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PROPEDÊUTICA DE CABEÇA E PESCOÇO

1. CRÂNIO: formado pelos ossos: FRONTAL, PARIETAL, OCCIPITAL,


TEMPORAL, INFRA-TEMPORAL

O limite entre o crânio e a face é o final do osso FRONTAL (logo acima da


sobrancelha).

Iniciar pela inspeção do crânio:


a) FORMA:
 DÓLICOCÉFALO: segmento glabela-mento maior que o látero-lateral, comum
em indivíduos LONGELÍNEOS.
 NORMENCÉFALO: segmento glabela-mento semelhante ao látero-lateral,
comum em indivíduos NORMOLÍNEOS.
 BRAQUICÉFALO: segmento glabela-mento menor que o látero-lateral, comum
em indivíduos BREVELÍNEOS.
b) TAMANHO:
 MACROCEFALIA: crânio aumentado em relação à face. Comum em hidrocefalia,
raquitismo, toxoplasmose congênita.
 MICROCEFALIA: face apresenta maiores dimensões em relação ao crânio.
Comum em cretinismo. Retardamento mental sempre acompanha microcefalia.
Na junção precoce dos ossos do crânio.
c) RELEVO:
 Observar as fontanelas em crianças. Relatar se está plana (se estiver mais
afundada sugere desidratação, se estiver mais elevada sugere aumento de PIC).
d) COURO CABELUDO:
 Observar presença de lesões, úlceras, cicatriz, parasitoses, falhas de
implantação do cabelo (alopecias – áreas sem cabelo), mudança de coloração
(desnutrição), tumores, integridade.
Depois fazer a palpação do crânio:
 Fazer digitopressão por toda a extensão do crânio à procura de abaulamentos,
depressões, dor periostal e fontanelas (devem se encontrar normotensas).
Fazer percussão:
 Direta ou indireta a procura de dor periostal.

2. CABEÇA:
Iniciar pela inspeção (primeiro a estática e depois a dinâmica)
POSIÇÃO: Normal (depende das estruturas do pescoço que a mantenham em
posição estática e no equilíbrio dinâmico, representado pela tonicidade dos
músculos simetricamente dispostos) ou anormal (por hipertonia dos músculos do
pescoço ou rigidez nucal, por exemplo, em meningopatias).
MOVIMENTOS: Voluntários e involuntários (sinal de Musset, tiques, coreicos, de
espasmo, torção, de laterização).
SIMETRIA (é relativa)
TESTA: observar a implantação do cabelo, sobrancelhas, lesões, cicatrizes,
hiperemia e úlceras.
Fazer palpação:
SEIO FRONTAL: compressão com o 1º dedo e outra mão atrás da cabeça. A dor
pode aparecer em casos de sinusites.
3. FACE: Composta pela parte nasal, bucal, orbitária, infraorbitária, jugal
(bochecha), zigomática, parietomasseteriana e mentoniana.
Inspeção (estática e dinâmica):

 Pele em geral:

 Coloração, lesões, úlceras, hiperemia, edema, tumor, fácies, integridade.

 Sobrancelha:

 Simetria, madarose (ocorre em hanseníase).

 Pálpebra superior:

 Coloração
 Simetria, edema, hordéolo, pústula (coloração + pus)
 Entrópio (comum em idosos por falta de colágeno) ou ectrópio
 Triquíase (decorrente do cílio que se curva para dentro junto com a pálpebra e
causa inflamação)
 Ptose ou semiptose (alteração do músculo levantador da pálpebra, lesão no III
par, alteração neurológica)
 Conjuntiva palpebral: por meio da tração com o 1º dedo, comparativamente (2
ao mesmo tempo)
 Simetria, umidade, coloração, integridade, fazer eversão (verificar se há corpo
estranho, tumor)
 Epicanto: prega no canto lateral do olho, pode ser medial ou lateral (comum em
S. Down)
 Edema (renal, insuficiência cardíaca), dor, depressão.
 Hipertelorismo: deformação congênita do crânio e da face manifestando-se por
afastamento exclusivo dos olhos (comum em S. Down).
 Poliose: cílios brancos.
 Pálpebra inferior:
 Semelhante à superior + canais lacrimais (secreções).

 Globo ocular:

 Não se faz palpação.


 Posição: centrados (no meio da linha central), protruso/exoftalmia (a bilateral
ocorre no hipertireoidismo e a unilateral no tumor retro-orbitário),
restruso/enoftalmia (desnutrição e desidratação). Para isso, olhar paciente de
perfil, analisando tamanho do canto lateral até a ponta da córnea.
 Tamanho: macroglobulia, microglobulia e normoglobulia.
 Conjuntiva (por tração): coloração (normal é róseo -avermelhada, hiperemia é
conjuntivite, azulada é melanose).
 Córnea: deve ser transparente, quando está esbranquiçada pode ser por
trauma, hiperemiada pode ser por corpo estranho ou infecções.
 Cristalino: transparente. Catarata (opacificação).
 Esclera: deve ser branca, mas pode variar com etnia, patologias e traumas.
 Íris: ovalada, observar presença de pigmentação anormal (amarelado em volta
em dislipidemias, presença de arco senil prateado/azulado em idosos.
 Pupila (no centro da íris): morfologia (oval), tamanho (isocórica, anisocórica,
discórica), distância interpupilar, hipertelorismo, posição, simetria (sempre
comparando), cor (isocromáticas).
 Anisocoria e discoria aparecem em traumas, lesões em pares de nervos
cranianos, aumento da PIC.
 Estrabismo: convergente ou divergente.

 Movimentação intrínseca: miose, midríase, reflexos

 Reflexo fotomotor: ambiente escuro, paciente fecha olho, incidimos


luminosidade, pedimos para ele abrir e deve-se verificar miose. Envolve II e
III pares, via aferente e eferente, respectivamente.
 Reflexo consensual: incidir luz em um olho e observar se há miose no olho
contralateral, analisando decussação das vias.
 Acomodação â distância: pede-se para o paciente fixar o olho em um ponto no
infinito, aproximar um objeto ao rosto do paciente, fazendo com que ele desvie
o olhar para esse objeto. O paciente deve fazer estrabismo convergente e
discreta miose.

 Reflexos de motricidade ocular (movimentação extrínseca):

 Pede para paciente tampar 1 olho e seguir seu dedo com o olho que estiver
aberto, devagar.
 III PAR: músculos reto medial, resto superior, reto inferior, oblíquo inferior.
Lesão = estrabismo divergente e ptose (inerva músculo elevador da pálpebra).
 IV par: músculo oblíquo superior. Lesão = incapacidade de olhar para baixo.
 VI par: músculo reto lateral/abducente. Lesão = olho não se move lateralmente,
diplopia na mirada lateral, estrabismo convergente.
 Lesão em reto medial: estrabismo divergente.

 Teste para nistagmo:

 Fazer com que paciente mova o globo ocular de um lado para outro, seguindo
seu dedo. Parar repentinamente e observar se há movimentação mesmo assim.

 Campo visual:

 Ficar a mesma altura do paciente, 1 braço de distância (0,5m), olhar dele deve
estar fixo ao seu (o paciente não deve seguir o objeto com os olhos), cabeça
imóvel, os 2 tampam o olho da mesma direção e você coloca o objeto em 4
pontos (face nasal, temporal, superior e inferior), à mesma distância dos 2.
Quando o objeto entra no meu campo visual, deve entrar no dele também.
 Hemianopsia: perda de metade da visão do olho. Pode ser bitemporal, nasal ou
homônima.
 Quadrantopsia: perda de um quarto da visão de um olho. Pode ser superior,
inferior, direita ou esquerda.
 Amaurose/ anopsia: cegueira total do olho.
 Acuidade visual: letras

 Oftalmoscopia/fundoscopia:

 Oftalmoscópio, arrumar grau para quem tiver.


 Técnica: lugar escuro (máximo de midríase), paciente escolhe ponto fixo e evita
piscar, médico tampa olho esquerdo e com olho direito examina o direito do
paciente, a 45°.
 Ver vasos arteriais e venosos, direcionar feixe de luz para região que quer
examinar. Sempre procurar papila (onde os vasos convergem) na região nasal,
mácula na região contralateral, sendo que ela não tem vasos.

 Sinal de Bell (logoftalmia): elevação do globo ocular para cima e para dentro, do
lado paralisado, quando é solicitado o fechamento das pálpebras.

 Seios da face:

 Esfenoidal (não se examina), etmoidal (5º dedo, um lado de cada vez, dedo
direito no seio esquerdo), maxilar (1º dedo, mão direita no seio esquerdo,
procura de dor). Palpação e tomografia como exame complementar.
 Nariz:

Inspeção e palpação:
 Pele: lesão inflamação, coloração, ulceração, descamação, teliangectasias
(dilatação de capilares na asa do nariz), hiperemia, acne.
 Morfologia e proporção: deve ser simétrica (verificar desvio de septo). Nariz
em sela (sífilis), pequeno, hipertrofia, lesões tumorais, nariz acromegálico,
lesões traumáticas, narinas infletidas e efletidas.
 Rinoscopia: meato nasal externo (narina) -> presença de corpo estranho, lesões,
secreções, pólipos (acumulações focais de líquido, por edema na mucosa nasal,
acompanhado de hiperplasia do tecido conectivo associado à mucosa), coágulos
decorrentes de epistaxe, coloração da mucosa, pêlos, batimento de asas
(insuficiência respiratória e pneumonias), neoplasias.
 Consistência: palpação bidigital (última falange do 1º e 2º dedos) da face
proximal (2/3 ósseos) e face distal (1/3 cartilaginoso). Mão atrás da cabeça.
Verificar se há desvio, tortuosidade, dor, fratura (por meio da sensação de
crepitação) e tumores.

 Orelha:

Inspeção:

 Simetria: comparar as 2
 Tamanho, morfologia, implantação (baixa na S. Down).

Inspeção, palpação percussão:

 Orelha externa:

 Pavilhão auricular: lóbulo (forma, superfícies, saliências, coloração, depressões)


 Região mastoidea/dorsal: tracionar. Coloração, superfície, descamação,
dermatite seborreica, pele, hiperemia, continuidade, consistência, morfologia
(alteração por trauma ou doença congênita), dor e mastoidite.

 Orelha média e interna:

 Tirar espéculo do otoscópio e higienizar com algodão com álcool. Fazer discreta
tração do pavilhão auditivo para retificar o conduto auditivo. Pesquisar dor,
edema, não é para encontrar secreção hialina, purulenta, LCS (rinorréia), ou
sangue (rinorragia). Sempre de fora para dentro. Verificar se há corpos
estranhos.
 Otoscopia: meato do conduto auditivo externo, membrana timpânica
(normalmente é íntegra, translúcida, lisa, plana brilhante, não deve estar
abaulada nem retraída e com perfurações - por trauma ou inflamação),
superfície, aspecto cor, cerume. Sem vasos sanguíneos visíveis.
 Podemos observar por otoscopia o trígono luminoso e atrás dele os ossículos.
 Membrana hiperemiada + abaulação + secreção + perfuração (ou não) = otite
média aguda.

 Exames funcionais da audição:

 Surdez ou hipoacusia: médico atrás do paciente, com diapasão, pergunta se ele


ouve a vibração.
 Prova de Rinne (surdez de condução): médico vibra diapasão e encosta-o no
processo petroso (região mastoidea) e pede para o paciente avisar quando parar
de ouvir a vibração. Quando o paciente avisar, ele aproxima o diapasão da
orelha (aérea) e pergunta se ele está ouvindo também.
 Prova de Weber (surdez de percepção): colocação do diapasão no vértice da
abóboda craniana. O normal é a vibração ser ouvida pelas duas orelhas. Se
houver surdez unilateral: pode ser neurossensorial (quando a orelha normal
percebe vibração e o problema está na orelha interna), ou de transmissão (a
orelha surda percebe a vibração, o problema está na orelhas média ou externa).

 Boca:

Inspeção e palpação: de fora para dentro

 Não realizar inspeção em pacientes psiquiátricos, crianças irritadas e idosos


com prótese.
 Instrumental: luvas, espátula e lanterna.
 Lábios: com a boca fechada verificar desvio de rima, lesões, modificações de
volume (aumenta em hipotireoidismo, acromegalia, cretinismo, neoplasia,
inflamação), forma, coloração (palidez – anemia, cianose – cardiopatia congênita,
vermelhidão – queilite, escurecimento – Addison), fissuras.
 Examinar abertura e fechamento: movimentação e encaixe e palpar para ver
dor e crepitação, geralmente por disfunção retromandibular.

 Cavidade bucal:

 Mucosa labial: externa mais seca, interna mais úmida.


 Mucosa interna: cor, pigmentação, umidade, lesões, afta, cistos, tumores,
lesões neoplásicas, herpes.
 Gengiva e gengiva jugal
 Dentes: distribuição, integridade, forma, estrutura, número, cor, manchas,
cáries, arcada dentária superior e inferior (implantação).
 Soalho da boca, deformidades no geral.
 Língua: posições (repouso, externa, ponta do palato), frênulo, carúncula, vênula
linguais, papila, lesão, tamanho, cor, umidade, sensibilidade e motricidade (nervo
glossofaríngeo).
 Saída/óstio do ducto da parótida (altura de 2º molar), fazer massagem por
foca (na bochecha) e ver se sai secreção.
 Glândulas salivares.
 Orofaringe: palato mole, úvula (repouso e movimento), amígdala, pilares
anteriores e posteriores, mucosa da orofaringe, amígdalas (cor, secreções,
relevo, odor), véu palatino, hiperemia, pus, secreções, edema, úlceras.
 Palpar todo o interior da cavidade bucal

 Mímica:

 Simetria: pedir para paciente fazer determinadas expressões e avaliá-las. Se


não há simetria vejo se há paralisia.
 Paralisias: VII par, central (lado contralateral à lesão é afetado, poupando a
testa) e periférica (toda hemiface do mesmo lado da lesão está acometida).
 Teste para verificar paralisia facial periférica: pedir para paciente franzir a
testa, fechar os olhos e sorrir.
 Fechar boca com força: V par
 Levantar pálpebra: III par
 Músculo orbicular da pálpebra: VII par

PESCOÇO

Inspeção, palpação e ausculta:

 Regiões:

 Anterior, posterior, esternocleidomastóidea, lateral direita e lateral esquerda


(entre a borda anterior do esternocleidomastóideo e lateral do trapézio).

 Posição do paciente: decúbito dorsal, sentado ou 45°


 Posição do examinador: em altura compatível com o paciente, ante ou atrás
dele.

 Pele:
 Lesões, fístulas ganglionares, manchas avermelhadas, inflamação.

 Forma:

 Longilíneo: diâmetro transversal menor que vertical.


 Brevilíneo: diâmetro transversal maior que vertical. Aspecto largo e curto,
tegumento bastante desenvolvido.
 Normolíneo: dimensões intermediárias.

 Volume:

 Edema, tumores

 Posição e simetria

 Musculatura:

 Trapézio, esternocleidomastóideo

 Traquéia:

 Mobilidade:

 Flexão, extensão, rotação, lateralidade (dinâmica)

 Cadeias ganglionares:

 Pré-auriculares, auriculares posteriores, occipitais, submandibulares,


submentonianas, cervicais profundas, cervicais superficiais, cervicais
posteriores, cervicais anteriores, supraclaviculares.
 Consistência (fibroelástica), localização, tamanho (cm), sensibilidade (dor ou
não), volume, alteração de pele, mobilidade, coalescência (junção de vários
gânglios formando uma grande massa – tuberculose).
 Neoplásico: endurecido, indolor, facilmente palpável e geralmente localizado à
esquerda.
 Inflamatório: doloroso, sinais flogísticos e cresce rapidamente.

 Tireóide:
 Localização: nível de C5-T1, região cervical, profundamente aos músculos
esternocleidomastóideo e esterno-hióideo, não é visível nem palpável.
 Palpação: Paciente com cabeça ereta e ligeira extensão e inclinação lateral.
Descendo a partir do queixo: região submandibular -> região acima da
cartilagem tireóidea -> cartilagem tireóidea -> sulco cartilagem cricóide. Palpar
lateralmente lobo esquerdo e direito.
 Técnica posterior: cabeça para o lado, apoia a mão no ombro, localiza
proeminência, movimento longitudinal com polpa dos dedos, palpar cartilagem.
 Técnica anterior: 1º dedo, cabeça para o lado, comprime, pedir para paciente
deglutir para sentir movimentação da glândula.
 Glândula visível=bócio

 Caracteres propedêuticos:

 Localização: linha da cartilagem tireóidea, próxima ao sulco da cricóide.


 Forma: H
 Tamanho: 2 lobos (3-5 cm) e um istmo (diâmetro=o,5 cm).
 Consistência: cística, mole à deglutição.
 Sensibilidade: dor (inflamação) ou não à palpação.
 Aumento difuso ou localizado (bócio).
 Superfície nodular ou lisa
 Mobilidade

 Patologia: Massas anômalas ou pulsações (frêmitos e sopro)


 Bócio com hipotireoidismo: em cretinismo e mixedema. Fácies de menor
inteligência, menos estatura, musculatura pouco desenvolvida, pés planos, tarso
vago.
 Bócio com hipertireoidismo: em Graves. Exoftalmia.

 Parte vascular:

 Veia jugular: deitar o paciente e palpar veia entre glândula mandibular até raiz
do pescoço (é lateral) unilateralmente. Na posição semi-sentado (45°), a
turgidez da jugular deve desaparecer, senão é patológica (há ingurgitamento
jugular por compressão da VCS). Se, mesmo assim, permanecer a estase
jugular, ela deve ser bilateral e se deve à deficiência do retorno venoso ao
coração, pelo aumento da pressão no sistema venoso causada por insuficiência
cardíaca congestiva, que aumenta a pressão no átrio direito e veias.
 Artéria carótida: é medial ao esternocleidomastóideo e lateral à traquéia, deve
ser rígida. Ausculta prévia sobre carótida (2 lados) para descartar sopros
(ruídos produzidos por turbilhonamento do fluxo sanguíneo causado por um
obstáculo que pode ser uma placa de ateroma). Palpar somente se não houver
sopro e unilateralmente, com 2 dedos, lateral, base da cartilagem tireóidea,
caracteres propedêuticos do pulso. Mesma coisa do lado contralateral.
 Aorta: fúrcula esternal.
 Esvaziamento jugular: ela passa lateralmente a músculo
esternocleidomastóideo. Coloca-se o dedo indicador na parte superior da veia
fazendo uma pressão, desliza-se com o outro indicador o dedo sobre a veia para
baixo (na direção do fluxo sanguíneo venoso), parando com esse mesmo dedo na
parte mais inferior da veia.
Quando se tira o dedo indicador superior sem tirar o inferior, nota-se o
enchimento venoso.
Quando se tira o inferior sem tirar o superior, nota-se o enchimento da veia + a
presença de pulsação nela (feito com o paciente em decúbito dorsal).
 Achados fisiológicos: sopros (pós-exercício e em crianças) de origem local ou
irradiado.