESTADO CIVIL
VIVE CONTIGO (SI /NO)
Me golpean ( )
¿QUE FAMILIAR SE ENCARGA DE TU EDUCACIÓN? Me quitan lo que más me gusta ( )
Sólo mi padre ( ) Sólo mi madre ( ) Me llaman la atención ( )
Mi padre y madre ( ) No me dicen nada ( )
Otra persona ( ) ¿QUÉ NORMAS DE CONVIVENCIA EXISTEN EN TU FAMILIA?
(Menciona): ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
¿CÓMO ES LA RELACIÓN ENTRE TUS PADRES? ………………………………………………………………………………………………
Mayormente conversan y deciden en conjunto ( ) ¿TE GUSTA LLEGAR A TU CASA? ¿POR QUÉ?
No hay comunicación ( ) ………………………………………………………………………………………………
Cuando conversan terminan discutiendo ( ) ………………………………………………………………………………………………
Sólo hablan lo necesario ( ) CUANDO LLEGAS A TU CASA DESPUÉS DEL COLEGIO ¿A QUIÉN
ENCUENTRAS MAYORMENTE?………………………………....
¿CÓMO ES EL TRATO DE TUS PADRES CONTIGO? ………………………………………………………………………………………………
Me aconsejan a su manera sin escucharme ( ) ¿COMO ES LA RELACIÓN CON TUS HERMANOS?
Conversan conmigo y me toman en cuenta ( ) Tenemos poco trato ( )
Casi siempre sólo me dan órdenes ( ) Muchas veces discutimos ( )
No me hablan, no tiene tiempo ( ) Mayormente me llevo bien ( )
¿TIENES ALGUNA RESPONSABILIDAD DENTRO DE TU CASA?
¿CUANDO TE PORTAS MAL COMO TE SANCIONAN TUS PADRES? SI……………… NO………..... A VECES……………
Me gritan ( ) ESPECIFICA…………………………………………………
DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION CAJAMARCA
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL CAJAMARCA
I. E.P. “Jose Carlos Mariátegui”
INTERPRETACIÓN
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3.- ÁREA ACADEMICA (Asesora y guía a los estudiantes en el ámbito académico, para que obtengan pleno rendimiento en
sus actividades escolares y prevengan o superen posibles dificultades)
INTERPRETACIÓN
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DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION CAJAMARCA
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL CAJAMARCA
I. E.P. “Jose Carlos Mariátegui”