UNIVERSIDAD DE ECATEPEC

Historia Clínica

Nombre del/los entrevistador(es): Fecha:

Hora de inicio:
Hora de término:

 Datos personales del Paciente:

Apellidos: Nombre(s):
Edad: Escolaridad: Profesión: Situación laboral:
Estado civil:
Con quién vive:
Dónde trabaja/estudia:
Fecha nacimiento: Lugar:
Dirección: Tel: E-mail:
Estatura: Peso:
Rasgos físicos distintivos:
 Historia de su salud

1.- ¿Qué enfermedades ha tenido usted a lo largo de su vida?

— En la infancia:

— En la adolescencia:

— Durante la juventud:

— Durante la edad adulta:

2.- Si ha tenido intervenciones quirúrgicas, ¿cuáles y cuándo han ocurrido?

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3.- ¿Considera importante alguna de las enfermedades descritas? ¿Cuál/es y cómo le afectaron?
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4.- En su caso, descríbame sus dolencias físicas presentes (tensión alta, diabetes, problemas de
corazón, etc.):
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5.- ¿Tiene problemas para dormir?

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6.- ¿Cuida usted su dieta?

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7.- ¿Realiza una actividad física regular (ir al gimnasio, deporte, etc.)?
R=

8.- ¿Consume alguna droga (bebidas, tabaco, otras drogas)?

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9.- ¿Qué medicamentos toma y con qué frecuencia?

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10.- ¿Cuándo fue la última vez que usted se hizo un examen físico completo?
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11.- ¿Cuáles fueron los resultados?

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12.- Por favor, dígame el nombre y dirección de su médico (sólo si parece procedente):
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 Historia familiar

Me gustaría saber más de su historia familiar:

 ➣ Madre

• ¿Vive su madre?.............. (En su caso.) ¿De qué murió?...........................................

• ¿A qué edad?................... ¿Qué edad tenía usted? .................. (En su caso)
• Edad actual...................... Ocupación.........................................................................
• ¿Cómo podría describir las relaciones con su madre a lo largo de la vida? Valore tales relaciones (de
1 = malas a 4 = muy buenas):

Infancia Adolescencia Juventud Otra etapa Actualidad

Valoración

13.- ¿Cómo describiría a su madre?

R=

14.- ¿Qué actitudes tenía su madre hacia usted?

R=

15.- ¿Podría decirme qué hacía su madre para conseguir algo de usted (premios y castigos)?
R=

16.- ¿Qué actividades hacía usted con su madre cuando era niño/a?
R=

➣ Padre

• ¿Vive su padre?............... (En su caso.) ¿De qué murió?...........................................

• ¿A qué edad?................... ¿Qué edad tenía usted? .................. (En su caso)
• Edad actual...................... Ocupación.........................................................................
• ¿Cómo podría describir las relaciones con su padre a lo largo de la vida5? Valore tales relaciones (de
0 = malas a 4 = muy buenas):

Infancia Adolescencia Juventud Otra etapa Actualidad

Valoración
 17.- ¿Cómo describiría usted a su padre?
R=

18.- ¿Cuáles eran las actitudes de su padre hacia usted?

R=

19.- ¿Podría decirme qué hacía su padre para conseguir algo de usted (premios y castigos)?
R=

20 ¿Qué actividades hacía usted con su padre cuando era niño/a?

R=

21.- ¿Cómo se llevaban su madre y su padre?

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➣ Hermanos/as

22.- Me ha dicho que tiene: hermano/a/s (anotar el orden, género, edad). Quisiera saber cómo
se ha llevado con su/s hermano/a/s a lo largo de su infancia y adolescencia (cualquier edad que
proceda):

Orden Sexo Infancia Adolescencia Juventud Otra etapa Actualidad

Edad
 23.- ¿Tenían preferencia su padre o madre por usted o por alguno de sus hermanos/as?
R= Sí No

24.- Si así es, ¿por quién y por qué?

R=

25.- ¿Cuáles fueron los valores más importantes en su familia? (la religión, el trabajo, la igualdad, la
solidaridad, etc.):
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26.- ¿Tuvo algunos problemas durante su infancia y/o adolescencia?

Problemas Infancia Adolescencia Juventud Otra etapa

Rendimiento
Escolar

Problemas conducta

Ansiedad/depresión
Drogas/alcohol

Problemas médicos

Otros

 Historia de la educación y formación:

(Si procede y dependiendo de la edad.) Pasemos a su educación y formación: cuáles han sido, en sus
diferentes estudios, los centros de enseñanza a los que asistió, el promedio de sus calificaciones
escolares medias y su nivel de satisfacción con sus compañeros/as, sus profesores/as y los estudios
en general (de 0 a 4):

Estudios Centros Fechas Calificación Relaciones Relaciones Satisfacción

media con con (0-4)
compañeros profesores
(0-4) (0-4)
Primaria

Bachillerato/FP

Universidad/Facultad

Posgrado
27.- ¿Qué habilidades desarrollo durante su historia académica?
R=

28.- ¿Cuál fue su materia de interés y cuál fue la de menor interés? ¿Por qué?
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29.- ¿Alguna habilidad que le hubiese gustado desarrollar?

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 Historia laboral:

30.- ¿A qué edad comenzó a laborar?

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 31.- ¿Cuáles fueron las actividades que realizó? ¿Cuánto tiempo laboró?
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32.- ¿Por qué dejó de laborar en ese lugar?

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(Si procede y dependiendo de la edad del sujeto.) Descríbame los trabajos que usted ha ido teniendo
y las fechas en los que ocurrieron. Por favor, indíqueme qué aspectos de cada trabajo eran los más
satisfactorios para usted (tipo de trabajo) y qué aspectos le producían más agrado o desagrado y cómo
se llevaba con sus compañeros/as de trabajo y con
sus jefes/as:
Trabajos Organización Fechas Lo que Lo que Relación Relación
más le menos le compañeros jefe
gusta gustaba (0-4) (0-4)

Actualmente

33.- ¿Actualmente qué trabajo (en su caso) lleva a cabo?

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34.- ¿Cuántas horas trabaja a la semana (en promedio)?

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35.- ¿Qué cursos o seminarios ha realizado para incrementar sus habilidades ocupacionales?
R=
36.- ¿Qué expectativas tiene relativas al trabajo?
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 Historia de intereses y entretenimientos:

(Si procede.) Me gustaría saber algo más de sus intereses y entretenimientos a lo largo de su vida.

37.- ¿Cómo describiría sus intereses y entretenimientos durante su niñez?

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38.- ¿En la adolescencia y juventud?

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39.- En la actualidad, ¿qué hace usted en sus ratos libres en el presente?

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40.- ¿Cuántas horas dedica al día a esos entretenimientos?

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41.- ¿Qué hace los fines de semana?

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42.- Cuénteme, ¿qué hace en vacaciones?

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43.- ¿En qué momentos o situaciones se aburre?

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 Relaciones interpersonales

Hemos hablado de su familia, de sus compañeros/as de colegio y de trabajo; me gustaría saber más
acerca de sus relaciones sociales.

44.- ¿Hace amigos/as fácilmente?

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45.- ¿Tiene muchos/as amigos/as? • ¿Cuántos (aproximadamente)?
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46.- ¿Cuántos amigos/as íntimos/as?

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47.- En general, ¿se siente cómodo en situaciones sociales?

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48.- ¿Expresa sus sentimientos, opiniones y deseos fácilmente?

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49.- ¿A cuántas personas le cuenta sus secretos más íntimos?

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50.- Sus amigos/as y/o conocidos/as, ¿le cuentan a usted sus secretos o le piden ayuda?
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 Vida sexual

(Si procede y dependiendo de la edad del sujeto.) Me gustaría que habláramos de sus relaciones
sexuales.

➣ En el pasado

51.- ¿Cuándo y cómo aprendió, por primera vez, algo referente al sexo?
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52.- ¿Era el sexo un tema del que se hablara en su casa?

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53.- ¿Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo?

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54.- ¿Cómo fue y cuándo cree que tuvo conciencia del sexo?
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55.- ¿Cuándo, cómo y (en su caso) con quién tuvo su primera experiencia sexual?
R=

56.- ¿Se masturbaba/masturba?

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57.- ¿Cuándo fue la primera vez?

R=

58.- ¿Ha tenido alguna experiencia homosexual?

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 Para mujeres

59.- ¿Cuándo tuvo su primera menstruación?

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60.- ¿Sus períodos son regulares ahora (en su caso)?

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61.- ¿Tienen molestias?

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62.- ¿Se siente frecuentemente depresiva justo antes de tener el período?

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63.- ¿Usa usted algún tipo de anticonceptivo? ¿De qué tipo?

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64.- (En su caso.) ¿Cuándo ha dejado de tener la menstruación?

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➣ En la actualidad

65.- (Sólo si procede.) ¿Tiene pareja estable?

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66.- ¿Cómo se lleva usted con su pareja?
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67.- ¿Quién cree que es el miembro dominante en su pareja o relación?

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68.- Describa alguna de las conductas de su pareja que usted encuentra particularmente agradables:
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69.- Describa alguna de las conductas de su pareja que usted encuentra desagradables:
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70.- ¿Qué actitud tiene usted, en la actualidad, respecto a las relaciones sexuales?
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71.- ¿Con qué periodicidad tiene relaciones sexuales?

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72.- ¿Son satisfactorias sus relaciones sexuales?

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 Valores, creencias y sí mismo/a

(Si procede y dependiendo de la edad del sujeto.) Anteriormente le pregunté por los valores de su
familia; ahora me gustaría saber más sobre ello:

73.- ¿Cuáles cree usted que son sus más importantes valores?
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74.- ¿Qué valores actuales, en nuestra sociedad, cree que son más importantes?
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75.- ¿Qué valores cree que se están perdiendo que a usted le gustaría conservar?
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76.- ¿Qué valores actuales cree que son más rechazables?

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77.- ¿Se considera usted una persona religiosa?
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Estamos llegando al final de esta entrevista, al menos por el momento, pero aún me gustaría saber
cómo se conceptualiza usted a sí mismo/a:

78.- ¿Cómo se describiría a sí mismo/a?

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79.- ¿Cuáles son sus características más positivas?

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80.- ¿Cuáles son sus características más negativas?

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81.- ¿Qué le gustaría a usted cambiar de sí mismo/a?

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82.- ¿Cómo le gustaría ser?

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83.- Finalmente, ¿Qué espera usted de esta relación profesional?

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84.- Algo más que desee añadir

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