Introducción

Dentro de la reanimación básica y avanzada, uno de los pilares fundamentales es el manejo

de la vía aérea; sin embargo, en algunas circunstancias el manejo se vuelve complicado por
diversos factores y circunstancias, encontrando una vía aérea difícil. La incidencia de vía aérea
difícil en el paciente de urgencias no es bien conocida. En manos de anestesiólogos con expe-
riencia llega a ser del 1 a 4%, y es de suponer que en el aérea de urgencias este porcentaje
es notablemente más elevado.

Definiciones
Vía aérea difícil:
Es la existencia de factores clínicos que complican tanto la ventilación administrada por una
mascarilla facial o una intubación realizada por personal hábil y experimentado, dividiéndose
a su vez en ventilación difícil e intubación difícil.

Ventilación difícil:
Inhabilidad por personal entrenado para mantener una saturación > del 90% usando una mas-
carilla facial con una FiO2 cercana al 100%.

Intubación difícil:
Es la necesidad de 3 o más intentos de intubación orotraqueal (IOT) o intentos de intubación
en un periodo mayor a 10 minutos.

Laringoscopia difícil:
Situación en la cual no se puede visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante
la laringoscopia directa convencional. La laringoscopia difícil corresponde a los grados 3 y 4 de
Mc Cormack y Lane.

Intubación fallida:
Se entiende así cuando no se consigue la colocación del tubo traqueal después de múltiples
intentos.

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 Productores de ventilación difícil Predictores de intubación difícil

Faciales Anatomía anormal, barba, trauma, etc. Anatomía anormal, barba, trauma, etc.

Vía aérea superior Abscesos, hematomas, neoplasias, etc. Abscesos, hematomas, neoplasias, etc.

Vía aérea inferior EPOC, neumonía, SDRA, edema pulmonar EPOC, neumonía, SDRA, edema pulmonar

Abdominales Obesidad, embarazo, ascitis, etc. Obesidad, embarazo, ascitis, etc.

Otros Edad >55 años Edad >55 años

Clasificación de Mallanpati
Manejo de la vía
aérea básica y avanzada

Class I Class II Class III Class IV

Clasificación de Mc Cormack-Lane
1.3

Grade I Grade II Grade III Grade IV

Nota: Un grado III o IV de esta clasificación también se considera como un predictor de intubación difícil.

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 Recuerde que la prioridad en un paciente con la vía aérea compro-
metida, no es la intubación si no la ventilación

Una vez identificado estos conceptos y clasificaciones, podemos iniciar con el manejo básico
y avanzado de la vía aérea, los cuales se pueden manejar de forma dinámica. A continuación
desglosaremos los distintos dispositivos y métodos de manejo de la vía aérea en base a nues-
tras prioridades: ABC

A: Vía Aérea Permeable

La permeabilización de la vía aérea se puede lograr mediante métodos manuales como se
muestra a continuación:

B: Ventilación
Una vez despejada la vía aérea se debe proceder a ventilar al paciente, siempre con oxigeno
complementario, el cual se puede administrar con distintos métodos como se muestra:

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 Dispositivos para oxigenar a un paciente:

Dispositivo a Máximo de L por

emplear % de O2 x L administrar Fi O2 Máxima

Puntas nasales 4% 6 Litros 44%

Mascarilla facial sin

reservorio 4% 6 Litros 44%

Mascarilla facial con

reservorio 8 a 10% 15 Litros 90 a 100%

Recuerde que la concentración de O2 en el medio ambiente es

del 21%, en situaciones en las cuales se ofrece respiración boca a
boca (o su equivalente con algún dispositivo de barrera) se otorga
sólo el 17%.
Manejo de la vía
1.3 aérea básica y avanzada

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 ¿Cuál es la técnica ade-
cuada para realizar las
ventilaciones con el dispositivo de
bolsa-válvula-mascarilla?
El manejo con la Bolsa-Válvula-Mascarilla (BVM), también conocido como AMBU, es básico, ya
que es el principal dispositivo con el que se apoya la ventilación de forma inicial en los pacien-
tes en los servicios de urgencias.

La forma adecuada es mediante la “Técnica de C y E”. La mascarilla tiene una forma de trian-
gulo, por lo que la base se coloca sobre el mentón y la punta por encima de la nariz, a nivel del
puente. Con una mano, el reanimador coloca el dedo pulgar e índice en “forma de C” sobre la
mascarilla, ejerciendo presión creando un sello hermético, los 3 dedos restantes los colocara
sobre la mandíbula en “forma de E”, de forma que esto ayudara al sellado. Con la mano libre
se harán las compresiones a la bolsa para ventilarlo, no olvidando conectar el dispositivo a la
toma de oxigeno. En las siguientes figuras se muestra la forma adecuada de colocar la BVM.

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 ¿Cuáles son las indicaciones para
ventilar a un paciente?
Indicaciones para la ventilación asistida:
• Paciente con saturación < 90%
• Paciente con saturación > 90% pero con patología que incrementa el consumo de oxigeno
• Como medida inicial en el paciente crítico

Existen además, dispositivos mecánicos que pueden ayudar a la ventilación, facilitando la en-
trada de aire directamente a la laringe. En general se conocen y utilizan dos tipos de cánulas
que son las que se muestran a continuación.

Canula Orofaringea
Es un dispositivo en forma de “S”, el cual sirve para asistir en el mantenimiento de la vía aérea
en un paciente inconsciente.
Manejo de la vía
aérea básica y avanzada

¿Cómo elijo la cánula orofaríngea adecuada?

Es importante elegir la cánula adecuada, ya que una demasiado larga o corta puede obstruir la
vía aérea. Para elegir la cánula correcta se mide del ángulo de la mandíbula a la cavidad oral.
1.3

7
¿Cómo elijo la cánula orofaríngea adecuada?

Se coloca el dispositivo con la luz hacia arriba, una vez que se

Rotación a 180 grados toca el paladar blando, se gira 180 grados y se continúa avan-
zando hasta la apertura oral.

Se coloca el dispositivo con la luz hacia el carrillo (derecho o

Rotación a 90 grados izquierdo), una vez tocando tejidos blandos, se rota 90 grados
dirigiéndose a la faringe y hasta la apertura oral.

Desplazamiento sobre Con un abate lenguas se deprime la lengua y se avanza el dis-

abate lenguas positivo siguiendo su curvatura hasta la apertura oral.

Desventajas
• Sólo se puede colocar en el paciente inconsciente
• No se puede colocar en paciente con trismus o deformidad de la cavidad oral

Contraindicaciones
1. Presencia reflejo nauseoso.
2. En niños menores no realizar rotación por la posibilidad de lesionar los tejidos b l a n -
dos, se prefiere la técnica con abate lenguas.

Canulas Nasofaringea
Es un tubo de plástico flexible el cual sirve para facilitar la entrada de aire en los pacientes
conscientes y que requieren de ventilación asistida. Una ventaja de este dispositivo es el hecho
de ser tolerada en paciente que conserva reflejo nauseoso.

¿Cómo elijo la cánula nasofaríngea adecuada?

Es importante elegir la cánula adecuada, ya que una demasiado larga o corta puede obstruir la
vía aérea. Para elegir la cánula correcta se mide del ángulo de la mandíbula a la narina.

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 Método de inserción:
A través de la narina más permeable, lubricar y rotar gentilmente hasta topar con la narina.

Desventajas
Pequeño calibre.
El trauma nasal.

Contraindicaciones
Fuerte resistencia al insertarla.
Sospecha de fractura de piso medio

Intubación orotraqueal
En algunos pacientes es necesario asegurar la vía aérea, idealmente de forma definitiva, aun-
que en algunas circunstancias sea posible solo mediante una vía temporal. Los diferentes dis-
positivos con los que contamos podemos dividirlos como se muestra a continuación.
Manejo de la vía
aérea básica y avanzada

Facilitadores de la Intubación:

Estiletes flexibles

Estiletes o guía de Eschmann

Estiletes luminosos

Fibrobroncoscopio
*No se recomienda su uso rutina-
rio en urgencias
1.3

9
Dispositivos supra glóticos

Mascarilla laríngea (LMA)

Mascarilla laríngea de
intubación (ILMA) o
Fastrach

Mascarilla laríngea Proseal

Tubo laríngeo

Paxpress

Combitubo (Tubo esófago-

traqueal)

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 Dispositivos Infra glóticos

Punción cicotiroidea

Técnica de intubación
retrograda

Jet transtraqueal

Cricotiroidotomía
Manejo de la vía
aérea básica y avanzada

Indicaciones para la intubación:

Indicaciones para la intubación:

• Imposibilidad de mantener o proteger la vía aérea

• Insuficiencia de la ventilación o la oxigenación
• Previsión de la necesidad de intubación

Criterios clínicos Criterios gasométricos

FR > 35 o < de 10 PaO2 < 50

Disociación toraco-abdominal PCO2 > 50

Dos o más signos de dificultad respiratoria Incapacidad de mantener Sat > 90% apo-
yada por algún dispositivo de O2

La intubación con tubo endotraqueal es la técnica principal para asegurar la vía aérea, en algunas
situaciones ante una vía aérea difícil, pueden emplearse los dispositivos supra glóticos. En aquellos
1.3

pacientes en los cuales no es posible establecer una vía aérea por vía supra glótica, se intentará
entonces una vía aérea infra glótica.

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A continuación, nos enfocaremos en describir la técnica de secuencia de intubación rápida, para
dispositivo endotraqueal.

Esta secuencia se usa en aquellos pacientes despiertos y que requieren de intubación orotraqueal.
Consta de una serie de pasos que podemos fácilmente recordar mediante

Una secuencia de varias P, con indicaciones especificas para cada paso:

Pasos de la secuencia rápida de intubación

Se requiere tener todo lo indispensable antes de realizar la intubación

Preparación como: Laringoscopio, tubo endotraqueal, aspirador, medicamentos,
oxigeno, bolsa válvula mascarilla, etc.

Esta se puede dar inicialmente con algún dispositivo como mascarilla

Pre oxigenación con reservorio a 12 o 15 L/min, si el paciente tiene dificultad impor-
tante para la respiración, iniciar con la bolsa válvula mascarilla apo-
yando las ventilaciones y evitando la hiperventilación.

En los paciente con Trauma de cráneo, se sugiere pre medicar con

  lidocaína a 1 mg/kg/dosis para evitar la hipertensión intracraneana.
Pre medicación
En el caso de los niños, se sugiere premedicar con atropina a 0.01mg/
kg dosis única, ya que ellos son más susceptibles desarrollar reflejo
Vasovagal por la intubación.

Para la inducción, se puede utilizar el midazolam a dosis de 0.1 a 0.3

mg/kg dosis. Otra opción es el Etomidato a dosis de 0.3mg/kg/dosis
Parálisis con
inducción Para la parálisis podrá realizarse con Succinilcolina a dosis de 1 a 2
mg/kg/dosis o Vecuronio a dosis de 30 a 80 ug/kg dosis. Ambos fár-
macos se utilizan posterior a la inducción

Se requiere de laringoscopio, la forma más sencilla es con una hoja

curva, del número 3 o 4. El laringoscopio se toma con la mano izquier-
  da y con la hoja se desplaza la lengua de derecha a izquierda y se
Procedimiento avanza hasta localizar la vallecula, guiando la hoja hacia arriba y ade-
lante evitando flexionar la muñeca, hasta visualizar las cuerdas vo-
cales, una vez visualizadas se avanza el tubo endotraqueal (con guía
metaliza flexible) has ver desaparecer el globo en las cuerdas vocales.

Una vez colocado el tubo se procede a verificar que la colocación sea

  correcta, inicialmente mediante la visualización directa del tubo a tra-
  vés de la glotis y posteriormente auscultando primero el epigastrio y
Pos intubación posteriormente ápices y bases vigilando que la ventilación sea simé-
trica. En caso de que se ausculte en epigastrio, se retira el tubo de
inmediato y se desecha y se intenta nuevamente la intubación. Una
vez asegurado el tubo se procede a su fijación.

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 Recuerde siempre:
La prioridad en un paciente con la vía aérea comprometida, no es
la intubación, si no la ventilación.

En algunos casos podemos enfrentarnos a una vía aérea difícil, el protocolo sugerido es como se
muestra a continuación:

Paciente que require intubación de emergencia

Paro cardiorrespiratorio Otras indicaciones

Intubación SIN secuencia Considere secuencia rápida

de intubación rápida de intubación e intube
Manejo de la vía
aérea básica y avanzada

Confirme intubación por lo menos

Intubación exitosa por dos métodos distintos

Intubación fallida (hasta dos intentos fallidos;

¡Notas importantes! previa ventilación c/ BVM entre cada intento)
Los intentos de intubación
no deben durar más de 20
segundos c/ uno
Ventile con Bolsa-válvula-mascarilla (BVM)
No olvide oxigenar al
paciente entre cada intento
de intubación con una BVM
Saturación > a 90%
Recuerde siempre, “la
prioridad es ventilar al
paciente NO el intubarlo”

Reintente intubación con dispositivos facilitadores

(estilete flexible, luminoso, etc.)

Intubación fallida

¡Pida ayuda!, rectifique posición y considere

Saturación < a 90% dispositivos supraglóticos (Máscara laríngea,
Fast Trach, paxpress, combitubo, tubo laríngeo)

Saturación < a 90% ¡Pida ayuda! Y considere vía transtraqueal de

o intubación fallida urgencia (Punción cricoidea, jet transtraqueal,
1.3

cricotiroidotomía, intubación retrograda)

13
 Recuerde que...
para la realización de los procedimientos anteriores, usted debe es-
tar capacitado, en caso de que no sea así, solicite ayuda de inme-
diato a un especialista.

Bibliografía
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