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MARCIA EDILAINE LOPES CONSOLARO
SIL VYA STUCHI MARIA-ENG LER

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CITOLOGIA
, CLINICA
CERVICO-VAGINAL
TEXTO E ATLAS

UFES
2014 548149
O GEN 1 Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,
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são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres-
cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.
,
CITOLOGIA
, CLINICA
CERVICO-VAGINAL
TEXTO E ATLAS

Organizadoras
MÁRCIA EDILAINE LOPES CONSOLARO
Doutora em Biologia Celular pela Universidade Estadual de Maringá.
Professora Adjunta de Citologia Clínica do Departamento de Análises Clínicas
e Biomedicina da Unive rsidade Estadual de Maringá. Coordenadora do
Programa de Pós-graduação em Biociências Aplicadas à Farmácia da
Univers idade Estadual de Maringá.

SILVYA STUCHI MARIA-ENGLER


Doutora em Biologia Funcional e Molecular pela Universidade
Estadual de Campinas. Professora Doutora do Departamento de Análises
Clínicas e Toxicológicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade
de São Paulo. Coordenadora da Disciplina Citologia Clínica.

ROCA
Sistema ln~ · e
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Diagramação: Denise Nogueira Moriama
Revisão de Texto: Valquíria Matiolli
Imagens: Rafael Mendonça, Rosangela Bego

• CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
C528
Citologia clínica cérvico-vaginal: texto e atlas/ Márcia Edilaine Lopes Consolam,
Silvya Stuchi Maria-Engler. - [Reimpr.]. - São Paulo: Roca, 2014.
Inclui índice
ISBN 978-85-4120-024-0
1. Aparelho genital feminino - Citologia. I. Consolam, Márcia Edilaine Lopes.
II. Maria-Engler, Silvya Stuchi.
12-2090. CDD: 618.107
CDU: 618.1
Aos meus amores, Otávio, Tavinho e
Gustavo, pelo encorajamento e suporte.
MARCIA EDILAINE LOPES CüNSOLARO

Ao Cláudio, Carlos
e Fábio, com amor.
Aos meus estudantes, por me
fazerem perguntas tão interessantes.
SILVYA STUCHI MARIA-ENGLER

Agradecemos à Dra. Luisa Lina Villa


por sua grandiosa contribuição
à Citologia Cervical e HPV,
por ser um marco na formação
qualificada desses profissionais
e cientistas brasileiros.

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Prefácio

A citologia cérvico-vaginal é uma das técnicas Gradualmente, discutem-se mais e mais as


mais utilizadas em medicina e em saúde pública. mudanças nos programas de rastreio via incor-
Desenvolvida no fim da década de 1920 por poração da prova do HPV em paralelo à citolo-
George Nicholas Papanicolaou, ela só se es - gia (já adotada nos Estados Unidos e sendo
tabeleceu como ferramenta de rastreamento do testada em ensaios clínicos na Europa) ou como
câncer cérvico-uterino no fim da Segunda teste de rastreio principal com a citologia reser-
Guerra Mundial. Mas foi somente nos anos 60 vada para a triagem dos casos positivos para o
que ela se tornou o método mais importante na HPV (sob avaliação no Canadá e na Finlândia).
prevenção do câncer, após ter sido adotada de Essa última estratégia de testes em série tem a
forma universal para o rastreamento em países vantagem de diminuir a carga de trabalho dos
escandinavos, no Canadá e nos Estados Unidos. citotécnicos, já que o trabalho de leitura das
Nos últimos 50 anos, com a expansão das linhas lâminas ficaria, então, restrito a cerca de 10 a
de conduta por sociedades profissionais médicas 15% do volume de casos processados no rastreio.
e o estabelecimento de programas organizados Apesar da penetração gradual da prova do HPV
de rastreio seguindo recomendações da Organi- na conduta de rastreio, ela ainda é reservada às
zação Mundial da Saúde, o exame citológico de mulheres acima dos 30 anos. A significância
Papanicolaou passou a ser o elemento central na clínica da positividade para o HPV em uma
prevenção e no controle do câncer mundialmente. mulher jovem é muito baixa. A grande maioria
Mas a história continua a ser escrita; novas das infecções pelo HPV antes dos 30 anos ten-
ferramentas de prevenção do câncer cérvico-ute- de a ser transiente, o que diminui muito o valor
rino apareceram nos últimos 15 anos, especifica- preditivo positivo dessa prova na detecção das
mente as vacinas contra o vírus do papiloma lesões pré-invasivas do colo uterino nessa faixa
humano (HPV) e as novas tecnologias molecu- etária. Portanto, a citologia continua a ser o mé-
lares de detecção do HPV para uso no rastreio . todo único no rastreio do câncer cérvico-uterino
Inicialmente adotada nos Estados Unidos para em mulheres que iniciam a trajetória de preven-
a triagem pré-colposcopia das pacientes com ção secundária.
achados de atipias citológicas tipo ASCUS, o Com a entrada da vacinação em massa contra
teste para tipos oncogênicos do HPV acabou o HPV na maioria dos países com sistemas de
sendo incorporado nas condutas de rastreio. Com saúde de grandes recursos, a equação da preven-
o passar do , tempo, verificou-se que o grande ção do câncer de colo começou a mudar de
valor da prova do HPV era em aumentar a sen- forma dramática. Na Austrália, o primeiro país
sibilidade do rastreio de lesões cervicais de alto a incluir a vacinação de meninas de idade esco-
grau ou invasivas por sua baixa taxa de resulta- lar em 2007, já se observa redução na prevalên-
dos falso-negativos, relativamente à citologia. cia das lesões de alto grau em mulheres de 18
Essa última, no entanto, tem como grande van- a 20 anos. Outros países, como a Inglaterra e o
tagem a alta especificidade, superior a 95%. Canadá, também se beneficiarão do mesmo
-..,,_ __ _

VIII • Prefácio

efeito em breve, uma vez que ambos adotaram É nessa fase de transição do papel da citologia
a vacinação em massa em idade escolar. Tal · que o livro das professoras Márcia Consolam e
redução certamente se estenderá com efeito de Silvya Maria-Engler vem a auxiliar o arsenal
coorte, à medida que mais e mais meninas va- · dos citologistas brasileiros. Composto de 16 ca-
cinadas sejam elegíveis para o rastreio e propor- pítulos contribuídos por especialistas de renome
cionalmente mais e mais mulheres estejam nacional e pelas próprias autoras, Citologia
protegidas contra infecções causadas pelos HPV Clínica Cérvico-vaginal: Texto e Atlas reúne o
mais oncogênicos, ou seja, os tipos 16 e 18. As que é mais relevante · na arte e na ciência da
duas vacinas já existentes protegem contra esses citologia cérvico-vaginal. A obra contém capí-
dois tipos (uma delas também protege contra tulos para aqueles que se iniciam na profissão,
HPV 6 e 11, responsáveis pelas verrugas geni- com conhecimentos úteis sobre anatomia, his-
tais), os quais são responsáveis por cerca de 70% tologia, abordagem clássica da citologia e i.nter-
dos casos de câncer de colo uterino. Futuras pretação dos achados citológicos, assim como
gerações de vacinas contra o HPV serão poliva- capítulos que cobrem a fronteira científica do
lentes ou permitirão uma proteção mais abran- papel da citologia e gênese do câncer do colo
gente para todos os tipos mucoso-trópicos desse uterino. Dentre esses últimos, estão revisões da
vírus. Embora elas ainda estejam em fase de literatura sobre a biologia do HPV e o papel das
avaliação clínica em ensaios internacionais, é tecnologias a ele relacionadas, como as vacinas
possível que nos próximos cinco anos essas e os métodos de detecção molecular, o efeito da
novas vacinas já estejam aprovadas e comecem
microbiota vaginal e o valor dos marcadores
a substituir as atuais, que previnem somente
moleculares. Ilustrações de alta qualidade com-
contra HPV 16 e 18.
plementam o valor da obra.
À medida que mais e mais meninas sejam
Citologia Clínica Cérvico-vaginal: Texto e
vacinadas e depois atinjam a idade do rastreio,
Atlas é acessível na linguagem àqueles que se
gradualmente haverá redução na prevalência de
iniciam na carreira, sem faltar em sofisticação
anomalias citológicas consistentes com lesões
técnica aos especialistas. A comunidade cientí-
pré-cancerosas. Essa diminuição trará um desa-
fio ao papel da citologia e certamente exigirá fica brasileira tem tido uma presença atuante nos ·
um maior controle de qualidade para se evitar a avanços tecnológicos da prevenção do câncer
perda de atenção advinda da leitura de lâminas, cérvico-uterino, e a obra das professoras Con-
que, na sua vasta maioria, serão normais. Uma solam e Maria-Engler faz justiça a essa atuação.
solução possível é adotar a estratégia de rastreio Por outro lado, embora o Brasil tenha investido
em série, com o teste de HPV para todas e a muitíssimo nas campanhas de controle do câncer
citologia somente para as HPV positivas, con- de colo, essa doença ainda é uma das neoplasias
forme descrito anteriormente. A sensatez dessa malignas mais comuns no País, particularmente
escolha baseia-se no fato de que a prova do HPV nas regiões menos providas de recursos. É meu
é muito mais sensível e a citologia, um método profundo desejo que este importante livro sirva
mais específico. As lâminas destinadas à lei- de inspiração para aqueles que estão entrando
tura viriam de mulheres HPV-positivas, o que na carreira da saúde a focalizar seus esforços
aumentaria a probabilidade de existência de profissionais no combate a essa doença de ini-
lesões e, portanto, obrigaria a atenção muito quidade social.
maior da parte do citotécnico para descobrir as
anomalias celulares. Métodos que enriquecem
o valor preditivo da citologia também estão Eduardo L. Franco
sendo o alvo de pesquisas, particularmente o Professor Catedrático e Titular
uso de coloração imunocitoquímica para revelar Diretor, Divisão de Epidemiologia do Câncer
células com marcadores moleculares de pro- McGill University
gressão na carcinogênese. Montreal, Canadá ·
Colaboradores

Adagmar Andriolo de Citologia Clínica do Departamento de Aná-


Professor Adjunto, Livre-docente, do Departa- lises Clínicas e Biomedicina da Universidade
mento de Medicina da Escola Paulista de Me- Estadual de Maringá.
dicina da Universidade Federal de São Paulo.
Douglas Munhoz
Agenor Storti Filho Médico Patologista no Centro de Atenção à Saúde
Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade da Mulher do Hospital das Clínicas da Univer-
Estadual de Maringá, PR. Citotecnologista pela sidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
Fundação Oncocentro de São Paulo e Instituto
Enrique Boccardo
Adolfo Lutz. Responsável Técnico pelo Setor
Professor Doutor do Departamento de Micro-
de Citologia Oncótica do Souza Laboratório de
biologia do Instituto de Ciências Biomédicas da
Patologia de Maringá, PR. Consultor Técnico
Universidade de São Paulo.
do Ministério da Saúde pelo Departamento de
Gestão da Educação em Saúde. Janaina de Oliveira Crispim
Doutora em Ciências pela Faculdade de Medi-
Ana Katherine da Silveira Gonçalves cina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Doutora em Tocoginecologia pela Universidade Paulo. Professora Adjunta da Disciplina de Ci-
Estadual de Campinas. Professora Associada do tologia Clínica do Departamento de Análises
Departamento de Tocoginecologia da Universida- Clínicas e Toxicológicas da Universidade Fede-
de Federal do Rio Grande do Norte. Pesquisa- ral do Rio Grande do Norte.
dora Colaboradora da Universidade Estadual de
Campinas. Lara Termini
Pesquisadora Científica do Instituto Nacional
Ana Paula Lepique de Ciência e Tecnologia do HPV na Santa Casa de
Docente do Departamento de Imunologia do Misericórdia de São Paulo. Pesquisadora no
Instituto de Ciências .Biomédicas, Universidade Grupo de Virologia do Instituto Ludwig de Pes-
de São Paulo. quisa sobre o Câncer.
Andréia Buffon Laura Beatriz da Silva Cardeal
Doutora em Ciências Biológicas (Bioquímica) Ph.D. em Farmácia, Área de Análises Clínicas,
pela Universidade Federal do Rio Grande do pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da
Sul. Professora Adjunta das Disciplinas de Ci- Universidade de São Paulo. Pós-doutoramento
tologia Clínica e Bioquímica Clínica, do Depar- em Biologia Vascular pelo Instituto de Química
tamento de Análises da Faculdade de Farmácia da Universidade de São Paulo.
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Laura Sichero
Cinthia Gandolfi Boer Mestre e Doutora em Bioquímica e Biologia
Doutora em Ciências Biológicas pela Universi- Molecular pelo Departamento de Bioquímica do
dade Estadual de Maringá. Professora Adjunta Instituto de Química da Universidade de São
X • Colaboradores

Paulo. Pesquisadora do Laboratório de Biologia de Farmácia da Universidade Federal de Goiás


Molecular do Centro de Investigação Transla- (UFG) da Disciplina de Citologia Clínica e Está-
cional em Oncologia do Instituto do Câncer do gio Supervisionado em Análises Clínicas no Setor
Estado de São Paulo (Icesp). de Citologia e Coordenadora da Unidade de Mo-
nitoramento Externo da Qualidade dos Exames
Luiz Carlos Zeferino Citopatológicos do Colo do Útero. Orientadora
Professor Titular em Ginecologia do Depar- no Programa de Pós-graduação em Ciências da
tamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Saúde da UFG.
Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas. Doutor em Tocoginecologia pela Rita Maria do Amparo Bacelar Palhano
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Mestre em Histologia e Embriologia pela Uni-
Estadual de Campinas. versidade Federal do Rio de Janeiro. Professora
Aposentada da Universidade Federal do Maranhão.
Marco Antonio Zonta
Professora e Coordenadora do Curso de Espe-
Mestre em Análises Clínicas pela Universidade
cialização em Citologia Clínica da Sociedade
de Santo Amaro. Doutor em Infectologia pela
Brasileira de Citologia Clínica e Hospital Uni-
Universidade Federal de São Paulo. Professor
versitário da UFMa. Responsável peio Setor de
Titular de Patologia e Citopatologia da Univer-
Citologia Clínica do Laboratório Gaspar.
sidade de Santo Amaro, Universidade Bandei-
rante de São Paulo e Centro Universitário São Silvia Helena Rabelo dos Santos
Camilo. Diretor do Laboratório "IN CITO" - Professora Adjunta IV de Citologia Clínica da
Citologia Diagnóstica Ltda. Faculdade de Farmácia da Universidade Federal
Maria Cristina do Amaral Westin de Goiás. Doutora em Tocoginecologia pela
Médica Especialista em Anatomia Patológica e Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Citopatologia. Diretora do Laboratório de Cito- Estadual de Campinas.
patologia do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Tatiana Rabachini
Aristodemo Pinotti - Centro de Atenção Integral Mestre e Doutora em Bioquímica e Biologia
à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Molecular pelo Departamento de Bioquímica do
Estadual de Campinas (UNICAMP). Mestre em
Instituto de Química da Universidade de São
Tocoginecologia pela Faculdade de Ciências
Paulo. Pós-doutora no Instituto de Farmacologia
Médicas da UNICAMP.
da Universidade de Berna, Suíça.
Mariana Clivati Silva
Vânia Ramos Sela da Silva
Mestre em Biociências Aplicada à Farmácia pela
Doutora em Ciências Farmacêuticas pela Uni-
Universidade Estadual de Maringá. Professora
versidade Estadual de Maringá. Professora
no Curso de Enfermagem da Faculdade Inter-
Adjunta de Citologia Clínica do Departamento
municipal do Noroeste do Paraná.
de Análises Clínicas e Biomedicina da Univer-
Monalisa Wolski Pereira sidade Estadual de Maringá.
Bióloga, Especialista em Fisiologia Humana.
Doutora em Biologia Celular pela Universidade Vera Lúcia Dias Siqueira
Estadual de Maringá. Mestre e Doutoranda em Ciências Farmacêuticas
pela Universidade Estadual de Maringá. Profes-
Rita Goreti Amaral sora Associada de Bacteriologia Clínica do De-
Doutora pela Universidade Estadual de Campinas partamento de Análises Clínicas e Biomedicina
(UNICAMP). Professora Associada da Faculdade da Universidade Estadual de Maringá.
-Siglas

AGC = células glandulares atípicas CRP = proteína e-reativa


AGC-NEO -= células glandulares atípicas (C-reactive protein)
provavelmente neoplásicas csc = células superficiais cianofílicas
AGC-SOE = células glandulares atípicas CSE = células superficiais
sem outras especificações eosinofílicas
AIS = adenocarcinoma in situ cvv = candidíase vulvovaginal
ANVISA = Agência Nacional de CVVR = candidíase vulvovaginal
Vigilância Sanitária recorrente
APl = associated protein 1 DIP = doença inflamatória pélvica
APC = adenomatous polyposis coli DIU = dispositivo intrauterino
ASC = células escamosas atípicas DNA = ácido desoxirribonucleico
ASC-H = células escamosas atípicas de DST = doenças sexualmente
significado indeterminado para transmissíveis
lesões de alto grau DUM = data da última menstruação
ASC-US = células escamosas atípicas de EBV = vírus Epstein-Barr
significado indeterminado EGFR = receptor do fator de
ATP = adenosina trifosfato crescimento epitelial
ATPase = adenosina trifosfatase (epidermal growth factor
BPV-1 = papilomavírus bovino-1 receptor)
(bovine papillomavirus-1) EV = epidermiodisplasia
CA = carboidrato verruciforme
cAMP = 3'5'-adenosina monofosfato FDA = Food and Drug Administration
CB = células basais FIGO = Federation Internationale de
CDK = quinase dependente de ciclina Gynecologie et Obstetrique
(cic lin-dependent kinase) FSH = hormônio folículo-estimulante
cDNA = DNA complementar (follicle-stimulating hormone)
CE = corpos elementares GnRH = hormônio liberador de
CEA = antígeno carcinoembriônico gonadotrofina (gonadotropin-
(carcinoembryonic antigen) -releasing hormone)
CI = células intermediárias GRE = elementos responsivos
CLIA 1988 = The Clinical Laboratory a glicocorticoides
Improvement Amendment (glucocorticoid
of 1988 responsive element)
CMV = citomegalovírus hCG = gonadotrofina coriônica
COX2 = cicloxigenase 2 humana (human corionic
CP = células parabasais gonadotropin)
CR = corpos reticulados HDAC = histonas deacetilases
XII • Siglas

HE = hematoxilina MOMP = importante proteína de


HH6 = herpes-vírus humano 6 membrana externa (major
HIV = vírus da imunodeficiência outer membrane protein)
humana MPA = metaplasia papilar imatura
HLA = antígeno leucocitário humano atípica
(human leukocyte antigen) NFK13 = fator nuclear 1d3 (nuclear
HPV = papilomavírus humano factor KB)
(human papillomavirus) NFI = nuclear factor I
HSIL = lesão intraepitelial escamosa NIC = neoplasia intraepitelial
de alto grau cervical
HSV = herpes-vírus simples NIV = neoplasia intraepitelial de vulva
(herpes simplex virus) NIVA = neoplasia intraepitelial vaginal
IC = intervalo de confiança NK = natural kille r
IDO = indolamina 2,3-dioxigenase NO = óxido nítrico
IE = índice de eosinofilia OMS = Organização Mundial da Saúde
IFN = interferona OR = odds ratio
Ig = imunoglobulina PCR = reação em cadeia da
IGF-2 = fator de crescimento polimerase (polymerase chain
semelhante à insulina-2 reaction)
(insulin-like growth factor-2) PGRSS = Plano de Gerenciamento de
IL = interleucina Resíduos de Serviços de
IM = índice de maturação Saúde
JEC = junção escamocolunar PIGF = fator de crescimento
LC-MS/MS = liquid-chromotography-ion- placentário
-spray tandem mass
PMN = polimorfonuclear
spectroscopy
pRB = proteína do retinoblastoma
LDH = lactato desidrogenase PV = papilomavírus
(lactate dehydrogenase)
RDC = Resolução da Diretoria
Colegiada
LH = hormônio luteinizante RE = retículo endoplasmático
(luteinizing hormone)
RNA = ácido ribonucleico
LPS = lipopolissacarídio RNAr = RNA ribossômico
LSIL = lesão intraepitelial escamosa ROC = Receiver Operating
de baixo grau Characteristic
MALD-TOF = matrix-assisted laser- SAGE = análise em série da expressão
-desorpition-ionization gênica (serial analysis of gene
time-of-flight expression)
MBL = lectina ligadora de manose scc = squamous cell carcinoma
(mannose-binding lectin) SCCA = antígeno de carcinomas de
MEC = matriz extracelular células escamosas
MEE = metaplasia escamosa SELDI = surface enhanced laser
endometrial desorption and ionization
MHC = complexo principal de mass spectrometry
histocompatibilidade (major SIL = lesões intraepiteliais escamosas
histocompatibility complex) SIS COLO = Sistema de Informação do
MMP = metaloproteínase Câncer do Colo do Útero
M0 = macrófago SNC = sistema nervoso central
Mo = monócito sus = Sistema Único de Saúde
Siglas • XIII

TCR = receptor de células T UMEQ = Unidade de Monitoramento


(T-cell receptor) Externo da Qualidade
TGF = fator de crescimento VB = vaginose bacteriana
transformador (transfo rming VEGF = fator de crescimento endotelial
growth fact or) vascular (vascular endothelial
TLR = receptores tipo toll growth factor)
(toll-like receptors) VLP = partículas semelhantes a vírus
TMA = microarranjo de tecido (virus-like particles)
(tissue microarray) VPF = fator de permeabilidade
TNF = fator de necrose tumoral vascular (vascular
(tumor necrosis facto r) permeability factor)
TP53 =· tumor protein 53 vzv = vírus da varicela-zoster
Tregs = células T reguladoras ZT = zona de transformação
TRH = terapia de reposição hormonal MME = metaplasia escamosa endometrial
Instituições e Formadores de Opinião

1. SBBC - Sociedade Brasileira de Biolo- 3. Conselho Federal de Farmácia. Contato:


gia Celular. Av. Prof. Lineu Prestes, 1524, Carlos Eduardo de Queiroz Lima, Con-
05508-000, São Paulo. CNPJ 61849352/ selheiro do Conselho de Farmácia. (81)
0001-00. sbbc@icb.usp.br. www.sbbc. 9262-4725; ceql@uol.com.br
org.br 4. Conselho Federal de Biomedicina. Con-
Contato: Dra. Vilma Martins tato: Daiane Camacho, Conselheira do
2. SBCC - Sociedade Brasileira de Cito- Conselho de Biomedicina. daiane_camacho
logia Clínica. Contatos: Carlos Eduardo @yahoo.com.br
de Queiroz Lima, Presidente da Sociedade
Brasileira de Citologia Clínica. (81) 9262-
4725; ceql@uol.com.br
Rita Maria do Amparo Bacellar Palhano,
Vice-Presidente da Sociedade Brasileira
de Citologia Clínica. (98) 3226-5568/(98)
9605-5134; ritabp@terra.com.br
~

ln dice

CAPÍTULO 1
Anatomia, Histologia e Citolog.i a Normal do Trato Genital Feminino . . . . . . . . . . . . . 1
Andréia Buffon ·

CAPÍTULO 2
Citologia Hormonal. ............ . . .. ·. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Márcia Edilaine Lopes Consolara
Mariana Clivati Silva
Vânia Ramos Sela da Silva

CAPÍTULO 3
Técnicas de Processamento e Rastreamento dos Esfregaços
Citológicos Cérvico-Vaginais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Agenor Storti Filho
Monalisa Wolski Pereira

CAPÍTULO 4
Novas Metodologias em Citologia Cérvico-Vaginal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Marco Antonio Zonta

CAPÍTULO 5
Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical............ 53
Ana Katherine da Silveira Gonçalves
Janaina Cristiana de Oliveira Crispim
Márcia Edilaine Lopes Consolara

CAPÍTULO 6
Microbiologia Cérvico-Vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Márcia Edilaine Lopes Consolara
Vera Lúcia Dias Siqueira

CAPÍTULO 7
Biologia do HPV ............... ..... : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Tatiana Rabachini
Laura Sichero

CAPÍTULO 8
Imunologia Cérvico-Vaginal e Respostas ao Papilomavírus Humano. . . . . . . . . . . . . . 105
Ana Paula Lepique
XVIII • Índice

CAPÍTULO 9
Critérios Citológicos de Malignidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Cinthia Gandol.fi Boer
Vânia Ramos Sela da Silva

CAPÍTULO 10
Evolução das Classificações para Diagnóstico Citológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Luiz Carlos Zeferino
Silvia Helena Rabelo dos Santos
Maria Cristina do Amaral Westin

CAPÍTULO 11
Carcinoma Escamoso e Atipias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Douglas Munhoz
Laura Beatriz da Silva Cardeal
Silvya Stuchi Maria-Engler

CAPÍTULO 12
Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atipias Glandulares
e Diagnósticos Diferenciais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Silvia Helena Rabelo dos Santos
Maria Cristina do Amaral Westin
Luiz Carlos Zeferino

CAPÍTULO 13
Controle de Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Rita Goreti Amaral
Rita Maria do Amparo Bacelar Palhano

CAPÍTULO 14
Vacinas contra o Papilomavírus Humano 237
Lara Termini
Enrique Boccardo

CAPÍTULO 15
Marcadores Tum orais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Laura Beatriz da Silva Cardeal
Adagmar Andriolo
Silvya Stuchi Maria-Engler

CAPÍTULO 16
Biomarcadores na Triagem do Câncer de Colo Uterino e Lesões Precursoras . . . . . . 257
Lara Termini

Índice Remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267


Capítulo 1

Anatomia, Histologia e Citologia


Normal do Trato Genital Feminino

Andréia Buffon

ANATOMIA E HISTOLOGIA considerável nas taxas de mortalidades causadas


pelas neoplasias cervicais.
DA VULVA, DA VAGINA, DO Nesse sentido, é fundamental a compreensão
ÚTERO, DAS TUBAS UTERINAS acurada do local de coleta do material a ser
analisado , bem como a identificação adequada
E DOS OVÁRIOS· dos elementos presentes nos raspados ecto e
endocervicais, durante a realização do exame
Desde as primeiras publicações, indicando acha- de Papanicolaou. Portanto, neste capítulo, se-
dos celulares anormais nos líquidos corporais, rão abordados os aspectos a~atômicos, his-
como as de Donné 1, em 1845, e Pouchet2 , em tológicos, bem como a citologia normal, do
1847, na França, e mais tarde com os trabalhos trato genital feminino.
de Papanicolaou 3 e Babes4 , em 1928, a citologia O trato genital feminino é constituído pelos
esfoliativa impôs-se como uma importante fer- órgãos genitais externos e pela vulva; os inter-
ramenta na prevenção e no tratamento do câncer nos, pela vagina, pelo útero, pelas tubas uteri-
de colo do útero. Considerada uma técnica sim- nas (trompas de Falópio) e pelos ovários, que
ples na sua execução e com um custo relativa- estão localizados no interior da cavidade pél-
mente baixo, tem proporcionado diminuição vica (Figura 1.1).
2 • Anatomia, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino

Tuba
Epitélio do
uterina
endométrio

. \

\O
-....)

Epitélio cr
00
Ul
endocervical .j,,.
;:::;
o
b
~
Cana 1----+----....,.--->-+- b
endocervica I

Ectocérvice

Vagina-----'~-

Epitélio
escamocolunar escamoso

Figura 1.1 - Trato genital feminino. Esquema do trato genital fe mi nino, representando a vagina, o útero, as tubas uterinas, os
ovários e a junção escamocolunar (JEC), com destaque para os epitélios endocervical e escamoso.

Vulva Os pequenos lábios estão situados entre os gran-


des lábios e são duas pregas menores de pele,
Anatomia apresentando ausência de pelos. Seu epitélio é
estratificado pavimentoso queratinizado, assim
A vulva compõe os genitais externos do trato como a face interna dos grandes lábios e o clitó-
genital feminino, que se estende desde o monte ris, uma estrutura erétil e que apresenta inúmeras
de vênus até a região do períneo. É constituída, terminações nervosas 5 . O vestíbulo, região si-
portanto, pelo monte de vênus, pelos grandes e tuada entre os pequenos lábios, é onde se loca-
pequenos lábios, pelo clitóris, pelo prepúcio, pelo liza a entrada da vagina. As glândulas de Skene
vestíbulo, pelo meato uretra!, pelas glândulas de estão localizadas em ambos os lados do meato
Bartholin e de Skene (parauretrais) e pelo in- urinário, ao passo que, por toda a extensão do
troito (óstio) vaginal, onde está localizado o vestíbulo, localizam-se as glândulas vestibulares
hímen 5,6 . A drenagem sanguínea da vulva é menores. Situadas, uma em cada lado do vestí-
constituída pelas artérias pudendas internas, pelo bulo, há ainda as glândulas de Bartholin, também
ramo das ilíacas internas e pelas pudendas ex - chamadas çle glândulas vestibulares maiores 8,9.
ternas. A drenagem linfática concentra-se em
vasos que drenam para os gânglios linfáticos in-
guinais e femorais 6 . Vagina
Histologia Anatomia
O monte de vênus, localizado à frente pubiana, A vagina é formada por um tubo fibromuscular
é rico em tecido adiposo e recoberto por pelos. de 7 a 9 cm de comprimento e comunica-se
Os grandes lábios são formados por duas pregas superiormente com o canal cervical, onde sua
espessas de pele, também revestidos por pelos, extremidade envolve o colo do útero, e inferior-
e se estendem do monte de vênus até o períneo7 . mente até o vestíbulo 6 . Esse órgão situa-se
An atom ia, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino • 3

posteriormente à bexiga e à uretra e anterior- O epitélio vaginal responde às mudanças cí-


mente ao reto. Para fins de estudo, a vagina clicas durante o ciclo menstrual, sendo sua dife-
apresenta quatro fundos de saco, um anterior, renciação estimulada por estrógenos. O esfrega-
dois laterais e um na parte posterior, sendo esse ço vaginal pode refletir os níveis de estrógenos e
o mais profundo. Nas mulheres virgens, o óstio progesterona durante o ciclo menstrual e ainda
da vagina é parcialmente fechado pelo hímen, uma auxilia no monitoramento dos níveis hormonais
fina membrana de tecido conjuntivo situada na durante a gestação (ver detalhes no Capítulo 2).
entrada do canal vaginal e forrada por mucosas
interna e externa8 . A porção denominada foice
da vagina (fundo de saco) é a parte que está em útero
contato com a região do colo do útero 6 .
O suprimento arterial vaginal origina-se de um Anatomia
ramo da artéria ilíaca interna, a artéria vaginal.
A drenagem venosa da vagina é formada pelos O útero é um órgão muscular, côncavo e de
plexos venosos vaginais ao longo das paredes e paredes espessas. Geralmente está localizado
dentro da camada mucosa. Esse conjunto de na pelve menor, entre a bexiga e o reto , em-
veias é contínuo com os plexos venosos uterino bora possa variar de forma, tamanho, locali-
e uterovaginal. Os vasos linfáticos vaginais dre- zação e estrutura, de acordo com a idade, a
nam a parte superior da vagina para os linfono- paridade e a estimulação hormonal. O útero
dos ilíacos internos e externos, a parte média mede cerca de 7 cm de comprimento, 5 cm de
para os linfonodos ilíacos internos e a parte largura e 2,5 cm de espessura7 .
inferior para os linfonodos sacrais e ilíacos co- Esse órgão está dividido em duas partes: o
muns, bem como para os linfonodos inguinais colo e o corpo do útero 5 . O corpo uterino repre-
superficiais. A inervação na vagina provém dos senta dois terços superiores e possui duas partes,
plexos hipogástricos inferiores 8 . o fundo, que é a parte do corpo acima dos pon-
tos de entrada das tubas uterinas, e o istmo, região
relativamente constringida do corpo, logo acima
Histologia do colo do útero. A parede do corpo do útero
A parede vaginal é formada por três camadas: possui uma túnica serosa, uma túnica muscular
uma mucosa; interna, constituída de epitélio média e uma túnica mucosa interna. A túnica
pavimentoso estratificado; uma camada muscular serosa, ou perimétrio, é o peritônio, sustentado
intermediária, composta do músculo liso; e uma por uma fina camada de tecido conjuntivo. Cons-
adventícia externa, de tecido conjuntivo denso. tituindo a maior parte da parede do útero, o
O epitélio da camada mucosa contém glicogênio miométrio, ou túnica muscular média, é denso,
e está dividido nas seguintes camadas: basal formado por músculo liso suportado por tecido
(uma camada de célÚlas), parabasal (de duas a conjuntivo. É firme nas mulheres nulíparas e
cinco camadas de células), intermediária e super- torna-se muito distendido durante a gravidez. A
ficial, com número de camadas variável. Abaixo túnica mucosa, ou endométrio, é contínua através
desse epitélio, localiza-se a lâmina própria, for- das tubas uterinas 6 . É a região preparada para a
mada por tecido conjuntivo, fibras elásticas, ner.:. implantação do óvulo fecundado. Sendo assim,
vos e alguns vasos sanguíneos. Durante o período sofre modificações com a fase do ciclo menstrual
de amamentação e na pós-menopausa, esse e·pi- ou durante a gravidez, em resposta aos hormônios
télio pode sofrer atrofia e ter seu número de ca- produzidos pelos ovários.
madas celulares reduzido. A parede da vagina não O colo é a extensão inferior do útero, proje-
possui glândulas, entretanto a superfície da muco- tando-se na parede anterior da vagina, o que o
sa é mantida úmida pelo muco secretad~ pelas divide em regiões supravaginal, com maior
glândulas uterinas, pelas glândulas endocervicais quantidade de fibras musculares lisas, e vaginal,
e pelas glândulas de Bartholin, no vestíbulo5 . que apresenta maior concentração de tecido
_........-
- ---
- -

4 • Anatomia, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino

conjuntivo e é a região visualizada durante o


exame com espéculo 6 . Faz a comunicação entre
a cavidade uterina e a vagina pelo óstio do úte-
Célula
superficial
CJ '
\

()
~
ro, sendo revestido por uma membrana mucosa --...;

denominada porção interna do colo do útero, ou Célula


.__
intermediária
endocérvice, e corresponde ao canal endocervi-
cal. A porção externa do colo do útero, que se
estende do óstio do útero (externo) ao fórnix da Célula
para basal
vagina, é chamada de ectocérvice e é revestida
por epitélio pavimentoso estratificado não que- Célula Epitélio escamoso
ratinizado, similar ao epitélio vaginal 9 . A prin- basal
<j)
cipal função desse epitélio escamoso é proteger
a cérvice e a vagina de agentes químicos, físicos Figura 1.2 - Epitélio escamoso estratificado não queratinizado.
e microbiológicos 10 . Representação esquemática do epitélio escamoso estratificado
não queratinizado e das células que o constituem.
O suprimento sanguíneo do útero é constituí-
do, principalmente, pelas artérias uterinas e
também pelas artérias ováricas. Juntamente com basais levam à formação da camada de células
as artérias, as veias uterinas formam um plexo intermediárias, e sua espessura varia de acordo
venoso em cada lado do útero, e as veias prove- com estímulos hormonais do ciclo menstrual 10 .
nientes do plexo uterino drenam para as veias Pode conter grande quantidade de glicogênio no
ilíacas internas. Quanto à drenagem linfática do interior de seu citoplasma, o que indica prolife-
útero, a maioria dos vasos do fundo do útero ração e desenvolvimento normal desse epitélio 11 .
passa para os linfonodos lombares, os provenien- A camada de células superficiais é a porção mais
tes do corpo do útero passam em direção aos diferenciada desse epitélio, portanto madura, e
linfonodos ilíacos externos e os vasos do colo do que sofre descamação 10 . Abaixo do epitélio
útero passam para os linfonodos ilíacos internos escamoso, há uma camada de tecido conjuntivo,
e sacrais 6 . Os nervos simpáticos e parassimpá- vascularizado e com inervação 5 . No período
ticos dos ramos dos plexos hipogástricos infe- pós-menopausa, esse epitélio sofre um processo
riores são responsáveis pela inervação uterina 8. de atrofia, tornando-se menos espesso e mais
suscetível a infecções e sangramentos 11 (ver ~
detalhes no Capítulo 2). ~
Histologia
~
Epitélio endocervical e endometrial tv
o
Epitélio escamoso estratificado 6
O canal cervical é revestido por epitélio simples ~
não queratinizado cilíndrico com"-raras células ciliadas e possui
O epitélio pavimentoso estratificado não quera- estruturas tubulares secretoras de muco (Figura
tinizado (epitélio escamoso) apresenta-se dife- 1.4 )5 . Sua atividade secretora é regulada pelo
renciado em várias camadas de células: basal, estrógeno e atinge sua atividade máxima no
parabasal, intermediária e superficial 5 (Figuras momento da ovulação. Essas estruturas glandu-
1.2 e 1.3). A camada basal é constituída por uma lares formam-se por invaginações do epitélio
única camada de células pequenas e com capa- cilíndrico. São ainda muito ramificadas, dando
cidade mitótica, apoiada pela lâmina basal. A origem às criptas endocervicais 11 .
camada parabasal pode apresentar várias cama- O endométrio possui um epitélio de revesti-
das de células, maiores que as da camada basal, mento simples cilíndrico e uma lâmina própria,
e tem papel importante na regeneração epitelial. associado a glândulas endometriais produtoras
A diferenciação e a maturação das células para- de muco (Figura 1.5) 5 .
An atomia, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino • 5

Figura 1.3 - Histologia do epitélio escamoso estratifi- ·


cada não queratinizado. HE 400x. Fotomicrografi a
cedida pelo Dr. Emerson André Casali, do Departamen-
to de Ciências Morfológicas, ICBS, UFRGS.

JEC e zona de transformação partir da proliferação das células de reserva. As


O local de transição entre os epitélios da porção células metaplásicas são cuboides, subcolunares
interna e externa do colo do útero é chamado de e indiferenciadas, cuja origem não está bem
JEC (yer Figura 1.1). A localização da JEC em estabelecida, mas se acredita que se formem a
relação ao orifício cervical externo pode variar, partir do epitélio cilíndrico, em resposta ao pH
dependendo de fatores como idade, estímulo
hormonal, uso de anticoncepcionais hormonais
e gestação. A JEC original é observada no nasci-
mento e está localizada na junção entre o orifício
cervical externo e o epitélio cilíndrico endocer-
vical. Na puberdade, com o crescimento do colo
uterino, o canal cervical sofre um alargamento,
fazendo com que ocorra a eversão do epitélio
endocervical, dando origem ao epitélio ectópico,
que se torna mais pronunciado durante a gesta-
ção. A exposição desse epitélio ectópico ao meio
ácido vaginal leva à substituição por epitélio
escamoso do tipo metaplásico. O encontro entre
esse novo epitélio metaplásico e o epitélio cilín-
drico endocervical ocorre novamente no orifício
cervical externo e a JEC passa a ser denominada
funcional. Portanto, a região que se estende
entre a JEC original e a funcional denomina-se
zona de transformação (Figura 1.6) 11 · 12 . Esse
Figura 1.4 - Histologia do epitélio cilíndrico simples endocervi-
espaço é revestido por epitélio escamoso. meta- cal. HE 400x. Fotomicrografia cedida pelo Dr. Emerson André
plásico, produtor de glicogênio que se forma a Casali, do Departamento de Ciências Morfológicas, ICBS, UFRGS.
6 • Anatomia, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino

Figura 1.5- Histologia do epitélio cilíndrico simples


endometrial. HE 400x. Fotomicrografia cedida pelo
Dr. Emerson André Casali, do Departamento de
Ciências Morfológicas, ICBS, UFRGS.

ácido vaginal 11 (ver detalhes no Capítulo 5). A Tubas uterinas


identificação da zona de transformação durante
a coleta do exame citológico é de grande impor- Anatomia
tância, pois é nessa região que se estabelecem
a maioria das lesões precursoras do câncer de As tubas uterinas são dois duetos que se esten-
colo do útero. dem bilateralmente a partir do útero, abrem-se
Nas mulheres, principalmente após a me- na cavidade peritoneal próximo aos ovários e
nopausa, o colo do útero diminui de tamanho, se situam na margem superior do ligamento largo.
por ausência de estímulo hormonal, ocorrendo Dividem-se em quatro partes: o infundíbulo, ex-
deslocamento da JEC para dentro do canal tremidade lateral que apresenta formato de funil
endocervical. - a margem livre deste se divide em processos

,EgiWJ. io ,,endocervical Epitélio


·mr
escamoso

\O
-.J
00
Oo
Ut

b
--- ...
N
o
6N
JEC funcional ""' +:>.
6

Figura 1.6 - Zona de transformação.


Esquema representando a localização
da zona de transformação. Figura ce-
dida pela Profa. Dra. Mareia Edilaine
Lopes Consolara, do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde, Departamento
Zona de transformação - de Análises Clínicas e Biomedicina da
epitélio escamoso Universidade Estadual de Maringá, PR.
metaplásico
An atomia, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino • 7

digitiformes, as fímbrias, que se espalham sobre São órgãos que apresentam aspecto liso e ro-
os ovários (ver Figura 1.1). A ampola é a porção sado antes da puberdade; mas, após a primeira
mais larga e longa das tubas uterinas. Nesse ovulação, tornam-se branco-acinzentados e ru-
local, normalmente ocorre a fertilização dos ovó- gosos, em decorrência das cicatrizes produzidas
citos liberados dos ovários. O istmo, porção mais pelas ovulações. Os ovários também tendem a
estreita das tubas, está situado lateralmente ao se contrair após a menopausa e sua face torna-se
útero. O segmento intramural é a porção que coberta por cicatrizes 8 .
atravessa a parede do útero. O suprimento arterial
das tubas uterinas é proveniente das artérias Histologia
uterinas e ováricas. As veias tubárias drenam para
as veias ováricas e para o plexo venoso uterino; O revestimento dos ovários é formado por epi-
os vasos linfáticos, para os linfonodos lombares 6 . télio cúbico, m·as, em algumas áreas, é pavimen-
toso simples, e por uma camada subjacente de
tecido conjuntivo, denominada túnica albugínea.
Histologia São formados pelo córtex externo, que contém
A parede das tubas é formada por uma camada tecido conjuntivo e folículos primordiais, e pela
mucosa, sustentada pela lâmina própria, uma medula central, que consiste em tecido conjun-
camada muscular e uma camada serosa. O epi- tivo que sustenta os vasos sanguíneos, linfáticos
télio de revestimento das tubas uterinas é cilín- e nervos 9 . Produzem estrógeno e progesterona,
drico, simples, com células ciliadas e secretoras, que, por sua vez, controlam o desenvolvimento
que respondem ao controle hormonal. A presença dos caracteres sexuais secundários e atuam sobre
dos cílios, juntamente com os movimentos pe- o útero nos mecanismos de implantação do
ristálticos das tubas uterinas, auxilia no impulso óvulo fecundado e início do desenvolvimento
do ovócito em direção ao útero 5 . do embrião (ver detalhes no Capítulo 2).

Ovários CITOLOGIA NORMAL DO


TRATO GENITAL FEMININO
Anatomia
O princípio básico da citologia é identificar as
Os ovários são órgãos em formato de amêndoas alterações na morfologia celular, observando-se
e localizam-se um de cada lado do útero, na ca- o citoplasma e o núcleo das células coradas pela
vidade pélvica entre a bexiga e o reto. Fixam-se técnica de Papanicolaou. As características cito-
pelo mesovário à face posterior do ligamento plasmáticas indicam o grau de diferenciação ce-
largo do útero, porém não são revestidos pelo lular, que, quando se alteram, podem mostrar
peritônio. Por estarem fixados à face posterior diferenças em sua quantidade e forma, coloração,
do ligamento largo do útero, os ovários acom- apresentar vacuolizações, depósito anormal de
panham o útero na gravidez. O suprimento san- proteínas como a queratina, entre outras. O nú-
guíneo nos ovários é constituído pela artéria cleo, por sua vez, quando se anàlisam o aspecto,
ovárica. As veias ováricas drenam para a veia a coloração, o tamanho e a forma da membrana
cava inferior, no lado direito, e para a veia nmal nuclear, indica se a célula está normal, saudável
esquerda, no lado esquerdo. A drenagem linfáti- ou se está sofrendo alterações inflamatórias,
ca segue os vasos sanguíneos ováricos, à medida pré-neoplásicas e até mesmo neoplásicas. A
que sobem em direção aos linfonodos lombares 8 . seguir, serão descritas as principais células e os
A inervação desce ao longo dos vasos ováricos, demais componentes que podem ser observados
a partir do plexo ovárico, que se comuniCa com em um esfregaço citopatológico cérvico-vaginal,
o plexo uterino 6 . no seu padrão de normalidade.
8 • Anatomia, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino

Células do epitélio escamoso células coradas de cinza, rosa e rnais raramente


laranja. São verificadas, principalmente, ern es-
Na idade reprodutiva, sob estimulação hormonal, fregaços atróficos, quando o epitélio encontra-se
o epitéllo escamoso sofre maturação completa pouco diferenciado, corno no pós-parto, na
e descamação celular. As células que cornpõern pós-menopausa e na infância. Ern estados atró-
esse epitélio têrn sua classificação baseada na ficos rnais pronunciados, corno observado após
origem histológica e são compostas de células alguns anos de menopausa, essas células podem
basais, parabasais, intermediárias e superficiais apresentar características de degeneração, corno
(ver Figura 1.2). Desde a camada profunda até picnose e cariorrexe, levando à fragmentação do
a superfície do epitélio, o processo de maturação conteúdo celular (ver detalhes no Capítulo 5).
dessas células leva a urna alteração na sua mor- As células intermediárias têrn forma poligonal,
fologia, corn aumento no tamanho da célula e citoplasma abundante e norrnalrnente cianófilo
redução do volume nuclear. Na camada rnais (Figura 1.8). O núcleo apresenta forma arredon-
profunda desse epitélio, estão as células basais, dada e cromatina finamente granular. Possuem
que são basófilas, pequenas, têrn forma redonda alto teor de glicogênio e descarnam ern aglome-
e apresentam núcleo volumoso e central. São rados celulares por conta da presença de desrnos-
células que sofrem mitose e rnantêrn a renovação sornos. Os lactobacilos que cornpõern a flora
do epitélio escamoso, por sua capacidade de so- normal da vagina rnetabolizarn o glicogênio
frerem mitose. Dificilmente sofrem descamação, presente nessas células a ácido láctico, que
entretanto podem aparecer no esfregaço citoló- rnantérn o pH ácido vaginal. A ação dessas bacté-
gico, principalmente após o parto, por diminui- rias sobre as células intermediárias leva à degra-
ção hormonal brusca, que leva à descamação dação citoplasmática corn o aparecimento de
intensa, e tarnbérn ern casos de atrofia grave (ver núcleos desnudos no esfregaço, urn processo
detalhes no Capítulo 2). As células parabasais denominado citólise. Durante a gravidez, pelo
(Figura 1.7) são maiores, apresentam-se arre- alto teor de glicogênio, essas células adquirem
dondadas, corn citoplasma rnais abundante que urn formato navicular, ocorrendo arredonda-
as basais, e bordas bern-delirnitadas, sendo o mento da borda citoplasmática e deslocamento
citoplasma basófilo, denso e de coloração azul- do núcleo para a periferia. As células rnais dife-
-esverdeada, rnas tarnbérn podem ser observadas renciadas do epitélio escamoso são as superficiais

Figura 1.7 - Células parabasais. Essas células apresentam


margens redondas e citoplasma denso e fracamente ba-
sofíl ico. Papanicolaou 400x. Fotomicrografia do Atlas
Digital de Citologia Cérvico-vaginal cedida pela Dra. Mar-
eia Edilaine Lopes Consolara, do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde, Departamento de Análises Clínicas
e Biomedicina da Universidade Estadual de Maringá, PR.
An atomia, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino • 9

(Figura 1.9). Por serem destituídas de junções


celulares, descamam facilmente e de forma iso-
lada. Apresentam citoplasma abundante, poligo-
nal, de aspecto delicado, transparente e rico em
pré-queratina. De acordo com sua afinidade por
corantes da técnica de Papanicolaou, podem ser
cianófilas ou eosinófilas. O núcleo é pequeno,
denso, central e picnótico 10 .

A
A

B
' B

Figura 1.8 - Células intermediárias. (A) Nesse campo, há c ~ l ulas Figura 1.9- Células superficiais. Nos campos A e B, essas células
intermediárias poligonais com núcleos vesiculares e citoplasma apresentam núcleo picnótico, denso e citoplasma abundante.
cianófilo e alguns lactobacilos ao fundo. (B) As duas células Em A, duas células apresentam citoplasma eosinófilo e uma
intermediárias apresentadas nesse campo estão acompan hadas apresenta citoplasma basófilo. Em B, o grupamento de células
de alguns lactobacilos. Papanicolaou 400x. Fotomicrog ra fia do superficiais apresenta citoplasma eosinófilo. Papanicolaou 400x.
Atlas Digital de Citologia Cérvico-vaginal cedida pela Dra. Mar- Fotomicrografia (A) do Atlas Digital de Citologia Cérvico-vaginal
eia Edilaine Lopes Consolara, do Centro de Ciênci as Biológicas cedida pela Dra. Mareia Edilaine Lopes Consolara, do Centro de
e da Saúde, Departamento de Análises Clínicas e Biomedicina Ciências Biológicas e da Saúde, Departamento de Análises Clí-
da Universidade Estadual de Maringá, PR. nicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maringá, PR.
10 • Anatomia, Histologia e Citologia Normal do Trato Gen ital Feminino

Células endocervicais dometriais são pequenas, descamam em agru-


pamentos celulares densos, tridimensionais e de
O epitélio cilíndrico simples que reveste a en- duplo contorno, mas também podem ·ser vistas
docérvice é constituído por células produtoras isoladas (Figura 1.11, A). Possuem tamanho e
de muco e células ciliadas. As células endocer- volume nuclear menores do que as células en-
vicais (Figura 1.1 O) , também denominadas cé- docervicais, além de terem pouca definição das
lulas glandulares, são altas , possuem núcleo bordas citoplasmáticas. Podem ser ciliadas ou
redondo ou oval, volumoso, excêntrico e com não ciliadas e, com frequência, aparecerem de-
cromatina finamente granular. São células bas- generadas. O núcleo é arredondado ou oval,
tante sensíveis a alterações reativas e, por essa pequeno, excêntrico e hipercromático. As célu-
razão, o núcleo, que é normalmente único, pode las do estroma também podem ser observadas
ser multinucleado nessas situações. O citoplas- acompanhando as células endometriais. Duran-
ma apresenta-se basófilo, delicado e vacuoliza- te o fluxo menstrual, a descamação intensa das
do. Normalmente descamam em agrupamentos células endometriais, epiteliais e do estroma,
de células, que podem ter disposição em "favo de que pode conter também histiócitos, forma aglo- "°
mel", quando vistas de cima, e em "paliçada", merados tridimensionais denominados êxodo rf
00

quando vistas lateralmente 10 . (Figura 1.11, B) 1º. '.C


A presença dessas células no esfregaço cér- A visualização de células endometriais após ~
vico-vaginal é um importante indicativo da qua- os 12 primeiros dias do ciclo menstrual em es- ~
0
lidade dele, pois demonstra que a coleta foi fregaços cérvico-vaginais é considerada anormal
realizada na JEC (ver detalhes no Capítulo 3). e adquire maior importância em mulheres na
pós-menopausa. A presença de células endome-
triais predominantemente ciliadas pode indicar
Células endometriais processo de metaplasia tubária, que é a repre-
sentação de epitélio semelhante ao da tuba
A descamação do epitélio glandular do endomé- uterina na superfície do endométrio ou do canal
trio durante a menstruação permite a observação endocervical 13 . Essa alteração é associada a
das células endometriais nos esfregaços cérvico- condições hipoestrogênicas, sendo mais frequen-
-vaginais, que podem aparecer até o décimo te em mulheres após conização e histerectomia 14 .
segundo dia do ciclo menstrual. As células en- Além disso, sua presença nos esfregaços cérvi-

Figura 1.10- Células endocervicais. Fotomicrogra-


fia de células distendidas pelo muco presente no
citoplasma, em maior aumento (A), e um folheto
de células endocervicais com arranjo em "pali-
çada" (B). Papanicolaou (A) 1.000x e (B) 200x.

A 8

1
J ·
Anatomi a, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino • 11

Figura 1.11 - Células endometriais. Grupo de


células endometriais (A) e êxodo menstrual
(B), que apresenta histiócitos e detritos que
acompanham os grupos de células endo-
metriais em esfregaços menstruais. Papani-
colaou (A) 100x e (B) 400x. Fotomicrografias
do Atlas Digital de Citologia Cérvico-vaginal
cedida pela Ora. Mareia Edilaine Lopes Con-
solaro, do Centro de Ciências Biológicas e da
Saúde, Departamento de Análises Clínicas e
Biomedicina da Universidade Estadual de
Maringá, PR.

co-vaginais é passível de confusão, podendo variam de acordo com o período do ciclo mens-
levar a diagnósticos falso-positivos, principal- trual (Figura 1.12). São escassos durante a
mente de neoplasias glandulares, por conta das ovulação e um pouco mais numerosos na fase
semelhanças morfológicas de seus grupamentos. progestacional. Entretanto, quando presentes em
grandes quantidades, normalmente estão asso-
ciados a processos inflamatórios. Nessas condi-
Outras estruturas ções, obscurecem e dificultam a visualização
dos demais componentes celulares do esfregaço.
A presença de leucócitos, principalmente de neu- Os linfócitos são bem menos frequentes nos es-
trófilos segmentados, desde que em pequeno fregaços cervicais. Muitas vezes podem ser
número, constitui um achado frequente nos es- observadas quantidades expressivas dessas cé-
fregaços cérvico-vaginais, e suas quantidades lulas relacionadas com infecções crônicas, como
12 • Anatomia, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino

4 •

. .1.
r_
,, Figura 1.12 - Neutrófilos e histiócitos. Pre-
sença de alguns histiócitos mononucleados,
neutrófilos e também algumas hemácias.
Papanicolaou 400x. Fotomicrografia do Atlas
Digital de Citologia Cérvico-vaginal cedida

6
~-
.
"

. pela Dra. Mareia Edilaine Lopes Consolam,


do Centro de Ciências Biológicas e da Saú-
de, Departamento de Análises Clínicas e
Biomedicina da Universidade Estadual de
Maringá, PR.

"
nos casos de cervicite folicular. As hemácias Bastante comuns nos esfregaços, os histiócitos
aparecem de forma predominante nos esfregaços são células que apresentam formas variadas, mas
durante o período menstrual. Por essa razão, não geralmente apresentam núcleo em forma de "grão
é recomendada a realização de coleta de material de feijão" ou reniforme e citoplasma vacuolizado
cérvico-vaginal para citologia nesse período
/
e cianófilo (Figuras 1.12 e 1.13). Podem ser
(Figura 1.12). Sua presença pode ainda estar numerosos em esfregaços atróficos, onde se
relacionada com ulcerações e traumas durante a apresentam também como células gigantes e
coleta, bem como a casos de câncer cervical. multinucleadas (Figura 1.13, A). Grandes quan-

Figura 1.13 - Histiócitos. Fotomicrografia de um histiócito giga nte multinucleado (A) e um grupo de histiócitos menores (8). Papa-
nicolaou 400x.
Anatomia, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino • 13

Figura 1.14 - Muco. Fotomicrografia de campo


com a presença de muco, produzido pelas células
endocervicais. Papanicolaou 1OOx.

tidades dessas células podem acompanhar tam- A flora vaginal predominante em condições
bém doenças endometriais, como nos casos de de normalidade em idade reprodutiva é represen-
hiperplasia glandular e adenocarcinoma. tada pelos lactobacilos ou bacilos de Dõderlein.
A presença de muco, secretado pelas células Essas bactérias são bacilos gram-positivos gran-
endocervicais, pode ser observada nos esfregaços, des , que se coram em azul pela técnica de Pa-
entretanto não apresenta significado clínico im- panicolaou (Figura 1.15). Alimentam-se do
portan~e no exame de Papanicolaou (Figura 1.14). glicogênio presente nas células intermediárias,
Os espermatozaides também podem serve- auxiliando, dessa forma, na manutenção do pH
rificados nos esfregaços cérvico-vaginais. Mui- ácido vaginal, conforme já discutido anterior-
tas vezes não apresentam cauda, o que pode ser mente neste mesmo capítulo, nas células do
confundido com leveduras de Candida spp. epitélio escamoso (ver detalhes no Capítulo 6).

;:.
I
l 'I'-'
o
~ Figura 1.15 - Lactobacilos. Grande quantidade
o de lactobacilos no esfregaço, alguns núcleos
s:!
"i' soltos e restos citoplasmáticos, característicos de
::2 citólise. Papanicolaou 400x. Fotomicrografia do
00
~ Atlas Digital de Citologia Cérvico-vaginal cedida
pela Dra. Mareia Edilaine Lopes Consolara, do
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, De-
partamento de Análises Clínicas e Biomedicina
da Universidade Estadual de Maringá, PR.
14 • Anatomia, Histologia e Citologia Normal do Trato Genital Feminino

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Tubal metaplasia: a cytologic study with comparison to other
5. JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia Básica: neoplastic and non-neoplastic conditions of the endocervix.
texto e atlas. 11. ed., Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, Diagnostic Cytopathology, v. 9, p. 98-103, 1993.
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introdução à patologia. 2. ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
p.677.
Capítulo 2

Citologia Hormonal

Márcia Edilaine Lopes Consolam


· Mariana Clivati Silva
Vânia Ramos Sela da Silva

INTRODUÇÃO das células vaginais que ocorrem durante o ciclo


ovárico. Papanicolaou (1928) e Babes (1928),
Histórico e fundamento de modo independente, publicaram um método
baseado em esfregaços vaginais para detectar o
da citologia hormonal câncer cervical. Nos anos seguintes, Papanicolaou
~ citologia diagnóstiCa, como nós conhecemos e colaboradores publicaram monografias sobre a
atualmente, iniciou-se de uma investigação das utilização de esfregaços citológicos para detecção
mudanças hormonais do epitélio vaginal durante e diagnóstico de lesões uterinas (1943 a 1948),
o ciclo menstrual, realizada por Stockard e Papa- tornando a citologia diagnóstica um método
nicolaou (1917), que acidentalmente descobriram bem estabelecido. Como consequência, a cito-
élulas cancerosas 1 . A citologia hormonal é de- logia hormonal também se tornou amplamente
finida como a avaliação das condições endócrinas divulgada e utilizada, com aumento significativo
das pacientes por meio do estudo morfológico das no número de trabalhos na literatura sobre me-
élulas vaginais, sendo uma das primeiras apli- todologia, resultados e eficiência desta técnica 1•3.
cações diagnósticas da citologia clínica 1-3. Os A citologia hormonal, apesar de certas limi-
primeiros estudos sobre citologia hormonal ti- tações, é eficiente, não dispendiosa e rápida para
veram início em 1847, quando Pouchet publicou estabelecer as condições hormonais de uma
um atlas descrevendo as alterações morfológicas paciente 1-3 . Atualmente a avaliação das funções
16 • Cito logia Hormonal

ováricas e de distúrbios endócrinos femininos é gaço obtido por escarificação da parede lateral
realizada, principalmente, por diferentes métodos. da vagina, que é mais sensível à ação hormonal,
e análises bioquímicas, como de estrógeno , a certa distância da cérvice uterina. Algumas
progesterona, hormônios luteinizantes e seus me- informações sobre o estado hormonal da mulher,
tabólitos. Essas análises são extremamente pre- porém, podem ser obtidas por avaliação dos es-
cisas e rápidas. A citologia hormonal tornou-se fregaços cervicais de rotina 1. A coleta no fundo
mais utilizada quando não existem laboratórios de saco vaginal posterior deve ser evitada, pois,
especializados nessas análises bioquímicas 1 ou na nesse local, pode.haver produtos de descamação
escassez de recursos financeiros para adotá-las. da cérvice uterina, células inflamatórias e detri-
A citologia hormonal fundamenta-se no fato de tos, que dificultariam a avaliação. Não é possível
o epitélio estratificado escamoso não queratiniza- realizar a avaliação hormonal na presença de
do ser provido de receptores hormonais que con- processos inflamatórios, tratamentos hormonais,
trolam a maturação e a diferenciação celulares. citólise, câncer, irradiações, cirurgias recentes
Assim, o epitélio vaginal sofre uma série de mo- ou outros procedimentos como cauterizações 1,
dificações cíclicas dependentes fundamentalmente pois essas condições invalidam a análise por
da secreção dos hormônios ováricos estrógeno e conta de mudanças no padrão morfológico e
progesterona. O estrógeno induz a maturação epi- tintorial das células escamosas.
telial completa e leva à predominância de células Outras regras devem ainda ser observadas
escamosas superficiais maduras no esfregaço cito- para que os resultados obtidos com a citologia
lógico. A progesterona produz efeitos contrários hormonal sejam confiáveis. Coletas repetidas
aos do estrógeno e inibe o processo de maturação. devem ser realizadas e comparadas no mesmo
A ausência de estrógenos e hormônios relacio- ciclo ou no decurso de um tratamento hormonal.
nados ocasiona a redução acentuada do nível de O citologista também deve ser informado sobre
maturação do epitélio escamoso (atrofia). Por dados clínicos da paciente, como idade, dia do
esse motivo, o estudo da maturação escamosa ciclo menstrual, situações fisiológicas ou pato-
vaginal dá informações sobre as taxas do estró- lógicas do aparelho genital e utilização de tra-
geno e dos outros hormônios esteroides. tamento hormonal, pois não há interpretação
hormonal válida sem essas informações.
Aplicações da citologia hormonal
Além de estabelecer a condição hormonal da CICLO SEXUAL OU
paciente, é válido, ainda, para avaliar a função
ovárica normal e patológica da puberdade até a MENSTRUAL MENSAL
menopausa, estimar o tempo da ovulação, avaliar Ciclo sexual mensal ou ciclo menstrual é defi-
a função placentária e disfunções em obstetrícia, nido como as alterações mensais nas taxas de
auxiliar na seleção da terapia hormonal e acom- secreção dos hormônios femininos , que promo-
panhar os resultados de tratamentos hormonais 3 . vem mudanças nos ovários e em outros órgãos
Ainda, quando há suspeita clínica de determina-
sexuais , durante os anos reprodutivos normais 4 .
das anormalidades congênitas, pode ser analisada
É um processo regulado primeiramente por
a cromatina sexual (corpos sexuais cromatínicos)
células nervosas do hipotálamo, mediante a
no mesmo esfregaço da citologia hormonal1 .
secreção do GnRH; em seguida, pela hipófise
anterior, que secreta os hormônios FSH e LH;
Regras a serem observadas para e, por fim, pelos ovários, pela secreção dos hor-
mônios estrógeno e progesterona (Figura 2.1) 4 •
avaliação citológica hormonal O objetivo final do ciclo sexual mensal da
A maneira mais segura para determinar as mu- mulher é preparar o endométrio para uma pos-
danças hormonais cíclicas é realizá-la em esfre- sível gravidez5 .
Citologia Hormonal • 17

Neurônios do hipotálamo

Hipófise anterior

pi
FSH
LH

Ovários 1

Figura 2. 1 - Representação esquemática


do eixo hipotálamo-hipófise-ovárico.
Progesterona Estrógeno ~

Alterações hormonais esteroides. A colesterol esterase provoca o acú-


mulo de colesterol livre, que é transformado por
O GnRH, liberado por neurônios hipotalâmicos, enzimas em hormônios esteroides no retículo
é o principal mediador do processo reprodutivo. endoplasmático liso das células ováricas. Esses
Atua sobre a hipófise anterior, onde age sobre hormônios interagem com células do endométrio,
receptores específicos da membrana de células músculo liso do útero, epitélio escamoso da cér-
produtoras de dois hormônios gonadotróficos vice e, principalmente, vagina 1 .
- o LH e o FSH - , promovendo sua liberação Na infância, os ovários permanecem inativos ,
na circulação sistêmica, de modo que alcancem pois o centro hipotalâmico está bloqueado até
os ovários 4 •6 . a puberdade, quando ocorre sua liberação por
O ovário é o órgão central do sistema repro- motivos ainda não totalmente estabelecidos, po-
dutor feminino, divido em duas regiões principais: dendo estar relacionada com a participação de
medular e cortical. Nessa última, estão locali- fatores ambientais, opioides endógenos, peso
zados os folículos ováricos em vários estágios corporal ou quantidade de gordura corporal,
de desenvolvimento. Os ovários têm duas funções entre outros 8 .
principais: a produção das células reprodutoras Entre 9 e 12 anos de idade, a hipófise come-
ou gametas (ovócitos) e a secreção de hormô- ça a secretar progressivamente mais FSH e LH,
nios esteroides 7 . FSH e LH agem sobre os ová- levando ao início dos ciclos sexuais mensais,
rios, estimulando o crescimento e a proliferação que começam entre 11 e 15 anos. O primeiro
das células, bem como aumentando as taxas de ciclo menstrual é denominado menarca.
ecreção dos hormônios. Os hormônios ováricos A Figura 2.2 mostra as alterações hormonais
mais diretamente responsáveis pelo ciclo mens- em cada ciclo sexual mensal de 28 dias, tendo
trual são o estrógeno e a progesterona 1 . O FSH início quando as concentrações de FSH e LH
e o LH ligam-se aos receptores de membrana aumentam, sendo o aumento do FSH ligeira-
as células ováricas, estimulando o aumento da mente maior que o do LH. Esses hormônios, em
atividade da adenilato ciclase, que, por sua v~z, especial o FSH, causam crescimento acelerado
e timula a síntese do cAMP a partir da ATP. O de 6 a 12 folículos primários por mês. No início,
AMP ativa uma proteinoquinase, ocasionando ocorre proliferação rápida das células da granu-
formação da colesterol esterase e de ·outras losa. Em seguida, surge uma segunda massa de
~nzimas envolvidas na biossíntese dos hormônios células denominadas teca, que se divide em teca
18 • Citologia Hormonal

interna e externa. Na teca interna, as células Aproximadamente 2 dias antes da ovulação,


desenvolvem a capacidade de secretar os hor- a taxa de secreção de LH pela hipófise anterior
mônio~ estrógeno e progesterona. A teca exter- aumenta muito, alcançando um pico em torno
na desenvolve-se em uma cápsula de tecido de 16 h anteriores ao fenômeno. Esse aumento
conjuntivo vascular, que se torna a cápsula do é essencial para que a ovulação ocorra.
folículo em desenvolvimento. Sob influência do LH, após a ovulação, as cé-
O estrógeno secretado pelo folículo faz que lulas da granulosa e tecais internas remanescen-
as células da granulosa formem quantidades cada tes alteram-se para células luteínicas, e a massa
vez maiores de receptores de FSH, levando ao total é denominada corpo lúteo, que é altamente
f eedback positivo, em que as células ficam ainda secretor, produzindo grandes quantidades de
mais sensíveis ao FSH. Este e estrógeno juntos progesterona e menores de estrógeno.
promovem aumento dos receptores de LH nessas Os hormônios, agora secretados pelo corpo
células, permitindo sua estimulação e gerando lúteo, têm efeitos de feedback negativos potentes
o aumento na secreção folicular. da hipófise anterior e em menor proporção sobre
Após 1 semana ou mais de crescimento, um o hipotálamo, mantendo reduzidas as taxas de
dos folículos começa a crescer mais do que os secreção de FSH e LH, que fazem com que o
outros, que, por sua vez, involuem. Esse processo corpo lúteo degenere ou involua.
é importante para que apenas um folículo cresça Se não houver fecundação, a involução do
o suficiente até a ovulação, que ocorre após 14 corpo lúteo se dá aproximadamente 2 dias antes
dias do início da menstruação, em mulheres com da menstruação. Nesse período, a parada de
ciclo sexual de 28 dias. secreção hormonal pelo corpo lúteo faz com que

- Estrógeno
- - Progesterona

\O
-..J
00
Oo
VI

t
N
o
6N
+:>.
b
- - FSH
- - LH

Figura 2.2 - Alterações cíclicas de FSH, LH, es-


trógeno e progesterona em um ciclo sexual
mensal de 28 dias.

o 2 4 6 8 1o 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Citologia Hormonal • 19

haja remoção da inibição por feedback negativo e proliferação e crescimento de células específi-
na hipófise anterior, que volta a secretar FSH e cas do corpo, responsáveis pelo desenvolvimento
LH, dando início a um novo ciclo sexual4 . da maioria das características sexuais da mulher,
Quando ocorre a gravidez, a placenta secreta como de células musculares lisas do útero, cresci-
grande quantidade de hCG, somatomamotrofina mento das mamas e deposição de tecido adiposo
coriônica humana, estrógeno e progesterona. em coxas e quadris.
A hCG tem como função evitar a involução O estrógeno inibe a atividade osteoclástica nos
do corpo lúteo, de modo que a secreção de es- ossos e, portanto, estimula o crescimento ósseo.
trógeno e progesterona continue pelos próximos Na menopausa, quase nenhum estrógeno é se-
meses, impedindo a menstruação e fazendo que cretado pelos ovários, ocasionando maior ativi-
o endométrio continue a crescer e a armazenar dade osteoclástica, diminuição da matriz óssea
grandes quantidades de nutrientes. Após algumas e menos depósito de cálcio e fosfato ósseos. Em
semanas, a placenta secreta quantidades suficien- alguns casos, pode resultar em osteoporose.
tes de progesterona e estrogênios para manter a A progesterona atua basicamente preparando
gravidez até o fim do período gestacional e o o útero para a gravidez e as mamas para a lacta-
corpo lúteo involui lentamente. ção. Sua função mais importante é promover
Após o parto, na maioria das mães que estão mudanças secretórias no endométrio uterino du-
amamentando, sinais neuronais que chegam ao rante a última metade do ciclo sexual feminino,
hipotálamo, promovendo a secreção de pro- preparando o útero para a implantação do óvulo
lactina, atuam sobre a liberação de GnRH, su- fertilizado. Ela é responsável ainda pela proli-
primindo a formação do FSH e LH, de modo feração do epitélio vaginal e pelo aumento da
que o ciclo sexual mensal não retorna até que a viscosidade do muco cervical.
frequência da amamentação diminua ou pare por Sobre as mamas, age promovendo o desen-
completo e a hipófise volte a secretar os hormô- volvimento dos lóbulos e alvéolos, com proli-
nios gonadotróficos 4 • feração, aumento celular e desenvolvimento de
Alguns fatores fisiológicos, iatrogênicos ou pa- função secretora4 .
tológicos podem influenciar no funcionamento
do eixo hipotálamo-hipófise-ovárico, por exem-
plo, estresse, exercícios físicos acentuados, alte- Ciclo endometrial
rações na função da tireoide, uso de drogas ou
medicamentos, anorexia, traumatismos, tumores, Associado à produção cíclica mensal de estróge-
hiperprolactinemia, determinadas doenças crô- no e progesterona pelos ovários, tem-se o ciclo
nicas, entre outros 8 . endometrial no revestimento uterino, com três
fases: menstrual (1 º ao 5º dia); estrogênica ou
proliferativa (6º ao 14º dia) e progestacional
Hormônios ováricos ou secretora (15º ao 28º dia).
Como dito anteriormente, sob estímulo do GnRH
liberado pelo hipotálamo, a hipófise anterior • O ciclo sexual inicia-se com a fase menstrual
secreta os hormônios FSH e LH, que estimulam (1 º ao 5º dia), que ocorre q~ando o ovócito
a produção de estrógeno e progesterona pelos não é fecundado. Nessa fase, o corpo lúteo
ovários, que, por sua vez, são responsáveis pelo involui, e a secreção dos hormônios ováricos
desenvolvimento sexual feminino e pelas alte- diminui, dando início à menstruação4 •
rações sexuais mensais 6 . O primeiro dia de sangramento é conside-
O estrógeno é responsável pela maturação e rado o primeiro dia do ciclo 5 . Durante a
pela proliferação do epitélio vaginal. Ele confere: menstruação, uma enorme quantidade de
maior resistência a traumas e infecções;_proli- leucócitos, relacionada com um evento
feração da mucosa da endocérvice e endométrio; protetor, é liberada em conjunto com ma-
aumento do volume de água do muco cervical terial necrótico e sangue.
20 • Citologia Hormonal

Quatro a sete dias após o início da menstrua- de curvas para a avaliação de cada paciente,
ção, a perda de sangue para, porque, nesse sendo estas denominadas curvas hormonais.
momento, o endométrio já se reepitelizou4 . Como descrito anteriormente, o local ideal
• A fase proliferativa ou estrogênica do ciclo destinado .à obtenção de um esfregaço para ava-
endometrial ocorre do 6º ao 14º dia. Nela, o liação hormonal é o terço superior da parede
estrógeno secretado pelos ovários promove lateral da vagina (zona mais sensível aos estí-
proliferação das células endometriais, resta- mulos hormonais), sendo qualquer tipo de espá-
belecendo o epitélio descamado com a mens- tula satisfatório 5·9.
truação. Assim, antes de ocorrer a ovulação, É importante reforçar que uma amostra do
a espessura do endométrio aumenta bastan- fundo de saco vaginal poderá ser utilizada nos
te por causa do número crescente de células casos em que a parede lateral da vagina estiver
estromais e do crescimento progressivo das inviável. A qualidade da amostra, porém, é geral-
glândulas endometriais e novos vasos sanguí- mente abaixo do ideal, já que o material obtido
neos no endométrio. Em amostras obtidas a partir do saco posterior da vagina normalmente
diretamente do endométrio, é possível obser- contém células que foram esfoliadas e acumu-
var as células glandulares formando agru- ladas ao longo de um período de tempo prolonga-
pamentos em "favo de mel", caracterizado do. Além disso, pode conter células ectocervicais,
por núcleos esféricos que variam pouco em endocervicais ou endometriais, isoladamente ou
tamanho. Pequenos nucléolos e figu ras em combinação, o que seria uma vantagem para
mitóticas ocasionais podem ser observados 1. a detecção do câncer, mas uma desvantagem
A ovulação ocorre entre o 14º e o 15º dia. para a avaliação do estado hormonal 3 .
• A fase secretora ou progestacional do ciclo Em casos em que haja impossibilidade de
endometrial ocorre no 16º ao 28º dia. Aqui, obtenção de esfregaços vaginais (infância, vir-
maiores quantidades de progesterona e gindade, infecções vaginais, mulheres grávidas
menores de estrógenos são secretados pelo próximas ao parto), o estudo hormonal poderá
corpo lúteo. O estrógeno, nessa fase, pro- ser realizado com a técnica do urocitograma. Os
move leve proliferação celular adicional no procedimentos técnicos para a realização da
endométrio, enquanto a progesterona causa citologia hormonal são descritos no Capítulo 3.
inchaço e desenvolvimento secretório acen- Após confecção, fixação e coloração dos
tuados. A finalidade é produzir um endomé- esfregaços, sua leitura com a objetiva de lüx
trio secretor que contenha nutrientes, dando possibilita a determinação do tipo predominante
condições à implantação de um óvulo. Por de células e a avaliação dos índices citológicos 5 .
isso, há aumento dos depósitos de glicogênio
e lipídios. Se o ovócito não for fertilizado ,
o corpo lúteo involui, ocorre diminuição na ÍNDICES CITOLÓGICOS PARA
secreção dos hormônios ováricos e dá-se AVALIAÇÃO HORMONAL
início a um novo ciclo4 . Nessa fase, as célu-
las glandulares são grandes por conta de um Os índices citológicos são expressos para quan-
citoplasma mais abundante e vacuolizado 1 . tificar os tipos celulares ante a atividade hormo-
nal. Além de avaliar o estado hormonal da
paciente, outra aplicação desses índices é deter-
OBSERVAÇÕES RELACIONADAS minar as melhores vias de administração hor-
COM A COLETA PARA monal e apresentações farmacêuticas mais
eficazes, quando são necessários tratamentos ou
CITOLOGIA HORMONAL reposição hormonal. Eles também demonstram
A coleta para a citologia hormonal pode ser rea- o início e a duração dos efeitos hormonais, real-
lizada de forma única ou seriada (ver detalhes çando diferenças individuais das pacientes. Os
no Capítulo 3). A seriada possibilita a confecção índices fornecem valores relativos, nunca abso-
Citologia Hormonal • 21

lutos, e são calculados contando um mínimo de Valor de maturação


100 células escamosas em quatro campos mi-
croscópicos diferentess,10. O valor de maturação ou índice de Meisels é cal-
culado a partir do índice de maturação celular e
corresponde ao somatório do número das células
Índice de cariopicnose parabasais multiplicadas por O, do número de
células intermediárias multiplicadas por 0,5 e
O índice de cariopicnose é a porcentagem de cé- do número de células superficiais multiplicadas
lulas com núcleos picnóticos entre todas as células por 1 (parabasais x O + intermediárias x 0,5 +
superficiais e intermediárias presentes no esfre- superficiais x 1). Assim, um valor de maturação
gaço. O microscópio de campo claro não permite, igual a 100 indica uma população exclusiva de
porém, uma diferenciação fundamental entre os células superficiais, ao passo que um valor igual
núcleos picnóticos e vesiculares, sendo uma des- a O, exclusivo de células parabasais 1. Esse índi-
vantagem para a realização desse índice. Também ce é o mais utilizado para a comunicação entre
há diferenças de aproximadamente 15% na inter- citologistas e em trabalhos científicos, porém
pretação entre os avaliadores em um mesmo caso. não é indicado para a emissão de laudos citoló-
O valor máximo do índice de cariopicnose situa-se gicos destinados aos clínicos3,12 .
no período ovulatório, mas, mesmo nesse perío-
do, a quantidade de células picnóticas varia entre
as pacientes 3,5 e é estimado entre 50 e 85% 1. Índice de pregueamento celular
Determina a proporção de células pregueadas
entre todas as células escamosas maduras 5 . Um
Índice de eosinofilia alto índice de pregueamento celular é observado
O índice de eosinofilia (IE) refere-se à porcenta- quando o IE é baixo e vice-versa, o que se dá pelo
gem de células maduras eosinófilas entre todas fato de que células que apresentam pregueamento
as células escamosas maduras , independente- são mais imaturas (células intermediárias) que
mente do tamanho nuclear. Normalmente, o pico as que perderam essa tendência (células super-
do IE coincide com o pico do índice de cario- ficiais ) 3. Células intermediárias normalmente
picnose 1. Esse índice é de fácil obtenção, porém apresentam citoplasma pregueado, principalmen-
pode ser alterado em decorrência de artefatos te durante a fase secretora do ciclo menstrual,
como a pseudoeosinofilia por falhas na fixação ao passo que células superficiais possuem cito-
ou na coloração e mudanças por conta da in- plasma achatado e poligonal, por ser rico em
fluência do pH vaginal3. filamentos de queratina de alto peso molecular5 .

Índice de maturação {IM) Índice de agrupamento celular


Representa a tendência de células formarem
O IM celular ou de Frost é o mais informativo
aglomerados, porém é de difícil execução, uma
de todos e consiste na determinação de células
vez que as células agrupadas não permitem a
parabasais, intermediárias e superficiais (P/I/S)
realização de uma contagem exata3.
do esfregaço, expressas em porcentagem. Apesar
de existirem exceções, somente um ou dois tipos
celulares ocorrem nos padrões hormonais: (1 )
células parabasais sozinhas; (2) células paraba-
TROFISMO DO EPITÉLIO
sais e intermediárias; (3) células interme~iárias A s alterações nos níveis de estrógeno e proges-
sozinhas; (4) células intermediárias e superficiais terona são características constantes da vida de
e (5) células superficiais sozinhas 3,11 . uma mulher e refletem-se em seus esfregaços
22 • Citologia Hormonal

cérvico-vaginais 5 . Isso porque esses hormônios específicos. Assim, a maturação parcial do epi-
se ligam a proteínas receptoras citoplasmáticas télio escamoso pode decorrer da baixa secreção
específicas e penetram através do citoplasma, de estrógeno e seus derivados, do efeito anta-
onde alcançam o núcleo e se ligam a receptores gonista da progesterona ou dos androgênicos,
específicos do DNA, formando-se o RNA mensa- do efeito de um agonista estrogênico muito
geiro. ORNA mensageiro, por sua vez, liga-se a utilizado, o tamoxifeno, ou do efeito da combi-
ribossomos e promove a síntese de proteínas es- nação de todos esses fatores 1.
pecíficas, como enzimas e proteínas estruturais, O epitélio escamoso pode diferir quanto ao
que são expressas no citoplasma das células-alvo 1. trofismo e assumir quatro padrões citológicos
A ação do estrógeno em receptores específicos diferentes:
do epitélio estratificado escamoso não queratini-
zado, que reveste a porção infravaginal do colo • Hipertrófico: quando, no esfregaço, há ape-
e da vagina, ocasiona sua proliferação, matura- nas células escamosas do tipo superficial e
ção e estratificação. Assim, há uma relação entre intermediário e há predomínio de células
o estado trófico e o nível desse hormônio 13 . escamosas superficiais (mais de 50%) em
Quando a liberação de estrógeno é baixa, a relação às intermediárias. Este é visualizado
análise citológica apresenta um baixo número quando o estrógeno está predominando,
de células escamosas superficiais eosinofílicas 14 , induzindo a maturação celular e, por isso,
com diminuição da microbiota lactobacilar e au- também é denominado padrão estrogênico
mento no pH vaginal 15 •16 , podendo causar predis- (Figura 2.4).
posição à infocçào. Assim, o estrogeno !nduz a • Normotrófico: quando, no esfregaço, há ape-
maturação epitelial completa. Ainda, na ausência nas células escamosas do tipo superficial e
desse hormônio, mecanismos essenciais à lubrifi- intermediário, e estas podem estar equiva-
cação vaginal são significativamente reduzidos17,18. lentes em quantidade ou pode haver predo-
A progesterona, por sua vez, promove a proli- mínio de células intermediárias. Ocorre
feração do epitélio vaginal e a inibição do pro- quando a mulher apresenta maior taxa de
cesso de maturação celular5 . Assim, quando os secreção de progesterona ou equilíbrio en-
níveis de progesterona são superiores aos do tre os hormônios ováricos (Figura 2.5).
estrógeno, ocorre predomínio citológico de célu- • Hipotrófico: quando, no esfregaço, há pre-
las escamosas do tipo intermediário (Figura 2.3). domínio de células escamosas do tipo inter-
Não é possível estabelecer uma relação con- mediário, porém com presença de células
fiável entre o grau intermediário de maturação parabasais. Nesse caso, ainda pode haver
do epitélio escamoso e a ação de hormônios células maduras do tipo superficial, porém

Graus de maturação do epitélio escamoso

CSE

Maturação:
csc estrógeno i
Figura 2.3 - Representação esquemática da
atuação do estrógeno e da progesterona ~
na proliferação e na maturação do epitélio ~
CI
estratificado escamoso não queratinizado 1.
vaginal e cervical. CSE =células superficiais ~
CP
Proliferação:
progesterona i s
eosinofílicas; CSC = células superficiais eia-
6

-
estrógeno j, nofílicas; CI = células intermediárias; CP =
CB células parabasais; CB =células basais.
Lâmina basal
Citologia Hormonal • 23

Figura 2.4 - Fotomicrografia mostrando


epitélio hipertrófico com predomínio de
células escamosas do tipo superficial, poli -
gonais e planas, com núcleos picnóticos e
abundante citoplasma acidófilo. 1OOx.

Figura 2.5 - Fotomicrografia mostrando epi-


télio normotrófico com predomínio de células
escamosas do tipo intermediário, poligonais,
com núcleos vesiculares apresentando um
padrão de cromatina fina e citoplasma abun-

dante, frequentemente basófilo e raramente
acidófilo. 200x.

Figura 2.6 - Fotomicrografia mostrando


epitélio hipotrófico com predomínio de
células escamosas do tipo intermediário e
raras células do tipo parabasal (seta), sendo
as últimas caracterizadas por apresentarem
margens redondas, citoplasma fracamente
basofílico e núcleos vesiculares com croma-
tina fina e uniformemente granular. 100x.
24 • Citologia Hormonal

Figura 2.7 - Fotomicrografia mostrando epi-


télio atrófico com predomínio de células
escamosas do tipo parabasal, com margens
redondas, citoplasma fracamente basofílico
e núcleos vesiculares com cromatina fina e
uniformemente granular. 700x.

sua quantidade será proporcionalmente opos- cérvico-vaginais 5 . Assim, o padrão citológico


ta à de células parabasais, ou seja, quanto considerado normal varia de acordo com o es-
maior a quantidade desta, menor será a pro- tado hormonal.
babilidade de haver células superficiais no
esfregaço. Esse padrão normalmente é obser-
vado quando a menina começa a secretar
Infância
os hormônios ováricos ou em mulheres que Logo após o nascimento (até a quarta semana
já não secretam grandes quantidades deles, de vida), os esfregaços vaginais apresentam um
como na pré-menopausa (Figura 2.6). padrão celular semelhante ou idêntico ao da
• Atrófico: quando, no esfregaço, há predomí- mãe 3 , por estar sob ação da atividade hormonal
nio de células escamosas do tipo parabasal materna5 . Ou seja, a recém-nascida, por causa do
em relação às intermediárias. Agora, pode-se estímulo dos esteroides placentários (estrógeno,
dizer que há ausência de estrógeno e hormô- e, principalmente, progesterona), apresenta um
nios relacionados, levando a acentuada re- epitélio vaginal trófico, com a presença de cé-
dução no nível de maturação do epitélio. lulas epiteliais escamosas do tipo intermediário
Assim, as células escamosas superficiais (ricas em glicogênio) 19 . Há ausência de leucó-
tendem a desaparecer (Figura 2.7). citos, hemácias e microbiota bacteriana.
No entanto, esse padrão celular altera-se ra-
pidamente por causa da ausência de estímulo
PADRÕES CITOLÓGICOS hormonal, que é seguido da diminuição do índi-
ce proliferativo do epitélio escamoso, tornando-
NAS DIFERENTES FASES -se atrófico 3 , representado quase exclusivamente
DA VIDA DA MULHER por células epiteliais escamosas das camadas
profundas do tipo parabasal 19 (índice de matu-
Como descrito no item anterior, são observadas, ração [IM] = 70/30/00 até 100/00/00).
durante as várias fases de vida da mulher, al- A avaliação dos aspectos citológicos de uma
terações hormonais. Elas afetam os epitélios menina pode ser indicada em caso de infecções
escamoso, glandular endocervical e endome- vaginais ou distúrbios hormonais, por exemplo,
trial , promovendo mudanças nos esfregaços puberdade precoce5 . O melhor método de estudo
Citologia Hormonal • 25

é a coleta do material vaginal obtido com uma Fase menstrual (1º ao Sº dia do ciclo)
pequena pipeta, porém o sedimento urinário pode
er utilizado (ver urocitograma, no Capítulo 3) 1 . Durante essa fase, os esfregaços vaginais contêm
células epiteliais escamosas, principalmente do
tipo intermediário, hemácias, detritos celulares,
Pré-puberdade leucócitos, raras células glandulares endocervi-
cais, células glandulares endometriais e células
Puberdade significa o início da fase adulta. O pe- estromais isoladas ou em agrupamentos de ta-
ríodo da puberdade é marcado por aumento gra- manhos variáveis 5 .
dual na secreção dos hormônios gonadotróficos
pela hipófise anterior, aproximadamente aos 8
anos de idade, culminando com o início da Fase estrogênica inicial (6º ao 12º dia)
menstruação, normalmente entre 11 e 16 anos 4 .
Nesse período, ocorre a maturação gradual do Denominada, também, fase proliferativa ou fo-
epitélio escamoso vaginal, com aumento grada- licular. Nos esfregaços, ainda há predomínio de
tivo da espessura (de atrófico a hipotrófico ), até células escamosas intermediárias, em decorrên-
alcançar o padrão da menacme. cia do efeito da progesterona do ciclo anterior.
Conforme os níveis de estrógeno se elevam, há
aumento progressivo de células epiteliais esca-
enacme mosas do tipo superficial. É possível observar
raras hemácias e diminuição do número de leu-
É o período de estabilização dos ciclos menstruais cócitos. Células endometriais ainda podem ser
que normalmente se tornam bifásicos, no qual o visualizadas (até, no máximo, o 12º dia) e podem
epitélio escamoso vaginal estará sob a ação do estar acompanhadas de histiócitos, descrito como
e trógeno e da progesterona (Figura 2.8, A) 19. "fenômeno de êxodo" (ver Capítulo 1).

- Células su perficia is - Células superficiais


- Cé lulas intermediárias - Células intermediárias
100 100
- Células pa rabasais - Células parabasais
o
'(3,.
~
~
rc
E
~ 50 50
-~
-o
,.E
=
-
=
- o o
-- A1 14 28 e1 14 28
:X
100 100
~

igu ra 2.8 - Figura mostrando


exem pl os de curvas hormonais o
'(3,.
ovulatória (A), normotrófica (B), rc
atrófica (C) e hiperestrogênica
::;
~ 50 50
(D), de acordo com o índice de E
ai
mat uração das células epiteliais -o
~
escamosas, durante um ciclo se- i:i
xual de 28 dias. ,.E

o o
B1 14 28 01 14 28
26 • Citologia Hormonal

Figura 2.9 - Fotomicrografia mostrando epitélio na


fase progestacional com presença de lactobacilos
abundantes e citólise de células intermediárias, onde
é possível visualizar núcleos nus e detritos citoplas-
máticos, conferindo ao esfregaço um aspecto "sujo".
400x.

O muco cervical pode aparecer no esfregaço Os núcleos podem demonstrar projeções escuras
como uma estrutura cristalina (tipo samambaia) e papiliformes 5 .
e desaparecer pouco antes da ovulação, quando
se torna líquido 1. Fase progestacional (16º ao 28º dia)
Fase estrogênica avançada ou Denominada, também, fase secretora ou lútea.
Ocorre redução progressiva na proporção de cé-
pré-ovulatória (12º e 13º dias) lulas epiteliais escamosas do tipo superficial, sen-
Ainda denominada folicular ou proliferativa. Nos do estas substituídas por células intermediárias,
esfregaços, visualizam-se quantidades crescentes em razão da ação da progesterona. Normalmente
de células epiteliais escamosas superficiais isola- são observados infiltrado leucocitário e muco 5 . ·
das, eosinofílicas, de formato achatado e núcleo Há lactobacilos em abundância, que podem
picnótico5 . É possível observar halos perinucleares causar a citólise de células intermediárias, de
em volta desses núcleos densos e picnóticos, os modo que, nos esfregaços, é possível visualizar
quais representariam .a intensidade e a rapidez núcleos nus e detritos citoplasmáticos acompa-
da cariopicnose9 . Os leucócitos e os histiócitos nhados de um número cada vez maior de leucó-
tomam-se cada vez mais raros, até desaparecerem5 . citos, conferindo ao esfregaço um aspecto "sujo"
Do 6º ao 13º dia, as células glandulares endo- (Figura 2.9) 5 .
cervicais normalmente apresentam formato esfé- A Figura 2.1 Omostra as mudanças citológicas
rico, com citoplasma basofílico e núcleo central5. do epitélio vaginal, em resposta às alterações
hormonais em um ciclo menstrual ovulatório de
Fase ovulatória (14º e 15º dias) 28 dias.

Nessa fase, ocorre um pico na liberação do LH


e do estrógeno, consequentemente, um pico de Gestação
células superficiais achatadas, eosinofílicas e
núcleos picnóticos, caracterizando o máximo de Durante a gestação, a citologia vaginal deixa de
maturidade celular de uma paciente. Leucócitos apresentar modificações cíclicas, de modo que
são raros. o epitélio assume um padrão característico pela
As células glandulares endocervicais são gran- acentuada estimulação hormonal do tipo proges-
des, com citoplasma claro e preenchido por muco. tacional (Figura 2.8, B)s.
Citologia Hormonal • 27

, ~

l
Progressivo
de células Progressivo de
escamosas 28 estrógeno
1 intermediárias
\
;;;>
.J t ' .. , f
16 6

'
e
e
" 11 Progressivo
)
)
.) Figura 2.10- Padrão citológico de descamação de células
vaginais em um ciclo menstrual ovulatório de 28 dias.
Dias 1 a 5 = menstruação; dias 6 a 11 =fase estrogênica
l Progressivo de
progesterona
l t
de células
escamosas
superficiais

inicial; dias 12 e 13 =fase estrogênica avançada; dias 14


e 15 = ovulação; 16 a 28 = fase progestacional (lútea). Pico de células
superficiais

Nos primeiros 3 meses, como visto anterior- grupos, com abundante citoplasma vacuolizado
mente, sob ação da hCG, o corpo lúteo secreta eosinofílico ou basofílico, com núcleo vesicular
os hormônios estrógeno e progesterona. Após 3 com nucléolos visíveis. Ainda, o fenômeno de
meses, a placenta passa a ser responsável pela Arias-Stella, caracterizado por grandes células
secreção hormonal, com predomínio de produção com núcleos hipercromáticos em glândulas
de progesterona. endometriais, pode ser visualizado, principal-
No início da gravidez (primeiras 6 semanas), mente na presença de produtos de concepção
os esfregaços vaginais ainda apresentam aspecto ou gravidez ectópica 1.
semelhante ao pré-menstrual, podendo demons- Algumas alterações citológicas podem indicar
trar um leve efeito estrogênico. Assim, há pre- anomalias hormonais na gestação, por exemplo,
domínio de células escamosas intermediárias, em caso de aborto iminente, há aumento de mais
mas pode haver células superficiais.
O esfregaço dito gestacional é verificado a
partir do segundo ou do terceiro trimestre da
gravidez e é composto de células escamosas
intermediárias, incluindo células ricas em glico-
gênio, com núcleo periférico e bordas bem-de-
finidas (conhecidas como células naviculares;
Figura 2.11), lactobacilos e citólise5. A camada
superficial normalmente está muito fina e redu-
zida, podendo estar ausente (IM: 00/1 00/00) 19.
Esse padrão citológico não é observado exclu-
sivamente na gravidez, mas padrões semelhantes
podem ser verificados no início da menopausa
ou em alguns casos de amenorreia5.
As células endocervicais normalmente apre-
sentam-se maiores, com citoplasma preenchido
por muco, assumindo um aspecto claro e abun-
dante5. Os núcleos são proeminentes 1. Figura 2.11 - Fotomicrografia mostrando epitélio na fase ges-
tacional, com células pequenas com formas naviculares e
Células deciduais podem ser identificadas citoplasmas basofílicos, e depósitos de glicogênio intracitoplas-
em esfregaços cervicais. São grandes células máticos que geram uma coloração amarelada no citoplasma
mononucleadas, que aparecem isoladas ou em (seta). Núcleos vesiculares e cromatina finamente granular. 200x.
28 • Citologia Hormonal

de 10% nas células escamosas superficiais, com quência do decréscimo na produção de hormô-
desaparecimento das células naviculares. Em nios esteroides . Tende a instalar-se de forma
aborto inevitável, há células endometriais e, oca- progressivas.
sionalmente, células sinciciotrofoblásticas. Em Durante toda a vida reprodutiva da _mulher,
óbito fetal, o aspecto do esfregaço passa a ser cerca de 400 folículos primordiais crescem em
atrófico do tipo pós-parto, com presença de es- folículos maduros e ovulam, e centenas de mi-
camas anucleadas. A presença de maturidade lhares de ovócitos degeneram-se. Em torno dos
celular completa na gestação pode indicar de- 45 anos de idade, apenas poucos folículos pri-
ficiência de progesterona3 . mordiais continuam a ser estimulados pelo FSH
e pelo LH e a produção de estrógeno pelos ová-
rios diminui à medida que o número de folículos
Citologia no pós-parto (puerpério) primordiais aproxima-se de zero 4 .
Três padrões citológicos básicos podem ser
Esse padrão citológico dura aproximadamente observados na menopausa. Com a diminuição da
6 semanas após o parto, podendo prolongar-se secreção de estrógenos, ocorre inibição gradativa
em casos de amamentação regular. da proliferação e maturação das células epiteliais
Algumas semanas antes do nascimento, a se- escamosas 19 . No início, predqminam as células
creção de progesterona diminui, pois a placen-
epiteliais escamosas intermediárias, porém al-
ta começa a degenerar. Após o parto, durante a
gumas células superficiais podem estar presentes,
lactação, o ciclo sexual é interrompido pela
caracterizando baixa atividade estrogênica. Com
redução na liberação do GnRH, que causa a su-
o tempo, que pode variar de poucos meses até
pressão da secreção de LH e FSH, pela hipófi-
vários anos, há queda progressiva da atividade
se anterior. Essa diminuição da atividade do
estrogênica, passando a haver predomínio de
sistema GnRH não está bem-estabelecida, po-
células escamosas intermediárias associadas à
dendo estar relacionada com diversas alterações
presença de células escamosas parabasais, re-
neuroendócrinas e com a possível ação inibitó-
presentando o epitélio hipotrófico.
ria da prolactina6.
Por fim , é possível observar a presença do
Assim, o epitélio passa a ter um padrão de atro-
epitélio com ausência de maturação ou atrófico, ·
fia com predomínio de células escamosas para-
basais e intermediárias com bordas arredondadas com predomínio de células escamosas paraba-
ou ovais e denso citoplasma periférico, denomina- sais, indicando baixíssima produção estrogênicas
das células puerperais. Normalmente essas célu- (ver Figura 2.8, C).
las estão acompanhadas de leucócitos, histiócitos O epitélio atrófico é mais suscetível a infecções
e muco, dando um aspecto sujo ao esfregaços . em razão do menor número de camadas celulares,
O padrão atrófico em diferentes níveis pode por isso geralmente é possível observar a pre-
persistir por vários meses, dependendo, principal- sença de processo inflamatório intensos.
mente, da lactação, porém raramente persiste A menopausa clínica e a citológica podem
por mais de 6 meses após o parto 3 . A persistên- não coincidir, ou seja, a paciente pode apresen-
cia do padrão atrófico após 1 ano pode indicar tar ciclos menstruais regulares e esfregaço cito-
distúrbio endócrino grave 1 . lógico já mostrando início de menopausa. Por
outro lado, em mulheres com menopausa clínica,
o tempo para a instalação da atrofia também
Menopausa pode variar, ocorrendo poucos meses após a
última menstruação, ou jamais ocorrer, persistin-
Entre 40 e 50 anos de idade, o ciclo sexual ge- do o predomínio de células epiteliais escamosas
ralmente torna-se irregular, e a ovulação muitas intermediárias por toda a vida3 , como nas que
vezes não ocorre4 . A menopausa ou o desapare- continuam sexualmente ativas ou que mantêm
cimento dos ciclos menstruais normais é conse- certa produção de esteroides adrenais.
Citologia Horm ona l • 29

Nos epitélios glandulares endocervical e endo- anatômicas (p. ex. , ausência de útero), hormonais
metrial, também se observa regressão progressiva, (em nível de ovários, hipófise, hipotálamo ou
com escassez das glândulas 19 e, consequente- adrenocortical) ou psicológicass.
mente, menor produção de muco, o que costuma Em geral, não existe um esfregaço típico das
levar ao dessecamento do epitélio escamoso amenorreias, a menos que por gravidez 9. A ma-
vaginal. O dessecamento faz com que as células turação do epitélio escamoso indica atividade
apresentem aspecto achatado, com variação no ovárica ou uso de terapia hormonal. Em caso de
tamanho e na forma, eosinofilia citoplasmática, inexistência ou deficiência da função ovárica,
cariorrexe e picnose nuclear que pode sugerir disfunção hipofisária ou até anormalidade ge-
hipercromasia5 . Essas características celulares nética, como no caso da síndrome de Turner, é
podem sugerir carcinoma escamoso e criar pro- comum a presença de um esfregaço atrófico, já
blemas diagnósticos, que podem ser esclarecidos que ocorre hipoatividade estrogênica associada
pela administração de estrogênio, que, por sua à hipoatividade progestágena5 .
vez, é capaz de restabelecer a maturação do epi- É possível que a hipoatividade estrogênica es-
télio escamoso, de modo que as anormalidades teja combinada à hiperatividade progestágena, por
causadas pela atrofia desaparecerão. Por outro exemplo, em luteoma de ovário e cistos luteínicos.
lado, se houver malignidade, as alterações celu- Por outro lado, em alguns casos , pode-se
lares persistirão 5 . Nesse epitélio, as células endo- observar um padrão celular altamente maduro,
cervicais são normalmente escassas ou ausentes indicando secreção exagerada de estrógeno, como
nos esfregaços cervicais 1. em tumores ováricos com atividade estrogênica3,5 .
Como consequência da necrose celular, his- Nestes, o padrão celular é representado por uma
tiócitos mono ou multinucleados podem estar curva monofásica hiperestrogênica (Figura 2.8, D) ,
presentes e frequentemente apresentam fragmen- em que há predomínio de células escamosas
tos de material fagocitado 1. superficiais durante todo o ciclo sexual.
Na menopausa, pode haver mudanças fisioló- Em casos de puberdade precoce, o esfregaço
gicas marcantes, incluindo fogacho s, caracteriza- vaginal atrófico é substituído pelo padrão de
dos por rubor extremo da pele; sensações psíqui- maturação de células escamosas 3 .
cas de dispneia; irritabilidade; fadiga; ansiedade;
diminuição da resistência e calcificação dos ossos
no corpo inteiro 4 . Esses sintomas estão relacio- EFEITOS DOS
nados com os baixos índices de estrogênio 2º. TRATAMENTOS HORMONAIS
SOBRE ESFREGAÇOS VAGINAIS
Alguns distúrbios.do ciclo Estrogênio
menstrual e citologia
Com exceção da gravidez normal, a administra-
A citologia vaginal pode auxiliar na investiga- ção parenteral ou oral de estrógenos promove
ção de distúrbios hormonais ou outros do ciclo . um padrão citológico de maturação completa do
menstrual 5 . epitélio escamoso, como o que ocorre em con-
O padrão do esfregaço associado à cromatina dições fisiológicas 3 . A administração de cremes
sexual pode dar informações sobre a causa de vaginais que contêm estrógeno também pode
amenorreias (ausência de menstruação). As ame- refletir no padrão citológico. Assim, o epitélio
norreias podem ser primárias, quando a pacien- sobre influência desse hormônio apresenta por-
te nunca menstruou, ou secundárias, em que os centagem elevada de células superficiais eosi-
ciclos menstruais deixaram de ocorrer após de- nofílicas , às vezes de grande tamanho, com
terminado tempo. As causas podem ser genéticas, núcleos picnóticos.
30 • Citologia Hormonal

Progesterona Referências
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'1
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20. PRIOR, J. C. Perimenopause: the complex endocrinology of
maturação do epitélio escamoso em mulheres the menopausa! transition. Endocr. Rev., v. 19, p. 397-428,
menopausadas 1. 1998.
Capítulo 3

Técnicas de Processamento e
Rastreamento dos Esfregaços
Citológicos Cérvico-Vaginais

Agenor Storti Filho


Monalisa Wolski Pereira

INTRODUÇÃO COLETA
O exame de citologia cérvico-vaginal é constituí- O objetivo deste tópico não será uma aprendi-
do por diversas etapas, incluindo a coleta da zagem sobre técnicas de coleta e todos os seus
amostra citológica, a fixação do material bio- desdobramentos, mas uma orientação de como
lógico, a identificação do material e o encami- deverá ser realizada, enfatizando as dificuldades
nhamento ao laboratório de citologia para pro- que podem comprometer a adequabilidade da
cessamento técnico, avaliação microscópica, amostra. A coleta, apesar de simples, deve ser
conclusão diagnóstica e emissão de laudo citoló- sistematizada, pois influencia .diretamente a
gico. Essas etapas devem ser realizadas soh eficácia do rastreamento das alterações celulares.
rígido e minucioso controle de qualidade interno Algumas orientações devem ser feitas à pacien-
e externo (ver detalhes no Capítulo 13), levando te antes da coleta para evitar qualquer procedi-
ao diagnóstico fidedigno que represente a real mento que altere o conteúdo vaginal e interfira na
condição citológica da paciente, norteie a con- adequabilidade da amostra. Recomenda-se evitar
duta clínica e minimize os resultados falso-po- relação sexual e uso de duchas vaginais 24 h
sitivos e negativos. antes da coleta e/ou uso de cremes ou pomadas
32 • Técnicas de Processamento e Rastreamento dos Esfregaços Citológicos Cérvico-Vaginais

vaginais nas 48 h que antecedem o exame ..Du- lizam a coleta do fórnix , também chamado de
rante a idade reprodutiva, os esfregaços devem fundo de saco, já outros preferem a raspagem
ser obtidos preferencialmente no meio do ciclo do terço superior da parede lateral da vagina, am-
men"strual. bas as regiões coletadas com a extremidade arre-
Conforme solicitação clínica, os procedimen- dondada da espátula de Ayre. O material de fundo
tos de coleta podem ser diferenciados entre ci- de saco é limitado, por conter células naturalmen-
tologia cérvico-vaginal, hormonal isolada ou te descamadas ~as mucosas vaginal e cervical, que
seriada e urocitograma. são pouco preservadas, além de muco, leucócitos,
histiócitos, flora e detritos celulares necróticos em
vias de eliminação. Mais raramente, recolhem-se
Citologia cérvico-vaginal também células endometriais e tubárias. A prin-
cipal vantagem da coleta de fundo de saco é a
Tem como objetivo principal a prevenção do diversidade de células provenientes de todo o
câncer ginecológico, mas também a avaliação trato genital, revelando-se mais eficaz que a do
da ação dos hormônios ováricos e dos processos terço superior da parede lateral vaginal quando
inflamatórios. Para isso, é necessário realizar a suspeita clínica é de tumores endometriais,
coleta de amostras da endocérvice, da ectocér- tubários, ováricos ou metastáticos 2 .
vice e da parede lateral da vagina. Existem também divergências e variações
quanto à disposição do esfregaço na lâmina, se
! vertical ou horizontal, bem como quanto ao nú-
Coleta do material e mero de lâminas a serem utilizadas, se uma ou
1 confecção dos esfregaços duas . A técnica sugerida por Wied e Bahr (1959)
il é a coleta tríplice, na qual são coletados mate-
1• 1

1i O esfregaço ideal contém representação citoló- riais da parede lateral da vagina, da ectocérvice
gica do epitélio da ectocérvice (epitélio esca- e da endocérvice, sendo a mais comumente rea-
moso) , endocérvice (epitélio glandular) e inclui lizada e internacionalmente preconizada e acei-
a ZT 1 . A presença de células metaplásicas ou ta2. Uma única lâmina pode conter as amostras .
endocervicais, representativas da JEC, é consi- das três regiões anatômicas (Figura 3 .1 , A) ou
derada um indicador da qualidade da amostra, os materiais serem distribuídos em duas lâminas.
pois, nessa região, ocorre a ZT, local mais sus- Com os materiais da ectocérvice e da endocér-
cetível a alterações genéticas e à ocorrência da vice, serão confeccionados esfregaços em uma
maioria dos processos pré-neoplásicos e neo-
plásicos do colo uterino.
Segundo Koss e Meland 1, um esfregaço ade-
quado deve conter:
V.
• Células escamosas da ectocérvice.
• Células metaplásicas imaturas.
• Células endocervicais ou muco cervical (esse
_?~;:'v:·' .',r., -·~-i...'
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último controverso entre diferentes autores). I •

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• Nos esfregaços de pré-púberes ou de mu- t\ i~ ./,..

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lheres pós-menopausadas, as células endo- t 1
·1:· .f ~j
o
b
; l,: tv
cervicais e/ou muco cervical podem estar -"'"
b
ausentes devido a dificuldades na coleta.
Figura 3.1 - A amostra cérvico-vaginal com coleta tríplice po-
Existem divergências sobre como proceder à derá ser adequadamente distribuída em apenas uma lâmina (A)
coleta do material vaginal. Alguns serviços rea- ou em duas (8), conforme critério clínico.
Técnicas de Processamento e Rastreamento dos Esfregaços Citológicos Cérvico-Vaginais • 33

endocérvice ), sem que ocorra o ressecamento


do material coletado. No Capítulo 10, cujo tema
é classificação para diagnóstico citológico, a ade-
quabilidade das amostras cérvico-vaginais é abor-
dada, principalmente no sistema de Bethesda.
Independentemente ainda da opção escolhida
(esfregaço em uma ou duas lâminas), é impor-
tante que a direção de disposição das amostras da
ecto e da endocérvice na lâmina ocorra em sen-
tidos distintos, horizontal e vertical, respectiva-
mente, ou vice-versa, para facilitar a diferen-
ciação epitelial (Figura 3.2).
O material coletado deve ser estendido pela
Figura 3.2 - As amostras obtidas das regiões da ect océrvice e lâmina de maneira uniforme, com suave pressão,
da endocérvice devem ser distribuídas na lâmina em sentidos
opostos, conforme representado no esquema (A) e na foto (B). uma vez que movimentos irregulares podem
alterar a morfologia celular e/ou criar sobrepo-
sições. A distribuição de uma quantidade uni-
lâmina e com o material da parede lateral da forme da amostra sobre a lâmina também é
vagina em outra lâmina (Figura 3.1 , B ). importante, já que uma quantidade abundante
A coleta tríplice com esfregaço confeccio- ou escassa pode oferecer dificuldades na inter-
nado em uma única lâmina permite a leitura pretação do exame. Observa-se que a dispersão
microscópica rápida, mas exige grande destreza do material sobre a lâmina é um dos passos mais
no momento da coleta e da fixação para evitar importantes na preparação citológica e que um
o ressecamento do esfregaço. A realização do esfregaço ideal deve apresentar uma camada de
esfreg':lço em duas lâminas aumenta a área de material transparente e de distribuição homogê-
disposição do material celular, possibilita a rá- nea3. A Figura 3.3 mostra a representação de
pida fixação e a avaliação isolada das células da lâminas com quantidade de amostra aparente-
parede lateral vaginal, porém a leitura é mais mente ideal, insuficiente e excessiva.
demorada. Independentemente da confecção do A seguir, são descritos os procedimentos
esfregaço em uma ou duas lâminas, o impor- básicos para coleta e confecção dos esfregaços
tante é que exista representatividade das três citológicos, tomando-se como exemplo a coleta
regiões (parede lateral da vagina, ectocérvice e em duas lâminas.

o Figura 3.3 - Lâminas com representação


b de esfregaço cérvico-vaginal com amostra
~
b (A) adequada, (B) insuficiente, (C) exces-
siva e (O) malfixada. As amostras (B), (C)
e (O) são inadequadas e podem compro-
meter o diagnóstico.
34 • Técnicas de Processamento e Rastreamento dos Esfregaços Citológicos Cérvico-Vaginais

\O
-....)

cr
00
Ul

t
N
o
6
~
b

Figura 3.4 - Material necessário para reali-


zação de coleta cérvico-vaginal. (A) Lâmina.
(B) Escova endocervical. (C) Espátula de Ayre.
(O) Recipiente para transporte. (E) Fixador.
(F) Espéculo.

li
1
Materiais necessários para a coleta Procedimentos
1
• Espátula de Ayre (Figura 3.4, C). • Anotar as iniciais do nome da paciente com
li'

1' • Escova endocervical (Cytobrush) (Figura auxílio de um lápis na parte fosca das lâ-
11
3.4, B). minas e identificar uma delas com a letra
1
1
1 11

111
• Espéculo vaginal (Figura 3.4, F). "V" (vaginal) e a outra com "CE" (cervical-
• Lâminas de vidro com extremidade fosca -endocervical).
(Figura 3.4, A). • Realizar o raspado da parede lateral da
• Fixador celular (spray ou álcool a 95%) vagina em seu terço superior com a parte
(Figura 3.4, E). arredondada da espátula de Ayre (Figura ·
• Recipiente apropriado para o transporte das 3.5, D). Obter a amostra, realizando apoio
lâminas (Figura 3.4, D). firme na borda lateral da espátula contra
uma das paredes laterais da vagina, com
movimentos de baixo para cima, vagarosa-

Figura 3.5 - Esquema representativo de coleta cérvico-


-vaginal. (A) Posicionamento do braço alongado da
espátula de Ayre no orifício externo do colo e rotação
de 360º. (B) Introdução da escova no canal endocervical
e rotação de 360º. (C) Raspagem do fundo de saco com
a extremidade arredondada da espátula de Ayre. (O)
Raspagem do terço superior da parede lateral da vagi-
na com a extremidade arredondada da espátula de Ayre.
(Ll) ~
Técnicas de Processamento e Rastreamento dos Esfregaços Citológicos Cérvico-Vaginais • 35

o
b
~
b

Figura 3.6 - Foto representativa das duas formas de fixação do esfregaço cérvico-vaginal. (A) Imersão em álcool com concentração
entre 70% e 95% e (B) spray de propilenoglicol. A fi xação adequada deve ocorrer imediatamente após a confecção do esfregaço.
No caso de fixação com spray, deve-se respeitar uma distâ ncia mínima de 15 e máxima de 30 cm.

mente. O material coletado deve ser esten- • Para a coleta endocervical, introduzir a esco-
dido em toda a extensão da lâmina de va tipo Cytobrush no orifício cervical e re-
maneira uniforme, com suave pressão, e colher o material, girando-a delicadamente
imediatamente fixado (Figura 3.6). a 360º (Figura 3.5, B). A escova deve serro-
• Para a coleta na ectocérvice, encaixar a pon- lada pela lâmina com suave pressão para de-
ta mais longa da espátula de Ayre no orifício posição do material de forma homogênea, em
externo do colo, apoiando firmemente, fa- sentido distinto do esfregaço ectocervical.
zendo uma raspagem na mucosa ectocervical • Realizar a fixação celular imediatamente
em movimento rotatório de 360º, em torno após a confecção do esfregaço (Figura 3.6).
de todo o orifício, procurando exercer pres- • Acondicionar a lâmina em recipiente de
são firme, mas delicada, sem agredir o colo, transporte adequado (Figura 3.7) e identi-
para não prejudicar a qualidade da amostra ficado com o nome completo da paciente e
(Figura 3.5, A). a data da coleta.

Figura 3.7 - O acondicionamento e o transporte da amost ra deverão ser feitos em porta-lâminas, se fixação em spray (A) ou (C),
ou ela deve ser imergida em frasco com álcool (B). É fu ndamental que o recipiente de transporte esteja identificado e que a iden-
tificação seja coincidente com a lâmina e com o ped ido méd ico.
36 • Técnicas de Processamento e Rastreamento dos Esfregaços Citológicos Cérvico-Vaginais

Fixação dos esfregaços Quadro 3.2 - Fatores que indicam a qualidade da


amostra
Após dispersão sobre a lâmina, as amostras • Presença de informes clínicos anexados à amostra
devem ser fixadas imediatamente, enquanto • Identificação das lâminas antes de iniciar a coleta
molhadas, em etanol por, pelo menos, 15 min • Esfregaço realizado na face da lâmina que contém a
ou por um spray fixador (Figura 3.6). É desejá- extremidade fosca
• Esfregaço ocupando toda a superfície transparente da lâmina
vel que a fixação ocorra em um tempo menor \O
--..J
• Acondicionamento apropriado das lâminas 00
do que 1O s após a coleta, visando preservar a 00
Ul
• Tipos de células presentes no esfregaço .h.
morfologia celular, suas afinidades tintoriais, • Separação nítida entre coleta ecto e endocervical
.......
N
o
facilitar a permeabilidade dos corantes nas cé- • Quantidade adequada de células no esfregaço b
N

lulas e preservar contra ressecamento 4 .


.j::.

• Espessur? e homogeneidade do esfregaço b


Os fixadores mais utilizados são álcool etílico • Preservação das estruturas celulares
ou equivalentes, em uma graduação que pode
variar entre 70% e 95%, e solução alcoólica de
polietileno glicol a 2 % . A fixação em álcool é Os fatores que interferem na adequabilidade da
feita por imersão; a fixação com solução de amostra e os que indicam a qualidade dela são des-
polietilenoglicol pode ser feita em gotas ou spray. critos nos Quadros 3.1 e 3.2, respectivamente.
Se a solução é spray, deve-se respeitar uma dis-
tância mínima de 15 cm, para evitar dispersão,
il
111
sobreposição e/ou perda de material celular, e Citologia hormonal isolada
tl!I
,1.
máxima de 30 cm, para que ocorra fixação ade- e citologia hormonal seriada
,1
quada. Nessas soluções, o álcool atua como
·i11 fixador, desnaturando as proteínas e os ácidos A vagina e o colo do útero são revestidos por epi-
1iil
q; télio escamoso, que, como descrito anteriormente,
1111 nucleicos, tornando-os insolúveis e estáveis. A
é estratificado, possuindo camadas de células so-
solução de polietilenoglicol promove a formação
brepostas. Estas se descamam espontaneamente
de um filme opaco sobre a lâmina, impedindo o
conforme sua maturidade, por contato físico,
ressecamento do material.
degeneração, redução da espessura do epitélio
decorrente de processos inflamatórios ou outros
fatores. A maturação ou a diferenciação celular
Quadro 3.1 - Fatores que interferem na adequabilidade
da amostra citológica ocorre em decorrência de estímulos hormonais
ováricos, ou seja, é um epitélio hormônio-de-
• Falta de colaboração da paciente (constrangimento)
• Patologia vulvar
pendente. Assim, é possível, mediante sua análise
• Tratamento abrasivo prévio celular, obter de forma indireta uma avaliação
• Processo inflamatório intenso da ação dos hormônios femininos (ver detalhes
• Vaginismo no Capítulo 2).
• Obesidade Para essa avaliação, as amostras coletadas
• Condição hormonal diferenciam-se quanto ao número e ao objetivo
• Anatomia do óstio da cérvice uterina específico. Na citologia hormonal isolada, cole-
• Anatomia do útero ta-se amostra única da parede lateral da vagina.
• Posicionamento da cérvice uterina
Ela é indicada para a avaliação da ação hormo-
• Habilidade do profissional
nal de crianças e pré-púberes com características
• Lâminas e frascos não identificados ou classificados
incorretamente clínicàs sugestivas de início precoce da puber-
• Fixação inadequada da amostra dade, pacientes com TRH, climatéricas e meno-
• Coleta durante o período menstrual ou com sangramento pausadas, para avaliação da possível atrofia ou
excessivo decorrente de patologia resposta à terapia hormonal.
• Escassez de material Na citologia hormonal seriada, são coletadas
• Não realização de coleta endocervical quatro amostras em um mesmo ciclo menstrual:
Técnicas de Processamento e Rastreamento dos Esfregaços Citológicos Cérvico-Vaginais • 37

no 7º, no 14º, no 21º e no 28º dia. É desejável gem de facilidade na coleta, sem a necessidade
que essas amostras sejam coletadas após a ocor- de exame ginecológico, além de possibilitar a
rência de dois ciclos regulares consecutivos, obtenção de amostras seriadas. Esse método é
quando a situação hormonal da paciente possi- utilizado, principalmente, quando existe impos-
bilitar. O exame também poderá ser realizado sibilidade na obtenção de esfregaços vaginais,
com o mínimo de três amostras, conforme soli- como na infância e na adolescência, nas virgens,
citação médica. O objetivo desse exame é a nas grávidas com ameaça de aborto, em enfermas
avaliação indireta do período ovulatório para impossibilitadas de locomoção e em mulheres
auxílio no tratamento de fertilização. É de fun- com infecção vaginal, o que inviabiliza a avalia-
damental importância que sejam informadas as ção hormonal vaginal. As desvantagens são escassa
datas do início do ciclo e das respectivas coletas quantidade de células descamadas , alterações
para as corretas interpretações hormonais. De- celulares menós evidentes e células pouco pre-
talhes quanto às interpretações dos esfregaços servadas e interferentes presentes na urina 1·5.
destinados à citologia hormonal são descritos Os procedimentos básicos para a realização
no Capítulo 2. do urocitograma são concentração do material
Para a avaliação hormonal, realizar o raspa- (urina), geralmente por centrifugação; retirada
do da parede lateral da vagina, no seu terço de interferentes (proteínas e cristais) mediante
superior, com a parte arredondada da espátula centrifugação do sedimento urinário com solução
de Ayre (Figura 3.5, D). Obter a amostra reali- de Ringer; fixação dos esfregaços com álcool
zando apoio firme na borda lateral da espátula ou polietilenoglicol e coloração dos esfregaços
contra uma das paredes laterais da vagina, com (Papanicolaou ou Shorr).
movimentos de baixo para cima, vagarosamen- Para a avaliação hormonal seriada, o uro-
te. Todos os demais passos da confecção e da ci to grama deve ser realizado com o mesmo
fixação dos esfregaços devem ser realizados número de coletas e nos mesmos dias que o
como descrito anteriormente. estabelecido para a coleta vaginal, como descri-
Ainda para a citologia hormonal, a coleta do to anteriormente.
material e o preparo do esfregaço podem ser
realizados por meio da técnica de urocitograma,
procedimento citológico no qual a avaliação das PROCESSAMENTO ERASTREAMENTO
células escamosas é realizada em esfregaços
confeccionados a partir dos sedimentos uriná- Após a coleta da amostra cérvico-vaginal, as eta-
rios1·5. Essa técnica fundamenta-se no fato de pas de processamento que ocorrem dentro do la-
algumas células epiteliais descamadas do orga- boratório de citologia podem ser didaticamente
nismo humano, como as do trígono vesical, da divididas em três fases (pré-analítica, analítica
uretra, da conjuntiva ocular e das mucosas bucal e pós-analítica [Quadro 3.3] - ver detalhes no
e nasal, responderem de forma satisfatória às Capítulo 13), descritas brevemente a seguir.
variações dos hormônios sexuais de modo se-
melhante ao epitélio estratificado escamoso não
queratinizado da ectocérvice e da vagina5 . O Fase pré-analítica
trígono vesical e a uretra, mais especificamente,
possuem ilhotas de epitélio estratificado esca- Inclui as etapas de recepção do material, con-
moso semelhante ao vaginal, com reatividade ferência das identificações da amostra, cadas-
aos hormônios ováricos e tendência a descama- tramento e processamento técnico. To~as as
ção das células dás camadas mais exteriores 5·6 , etapas deverão ser cumpridas sob rigoroso con-
possibilitando conhecer o estado e as variações trole de qualidade (ver detalhes no Capítulo 13).
hormonais de uma paciente. Qualquer inconformidade nos dados resultará
As indicações clínicas são as mesmas· da ci- em erros que dificultarão ou impossibilitarão as
tologia hormonal vaginal, com a principal vanta- etapas seguintes.
38 • Técnicas de Processamento e Rastreamento dos Esfregaços Citológicos Cérvico-Vaginais

Quadro 3.3 - Divisão esquemática das fases do devem sempre manter o objetivo principal, que
processamento da amostra cérvico-vaginal no laboratório é a coloração adequada do núcleo e dos compo-
de citologia nentes citoplasmáticos, sendo também capaz de
• Fase pré-analítica: indicar a maturidade celular4.
- Recepção do material citológico O mecanismo pelo qual as células são coradas
- Identificação da amostra ainda não é completamente entendido, mas são
- Cadastramento importantes a adsorção e as características de
- Processamento técnico
afinidades químicas na coloração. Para ambos, a
• Fase analítica:
- Microscopia
concentração de corantes nas soluções e a forma
- Discussão e revisão de casos iônica sob as quais se encontram são determi-
- Diagnóstico nantes. As estruturas celulares ácidas tendem a
• Fase pós-analítica: atrair cátions, tanto por adsorção como em rea-
- Digitação do diagnóstico ções químicas, e as estruturas celulares básicas
- Conferência e assinatura do laudo atraem os radicais aniônicos dos corantes. O
- Encaminhamento aos consultórios citoplasma, sendo formado por estruturas ácidas
- Arquivamento do pedido médico e da lâmina e básicas, atrairia combinações de corantes, ao
passo que o núcleo celular, possuindo ácidos
nucleicos, seria predominantemente ácido 7 •8 .
Recepção e identificação do material A hematoxilina é um corante básico de solução
aquosa corando estruturas ácidas (basofílicas/cia-
1111 Após a recepção do material pelo laboratório, nófilas) interagindo com os ácidos nucleicos, mais
1111
::1
deverá ocorrer a primeira verificação da ade- especificamente com moléculas de fosfatos ligadas
quabilidade da amostra. Amostras não fixadas,
1/ll

1
ao DNA, resultando em uma coloração azul-escu-
1·1111
lâminas quebradas, ausência ou erro na identi-
! 1111
ra do núcleo celular. Possui afinidade por parede
11:11
ficação são alguns motivos pelos quais o ma- celular de lactobacilos e outras bactérias que po-
terial pode ser rejeitado e devolvido ao local de
dem estar presentes nos esfregaços e reage sutil-
realização da coleta.
mente com o citoplasma das células escamosas 4.
Após essa primeira triagem, a lâmina e o O orange G é um corante ácido de base alcoó-
pedido médico deverão ser anexados e identifi-
lica com dois grupamentos sulfônicos, corando
cados para controle interno do laboratório, para
componentes básicos (acidófilos/eosinofílicos) do
então serem encaminhados para o processamen- citoplasma das células escamosas maduras (dife-
to técnico.
renciadas) de amarelo ou alaranjado, incluindo
proteínas pré-queratínicas das células superficiais
Processamento técnico eosinofílicas. Cora parcialmente hifas fúngicas 4.
A coloração dos esfregaços citológicos pode ser O EA é um corante de base alcoólica, com
realizada pelas técnicas de Papanicolaou ou afinidade por estruturas basofílicas/ácidas (cia-
Shorr, que são colorações policrômicas, ou seja, nofílicas) e acidófilas/básicas (eosinofílicas). A
empregam vários corantes, permitindo a diferen- finalidade é a coloração de grânulos oxifílicos
ciação das células em cianófilas e/ou eosinófilas. do citoplasma de células escamosas menos ma-
A coloração de Papanicolaou é utilizada pela duras e de células glandulares, além de corar o
maioria dos laboratórios de citologia, sendo re- citoplasma de Trichomonas vagina/is. Na ver-
ferência mundial. Ela é constituída por etapas dade, é uma mistura de corantes, cujas soluções
de coloração do núcleo e do citoplasma, fases de apresentam formulações similares, compostas
desidratação, hidratação e diafanização que de solução alcoólica de verde luz ou light green
serão discutidas a seguir. Essa bateria de colo- (corante básico), pardo Bismark (corante básico)
ração pode ser constituída por 12 a 17 cubas, de e eosina Y (corante ácido policrômico, tetrabro-
acordo com as adaptações realizadas em cada mo fluoresceína), não produzindo sobreposição
serviço. Essas adaptações, apesar de permitidas, de cores. EA-36 e EA-65 variam entre si apenas na
Técnicas de Processamento e Rastreamento dos Esfregaços Citológicos Cérvico-Vaginais • 39

concentração do corante verde-luz, que, na so- A coloração de Shorr, acrescida de uma etapa
lução EA-36, é maior em 50% do que na solução com a hematoxilina de Harris , é genericamente
corante EA-65 4 . denominada coloração de Harris-Shorr ou Shorr
Os objetivos da coloração de Papanicolaou modificado. Apesar da coloração de Papanicolaou
são: ser universalmente a coloração mais utilizada na
citologia clínica, em vários serviços brasileiros
• Permitir a definição de detalhes estruturais
a coloração de Shorr modificado é uma opção
do núcleo.
como coloração alternativa9 .
• Determinar transparência celular, obtida com
Assim como na coloração de Papanicolaou,
a passagem dos esfregaços em várias cubas
com álcool em diferentes concentrações e a coloração de Shorr modificado (Pundell) é
pelo álcool etílico presente nos corantes EA composta de uma fase de coloração do núcleo,
e orange-G. promovida pela hematoxilina, e uma única fase
• Diferenciar os elementos celulares cianófilos para coloração do citoplasma, feita pelo corante
e eosinófilos, permitindo a melhor identifi- de Shorr, que originalmente era usado para ava-
cação de determinados tipos celulares. liação hormonal por sua sensibilidade em corar
e representar a maturidade celular. Possui também
A coloração de Papanicolaou é composta de as fases de hidratação, desidratação e diafaniza-
uma sequência de três soluções corantes e fases ção, mas sua bateria, em comparação com a de
de hidratação, desidratação e diafanização da Papanicolaou, é menor, entre 7 e 9 cubas. Con-
amostra2 A, como a seguir: sequentemente, o custo e o tempo para realização
• Hidratação: processo no qual o material ci- do processo são menores e atende as expectativas
tológico é hidratado em banho de água das características morfotintorias 9 .
corrente para facilitar a interação com o
primeiro corante, que é de base aquosa.
Tabela 3.1 - Técnica de coloração de Papanicolaou
• Coloração com hematoxilina. (modificado)
• Desidratação: processo realizado pela imer-
Álcool etílico 1 min
são do material citológico em concentrações
Água destilada 1 min
crescentes de álcool para que as células com-
Hematoxilina de Harris 1 a 3 min
patibilizem-se com o próximo corante, que
Água destilada 1 min
é de base alcoólica. Além disso, a desidra-
Diferenciação em álcool acidificado (1 % de Cerca de 1 min
tação elimina traços de água que poderiam ácido clorídrico em álcool etílico a 95%)
prejudicar a transparência da preparação Água corrente 5 min
pela formação de gotas opalescentes. A pas- Álcool etílico a 70% Imergir
sagem por esses álcoois também auxilia na Álcool etílico a 95% Imergir
remoção do excesso de hematoxilina. Álcool etílico absoluto Imergir
• Coloração com o range G. Orange G 2 min
• Coloração com EA-36 ou EA-65. Álcool etílico absoluto Imergir
• Diafanização: nessa etapa, é fundamental Álcool etílico absoluto Imergir
que o material seja intensamente desidratado. ·
Álcool etílico absoluto Imergir
Esse processo é realizado por imersão em
EA-65 3 min
xilol, um agente clarificante e solvente que
Álcool etílico a 95% Imergir
diminui a opacificação das células, criando Álcool etílico absoluto Imergir
uma condição de transparência necessária Álcool etílico absoluto Imergir
para a visualização de detalhes celulares. *Xylol (3 banhos consecutivos) 1 min
• Montagem das lâminas com meio de _mon- Montar com meio de montagem entre
tagem (bálsamo do canadá sintético) ou lâmina e lamínula
verniz automotivo. * O xilol pode ser substituído por secagem em estufa (20 min) a 60ºC.
40 • Técnicas de Processamento e Rastreamento dos Esfreg aços Citológicos Cérvico-Vaginais

(Tabela 3.2 - Técnica de coloração de Harris-Shorr (fundei) j sempre relacionar-se com profissionais de outros
Álcool etílico a 70% Imergir serviços, laboratórios de apoio e entidades de
Água destilada Imergir classe ligadas à citologia e aos controles exter-
Hematoxilina de Harris 1 a3 min nos de qualidade, como garantia de qualidade
Quando ocorrer hipercoloração, diferenciar em de seus serviços.
uma solução aquosa de ácido clorídrico a 1% Na fase analítica, existem, resumidamente,
Água corrente 5 min os seguintes procedimentos:
Álcool a 95% Imergir
Corante de Shorr 1 a 3 min • Conferir o pedido médico e a anamnese
Álcool etílico a 95% Imergir com a lâmina.
Álcool etílico a 95% Imergir • Leitura da lâmina/interpretação.
Álcool etílico absoluto Imergir • Emitir um diagnóstico ou impressão diagnós-
*Xilol Imergir tica com base na nomenclatura brasileira
*Xilol Imergir para laudos citológicos.
*Xilol Repousar • Avaliar a coleta e o processamento técnico
Montar com meio de montagem entre lâmina paralelamente à interpretação microscópica.
e lamínula
• Marcar campos suspeitos para posterior re-
* O xilol pode ser substituído por secagem em estufa (20 min) a 60ºC.
visão e discussão do caso, quando necessário.
• Encaminhar diagnóstico para o setor de
ii!I
A estabilidade do corante Shorr é maior do que emissão de laudos.
as soluções corantes da coloração de Papanico- • Separar lâminas para o controle de qualidade
laou, tendo assim maior durabilidade, resultan- interno/externo.
do na redução de custo do processo. A coloração • Encaminhar lâminas para o arquivamento.
de Shorr é indicada, principalmente, para servi- • Encaminhar casos para a revisão e revisar/
ços com grande volume de rotina. avaliar casos de outros profissionais.
O xilol utilizado nas colorações citológicas
alternativamente poderá ser substituído por seca- Rastreamento
gem em estufa por 20 min a 60ºC, procedimento
igualmente eficiente no processo de desidratação. Após o processamento técnico, a leitura da lâmi-
Existem inúmeras vantagens na retirada do xilol na deve seguir regras bem-estabelecidas. Com
da bateria de coloração, como a preservação do a lâmina identificada e acompanhada dos informes
ambiente, a diminuição de exposição à subs- clínicos, verificar a existência de exames anterio-
tância tóxica, a desoneração do laboratório na res e, se existentes, anexá-los ao pedido atual. O
aquisição e no descarte desse componente quí- exame microscópico é realizado com objetiva de
mico, entre outras. lüx e oculares de lüx ou 15x. Células ou regiões
As Tabelas 3.1 e 3.2 descrevem os procedi- atípicas que merecem avaliação mais minuciosa
mentos técnicos das colorações de Papanicolaou devem ser avaliadas com a objetiva de 40x.
e Harris-Shorr, respectivamente. A varredura da lâmina deve avaliar todos os
campos do esfregaço, não existindo consenso
quanto ao sentido de varredura na lâmina, poden-
do ocorrer no sentido vertical ou horizontal (Fi-
Fase analítica gura 3.8). Deve ser sistematizada para evitar a
Consiste na microscopia para interpretação dos falta de visualização de qualquer campo do es-
quadros citológicos, discussão, revisão de casos fregaço. Sendo assim, deve-se realizar a leitura
e diagnóstico. O citologista é o profissional de parte do campo anteriormente lido. Portanto,
responsável por essa etapa, podendo trabalhar o campo de leitura avaliado imprescindivelmente
sozinho ou em equipe. Quando trabalha só, deve deve estar intersectado com o anterior.
Técnicas de Processamento e Rastreamento dos Esfregaços Citológicos Cérvico-Vaginais • 41

da indeterminada para exames positivos e suspei-


tos. No entanto, acredita-se não ser de grande
valia após 15 anos, pois essas lâminas muito
provavelmente não estarão em estado satisfató-
rio de conservação.
A divisão das etapas em um laboratório de
citologia utiliza de forma didática a microscopia
como referencial, o que não diminui a extrema
importância das fases pré e pós-analítica. Pelo
contrário, reforça a inter-relação entre elas, a
sistemática rigorosa do serviço e os vários pro-
fissionais envolvidos nesse processo.

Figura 3.8 - A leitura da lâmina deverá ser sistemat izada com


rigorosa sobreposição dos campos observados, avali ando t oda CITOLOGIA DE MEIO LÍQUIDO
a área da lâmina. A varredura poderá ocorrer em sent ido ver-
tical (A) ou horizontal (B). Como uma alternativa para o ganho de sensibi-
lidade da citologia diagnóstica, existe o método
de citologia em base líquida, que apresenta uma
O sistema de Bethesda (ver detalhes no Ca- série de vantagens em relação à técnica de co-
pítulo 9), revisado em 2001, permite ao citolo- leta convencional, a qual será detalhadamente
gista avaliar a qualidade técnica da realização descrita no Capítulo 4.
do esfregaço, podendo ser classificado como
satisfatório ou insatisfatório, o que é de extrema
importância, considerando-se que 50% dos casos Referências
com citologia falso-negativa são atribuídos a 1. KOSS, L. G.; MELAND, M. R. Koss' Diagnostic Cytology
falhas técnicas. and its Histopathologic Bases. 5. ed., New York: Wolters
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
2. GOMPEL, C.; KOSS, G. L. Citologia Ginecológica e suas
Bases Anatomoclínicas. 1. ed., São Paulo: Manole. 1997.
Fase pós-analítica p. 200.
3. CARVALHO, G. Citologia do Trato Genital Feminino.
Caracterizada por ações realizadas após a inter- 5. ed., Rio de Janeiro: Revinter, 2009. p. 416.
pretação da lâmina, é desempenhada por profis- 4. BIBBO, M.; WILBUR, D. C. Comprehensive Cytopathology.
sionais distintos. A digitação do laudo, a confe- 3. ed., Philadelphia: Elsevier, 2010. p. 1105.
rência e o encaminhamento dele às pacientes ou 5. AYALA, M. J. ; WILSPLANA, E. V.; ORTIZ, F. G. et al.
Citopatologia Ginecológica. 2. ed., Barcelona: Editorial
aos consultórios são realizados por pessoal de Científico-Médica, 1985.
recepção/expedição, devendo o arquivamento do 6. LENCIONI, L. J. ; GARCIA, C. G.; ALONSO, C. A. Efecto
pedido médico e da lâmina ser realizado por um del estriol sobrel el urocitograma, colpocitograma y cristali-
arquivista. O setor de arquivo é muito importante zacion del moco cervical. Argentina:· La Prensa Médica
Argentina, Buenos Aires, 1963.
dentro do laboratório de citologia e exige espa-
7. BURTIZ, C. A.; ASHWOOD, E. R. Fundamentos de Quí-
ço próprio e pessoal devidamente treinado, pois, mica Clínica. 4. ed., Rio de Janeiro: Editora Guanabara-
além de ser fundamental para nortear diagnóstico -Koogan, 1998.
com exames anteriores, a busca destes propicia 8. GARTNER, L. P.; HIATT, J. L. Tratado de Histologia em
Cores. 1. ed., Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1999.
uma reavaliação de casos, promovendo uma edu-
9. STORTI-FILHO A.; ESTIVALET SVIDIZINSKI, T. I.; DA
cação continuada para a equipe. SILVA SOUZA, R. J. et al. Oncotic colpocytology stained with
A exigência legal de arquivamento de lâminas HaITis-Shorr in the observation of vaginal micro-organisms.
é de 5 anos para exames negativos, sendo aguar- Diagn. Cytopathol., v. 36, n. 6, p. 358-362, 2008.
Capítulo 4

Novas Metodologias em
Citologia Cérvico-Vaginal

Marco Antonio Zonta

INTRODUÇÃO celular. A melhor definição de forma, tamanho


e limites celulares e a visualização de compo-
A importância de melhor identificar as alterações nentes do fundo do esfregaço aumentam ainda
celulares capazes de definir o tipo de lesões pre- mais a sensibilidade diagnóstica do exame3 A, 9 .
cursoras e o câncer de colo uterino é alvo de estudo A implantação da metodologia em meio lí-
nos últimos anos. A melhoria da qualidade no quido, associada às novas tecnologias, permitiu
preparo das amostras celulares, a partir de uma a melhora na acurácia e na identificação dessas
boa coleta, e o preparo do material celular, capaz alterações, além de diminuir, quase na sua tota-
de diminuir os interferentes e aumentar a sensi- lidade, possíveis interferentes que possam estar
bilidade na identificação de alterações celulares, presentes nos esfregaços, dificultando a análise
são os grandes objetivos da implantação de no- da amostra. Essa metodologia permite o preparo
vas metodologias 1•2•9 ' 11 ' 17 . de lâminas com maior representatividade celular.
A utilização de processos automatizados com A citologia convencional permite o aproveitamen-
o objetivo de facilitar o diagnóstico das alterações to de 20% do material coletado, sendo cerca de
nucleares, valorizando os aspectos de hipercroma- 80% do material coletado descartado com os ins-
sia nuclear e o contorno da membrana nuclear, trumentos de coleta. A metodologia de meio líqui-
bem como a composição da cromatina, permite do aproveita 100% do material celular coletado,
um diagnóstico mais específico do grau de lesão permitindo, ainda, a conservação do material
44 • Novas Metodologias em Citologia Cérvico-Vaginal

celular, preservando sua morfologia, evitando o


acúmulo de restos celulares, fundo hemorrágico,
muco, infiltrado inflamatório e sobreposição das \O
--..)
00

células na lâmina22 . elo


Vl
~
A utilização dessas técnicas diagnósticas nos ;::;
o
programas de prevenção e controle do câncer de b
N

colo uterino é eficiente em todo o mundo no ras- """'


b
treamento de lesões precursoras e neoplasias 11· 21.
A utilização dessa metodologia aumenta a sen-
Figura 4.1 - Escova com cerdas plásticas e cabeça destacável.
sibilidade do exame citológico em relação à me-
todologia convencional, diminuindo ainda o grau
de inadequação das amostras. Os quadros de ati- endocervical, JEC e ectocérvice são coletadas
pias de significado indeterminado (ASC-US/H) e, em seguida, depositadas no frasco com líqui-
são, muitas vezes, esclarecidos em razão da maior do conservante (Figura 4.2).
valorização das características citomorfológicas Após a coleta, o material é alocado com a
das células preservadas em meio líquido. Além cabeça da escova, dentro do recipiente com
disso, o material coletado em meio líquido permi-
líquido conservante. A totalidade da amostra
te ainda maior tempo de conservação celular e
celular coletada é mantida em condições ideais
11
utilização deste para diagnósticos moleculares
:1111 para análises citológicas e moleculares (Figu-
Ili
e imunocitoquímicosl,5,7,15,16,25.
ra 4.3).
1/11
,:11
1 Duas das metodologias mais usadas estão dis-
IJ!I,

"ti
poníveis no Brasil e são utilizadas para padroni-
' li'
:11,
till1
zação da coleta de material celular em meio líquido
:iill:i e confecção de amostras citológicas capazes de
serem analisadas tanto por microscopia óptica
como por equipamentos automatizados. São elas:
ThinPrep® e o Surepath® 1·8·9 •12·16·17 ·23 . Essas me-
todologias têm como objetivo melhorar a quali-
Figura 4.2 - A figura exibe a sequência de eventos para a cole-
dade das amostras citológicas, evitando proble- ta de material cérvico-vaginal. Após a introdução da parte
mas com recoleta e sobreposição celular. Ainda, afilada da escova no orifício externo do colo uterino, é realiza-
aumentam a sensibilidade na avaliação celular do um movimento de rotação de 360º no sentido horário, por
duas vezes.
e proporcionam a análise automatizada.

Coleta de material
celular em meio líquido
É realizada com uma escova de cerdas plásticas
ou com uma espátula de Ayre plástica capaz de
destacar as respectivas cabeças removíveis, uti-
lizadas para a realização do raspado celular
(Figura 4.1).
Os instrumentos são introduzidos no canal va- B
ginal até atingir o orifício externo do canal endo-
Figura 4.3 - (A) Descarte da cabeça da escova de cerdas plásti-
cervical. A porção alongada da escova é fixada
cas no recipiente contendo líquido de preservação celular. (B)
dentro do canal e com dois movimentos de ro- Frasco conservante SurePath™ contendo material celular, que
tação em 360º. As amostras celulares das regiões poderá ser processado ou armazenado.
Novas Metodologias em Citologia Cérvico-Vaginal • 45

Uma das grandes vantagens dessa metodolo- transformação e do canal endocervical torna-se
gia é que a amostra pode ser acondicionada por viável com a presença de 1O células distribuídas
um período médio de 15 dias em temperatura no esfregaço.
ambiente, 6 meses refrigerado a 4 ºC ou até 2 A metodologia é capaz de diminuir interfe-
anos congelado a -20ºC. rentes, como, por exemplo, o excesso de muco,
restos celulares, exsudato inflamatório intenso,
hemácias e outros interferentes como esperma-
Adequabilidade da amostra citológica tozoides e artefatos capazes de mascarar os
achados citológicos.
A adequabilidade da amostra é um dos principais Sweeney et al. 22 realizaram um estudo com-
fatores que condicionam a realização correta do parativo, no qual verificaram a efetividade da
exame de citologia cérvico-vaginal. A represen-
utilização da metodologia em meio líquido na
tação celular das regiões de ectocérvice, JEC e
diminuição de interferentes no esfregaço . O
canal endocervical permite a completa avaliação
estudo demonstrou ser eficaz na diminuição dos
das possíveis alterações celulares que acometem
interferentes, pois a metodologia apresenta uma
essas regiões, responsáveis pelo desenvolvimen-
etapa de purificação e enriquecimento da amos-
to e pela evolução do câncer do colo uterino em
tra, evitando sobreposição entre as células e o
99% dos casos 5 •6•13 •14 .
A coleta eficiente permite um número celular acúmulo de debris celulares capazes de interfe-
capaz de fazer um diagnóstico citológico seguro, rir na observação das estruturas.
assegurando uma boa avaliação das amostras e
diminuindo a ocorrência de falso-neg ativos ,
tendo em vista o aproveitamento total da amos-
Preparo de amostras em meio líquido
tra coletada. A metodologia em meio líquido permite a maior
Bigras et al. 4 verificaram, em um estudo com- distribuição das células na lâmina. Essa compo-
parativo, que 37% do material coletado pelo mé- sição celular é obtida após um processo de ho-
todo convencional era perdido, comparado ao mogeneização (Vortex) das células, conservadas
aproveitamento total das amostras coletadas em no frasco , e um processo de enriquecimento,
meio líquido. Assim, eles concluíram que o permitindo o aumento da concentração celular
descarte do material de coleta convencional é por centrifugação.
uma das causas de falha da técnica, em razão Ao depósito das células (pellet) é adicionado
da perda de material celular rico potencialmen- um líquido conservante, capaz de manter a in-
te alterado. tegridade celular, e o material é fixado em uma
Fremont-Smith et al. 8 realizaram um estudo lâmina especial com carga elétrica capaz de pro-
prospectivo com 58.580 amostras citológicas cér- mover maior fixação. Na sequência, a amostra
vico-vaginais coletadas· pelo método SurePath® é submetida à coloração de Papanicolaou, rea-
e evidenciaram o aumento de 64% de sensibilida- lizada por métodos automatizados (Figura 4.4).
de na detecção de lesões intraepiteliais escamo-
sas de baixo e alto graus em relação às amostras
coletadas pelo método convencional.
As amostras consideradas satisfatórias são
aquelas que apresentam cerca de 5.000 células
escamosas bem-preservadas e bem-distribuídas,
de forma homogênea na lâmina, para que se
possa realizar a análise tanto por microscopia
óptica como pelo método automatizado, quan- Figura 4.4 - Equipamento PrepStain utilizado para coloração
tidade mínima de células recomendada pàra a automatizada de Papanicolaou de amostras celulares coletadas
leitura automatizada. A avaliação da zona de em meio líquido.
46 • Novas Metodologias em Citologia Cérvico-Vagina l

5.000 10.000 20.000 40.000


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60.000 80.000 100.000 120.000

Figura 4.5 - A figura exibe uma sequência de material celular em ordem crescente de quantidade, evidenciando a disposição das
células no esfregaço e seus respectivos esfregaços padronizados pelo método automático.

A quantidade celular é fator determinante na Os esfregaços que apresentam células epite-


1
avaliação das amostras. Esfregaços com baixa liais com alterações reativas exibem caracterís-
;1il:' celularidade são considerados insatisfatórios para ticas inflamatórias evidentes. Os núcleos das
i1ill.1'

:11:::
avaliação. Em contrapartida, o excesso de células células exibem aumento uniforme em volume,
pode promover sobreposição e prejudicar a iden- com membrana nuclear apresentando contornos
tificação de alterações celulares com característi- regulares. A cromatina apresenta-se bem-distri-
cas de lesão (Figura 4.5). buída e levemente hipercorada; pequenos grumos
podem ser observados. O citoplasma apresenta
limites bem-definidos, exibindo alterações em
Critérios celulares para suas bordas, como diminuição da intensidade de
coloração. Agentes infecciosos, quando presentes,
identificação de lesões também apresentam características bem evidentes
Esfregaços normotróficos e de fácil identificação, valorizando as alterações
inflamatórias das células (Figura 4.6, B) 6·14 .
As amostras satisfatórias coletadas em meio lí-
quido apresentam excelente disposição na lâmina.
LSIL e HSIL
Normalmente estão dispostas de forma isolada,
com limites bem-definidos e raramente estão A identificação de lesões precursoras nos esfre-
sobrepostas. Os limites nucleares estão igual- gaços cérvico-vaginais é de grande importância
mente bem-definidos e a cromatina apresenta na prevenção e no tratamento do câncer genital.
distribuição regular3,6,13. A valorização das características nucleares, bem
As células glandulares podem manter o padrão como a sua fácil caracterização nas amostras
em "favo de mel" com citoplasma basofílico e coletadas em meio líquido, permite um diagnós-
núcleos redondos bem-definidos e uniformes em tico seguro 19 .
tamanho e forma. Esses núcleos exibem hiper- As LSIL apresentam células escamosas madu-
cromia leve e cromatina regularmente distri- ras com núcleo exibindo discariose leve e cito-
buída (Figura 4.6, A). plasma abundante e bem-delimitado. A forma
Novas Metodologias em Citologia Cérvico-Vaginal • 47

Figura 4.6 - (A) A figura exibe células es-


camosas e glandulares (seta) dentro dos
padrões de normalidade, representando
um esfregaço adequado. (B) A figura exibe
c élul~s escamosas com alterações celulares
compatíveis com inflamação e uma pseudo-
·hifa, sugerindo infecção por fungo (seta).

mais comum de evidenciar a ocorrência dessas Os critérios para identificação das modificações
lesões é a identificação do coilócito nos esfrega- celulares foram bem-descritos no estudo reali-
ços (Figura 4.7, A). Essas células são caracteri- · zado por Yamamoto et al. 24 , critérios esses que
zadas pela ocorrência de discariose leve, com se tornam evidentes e mais seguros para classi-
núcleo apresentando contorno levemente irregu- ficá-los quando detectados em esfregaços pre-
lar e hipercromia leve com cromatina bem-dis- parados em meio líquido.
tribuída. No citoplasma, observa-se um halo peri- As células com HSIL evidenciam discariose
nuclear proeminente, deslocando parte do citosol moderada a grave em células imaturas (Figura
para a periferia do citoplasma. Os limites celula- 4.7, B), normalmente dispostas nas camadas
res estão bem-definidos e, normalmente, obser- profundas do epitélio escamoso e da JEC. O nú-
va~se um fundo do esfregaço limpo. cleo dessas células é hipercorado, a cromatina
48 • Novas Metodologias em Citologia Cérvico-Vaginal

'j,.,
I·'

,,
I''1.: Figura 4.7 - (A) A figura exibe um quadro de LSIL
evidenciando a presença de coilócitos (seta) e dis-
cariose leve em células escamosas maduras. (B) A
figura exibe células escamosas imaturas (seta)
apresentando discariose moderada, caracterizando
um quadro citológico de HSIL.
B

tende a formar grumos e depositar na membrana As ASC-US e as ASC-H representam um


nuclear, havendo uma nítida diferenciação da grande problema no diagnóstico citopatológico.
relação núcleo/citoplasma. A membrana nuclear Essas atipias geralmente apresentam modificações
evidencia deformidades em seu contorno e di- na morfologia celular, incapazes de determinar,
ferentes formas. O citoplasma apresenta limites com segurança, o tipo de lesão.
bem-definidos, ora bem preservados, caracteri- Um estudo realizado por Shidham et aZ. 2 º
zando a origem escamosa das células. Essas cé- verificou que, com a aplicação do método em
lulas podem estar dispostas de forma agrupada meio líquido (SurePath®), consegue-se ter maior
ou isolada23 . clareza no diagnóstico citológico das lesões clas-
Longatto Filho et al. 15 realizaram um estudo sificadas como LSIL e ASC-H, sugerindo inclu-
comparativo para avaliar a sensibilidade no diag- sive a criação de uma nova categoria (LSIL-H)
nóstico citológico pelo meio líquido comparado que pudesse caracterizar morfologicamente a
ao exame histopatológico em caso de lesões de intensidade das alterações celulares presentes nos
alto grau, obtendo-se sensibilidade de 91,3% nos casos duvidosos.
achados citológicos quando comparados aos Outro estudo comparativo entre a eficácia da
histopatológicos. citologia convencional e a da realizada em meio
Novas Metodologias em Citologia Cérvico-Vaginal • 49

Figura 4.8 - (A) Células neoplásicas de origem escamo-


sa evidenciando anisocitose e anisocariose. Célul as
al ongadas com núcleos cariomegálicos (seta). Observa-se
um grupamento celular evidenciando sobreposição. (B)
A figura exibe um quadro de adenocarcinoma in situ
evidenciando anisocitose e cariomegalia, os núcleos
apresentam contornos irregulares e condensação de
cromatina. As células apresentam-se na formaç ão
de pseudoestratificação (seta). B

líquido (DNACitoliq, da Digene Brasil, descon- As células neoplásicas de origem escamosa


tinuado recentemente), realizado por Alves et al.1, exibem alterações morfológicas evidentes, per-
verificou que, de 3.206 casos coletados em pa- mitindo um diagnóstico seguro.
ralelo, 288 exibiram diagnósticos divergentes. A visualização de formas bizarras, com núcleos
As amostras preparadas pelo meio líquido apre- desorganizados, marca a forma maligna da doen-
sentaram sensibilidade de 85 % para definição ça. As células exibem anisocitose com núcleos
de lesões, ao passo que as amostras convencio- hipercorados, contendo quantidade de cromatina
º nais apresentaram sensibilidade de 62 % . capaz de se depositar na membrana nuclear, que
apresenta contornos e formas irregulares, poden-
-; Neoplasia escamosa e glandular do-se observar macronucléolos (Figura 4.8, A).
Multinucleação e núcleos malignos com croma-
~ de colo uterino em meio líquido
tina condensada são frequentemente observados
A identificação de células neoplásicas em esfre- nesses casos. Os limites celulares podem estar
gaços cérvico-vaginais é de fundamental impor- prejudicados em virtude da formação de agru-
tância no combate da doença. A caracterização pamento de células que, ao se sobreporem, di-
desses tipos celulares é crucial para a id.entifi- ficultam a identificação delas; porém, em meio
cação do tipo de neoplasia25,2 6. líquido, normalmente as células neoplásicas apa-
50 • Novas Metodologias em Citologia Cérvico-Vaginal

Figura 4.9 - (A) Equipamento Focal Point™ Slide Profiler, automação na análise primária de esfregaços cérvico-vaginais coletados
em meio líquido. (B) Focal Point™GS lmaging System, sistema automatizado para captura de imagens e diagnóstico microscópico
de amostras citológicas.

recem isoladas, permitindo uma maior definição tras . Essa metodologia permite uma padronização
de suas formas e tamanhos. O fundo do esfrega- da leitura dos esfregaços, bem como a identifica-
ço, eventualmente, não exibe características como ção de modificações estruturais das células 17 •23 .
diátese hemorrágica e restos celulares, muitas O método insere-se nos programas de con-
vezes dificultando a caracterização da neoplasia trole de qualidade na avaliação de coleta do
para observadores neófitos6,9. esfregaço, disposição do material na lâmina,
As neoplasias de origem glandular, adeno- análise em larga escala e identificação primária
jrr l
1:11
carcinomas, apresentam uma melhor caracteri- de alterações celulares, muitas vezes não visua-
zação em amostras coletadas em meio líquido. lizadas nos esfregaços convencionais, relativas
A definição de limites e contornos permite uma à sua confecção.
maior sensibilidade no diagnóstico das neoplasias. Um dos novos sistemas avançados para a
As células glandulares, nessa metodologia, análise primária das amostras é o Focal Point™
podem manter ou não sua disposição em "favo Slide Profiler (Figura 4.9, A). Essa metodologia
de mel", porém é frequente observar sua pre- permite a avaliação celular pela análise de múlti-
sença isolada tanto na forma cúbica como na plos algoritmos, como análise isolada das célu-
cilíndrica5•6·14 . las, análise de grupos celulares e intensidade de
As células neoplásicas de origem glandular coloração dos núcleos celulares, comparando-a
apresentam anisocariose, com núcleos exibindo a uma escala que se baseia nas alterações pre-
contornos irregulares e alongados, cromatina sentes em amostras convencionais, identificando,
densa, formando grumos e, eventualmente, depo- assim, as anormalidades nas amostras. Permite
sitando-se na membrana nuclear. A membrana, também a análise de amostras coletadas pelo
por sua vez, exibe irregularidade e está disposta método convencional9, 18.
de forma alongada. Macronucléolos podem ser O equipamento promove a seleção de 15 %
observados. As células podem estar dispostas da amostra, contendo as alterações celulares a
em grupos, sobrepostas, ou na forma de pseu- serem analisadas pelo Focal Point™GS Imaging
doestratificação (Figura 4.8, B). System (Figura 4.9, B), metodologia essa que
automaticamente identifica as áreas com altera-
ções morfológicas presentes na lâmina e, assim,
Automatização da citologia cérvico-vaginal captura a imagem, transformando em imagens
A padronização da coleta cérvico-vaginal em meio digitalizadas.
líquido permitiu o desenvolvimento de métodos Estudos realizados para verificar o desempe-
automatizados para avaliação primária das amos- nho e a eficácia dessa automação em rotinas
Novas Metodologias em Citologia Cérvico-Vaginal • 51

laboratoriais coletadas em meio líquido eviden- Prof. Dr. Adhemar Longatto Filho, coordenador
ciaram aumento de sensibilidade de 25 % no do projeto de Rodeo Trail no Brasil e do Depar-
diagnóstico de carcinoma de colo uterino e de tamento de Pós-graduação do Hospital do Câncer
20% nos casos de HSIL. Eles também eviden- de Barretos, pelas importantes sugestões ofere-
ciaram diminuição de 42% de casos de ASC-US cidas na elaboração deste texto.
comparados à ocorrência de LSIL18,19.
Referências
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CONSIDERAÇÕES GERAIS et al. Performance of the DNA-Citoloq liquid-based system
compared with convencional smears. Cytopathology, v. 16,
As novas metodologias têm como objetivos prin- p. 86-93 , 2006.
cipais a melhoria da produtividade e da quali- 2. BIBBO, M.; WILBURN, D. Comprehensive Cytopathology.
3. ed. , Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008, p. 53. Cap. 3.
dade do diagnóstico citológico. A padronização 3. BIBBO, M. ; WILBURN, D. Comprehensive Cytopathology.
de técnicas e a automatização de procedimen- 3 ed. , Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008, p. 61-62. Cap. 4.
tos permitem um ganho na qualidade e na sen- 4. BIGRAS , G. ; REIDER, M.; LAMBERCY, J. et al. Keeping
collection <levice in liquid medium is mandatory to ensure
sibilidade do diagnóstico citológico, sem mudar liquid-based cervical cytology sampling. Journal of Lower
efetivamente as políticas e os programas de pre- Genital Tract Disease. v. 7, n. 3, p. 168-174, 2003.
venção já existentes. 5. BUNDRICK, J. B.; COOK, D. A.; GOSTOUT, B. B. Screening
for cervical cancer and initial treatment of patients with ab-
Os processos automatizados permitem a normal results from Papanicolaou testing. Mayo Clin. Proc.
implantação de programas de qualidade interno Rochester. v. 80, n. 8, p. 1063-1068, 2005.
e externo, padronizados em laboratórios de 6. COELHO, F. R. G.; SOARES , F. A; FOCCHI, J. et al.
Câncer do Colo do Útero. 1. ed., São Paulo: Tecmedd, 2008.
citologia, valorizando ainda mais a atuação do p. 129-134. Cap. 4.
citologista, que, na maioria d~s vezes , acredita 7. DI LORETO, C. ; MAEDA, M. Y. S.; UTAGAWA, M. L. et al.
que a modernização venha para substituir a mão Garantia da qualidade em citopatologia: aspectos da correla-
ção cito-histológica. Revista da Associação Médica Brasileira.
de obr~ especializada, fato esse que não reflete
V. 43, n. 3, p. 195-198, 1997.
a realidade. 8. FREMONT-SMITH, M. ; MARINO, J. ; SPENCER, L. et al.
A figura do citologista torna-se cada vez mais Comparasion of the SurePath™ liquid-based Papanicolaou
importante nos processos técnicos e diagnósticos, smear with the convencional Papanicolaou smear in a multi-
site direct-to-vial study. Cancer Cytopathology. v. 102, n. 5,
fazendo-o adquirir melhor treinamento, princi- p. 269-279, 2004.
palmente na identificação de alterações celulares, 9. GRAY, M.; McKEE, G. T. Diagnostic Cytopathology. 2. ed.,
melhorando assim a sensibilidade do diagnósti- Philadelphia: Churchill Livingstone. 2003, p. 8-10. Cap. 1.
10. GRAY, M.; MCKEE, G. T. Diagnostic Cytopathology. 2. ed.,
co citológico. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2003, p. 644-645. Cap. 28.
A maior dificuldade na implantação de novas 11. HELEY, S. Pap test update. Australian Family Physicians.
metodologias automatizadas se dá pelo fato de V. 36, n. 3, p. 112-115, 2007.
12. JOSTE, N. Overview of the cytology laboratory: specimen
os equipamentos exigirem maior demanda eco- processing through diagnosis. Obstet. Gynecol. Clin. N. Am.
nômica dos laboratórios, que muitas vezes não Abuquerquer., v. 35, p. 549-563, 2008.
é suprida pela financeira, imposta pelos compra- 13. KOSS, L. G. ; MALAMED, M. R. A. Koss' Diagnostic Cytol-
ogy and its Histopathologic Bases. 5. ed., Philadelphia:
dores de serviços. Lippincott Williams & Wilkins. v. 1, p. 219-220, 2006. Cap. 8.
14. KOSS, L. G.; GOMPEL, C. lntroduction to Gynecologic Cy-
topathology with Histologic and Clinicai Correlation. 1. ed.,
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 1999, p. 37. Cap. 5.
AGRADECIMENTOS 15. LONGATTO-FILHO, A.; PEREIRA, S. M. M. ; DI LORETO,
C. et al. DCS liquid-based in more effective than conven-
Meus agradecimentos ao Departamento de Mar- tional smears to diagnosis of cervical lesion: study in high-risk
keting da Becton Dinckson do Brasil, por for- population whit biopsy-based conformation. Gynecologic
necer e autorizar a divulgação das fotos dos Oncology, v. 97, p. 497-500, 2004.
16. LONGATTO-FILHO, A. ; NAMIYAMA, G. ; CASTELO-
esfregaços cérvico-vaginais e da linha de equi- -FILHO, A. et al. Sistema DNA-Citoliq (DCS): um novo
pamentos SurePath®. Agradeço, também, ao sistema para citologia em base líquida - aspectos técnicos.
52 • Novas Metodologias em Citologia Cérvico-Vaginal

Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, 22. SWEENEY, B. J.; HAQ, Z.; HAPPEL, J. F. et al. Comparison
V. 17, n. 1, p. 56-61, 2005. of the effectiveness of tow liquid-based Papanicolaou system
17. MARINO, J.; FERMONT-SMITH, M. Direct-to-vial experi- in the handling of adverse limiting factors , such as excessive
ence with autocyte prep in a small New England regional blood. Cancer Cythology. v. 108, n. 1, p. 27-31 ; 2006.
cytology practice. The Journal of Reproductive Medicine. 23 . TENCH, W. Preliminary assessment of the AutoCyte Prep
V. 46, n. 4, p. 353-358, 2001. direct-to-vial performance. The Journal of Reproductive
18. NANCE, K. V. Evolution of pap testing at a community Medicine. v. 45, n. 11, p. 912-916, 2000.
hospital - a ten year experience. Diagnostic Cytophatology. 24. YAMAMOTO, L. S. U.; ALVES, V. A. F.; MAEDA, M. Y. S.
V. 35, n. 3, p. 148-153, 2007. et al. A morphological protocol and guide-list on uterine
19. SASS, M. A. Use of a liquid-based, thin-layer pap test in a cervix cytology associated to Papilomavirus infection. Rev.
community hospital. Acta. Citol. Decatour, v. 48, n. 1, p. 17- Inst. Med. Trop., v. 46, n. 4, p. 13-19, 2004.
22, 2004. 25. YARANDI, F.; MOOD, N. I.; MIRASHRAFI, F. et al. Col-
20. SHIDHAM, V. B.; KUMAR, N.; NARAYAN, R. et al. Should poscopic and histologic findings in women with a cytologic
LSIL with ASC-H (LSIL-H) in cervical smears be an inde- diagnosis of atypical squamous cells of undetermined signi-
pendent category? A study on SurePath™ specimens with ficance. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics
review ofliterature. CytoJournal, v. 4, n. 7, p. 213-224, 2007. and Gyneacology, v. 44, p. 514-516, 2004.
21. SILFVERDAL, L.; KEMETLI, L.; ANDREA, B. et al. Risk 26. ZIELINSKO, G. D.; SNIJDERS, P. J. F.; ROZENDAAL, F.
of invasive cervical cancer in relation to management of J. et al. HPV presence precedes abnormal cytology in women
abnormal pap smear results. American Journal of Obstetric developing cervical cancer and signal false negative smears.
and Gynecology. v. 201, p. 11-17, 2009. British Journal of Cancer, v. 3, n. 85, p. 398-404, 2001.

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11111

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11.11111
Capítulo 5

Processos Reacionais/Benignos dos


Epitélios Escamoso e Endocervical

Ana Katherine da Silveira Goncalves


I

Janaina Cristiano de Oliveira Crispim


Má rci a_Edi1ai ne Lopes Conso1aro

INTRODUÇÃO A regeneração do epitélio endocervical geral-


mente ocorre a partir de células basais pequenas,
Os epitélios escamoso e endocervical estão su- triangulares e intercaladas, denominadas célu-
jeitos a uma variedade de estímulos que resultam las primitivas (e comumente chamadas de células
em alterações morfológicas em níveis epitelial e de reserva do epitélio colunar endocervical). Em
celular. O epitélio escamoso da ectocérvice con- certas condições de estresse, as células de reserva
siste em uma única camada de células basais e de podem aumentar seu número e desencadear um
múltiplas camadas de células parabasais, inter- processo reacional denominado hiperplasia das
mediárias e superficiais. A membrana basal se- células de reserva da endocérvice 1•2 ·3 .
para o epitélio do estroma subjacente. As células Assim, quando os epitélios escamoso e endo-
superficiais esfoliam da superfície do epitélio, cervical enfrentam condições de estresse que co-
ao passo que o processo de regeneração e divisão locam em risco sua estrutura e funcionamento
celular está limitado à camada de células basais. normal, suas células sofrem mudanças reacionais
O epitélio endocervical é composto de uma que permitem a sobrevida e a manutenção do seu
camada única de células colunares altas. Dentre funcionamento. As células podem se adaptar,
as células colunares da endocérvice, dois tipos sofrendo mudanças reacionais no tamanho, no
celulares podem ser identificados: células secre- número e no tipo. Essas mudanças, ocorrendo
toras e ciliadas (ver detalhes no Capítulo 1). isoladamente ou em combinação, podem levar
54 • Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical

ao aumento da permeabilidade vascular e da mi- podem-se destacar acantose, hiperqueratose e


gração de leucócitos e à modificação na estrutura paraqueratose, hiperplasia das células de reserva,
dos epitélios, como acantose, atrofia, hipertrofia, hiperplasia basocelular, metaplasia escamosa e
hiperplasia, metaplasia e reparo. reparação. Didaticamente, as reações proliferativas
Neste capítulo, serão discutidos os processos benignas (Quadro 5 .1) podem ser divididas em 1:
reacionais dos epitélios escamosos e endocervi-
cal, ressaltando os fenômenos de hiperdiferencia- • Processos de ·proteção: hiperdiferenciação
ção, metaplasia escamosa, reparo e inflamação, e metaplasia escamosa.
que constituem a citologia reativa benigna. É • Processos de reparação.
importante relembrar e ressaltar que: • Processos destrutivos-inflamação.

O diagnóstico citológico não é apenas um


relatório de malignidade, mas uma interpre-
tação de alterações patológicas de vários
PROCESSOS DE PROTEÇÃO
tipos de células. Alterações degenerativas,
progressivas, neoplásicas e inflamatórias
Hiperd if erenciação
podem ser acompanhadas e interpretadas. O mecanismo de proteção utilizado pelo epi-
télio estratificado escamoso cérvico-vaginal,
IW!
quando ele está sofrendo a influência de esti-
TIPOS DE REAÇÕES mulação crônica mais grave, é denominado
hiperdiferenciação 1,2 . O processo de hiperdife-
tllll

PROLIFERATIVAS BENIGNAS
1
renciação é representado por acantose, hiperque-
1: ~ ~
,1111
1.io11111t
Após destruição parcial ou completa dos epitélios ratose e paraqueratose.
vaginal, ectocervical ou endocervical por deter- Na acantose, o epitélio aumenta seu poder
minado agente agressor, esses epitélios mobili- de proteção com o aumento da sua espessura,
zam mecanismos de proliferação e diferenciação especialmente do estrato espinhoso. É caracte-
para reverter o dano, denominados reações proli- rizada histologicamente pelo aumento do núme-
ferativas benignas. Existem diversos processos ro de células e, consequentemente, da espessura
histológicos diante de uma agressão. Dentre eles, do epitélio 2,3 .
Hiperqueratose consiste no espessamento do
estrato córneo associado com uma anormalidade
Quadro 5.1 - Processos proliferativos benignos qualitativa da queratina. Ocorre queratinização
cérvico-vaginais
da camada superficial do epitélio escamoso, que
Processos proliferativos benignos
representa uma diferenciação anormal, uma vez
• Processos de proteção
que o epitélio estratificado escamoso da ecto e da
- Hiper diferenciação
• Acantose encocérvice é, em condições de normalidade, não
• Hiperqueratose queratinizado 2 ,3 . Certas condições, por exemplo,
• Paraqueratose irritação mecânica no descenso ou prolapso ute-
- Hiperplasia de células de reserva rino, levam à hiperqueratose.
• Metaplasia escamosa imatura Macroscopicamente é caracterizada como uma
• Metaplasia escamosa matura área branca e bem-delimitada no colo uterino,
• Processo de reparação
- Proliferação de células de reserva endocervicais ou basais
que é evidente a olho nu, denominada leucoplasia.
escamosas A cor branca é decorrente da presença de quera-
• Reparo tina e é uma observação clínica importante. Em
• Processos destrutivos geral, a leucoplasia é idiopática, mas também
- Inflamação pode ser causada por irritação crônica decor-
Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical • 55

rente de corpos estranhos, infecção pelo HPV zona clara denominada "núcleo-fantasma". O
ou neoplasia escamosa. Seja qual for a área que citoplasma é orangiófilo (Figuras 5.1 a 5.3).
a leucoplasia ocupe no colo uterino, ela deve ser Paraqueratose é outro tipo de queratinização
submetida a biópsia para descartar neoplasia anormal do epitélio estratificado escamoso não
intraepitelial cervical (NIC) ou neoplasia ma- queratinizado ectocervical e vaginal. É caracte-
ligna. Entretanto, nas áreas de leucoplasia, é rizada pela retenção dos núcleos aos estratos
praticamente impossível avaliar a vascularização córneos (queratinizados). A paraqueratose pode
subjacente por colposcopia. ser dividida em típica ou atípica, conforme as-
Citologicamente, na hiperqueratose são obser- pecto dos núcleos. Paraqueratose típica é obser-
vadas escamas anucleadas, que são células es- vada como grupos ou camadas de células com
camosas maturas, anucleadas. Na região central, citoplasma orangiófilo e núcleos, em geral, peque-
onde se encontravam os núcleos, observa-se uma nos, condensados e hipercromáticos; nas camadas,

Figura 5.1 - Hiperqueratose ou escamas anu-


cleadas. -célula escamosa matura, anucleada
(núcleo-fantasma), com citoplasma orangiófilo.
Esfregaço cérvico-vaginal corado por Papani-
colaou (400x).

:::
:::

Figura 5.2 - Hiperqueratose ou escamas anu-


cleadas. Célula escamosa matura, anucleada, com
citoplasma orangiófilo. Presença de lactobacilos
e escassos leucócitos polimorfonucleares. Esfre-
gaço cérvico-vaginal corado por Papanicolaou
(400x).
56 • Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical

os limites celulares podem ser indistintos, dando · Metaplasia escamosa


a aparência sincicial. A paraqueratose atípica,
também qenominada disqueratose, é caracteriza- Por definição, metaplasia consiste em fenômeno
da por intensa atividade proliferativa, com aumen- adaptativo que resulta em um novo tipo celular
to do surgimento de mitoses, havendo predispo- mais bem preparado para suportar um ambiente
sição ao surgimento de mutações e, dessa forma, adverso. Ocorre a substituição de um epitélio
multiplicando o risco de transformação com o adulto e diferenciado por outro epitélio adulto
aparecimento de lesões intraepiteliais. Citologi- e também diferenciado, porém mais resistente.
camente são observados núcleos "atípicos" hi- Pode ser observada em diferentes partes do or-
percromáticos, com margens irregulares, croma- ganismo humano, como cérvice uterina, esôfago
tina grosseira e irregularmente distribuída, em e pulmões. Essa mudança não necessariamente
grupos ou camadas de células com citoplasma envolve transformação celular verdadeira, mas
orangiófilo (Figuras 5.3 e 5.4). uma resposta reativa do núcleo ou citoplasma4 .

Figura 5.3- Hiperqueratose e paraqueratose atípica


1
1111
(disqueratose). Presença de hiperqueratose ou escama
fl ~: 1 anucleada, representada por uma célula escamosa
matura, anucleada, com citoplasma orangiófilo.
Disqueratose representada pela presença de agre-
gado celular orangiófilo com núcleos hipercro-
máticos, com margens irregulares, cromatina
grosseira e irregularmente distribuída. Esfregaço
cérvico-vaginal corado por Papanicolaou (400x).

Figura 5.4 - Paraqueratose atípica (disqueratose).


Disqueratose representada pela presença de agre-
gado celular orangiófilo com núcleos hipercromá-
ticos, com margens irregulares, cromatina grosseira
e irregularmente distribuída. Esfregaço cérvico-
-vaginal corado por Papanicolaou (400x).
Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical • 57

A metaplasia escamosa é um evento fisiológico hiperplasia das células de reserva do epitélio


na cérvice uterina, sendo caracterizado pela colunar endocervical é a primeira etapa da me-
substituição gradual do epitélio colunar evertido taplasia escamosa. Passam a existir uma ou várias
por epitélio estratificado escamoso neoformado camadas de pequenas células imaturas (células
na zona de transformação cervical. O processo de reserva subcilíndricas ), localizadas entre amem-
de metaplasia escamosa envolve mecanismos ge- brana basal e o epitélio colunar endocervical.
néticos, resultantes da inativação de alguns genes, Células de reserva são raramente observadas na
e desrepressão de outros, que condicionarão o amostragem celular de esfregaço citológico. São
novo tipo de diferenciação celular. É o mecanis- células pequenas e têm forma geralmente retan-
mo protetor mais comum do epitélio endocervical, gular, com 12 a 14 µm de largura por 8 a 1Oµm
sendo um processo irreversível. O epitélio trans- de altura, que podem variar em colo de recém-
formado (agora de natureza escamosa) não é -nascidas em relação às cérvices de mulheres
revertido a epitélio colunar. A metaplasia escamo- adultas. O citoplasma é cianofílico e finamente
sa pode progredir a uma velocidade diferente vacuolizado. O núcleo centralmente localizado
nas diversas áreas do colo uterino. Assim, são é pequeno e redondo ou oval ou, ocasionalmen-
vistas muitas áreas de graus bem diferentes de te, em forma de rim. A cromatina é finamente
maturidade no epitélio escamoso metaplásico, granular e pode formar pequenos cromocentros.
com ou sem ilhotas de epitélio colunar. O epi- Esfregaços preparados mediante raspados
télio metaplásico adjacente à junção escamoco- diretos da endocérvice ou de ectopia agregam
lunar é composto de metaplasia imatura, e o
uma maior proporção de células de reservas.
epitélio metaplásico maduro é visto próximo da
Histologicamente, deve haver no mínimo três
junção escamocolunar original.
camadas de células de reserva para se diagnos-
Os fatores promotores da metaplasia são
ticar hiperplasia das células de reserva. Essas cé-
aqueles ocasionados por mudança do meio ou
lulas, que normalmente se diferenciariam em
por ação de diferentes estímulos. Esses estímu-
células colunares endocervicais, diferenciam-se
los são duradouros, como irritação crônica física
em células escamosas do tipo basal, gerando a
ou química, inflamação persistente, mudanças
hiperplasia de células basais e, assim, o epitélio
endócrinas , uso de anticoncepcionais, pólipo
endocervical e tecido ectópico. metaplásico imaturo recém-formado (metaplasia
Acredita-se que a acidez vaginal desempenhe imatura) , que pode desenvolver-se de duas manei-
função importante na ocorrência de metaplasia ras . Na grande maioria das mulheres, o epitélio
escamosa. O ambiente vaginal é ácido durante os metaplásico imaturo converte-se em epitélio es-
anos reprodutivos e a gravidez. Quando as célu- camoso metaplásico maduro (metaplasia matura)
las endocervicais são repetidamente destruídas pela ação dos hormônios do ciclo menstrual sobre
pela acidez vaginal em uma área de ectrópio, com as células basais (ver detalhes no Capítulo 2).
o tempo elas são substituídas. A contracepção Torna-se assim semelhante, para fins práticos,
hormonal é associada a aumento da ectopia ao epitélio escamoso original normal, que contém
cervical, menor maturação epitelial cervical e glicogênio. Na minoria das mulheres, pode-se
edema tecidual em alguns estudos5 ,6 , mas não desenvolver epitélio atípico displásico, isso por-
em outros 7 . que certos tipos de HPV oncogênicos podem
A metaplasia escamosa pode ser dividida em: infectar de modo persistente as células meta-
plásicas escamosas basais imaturas e transformá-
• Hiperplasia das células de reserva. -las em células atípicas com anomalias nuclea-
• Metaplasia escamosa imatura. res e citoplasmáticas. Assim, a proliferação e a
• Metaplasia escamosa matura. expansão descontrolada dessas células metaplá-
sicas imaturas atípicas podem levar à formação
A transformação direta do epitélio colllnar de epitélio displásico anormal, que pode regre-
maduro em epitélio escamoso jamais é vista. A dir e voltar à condição normal, persistir como
58 • Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical

displasia ou evoluir para neoplasia invasiva após Na citologia, a metaplasia escamosa matura
vários anos. pode ser detectada mediante a presença, no
A m~taplasia escamosa imatura na zona esfregaço cérvico-vaginal, de células isoladas
de transformação cervical consiste no epité- ou agrupadas , com bordas distintas, arredon-
lio de maior risco para a transformação celular. dadas ou poliédricas, com citoplasma mais
À medida que o epitélio metaplásico sofre o densamente corado, podendo apresentar proje-
processo de maturação, diminui o risco de trans- ções citoplasmáticas. O citoplasma às vezes
formação neoplásica. Epitélio metaplásico ima- está vacuolizado e/ou com hipercorabilidade
turo ou maduro na cérvice caracteriza o que se periférica. Os núcleos são relativamente peque-
denomina mucosa de transformação e corres- nos, arredondados e frequentemente centrais,
ponde à zona de transformação da colposcopia com tamanho uniforme e cromatina granular
(ver detalhes no Capítulo 1). fina (Figuras 5.5 a 5.7).

hlll

11
'I

1::1.
Figura 5.5 - Metaplasia escamosa. Presença de
células escamosas metaplásicas características com
citoplasma escasso e núcleo de tamanho médio,
central, duas células escamosas superficiais e
frequentes leucócitos PMN. Esfregaço cérvico-
-vaginal corado por Papanicolaou (200x).

Figura 5.6 - Metaplasia escamosa. Presença de


células escamosas metaplásicas características
com citoplasma escasso, às vezes vacuolizado
e/ou com hipercorabilidade periférica, com núcleo
de tamanho médio, central. Leucócitos PMN.
Esfregaço cérvico-vaginal corado por Papanico-
laou (400x).
Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical • 59

Figura 5.7 - Metaplasia escamosa. Presença de célu-


las escamosas metaplásicas características com cito-
plasma escasso, às vezes vacuolizado e/ou com
hipercorabilidade periférica, com núcleo de tamanho
médio, central. Leucócitos PMN. Esfregaço cérvico-
-vaginal corado por Papanicolaou (200x).

Metaplasia tubária e com capacidade de proliferação e diferenciação


observada em endométrio eutrópico e ectópico.
É caracterizada pela presença de epitélio ciliado A diferenciação da MEE sofre influências do
da tuba uterina em substituição ao epitélio en- processo de metaplasia morular, que é um fenô-
docervical e, por vezes, ao endometrial. Citolo- meno regido por mutação que contribui para o
gicamente é dificilmente observado. A detecção fenótipo da MEE4 .
de grande número de células colunares ciliadas
pode sugerir metaplasia tubária (Figura 5. 8).
Metaplasia papilar imatura atípica (MPA)
Metaplasia escamosa endometrial (MEE) Representa uma forma menos comum de meta-
plasia, sendo uma variante pouco comum da
MEE é frequentemente associada a situações LSIL. Sua presença é frequentemente associada
inflamatórias endometriais crônicas. Compreende a HPV dos tipos 6 e 11. A histologia parece ser
um grupo celular com morfologia heterogênea o método diagnóstico que melhor caracteriza a

Figura 5.8 - Células colunares ciliadas. Células colu -


nares ciliadas, que podem representar metaplasia
tubária. Hemácias. Esfregaço cérvico-vaginal corado
por Papanicolaou (400x).
60 • Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical

lesão. Histologicamente, MPA apresenta áreas No epitélio da endocérvice, a reparação ocor-


de proliferação celular imatura de aspecto papi- re por meio da proliferação das células de reserva.
lífero, com atipia citológica variável e tendência Nesse epitélio, a reação de reparação costuma
a estender-se ao canal endocervical. Difere do caracterizar-se por células com grandes núcleos
condiloma típico, por não apresentar coilocitose e nucléolos proeminentes, podendo haver infil-
nem outros sinais histológicos de infecção viral8 . tração do epitélio endocervical por leucócitos
polimorfonucleares.
PROCESSOS DE REPARAÇÃO Citologicamente é muito difícil diferenciar a
origem do reparo, se escamosa ou endocervical.
A destruição focal dos epitélios cervicais desen- De maneira geral, são observados grupamentos
cadeia uma reação de reparação. Os processos celulares que apresentam citoplasma denso, tipo
de reparação podem ocorrer tanto na mucosa "fumaça", anisonucleose, além de núcleos com
glandular como na escamosa da cérvice uterina. cromatina granular, irregularmente distribuída,
As alterações citológicas podem aparecer em com nucléolos evidentes com contorno nuclear
células dos epitélios cilíndrico, escamoso ou me- regular, denominado comumente como reparo
taplásico2. As causas dos danos incluem biópsias, típico (Figura 5.9). Quando as alterações nu-
cauterização, criocirurgia, histerectomia, radio- cleares são muito intensas e o contorno nuclear,
terapia, entre outras. irregular, o reparo é chamado de atípico. Prin-
,,
A reparação do epitélio escamoso tem início cipalmente nesse caso, o diagnóstico diferencial
com a proliferação basocelular na periferia da entre reparação e HSIL, ou ocasionalmente ade-
área lesada, processo esse que pode progredir nocarcinomas, pode ser muito difícil.
até recobrir toda a superfície comprometida .
.'! As células epiteliais jovens são caracterizadas
'::1:1
por apresentarem núcleos relativamente grandes PROCESSOS DESTRUTIVOS -
e hipercromáticos. A atividade mitótica pode INFLAMAÇÃO
ser intensa. A maioria das mitoses é normal,
ainda que seja possível observar algumas mi- O trato genital feminino possui vários mecanis-
toses atípicas. Pode-se observar, ainda, quera- mos de defesa contra agentes infecciosos, que
tinização anômala. atuam de forma sinérgica e complementar. Os

Figura 5.9- Reparo típico. Grupamento celular


apresentando citoplasma denso, tipo "fumaça",
anisonucleose, além de núcleos com cromatina
granular, irregularmente distribuída, com
nucléolos evidentes e contorno nuclear regular.
Hemácias. Esfregaço cérvico-vaginal corado
por Papanicolaou (400x).
Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical • 61

mecanismos iniciais de defesa compreendem: atuar de maneira local ou sistêmica, modificando


barreira epitelial, síntese de muco protetor, pH o ecossistema vaginal, ou, ainda, de forma loca-
vulvar e vaginal, microbiota vaginal e compo- lizada, lesando as células epiteliais da mucosa
nentes inespecíficos inerentes à imunidade ina- cérvico-vaginal 11 •14 .
ta (células fagocitárias e reação inflamatória) 9
o (ver detalhes no Capítulo 8).
.,;.
~ Em mulheres no menácme, o epitélio estra- Inflamação cérvico-vaginal
º
~ tificado escamoso vaginal é constituído de várias
Inflamação
~ camadas de células escamosas, distribuídas em
:x:>
~ quatro tipos celulares: basais, parabasais, inter- Por definição, inflamação é a resposta dos teci-
mediárias e superficiais. Estas constituem uma dos às lesões ocasionadas por vários agentes,
barreira física responsável pela manutenção da como bactérias, vírus, fungos, parasitos, trauma,
integridade do epitélio , exercendo papel de reações químicas , calor, frio ou radiação. No
proteção contra a ação de agentes patogêni- processo inflamatório, ocorrem, em sequências
cos9,10. Constituem um verdadeiro tapete apto cronológicas, lesões celulares e teciduais , dis-
a sofrer distensão, retração e adaptação a di- túrbios circulatórios, exsudato e fenômenos
versas circunstâncias, inclusive agressão a mi- proliferativos e reparadores. A inflamação é
crorganismoslO,ll,12. Na fase do climatério, por caracterizada pelo conjunto de todas essas al-
conta do declínio na produção de hormônios , teraçõe s ou fenômenos. Ocorre como uma
a mulher volta a ter pH e microbiota vaginal resposta inespecífica, caracterizada por uma
semelhantes ao da infância, sendo observado série de alterações que tendem a limitar os
achatamento das camadas celulares da mucosa efeitos da agressão, sendo uma das principais
vaginal com dificuldades para manutenção dos reações defensivas do organismo 17 •
pH e microbiota ideal 13 . Didaticamente, há uma divisão simples e útil
O ecossistema vaginal é dinâmico, podendo nos tipos de inflamações em aguda, subaguda,
sofrer alterações de quantidade e composição na crônica e granulomatosa, como a seguir:
dependência de fatores intrínsecos e extrínsecos
da mulher. Essas diferenças determinam respostas • Processo inflamatório agudo ou de evolução
de adequação aos diversos agentes agressores e rápida: dura poucos dias e gera necrose com
também diferentes manifestações clínicas9,10,11,12,l3. destruição dos tecidos (pus), com presença
No ecossistema vaginal, existem lactobacilos de leucócitos polimorfonucleares (PMN).
produtores de ácido láctico, peróxido de hidro- • Processo inflamatório subagudo : dura mais
gênio, entre uma série de outros compostos que tempo em relação ao agudo, o processo de
têm efeito protetor contra patógenos estranhos ao destruição e reparo é de menor intensidade,
meio vaginal, limitando o crescimento de micror- com a presença de PMN e histiócitos.
ganismos potencialmente nocivos ao equilíbrio • Processo inflamatório crônico ou de evolução
do ecossistema vaginal. O ácido láctico produ- lenta: a duração pode levar meses, sendo
zido pelos lactobacilos mantém o pH vaginal - caracterizado pela persistên'cia do agente
ácido, protegendo também o meio vaginal de lesivo, fazendo que a cicatriz não se com-
microrganismos patogênicos. plete. Há presença de histiócitos.
Os epitélios cérvico-vaginais sofrem constan- • Processo inflamatório granulomatoso: de
temente diferentes graus de agressão por dife- evolução lenta, caracteriza-se por células
rentes agentes: infecciosos, mecânicos, químicos diferenciadas denominadas células epite-
e físicos. Esses fatores proporcionam a perda do lioides. Consiste em reação vaginal rara,
equilíbrio homeostático e o surgimento de.pro- associada a agentes específicos como Myco-
cessos inflamatórios 15 ,1 6 . Esses agentes podem bacte rium tuberculosis.
62 • Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical

Principais causas de inflamação o epitélio escamoso é, em geral, atrófico,


condição essa que facilita a instalação de
cérvico-vaginal 113
processos inflamatórios. A menopausa,
Inflamação cérvico-vaginal por agentes físicos ou ausência dos ciclos menstruais regu-
Decorrente de lesões de partos, após cirurgias lares, é uma consequência do decréscimo
via vaginal, lesões traumáticas e por perfurocor- na produção de hormônios esteroides.
tantes, crioterapia, laserterapia, eletrocautério, Epitélios e~camosos e endocervicais
dispositivo intrauterino (DIU), radiações e cor- exageradamente atróficos são barreiras
pos estranhos. muito precárias contra as infecções. Tais
epitélios apresentam-se adelgaçados, o
Inflamação cérvico-vaginal por agentes químicos que predispõe à aquisição de fissuras e
Dermatite de contato por vestuário, anticoncepcio- escoriações, que podem servir para a
nais intravaginais e espermicidas. Antissépticos entrada de diferentes patógenos. Na
como permanganato de potássio, mercúrio, cro- colposcopia, por causa do afinamento
mo, iodo, cremes, xampus, desodorantes vaginais. do epitélio, são observados vasos mais
Lubrificantes (vaselina), talco de luva e preserva- expostos, visíveis por transparência. Por
tivo. Líquido seminal e saliva. Cremes à base de sua fragilidade, mostram, com frequên-
sulfa. Reações a drogas. cia, sufusões hemorrágicas ou petéquias.
A junção escamocolunar (JEC) está
Inflamação cérvico-vaginal por agentes vivos
localizada, em geral, na endocérvice.
Fungos, bactérias, vírus e protozoários. Diante de um quadro atrófico avançado,
A inflamação cérvico-vaginal, na presença de
observa-se comumente inflamação no
um agente causal detectado no esfregaço cito-
esfregaço cérvicó-vaginal, denominada
lógico, é dita específica; quando ele não é de-
vaginite senil ou atrófica. A cervicocol-
tectado, inespecífica.
pite atrófica senil é erosiva e não infec-
As vulvovaginites e as cervicites constituem os
ciosa, própria dos epitélios atróficos
principais processos inflamatórios que acometem
verificados na pós-menopausa e na
as mucosas cérvico-vaginais. Nas vulvovaginites,
senilidade. As células escamosas para-
o processo infeccioso limita-se ao epitélio escamo-
basais estão acompanhadas de caracte-
so estratificado da ectocérvice e da vagina, sendo
rísticas morfológicas inflamatórias. O
as mais frequentes candidíase e tricomoníase. Nas
fundo do esfregaço mostra um material
cervicites ou endocervicites, o processo infeccioso
característico, amorfo, basófilo, resul-
ocorre no epitélio grandular da endocérvice, tendo
tado da degeneração das células para-
como principais agentes etiológicos Chlamydia
trachomatis e Neisseria gonorrhoeae 18,l9,20. basais (Figuras 5.10 a 5.14).
• Inflamatórias: denomina-se simples-
mente inflamação os processos inflama-
Classificação dos processos
tórios que acometem o epitélio escamoso
inflamatórios cérvico-vaginais trófico, característico da fase reprodu-
conforme sua localização topográfica 1 tiva adulta da mulher (ver detalhes no
• Vulvovaginites ou cervicocolpites: acometem Capítulo 2). Os processos inflamatórios
o epitélio estratificado escamoso da ectocér- atingem o epitélio escamoso, provocan-
vice e da vagina. Elas podem ser: do descamação mais ou menos ampla,
- Erosivas: com descamação epitelial, po- com o surgimento de erosões. Na histo-
dendo ser divididas em atrófica ou senil logia, esse epitélio mostra-se adelgaçado,
e inflamatórias. com diminuição no número de camadas,
• Atrófica ou senil: tanto em crianças conteúdo de glicogênio reduzido e dis-
como em mulheres após a menopausa, tribuído de forma irregular no epitélio.
Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical • 63

Figura 5.10- Colpite senil. Células escamosas para basais


inflamatórias apresentando vacuolização citoplasmáti-
ca e cariopicnose. Frequentes leucócitos PMN. Fundo
do esfregaço característico, amorfo, basófilo. Esfregaço
cérvico-vaginal corado por Papanicolaou {400x).

Figura 5.11- Colpite senil. Frequentes células escamosas


parabasais inflamatórias apresentando cariomegalia,
pseudoeosinofilia, cariopicnose e autólise. Frequentes
leucócitos PMN. Fundo do esfregaço característico,
amorfo, basófilo. Esfregaço cérvico-vaginal corado por
Papanicolaou (400x).

o
o

Figura 5.12 - Colpite senil. Células escamosas infl a-


matórias apresentando binucleação, cariomegalia,
pseudoeosinofilia, cariopicnose e escassa autólise.
Leucócitos PMN e histiócitos. Fundo do esfregaço ca-
racterístico, amorfo, basófilo. Esfregaço cérvico-vaginal
corado por Papanicolaou (400x).
64 • Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical

O tecido conjuntivo de sustentação mos- frequentemente associadas à infecção por


tra-se congesto, com vasos dilatados. herpes-vírus. O diagnóstico diferencial
No esfregaço cérvico-vaginal, são obser- deve ser feito com as ulcerações neoplá-
vadas características morfológicas in- sicas; traumáticas e, sobretudo, com duas
flamatórias nas células escamosas su- lesões específicas: as ulcerações de natu-
perficiais, intermediárias e parabasasais,_ reza sifilítica e tuberculosa.
qüando da descamação delas. - Papilomatosas: podem ser difusas ou lo~
Ulcerativas: nesse processo, o epitélio es- calizadas, com hiperplasia epitelial. Nas
camoso descama-se totalmente, com o cervicocolpites papilomatosas difusas, o
surgimento de um exsudato inflamatório epitélio escamoso mostra-se espessado,
(fibrinoleucocitário). Com a progressão da com boa maturáção e repleto de projeções.
inflamação, há o surgimento de necrose Na superfície das papilas, o epitélio é fino,
e perda de tecido conjuntivo, culminando com células achatadas, a maioria discera-
com ulceração. Essas cervicocolpites estão tótica, com núcleo denso e irregular.

Figura 5.13 - Colpite senil. Células escamosas para basais


inflamatórias apresentando cariomegalia, pseudoeosi-
nofilia, anfofilia, cariopicnose, binucleação e autólise.
Leucócitos PMN e histiócitos, raras hemácias. Fundo do
esfregaço característico, amorfo, basófilo. Esfregaço
cérvico-vaginal corado por Papanicolaou (400x).

.......

Figura 5.14 - Colpite senil. Células escamosas paraba-


sais inflamatórias apresentando pseudoeosinofilia, ca-
riopicnose e vacuolização citoplasmática. Leucócitos
polimorfonucleares e histiócitos. Fundo do esfregaço
amorfo e basófilo. Esfregaço cérvico-vaginal corado
por Papanicolaou (400x).
Processos Reaci onais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical • 65

As cervicocolpites papilomatosas localizadas • Cervicites ou endocervicites: acometem o


são representadas pelas lesões clássicas e típicas epitélio glandular da endocérvice.
do condiloma acuminado. O processo hiperplási- Ocorre geralmente hipersecreção glandular
co é localizado e geralmente multifocal. As lesões (mucorreia), com muco cervical turvo ou pu-
são volumosas e podem ser vistas a olho nu. O rulento. Pode-se visualizar grande número
epitélio é muito espesso, porém apresenta ma- de papilas edemaciadas e de diferentes tama-
turação irregular. As células são vacuolizadas, nhos. Erosão ou ulceração está comumente
com halos perinucleares muito grandes e com associada, recoberta por exsudato fibrino-
marginalização periférica e núcleos densos, ir- leucocitário. No córion, ocorre infiltrado
regulares e desiguais (coilocitose e anisocariose). de leucócitos PMN, linfócitos, plasmócitos
Podem-se localizar, com frequência , células bi e macrófagos. Na colposcopia, após a re-
ou multinucleadas (Figuras 5 .15 e 5 .16) (ver moção do exsudato, observa-se que o muco
detalhes nos Capítulos 7 e 11). presente no orifício externo é geralmente

Figura 5.15 - Cervicocolpites papilomatosas. Os


coilócitos são células vacuolizadas, com halos peri-
nucleares muito grandes e com marginalização
periférica, e núcleos densos, irregulares e desiguais.
Esfregaço cérvico-vaginal corado por Papanicolaou
(400x).

o
..J.
N
o
o
N
~
.n
00
00
t--
0\

Figura 5.16 - Cervicocolpites papilomatosas. Os


coilócitos são células vacuolizadas, com halos pe-
rinucleares muito grandes e com marginalização
periférica. Binucleação, núcleos densos, irregulares
e desiguais. Esfregaço cérvico-vaginal corado por
Papanicolaou (400x).

.
. ~~.
"'

66 • Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escam oso e Endocervical

turvo e purulento. Com a aplicação do ácido ços "sujos") (Figuras 5 .17 a 5 .19). Os neutrófilos
acético a 2%, a mucosa glandular mostra-se (PMN) (Figura 5.20) são as primeiras células a
avermelhada e com sangramento fácil. chegarem ao foco inflamatório, representando
A reepitelização ocorre mediante hiperplasia melhor os processos inflamatórios agudos. Já os
das células de reserva, que repõe o epitélio linfócitos representam melhor os processos infla-
colunar simples (quando na endocérvice) matórios crônicos. Ainda, as células plasmáticas
ou escamoso (metaplasia escamosa, quando e os histiócitos caracterizam melhor os processos
na ectocérvice). inflamatórios crônicos, por exemplo, na cervi-
cite crônica grave 21 . Isoladamente, os leucócitos,
principalmente do tipo PMN, não necessariamente
CITOLOGIA DAS LESÕES indicam uma reação inflamatória. Em alguns es-
INFLAMATÓRIAS CÉRVICO-VAGINAIS tágios do ciclo menstrual, como na fase lútea,
sua presença em maior quantidade é fisiológica
A citologia tem papel importante no reconheci- (ver detalhes no Capítulo 2).
mento das lesões inflamatórias do sistema geni- Histiócitos aparecem nas formas grandes ou
tal feminino: permite avaliar a intensidade da pequenas, com citoplasma cianofílico, espumoso
reação inflamatória, acompanhar sua evolução (microbolhas ou vacúolos), sem margens celu-
e, em certos casos, determinar a natureza do lares nítidas e são característicos das reações
i\
agente causal. inflamatórias crônicas. Histiócitos pequenos são
1
Ili
Para a avaliação correta dos esfregaços citoló- regularmente observados na fase menstrual tar-
" gicos nos processos inflamatórios, é importante dia, mas em outra fase do ciclo menstrual podem
definir o grau de atividade biológica, a qualidade indicar inflamação. O núcleo está excentrica-
e a adequabilidade da amostra, caracterizar o tipo mente localizado e exibe uma grande variação na
de secreção localizada durante a coleta, determi- forma, podendo ser redondo, oval ou em forma
nar se exi~tem patógenos no esfregaço e observar de feijão, e apresenta cromatina fina, uniforme-
o aspecto do seu fundo. Na presença de reação mente granular e vários cromocentros. Os histió-
inflamatória, é detectado, nos esfregaços, exsu- citos grandes são capazes de realizar fagocitose
dato inflamatório composto de leucócitos, prin- e, por isso, contêm bactérias, leucócitos, hemá-
cipalmente PMN e histiócitos, e detritos, que cias e outros fragmentos celulares (ver detalhes
constituem evidênCia de necrose celular (esfrega- no Capítulo 5).

Figura 5.17 - Fundo de esfregaço "sujo" inflama-


tório. Célula escamosa intermediária apresentan-
do pseudoeosinofilia, discreto halo perinuclear,
apagamento de bordas citoplasmáticas e cariome-
galia. Esfregaço cérvico-vaginal corado por Papa-
nicolaou (400x).
Processos Reacionais/Ben ignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical • 67

Figura 5.18 - Fundo de esfregaço "sujo" inflamatório.


Célula escamosa apresentando grande halo perinuclear
e apagamento de bordas citoplasmáticas. Fundo de
esfregaço com lactobacilos. Esfregaço cérvico-vaginal
corado por Papanicolaou (400x).

Figura 5.19 - Fundo de esfregaço "sujo" inflamatório.


Fundo de esfregaço "sujo", que constitue evidência de
necrose celular, leucócitos degenerados e bactérias em
quadro inflamatório acentuado do epitélio escamoso
vaginal. Esfregaço cérvico-vaginal corado por Papanico-
laou (400x).

Figura 5.20 - Fundo de esfregaço "sujo". Frequentes


leucócitos do tipo PMN e poucos histiócitos pequenos
e mononucleares. Esfregaço cérvico-vaginal corado por
Papanicolaou (200x).

l
- - --

68 • Processos Reacionais/Benignos dos Ep itélios Escamoso e Endocervical

Na vigência de um processo inflamatório, a As alterações nucleares inflamatórias mais


análise dos tipos celulares presentes em um comuns nas células escamosas são:
esfregaço cérvico-vaginal pode ser difícil. Pode
ocorrer uma mudança no tipo celular predomi- • Aumento nuclear ou cariomegalia.
nante não relacionada com o estado hormonal • Bi ou multinucleação. Pode estar presente '°
da mulher. No esfregaço de mulheres jovens com em infecção viral (herpes), inflamação ou cr
após radioterapia. É o resultado de divisão b
00

ulceração do epitélio escamoso, podem ser obser-


vadas células parabasais. Já no de mulheres nuclear sem a simultânea divisão celular. ~
b
nienopausadas, a falsa eosinofilia citoplasmática • Aumento de nucléolos. Evento comum na ~
6
pode mimetizar um esfregaço com predomínio inflamação e no reparo tecidual. Todas as
de células superficiais 21 . células podem conter nucléolos aumentados.
• Marginalização da cromatina, que é a cro-
matina disposta junto à margem nuclear.
Alterações inflamatórias • Cariólise, que é a homogenização da cro-
matina com lise subsequente no núcleo,
nas células epiteliais seguida de cariorrexe, que é a fragmentação
do núcleo em grânulos escuros.
As alterações celulares inflamatórias podem afe-
• Cariopicnose, que é a condensação da es-
tar o núcleo, assim como o citoplasma, e podem
trutura nuclear, seguida de cariorrexe .
•,11
' '
finalmente levar à morte celular. Na citólise, a
hl
destruição do citoplasma é causada por enzimas
lll
1
Em nível de citoplasma, vacuolização é a
PI bacterianas, normalmente associada à presença
~I característica típica de inflamação, além de halos
1
de Lactobacillus spp., não estando relacionada
perinucleares. Esses halos são regulares e nor-
com processo inflamatório. No processo de au-
malmente pequenos, devendo ser diferenciados
tólise, a destruição citoplamática acontece por
dos presentes na coilocitose ("escavação").
fenômenos não exógenos, como a atrofia. O dano
Ainda como decorrência do processo infla-
celular ir.reversível é, em geral, acompanhado
matório, podem ocorrer variações de coloração
de acúmulo de líquidos, ocasionando os aumentos
do citoplasma das células escamosas em relação
nuclear e celular, e cromatólise. Lesões mecâ- às células normais, provavelmente em decorrên-
nicas ou infecções virais podem destruir estru- cia de mudanças na carga iônica da membrana
turas da superfície celular. Alterações nucleares citoplasmática. Pode-se observar falsa eosinofi-
idênticas podem ser causadas por diferentes me- lia, que, em todo o citoplasma celular, é deno-
canismos isolados ou numerosos. minada pseudoeosinofilia, ou apenas em partes
Os sinais mais precoces de degeneração nuclear do citoplasma, chamada de anfofilia ou meta-
são a condensação e o espessamento da borda da cromasia21 . É importante salientar que essas
cromatínica, localizada abaixo da membrana nu- características devem ser consideradas apenas
clear, que culminará com a fragmentaç ão do em células escamosas intermediárias, parabasais
núcleo em pequenos grânulos, denominada ca- e metaplásicas, cujo citoplasma normalmente é
riorrexe. Essas características nucleares, quando apenas cianofílico.
observadas em cultura de células, são decorren- As Figuras 5.10 a 5.14 e 5.17 a 5.. 24 mostram
tes da apoptose. Existem, porém, poucas infor- as principais características de fundo de esfrega-
mações sobre essa relação nas células epiteliais ço e celulares (nucleares e citoplasmáticas) de-
no organismo humano. Apoptose é amortece-· correntes de inflamação nas células escamosas
lular programada, ao passo que a necrose repre- observadas em esfregaços cérvico-vaginais.
senta a morte celular acidental. Células que Nas células colunares endocervicais, reações
sofrem necrose podem apresentar vacuolização inflamatórias não específicas podem também
citoplasmática extensiva, núcleos cariopicnóticos induzir a alterações consideráveis. Podem ocor-
oocar~m~ili~. · rer tumefação e vacuolização citoplasmática,
Processos Reaciona is/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical • 69

Figura 5.21 - Processo inflamatório. Célula escamosa


intermediária apresentando pseudoeosinofilia, halo
perinuclear, apagamento de bordas citoplasmáticas e
cariomegalia . Leucócitos PMN. Esfregaço cérvico-vagi-
nal corado por Papanicolaou (400x).

Figura 5.22 - Processo inflamatório. Célula escamosa


intermediária apresentando cariomegalia, apagamento
de bordas citoplasmáticas e lise parcial. Esfregaço cér-
vico-vaginal corado por Papanicolaou (400x).

Figura 5.23 - Processo inflamatório. Cé lul a escamosa


intermediária apresentando halo perinuclear, apaga -
mento de bordas citoplasmát icas e metacromas ia.
Esfregaço cérv ico-vaginal co rado por Papa ni co laou
(400x).
-

70 • Processos Reacionais/Benignos dos Epit éli os Escamoso e End oce rvi cal

Figura 5.24- Processo inflamatório. Células escamosas


intermediárias e superficiais apresentando halo peri-
nuclear. Esfregaço cé rvico-vaginal corado por Papani-
colaou (400x).

Figura 5.25 - Endocervicite. Células colunares endo-


cervicais apresentando cariomegalia, multinucleação,
cromatina finamente granular e marginalizada e
nucléolos discretamente aumentados. Esfregaço cérvi-
co-vaginal corado por Papanicolaou (400x).

Figura 5.26 - Endocervicite. Células colunares endo-


cervicais em "favo de mel" e em "paliçada" apre-
sentando cariomegalia, multinucleação, cromatina
finamente granular e marginalizada, nucléolos discre-
tamente aumentados e escassa sobreposição. Esfre-
gaço cérvico-vaginal corado por Papanicolaou (400x).
Processos Reacionais/Benignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical • 71

além de infiltração por PMN. Uma vez que o Pequenas doses de radiação podem, intermiten-
citoplasma é menos resistente na endocervicite, temente, interferir na produção de RNA mensa-
ele frequentemente desintegra-se em lençóis com geiro e, por isso, diminuir a síntese de proteínas.
º núcleos grandes e brandos. Existe aumento ce- Doses maiores inibem a síntese de DNA e podem
~ .
8 lular, do número de cromocentros e aparecem causar danos irreparáveis nele, além da inibição
~ micro e macronucléolos. Bi e muÍtinucleação da atividade mitótica. Os achados citológicos
~ são comuns·. A relação núcleo/citoplasma e a verificados nesses processos são observados no
~ disposição da cromatina, porém, estão pouco núcleo e no citoplasma de forma equivalente. Em
°' alteradas (Figuras 5 .25 e 5 .26) 21 . geral, um aumento marcante de toda célula é a
regra, com o possível aparecimento de formas
bizarras, por exemplo, células em forma de girino
OUTROS TIPOS DE REAÇÕES ou outras formas não usuais. Os núcleos apresen-
PROLIFERATIVAS BENIGNAS tam-se aumentados e com forma irregular e mos-
tram sinais de degeneração. No entanto, a relação
Uso de DIU núcleo/citoplasma não está significantemente
aumentada, uma vez que o núcleo e o citoplasma
O efeito dos DIU é refletido, principalmente, no aumentam em escalas iguais (Figura 5 .27) 3 . Ain-
epitélio colunar. Em geral, essas células estão da existem alterações radioativas tardias. Em al-
dispostas em pequenos grupos de 5 a 15 células. gumas situações, as alterações radioativas ainda
Os nucléolos podem ser proeminentes e a quan- estão presentes por até 20 anos após a radioterapia.
tidade de citoplasma, variável. Com frequência,
grandes vacúolos deslocam o núcleo , criando
uma imagem de anel de sinete, que pode mime-
Ação dos agentes alquilantes
tizar imagens de carcinoma endometrial 3 . Os agentes alquilantes utilizados na quimiotera-
pia são drogas que podem induzir a alterações do
Radiação epitélio escamoso, similares àquelas que surgem
nas lesões precursoras do carcinoma cervical.
As alterações celulares decorrentes da radiação As alterações celulares são aumento celular e pre-
podem ser observadas nos epitélios escamoso e sença de vacúolos citoplasmáticos, os núcleos
glandular. Células imaturas ou pouco diferen- variam de forma e tamanho e podem apresentar
ciadas são mais suscetíveis à lesão radioativa. cromatina grosseira granular e hipercromática.

Figura 5.27 - Alterações celulares decorrentes da ra-


diação. Célula central apresentando aumento de
tamanho marcante, com núcleo também aumentado,
hipercromático e cromatina granular. A re lação núcleo-
-citoplasma está normal. As demais célu las apresentam
as mesmas características nucleares anormais. Esfre-
gaço cérvico-vaginal corado por Papanicolaou (400x).
~ --

72 • Processos Reac ionais/B enignos dos Epitélios Escamoso e Endocervical

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Capítulo 6

Microbiologia Cérvico-Vaginal

Márcia Edilaine Lopes Consolara


Vera Lúcia Dias Siqueira

HISTÓRICO DA UTILIZAÇÃO DA microrganismos não possa, porém, ser conclu-


sivamente classificada nas preparações citológi-
CITOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL NA cas, sua visualização em esfregaços citológicos
DETECÇÃO DE MICRORGANISMOS e/ou das alterações morfológicas decorrentes
destes, como no caso de alguns vírus, com fre-
EPERSPECTIVAS ATUAIS quência acrescenta informações importantes,
A citologia cérvico-vaginal tem papel importante que, em algumas circunstâncias, são cruciais
no reconhecimento das alterações inflamatórias para o estabelecimento do diagnóstico clínico e
e infecciosas do trato genital feminino, designa- o direcionamento do tratamento 3 . Em decorrên-
das pelo Sistema Bethesda para Diagnóstico cia disso , cresce o interesse na utilização da
Citológico/2001 como alterações celulares reati- citologia para a detecção preliminar de micror-
vas 1 . Ela permite avaliar a intensidade da reação ganismos da microbiota vaginal e de algumas
inflamatória, acompanhar sua evolução e, em infecções cérvico-vaginais associadas ou não a
certos casos, determinar o agente causal 2 . patógenos de transmissão sexual 4 .
Para a determinação específica do agente cau- No Brasil e em boa parte do mundo, um gran-
sal de pacientes com doenças infecciosas, são de número de mulheres é estimulado, por meio de
utilizadas técnicas de isolamento e identificação campanhas governamentais, a realizar periodica-
microbiológica. Embora a grande maioria dos mente seu exame de citologia oncótica cérvico-
74 • Microbiologia Cérvico-Vagina l

-vaginal com o objetivo principal de rastreio para lares, muco cervical, microbiota bacteriana variada,
o câncer cervical. Assim, um grande número de leucócitos em pequeno número, água e ácido
mulheres sexualmente ativas submete-se a esse láctico. Um grande número de microrganismos
exame anualmente. A possibilidade de usar - a grande maioria espécies bacterianas - é conhe-
esse mesmo exame para a observação da com- cido por colonizar e formar comunidades comple-
posição da microbiota vaginal e para a detecção xas, ou microbiota, em vários locais dentro do
preliminar de algumas infecções cérvico-vaginais corpo humano e sobre ele. Evidências crescentes
pode ser muito importante, especialmente em paí- sugerem que a composição e a função da micro-
ses subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, biota em diferentes habitats do corpo desempe-
nos quais recursos financeiros não estão dispo- nham um papel vital no desenvolvimento, na fisio-
níveis para a adoção de outras alternativas de logia, na imunidade e na nutrição do ser humano 6 .
diagnóstico. Além disso, também é possível Como um dos habitats importantes, a vagina
conhecer dados epidemiológicos das populações abriga espécies diferentes de bactérias em gran-
em relação a diferentes quadros infecciosos, que de número e que são conhecidas por ter efeitos
são importantes para orientar medidas de saúde importantes na saúde7 . Muitas dessas bactérias,
pública para controle, principalmente, das doen- como espécies de Lactobacillus, não são coloni-
ças sexualmente transmissíveis (DST) 4 •5 . Nesse zadores passivos ou transitórios, mas sim parecem
contexto, um número crescente de médicos no estar adaptadas às especificidades do ambiente
Brasil tem se baseado nos resultados da citologia vaginal 8 . Essas espécies residentes constituem
para interpretações diagnósticas quanto ao mi- um grupo de seres que têm requisitos semelhan-
croambiente vaginal, principalmente diante das tes e desempenham também um papel semelhante
dificuldades com a abordagem sindrômica para dentro de uma comunidade. A manutenção de um
as DST, preconizada pelo Ministério da Saúde. número elevado desses microrganismos é uma
Esse fato deve despertar uma preocupação quan- indicação de condições saudáveis. As mudanças
to ao desempenho do método para esse fim nos dramáticas nos tipos e nas proporções relativas
diferentes laboratórios citológicos. das espécies microbianas na vagina podem levar
Em programas de rastreio para o câncer cervi- a um estado de doença6 .
cal de alguns países, como é o caso do Programa A vagina e o colo formam um ecossistema
Brasileiro "Viva Mulher", é preconizada a cole- complexo com numerosas espécies bacterianas,
ta apenas das regiões endo e ectocervical para que podem ser, em circunstâncias particulares, a
a citologia oncótica, diferentemente da coleta causa de cervicovaginites acompanhadas de corri-
padrão preconizada internacionalmente (en- mento. Muitas são saprófitas, cuja simples presen-
docervical, ectocervical e vaginal). Por conta da ça no esfregaço não indica processo infeccioso.
ausência de material da região vaginal, a de- Para que existam cervicovaginites, deve ser en-
tecção de microrganis;mos vaginais é muito contrada uma série de alterações gerais e cito-
prejudicada e várias infecções podem não ser lógicas no corte histológico e/ou no esfregaço
detectadas. Essa conduta nacional deve, portanto, citológico 6 .
ser cuidadosamente rediscutida. As microbiotas vaginal e cervical são diferen-
tes, mas se superpõem no conteúdo vaginal. As
glândulas de Bartholin e Skene, a cavidade ute-
NOÇÕES DE MICROBIOTA rina, as tubas uterinas, os ovários e as estruturas
CÉRVICO-VAGINAL anexas são estéreis em condições de normali-
dade. Essa condição é garantida pelas barreiras
O conteúdo cérvico-vaginal normal é constituído mecânicas, imunoglobulinas circulantes e fagó-
de células epiteliais escamosas, células colunares citos locais. Os órgãos genitais externos apresen-
endocervicais em pequeno número, células· en- tam microbiota da própria pele (Staphylococcus
dometriais no período menstrual, detritos celu- aureus, S. epidermidis, Córynebacterium spp.
Microbiologia Cérvico-Vaginal • 75

etc.), mais alguns componentes da microbiota 'Quadro 6.1 - Microrganismos mais comumente isolados
intestinal9•1º. em cultura do ecossistema vaginal de mulheres
O trato genital inferior apresenta comunicação sa udáveis em idade reprodutiva
com o ambiente externo, o que propicia o desen- •. Lactobacillus spp. • Corynebacterium spp.
volvimento de reações inflamatórias infecciosas • Streptococcus spp. • Fusobacterium spp.
e não infecciosas. Na vigência desses processos • Staphylococcus epidermidis • Clostridium spp.
inflamatórios, ·existem muitas mulheres assinto- • Bacteroides spp. • Escherichia coli
• Gardnerel/a vagina/is • Candida spp.
máticas. Quando sintomáticas , os principais
sintomas apresentados são leucorreia, irritação
vulvovaginal, coceira, dor, ulceração e sangramen-
to. Embora a maioria desses.processos permane- células escamosas, predominantemente do
ça localizada, existe a possibilidade de ascensão tipo intermediárias, ricas em glicogênio,
de microrganismos para o trato genital superior, ou proporcionando ambiente muito favorável ao
seja, cavidade uterina, tubas uterinas e ovários, além desenvolvimento de microrganismos, princi-
de disseminação para a cavidade peritoneal 10 . palmente lactobacilos. O pH vaginal torna-
Em mulheres saudáveis e em idade repro- -se normalmente muito ácido, favorecendo
dutiva, o ecossistema vaginal é polimicrobiano, o crescimento de fungos leveduriformes e
composto de grande número e variedade de mi- a ocorrência de candidíase vulvovaginal.
crorganismos aeróbios, anaeróbios obrigatórios • Parto: ocorre depressão hormonal seguida
e facultativos. Os microrganismos vaginais mais de atrofia da mucosa escamosa, alcalini-
frequentemente isolados em cultura são lacto- zando o pH vaginal e diminuindo ·sua po-
bacilos (bacilos de Doderlein), Streptococcus spp. pulação lactobacilar. O líquido amniótico é
e Staphylococcus epidermidis. Bacteroides spp. e alcalino e também contribui para a elevação
Gardnerella vaginalis podem fazer parte da mi- do pH vaginal.
crobiota vaginal em cerca de 40 a 70% das mu- • Menstruação: uma depressão hormonal leva
lheres normais 11 •12 . Candida spp. pode ser isolada à descamação endometrial, diminuindo a
do conteúdo vaginal em torno de 25% das mu- acidez vaginal, mas sem contribuir signifi-
lheres assintomáticas. Outros microrganismos cativamente com mudanças na microbiota.
também isolados são bacilos difteroides (Cory- O fluxo menstrual retira o tampão mucoso
nebacterium spp.), Escherichia coli, Fusobac- que protege contra infecções ascendentes.
terium spp. e Clostridium spp. Atualmente, • Menarca e menopausa: a baixa secreção de
trabalhos empregando técnicas não cultiváveis hormônios sexuais femininos culmina com
para caracterização de microrganismos mostram a presença de epitélio escamoso vaginal
a presença de outras espécies bacterianas, como atrófico ou hipotrófico, os quais são finos e
Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Egger- deixam o pH alcalino, diminuindo a popu-
thella spp., entre outras 11 . Deve-se considerar lação lactobacilar e, às vezes, também de
que a microbiota vaginal é dinâmica e, sob certas outros microrganismos.
condições, pode tornar-se patogênica e causar • Uso de contraceptivos hormonais.
doenças. O Quadro 6.1 lista os microrganismos • Desequilíbrios hormonais.
mais comumente isolados de culturas vaginais
de mulheres saudáveis em idade reprodutiva. Existem fatores como drogas ou doenças que
Vários fatores podem influenciar a composição também influenciam a microbiota vaginal. As
da microbiota vaginal. Dentre eles, fatores hor- desordens hepáticas, como a cirrose, mimetizam
monais fisiológicos ou não, como 10 : situações de hiperestrogenismo. Já as metabóli-
cas, como o diabetes melito, podem favorecer a
• Gestação: a elevada secreção dos hormô- colonização e a infecção por Candida spp. Os di-
nios estrógeno , principalmente proges- gitálicos possuem estrutura semelhante ao estró-
terona, ocasiona intensa descamação de geno e, portanto, simulam a ação desse hormônio.
76 • Microbiologia Cérvico-Vaginal

Tabela 6.1 - Fatores que podem influenciar a composição da microbiota vaginal


Hormonais Drogas ou doenças Fatores locais vaginais
Gestação Desordens hepáticas DIU
Parto Desordens metabólicas Cont raceptivos vag ina is
Menarca Drogas simulando hormônios Óvu los, pomadas, cremes, antissépticos vag inais
Menopausa Antibióticos Duchas vag ina is
Menstruação Traumatismos
Desequilíbrios hormonais Abortos
Contraceptivos hormona is Exposição sexual
Infecções
Erosões e ulcerações

Outros fatores também podem influenciar na escamosas intermediárias, ricas em glicogênio


composição da microbiota vaginal, como erosões citoplasmático (Figura 6.1). Esses microrganis-
(p. ex., por Trichomonas) ou ulcerações, infecções, mos convertem o glicogênio em glicose e, pos-
antibióticos ou, ainda, fatores locais, como uso teriormente, em ácido láctico, responsável pela
de DIU, contraceptivos vaginais , traumatismos, acidificação do pH vaginal (3,8 a 4,5), que é
abortos, exposição sexual (alcalinidade decor- adequado por proteger contra a invasão de um
rente do sêmen) 9, apresentados na Tabela 6.1. grande rol de microrganismos patogênicos. As
leveduras são exceção, pois proliferam muito
bem em pH ácido13.
DETECÇÃO CITOLÓGICA. As células parabasais e superficiais possuem
baixos níveis de glicogênio e, por isso, são re-
DA MICROBIOTA VAGINAL sistentes à citólise pelos lactobacilos. Essas
bactérias produzem ainda peróxido de hidrogê-
Lactobacilos e vaginose citolítica nio , que é tóxico para certas bactérias como
Embora trabalhos recentes empregando tecno-
logias que se baseiam em biologia molecular
demonstrem a presença de microrganismos como
Corynebacterium spp. , Gardnerella vaginalis,
Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Bi.fido-
bacterium spp., entre Ol;ltros, no canal vaginal
de mulheres saudáveis, os lactobacilos continuam
a ser considerados os principais componentes
da microbiota vaginal 12 . Diversas espécies de
\
Lactobacillus, também conhecidos como bacilos
de Doderlein, são identificadas na vagina huma-
na, incluindo L. jensenii, L. gasseri, L. acido-
philus, L. fermentum , L. plantarum, L. casei,
L. cellobiotus, L. oris, L. reuteri, L. ruminis, L.
crispatus, L. iners, L. vaginalis e L. crispatus,
sendo L. acidophilus a espécie mais conhecida.
Figura 6.1 - Microbiota lactobacilar. Bacilos retos e relativamente
São bacilos gram-positivos aeróbios ou anaeró- longos que causam citólise das células escamosas intermediárias.
bios facultativos que causam citólise das células Esfregaço cérvico-vaginal corado por Papanicolaou (400x).
Microbiologia Cérvico-Vag ina l • 77

Gardnerella vaginalis, e anaeróbios, que não pós-parto, por exemplo), normalmente apresen-
degradam esse composto. Não foi demonstrado tam microbiota bacteriana mista, o que significa
que os lactobacilos, por si só, possam causar colonização por uma ampla variedade de espécies
vaginite, embora sejam responsáveis por corri- bacterianas, como Staphylococcus spp. , Strepto-
mento vaginal quando a citólise é pronunciada, coccus spp., Corynebacterium spp., representantes
denominada vaginose citolítica. Uma grande . da família Enterobacteriaceae, especialmente
proliferação de lactobacilos é observada normal- Escherichia coli, além de diversas espécies de
mente em situações que determinam um maior º·
cocos ou bacilos anaeróbios 1 11 . No esfregaço
acúmulo de glicogênio, como gravidez, fase lútea citológico, a microbiota bacteriana mista é obser-
do ciclo menstrual, período perimenopáusico e uso vada como uma mistura de cocos e bacilos (Fi-
de alguns tipos de anovulatórios hormonais 12, 13 . gura 6.2). Por ocorrerem como reflexo de mudanças
A vaginose ou vaginite citolítica, segundo hormonais, não são observadas manifestações
Cibley e Cibley 14 , é uma condição mal diagnosti- clínicas ou ainda inflamatórias nos esfregaços.
cada e confundida com candidíase vul vovaginal. No entanto, essas alterações podem ser observa-
Isso porque as mulheres apresentam sintomas das, sendo, nesse caso, consideradas decorrentes
como prurido, dispareunia, disúria vulvar, leucor- de processos inflamatórios e/ou infecciosos de
reia branco-leitosa e pH entre 3,5 e 4,5, os quais outras etiologias.
se intensificam na fase lútea. No esfregaço ci-
tológico, observam-se grande quantidade de
lactobacilos, poucos leucócitos e evidência de ci-
Microbiota cocoide
tólise. Não são detectados agentes etiológicos, Ocorre também em decorrência de situações nas
como Candida spp., na citologia, bem como na quais o epitélio escamoso é pobre em glicogênio.
bacterioscopia e na cultura. O tratamento consis- Os cocos gram-positivos (Staphylococcus
te basicamente em elevar o pH vaginal, que pode spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., além
ser obtido com a realização de duchas vaginais de espécies anaeróbias) estão presentes apenas
2 a 3 vezes/semana com bicarbonato de sódio. como parte da microbiota, não sendo responsáveis
por alterações clínicas. A maioria das espécies de
cocos gram-negativos pode estar presente também
Microbiota bacteriana mista como parte da microbiota (Neisseria spp., Acine-
tobacter spp., Moraxella spp., espécies anaeróbias
Mulheres que apresentam epitélio vaginal com como Veilonella spp. e Megasphaera spp., entre
predomínio de células parabasais, ou seja, pobre outros), com exceção daNeisseria gonorrhoeae,
em glicogênio (pré-menarca, pós-menopausa ou agente etiológico de cervicite gonocócica 11 .

Figura 6.2- Microbiota bacteriana mista. Caracteriza-se


pela observação de uma mistura de cocos e baci los no
esfregaço citológico. Esfregaço cérvico-vagina l corado
por Papanicolaou (1.000x).

~-~-
78 • Microbiologia Cérvico-Vaginal

Figura 6.3 - Microbiota bacteriana cocoide. Caraderi-


za-se pela observação de um predomínio de cocos
dispostos em aglutinados ou em correntes no esfrega-
ço citológico. Esfregaço cérvico-vaginal corado por
Papanicolaou (1.000x).

A citologia mostra esfregaços com bactérias Ureaplasma parvum, consideradas anteriormen-


dispostas em aglutinados ou em correntes e não te como biovariedades 2 ou A e biovariedade 1
faz diagnóstico específico com respeito às espé- ou B, respectivamente, da espécie U. urealyti-
cies e aos gêneros, referindo-se apenas como cum16. Entretanto, essa diferenciação é pouco
presença de bactérias com morfologia cocoide difundida entre os médicos. Para a grande maio-
(Figura 6.3) 1' 2 ' 9 . Havendo a necessidade de diag- ria deles e para os laboratórios clínicos, U.
nóstico mais específico, como na suspeita de go- urealyticum representa as duas espécies, princi-
norreia, bacterioscopia (gram) e cultura devem palmente pelo fato de a diferenciação delas só
ser realizadas. Para os outros cocos, a bacteriosco- poder ser feita por meio de técnicas moleculares.
pia é suficiente, devendo ser realizada somente A maioria dos micoplasmas infecta homens
quando há necessidade de confirmar importante e animais, aderindo firmemente à mucosa epi-
alteração na microbiota vaginal. telial do trato respiratório ou urogenital, fato
esse que os protege de serem eliminados pelas
secreções. A união do micoplasma com a célu-
Micoplasmas la hospedeira ocasiona a maior concentração de
produtos tóxicos excretados pelo microrga-
São os menores organismos de vida livre co- nismo, irritando e lesando os tecidos envolvidos.
nhecidos. A característica mais importante que A falta de parede celular facilita o contato direto
distingue os micoplasmas de todos os outros da membrana plasmática do micoplasma com a
procariotos é a completa ausência de parede célula hospedeira 16.
celular, propriedade que os coloca em uma divi- M. hominis e Ureaplasma spp. aparecem como
são separada, Tenericutes, uma das quatro di- verdadeiros comensais pertencentes à microbiota
visões dentro do reino Procaryotae. Essa divisão dos tratos geniturinários masculino e feminino,
inclui a classe Mollicutes, constituída de oito gê- sendo altamente prevalentes no trato genital de
neros, dentre os quais Mycoplasma e Ureaplasma mulheres sexualmente ativas. A presença em in-
possuem maior interesse na clínica médica 15 . divíduos assintomáticos, aliada ao fato da difí-
O gênero Mycoplasma contém diversas espé- cil obtenção de amostras do sítio afetado, como
cies já isoladas do homem, algumas já relacio- as tubas uterinas , dificulta a aceitação desses
nadas com infecção. Um estudo recente definiu agentes como responsáveis por doenças. No
o gênero Ureaplasma como sendo constituído entanto, existem evidências de que essas espé-
por duas espécies: Ureaplasma urealyticum e cies têm papel etiológico em algumas doenças
Microbiologia Cérvico-Vaginal • 79

dos tratos genitais masculino e feminino. Urea- Vaginose bacteriana (VB)


plasma spp. é mais conhecido por estar envol-
vido com uretrites não gonocócicas no homem, Desequilíbrio do ecossistema vaginal, caracteri-
ao passo que M. hominis parece estar relacio- zado por substituição da microbiota lactobacilar
nado com vaginose bacteriana e DIP. Ambos já ·normal por concentrações relativamente grandes
foram isolados do sangue de mulheres com febre de outras bactérias, principalmente anaeróbias.
pós-parto ou pós-aborto 15,l6. Em relação à etiologia, apresenta alguns aspec-
Por não possuírem parede celular, os micoplas- tos confusos a serem esclarecidos. Alguns gêne-
mas não são visíveis em preparações coradas, ros bacterianos estão mais comumente relacio-
especialmente o gram, o que dificulta o diag- nados com VB, como Gardnerella vaginalis,
nóstico por técnicas de pesquisa direta do mi- Mobiluncus spp., Bacteroides spp. e Mycoplas-
crorganismo. Além da cultura, M. hominis e U. ma hominis. Entretanto, em estudos atuais uti-
urealyticum podem ser detectados por técnicas lizando técnicas de biologia molecular baseadas
imunológicas, como as reações imunoenzi- em PCR, outros gêneros, como Atopobium va-
máticas (ELISA) e de biologia molecular, como ginae, Megasphaera spp., Eggerthella spp. e
a PCR1s,16. Lep totrichia/Sneathia spp., foram detectados em
Pesquisadores demonstraram que agregados presença mais abundante em mulheres com VB
granulares observados na superfície das células comparadas às saudáveis 11 ,12 .
do epitélio vaginal, conferindo aspecto sujo aos Essa condição afeta milhões de mulheres anual-
esfregaços corados com Papanicolaou, podem mente e está associada a diversas situações ad-
estar relacionados com a presença de micoplas- versas à saúde, como trabalho de parto e parto
mas 17. É muito difícil, porém, correlacionar prematuros, DIP, endometrite pós-parto ou pós- 1
aspectos microscópicos com micoplasma, prin- -aborto, além de aumento da suscetibilidade para 11
11
cipalmente em objetiva de 40x, uma vez que, infecções por diversos patógenos, como Neisse- li

:i
inclusive, suas colônias em meios de cultura ria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chla-
são microscópicas. mydia trachomatis, Candida spp., HPV, HSV-1
De maneira geral, quando a microbiota vagi- e HIV-2 18 . É considerada, pela OMS, uma infec-
nal não é lactobacilar, existe a necessidade de ção de possível transmissão sexual, sendo a
utilização de microscopia de imersão unica- causa mais comum de corrimento genital em
mente para a melhor diferenciação da morfolo- mulheres nos países em desenvolvimento. O
gia bacteriana. corrimento vaginal é homogêneo, fluido, ama-
relado ou acinzentado, com ausência de prurido,
queimação ou sintomas urinários. De maneira
DETECÇÃO CITOLÓGICA DE geral, acomete mulheres em idade reprodutiva
e com menor frequência aquelas nas fases pré-
AGENTES DE DST EOUTROS -puberal e pós-menopáusica, indicando possível
AGENTES INFECCIOSOS influência dos hormônios sexuais na sua pato-
gênese. Não se observa modificação do colo, da
O Sistema Bethesda identifica cinco categorias vagina ou da vulva, pois, na VB, não existe
de organismos em citologia cervical: (1) Tricho- processo inflamatório associado. Essa é a razão
monas vaginalis; (2) organismos fúngicos , mor- para que essa patologia seja designada como
fologicamente compatíveis com Candida spp. ; vaginose, e não vaginite. Hiperemia, fissuras ou
(3) mudança na flora sugestiva de vaginose alterações celulares inflamatórias sugerem asso-
bacteriana; (4) bactérias morfologicamente con- ciação com outros agentes11 ,12,18.
sistentes com o Actinomyces spp . e (5) alterações Na VB, a proliferação maciça da G. vaginalis
celulares compatíveis com o herpes-vírus simples. e de bactérias anaeróbias é acompanhada de
A infecção pelo HPV é tratada à parte por conta aumento na produção de aminas derivadas do
de seu envolvimento na carcinogênese cervical 1. metabolismo das bactérias (putrescina, cadave-
. ..__:

80 • Microbiologia Cérvico-Vaginal

rina e trimetilamina). Quando ocorre elevação A cultura pode ser realizada apenas para con-
do pH vaginal, tais aminas volatilizam-se e pro- firmação , e não para diagnóstico, já que vários
duzem odor anormal, semelhante ao de peixe ou dos microrganismos envolvidos na VB são con-
de amônia. Essas aminas têm ação citotóxica, siderados membros da microbiota vaginal 11 .
ocasionando o corrimento genital. O odor é prin- G. vaginalis foi denominada inicialmente como
cipalmente ruim após as relações sexuais, pois Haemophilus vaginalis. É um bacilo muito curto
sangue e sêmen são alcalinos, contribuindo para ou cocobacilo, anaeróbio facultativo e gram va-
a volatilização das aminas. Geralmente o pH riável em esfregaços corados por essa metodolo-
vaginal está maior ou igual a 4,8 na VB 1u 2 . gia. Pode ser observada na microbiota anorretal
O esfregaço citológico de mulher com VB ca- de crianças e adultos saudáveis de ambos os
racteriza-se por ausência ou escassez de lacto- sexos. Também faz parte da microbiota endó-
bacilos, em decorrência da elevação do pH va- gena vaginal em 30 a 70% das mulheres em
ginal, e de leucócitos, possivelmente em razão idade reprodutiva e pode ser isolada da uretra
da liberação de succinato desidrogenase. Alguns de parceiros masculinos de mulheres com VB.
autores, porém, relatam casos de VB com leucó- Entretanto, sua associação com doença em ho-
citos aumentados 19 . Concomitantemente, ocorre mens é questionável 2º.
cariopicnose, ou seja, exacerbação da maturação Clue cells, células-alvo ou células-guia são cé-
celular, que se reflete em descamação de uma lulas escamosas maturas, principalmente super-
grande quantidade de células escamosas super- ficiais, com microrganismos aderidos à sua
ficiais. As células têm aparência normal, cianofí- superfície, recobrindo as bordas celulares (Figu-
licas ou eosinofílicas, cariopicnóticas, citoplasmas ra 6.6). Representam a capacidade de adesão da
finos e transparentes. As bactérias encontram-se G. vaginalis a células escamosas. A observação
dispersas como poeira entre as células epiteliais das clue cells, porém, é dependente de vários
descamadas e também recobrindo essas células. fatores, como o tipo de microscópio utilizado na
Os cocobacilos acumulam-se na superfície celu- análise, da representatividade da amostra vaginal
lar e em.suas bordas, obscurecendo a membrana e, ainda, da competência do observador. Cocos e
celular e deixando os limites celulares impreci- bacilos difteroides aderidos às células escamosas
sos (Figuras 6.4 e 6.5), o que caracteriza as clue podem mimetizar essa bactéria em pequeno
cells, no caso da Gardnerella vaginalis, e as aumento microscópico 1•2 •9 •10 . Assim, todos esses
comma cells, no caso de Mobiluncus spp.1·2 ·9,l ü. fatores reforçam as evidências de que as clue

Figura 6.4 - Vaginose bacteriana. Descamação de


uma grande quantidade de células escamosas apre-
sentando cariopicnose. As bactérias encontram-se
dispersas como poeira entre as células epiteliais
descamadas, recobrindo-as. Esfregaço cérvico-
-vaginal corado por Papanicolaou (100x).
Microbiologia Cérvico-Vaginal • 81

Figura 6.5- Vaginose bacteriana. Ausência ou escassez


de lactobacilos e de leucócitos, concomitantemente a
cariopicnose, com descamação de uma grande quan-
tidade de células escamosas superficiais. As células têm
aparência normal, eosinofílicas, citoplasmas finos e
transparentes. As bactérias encontram-se dispersas
como poeira entre as células epiteliais descamadas,
recobrindo-as. Esfregaço cérvico-vaginal corado por
Papanicolaou (400x).

cells não são muito específicas para o diagnós- mostraram a presença de Mobiluncus spp. em
tico de VB, podendo, inclusive, estar ausentes comunidades bacterianas vaginais somente quan-
em mulheres com essa patologia. do a VB estava presente. Entretanto, outros au-
A origem do nome Mobiluncus spp. vem de tores discutem a participação desse gênero como
mobile = capaz de movimento; uncus = relativo a marcador de VB 12 . O relato da presença de Mo-
anzol ou gancho; curvo e móvel. Apresentam-se biluncus spp. em pacientes com VB justifica-se
isolados ou aos pares, assemelhando-se a "voos pelo fato de o M. curtisii ser intrinsecamen-
de gaivotas". São bacilos curvos com extremi- te resistente ao metronidazol, que é o tratamento de
dades afiladas, em forma de vírgula, anaeróbios escolha para VB. Assim, outro tratamento deve
estritos, móveis e com reação variável ao gram ser adotado nos casos em que existe envolvi-
(são gram-lábeis ou gram-negativos). Duas espé- mento dessa bactéria 11 ,12.
cies, M. curtisii e M. mulieris, são identificadas As comma cells são células escamosas matu-
em humanos. Colonizam o trato genital femini- ras , principalmente intermediárias, com micror-
no em baixos números, mas podem ser abun- ganismos aderidos a sua superfície, recobrindo
dantes em mulheres com VB. Alguns estudos as bordas celulares, dando um aspecto de "ta-

o""
N
o
N
"tj'
v)
00
00
r--
0\

Figura 6.6 - Clue cells. São célu las escamosas maturas,


principalmente do tipo superficiai s, co m cocobaci los
sugestivos de Gardnerella vagina/is aderidos a sua
superfície, recobrindo as bordas ce lulares, dando
aspecto de "células em alvo" . Esfregaço cérvico-va-
ginal corado por Papanicolaou (1.000x).
82 • Microbiologia Cérvico-Vaginal

pete de pelo" (Figura 6.7). Representam também em imersão, principalmente em campos micros-
a capacidade de adesão dos Mobiluncus spp. a cópicos que apresentem as bactérias mais espa-
células escamosas. A observação das comma lhadas entre as células epiteliais, permitindo a
cells é dependente dos mesmos fatores que para diferenciação morfológica (Fig. 6.8) 16.
as clue cells. Também não são muito específicas
para o diagnóstico de VB e podem estar ausen-
tes em mulheres com essa patologial,2,9,10. Actinomyces spp.
Mobiluncus spp. não produzem putrescina e
cadaverina, mas apenas trimetilamina, que tam- Microrganismos cujo filum desenvolveu-se pa-
bém ocasiona corrimento com odor desagradável. ralelamente aos fungos e às bactérias. Possuem
Clinicamente, comporta-se de forma muito se- morfologia variável, podendo apresentar-se como
melhante à G. vaginalis. Ambos têm aspecto bacilos ramificados até formas cocobacilares.
semelhante na citologia em pequenos aumentos São gram-positivos, anaeróbios ou anaeróbios
microscópicos, de modo que a diferenciação facultativos 16 . Não fazem parte da microbiota
entre eles pode ser somente percebida algumas cérvico-vaginal. As espécies mais comuns que
vezes em objetiva de 40x e com mais precisão podem acometer o trato genital feminino são

Figura 6.7 - Comma cells. São células escamosas


maturas, principalmente do tipo intermediárias, com
bacilos curvos sugestivos de Mobiluncus spp. aderidos
em sua superfície, recobrindo as bordas celulares,
dando um aspecto de "tapete de pelo". Esfregaço
cérvico-vaginal corado por Papanicolaou (1.000x).

\O
--:i
00
Oo
Vl
~
;:::;
o
6N
Figura 6.8 - Mobiluncus spp. e microbiota bacteriana 6
mista. Campo microscópico com bactérias espalhadas
entre as células epiteliais, permitindo a diferenciação
entre os bacilos curvos, sugestivos de Mobiluncus spp.,
e os demais bacilos e também cocos, característicos
de microbiota mista. Esfregaço cérvico-vaginal corado
por Papanicolaou (1.000x).
Microbiologia Cérvico-Vaginal • 83

A. israeli e A. naeslundii, que habitam normal- minação. Apresentam-se geralmente como uma
mente a cavidade oral, a orofaringe e o trato infecção comensal nas usuárias de DIU, mas que
gastrintestinal, onde raramente são patológicos. é capaz de invasão de tecidos e pode provocar
Em condições normais, Actinomyces não cruza _DIP, esterilidade ou morte. Em torno de 40%
barreiras mucosas, mas pode causar infecções das mulheres que chegam a hospitais com sus-
genitais femininas ascendentes, principalmente peita de DIP usam DIU. Quando sintomáticas,
em casos de usuárias de DIU, tampões vaginais as mulheres apresentam corrimento amarelado,
esquecidos, gazes cirúrgicas etc. Essas infecções leitoso e fétido 21.
ascendentes em usuárias de DIU são favorecidas No esfregaço citológico, Actinomyces spp.
pelas erosões por ele provocadas, aliadas à ten- são observados menos comumente isolados e
são diminuída de oxigênio uterina. As usuárias principalmente em agregados (tufos de bactérias),
de DIU podem ainda apresentar esse microrga- denominados "ouriço do mar" (Figura 6.9) 1·2,10,
nismo no trato urináriol ,2,9,10,16. os quais demonstram boa segurança diagnóstica,
Actinomyces spp. raramente causam infecções mas não diagnóstico definitivo. Pode-se observar
por vias hematogênica e linfática ou por disse- ainda abundante infiltrado de polimorfonucleares

Figura 6.9 - Actinomyces spp. (A e B) Agregados bac-


terianos característicos do tipo "tufos de bactérias ",
denominados" ouriço do mar". Esfregaço cérvico-vaginal
corado por Papanicolaou {400x).
Microbiologia Cérvico-Vaginal • 85

e sangramento pós-coito. Uretrite, proctite e


conjuntivite podem ser observadas em homens
e mulheres. Boa parte das infecções é assinto-
mática e, por isso, não é detectada, o que pode
·resultar em infecções ascendentes, como epididi-
o mite em homens e endometrite, salpingite, DIP
.tj.
N
o
o e peri-hepatite em mulheres. Alguns autores de-
N
::; monstram que o acesso ao trato genital superior
tA
~ pode ser conseguido pela ligação com o esper-
ma23 ou pela movimentação dos fluidos genitais24 .
00
r--
0\

Entretanto, o exato mecanismo pelo qual Chla-


mydia spp. atingem o trato genital superior ainda
é desconhecido. As manifestações das infecções
genitais superiores em mulheres são sangramento
uterino irregular, desconforto pélvico ou dor
abdominal e podem resultar em infertilidade
Figura 6.10 - Leptothrichia spp. Bacilos longos em forma de tubária ou gravidez ectópica. Essas infecções
filamentos, que se assemelham a finos pelos ou fios de cabelo, tomam-se ainda mais importantes ao considerar
que apresentam curvaturas que lembram as letras S, C e U. que os recém-natos de mães infectadas apresen-
Esfregaço cérvico-vaginal corado por Papanicolaou (400x).
tam maiores riscos de desenvolvimento de in-
fecções oftálmicas e do trato respiratório, além
Sorotipos Ll, L2, L2a, L2b e L3 causam linfogra- de prematuridade22 ·23 ·24 .
nuloma venéreo, DST sistémica que leva ao apa- As infecções urogenitais por C. trachomatis
recimento de lesões ulceradas nos genitais ex- são incluídas entre as DST mais frequentes no
ternos e linfadenopatia inguinal e/ou femoral l 6,22 . mundo. A transmissão acontece por meio de
Os soro tipos D-K causam uretrites não gono- parceiro com uretrite, prostatite ou epididimite
cócicas no homem e cervicite em mulheres, o que por Chlamydia. O sítio primário da infecção é
pode ocasionar disúria e secreção uretra! clara representado pelas células do epitélio colunar
ou esbranquiçada, ou vaginal, mucopurulenta, da cérvice uterina e epitélio urogenital no ho-

Figura 6.11 - Microbiota bacilar. Predomínio de bacilos curtos Figura 6.12 - Microbiota bacilar constituída por bacilos difte-
e grossos. Esfregaço cérvico-vaginal corado por Papanicolaou roi de s. Bacilos tipo "palito de fósforo de duas cabeças".
(1.000x). Esfregaço cérvico-vaginal corado por Papanicolaou (1.000x).
86 • Microbiologia Cérvico-Vaginal

mem. A infecção ocorre mediante minúsculas gicos como inclusão eosinofílica no interior do
escoriações, infectando células endocervicais e vacúolo citoplasmático. Os CR sofrem fissão bi-
metaplásicas, sendo a JEC e a endocérvice as nária para formar novos corpúsculos, reorgani-
mais atingidas 16 ,22 . zam-se novamente em CE e são liberados da
O ciclo de desenvolvimento da C. trachomatis célula mediante li se (exocitose) para infectar
ocorre dentro da célula hospedeira, garantindo novas células (Figura 6 .13). As manifestações
assim meio ambiente livre de competição com clínicas resultam da destruição direta das células
outros microrganismos, evadindo do sistema na replicação e também em decorrência da res-
imune e com rico aporte de nutrientes pré-ela- posta inflamatória do hospedeiro.
borados. Possui duas formas: corpos elementares No esfregaço citológico, são observadas inclu-
(CE), que são menores, extracelulares e represen- sões citoplasmáticas em material endocervical
tam a forma infecciosa da C. trachomatis, que ou uretral, mais comumente pequenos elementos
penetra na célula hospedeira por fagocito se; e dentro de um único vacúolo citoplasmático nas
corpos reticulados (CR), que são maiores, ex- células colunares ou metaplásicas. Posterior-
tracelulares e não infecciosos, sendo metaboli- mente, são visualizados múltiplos vacúolos com
camente ativos e com intensa produção de RNA l 6. inclusão eosinofílica, que representam os CR,
O ciclo inicia-se com a ligação do CE na cé- além de infiltrado leucocitário (Figura 6.14).
lula hospedeira; no caso da cérvice uterina, as Podem ainda ser observadas células, princi-
células endocervicais não ciliadas e as células palmente metaplásicas com aspecto de "morde-
metaplásicas, seguidas de penetração por endoci- dura de traça", que apresentam citoplasma com
tose, e permanência no seu interior em vacúolos microvacúolos, algumas vezes rompidos . Essas
citoplasmáticos. Nesses vacúolos, os CE orga- células possivelmente representam alise celu-
nizam-se, aumentam de tamanho e formam os lar para liberação de novos CE que infectarão
CR, que são visualizados nos esfregaços citoló- novas células. As células infectadas podem ain-

Corpos elementares

Reinfecção de novas células

.\
Exocitose

Lise celular

Núcleo
iiiiijiiiiiii~--.--1;
Lâmina basal

Célu las endocervicais

Corpos reticulares
Divisão por fissão binária

Figura 6.13 - Ciclo de desenvolvimento de Chlamydia trachomatis. Possui duas formas: CE, que são menores, extracelulares e repre-
sentam a forma infecciosa da C. trachomatis, que pen etra na célula hospedeira por fagocitose; e CR, que são maiores,
extracelulares e não infecciosos, sendo metabolicamente at ivos e com intensa produção de RNA. O ciclo inicia-se com a ligação do
CE na célula hospedeira; no caso da cérvice uterina, as cé lul as endocervicais não ciliadas e as células metaplásicas, seguidas de
penetração por endocitose, e permanência no seu interi or em vacúolos citoplasmáticos. Nesses vacúolos, os CE organizam-se, au-
mentam de tamanho e formam os CR, que são visuali zados nos esfregaços citológicos como inclusão eosinofílica no interior do
vacúolo citoplasmático. Os CR sofrem fissão binária para fo.rmar novos corpúsculos, reorganizam-se novamente em CE e são libera-
dos da célula mediante lise (exocitose) para infectar novas cél ulas.
Microbiologia Cérvico-Vaginal • 87

A CVV é causada, predominantemente, por


leveduras do gênero Candida, sendo 80 a 90%
dos casos por C. albicans e 1O a 20% por outras
. espécies chamadas de espécies não albicans ( C.
tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis,
C. pseudotropicalis, C. lusitânia). C. glabrata é
a segunda espécie em frequência nas CVV. Leve-
duras de outros gêneros, porém, também podem
causar essa infecção, como Saccaharomyces
cerevisiae, Rhodutorula spp. e Trichosporon spp.
Estudos mais recentes demonstram que, em al-
gumas populações, a frequência de isolamento
de espécies não albicans aumentou 26 ,27 .
A infecção caracteriza-se por prurido, ardor,
Figura 6.14 - Chlamydia trachomatis. Vacúolos citoplasmáticos
com inclusões eosinofílicas em células metaplásicas. Esfregaço dispareunia e corrimento vaginal em grumos,
cérvico-vaginal corado por Papanicolaou (400x). semelhante à nata do leite. Com frequência,
vulva e vagina estão edemaciadas e hiperemia-
das, algumas vezes acompanhadas de ardor ao
da apresentar aumento nuclear, multinucleação urinar e sensação de queimadura. As lesões
e hipercromasia i, 9 ,lo, 25 . podem estender-se pelo períneo e peras regiões
Existem controvérsias quanto à aplicação da perianal e inguinal. O corrimento é, em geral,
citologia na detecção da cervicite por C. tracho- branco e espesso, inodoro e, quando deposi-
matis entre diferentes autores e diferentes cito- tado nas vestes a seco, tem aspecto farináceo.
logistas. Isso ocorre porque essa bactéria nem Em casos típicos, aparecem, nas paredes vagi-
sempre produz anormalidades citológicas e nais e no colo uterino, pequenos pontos branco-
também em razão de os vacúolos citoplasmáticos
-amarelados. Os sintomas intensificam-se no
apresentarem natureza inespecífica, ou seja,
período pré-menstrual, quando a acidez dava-
podem ou não ser relacionados com a presença
gina aumenta 16 ,26 ,27 .
da bactéria. Desse modo, a sensibilidade e a
A principal fonte de leveduras vaginais é o
especificidade da citologia para a detecção dessa
trato gastrintestinal, mediante um processo cha-
infecção podem não ser satisfatórias. Um diag-
mado de transmissão endógena. Elas são veicu-
nóstico definitivo exige cultura microbiológica,
testes de imunofluorescência com antígeno es- ladas das regiões anal e perianal para a vagina
pecífico, ELISA ou PCR. por autoinoculação, onde se adaptam e se de-
senvolvem. Por meio da ação de enzimas como
proteases e hidrolases, as leveduras que chegam
à vagina penetram no epitélio escamoso, ali
Candidíase vulvovaginal (CVV) permanecendo albergadas, podendo causar dis-
CVV é uma patologia ocasionada pelo cresci- túrbios imediatos ou constituir-se em reservató-
mento anormal de fungos do tipo levedura no rios para a ocorrência de infecção sintomática
trato genital feminino. Trata-se de uma infecção ou reinfecções posteriores. A transmissão sexual
da vulva e da vagina, causada por leveduras co- também é aceita. Segundo a OMS, a CVV é uma
mensais que habitam a mucosa vaginal, beni infecção de possível transmissão sexual28 .
como as mucosas digestiva e respiratória, prin- Atualmente, a CVV é a segunda infecção
cipalmente Candida albicans. Essas leveduras genital mais frequente nos EUA e no Brasil,
podem tornar-se patogênicas quando o sítio de representando 20 a 25 % dos corrimentos vaginais
colonização do hospedeiro passa a ser favorável de natureza infecciosa, precedida apenas da
para o seu desenvolvimento 26. vaginose bacteriana. Na Europa, é a primeira
88 • Microbiologia Cérvico-Vaginal

causa de vulvovaginite. Estima-se que aproxi- o substrato nutritivo dos fungos , promovendo o
madamente 75 % das mulheres adultas apresen- incremento na sua capacidade de adesão. Assim,
tem pelo menos um episódio de CVV em sua a CVV apresenta dependência hormonal e é
vida. Destas, 40 a 50% vivenciarão novos surtos comum em mulheres no menacme e rara naque-
e 5% atingirão o caráter recorrente (CVVR), las na pré-menarca e na pós-menopausa26 .
definido como a ocorrência de quatro ou mais Dez a cinquenta por cento das mulheres em
episódios sintomáticos no período de 12 meses. idade reprodutiva e assintomáticas podem alber-
Ao contrário das mulheres que têm episódios gar fungos na vagina em pequenas quantidades,
esporádicos de CVV, aquelas com doença recor- representando o estado comensal da levedura,
rente não se beneficiam da diminuição na fre- sendo necessárias alterações no ambiente vaginal
quência de episódios sintomáticos com o passar para que ela exerça sua virulência e a paciente
da idade26,27 ,28. desenvolva CVV 26 ,27 .
Raramente fatores predisponentes dos hospe- C. albicans é um fungo dimórfico que se
deiros são detectados nas pacientes com CVVR, apresenta sob formas leveduriformes (blastoco-
dificultando em muito seu manejo. A patogêne- nídios) no estado saprofítico, ou seja, associado
se da CVVR está sob investigação, não sendo à colonização assintomática, ou como formas
observada a elevação na resistência a antifúngi- filamentosas (pseudo-hifas e hifas verdadeiras),
cos de espécies de Candida na maioria dos casos. observadas em processos patogênicos. Existem
Acredita-se que a CVVR esteja relacionada com evidências de que as espécies não albicans, em
depressão nos processos imunes da mucosa especial C. glabrata, sejam monomórficas, sen-
normal, o que permitiria certa "tolerância" da do incapazes de formar micélios in vivo. Em
mucosa ao microrganismo 26. decorrência disso, apresentam apenas amorfo-
Tanto fatores locais como sistêmicos podem logia de blastoconídios tanto para colonização
contribuir para a invasão tecidual por Candida quanto para a infecção, e as pseudo-hifas são as
spp. Sua multiplicação intensa no canal vaginal formas infectantes apenas da C. albicans 16.
é favorecida por uma série de fatores predis- Como a cérvice e a vagina apresentam ecossis-
ponentes. Do ponto de vista do hospedeiro, a tema complexo, a simples presença de leveduras
colonização prévia por levedura e a posterior no esfregaço citológico não indica doença. Assim,
diminuição da capacidade de resposta imunoló- o esfregaço citológico pode ou não revelar alte-
gica observada em doenças imunossupressoras, rações inflamatórias nas células escamosas.
diabetes melito, gestantes e usuárias crônicas de As alterações celulares inflamatórias decor-
corticoides parecem favorecer o desenvolvimen- rentes de CVV são mais frequentes nas células
to da infecção. A utilização de antibióticos pode escamosas intermediárias, mas normalmente são
incrementar tanto a colonização quanto a infec- sinais inespecíficos 1'2'10 . As alterações citoplasmá-
ção por Candida spp. 26 ,27 ,28 . ticas mais comumente observadas são vacúolos
A infecção vaginal por C. albicans, além de citoplasmáticos, pseudoeosinofilia, halos perinu-
estar associada a situações de debilidade do cleares, apagamentos de bordas citoplasmáticas
hospedeiro, também é favorecida quando o teor e, menos comumente, descamação de células pa-
de glicogênio do meio vaginal está elevado, o rabasais em razão da erosão. As alterações nu-
que, consequentemente, diminui o pH local e cleares são aumento nuclear, com· cromatina
propicia o desenvolvimento da infecção, dife- mostrando aumento de afinidade tintorial e ten-
rente do que ocorre com a maioria dos outros· dência a se depositar na periferia, conferindo
microrganismos potencialmente infectantes para muitas vezes contorno discretamente irregular
o ambiente vaginal. Qualquer alteração dos níveis aos núcleos, que podem se apresentar também
de glicose, especialmente em situações de hi- degenerados. Os esfregaços podem apresentar
perglicemia, e qualquer estado em que ocorre ainda leucócitos PMN, sendo possível observar
elevação do glicogênio vaginal podem desen- no fundo deles vários núcleos degenerados des-
cadear CVV. O excesso de glicogênio aumenta ses leucócitos 1,2,9 ,io. Nos casos de colonização,
Microbiologia Cérvico-Vaginal • 89

geralmente não são observadas alterações ce-


lulares inflamatórias, pois as mulheres nessa
situação são assintomáticas.
No esfregaço citológico, é possível o reco-
nhecimento do agente na forma de pseudo-hifas,
leveduras ou ambas. As leveduras têm forma
ovoide ou arredondada, com 3 a 6 µm de diâ-
metro.Apresentam-se de cor rosada ao Papani-
colaou e podem estar rodeadas por pequeno halo
esbranquiçado, quando sobre as células escamo-
sas. Ocorrem isoladas ou em pequenos grupos
na periferia ou sobre as células escamosas ou,
ainda, em acúmulos juntos aos leucócitos e aos A
detritos celulares. Podem também ser observadas
leveduras em brotamento (Figura 6.15). As for-
mas filamentosas, representadas por pseudo-hifas
e hifas verdadeiras, dificilmente diferenciadas
entre si em esfregaços cérvico-vaginais, têm
aspecto de filamentos retos ou encurvados, de
comprimentos variáveis, geralmente segmen-
tados, como bambu, também de cor rosada nos
esfregaços corados por Papanicolaou (Figura
6.15). As pseudo-hifas podem apresentar-se
desde eosinofílicas até marrom-acinzentadas. É
comum o aparecimento de ambas as formas nos
esfregaços cérvico-vaginais l ,2 ,9, 10.
B
As bactérias que normalmente acompanham
a CVV são os lactobacilos (Figura 6.15 , A) e Fig ura 6.15 - Candida spp. (A) Formas de pseudo-hifas, com
raramente G. vaginalis. Somente em 7 a 10% comprimentos variáveis, segmentadas como bambu, de cor rosa-
dos casos ela está associada à Trichomonas da, e também de leveduras, com forma ovoide ou arredondada,
também rosadas, às vezes rodeadas por halo esbranquiçado.
vaginalis 1,2 ,9 ,io. As seguintes situações diagnós- Presença de microbiota lactobacilar. (B) Formas de pseudo-hifas
ticas devem ser cuidadosamente avaliadas pelos relativamente pequenas, segmentadas, de cor roxa, e também
citologistas: de leveduras, com forma ovoide a alongada, também roxas. Es-
fregaços cérvico-vaginais corados por Papanicolaou (400x).
• Entre 10% e 50% das mulheres em idade
reprodutiva e assintomáticas podem apre-
Assim, é importante relatar a forma fúngica
sentar Candida spp. vaginais. Mesmo nes-
observada no esfregaço e relacionar com a
ses casos, deve ser relatada a presença de
presença ou ausência de alterações celulares
leveduras, ainda que em pequenas quanti-
inflamatórias para definir quadro clínico de
dades, uma vez que a colonização vaginal
CVV ou colonização.
prévia predispõe à infecção.
• Na prática diária em citologia, quando são
observadas apenas leveduras nos esfregaços, Vaginite e cervicite por
a tendência é relacionar apenas com colo-
nização, porém somente a C. albicans é
Trich omonas vagina/is
dimórfica e possui formas filamentosas como T. vaginalis é um protozoário exclusivamente
infectantes; as espécies não albicans, apenas humano, sendo anaeróbio facultativo, flagelado,
a forma de leveduras, mesmo em infecção. unicelular e provido de grande mobilidade. Pos-
90 • Microbiologia Cérvico-Vaginal

sui apenas a forma trofozoítica, que é ovalada A principal via de contaminação é por con-
ou piriforme. O núcleo é excêntrico, também tato sexual, mas secreções, roupas íntimas, toa-
oval, localizado próximo aos flagelos. Não pos- lhas úmidas ou objetos contaminados, além de
sui mitocôndrias, alimentando-se por fagocitose. água de piscinas, também podem transmitir o
Seu crescimento e movimentação são suprimidos parasito. O T. vaginalis pode sobreviver por mais
no pH vaginal ácido normal e seu desenvolvi- de 48 h no exsudato vaginal a 1OºC, por apro-
mento ocorre em pH ideal de 5,5 a 616 . ximadamente 3 h na urina recém-emitida, 6 h
T. vagina/is é o agente causal da tricomonía- no sêmen ejaculado e 24 h em toalhas de pano
se, infecção do sistema geniturinário de homens umedecidas e a 35 ºC16,29,3o.
e mulheres que, segundo a OMS, é a DST não A maioria dos homens é assintomática, mas
viral mais comum no mundo e infecção de pos- pode desenvolver uretrite pruriginosa. Nas mu-
sível transmissão sexual28 . Estima-se que em lheres, o local preferencial de alojamento do T.
torno de 200 milhões de pessoas, anualmente, vaginalis é a vagina, mas pode também perma-
sejam infectadas no mundo todo. Sua frequência necer no canal cervical, na cavidade uterina, nas
na população feminina adulta é de 20 a 25%, glândulas acessórias, na uretra e na bexiga. A pato-
mas varia significativamente em decorrência, genicidade envolve adesão do parasito preferen-
principalmente, das condições socioeconômicas cialmente nas células escamosas, destruindo-as
das populações estudadas, sendo associada a por ação direta. Com a agressão do epitélio es-
baixo nível socioeconómico. A prevalência da camoso, ocorre aumento da vascularização
infecção aumenta com a idade, sendo mais pre- local e desenvolvimento de reação inflamatória
valente após os 30 anos, fenômeno esse não com intensidades variáveis. Quando sintomática,
observado em outras DST, como gonorreia ou os principais sintomas são corrimento vaginal
infecção por C. trachomatis 29 . Essa é uma ca- abundante, purulento, amarelo-acastanhado,
racterística de infecções que podem ser assinto- amarelo-esverdeado ou esbranquiçado, fétido,
máticas e de longa duração, por isso se estendem bolhoso e pruriginoso, dispareunia e, eventual-
a faixas etárias mais avançadas. Essa é uma mente, disúria. Pode ocorrer também bartolinite.
diferença fundamental na epidemiologia desse O exame ginecológico evidencia sinais de irri-
patógeno, sendo condizente com o fato de a tação vulvar, com hiperemia e edema nas pare-
infecção por Trichomonas no trato geniturinário des vaginais e do colo uterino, que pode apre-
feminino passar de totalmente assintomática até sentar aspecto característico de "morango",
uma vaginite grave e são admitidas às fases resultante do processo inflamatório com disten-
aguda, crônica e latente29 . Cerca da metade de são dos vasos sanguíneos superficiais e focos
todas as pacientes infectadas é assintomática e hemorrágicos difusos l 6,30.
um terço delas torna-se sintomática em 6 meses. O diagnóstico da infecção por T. vaginalis
Na infecção crônica, os sintomas são leves, com baseia-se comumente no exame de preparações
secreção vaginal escas.sa. Essa forma é particu- a fresco de corrimentos vaginais e uretrais, secre-
larmente importante do ponto de vista epide- ção prostática e urina. Para tanto, recomenda-se
miológico, pois esses indivíduos, mantendo-se que as amostras sejam examinadas microsco-
sexualmente ativos, são a maior fonte de infec - picamente dentro de, no máximo, 1 h após a
ção do parasito 29 ·3º. coleta, para que sejam detectados ·parasitas ati-
Infecções por T. vaginalis estão associadas à vamente móveis. As amostras biológicas jamais
ruptura prematura de membranas, ao parto pre- devem ser refrigeradas. A sensibilidade dessa
maturo, aos recém-natos de baixo peso, à pneu- técnica está entre 50% e 70% e depende, prin- ~
monia neonatal, à DIP e à linfadenopatia, além cipalmente, do tempo entre a coleta e a realização ~
~
de facilitar a transmissão do HIV. Adicionalmen- do exame. Preparações microscópicas coradas o~
te, esse parasito tem sido considerado um mar- com Papanicolaou e Giemsa também podem ser ~
cador de risco para outros agentes de DST, como usadas. A coloração de gram não é recomendada, 6
N. gonorrhoeae e C. trachomatisl0,29,30 . por não oferecer a diferenciação necessária en-
Microbiologia Cérvico-Vaginal • 91

tre o parasito e as demais células presentes no


esfregaço, principalmente leucócitos 16 .
Cultura é o método mais sensível para a de-
tecção de T. vaginalis. Entretanto, não é empre-
gada de rotina, em virtude do custo dos meios
de cultivo e da praticidade do método de pes- .
quisa direta. A pesquisa também pode ser reali-
zada com o uso de técnicas de detecção de
ácidos nucleicos, empregando-se, por exemplo,
sondas de DNA, para detecção direta do micror-
ganismo na amostra biológica 16 .
Em esfregaço citológico corado pelo Papani-
colaou, é possível observar diversas alterações
sugestivas da presença de T. vaginalis. Como o
Figura 6.16- Trichomonas vagina/is. Parasitas ovais ou arredon-
pH vaginal está aumentado, a microbiota bacte- dados, de cor rosada, com núcleo excêntrico, borrado e pouco
riana associada à infecção sintomática é caracte- defini do, de aparência degenerada. Presença de microbiota
rizada por redução de lactobacilos e aumento da mista . Esfregaço cérvico-vaginal corado por Papanicolaou (400x).
microbiota anaeróbia, comumente do tipo mista
ou cocoide (Figura 6.16). As alterações inflama-
Outros parasitas, incluindo os intestinais,
tórias nas células epiteliais são intensas, com
como Enterobius vermicularis, Entamoeba his-
apagamentos de bordas citoplasmáticas, halos
to lytica, E. gingivalis, Ascaris lumbricoides,
perinucleares (que são patognomônicos da in-
Trichuris trichiura e agentes da cisticercose e
fecção), anfofilia, pseudoeosinofilia, leucocitose,
filariose, além de artrópodes, podem eventual-
entre outras. O fundo de esfregaço é sujo e as
células parabasais podem se descamar em razão mente ser observados no esfregaço citológico 10 ,
da erosão promovida pelos parasitas. Os nú- a maioria ocorrendo principalmente em decor-
cleos das células escamosas podem apresentar rência de contaminação do trato gastrintestinal.
cromatina grosseira, hipercromasia, binucleação
e cariomegalia. Essas alterações nucleares em Herpes-vírus
células parabasais podem mimetizar lesão intra-
epitelial, que deve ser confirmada apenas após Os herpes-vírus são DNA-vírus relativamente
tratamento da infecçãol,2,9,10. grandes (180 a 220 nm), com capsídio icosaé-
No esfregaço citológico, T. vaginalis apare- drico (162 capsômeros) e de envoltório lipídico.
cem ovais ou arredondados, com núcleo excên- São capazes de formar inclusões intranucleares
trico, borrado e pouco definido, de aparência e infectar o homem, apresentando afinidade
degenerada (Figura 6.16). A identificação do dermoneurotrópica. Podem causar infecções
núcleo é necessária para diferenciar células líticas, persistentes, latentes ou transformadoras.
metaplásicas degeneradas , núcleos desnudos , A família Herpesviridae engloba um grande
histiócitos ou polimorfonucleares. O tamanho , número de vírus, sendo seis patogênicos ao
a morfologia, a coloração e a quantidade·podem homem (Quadro 6.2)10,16.
ser muito variados e os flagelos não são comu- Os herpes-vírus simples podem ser de dois
mente observados. Os parasitas podem dispor-se tipos: HSV-1 e HSV-2. Ambos compartilham
em banquete ao redor das células escamosas. vários antígenos , mas possuem glicoproteínas
Nas fases as sintomáticas ou levemente sinto- específicas. O HSV-1 acomete, principalmente,
máticas, as alterações celulares inflamatórias lábios e face. Aproximadamente 90% da popu-
podem ser escassas ou não evidenciadas e os lação apresenta anticorpos contra esse vírus, uma
parasitas podem também ser escassos, dificul- vez que pode ter sido infectada na infância sem
tando o diagnóstico citológico l,2,9,10. apresentar sintomas. Já o HSV-2 acomete pre-
92 • Microbiologia Cérvico-Vaginal

Quadro 6.2 - Herpes-vírus simples humanos indicando morte celular. Várias cepas também
patogênicos ao homem iniciam a formação de sincícios. O HSV genital
• Herpes-vírus simples tipo 1 (HSV-1) possui período de incubação de 1 a 26 dias
• Herpes-vírus simples tipo 2 (HSV-2) (média de 7 dias) , sendo a maioria das infecções
• Citomegalovírus (CMV) iniciais assintomática. Quando há lesões cuta-
• Vírus da varicela-zoster (VZV) neomucosas, estas aparecem comumente entre
• Vírus Epstein-Barr (EBV) 2 e 7 dias após a exposição. Em geral, as lesões
• Herpes-vírus humano 6 (HH6) são múltiplas, iniciando-se como pápulas ou
' vesículas pequenas que coalescem em lesões
ulcerativas, as quais são dolorosas e podem ser
acompanhadas de febre, mialgia e adenite ingui-
dominantemente a região genital, e a infecção
nal. Após 10 a 15 dias , há o desenvolvimento
ocorre, principalmente, no início da atividade
de crosta seca e, posteriormente, resolução. As
sexual, entre 18 e 25 anos. Raramente o HSV-1
lesões tendem a ocorrer repetidamente na mes-
acomete os genitais; o HSV-2, a face e os lábios.
ma área, e os intervalos entre as erupções variam
As lesões permanecem infectantes por aproxi- entre os diferentes indivíduos. Os episódios de
madamente 10 a 12 dias 9 ,1º. infecção recorrente são mais curtos e menos
O HSV-2 é transmitido por contato sexual, graves que os iniciais. Nos homens, acometem
com parceiro infectado, ou raramente por con- glande ou corpo do pênis; nas mulheres, vulva,
tato orogenital, com portador de herpes labial vagina, cérvice uterina, períneo e face interna
::: em atividade. A contaminação por assentos ou
,,' da coxa. Em crianças e lactentes, podem originar
toalhas contaminados é improvável, pois o vírus estomatite herpética e o recém-nascido pode
não consegue sobreviver fora do organismo. A adquirir a infecção no útero e, com maior fre-
inoculação direta pode ocorrer em profissionais quência, durante a passagem pelo canal cervical,
de saúde, após exposição a secreções infectantes. podendo ocorrer morte por acometimento dis-
A contaminação é grande na presença de lesões seminado das vísceras (fígado e pulmão) e
na fase de vesículasI0,16_ também do SNC. Em médicos e enfermeiros,
Há dois tipos de infecção celular pelo HSV. podem ocorrer lesões no local de contaminação,
A infecção produtiva, na qual ocorre a replicação geralmente nos dedos (paroníquia herpética) 16 .
viral aguda em células epiteliais e fibroblastos, O diagnóstico citológico é um dos mais utili-
e a infecção latente, na qual o vírus migra e zados. A coleta deve ser feita das bordas da lesão,
permanece nas terminações nervosas. O vírus e não do conteúdo das vesículas, que contém
penetra no corpo por infecção das mucosas ou muito sangue e inflamação, comprometendo o
soluções de continuidade da pele, causando diagnóstico. O HSV pode infectar células esca-
infecção localizada, inaparente ou com produção mosas imaturas, metaplásicas e endocervicais.
de vesículas, que representa a fase produtiva e Os efeitos citopáticos mais observados são, ini-
promove lise e morte celulares. O vírus disse- cialmente, citomegalia e cariomegalia, com des-
mina-se para células adjacentes e para o neurô- locamento da cromatina para a periferia, dando
- nio responsável pela inervação, onde não se um aspecto espesso à membrana. nuclear. A
replica. Após situações específicas, como estres- seguir, as células sofrem os efeitos da replicação
se, imunossupressão ou outras, retorna de forma viral, com a detecção de células gigantes multi-
retrógrada via neurônio para o local inicial de nucleadas, provavelmente decorrentes da fusão
infecção, causando a infecção produtival ,l,IO,I6. das membranas citoplasmáticas das células in-
A replicação do vírus ocasiona lise da célula fectadas, com núcleos de vários tamanhos e
hospedeira, por inibir sua síntese macromolecu- formas , amoldando-se uns aos outros. Perde-se
lar, degradar o DNA e provocar a ruptura do o padrão cromatínico, passando a apresentar
citoesqueleto, promovendo senescência celular. aspecto nebuloso, opaco, de "vidro fosco", que
Diante disso, ocorrem alterações morfológicas, representa uma fase inicial da lesão. Em estágios
Microbiologia Cérvico-Vaginal • 93

- --

Figura 6.17 - HSV. (A e B) Células gigantes multinu-


cleadas com núcleos de vários tamanhos e formas,
amoldando-se uns aos outros. Padrão cromatínico
com aspecto nebuloso, opaco, de "vidro fosco". Fre-
quentes hemácias e células escamosas degeneradas.
Inclusões intranucleares eosinofílicas redondas ou
ovais, escassas em A, e frequentes em B. Esfregaço
cérvico-vaginal corado por Papanicolaou (400x).

posteriores, são formadas inclusões intranu- tes. A porta de entrada mais comum é a região
cleares eosinofílicas redondas ou ovais, designa- nasofaringeana, de onde os CMV vão para os
das como corpúsculos de inclusão intranuclear linfonodos, infectando linfócitos e monócitos 16 .
º·
acidófilos tipo A de Cowdry 1•2 •1 16 (Figura 6.17). Mais que 50% da população feminina adulta
As células com as alterações morfológicas des- demonstra anticorpos contra CMV, sendo a
critas, características da infecção por HSV, são maioria das infecções no adulto assintomática.
designadas como células de Tzank 16. A infecção congênita é grave e ocorre via hema-
togênica ou através do canal do parto, podendo
ocasionar abortos espontâneos, hepatoespleno-
Citomegalovírus (CMV) megalia, petéquias, microcefalia, coriorretinite
O CMV é um patógeno comum, infectando 0,5 e calcificações cerebrais (retardamento mental).
a 1% de todos os recém-natos e aproximada- Cerca de 10% dos recém-natos infectados apre-
mente 50% da população adulta. Suas principais sentam quadro grave 16.
formas de transmissão são as vias congênita, A infecção genital primária é incomum e, na
oral e sexual, transfu são sanguínea e transplan- maioria das vezes, assintomática. A identificação
94 • Microbiologia Cérvico-Vaginal

em espécimes citológicos não é usual. A dife- 12. LING, Z.; KONG, J.; LIU, F. et al. Molecular analysis of the
diversity of vaginal microbiota associated with bacterial
renciação citológica entre HSV e CMV pode ser vaginosis. BMC Gen., v. 11 , p. 488, 2010.
extremamente difícil, uma vez que as alterações 13 . FERRER, J. Vaginal candidosis: epiderniological and ethio-
citológicas são muito semelhantes, podendo logical factors. Int. J. Gynecol. Obstet., v. 71, p. 21 -27, 2000.
14. CIBLEY, L. J. ; CIBLEY, J. L. Cytolytic vaginosis. Am. J.
acontecer infecções concomitantes entre esses Obst. Gyn., v. 165 , p. 1245-1249, 1991.
vírus. Observam-se, na citologia, células endo- 15. WAITES, K. B.; TAYLOR-ROBINSON, D. Mycoplasma and
cervicais multinucleadas e aumentadas , conten- Ureaplasma. ln: MURRAY, P. R. Manual of Clinicai Micro-
biology. 9 ed., Washington, DC: ASM Press, 2007. p. 1004-1020.
do inclusões intranucleares redondas, acidófilas 16. MURRAY, P. R. ; ROSENTHAL, K. S. ; PFALLER, M. A.
e muito grandes. Mais comumente, ocorrem cé- Microbiologia Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. p. 35-
lulas com apenas um núcleo, com cromatina 90, 246, 247, 262, 263, 365-388.
17. HIRAI, Y. ; KANATANI, T. ; ONO, M. et al. An indirect im-
disposta em grumos, membrana nuclear espessa,
munofluorescence method for detection of Mycoplasma
inclusão nuclear acidófila única, desproporcio- hominis in vaginal smears . Microbiol. Immunol., v. 35,
nalmente grande em comparação com o tamanho p. 831-839, 1991.
total do núcleo, com amplo halo perinuclear 1 16 . º· 18. MYER, L. ; KUHN, L. ; STEIN, Z. A. et al. Intravaginal
practices, bacterial vaginosis, and women's susceptibility to
Cultura e detecção de antígenos são muito mais HIV infection: epidemiological evidence and biological
sensíveis que a citologia 16 . mechanisms. Lancet Infect. Dis., v. 5, p. 786-794, 2005.
19. ELEUTÉRIO JÚNIOR, J.; CAVALCANTE, D. I. M. Conta-
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3276, 2007. V. 79, p. 263, 2003.
Capítulo 7

Biologia do HPV

Tatiana Rabachini
Laura Sichero

INTRODUÇÃO por HPV de alto risco oncogênico também está


associada ao desenvolvimento de tumores no
Os HPV são vírus de DNA pequenos, epiteliotró- pênis, na vulva e no ânus, além de papilomas
picos, que estabelecem infecções produtivas no nas regiões orofaríngea e esofaríngea.
epitélio estratificado da pele, no trato anogenital Recentemente foram desenvolvidas vacinas
e na cavidade oral. Até o momento, mais de 120 profiláticas capazes de prevenir a infecção por
tipos diferentes de HPV já foram descritos , dos HPV-16 e 18, que, juntos, são responsáveis
quais aproximadamente 40 infectam a região por aproximadamente 70% dos tumores de colo
ano genital. Entre estes, a Agência Internacional de útero. A cada ano, aproximadamente 500.000
de Pesquisa sobre o Câncer da OMS classifica novos casos dessa neoplasia são diagnosticados
como carcinogênico em humanos os HPV-16, no mundo todo; destes, em tomo de um terço
18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 66 1. vai a óbito. No ano de 2008, foi concedido o
Uma vez que mais de 99% dos tumores de colo Prêmio Nobel em Medicina ao Prof. Dr. Harald
de útero apresentam sequências de DNA viral, zur Hausen pela descoberta da associação entre
a infecção por HPV é considerada o principal a infecção por HPV e o desenvolvimento de cân-
agente etiológico dessa neoplasia2 . A infecção cer de colo de útero.
96 • Biologia do HPV

ORGANIZAÇÃO DO GENOMA DE HPV TAXONOMIA E FILOGENIA DE HPV


Os HPV são vírus pequenos, com um capsídio Os HPV pertencem à fann1ia Papillomaviridae.
icosaédrico composto de 72 capsômeros penta- Evidências iniciais da existência de diferentes
méricos, não envelopados, de aproximadamente genomas virais foram obtidas no início dos anos
50 nm de diâmetro e que englobam uma molécu- 1970, quando se observou que o RNA mensa-
la de DNA dupla-fita e circular, em tomo de 8.000 geiro, preparado a partir de verrugas plantares,
pb, associada a proteínas semelhantes a histonas. hibridizava eficientemente com o DNA obtido de
O genoma de HPV possui uma organização outras verrugas plantares, mas não com aqueles
geral comum e bem conservada entre os diversos de outras origens, inclusive de regiões anoge-
tipos virais. O genoma viral está dividido em nitais. A heterogeneidade genética de HPV foi
três regiões: regulatória (LCR ou long control confirmada posteriormente, com base em diferen-
region), precoce (Early ou E) e tardia (Late ou L) ças no padrão de clivagem, utilizando-se diversas
(Figura 7.1). enzimas de restrição.
A LCR localiza-se entre os genes LI e E6 e PV já foram detectados em aves e em quase
compreende aproximadamente 10% do genoma todos os mamíferos, com exceção de camundon-
viral. É nessa região que se ligam os fatores de gos de laboratório. Tradicionalmente, os isolados
transcrição celulares e virais que regulam a trans- virais são categorizados como tipos de papiloma-
crição e a replicação do HPV (Figura 7 .1). vírus. Em humanos , mais de 120 tipos de HPV
As regiões precoce e tardia estão divididas já foram descritos e completamente sequenciados.
em genes. Todos os genes são expressos a par- A maior parte destes está distribuída mundial-
tir de um RNA mensageiro policistrônico transcri- mente, sendo observadas algumas diferenças na
to de uma das fitas do DNA apenas. Sete ou oito prevalência de tipos individuais através dos
genes estão na região precoce e dois, na tardia. cinco continentes. Aproximadamente 40 tipos
Os produtos dos genes precoces, denominados de HPV infectam a região anogenital, dos quais
EI, E2, ... , E8, têm função no controle da replica- alguns estão associados exclusivamente às lesões
ção e da transcrição do DNA (EI, E2) e na trans- benignas, como verrugas genitais comuns e con-
formação celular (ES , E6 e E7). Os genes LI e dilomas, sendo, então, classificados como HPV
L2, da região tardia, codificam as proteínas prin- de baixo risco oncogênico. Entre eles, os mais
cipal e secundária do capsídio, respectivamente3 . prevalentes são HPV-6 e 11. Por outro lado ,

E6 Estímulo do

Regulação da
replicação virai
Proteína L1
principal do
capsídio

Figura 7.1 - Mapa físico do genoma de


Proteína
secundária HPV-16. Regiões precoce (Early) e tardia
do capsídio (Late) e a LCR (Long Contrai Region),
E2
ES que corresponde à região regulatória.
Estímulo do RegÜ lação da
crescimento transcriçã o virai
Biologia do HPV • 97

HPV-16, 18, 31 e 33, entre outros, são denomi- ração de sequências nucleotídicas iniciou-se há
nados HPV de alto risco oncogênico, pois estão aproximadamente duas décadas 4 . A árvore filoge-
epidemiologicamente associados ao desenvolvi- nética relativa à comparação de sequências do
mento de lesões intraepiteliais de alto grau e de gene LI completo de 96 tipos de papilomavírus
carcinoma do colo do útero. humano e de 22 papilomavírus animais é apresen-
O Comitê de Nomenclatura de Papilomavírus tada na Figura 7 .2. É possível observar três níveis
baseia a taxonomia viral em sistemas filogené- taxonômicos: gênero, espécie e tipo. Com algumas
ticos que comparam o genoma viral completo exceções, os agrupamentos filogenéticos coinci-
ou fragmentos subgenômicos específicos. O gene dem com propriedades biológicas e patológicas.
tardio LI é o mais conservado, por isso é utiliza- Gêneros de papilomavírus compreendem os
do para a identificação de novos papilomavírus. grandes ramos e apresentam menos de 60% de
O estudo da filogenia viral baseada na compa- identidade nucleotídica na sequência completa

Gênero alfapapi lomavírus

Betapapilomavírus

Deltapapilomavírus

( OvPV1
3
OvPV2
/

(_ BPVS

~ Épsilonpapilomavíru s ~ C:.cPV1
N
9 Zetapap1·1 omav1rus
' ~
o
N
~
Ji
<:>?
00
r--
0\

Nipapilomavírus
Capapap ilomavírus

Figura 7.2 - Árvore filogenética co ntendo a sequência de 96 tipos de papil omavíru s humano e de 22 papilomavírus animais. Os
semicírculos maiores e menores co rrespondem aos gêneros e às espécies virais, respectivamente. Os gêneros são designados por
letras do alfabeto grego. Os números entre os dois semi círcu los indicam as espécies de papilomavírus. Os números no final de cada
ramo correspondem aos tipos virais. As abreviações referem-se a t ipos de papilomavírus que infectam animais. As setas vermelhas
indicam as espécies que eng loba m os HPV de alt o ri sco oncogên ico (modificad o de De Villiers et ai. 5).
98 • Biologia do HPV

do gene LI (identidade entre 23% e 43%, com- populacional, e outras parecem estar associadas
parando-se o genoma completo). Os gêneros são a determinados grupos étnicos, sugerindo evolu-
identificados por letras do alfabeto grego, seguidas ção nessa localização. A colonização das Américas
da palavra papilomavírus. Os HPV relacionados por europeus e africanos é refletida na compo-
com as lesões na região anogenital são designa- sição das variantes de HPV nesse continente.
dos alfapapilomavírus 5 . Esse gênero é formado
por 15 espécies, das quais os HPV de alto risco
oncogênico pertencem às espécies 6, 7 e 9. Os REGULAÇÃO DA EXPRESSÃO DE HPV
betapapilomavírus incluem todos os tipos de
HPV associados à EV, doença cutânea com um É controlada por fatores de transcrição virais e
componente genético. Com exceção dos alfa, celulares que se ligam a sítios específicos da
beta e gamapapilomavírus, todos os outros gê- região regulatória. A sequência da LCR varia
neros são formados por papilomavírus que in- substancialmente em sua composição nucleotídi-
fectam outros mamíferos e aves. As espécies dos ca entre os diferentes tipos virais. Nos HPV de
gêneros apresentam identidade entre 60% e 70% alto risco oncogênico, os transcritos são iniciados
na sequência completa do gene LI. Ademais, os a partir de dois promotores virais principais, um
tipos virais apresentam entre 71 % e 89% de dos quais inicia a transcrição a montante do gene
identidade nessa região genômica. Acredita-se E6, resultando na expressão das proteínas virais
que os tipos virais componentes de uma mesma precoces. Em HPV-16, esse promotor é deno-
espécie possuam propriedades biológicas e mé- minado P97 (ver Figura 7 .1). A transcrição viral
•' exibe grande especificidade celular, sendo a LCR
dicas comuns. Diferenças na sequência de LI
entre 2 % e 10% caracterizam subtipos e menores ativa apenas em queratinócitos e células de car-
que 2 % são consideradas variantes de tipos de cinoma cervical. Embora, até hoje, não tenha
HPV. Existe maior divergência intratípica na sido descoberto qualquer fator de transcrição
região não codificante LCR, onde a dissimilari- responsável por essa especificidade, acredita-se
dade entre variantes pode atingir 5 % . que a cooperação entre múltiplos fatores não
Em relação a variantes moleculares de tipos específicos seja responsável por essa especifici-
de HPV, os estudos mais detalhados de variabi- dade. Entretanto, até o momento não foram
lidade genética foram realizados para HPV-16, realizados experimentos conclusivos a fim de
seguido de HPV-18 e 45, 6 e 11e5 e 8, em razão sustentar essa hipótese.
da alta prevalência desses tipos ao redor do A regulação intragenômica da transcrição é
mundo. Esses estudos mostraram que a variabi- mediada pela proteína viral E2. A LCR dos tipos
lidade genética nos diferentes genes de HPV é de HPV que infectam a região ano genital contém
filogeneticamente compatível, ou seja, mudanças quatro sítios de ligação a E2. A distância entre
nucleotídicas em um gene encontram correspon- os quatro sítios de ligação é conservada. Fisica-
dência com alterações nucleotídicas em outros mente, a LCR está dividida em três segmentos
genes. O padrão de dispersão viral, além da bai- funcionais distintos: o 5' distal, o central e o 3'
xa taxa de evolução observada, sugere que os . terminal (Figura 7.3). A região 5' _distal contém
HPV coevoluíram com os seus hospedeiros na- o primeiro sítio de ligação a E2, além de sítios
turais em um período de alguns milhões de anC?s. para terminação da transcrição e para poliadeni-
Estima-se que a diversidade observada entre lação do transcrito policistrônico. No segmento
HPV-16, 18 e provavelmente outros tipos repre- central da LCR, liga-se a maior parte dos fatores
sente mais de 200.000 anos de evolução a partir de transcrição celulares. Essa região intensifica-
de um genoma precursor, provavelmente origi- dora (enhancer) regula a transcrição dos genes
nário da África6 . Algumas variantes são encon- precoces a partir do promotor localizado na ex-
tradas por todo o mundo, refletindo transferência tremidade 3' terminal da LCR. Apenas algumas
Biologia do HPV • 99

Segmento 5' Segmento central Segmento 3'

• • • •
CPD/Cut GRE CDP/Cut
CDP/Cut GRE GRE/PRE
o
.tj.
N


o
o
N pA
~
V)
00 L1 I+ 1 1 li
00
r--
O\
.. @)
1

Término da
transcriçã o MAR
V vv V V V
.....
Ori
~
Promotor
E6/7

Enhan cer epit élio-específico

Figura 7.3 - Representação esquemática da LCR de HPV-16 most ra ndo os sítios de reconhecimento de fatores de transcrição virais
e celulares.

sequências dessa região intensificadora e os fa- celular NFI, e foi descrito seu papel na ativação
tores de transcrição que as controlam são parcial- do promotor precoce viral. Ainda mais, outros
mente conservados entre os HPV que infectam fatores foram descritos como capazes de ativar
a mucosa, sendo a localização dos sítios de li- ou reprimir a expressão viral: OCT, TEFl , BRN3A,
gação a E2 um exemplo. NFIL6, KRFl , YYl (keratinocyte-speci.fic trans-
Os três sítios próximos a TATA box estão cription factor) , EPOCl /SKN-1 e NFKB 7 . Na
envolvidos na repressão da transcrição viral. Na LCR de HPV-18 e 16, também foram mapeados
LCR de tipos de HPV que infectam a região G RE capazes de ativar a transcrição viral. A tecno-
anogenital, o terceiro sítio de ligação à proteína 1o gia de microarranjos permitiu, mais recente-
viral E2 sobrepõe-se parcialmente à sequência mente, a identificação de muitas outras proteínas
de reconhecimento da proteína celular SPl e o que se ligam a LCR de HPV, diferentemente nas
quarto sítio à TATA box, competindo por ligação divers as camadas do epitélio estratificado.
na LCR com o fator de transcrição celular TFIID . A estrutura da cromatina também é importante
Dessa forma, E2 previne a formação do comple- na regulação da atividade do promotor de HPV.
xo de iniciação da transcrição por deslocar SP 1 Os nucleossomos na LCR de HPV-16 e 18 ocor-
e TFIID, regulando, assim, os níveis de expressão rem em posições precisas e reprimem a trans-
das proteínas E6 e E7. crição. Um desses nucleossomos sobrepõe-se à
É importante observar que a atividade do região intensificadora e outro, à origem de repli-
promotor de HPV depende da estimulação por cação do promotor de E6. Entre os dois nucleos-
fatores de transcrição celulares que se ligam à somos, um sítio de ligação aos fatores de trans-
região central da LCR. Muitos dos fatores de crição APl fica exposto. Durante a diferenciação
transcrição celulares que se ligam à LCR de HPV do epitélio, ocorre aumento da atividade deAPl,
foram identificados. Um exemplo são os membros que altera a estrutura do nucleossomo por conta
da família de fatores de transcrição AP 1. Acredi- da sua associação a histona acetilase, ativando
ta-se que a ligação de APl seja responsável por dessa forma a transcrição viral. Esse mecanismo
uma das maiores contribuições na ativação do é, provavelmente, a principal ferramenta que
promotor precoce viral. Na LCR, também ocorrem acopla a transcrição e a replicação viral à dife-
agrupamentos de sítios de ligação da proteína renciação do epitélio.
100 • Biologia do HPV

FUNÇÃO DAS PROTEÍNAS VIRAIS a principal proteína transformante de BPV-1, a


proteína E5 de HPV apresenta pouca atividade
As proteínas El e E2 estão entre as primeiras transformante em células humanas. De fato , a
proteínas virais a serem expressas após o esta- proteína ES não parece ser necessária para a ma-
belecimento da infecção. Ambas estão envolvi- nutenção do fenótipo transformado, uma vez que
das no controle da replicação viral e são capazes o gene que a codifica encontra-se normalmen-
de recrutar polimerases celulares e proteínas aces- te deletado em tumores da região anogenital.
sórias que se ligam à origem de replicação viral Sabe-se, contudo, que ES é capaz de diminuir a
e dão início ao processo. A proteína El também expressão de moléculas de HLA de classe I, o
possui atividade de helicase, permitindo a sepa- que poderia contribuir para a evasão do vírus da
ração das fitas do DNA viral à medida que a resposta imune e o estabelecimento de uma
replicação ocorre. A proteína E2, além de cola- infecção persistente 8 .
borar com El para o recrutamento da maquinaria A proteína E6 desempenha papel importante
de replicação celular, também é capaz de regular nos processos que podem levar uma célula in-
a transcrição dos genes virais precoces por se fectada à transformação maligna. E6 é capaz de
ligar a sítios específicos na LCR viral. Os sítios se ligar e induzir a degradação de inúmeras
de ligação da proteína E2 na LCR são adj acen- proteínas celulares, dentre as quais a proteína
tes aos sítios de ligação de fatores celulares que supressora de tumor p53. A proteína p53 desem-
transativam a transcrição dos genes precoces. Em penha um papel importante na manutenção da
baixos níveis, E2 liga-se a esses sítios e ativa a integridade do genoma e da homeostase celu-
transcrição dos genes adjacentes. Em altos níveis, lares. Sua expressão normalmente é ativada em
resposta a danos no DNA ou por estímulos mi-
contudo, essa proteína ocupa os sítios de ligação
togênicos inapropriados. Ela geralmente de-
dos fatores de transcrição celulares , inibindo a
sencadeia a transcrição de genes envolvidos na
transcrição dos genes da região precoce. Uma
parada do ciclo celular, apoptose e senescência.
vez que os fatores de replicação E 1 e E2 também
Para evitar a atividade pró-apoptótica de p53 e
são expressos como genes precoces, a habilidade
permitir a progressão do ciclo celular, E6 liga-se
de E2 de ativar ou reprimir a expressão contribui
a E6-AP, uma ubiquitina ligase celular do tipo E3.
para o controle do número de cópias virais nas
A formação desse complexo resulta na ligação
células não diferenciadas 8 .
e na consequente ubiquitinação da proteína p53,
A proteína E4 é traduzida a partir de um trans-
levando à sua degradação pela via de proteólise
crito alternativo conhecido como El"'E4. Esse dependente de ubiquitina. E6 também pode re-
transcrito apresenta parte da ORF do gene El, gular negativamente a atividade de p53, por se
e sua expressão parece estar intimamente ligada ligar ao seu coativador transcricional p300/CBP 10 .
à diferenciação epitelial. Por ser capaz de se asso- A proteína E6 também induz a degradação de
ciar ao citoesqueleto de .queratina, promovendo várias proteínas que contenham o domínio PDZ,
sua desestabilização, acredita-se que essa proteí- normalmente associadas ao controle da polarida-
na esteja envolvida na maturação e na liberação de celular. Dentre os exemplos mais bem caracte-
das partículas virais para o meio extracelular9 . rizados, podem-se citar as proteínas MAGil, 2
A proteína E5 de HPV é uma proteína de e 3, hDLG, hSCRIB e MUPPl, cuja-interrupção
membrana multifuncional localizada predomi- da atividade pode contribuir para o estabeleci-
nantemente no retículo endoplasmático. Ela é. mento do fenótipo maligno. A expressão de E6
capaz de interagir com uma ATPase celular e também é capaz de induzir a imortalização de
prevenir a acidificação endossomal. Essa inte- células epiteliais de mama. Um dos possíveis
ração promove alteração na via de sinalização mecanismos envolvidos nesse processo está
que controla a atividade do EGFR e também de relacionado com a capacidade de E6 induzir a
outros receptores do tipo tirosinoquinase que expressão de hTERT, a subunidade catalítica da
modulam o crescimento celular. Apesar de ser telomerase, enzima composta de quatro subuni-
Biologia do HPV • 101

dades, responsável pela manutenção do compri- a liberação precoce do fator de transcrição E2F.
mento dos telômeros. A atividade de telomerase Como consequência, genes responsivos à ativa-
é normalmente restrita às células germinativas e ção de E2F, como os que codificam as ciclinas
comumentemente não é observada em células A e E, passam a ser transcritos, promovendo a
somáticas. A perda da atividade de telomerase entrada prematura na fase S do ciclo celular e
provoca o encurtamento dos telômeros a cada a síntese de DNA. E7 também afeta a expressão
divisão celular e está relacionada com a indução de genes da fase S por interagir diretamente com
de senescência. Na maioria das células tumorais, alguns membros da família E2F e com HDAC.
ocorre a reativação de hTERT, reconstituindo, Mediante a formação de um complexo com RB
dessa forma, a atividade da telomerase. A onco- e HDAC, E7 promove um atraso na diferenciação
proteína E6 é capaz de induzir a expressão de das células infectadas. Isso facilita a replicação e
hTERT, aumentando sua transcrição mediante a manutenção dos epissomos, já que a síntese de
sua capacidade de modular a atividade do fator DNA não é interrompida nas células das camadas
de transcrição c-MYC e seu cofator MAX. Por suprabasais. Além de se ligar à pRB , a E7 tam-
intermédio da análise da atividade de mutantes de bém é capaz de induzir a sua degradação pela
E6 que são incapazes de induzir a degradação via de proteólise dependente de ubiquitina. Essa
de p53, foi possível constatar que a capacidade de degradação faz que E7 não só seja capaz de
E6 de induzir a expressão de hTERT é mais prevenir a associação de pRB, p 107 ou p 130
importante para indução de imortalização que a com membros da família E2F, mas também de
própria degradação de p53 9 . interromper qualquer outra atividade de pRB.
Além das interações descritas anteriormente, Isso inclui a capacidade de reparo a danos no
a oncoproteína E6 dos HPV de alto risco oncogê- DNA e a manutenção da integridade genômica 10 •
nico é capaz de interagir ou alterar a função de Além de inativar pRB , a proteína E7 também
outras proteínas celulares, como paxilina, SRC, contribui para o processo de imortalização, por
ERC55, E6-BP, E6-TP1 IRF3 , BAK e TSC2 11 . interagir com proteínas essenciais ao controle
Assim como a proteína E6, a E7 é capaz de de progressão do ciclo celular. Os inibidores de
interagir com inúmeras proteínas celulares. Uma CDK p21 e p27 são reguladores importantes que
das interações mais bem caracterizadas ocorre induzem a parada de proliferação durante o
com a proteína supressora de tumor pRB e com processo de diferenciação epitelial. Um dos
os membros de sua família, p107 e p130. A pro- . principais alvos de p21 e p27 em queratinócitos
teína pRB controla a transição G 1-S do ciclo humanos é a proteína CDK2, que controla a
celular mediante sua capacidade de regular a transição G 1-S e a progressão do ciclo celular
atividade dos fatores de transcrição da fann1ia mediante sua interação com as ciclinas E e A,
E2F. Os membros dessa família de proteínas respectivamente. Para manter a atividade de
podem ativar ou reprimir a transcrição de inú- CDK2 elevada, a proteína E7 dos HPV de alto
meros genes relacionados com progressão do risco liga-se eficientemente a p21 e p27, neutra-
ciclo celular, diferenciação, mitose e apoptose. lizando seu efeito inibitório sobre os complexos
Em células normais, a proteína pRb impede a ciclinas E/CDK2, ciclina A/CDK2. A proteína
transcrição de genes regulados por E2F, por se E7 dos HPV de alto risco também é capaz de
ligar diretamente ao domínio de transativação aumentar os níveis da fosfatase CDC25A, capaz
dessa proteína. No final da fase G 1, a proteína de ativar CD K2 por desfosforilar resíduos de
pRB é fo sforilada por complexos de CDK que tirosina dessa proteína 8 .
promovem a dissociação de pRB e E2F. Uma Além das interações descritas anteriormente,
vez livre, a proteína E2F é capaz de ativar a trans- a oncoproteína E7 dos HPV de alto risco oncogê-
crição de genes necessários na fase S do ciclo nico é capaz de interagir ou alterar a função de
celular. Em células infectadas, E7 liga-se à for- outras proteínas celulares, como PML, IGFBP3,
ma hipofosforilada da proteína pRB e promove PP2A, AKT, eIF4E, 4EBP1 , PCNA e p53 11 .
102 • Biologia do HPV

(Tabela 7.1 - Função das proteínas de HPV ) do capsídio do papilomavírus e a proteína viral
Proteína
mais abundante, constituindo cerca de 80% do
virai Função total das proteínas virais. Essa proteína parece
E1 Controle da replicação virai abrigar epítopos tipo-específicos e ser altamente
Recrutamento de polimerases e proteínas acessóri as imunogênica. A proteína L2, por sua vez, é a
Atividade de helicase proteína viral menos abundante. Embora seja
E2 Auxilia o processo de replicação virai um componente estrutural adicional do capsídio
Regulação da transcrição dos genes precoces viral, associada a Ll , parece ter um papel im-
Recrutamento de polimerases e proteínas acessórias portante na incorporação do DNA viral dentro
E4 Desestabilização do citoesqueleto de queratina do vírion 8 . Mediante a expressão dessas duas
Maturação e liberação das partículas virais proteínas em sistemas heterólogos, é possível
ES Previne a acidificação endossomal a obtenção de partículas virais vazias, denomi-
Liga-se a receptores de fatores de crescimento nadas VLP. Atualmente as VLP são a base das
Diminui a expressão de moléculas de HLA de classe 1
vacinas que previnem infecções tanto por HPV
E6 Altera a atividade de proteínas que controlam
de alto risco (16 e 18) quanto por HPV de baixo
proliferação, apoptose, adesão e crescimento
celular risco (6 e 11) 12 •13 .
Induz a degradação de p53 e de outras proteínas A Tabela 7 .1 resume as funções das proteínas
E7 Altera a atividade de proteínas que controlam dos papilomavírus humanos.
proliferação, apoptose, adesão e crescimento
celular
Induz a degradação de pRb e de outras proteínas
CICLO DE VIDA VIRAL
L1 Principal componente do capsídio virai
L2 Proteína secundária do capsídio virai O ciclo de vida do HPV é intimamente ligado
à diferenciação epitelial. No epitélio escamoso,
o crescimento ocorre em camadas estratificadas,
As proteínas que compõem o capsídio viral, onde apenas as células da camada basal são
Ll e L2, são expressas tardiamente no ciclo de capazes de se dividir ativamente. Após deixar a
vida viral, nas camadas mais diferenciadas do camada basal, as células-filhas geradas param
epitélio. A proteína Ll é a principal constituinte de se dividir e começam a se diferenciar, produ-

Infecção primária
da camada basal •
via microlesões

••
Camada córnea { ~~l~~I~ ~~~~~~c:::i~_-_-_-_-_-_·_·_·_-_-_-_·_·_·_·_·_·_-_V Montagem e liberação dos vírions
Camada granular { ~~~~~~~ 0
.:::::···--- ~ Expressão dos genes tardios
O
>===<>==-<:-=-<>==-<>==-<
Amplificação do genoma virai
Camada espinhosa {
0000 0
)--i!il()o-..;.;;g)--"!lr>--m>-~
Expressão dos genes precoces
Camada basal { E1, E2, E6 e E7
'------"JY\-...:.:.!JT l....___;:!fV\.._~\..~

Derme

Epitélio normal Epitélio infectado

Figura 7.4 - O ciclo virai do papilomavírus humano em um epit élio estratificado escamoso. O epitélio não infectado (esquema à
esquerda) é comparado ao epitélio infectado (esquema à direita ). Através de microlesões, o HPV é capaz de infectar células da
camada basal do epitélio. À medida que ocorre a diferenciação, os genes virais são ativados, o DNA do vírus é replicado e as pro-
teínas do capsômero são sintetizadas. As partículas virais formad as são liberadas na superfície da mucosa, onde podem infectar
outras células (modificado de Moody e Laimins 10).
Jia do HPV • 103

zindo tipos específicos de queratina. Enquanto ro. Mais da metade dos tumores do colo uterino,
a diferenciação progride, a queratina acumula-se positivos para HPV-16, apresenta o genoma do
na célula e o envelope nuclear fragmenta-se. Nas vírus integrado. No caso dos tumores positivos
camadas mais diferenciadas do epitélio, as cé- para HPV-18, a taxa de integração é ainda mais
lulas não possuem atividade metabólica e apre- elevada. Acredita-se que a integração favoreça
sentam-se apenas como pacotes de queratina 8 . . a transformação maligna. Em lesões de alto grau
Durante a infecção pelo HPV, as proteínas e carcinomas do colo uterino, o tipo de integra-
virais fazem que as células não parem de se ção mais frequentemente observado é aquele que
dividir em resposta ao início do processo de interrompe o gene E2. Em lesões que contenham
diferenciação. Isso é necessário para que a pro- o genoma do HPV na forma epissomal, a proteí-
gênie viral seja produzida. Para que a infecção na E2 reprime diretamente a expressão dos genes
pelo HPV persista, é necessário que o vírion precoces. Isso faz parte de um mecanismo de
infecte a camada basal do epitélio, o que ocorre controle que regula o número de cópias virais.
normalmente mediante microlesões. Uma vez Quando a integração interrompe o gene E2 , a
no núcleo, o genoma viral permanece na forma regulação da expressão dos genes precoces é
epissomal e o promotor dos genes precoces é perdida. Isso quer dizer que E6 e E7 passam a
ativado. Nas células infectadas, o DNA viral ser expressos de maneira constitutiva 3 . Esse
replica-se e é possível encontrar 50 a 100 cópias evento está relacionado com o aumento da ca-
de DNA epissomal por célula. Quando ocorre a pacidade proliferativa, passo crucial para o
divisão celular, o genoma viral é dividido entre desenvolvimento de uma neoplasia. O RNA
as células-filhas, que, ao migrarem para as ca- mensageiro de E6 e E7, expresso a partir de
madas superiGre-rtlo epitélio durante o processo cópias integradas, também apresenta maior es-
tabilidade. Isso confere às células com genoma
de diferenciação, continuam com o ciclo celular
ativo. À medida que as células infectadas dife- integrado maior vantagem seletiva quando com-
paradas com células que contêm apenas o ge-
renciam, o promotor que ativa a transcrição dos
noma na forma epissomal. A reintrodução de E2
genes tardios é ativado. Isso indica o início da
em células cancerosas que contenham apenas
fase produtiva do ciclo de vida do HPV, marcada
cópias integradas do genoma viral induz o pro-
principalmente pelo aumento da amplificação
cesso de senescência celular, indicando que a
do genoma do vírus. Nas camadas mais diferen-
expressão de E6 e E7 é necessária para a manu-
ciadas do epitélio, o DNA viral é empacotado
tenção do fenótipo transformado. Estudos recen-
em nóvos capsídios e a progênie do vírus é li-
tes também sugerem que um importante passo
berada da célula à medida que o epitélio desca-
para a indução de carcinogênese seja a coexis-
ma (Figura 7.4) 10 .
tência de formas epissomais com formas inte-
gradas de HPV. A expressão de E 1 e E2 a partir
de epissomos pode iniciar a replicação do DNA
TUMORIGÊNESE OU integrado a partir das suas origens de replicação.
POTENCIAL ONCOGÊNICO Isso favorece a instabilidade genética e a indução
de anormalidades cromossômicas. A replicação de
A falha do sistema imunológico em eliminar cópias integradas também favorece a ativação
uma infecção persistente pode induzir a transfor- dos mecanismos de reparo e recombinação, o que
mação maligna do epitélio infectado. Contudo, poderia favorecer o aumento de mutações celu-
essa transformação pode levar décadas. Em lesões lares, alterações genômicas e, eventualmente, a
pré-cancerosas, a maioria dos genomas virais progressão para um fenótipo maligno 10 .
persiste em forma epissomal. Por outro lado, em A capacidade dos HPV de alto risco de trans-
lesões de alto grau, o genoma do HPV está fre- formar células é claramente associada à atividade
quentemente integrado ao genoma do hospedei- das oncoproteínas E6 e E7. A expressão isolada
104 • Biologia do HPV

de E7 pode induzir a imortalização de queratinó- Referências


citos de maneira pouco eficiente. Por outro lado, 1. IARC working group on the evaluation of carcinogenic risk
a expressão isolada de E6 não é capaz de indu- to humans. Epstein-Barr virus and Kaposi sarcoma herpesvi-
rus/human herpesvirus 8. Lyon, France, International
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Contudo, quando expressas em conjunto, essas 2. WALBOOMERS, J. M. M.; JACOBS , M. V.; MANOS, M.
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ciente, sua expressão concomitante não faz que oncoproteins: pathways to transformation. Nat. Rev. Cancer.
V. 8, p. 550-560, 2010.
essas células sejam capazes de gerar tumores em
11. PIM, D.; BANKS, L. Interaction of viral oncoproteins with
camundongos imunocomprometidos. Mesmo cellular target molecules: infection with high-risk vs low-risk
em cultura, a transformação maligna exige inúme- human papillomaviruses. APIMS, v. 118, p. 471-493, 2010.
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Proof of principle study investigators. a controlled trial of a
como v-RAS ou v-FOS. Isso é especialmente human papillomavirus type 16 vaccine. N. Engl. J. Med.,
relevante para entender porque a maioria das V. 347, p. 1645-1651 , 2002.

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sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human
não desenvolve neoplasias anogenitais. Apesar
papillomavirus types 6111/16118 L1 virus-like particle vaccine
de ser necessária, a expressão de E6 e E7 não é through 5 years of follow-up. Br. J. Cancer, v. 95, p. 1459-
suficiente para a indução do fenótipo maligno 10 . 1466, 2006.
Capítulo 8

Imunologia Cérvico-Vaginal e
Respostas ao Papilomavírus
Humano

Ana Paula Lepique

INTRODUÇÃO inata são epitélio, moléculas com atividade anti-


biótica, como defensinas e catelicidinas, células
O sistema imunológico compreende mecanismos como neutrófilos, macrófagos e células NK, pro-
de defesa celulares e humorais do organismo. teínas circulantes, como proteínas do sistema
Classicamente, as respostas imunológicas são di- complemento, colectinas, pentraxinas e, ainda,
vididas em inata e adaptativa. A inata compreen- citocinas que medeiam diversas respostas celu-
de células e moléculas prontamente ativadas por lares e controlam inflamação, como IL-1 (IL-1 a,
patógenos, em respostas rápidas e de especifici- IL- 1 ~) , TNF, interferonas tipo I e IL-10 e IL-12.
dade relativamente baixa; a adaptativa, células Já a resposta adaptativa compreende os linfóci-
que precisam ser ativadas por elementos da tos Te B e seus produtos. Os linfócitos B produ-
resposta inata, sendo uma resposta mais lenta zem anticorpos com diversas atividades biológi-
do que a inata, mas extremamente específica. cas ; os linfócitos T, citocinas que influenciam a
Além disso, a resposta adaptativa pode gerar resposta adaptativa, auxiliando ou ativando ou-
memória, onde uma segunda exposição ao pa- tras células do sistema imune, ou apresentam
tógeno dispara mecanismos efetores de forma atividade citotóxica, agindo diretamente contra
mais rápida e mais potente do que a exposição células do hospedeiro infectadas ou, ainda, cé-
inicial. Os principais elementos da respo sta lulas tumorais (Figura 8.1).
106 • Imunologia Cérvico-Vaginal e Respostas ao Papilom avírus Humano

TIPOS DE RESPOSTA
ADAPTATIVA
Linfócitos B Anticorpos

Linfócitos T Célu las T efetoras


Células fagocíticas

4
Pv~
~

Complemento Células NK
~~
Jf2 e=)
HORAS
li DIAS

o 6 12 3 5

Figura 8.1 - Elementos e cinética de ativação das respostas inat a e adaptativa. A resposta inata é rápida e composta de elementos
que estão prontos para resposta, sendo esses os epitél ios, as cél ulas fagocíticas, como macrófagos e neutrófilos, as células NK e as
proteínas solúveis, por exemplo, o sistema complement o. A resposta adaptativa é lenta, necessitando de vários dias para ativação.
Esse sistema é composto dos linfócitos Te B, que, após ativação, passam por um processo de expansão dependente da ligação pelo
antígeno. Os linfócitos B produzem anticorpos, enqua nto os li nfócitos T apresentam mecanismos efetores diretos, no caso das cé-
lulas CDS, ou indiretos, mediante, por exemplo, a secreção de cit ocinas que ativam outros mecanismos efetores. A maior parte dos
linfócitos ativados por um determinado tipo de antígeno morre, porém alguns formam resposta chamada de memória. Os linfóci-
tos de memória podem sobreviver muito tempo no organismo e sofrer nova expansão caso sejam novamente ativados pelo mesmo
antígeno (a_ daptado de Abul, K. et a/. 1).

(
Ovário Dos elementos aqui descritos , praticamente
todos têm papel na defesa dos tecidos do apa-
relho reprodutor feminino.
O trato genital feminino é normalmente di-
vidido em duas partes: a superior, formada pelos
ovários, pelas trombas uterinas e pelo útero; e a
inferior, composta da vulva, da vagina e do colo
ou da cérvice uterina (Figura 8.2). Além das di-
ferenças funcionais e morfológicas entre esses
diferentes tecidos que formam o trato genital fe-
minino, os compartimentos superior e inferior
diferem quanto à exposição a agentes infecciosos.
O trato genital inferior é mais exposto a agentes
infecciosos provenientes de diversas fontes, sen-
do uma das principais o contato sexual. Por
outro lado, 10 útero aloja o feto, que é genetica-
mente diferente do organismo da mãe, o que
exige um controle imunológico muito diferente
Figura 8.2 - Representação esquemática do aparelh o g~ nit a l
feminino com indicação das principais estruturas e dos compa r- de outros tecidos do organismo (ver detalhes nos
timentos inferior e posterior. Capítulos 1, 2 e 6).
Imunologia Cérvico-Vaginal e Respostas ao Papilomavírus Humano • 107

Este capítulo trata das respostas imunológicas como as zônulas de oclusão, que formam uma
observadas no trato genital feminino inferior a estrutura semelhante a um zíper entre as células,
diversos tipos de patógenos, principalmente o HPV. impedindo a passagem de qualquer patógeno por
O trato genital inferior é coberto por epitélio entre as células, ou ainda por proteínas como as
escamoso estratificado até a cérvice, onde há caderinas, que fazem interações homotípicas
uma transição para epitélio simples. Os epitélios entre duas células, de forma dependente de cá-
são parte· da resposta inata de um organismo. tions (Figura 8.3).
Desse modo, a discussão deste Capítulo será ini- As células epiteliais, assim como outras cé-
ciada por essas estruturas. Utilizar-se-á a clássi- lulas do sistema inato, expressam receptores que
ca divisão entre resposta inata e adaptativa, mas reconhecem padrões .moleculares associados a
os leitores devem ter em mente que esses dois patógenos. Os mais bem descritos, expressos no
tipos de respostas são interdependentes e que a epitélio cervical, são os TLR. Essa é uma famí-
resposta adaptativa utiliza elementos da resposta lia de receptores transmembranares, localizados
inata como mecanismo efetor. na membrana plasmática ou na de endossomos,
que reconhecem moléculas típicas de patógenos,
mas que não estão presentes no organismo. Por
exemplo, TLR4 reconhece lipopolissacarídeos
ELEMENTOS DE D~~ESA de parede de bactérias; TLR3, RNA dupla-fita
PRESENTES NOS EPITÉLIOS DO presente no ciclo de vida de alguns vírus e TLR9,
TRATO GENITAL FEMININO INFERIOR dinucleotídeos CG não metilados, comuns em
vírus e bactérias. Com isso, esses receptores acu-
Uma das características dos epitélios é a forte sam a presença de patógenos no nosso organismo.
interação entre as células, o que forma uma Esses receptores ativam vias de sinalização na
barreira física importante para a integridade do célula, no caso na célula epitelial, levando ao
organismo e proteção contra a entrada de pató- aumento da expressão de citocinas pró-inflama-
genos. As células epiteliais ligam-se umas às tórias e da expressão da maquinaria de apresen-
outras por proteínas ligadas ao citoesqueleto, tação de antígenos, tornando a célula um alvo

~ Pol imorfonucleares
DCatelicid inas
- Linfócitos intraepiteliais
Defensi nas
o 1) Macrófagos
1
f Células apresentadoras de
.tj.
N
o
o
Zônulas ocludentes -Jl= Células dentríticas antígenos profissionais
N
~
.ri
~
00
e--
°'

Figura 8.3 - Representação do epité lio como barreira


física e elementos de defesa e vigilância imunológ ica
presentes na mucosa cérvico-vag inal. A representação
da transição para o epité lio simples do colo uterino
não está indicada nesta figura.

Membrana basa l
108 • Imunologia Cérvico-Vaginal e Respostas ao Papilomavírus Humano

para o sistema imune adaptativo. Em células a e~ chegam a variar até 50 vezes , dependendo
infectadas com HPV-16 , observa-se que a ex- do ciclo menstrual.
pressão de TLR9 é reduzida. Isso decorre da Outro tipo de proteína com atividade micro-
inibição direta da transcrição do gene que codi- bicida observado nos epitélios é a catelicidina.
fica TLR9 pelas oncoproteínas E6 e E7 de HPV2· 3 . As catelicidinas são uma família de genes que
Essa inibição pode ser um mecanismo de evasão codificam proteínas precursoras que possuem
importante, uma vez que o genoma de HPV uma sequência N-terminal conservada (domínio
contém diversos sítios que podem ativar os re- eatelina) e um domínio e-terminal catiônico
ceptores TLR9. com atividade microbicida. Para que o domínio
Além da barreira física, os epitélios produzem e-terminal seja ativado, é necessário que ele seja
ou acumulam substâncias que apresentam ati- clivado da molécula precursora. O exemplo mais
vidade microbiótica, ou ainda enzimática, por comum é o LL3 7. As catelicidinas são expressas
exemplo, ribonucleo-proteases. Uma das substân- por neutrófilos, células NK, linfócitos T e B,
cias observadas nos epitélios são as defensinas, monócitos, mastócitos e outras linhagens hema-
peptídeos com menos de 100 aminoácidos, com topoiéticas. Observa-se o acúmulo delas na sa-
carga positiva por conta do grande número de liva, nas lágrimas, no líquido seminal, no muco
resíduos de arginina. As defensinas são produzi- das vias aéreas e em tecidos como pele, epité-
das por diversos tipos celulares, incluindo fagó- lio das vias aéreas, boca, língua, esôfago, intes-
citos e células epiteliais. As defensinas a e ~' tino, cérvice uterina e vagina4 ,5,6,7 .
que representam as duas principais famílias de O sistema complemento consiste em um con-
defensinas , são vistas na mucosa vaginal. Estu- junto de proteínas solúveis que funcionam como
dos recentes demonstraram que a infecção bacte- uma cascata de proteases, onde subunidades
riana provoca o aumento da concentração da ficam ligadas ao patógeno ou à célula-alvo ,
família a na mucosa vaginal, em paralelo com formando uma estrutura que pode culminar na
o aumento do número de células do infiltrado formação de poros que levam ao extravasamento
inflamatório, composto, nesse caso, de neutró- do conteúdo celular e ao choque osmótico, provo-
filos. As defensinas apresentam, principalmente, cando lise celular. A ativação da cascata de com-
ação antibacteriana, embora vírus envelopados plemento pode ocorrer por três vias diferentes,
também possam ser inativados por defensinas. todas convergindo para áP'roteína e3. A via
A atividade citotóxica de defensinas contra bacté- conhecida como clássica é ativada por moléculas
rias envolve danos à membrana, à inibição de de anticorpos ligadas ao alvo específico. A via
síntese de RNA e proteínas e redução da viabi- alternativa é ativada espontaneamente, de forma
lidade celular. Nos vírus envelopados, é possível muito lenta, e inibida muito rapidamente, a não
que as defensinas funcionem como moléculas ser que a proteína e3 ativada ligue-se a um pa-
neutralizantes, já que algumas delas apresentam tógeno. A via das lectinas é ativada pela ligação
alta avidez por glicoproteínas. As bactérias da de MBL a resíduos de manose, comuns em diver-
espécie Neisseria gonorrhoeae são naturalmente sos patógenos como fungos e bactérias. Durante
resistentes às defensinas, em razão da expressão o processo de ativação, e3 é clivada, formando
e da atividade de um sistema de efluxo dependen- duas subunidades: e3a e e3b. A e3á tem função
te de energia, mtr, que também promove resis- quimiotática, recrutando células inflamatórias
tência a outro peptídeo antimicrobiano LL37 para o sítio de infecção; e3b promove opsoni-
(ver a seguir). As defensinas da subfamília 8, ou zação do patógeno, podendo iniciar, também, a
retrociclinas , também são observadas no epi- cascata que leva à formação do complexo MAe,
télio cérvico-vaginal e têm papel importante no que consiste em um canal formado por outras
controle das infecções por HIV. Elementos_do proteínas do sistema complemento que perfuram
sistema imune variam, dependendo do ciclo hor- a membrana celular, ocasionando a perda de
monal feminino . A concentração de defensinas conteúdo citoplasmático e a morte celular8•9 .
Imunologia Cérvico-Vaginal e Respostas ao Papilomavírus Humano • 109

Ern mulheres corn candidíase vulvovaginal, tado antivira!. Nesse estado, a célula bloqueia a
observou-se que a expressão da MBL aumenta síntese de DNA e de proteínas, dificultando, corn
durante a infecção. Algumas mulheres, porém, isso, o prosseguimento da infecção. O rnesrno
apresentam candidíase vulvovaginal recorrente. · pode ser dito para bactérias intracelulares. O
Nestas, demonstrou-se que a expressão de MBL principal rnecanisrno de resposta antivira! é
é muito baixa, o que é dependente de polirnor- · mediado por IFN tipo I (IFNa e ~). Essa cito-
fisrno no códon 54 10 . cina é produzida pelas células infectadas após
Alérn do efeito contra patógenos, o sistema ativação de vias de sinalização, corno as dispa-
cornplernento pode eliminar células turnorais. radas por TLR, passando pela ativação de IRFl
De fato, observou-se que vários tipos de tumo- e IRF3 e tarnbérn pela ativação de NFKB. IFN é
res expressam inibidores do sistema cornple- secretado e, ligando-se a receptores na rnernbrana
rnento corno rnecanisrno de evasão do sistema das células vizinhas, induz o rnesrno estado anti-
imune. Ern estudos publicados anteriormente, vira! nelas, independentemente de estarem infecta-
observou-se expressão positiva de inibidores do das pelo vírus. Corn isso, a infecção é controlada
sistema cornplernento
~
corno DAF, MCP e CD59. antes de chegar às células vizinhas da inicialmen-
A expressão de CD59 é constitutiva na mucosa te infectada. Obviamente, os vírus selecionaram,
cérvico-vaginal, ao passo que DAF e MCP apa- ao longo do tempo, rnecanisrnos de evasão des-
recem nas camadas rnais superiores e rnais basais se sistema. HPV, por exemplo, ao infectar urna
do epitélio, respectivamente. Alérn disso, DAF célula, inibe diretamente as vias de IRFl e IRF3.
e CD59 são expressas na JEC, ao passo que No caso de IRFl, a oncoproteína E7 interage
MCP não o é. Ern lesões precursoras associadas diretamente corn o fator de transcrição, rnas não
ao HPV, observa-se aumento da expressão de corn o DNA, recrutando para o promotor dos
DAF e MCP e perda do padrão de expressão. genes-alvo de IRFl o fator HDAC, que remove
Ern tumores, essa desorganização na expressão de os radicais acetil dos resíduos de lisina nas his-
DAF e MCP aumenta. Ern algumas regiões, a tonas, estabilizado fortemente as interações
expressão é totalmente nula e ern outras, muito eletrostáticas entre as lisinas e a cadeia de fos-
alta. Alérn disso, observa-se aumento da expres- fatos do DNA. A interação entre os resíduos de
são de alguns desses inibidores no estrorna adja- lisina e os grupos fosfato do DNA dificulta o
cente aos tumores. acesso da maquinaria de transcrição a promoto-
Urna proteína do sistema cornplernento que res gênicos. Esse é urn efeito direto de HP
é associada a tumores é a subunidade C5a. Corno sobre a ativação da expressão de genes pró-in-
C3 , CS é clivada ern duas subunidades: C5b faz flamatórios, antivirais 12 .
parte da cascata que forma o complexo MAC e
C5a, corn função quirniotática. Ern tumores,
observou-se que C5a pode recrutar células rnie- APRESENTAÇÃO DE ANTÍGENOS
loderivadas supressoras que inibem a função
antiturnoral de células T. Trabalhos de grupos Além de moléculas solúveis, diversos tipos celu-
independentes , utilizando modelos animais, lares fazem parte do sistema de vigilância imu-
rnostrararn alta concentração de C5a ern tumores nológica dos epitélios. No epitélio cérvico-vag:i-
associados ao HPV l 611. nal, assim como em outros, observam-se célul
como as de Langerhans (células dendrítica
residentes em epitélios), macrófagos, neutrófilo
RESPOSTAS CELULARES e linfócitos intraepiteliais. Há autores que di:r
cutem a possibilidade de haver urn órgão linfoi-
A resposta celular antivira! é fundamental no de associado à mucosa cérvico-vaginal, devido
controle das infecções virais. Uma vez infectada à presença de células apresentadoras de antíge-
por urn vírus , urna célula entra no chamado es- nos, linfócitos T, linfócitos B e IgA, IgG e IgM 1 .
110 • Imunologia Cérvico-Vaginal e Respostas ao Papi lomavírus Humano

Além disso, em alguns sítios, como a zona de o MHC classe I. As apresentadoras de antígenos
transição entre vagina e colo, observa-se acúmu- profissionais, por sua vez, são capazes de fago-
lo de linfócitos B, como será discutido adiante. citar e processar patógenos, incluindo os extrace-
Linfócitos T CD4 e CD8 são mais frequentes na lulares, e apresentá-los pela via de MHC classe II
mucosa cervical, sendo os CD8 os mais frequen- para os linfócitos T CD4.
tes. Como esperado, células dendríticas também As células do nosso organismo apresentam
são mais abundantes na cérvice. Macrófagos, antígenos próprios para o sistema imune o tempo
que também são considerados apresentadores de todo; porém, normalmente, não se observa dis-
antígenos profissionais, residem na mucosa cér- paro de respostas contra antígenos próprios. As
vico-vaginal, sendo discutido, por vários grupos células dendríticas são as principais apresenta-
de pesquisa, o seu papel no desenvolvimento de doras de antígenos, sendo consideradas, por
tumores do colo uterino após infecção por HPV. diversos autores, as únicas capazes de iniciar a
As células apresentadoras de antígenos profis- ativação de linfócitos T previamente não ativados
sionais são as células dendríticas, os macrófagos (naive). As células dendríticas encontram-se nos
e os linfócitos B. Essas células são capazes de tecidos periféricos em um estado conhecido
apresentar antígenos, tanto pela via de MHC (ou como imaturo. Nesse estado, essas células apre-
HLA) classe I como pela via de MHC classe II, sentam antígenos de forma transiente, ou seja,
para linfócitos CD8 e CD4, respectivamente. os complexos MHC circulam entre a membrana
Todas as células nucleadas apresentam antígenos e as organelas internas, de forma que o tempo
pela via de classe I. Isso ocorre porque qualquer de exposição de um determinado antígeno na
célula é potencial alvo de infecção viral, sendo superfície é relativamente curto. Essas células
os patógenos intracelulares obrigatórios, como também não secretam citocinas capazes de es-
vírus, eliminados por indução de morte da cé- timular células T e não expressam moléculas
lula hospedeira. Isso é feito por células NK ou coestimuladoras, que também são importantes
CD8, que só conseguem ligar-se à célula-alvo para a ativação de linfócitos T. Além disso, elas
(no caso, a célula hospedeira do vírus) mediante ficam nos tecidos periféricos, fisicamente sepa-

Tecidos periféricos Linfonodos

Célula dentrítica imatura Célula dentrítica madura


* MHC membrana + * MHC membrana +++
* Moléculas coestimuladoras - -~---~ * Moléculas coestimuladoras +++
* Citocinas pró-inflamatórias -/+ * Citocinas pró-inflamatórias +++
* Tecidos periféricos * Tecidos linfoides secundários

Figura 8.4 - Células dendríticas imaturas ativadas por padrões moleculares associados a patógenos (por exemplo, LPS presentes em
parede de bactérias) sofrem ativação de vias de sinalização a partir de receptores na superfície celular, como os TLR, que culminam com
o aumento da apresentação de antígenos e a expressão d~ moléculas coestimuladoras e de citocinas. Esse processo de ativação termina
nos órgãos linfoides secundários, para onde as células dendrít icas migram após estimulação nos tecidos periféricos, onde estas encontram
linfócitos CD4 naive, no exemplo CD4, e promovem a ativação deles, ligando com isso a resposta inata à resposta adaptativa.
Imunologia Cérvico-Vaginal e Respostas ao Papilomavírus Humano • 111

radas das células T naive, que migram pelos fócitos T podem ficar anérgicos ou tornarem-se
linfonodos. Ao receber um estímulo originado reguladores. Esses linfócitos não reagirão contra
por patógenos, vias de sinalização específicas o antígeno, podendo, no caso dos reguladores,
são disparadas nas células dendríticas, ocasio- inibir respostas efetoras contra o antígeno em
nando alteração do repertório proteico das pró- questão. Esse mecanismo de controle é essencial,
prias, mediante transcrição e tradução de novo, sendo conhecido como tolerância periférica. Por
e aumento do tempo em que os complexos MHC um lado, a ausência de tolerância periférica po-
ficam na superfície. Com isso, há aumento da deria levar à resposta descontrolada contra an-
eficiência da apresentação de antígenos do pató- tígenos próprios. Por outro, muitos patógenos,
geno em questão e a migração das células den- principalmente os que estabelecem infecções
tríticas dos tecidos periféricos para os linfonodos. persistentes, conseguem de forma, em geral,
Nesse sítio, as células dendríticas podem ativar indireta induzir fenótipo regulador em linfó-
células T, gf rando resposta efetora contra um citos T. É o que se observa, por exemplo, em
antígeno específico (Figura 8.4). Entre as molé- pacientes com câncer do colo uterino, o que será
culas expressas nas células dendríticas durante discutido posteriormente neste Capítulo.
o processo de ativação descrito anteriormente, Em mucosas infectadas com HPV, observa-se
estão as coestimuladoras, como CD80, CD86 e redução das células de Langerhans em compa-
CD40, e citocinas, como IL-12, essencial para ração com as regiões adjacentes, livres de HPV.
o disparo de respostas de linfócitos CD4 Th 1. Queratinócitos que expressam oncoJ?roteínas de
HPV apresentam inibição da molécula de adesão
E-caderina, molécula utilizada pelas células den-
HPV e atividade de dríticas para locomoção pelos epitélios. Com isso,
células apresentadoras o número de células dendríticas que poderiam
apresentar antígenos das células infectadas é
de antígeno profissionais reduzido. Além disso, o ciclo de vida do HPV
A apresentação de antígenos é essencial para o é um ciclo não lítico, ou seja, os vírions gerados
disparo de respostas adaptativas contra um pa- em uma infecção produtiva são liberados para
tógeno e também para o reconhecimento das ·à ambiente ao mesmo tempo em que as células
células-alvo pelos linfócitos ativados. As células do epitélio descamam, de forma que sinais de
apresentadoras de antígenos conseguem traduzir, perigo que poderiam ativar células apresentado-
para os linfócitos T, os sinais recebidos por elas ras, como ATP, gerado durante o processo de
no tecido infectado. Com isso, se a célula apre- necrose, e fosfatidilserina, lipídio apresentado na
sentadora expressa citocinas pró-inflamatórias e face externa da membrana plasmática de células
moléculas coestimuladoras, como demonstra- em apoptose, não são liberados no tecido infec-
do na Figura 8.4, os linfócitos que reconhecem tado. A expressão de CCL20, quimiocina que
especificamente os antígenos apresentados são controla a migração de células de Langerhans
ativados, passam por uma fase conhecida como para os epitélios, também é alterada em células
expansão clonal, na qual milhares de células com que expressam oncoproteínas de HPV. As onco-
a mesma especificidade são geradas, e montam a proteínas E6 e E7 inibem a expressão de CCL20,
chamada resposta efetora. Essa resposta consiste o que reduz o recrutamento de células de Lan-
nos próprios linfócitos ativados e também nos gerhans para os sítios infectados. Interessante-
elementos da resposta inata que podem ser re- mente, dados da literatura indicam que tumores
crutados e ativados pelos linfócitos efetores para já desenvolvidos no colo uterino apresentam au-
eliminar o patógeno em questão. Por outro lado, mento da expressão de E-caderina, indicando que
se as células apresentadoras exibem apenas um o controle da expressão dessa molécula é alte-
antígeno, sem sinais que indiquem perigo, os lin- rado durante a história natural dessas lesões 14 •15 .
112 • Imunologia Cérvico-Vaginal e Respostas ao Pap il omavírus Humano

A enzima IDO, indoleamina-2,3-dioxigenase, mas , posteriormente, inibida por células den-


pode ser expressa em células apresentadoras de dríticas locais. As respostas CD4 Thl são impor-
antígenos. Quando expressa, induz fe nótipo tantes para o controle das infecções não apenas
regulador (supressor) em linfócitos T. Há indi- por Chlamydia, mas, como será visto adiante, por
cações de aumento de expressão dessa enzima HPV e também por HSV14,16,17.
no infiltrado inflamatório, incluindo células den- Outra população de células importante para
dríticas, em lesões do colo uterino, dependendo apresentação antigénica e modulação do fenótipo
do grau delas. Ou seja, a inibição da atividade de células T é a de macrófagos, que são recru-
ou alteração do fenótipo de células dendríticas tados para tecidos a partir do sangue onde cir-
parece ter associação com o desenvolvimento culam como células imaturas, conhecidas como
de lesões do colo uterino causadas por HPV. Por monócitos. Recrutados para os tecidos periféri-
outro lado, demonstrou-se recentemente, em cos, os monócitos diferenciam-se em macrófagos,
modelo experimental, que, em infecções com que podem assumir diferentes fenótipos , depen-
Chlamydia, células dendríticas do trato genital dendo do microambiente local. Os macrófagos
inferior expressam IL-1 O, citocina supressora, podem ficar nos tecidos como macrófagos resi-
inibindo com isso a resposta CD4 Thl contra a dentes não ativados, servindo como vigilantes
bactéria. Isso ocorre após vários dias da infecção, dos tecidos. Como as células dendríticas, o con-
de forma que uma resposta inicial é induzida, tato com patógenos dispara vias de sinalização

CR
TGF~

l CR
TGF~
\O
-.l
00
Oo
UI

t
N
o
b
IFNy ~
b

~
ll-1t:rgitase \
TN{
ROS
\agocitose TNF~.
NO
~ .
Fagocitose
Fagocitose
Homeostase
ROS

Figura 8.5 - Mo deixam a circulação e migram para tecidos periféricos, onde se diferenciam em M0, que podem ser ativados no tecido,
dependendo do tipo de estímulo. Padrões moleculares associados a patógenos, como LPS, por exemplo (ver Figura 8.4), ou fragmentos
de proteínas do sistema complemento ativado podem induzir fenótipo citotóxico nos macrófagos, classicamente conhecidos como M1.
Se a resposta adaptativa tiver sido ativada por conta da infecção, e linfócitos CD4 Th1, secretando IFNy, forem recrutados para o tecido,
essa citocina poderá aumentar muito a atividade dos macrófagos M1, levando à destruição completa dos patógenos. Por outro lado,
macrófagos com aumento da atividade de arginase e da expressão de IL-1 O, que mantém a homeostase tecidual mediante fagocitose de
células mortas, são observados em tecidos onde há a expressão de citocinas reguladoras ou anti-inflamatórias, como TGFp, por exemplo.
Imunologia Cérvico-Vag inal e Respostas ao Papilomavírus Humano • 113

que ativam os macrófagos residentes, fazendo que HPV-1 6, também em modelos experimentais,
estes também aumentem sua capacidade de apre- ou, ainda, podem mediar inativação de células T
sentação de antígenos, mas que também secretem no baço de camundongos18,19,20,21.
citocinas e produzam espécies reativas de ni-
trogênio e oxigênio, podendo assumir função
citotóxica. Em geral, o máximo da atividade ci-· HPV e apresentação de
totóxica ocorre quando macrófagos são ativados antígenos via MHC classe 1
por linfócitos mediante sinalização por citocinas
específicas. Nesse caso, os macrófagos funcionam Como mencionado anteriormente, todas as cé-
como mecanismo efetor da resposta adaptativa lulas nucleadas do nosso-organismo são capazes
(Figura S.5). Alternativamente, o microambien- de apresentar antígenos pela via chamada de
te para onde os monócitos são recrutados pode classe I. Nesse caso, os antígenos apresentados
ser formad,9---p_or moléculas anti-inflamatórias são intracelulares, ou seja, suas proteínas estão
como TGF~. Nesse caso, é possível que ma- disponíveis no citoplasma para processamento
crófagos diferenciem-se dos chamados alterna- e apresentação, e necessariamente esses antíge-
tivamente ativados (M2), com papel na homeos- nos são apresentados para linfócitos T CDS.
tase do tecido. Quando os linfócitos T CDS reconhecem uma
Os macrófagos também são células apresen- célula-alvo, eles promovem a morte dela, me-
tadoras de antígenos profissionais, de forma que diante a inserção de proteínas, chamadas perfo-
macrófagos com fenótipo Ml podem induzir rinas, na membrana da célula-alvo e a liberação
ativação de linfócitos T, por exemplo, por meio de granzimas que ativam a cascata de caspases
de interação CD40/CD40L e produção de cito- na célula-alvo. A interação entre o linfócito CDS
cinas pró-inflamatórias. Por outro lado, macró- e a célula-alvo é feita por meio do TCR e do
fagos M2 não são bons indutores de respostas MHC classe I contendo o peptídio específico
imunes. Ao contrário, a atividade de arginase para ela. Com isso, os vírus que são parasitos
pode levar à depleção local de arginina, inibin- intracelulares obrigatórios e também bactérias in-
do com isso a expansão clonal de linfócitos. tracelulares desenvolveram mecanismos para
Mais ainda, essa população de macrófagos pode reduzir a apresentação de antígenos via MHC
secretar citocinas anti-inflamatórias, como IL-1 O classe I como mecanismo de evasão às respostas
e TGF~, que podem induzir respostas reguladoras CDS citotóxicas. A maquinaria de apresentação
em células Tem vez de resposta Thl. Em lesões de antígenos para MHC classe I é iniciada no
do colo uterino associadas ao HPV, tem-se obser- citoplasma a partir da degradação de proteínas
vado o aumento do número de macrófagos de pelo sistema proteassomo. Em seguida, os pep-
forma proporcional ao grau da lesão. Ou seja, tídios gerados são bombeados para o retículo
quanto maior o grau da lesão, maior o número endoplasmático, à custa de energia, por uma
de macrófagos por área de lesão avaliada. Inte- bomba de transporte, TAP (transporter associated
ressantemente observou-se, em pacientes, que with antigen processing). Esta fica na membrana
esses macrófagos não apresentam expressão de do retículo endoplasmático, em geral associada
iNOS, enzima que medeia a produção de NO, a uma chaperona, tapasina, que mantém com-
parte, consequentemente, da atividade citotó- plexos MHC classe I imaturos próximos à TAP,
xica dessas células. Em modelo experimental, para que os peptídios que chegam ao retículo
demonstrou-;se que macrófagos que infiltram estejam disponíveis para possível ligação ao
tumores associados ao HPV-16 apresentam MHC. Se um peptídio se ligar à fenda de um
expressão de arginase e características de ma- dos complexos MHC, este se tornará maduro e
crófagos M2. Alguns pesquisadores ob serva- migrará através das vesículas do complexo de
ram também que células mieloderivadas supres- Golgi até a superfície da célula. Vários tipos
soras podem infiltrar tumores associados ao de vírus apresentam mecanismos de evasão que
114 • Imunologia Cérvico-Vaginal e Respostas ao Papilomavírus Humano

~CR
citos CD4 Thl. Os linfócitos CD4 têm papel
importante nas respostas adaptativas, tanto ce-
lulares quanto humorais. Eles determinam o tipo
~y,_____,P""T""-- --t t -
Outros t ipos de HLA
classe 1na de troca de isótipo em linfócitos B, estimulam
Ausência de membran a inibem a a proliferação de outros linfócitos e, ainda, apre-
HLA A e HLA B na ativação de NK
membrana não
sentam mecanismos efetores mediante a ativação
permite a ligação de elementos do sistema inato. A maior parte
de CD8
C:]j) omplexo
desses efeitos é mediada por citocinas produzidas
de Golgi pelos linfócitos CD4. Infecções por Chlamydia,
HLAA ~ RE HPV e HSV são controladas por linfócitos T,
HLA B ~ principalmente CD4 Thl, embora haja um papel
• claro de linfócitos CD8 na eliminação de células
Queratinócito infectado
com E6/E7 de HPV-16 infectadas por esses patógenos. Especificamente
em relação ao HPV, observa-se, em mulheres
Figura 8.6 - Enquanto complexos MHC ou HLA classe 1tipos A positivas para o DNA viral, porém assintomáti-
e B ficam retidos no complexo de Golgi, outros tipos chegam à
membrana, de forma que as células CD8 não são ca pazes de se cas, que linfócitos do sangue periférico dessas
ligar à membrana da célula-alvo, e as células NK sã o inibidas. pacientes proliferam in vitro após estímulo com
peptídios representantes das sequências proteicas
E2, E6 e E7 (dados sobre HPV-16) e também
reduzem a apresentação de antígenos, por exem- secretam citocinas IL-2, IL-5, IL-10, TNFa e
plo, por meio da redução da expressão de TAP e IFNy. Além disso, observa-se, em verrugas em
tapasina, ou, ainda, inibem a expressão de LMP2 regressão, infiltrado de linfócitos CD8 citotóxicos.
e LMP7, subunidades do sistema proteassomo Interessantemente, em mulheres com câncer do
que são induzidas quando a célula dispara res- colo uterino, os linfócitos circulantes não são
postas antivirais. Tanto o HPV como o o HSV capazes de proliferar em resposta aos mesmos
apresentam mecanismos para reduzir a apresen- conjuntos de peptídios citados anteriormente,
tação de antígenos via MHC classe I. O HPV sendo a IL-1 O a única citocina produzida por
apresenta um mecanismo interessante, no qual eles. Após esses achados, descobriu-se que mu-
moléculas de HLA classe I A e B ficam retidas lheres com tumores do colo uterino apresentavam
nas vesículas do complexo de Golgi, enquanto resposta T reguladora de linfócitos T CD4, ca-
outros tipos HLA chegam à membrana. Com isso, paz de inibir outras células efetoras. Interessante-
as moléculas mais importantes para apresentação mente, observou-se que a razão entre linfó_sJos T
para linfócitos CD8 não estão disponíveis. Já o citotóxicos e reguladores em tumores primários
restante das moléculas de classe I presentes na de mulheres sem metástase era indicativa de
superfície é suficient.e para inibir a atividade prognóstico de progressão da doença, de forma
citotóxica de célula,s NK, que recebem estímulo que a razão CD8/CD4 reguladora alta é indi-
inibitório a partir da ligação de receptores KIR cativa de melhor prognóstico do que a razão
a moléculas MHC classe I (Figura 8.6) 22 . CD8/CD4 reguladora baixa23 •24 . Contrariamente
a estudos de risco que relacionam haplótipos
de HLA com risco de infecção por HPV e pro-
RESPOSTAS ADAPTATIVAS gressão de doença, onde são verificados alguns
NO TRATO GENITAL INFERIOR haplótipos protetores e outros que conferem
maior risco, os estudos com receptores de célu-
Como dito anteriormente, o trato genital é infil- las T não indicaram um tipo que se liga prefe-
trado por linfócitos Te B. Em sua grande maio- rencialmente a peptídios de HPV. Os clones de
ria, a eliminação de patógenos que infectam o receptores variam entre mulheres, assim como
trato genital feminino inferior é feita por linfó- os epítopos imunodominantes 25 .
Imunolog ia Cérvico-Vagina l e Respostas ao Papi lomavírus Humano • 115

É importante enfatizar que a maior parte das imunogênicas e ativam células dendríticas tanto
mulheres infectadas por HPV é capaz de montar mieloides como plasmocitoides. Os títulos de
respostas antivirais eficientes, e não apenas eli- anticorpos alcançados por pacientes infectadas
minar o vírus, além de promover regressão de naturalmente, porém, são relativamente baixos
lesões, inclusive de uma porcentagem das lesões e tendem a diminuir com o tempo. Os anticorpos
de alto grau como NIC III. gerados podem ser neutralizantes, podendo pro-
Atualmente, vários grupos de pesquisa buscam teger a paciente contra uma nova infecção pelo
formas de quebrar o quadro de tolerância esta- mesmo tipo de HPV, porém estudos mostram
belecido por lesões associadas ao HPV, pesqui- que os anticorpos não têm efeito algum sobre
sando tipos de imunoterapia que permitam a infecções já estabelecidas ou lesões. Com isso,
inibição da progressão tumoral ou a eliminação as vacinas disponíveis atualmente contra HPV
da lesão e do vírus. Há vários tipos de imuno- são profiláticas e não terapêuticas, conforme
tera{ias em teste, principalmente contra HPV-16. discutido em outros capítulos deste livro.
EsÜs _variam entre utilização de Listeria mono- Infecções por HSV-2 também podem disparar
genesis modificada a peptídios longos que com- respostas celulares e humorais, embora as res-
preendem as sequências das proteínas E6/E7. postas CD4 Th 1 pareçam as mais importantes
Os resultados variam de um protocolo para ou- para o controle da infecção e a eliminação do
tro, sendo o que utiliza os peptídios longos o vírus, o mesmo sendo observado em infecções
mais bem-sucedido atualmente. Nos estudos que com Chlamydia. Por outro lado, diferentes va-
riantes de Neisseria gonorrhoeae induzem dife-
utilizam peptídios, observou-se que as pacientes
rentes perfis de citocinas, com um balanço
com lesões menores apresentavam melhores
IL-1O/IL-12 variável em células dendríticas de
resultados com picos de IFNy e IL-5 após o
acordo com os tipos de carboidratos presentes
início do tratamento. Por outro lado, mulheres
em sua membrana, o que leva à diferenciação
com lesões grandes apresentavam maiores nú-
de diferentes fenótipos de linfócitos CD4. É
meros de linfócitos CD4 reguladores (Foxp3+)
possível que esse seja um mecanismo de evasão,
e menor razão IFNy/IL-1 O após imunização,
cuja ativação de respostas humorais, ao invés de
indicando que o tumor contribui fortemente para
respostas celulares, assegure a sobrevivência da
o quadro de tolerância estabelecido nas pacien-
bactéria no hospedeiro.
tes26. Interessantemente, polimorfismos na região
Neste capítulo, buscou-se resumir informações
promotora do gene IL-1O podem conferir maior
atuais sobre infecções no trato genital feminino
risco de progressão das lesões causadas por HPV,
inferior, principalmente por HPV. As respostas
quando a alteração leva a maior expressão de contra os patógenos são diversas, assim como
IL-1O. Além desses dados epidemiológicos e dos os mecanismos de evasão por eles apresentados.
resultados descritos anteriormente, descreveu-se, Deve-se ter em mente que, ao ocorrer uma in-
em modelos experimentais, que a IL-1 O produ- fecção, além de uma série de fatores genéticos
zida por macrófagos infiltrantes dos tumores como haplótipo de HLA, polimorfismo em genes
HPV-16 faz parte do mecanismo de estabeleci- importantes para a resposta imune, fatores ciné-
mento de tolerância aos antígenos de HPV e ticos e termodinâmicos também colaboram para
indução de fenótipo regulador em células T 27·28,29. determinar o destino da infecção.
A indução da expressão de IL-5 em pacientes
infectadas após estímulo de linfócitos com peptí- Referências
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116 • Imunologia Cérvico-Vaginal e Respostas ao Papil omavírus Humano

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Capítulo 9

Critérios Citológicos de Malignidade

Cinthia Gandolfi Boer


Vânia Ramos Sela da Silva

INTRODUÇÃO genética, com alterações no número e na estrutu-


ra de seus cromossomos. A instabilidade gené-
A atividade biológica da célula é refletida em sua tica é um passo importante para a iniciação do
morfologia e expressa, principalmente, nas estru- processo de carcinogênese cervical associada ao
turas celulares do núcleo. A morfologia do ci- HPV, desenvolvendo-se nos estágios iniciais da
toplasma, por sua vez, exibe a diferenciação e neoplasia cervical, podendo ser detectada, até
revela a atividade funcional da célula. Diferen- mesmo, nas lesões pré-malignas3,4,5.
tes tipos de processos patológicos podem afetar Alterações na arquitetura das células e dos te-
as células, entretanto as respostas celulares a cidos, juntamente com a instabilidade genética,
eles são limitadas 1. constituem as duas propriedades fundamentais
A arquitetura intacta do núcleo é essencial para que definem alguns tumores como malignos. O
a regulação dos processos biológicos complexos. diagnóstico definitivo dos cânceres é realizado
A proliferação e a diferenciação anormais das por um patologista mediante avaliação das estru-
células cancerosas podem ser resultado de mo- turas celular e tecidual 6 . A citopatologia, porém,
dificações significativas na regulação da expressão é importante no rastreamento para detecção pre-
gênica decorrentes de pequenas mudanças na coce do câncer do colo uterino, uma vez que tem
organização do ambiente nuclear2 . Células cance- a capacidade de examinar um grande número de
rosas frequentemente apresentam instabilidade pacientes assintomáticas na tentativa de detectar
118 • Critéri os Citológicos de Malignidade

a doença em estágio pré-clínico. Assim, o exame normalmente presente em concentrações muito


citológico representa, atualmente, a principal baixas nas células, mas que é rapidamente acumu-
estratégia de rastreamento para identificação de lada quando ocorre lesão do DNA. O aumento
lesões cervicais pré-cancerosas i ,7 . dos níveis de p53 desempenha um papel crítico
A citopatologia diagnóstica tem como base as na estimulação da transcrição de genes que resul-
alterações citológicas características observadas tam na parada do ciclo celular para que o dano
nas células cancerosas. As alterações clássicas do DNA possa ser reparado. Alternativamente,
que, quando observadas ao microscópio óptico, a célula pode responder à agressão, dando início
conduzem ao diagnóstico de malignidade são à chamada morte celular programada ou apopto-
predominantemente nucleares. Essas alterações se. Células que expressam E6 mantêm os níveis
incluem aumento do tamanho do núcleo, parti- de p53 baixos por induzir sua degradação ace-
cularmente da relação núcleo/citoplasma, altera- lerada, alterando a resposta normal ao dano do
ções na membrana nuclear, incluindo angulações, DNA e favorecendo o acúmulo de mutações ge-
sulcos e espessamento, alterações nucleolares e nômicas. A outra proteína é a pRb, que parece
no padrão da cromatina8,9,10. atuar como um dos principais freios da progres-
O estudo das lesões pré-cancerosas e cancero- são do ciclo de divisão celular. Essa proteína
sas do colo uterino é essencial para o entendi- liga-se fortemente a proteínas reguladoras de
mento dos eventos que ocorrem no câncer. A genes da família E2F, impedindo, dessa forma,
observação das alterações nucleares é especial- a replicação do DNA. A ligação de E7 à pRb
mente importante nos esfregaços citológicos, libera o fator de transcrição E2F, que ativa a
onde a informação sobre a arquitetura do tecido expressão de genes que estimulam a síntese de
foi perdida. O grau de alterações nucleares é DNA na células,u ,12 .
progressivo, dependendo do estágio da lesão 6,7 • As duas principais mudanças epigenéticas
observadas no desenvolvimento do câncer são a
metilação do DNA e a acetilação de histonas,
MECANISMOS MOLECULARES sendo ambas as modificações covalentes. A ati-
vação da telomerase desempenha papel-chave na
DE DESENVOLVIMENTO imortalização de células cancerosas, sendo apa-
DO CÂNCER CERVICAL E rentemente necessária para garantir a prolifera-
ção celular. Essa ativação da telomerase parece
ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS estar relacionada com metilação alterada 11 . Os
CELULARES ASSOCIADAS telômeros consistem em sequências nucleotídicas
específicas presentes em cada uma das extremi-
Mudanças genéticas (alterações na sequência do dades de um cromossomo. Essa sequência repe-
DNA da célula) e epige~éticas (alterações no pa- tida simples é periodicamente estendida pela
drão de expressão gênica sem que haja mudança enzima telomerase, o que permite ao cromos-
na sequência do DNA) foram observadas nos pas- somo ser completamente replicado. Entretanto,
sos iniciais da progressão maligna da cérvice exceto para células-tronco, em vários outros
uterina. Tanto alterações genéticas estáveis (mu- tipos celulares o nível da telomerase é reduzido,
tações) quanto modificações epigenéticas podem fazendo que, a cada divisão celular, os telômeros
levar à ativação de oncogenes e/ou à inativação. sofram encurtamento progressivo. Isso impede
dos genes supressores do crescimento tumoral5,11. a replicação do cromossomo em determinado
As proteínas virais E6 e E7 do HPV interagem momento, e a célula perde sua capacidade de
com muitas proteínas celulares e, particularmente, divisão, disparando a senescência celular. Esse
se ligam a duas proteínas supressoras de tumor encurtamento dos telômeros parece funcionar
da célula do hospedeiro, impedindo-as de exer- como um "relógio", conferindo à célula tempo
cer suas funções. Uma dessas proteínas é a p53, normal de vida proliferativaS,ll,l 3 . Alguns traba-
Critérios Citológicos de Ma ligni dade • 119

lhos mostram que a proteína E6 do HPV é hábil mente e, em geral, está localizada na parte mais
em estimular a atividade telomerase. Essa caracte- central do núcleo 2,5·9 •12 .
rística, em conjunto com a degradação da p53, A cromatina é visível ao microscópio eletrô-
estaria relacionada com a manutenção da ativi- nico como finos filamentos arranjados em uma
dade proliferativa das células infectadas 4 . Aspec- rede que, em células normais, parece estar uni-
tos relacionados com o HPV e a carcinogênese formemente distribuída através do núcleo 1 . Ao
cervical s·ão detalhados nos Capítulos 7 e 8. microscópio óptico, a maioria dos núcleos nor-
mais parece ter material cromatínico finamente
granular e uniformemente distribuído. Durante a
Alterações no padrão interfase, .a organização estrutural da cromatina
forma a heterocromatina ligada à membrana nu-
da cromatina nuclear clear (borda cromatínica), a heterocromatina que
O núcleo da célula eucariótica é delimitado por se estende da membrana nuclear para o centro do
um envelope nuclear, formado por duas membra- núcleo (rede cromatínica) e um compartimento
nas concêntricas, conectadas, a intervalos regu- intercromatínico que se situa entre a heterocro-
lares, por complexos de poro nuclear, os quais matina e contém domínios de eucromatina. O
realizam o transporte de moléculas. A membrana grau e a forma de compactação da heterocro-
nuclear externa é contínua com a membrana do ma tina dependem da atividade biológica da
retículo endoplasmático 5. A membrana nuclear célula 1,9 •1º. A cromatina interfásica mostra um
comportamento dinâmico, cujos domínios croma-
interna contém proteínas que atuam como pon-
tínicos movem-se mais ou menos aleatoriamente
tos de ligação para a cromatina e para a lâmina
por pequenas distâncias. A cromatina nos domí-
nuclear. Esta é uma estrutura extremamente di-
nios da heterocromatina parece mover-se menos
nâmica, que se associa com a cromatina durante
que a cromatina eucromatínica, mecanismo im-
a interfase, sendo constituída por uma rede de
portante para a regulação da expressão gênica 14 .
filamentos intermediários, que dá suporte mecâ-
No carcinoma escamoso queratinizante, os
nico ao envelope nuclear5,9.
núcleos variam acentuadamente de tamanho e as
O genoma humano é constituído pela informa-
membranas nucleares podem ser frequentemente
ção genética total distribuída nos cromossomos.
irregulares em configuração. A cromatina é hiper-
Cada molécula de DNA linear está compactada cromática, grosseiramente granular e distribuída
com proteínas associadas em um cromossomo de forma irregular (Figura 9.1). Muitas células
separado. Uma célula diploide humana contém anormais contêm núcleos densos opacos, indican-
um total de 46 cromossomos. O DNA de todos do degeneração celular (Figura 9.2). Nos casos
os cromossomos é empacotado em uma estrutu- não queratinizantes, os núcleos são redondos ou
ra compacta com o auxílio de proteínas especia- ovais, podendo também apresentar irregularida-
lizadas, denominadas histonas, e de proteínas des na configuração. A cromatina é hipercromá-
cromossômicas não histonas. Cromatina é o com- tica, grosseiramente agrupada e com distribuição
plexo formado pela interação dessas proteínas acentuadamente irregular (Figura 9.3)15,16.
com o DNA nuclear5,12 . Nos núcleos em interfa- Mudanças na organização da cromatina podem
se, são observados dois tipos de cromatina: uma estar associadas a padrões alterados de expressão
forma altamente condensada, chamada de hete- gênica e são importantes para o processo de trans-
rocromatina; e o restante menos condensado, formação maligna8 . Dentre as prováveis causas
chamado de eucromatina. A heterocromatina é de alteração no padrão cromatínico nas células
transcricionalmente inativa e normalmente veri- malignas , estão o remodelamento da cromatina,
ficada compactada junto à superfície interna do as mudanças nas proteínas da matriz nuclear, as
envelope nuclear, ligada por proteínas da lâmina alterações dos poros nucleares, a aneuploidia do
nuclear. A eucromatina é a porção ativa genetica- DNA e as alterações da lâmina nuclear9,l7.
120 • Critérios Citológicos de Malignidade

Figura 9.1 - Carcinoma de células escamosas.


Agregado de células tumorais demonstrando
núcleos hipercromáticos, com cromatina grossei-
ramente granular e irregularmente distribuída.
Observar a queratinização citoplasmática. 400x.

Figura 9.2 - Carcinoma de células escamosas.


Agrupamento de células tumorais com quera- ~
tinização citoplasmática e intenso pleomorfismo ~
nuclear, com frequentes núcleos densos opacos ;!:
(A) e aumento acentuado na relação núcleo/ 1::5
6
citoplasma (B). 400x . ~
6

Figura 9.3 - Carcinoma de células escamosas.


Observar células exibindo irregularidades na
membrana nuclear, cromatina com distribuição
acentuadamente irregular e variação na espessu-
ra da borda cromatínica (A) e aumento marcado
na relação núcleo/citoplasma e hipercromasia
nuclear (B). 400x.
Critérios Citológicos de Malignidade • 121

Remodelamento da cromatina da à lâmina e bem distribuída através do volume


nuclear. Estudos revelam mais de 200 proteínas
Durante a ativação ou a repressão de genes, ocor- da matriz nuclear. Algumas dessas proteínas pa-
re um remodelamento importante da cromatina. recem estar restritas a células cancerosas ou a
Esse processo pode ocorrer de duas maneiras: estágios definidos da progressão tumoral. Essa
reorganização da posição do nucleossomo por mudança pode ter um papel significativo na al-
fatores r~modeladores da cromatina dependentes teração do padrão cromatínico, podendo também
de ATP e por modificação covalente de histo- ser útil como marcador tumoral8,9,17,21.
nas 17· 18. Células malignas demonstram alterações
na maquinaria de remodelamento da cromatina,
afetando, assim, a acessibilidade de genes envol-
Alterações dos por~s nucleares
vidos com o início e a progressão da carcinogê- A membrana nuclear funciona como uma barrei-
nese 19. Cada cromossomo interfásico tende a ra entre o núcleo e o citoplasma. O transporte dos
ocupar um território específico dentro do núcleo. elementos essenciais ocorre através dos poros
Entretanto, como as células malignas costumam nucleares. Diferentes tipos de células cancerosas
ter a expressão gênica aumentada, a posição do exibem defeitos nesse sistema de transporte, o
cromossomo pode estar alterada2·9·17 . Durante o que pode levar a um padrão alterado da croma-
desenvolvimento tumoral, oncogenes podem ser tina nuclear 17 .
capazes de direcionar o posicionamento dos
cromossomos, causando assim ativação transcri- Aneuploidia do DNA
cional de genes promotores do crescimento e da
A maioria das células malignas contém excesso
proliferação celulares e silenciamento de genes
ou perda de cromossomos inteiros, fenômeno
que promovem a apoptose2. A metilação do DNA
conhecido como instabilidade cromossômica,
pode produzir silenciamento de genes e está
que representa uma das principais causas de
relacionada com o remodelamento da cromatina.
aneuploidia9·22 . Esse fenômeno tem implicações
A acetilação de histonas rompe a estrutura do nu-
importantes tanto para iniciação do tumor, onde
cleossomo, levando ao relaxamento do DNA, o
a aneuploidia pode desempenhar um papel cau-
que permite o acesso de fatores de transcrição às sal, quanto na evolução das células tumorais ,
sequências regulatórias. Assim, a acetilação al- onde elevadas taxas de desagregação cromossô-
terada das histonas causa mudança conforma- mica podem possibilitar a expansão clonal de
cional em sua própria estrutura, desencadeando células com vantagens proliferativas, potencial
mudança na estrutura dos cromossomos e, con- metastático ou resistência aos tratamentos quí-
sequentemente, no padrão da cromatina9,17. micos. Apesar de sua importância, os mecanismos
que conduzem à instabilidade cromossômica na
Mudanças nas proteínas da matriz nuclear maioria dos cânceres não estão definidos 22 . Em
cânceres cervicais associados ao HPV, estudos
A matriz nuclear é definida como o material
mostram que a expressão das oncoproteínas
insolúvel que permanece no núcleo após várias
virais E6 e E7 pode estar envolvida nesse proces-
etapas de extração bioquímica. Embora ainda so3. Um número alterado de cromossomos pode
não exista um consenso sobre sua existência, levar à desorganização da cromatina, produzindo
diversos trabalhos mostram que a matriz nuclear um padrão diferente de textura de cromatina9·17 .
parece funcionar como o esqueleto interno do
núcleo, sendo responsável por padrões variados
de expressão gênica em diferentes célulasS,9,l7, 20. Alterações da lâmina nuclear
A matriz nuclear consistiria, assim, em duas par- Importantes processos nucleares, como a manu-
tes: a lâmina nuclear e uma rede de fibras consti- tenção estrutural da membrana nuclear e a orga-
tuídas por proteína e RNA, a qual estaria conecta- nização dos cromossomos durante a interfase,
122 • Critérios Citológicos de Malignidade

são dependentes das interações moleculares en- Irregularidades da margem


tre as proteínas da membrana nuclear interna, a
cromatina e a lâmina nuclear9 . Quando forças
e da forma nucleares
físicas ou químicas atuam sobre a cromatina, a Pleomorfismo nuclear indica variações na forma e
heterocromatina tende a se agrupar, preferen- no tamanho dos núcleos 12 . Alterações na forma
cialmente próximo à periferia do núcleo, situa- do núcleo estão frequentemente associadas a uma
ção referida como marginalização da cromatina, organização alterada da heterocromatina na pe-
fazendo que a eucromatina tenha livre acesso riferia dos núcleos malignos , com consequente
aos substratos do núcleo 1 . Isso é frequentemente espessamento irregular da margem nuclear (Fi-
notado em núcleos malignos e observado ao mi- gura 9.4). Mudanças qualitativas ou quantitativas
croscópio óptico como espessamento irregular da lâmina nuclear podem ser responsáveis por
da margem nuclear e clareamento central do alterações da margem e da forma do núcleo, que,
núcleo. O padrão cromatínico pode ser de aglo- por sua vez, podem afetar a organização e o po-
merados granulares com distribuição irregular9 •17 . sicionamento dos genes, alterando assim padrões

li·
1

Figura 9.4 - Carcinoma de células escamosas.


Foto mostrando células com irregularidades
da membrana nuclear (seta), com espessamen-
to da margem nuclear e cromatina grosseira
irregularmente distribuída. 7.000x.

Figura 9.5 - Carcinoma de células escamosas.


Observar a relação núcleo/citoplasma aumen-
tada, a irregularidade intensa na membrana
nuclear e a hipercromasia nuclear. Algumas
células exibem multinucleação. 400x.
Critérios Citológicos de Malignidade • 123

de expressão gênica e contribuindo para o desen- é geralmente mais escura no câncer. São as pro-
volvimento do câncer8•17 . Além disso, proteínas teínas ligadas ao DNA que coram de roxo com
da matriz nuclear também poderiam estar alte- a hematoxilina, não o DNA em si; entretanto, a
radas em muitos núcleos malignos, contribuindo proporção de DNA e proteínas associadas ao
para irregularidade da membrana nuclear 17 . São DNA em uma célula bem preservada é constante,
observadas espículas, chanfraduras, dobras an_- de forma que o grau de coloração com hemato-
guladas óu formações bizarras (Figura 9.5) 1· 12 . xilina reflete a quantidade de DNA. Essa hiper-
A aneuploidia também pode contribuir para cromasia indica aumento de proteínas associadas
a variabilidade nuclear 20 . Entretanto, a causa ao DNA e, assim, reflete uma maior quantidade
exata do pleomorfismo nuclear não está total- de DNA (ver Figura 9.3) 1 . A hipercromasia pode
mente esclarecida. Alguns trabalhos propõem a sugerir o diagnóstico de malignidade; entretanto,
correlação com instabilidade genética, que ocor- como também parece estar presente em determi-
reria na parte inicial da carcinogênese, mediante nadas condições benignas decorrentes de proces-
um grande número de mutações genéticas. Assim, sos degenerativos e inflamatórios, é importante
as células selecionariam a mutação mais ade- associá-la com outros critérios chaves, como ir-
quada para a progressão tumoral, com formação regularidade da membrana nuclear, aumento do
de clones de células com mutações genéticas tamanho do núcleo e/ou multinucleação 23.
específicas. Esses clones estariam relacionados
com alterações morfológicas diversas, com con-
sequente desenvolvimento de uma população Aumento da relação núcleo/citoplasma
heterogênea de células com alterações compor-
tamentais características e variação de forma e O aumento do volume nuclear em desproporção
tamanho nucleares 17 . ao aumento do citoplasma é o responsável pela
alteração na relação núcleo/citoplasma, caracte-
rística importante de malignidade celular. Está
Hipercromasia relacionado com o aumento do conteúdo de
DNA 12 . Uma relação núcleo/citoplasma aumen-
A heterocromatina é densamente hematoxilino- tada é frequentemente observada no câncer (ver
fílica, ao passo que a eucromatina é fracamente Figura 9.3). Entretanto, também pode ser obser-
hematoxilinofílica 1•10 . A coloração da cromatina vada nos estágios precursores (por exemplo, nas

o
.J
N
o
o
N
:;;
J.i
00
00
r-
0\

Figura 9.6 - Fotomicrografia mostrando célula


escamosa com hipercromasia nuclear e relação
núcleo/citoplasma aumentada. Características
celulares consistentes com LSIL. 400x.

... .
124 • Critérios Citológicos de Malignidade

displasias ), durante atividade aumentada, e em essas células exibem nucléolos maiores quando
pequenos leucócitos normais 1 . A Figura 9.6 comparadas com células em repouso 13 .
mostra aumento na relação núcleo/citoplasma Há muito tempo as alterações nucleolares das
observada em um caso de lesão intraepitelial células cancerosas estão entre os primeiros as-
escamosa de baixo grau (LSIL). pectos citológicos a atrair a atenção dos patolo-
gistas. O primeiro estudo detalhado relacionan-
do nucléolos e câncer foi realizado em 1896, no
Alterações nucleolares qual se observaram nucléolos particularmente
volumosos em núcleos de células cancerosas 13 .
Nucléolo é uma organela do núcleo em interfase Desde então, alterações na composição, no nú-
que está intimamente relacionada com a síntese mero, no tamanho, na forma e na atividade dos
de ribossomos 13 . Nos nucléolos, ocorrem o pro- nucléolos são observadas nas células cancerosas
cessamento de RNAr e a sua montagem sob a e podem ser usadas para distinguir vários tipos
forma de subunidades ribossômicas. O nucléolo de células tumorais das células normais 19 . Célu-
não é delimitado por uma membrana; ao con- las malignas costumam conter nucléolos aumen-
trário, trata-se de um agregado de macromolé- tados , irregulares e com ângulos pontiagudos 1.
culas, incluindo os próprios genes de RNAr, Nucléolos aumentados estão presentes no carci-
RNAr precursores, RNAr maduros, enzimas noma escamoso queratinizante, mas são menos
associadas ao RNAr, proteínas ribossômicas e frequentes que nos casos não queratinizantes.
ribossomos parcialmente montados 5 . Aparecem Nestes, macronucléolos proeminentes são fre-
1
como corpos arredondados com tonalidade aver- quentes (Figura 9.7)15,16.
1 1

i., melhada nos esfregaços corados pela coloração O aumento do tamanho dos nucléolos das
l 1
de Papanicolaou, uma vez que as proteínas as- células cancerosas não pode, entretanto, ser ex-
1

sociadas ao RNA são acidófilas, sendo coradas plicado apenas com base no aumento da prolife-
com eosina e o range G 1. ração celular, já que alguns tumores de crescimen-
A taxa de biogênese dos ribossomos é alta- to lento podem apresentar grandes nucléolos 8.
mente variável, dependendo da atividade meta- Assim, a observação de nucléolos maiores e mais
bólica da célula. Essa taxa está alterada em proeminentes nas células tumorais pode refletir
células com demanda aumentada para síntese de não apenas síntese aumentada de ribossomos, mas
proteínas, representando maior esforço metabó- também mudanças na expressão de proteínas
lico em células que estão proliferando. Assim, nucleolares envolvidas no controle da diferen-

\O
-..)
00
Figura 9.7 - Carcinoma de células escamosas. 3;
Agrupamento de células tu morais demonstrando ;!:;
variação no tamanho dos núcleos, cromatina ~
grosseiramente granular e nucléolos proemi- b~
nentes (seta). 400x. b
Critérios Citológicos de Malignidade • 125

ciação celular e da apoptose. A função nucleolar radas e distribuídas a um par de núcleos-filhos


é influenciada por duas importantes proteínas idênticos, cada um com sua própria cópia do
supressoras de tumor: pRb e p53. Essas pro- genoma. É dividida em cinco estágios: prófase,
teínas controlam a proliferação celular em ma- . prometáfase, metáfase, anáfase e telófase. Em
míferos e impedem a transcrição de genes ri- seguida, ocorre a citocinese, que divide a célula
bossômicos, por agirem como repressores de . em duas metades, cada uma com um núcleo idên-
transcrição. A função dessas proteínas está fre- tico. Os cromossomos de quase todas as células
quentemente alterada em cânceres humanos, eucarióticas tornam-se visíveis ao microscópio
estando relacionadas com carcinogênese e pro- óptico durante a mitose (particularmente na
gressão tumoral, ocasionando a perda do con- metáfase), quando formam espirais e produzem
trole da proliferação celular e também aumento estruturas altamente condensadas 5 .
13
da atividade transcricional de RNAr • . 17
A maioria dos tumores humanos exibe instabi-
Como a hipertrofia nucleolar é consequência lidade genética, com grandes alterações numé-
de alterações biológicas nas células cancerosas, ricas e estruturais nos cromossomos. Essas alte-
responsáveis pela alta agressividade do tumor, rações geralmente ocorrem concomitantemente,
o tamanho do nucléolo pode ser um parâmetro dando origem a anormalidades citogenéticas
útil no prognóstico da doença, uma vez que pode complexas, observadas particularmente em cân-
ser determinado de forma fácil , precisa e com ceres de origem epitelial3. Células normais entram
baixo custo 13 . Contudo, nucléolos aumentados na mitose com um par de centrossomos, que
por si não são bons indicadores de malignidade, foram duplicados no início do ciclo ·celular. O
já que podem estar presentes em condições de fus o mitótico deve ser bipolar, para que os dois
alta produção proteica, como infecções virais, conjuntos de cromátides-irmãs sejam puxados a
estimulação celular e reparo. Além disso, somen- polos opostos da célula em anáfase 5 . Um número
te em poucos tipos de lesões o tamanho do nu-
alterado de centrossomos é frequentemente obser-
cléolo mostrou ser uma ferramenta segura no
vado no câncer, podendo desencadear a formação
diagnóstico diferencial entre tumores benignos
de fu sos mitóticos multipolares, que resultam
e malignos. Entretanto, alterações na forma,
em erros na segregação dos cromossomos. Alguns
como espículas e ângulos pontiagudos, junta-
estudos demonstraram que células que expressam
mente com aumento do tamanho e da irregula-
as oncoproteínas E6 e E7 do HPV exibem altera-
ridade dos nucléolos, bem como uma variação
ções cromossômicas estruturais e numéricas, res-
extrema no número de nucléolos observados em
uma célula multinucleada, constituem bons in- pectivamente; a proteína E7 do HPV-16 parece
dicadores de malignidade 1 . induzir erros de duplicação dos centrossomos 3.4.
Mitoses são raramente observadas nos esfre-
gaços citológicos, não tendo a mesma importância
a elas reservada em histopatologia 12. A presença
Mitoses anormais de mitoses por si não caracteriza malignidade,
A divisão celular começa com a duplicação do por ser uma característica comum de atividade
conteúdo da célula, seguida da distribuição des- celular aumentada. Entretanto, a presença de mi-
se conteúdo para duas células-filhas. O ciclo toses anormais (tripolar, tetrapolar) é um bom
celular eucariótico é dividido em quatro fases indicador de probabilidade de câncer 1.
sequenciais: Gl' S, G2 e M. A interfase é a parte
mais longa do ciclo, que inclui a fase de síntese
de DNA (fase S) e as fases de intervalo (G 1 e Multinucleação
G2). A fase M compreende dois eventos principais:
a mitose (divisão nuclear) e a citocinese (divisão Pode ser resultado de mitoses anormais, multi-
citoplasmática). A mitose é a fase do ciclo celu- polares, com falha na citocinese, cujas células
lar durante a qual as cromátides-irmãs são sepa- sofrem divisão nuclear sem divisão do citoplas-
126 • Critérios Citológicos de Malignidade

Figura 9.8 - Fotomicrografia mos-


trando células tumorais binucleada
(A) e multinucleada (B), com relação
núcleo/citoplasma aumentada, hiper-
cromasia nuclear e cromatina grosseira
irregularmente distribuída. Observar
a variação no tamanho e na forma
dos núcleos. 1.000x.

ma 22 . É observada, com frequência, na maligni- Tumores bem diferenciados, como o carcino-


dade, não sendo, entretanto, patognomônica ma escamoso queratinizante, apresentam altera-
desta, podendo também ser verificada em infec- ção na coloração do citoplasma em decorrência
ções virais 12 . Casos que mostram pleomorfismo da presença de queratina (queratinização anor-
nuclear e características nucleares chaves, como mal), que deixa o citoplasma com tonalidade
cromatina grosseira irregularmente distribuída, alaranjada (orangeofílico). Em geral, a quera-
nucléolos em número e forma alterados, hiper- tinização é um sinal de diferenciação celular.
cromasia, núcleo aumentado e irregularidade na Entretanto, a queratinização no epitélio escamo-
membrana nuclear, podem ser indicativos de so não queratinizado do colo uterino representa
malignidade (Figura 9 .8) 1. uma alteração na diferenciação 25 . Em geral, essas
células apresentam pleomorfismo, com variações
no tamanho e na forma, mostrando células alon-
Pleomorfismo celular e gadas, fusiformes e caudadas. O citoplasma
coloração do citoplasma frequentemente apresenta coloração densa oran-
geofílica. Hiper e paraqueratose pleomórfica
Pleomorfismo celular define o achado de múl- podem estar presentes. É comum a observação (
tiplas formas celulares, por exemplo, células em de agrupamentos celulares típicos como as pé-
fibra, bizarras, em gidno, entre outras. O citoplas- rolas malignas, nas quais as células malignas
ma das células cancerosas revela remanejamentos estão agrupadas, formando o desenho caracte-
pronunciados de tamanho e de forma. As células rístico de uma rosácea (Figura 9 .11). Por conta
originadas do carcinoma de células escamosas da queratinização irregular mais.pronunciada do
são geralmente menores que as escamosas nor- citoplasma, ocorre perda ou diminuição da ade-
mais; elas são redondas, ovaladas, alongadas ou são citoplasmática e as células descamam mais
mesmo, às vezes, monstruosas (Figuras 9.9 e facilmente, com maior probabilidade de serem
9.10) 12 •24 . Entretanto, para que o pleomorfismo localizadas isoladas no esfregaço citológico. Os
celular seja considerado um critério de maligni- casos não queratinizantes exibem células isola-
dade, além das formas aberrantes, essas células das ou em agregados sinciciais, com margens
devem apresentar evidências de malignidade celulares pouco definidas e citoplasma cianofí-
no núcleo 23 . lico (Figura 9.12) 15 •16 •23 .
Critérios Citológicos de Malignidade • 127

-.

Figura 9.9 - Carcinoma de células escamosas


mostrando típico pleomorfismo celular, com
célula em fibra apresentando queratinização
citoplasmática e núcleo denso opaco. 400x.

Figura 9.10 - Carcinoma de células escamosas


mostrando célula com forma bizarra, caracte-
rizando intenso pleomorfismo celular. Observàr
os núcleos com irregularidades na forma e
cromatina grosseiramente granular. 400x.

o
.tj.
N
o
o
N

~
V")
o;i
00
r--
0\

Figura 9.11 - Fotomicrografia mostrando agru-


pamento celular típico em forma de pérola
maligna (seta). 400x.
128 • Critérios Citológicos de Malignidade

Figura 9.12 - Carcinoma de células escamosas.


Agregado sincicial de células tu morais com mar-
gens celulares pouco definidas. Núcleos redon-
dos a ovais com cromatina grosseiramente
granular, irregularmente distribuída e nucléolos
proeminentes. Observar a intensa diátese tu-
moral no fundo. 400x.

Diátese tumoral câncer, a repressão poderia ser perdida por mu-


tações incapacitantes nos genes repressores,
'I !
A capacidade de invasão de tecidos distantes (me- levando assim ao surgimento do comportamen-
tástase) é um fenômeno importante relacionado to invasivo e metastático. Além disso, moléculas
com a malignidade. Para uma célula cancerosa de adesão associadas à membrana celular podem
formar metástase, ela deve se livrar dos freios ter sua expressão alterada no câncer, o que le-
que controlam a célula normal. O potencial de varia à capacidade de deslocamento de células
disseminação pode ser observado normalmente e metástase5 •2º.
em alguns tipos de células adultas , como os leu- No carcinoma de células escamosas cervical,
cócitos. No desenvolvimento normal das células pode haver invasão de estruturas adjacentes, bem
epiteliais, os genes envolvidos com o processo de como metástases distantes via sistema linfático,
invasão e metástase estão reprimidos. Apesar e, menos frequentemente, via corrente sanguí-
de os mecanismos moleculares não serem bem nea 1. Na presença de carcinoma invasivo, ocorre
entendidos, alguns trabalhos propõem que, no uma reação estromal, possibilitando a observação

Figura 9.13 - Fotomicrografia mostrando agru-


pamento de células derivadas de adenocarci-
noma apresentando núcleos aumentados, com
sobreposição, hipercromasia e cromatina gros-
seira com distribuição irregular. Presença de
diátese tumoral no fundo. 400x.
Critérios Citológicos de Malignidade • 129

Figura 9.14 - Carcinoma de células escamosas.


~ Células em agrupamento sincicial com margens
9 celulares indistintas. Núcleos exibindo variação
fi marcada na forma e no tamanho, com croma-
~ tina grosseiramente granular, irregularmente
J:: distribuída e macronucléolos. Observar aproe-
~ minente diátese tumoral. 400x.

de alterações no esfregaço citológico. Essa alte- sobreposição nuclear. Adenocarcinoma bem


ração é denominada diátese tumoral, caracteriza- diferenciado e em in situ tendem a descamar
da pela presença de um precipitado proteináceo células em camadas e em fragmentos teciduais 1.
granular, eosinofílico ou cianofílico, no fundo
do esfregaço, que representa exsudato inflama-
tório e necrose das células tumorais. Além disso, Agrupamentos celulares
observam-se também pigmento de sangue dege-
nerado resultante de hemólise, leucócitos em As células malignas apresentam modificações
degeneração e fragmentos celulares, especial- em suas membranas que conduzem à perda de
mente nos adenocarcinomas do endométrio e da coesividade celular e à consequente descamação
endocérvice (Figura 9.13). A diátese tumoral de células isoladas; assim, o achado de células
pode estar presente em uma distribuição unifor- neoplásicas isoladas é um importante sinal cito-
memente difusa ou localizada. Os casos de lógico de malignidade 12 . Entretanto, em alguns
carcinoma de células escamosas invasivo não casos, as células podem ocorrer em camadas bi-
queratinizante quase sempre contêm evidência dimensionais ou agrupamentos tridimensionais,
de necrose na forma de diátese tumoral (Figura bem como em agregados sinciciais 16.
9.14). Os casos queratinizantes não estão comu- Nos agregados sinciciais, as células estão
mente associados a diátese tumoral, em razão desorganizadas e distribuídas irregularmente,
do crescimento exofítico15,I6,23,25. com margens celulares indistintas e sobreposição
nuclear (Figuras 9 .12 e 9 .14). A presença desses
agregados pode indicar maturação reduzida e
Fragmento tecidual verdadeiro reflexo da falta de diferenciação das células epi-
teliais . Agrupamentos sinciciais são mais co-
O achado de fragmento tecidual verdadeiro, por mumente observados em carcinoma in situ e
si, não é critério de malignidade. Entretanto, câncer invasivo 1.
quando bem preservado, onde as células aparen- É possível observar intensa variação no tama-
temente cresceram juntas e se fragmentaram nho dos núcleos e das células presentes nos agru-
como uma unidade, é possível avaliar a presença pamentos celulares de processos malignos, sempre
de malignidade mediante a comparação célula ressaltando a presença de outros critérios chaves,
a célula de características nucleares chaves, além como hipercromasia, irregularidades da membra-
da relação núcleo/citoplasma aumentada e da na nuclear e distribuição irregular da cromatina23 .
130 • Critérios Citológicos de Malignidade

Células com inclusão CONSIDERAÇÕES FINAIS


A presença de células contendo inclusões cito- Não existe um critério citológico de malignidade
plasmáticas é possível em determinadas situações, único e absoluto que possa ser utilizado para o
estando relacionada com a propriedade fagoci- diagnóstico de câncer. Entretanto, a ocorrência
tária aumentada das células malignas, onde se concomitante de mudanças morfológicas chaves
observa uma célula maligna englobando outra leva à significativa probabilidade de o câncer
célula também maligna, em um fenômeno des- estar presente. A maior parte dessas caracterís-
crito como canibalismo23. ticas morfológicas válidas para diagnóstico do
câncer está presente no núcleo da célula.
O conhecimento sobre a morfologia e a or-
Vacúolos citoplasmáticos ganização da maquinaria regulatória genética da
A presença de vacúolos citoplasmáticos anormais célula cancerosa pode auxiliar no entendimento
pode ser indicativa de malignidade, uma vez que da patologia do núcleo maligno, no diagnóstico
é observada em alguns tipos de câncer, como nos do câncer e no planejamento de drogas para o
adenocarcinomas. Vacúolos de tamanhos varia- tratamento do câncer.
dos são frequentemente vistos no citoplasma
empurrando o núcleo para a periferia celular; há
casos em que um grande e único vacúolo em- AGRADECIMENTOS
I'
1 purra o núcleo para a periferia do citoplasma,
À Msc. Mary M. T. Irie, Farmacêutica-Bioquí-
'I' dando à célula o aspecto de um anel de sinete.
11
Células em sinete também podem ser observadas mica, responsável pelo Laboratório de Citologia
i em algumas condições benignas, devendo-se Clínica da Universidade Estadual de Maringá,
observar as características nucleares para o PR, por sua valiosa contribuição na preparação
diagnóstico diferencial23,24. e na seleção das fotomicrografias.

Referências
Critérios indiretos
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Critérios Citológicos de Malignidade • 131

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Capítulo 10

Evolução das Classificações


para Diagnóstico Citológico

Luiz Carlos Zeferino


Silvia Helena Rabelo dos Santos
Maria Cristina do Amaral Westin

INTRODUÇÃO pré-canceroso, doença de Bowen da cérvice e car-


cinoma epidermoide sem evidência de invasão 2 .
A constatação de um caso de câncer com origem Em 1925, um ginecologista alemão, Hinsel-
no colo uterino data de 1877, descrita por Ruge mann, verificou que, a olho nu, era muito difícil
e Veit. Em 1908, Schauenstein verificou que se detectar as alterações inconspícuas do epitélio
tratava de um padrão canceroso que se desenvol- cervical causadas por um câncer em seu estado
via a partir da superfície. Em 191 O, Rubin con- inicial e criou um instrumento, o colposcópio,
siderou como câncer incipiente a transformação que aumentava as imagens cervicais em até 20
neoplásica confinada à extensão do epitélio. Em vezes. Esse pesquisador incrementou a investi-
1912, Schottlander e Kermauner utilizaram o gação colposcópica com biópsias cervicais, mas
termo carcinoma in situ para designar as altera- teve muita dificuldade em convencer os conser-
ções que ocorrem no epitélio adjacente ao carci- vadores patologistas alemães de que as lesões
noma cervical invasor. Contudo, o termo carcino- precursoras detectadas pela colposcopia eram
ma in situ foi mais precisamente definido pelo malignas 2 . Em 1920 e 1930, dois patologistas
patologista, Albert C. Broders, em seu manuscri- alemães, Walter Schiller e Robert Meyer, es-
to de 1932 1,2 . Várias designações foram utilizadas creveram extensivamente sobre a interpretação
para as lesões não invasoras, como carcinoma das biópsias cervicais e concluíram que as le-
pré-invasivo, carcinoma intraepitelial, epitélio sões intraepiteliais pré-cancerosas eram, de fato,
134 • Evolução das Classificações para Diagnóstico Citológ ico

precursoras do câncer cervical e que poderiam vidro acoplada a um dispositivo de sucção. Essa
ser identificadas pela microscopia2 . pipeta era introduzida no fórnix posterior da
A introdução da citologia cérvico-vaginal vagina e o aspirado vaginal era distribuído sobre
como um meio de detecção de lesões precurso- a superfície de uma lâmina de vidro e fixado com
ras cervicais foi um marco no estudo do câncer uma mistura equivalente de álcool a 95% e éter.
do colo uterino. Com base em publicações cientí- Orientações sobre a importância e o tempo de
ficas, o primeiro pesquisador a sugerir a coleta fixação são detalhadas nesse artigo; o método
direta de material do colo uterino para o diag- de coloração indicado é de outra publicação de
nóstico de câncer foi Aureli Babés, patologista Papanicolaou, datada de 1942. Em seguida, Pa-
romeno, em artigo publicado na "Presse Médi- panicolaou descreveu características citológicas
cale", em 11 de abril de 1928. Ainda nesse ar- referentes a arranjos de células epiteliais e atipias
tigo, há referência de uma comunicação feita à nucleares e citoplasmáticas. Essas publicações
Sociedade de Ginecologia de Bucareste em 1927 3 . e a divulgação desses achados por Papanicolaou
Mesmo considerando a época da publicação, vá- levaram à proliferação de laboratórios de cito-
rios conceitos abordados são muito atuais, como patologia a partir do final da década de 1940.
o fato de as anormalidades de células epiteliais, Em 1954, Papanicolaou e Traut editaram um
particularmente no caso de câncer da cérvice atlas ilustrando as células atípicas presentes no
uterina, precederem o aparecimento de invasão. esfregaço cérvico-vaginal. Há relatos de que
Também é importante destacar que esse autor George Papanicolaou foi várias vezes indicado
descreve minuciosamente a técnica de coleta para o Prêmio No bel de Medicina, porém não o
utilizando alça de platina, inclusive ressaltando teria ganhado por não ter mencionado Aureli
a fixação com álcool metílico e a coloração pelo Babés em seus artigos. Wied 6 argumentou que
método de Giemsa. São descritas, com detalhes, o grande benefício para a humanidade não foi
anormalidades referentes aos arranjos das célu- promovido por quem publicou primeiro, mas por
las epiteliais e atipias nucleares, conceitos esses quem estimulou a introdução de programas de
ainda aplicáveis atualmente. rastreamento que beneficiaram milhões de mu-
Há referências de que George Papanicolaou, lheres. Nesse sentido , George Papanicolaou
médico grego que atuou profissionalmente nos deixou marca permanente e de relevância sin-
EUA, tenha apresentado um trabalho sobre a gular como poucos cientistas o fizeram até hoje.
possibilidade de se detectar células tumorais em Ainda assim, há opiniões diversas acerca da
secreções vaginais, durante a Terceira Conferên- questão do idealizador do exame citológico.
cia Melhoria da Raça, em Michigan, em 1928 4 . Diamantis et al.7 argumentam que há necessi-
Todavia, a possibilidade de se fazer diagnóstico dade de se fazer uma comparação cuidadosa
de carcinoma do colo uterino mediante células entre os métodos desenvolvidos por Aureli Babés
atípicas presentes em esfregaços foi publicada e George Papanicolaou. Segundo esse autores, (
por Papanicolaou e Traut somente em 1941, no embora o objetivo final de ambos os métodos
American Joumal of Obstetrics and Gynecology 5 . tenha sido o diagnóstico do câncer cervical, há
É importante salientar que esse artigo faz refe- diferenças significativas no que se refere ao
rência ao fato de Papanicolaou ter se dedicado conceito e ao modelo. Esses autores afirmam
ao estudo das variações normais e anormais do que o método desenvolvido por Papanicolaou era
esfregaço vaginal em mulheres e animais de sd~ novidade em todos os seus aspectos: amostragem,
1923. Ele observou que os carcinomas do fundo fixação e coloração. Por outro lado, o método
de saco posterior e da cérvice são lesões esfo- desenvolvido por Aureli Babés não era uma no-
liativas, e que essas células esfoliadas poderiam vidade em sua época. Eles argumentam, ainda,
ser verificadas na vagina. que o método não abrasivo desenvolvido por
Com base nessa observação, Papanicolaou Papanicolaou seria o único que poderia ser apli-
orientou a coleta de material com uma pipeta de cado como um teste de triagem para o câncer
Evolução das Classificações para Diagnóstico Citológico •

cervical. Por outro lado, Naylor et al. 8 assinalam tratamento. Em 1953, Reagan et al. 12 recomenda-
que Aureli Babés, em associação com Constantin ram o uso do termo displasia para lesões meno
Daniel, publicou a maior contribuição à citolo- graves do que o carcinoma in situ. Ainda nesse
gia em 1928, ocupando atualmente uma posição . artigo, esses autores sugeriram que, se deixada
pouco importante na História. sem tratamento, a maioria dessas lesões regrediria
O ras,treamento do câncer do colo uterino me- ou permaneceria inalterada por muito tempo.
diante exame citológico estendeu-se para o mun- Em contrapartida, o carcinoma in situ do colo
do todo. Na literatura científica, há dados sobre uterino já era considerado precursor necessário
rastreamento sistemático do câncer do colo ute- de um carcinoma invasivo, sendo a histerectomia
rino a partir de 1949, quando foi implantado na o tratamento precon~zado . Em 1961, no Primeiro
Província de Colúmbia Britânica, Canadá9 . Os Congresso Internacional de Citologia realizado
médicos ginecologistas entusiasmaram-se com em Viena, definiu-se que os termos para designar
a possibilidade de controle do câncer do colo do citologicamente as lesões cervicais eram: carcino-
útero. Foi o médico canadense, J. Ernest Ayre, ma invasor, carcinoma in situ e displasias; a 11· -
que, em meados de 1940, instituiu o método que tima deveria ser graduada como leve, modera
é hoje conhecido como método de Papanicolaou, e grave. Contudo, a reprodutibilidade e a concor-
fazendo uso de uma espátula, chamada então de dância entre os diagnósticos de displasia graYe
espátula de Ayre, a fim de obter raspados direta- e carcinoma in situ eram muito pequenas. Alé
mente da cérvice uterina, e não uma coleção de disso, alguns clínicos acreditavam que displasi--
secreções fáceis de serem obtidas, mas tediosas, e carcinoma in situ eram duas lesões biologi-
a serem aplicadas como rastreamento 10 . camente distintas e independentes, com poten ·
maligno restrito aos carcinomas in situ. não
exigindo tratamento as lesões displásicau.
EVOLUÇÃO DAS CLASSIFICAÇÕES Estudos de Richart e Barron 13 demonstrararc.
que as displasias poderiam progredir para carci-
Desde a introdução do exame citológico do epi- noma invasivo. Na sequência, estudos de ploi ~·
télio do colo uterino, várias classificações foram demonstraram que as displasias e o carcino
propostas, representando o conhecimento que se in situ estavam muito relacionados. Essas obse· -
tinha desse carcinoma e de suas lesões precur- vações serviram de base para que Richart pro
soras. A classificação de Papanicolaou, transcrita sesse outra classificação, a de NIC 14 . Fundiu-se.
em algarismos romanos de Ia V, referia-se gene- em uma única categoria, a displasia grave e o
ricamente à citologia esfoliativa de qualquer órgão carcinoma in situ, classificação essa que fico
e não mencionava a existência da fase intraepi- com três graus , forma ainda hoje utilizada p
telial do carcinoma do colo uterino, pois classifi- os diagnósticos histopatológicos 15 , sendo
cava o esfregaço de acordo com a probabilidade bém, eventualmente, utilizada para o diagnó ·
de ser ou não câncer. Considerava como classe citológico. Na prática, as lesões inicialmente ideu-
III, citologia sugestiva, porém não conclusiva, tificadas como displasias passaram a ser cl1n1 _
para malignidade. Como classe IV, citologia camente mais valorizadas.
fortemente sugestiva de malignidade e como Laboratórios de citologia criaram suas própri:
classe V, citologia conclusiva para malignidade 11. adaptações da classificação de Papanicolaou p
Uma das denominações mais conhecidas das relatar displasias. Consequentemente, não ha ·
atipias celulares intraepiteliais foi "displasia", uniformidade entre essas classificações, o aue
termo introduzido por Papanicolaou em 1949, resultou em confusão na indicação de cond
para uso em histopatologia. Do ponto de vista clínica para as pacientes pelos profissionais re~­
clínico, a displasia era considerada de prognós- ponsáveis. De fato , uma pesquisa realizada en
tico incerto e era pouco valorizada, resultando patologistas, citotécnicos e clínicos demonstro
que, por muitos anos, não se recomendava seu que 72 % dos laboratórios entrevistados utiliza
136 • Evolução das Classificações para Diagnóstico Citológico

a classificação de Papanicolaou, mas havia falta Papanicolaou modificada por Reagan já não era
de concordância significativa na correlação entre apropriada para a prática do diagnóstico citoló-
as classes. Por exemplo, displasia leve foi consi- gico. Ele também considerou que o uso da termi-
derada classe II na classificação de Papanicolaou nologia de NIC não era apropriada pela baixa
por 56% dos citotécnicos, 58% dos patologistas reprodutibilidade entre os graus. Os participan-
e 65% dos clínicos. Disparidades semelhantes tes desse grupo elaboraram um sistema de classi-
foram observadas para a displasia grave, que foi ficação para as lesões epiteliais cervicais, o qual
considerada como classe IV por 33 % dos cito- veio a ser conhecido como sistema de Bethesda.
técnicos, 25 % dos patologistas e 19% dos clíni- Uma contribuição importante do sistema de
cos 16. Relatórios descritivos utilizando a termino- Bethesda foi a introdução dos diagnósticos que
logia de NIC tornaram-se mais frequentesl6, 17,18. expressam as dúvidas dos citologistas. Trata-se
de um diagnóstico citológico sem o diagnóstico
histopatológico correspondente. O diagnóstico de
Sistema de Bethesda ASC-US era utilizado para designar anorma-
lidades celulares mais marcadas do que as atri-
No final da década de 1980, já se atribuía ao
buídas às alterações reativas, mas que, quanti-
HPV um papel importante na carcinogênese do
tativa ou qualitativamente, não permitiam um
epitélio do colo uterino e reconhecia-se que a
maioria das lesões intraepiteliais regredia espon- diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa.
taneamente. Sabia-se também que o exame ci- ASC-US não deveria ser utilizado como sinôni-
tológico possuía baixa reprodutibilidade e que mo de termos anteriormente utilizados, como
a concordância com o diagnóstico histológico atipia, atipia benigna, atipia inflamatória ou
não era absoluta. O conhecimento acumulado reativa. Esses termos eram, e ainda são, desig-
indicava que as células escamosas e as glandu- nados pelo sistema de Bethesda como alterações
lares presentes no esfregaço deveriam ser ana- celulares reativas. O novo termo ASC-US co-
lisadas separadamente e que, com frequência, meçou a ganhar aceitação crescente entre os
não erà possível estabelecer um diagnóstico laboratórios. O levantamento realizado pelo
citológico conclusivo ou que tivesse alguma Colégio Americano de Patologistas, em 1990,
correlação histológica mais definida. constatou que 82,5 % dos laboratórios limitavam
Tais fatos não seriam problemas ou limitações o uso do termo "atipia" para anormalidades
importantes do exame citológico, desde que esse celulares de significado indeterminado e que a
procedimento fosse considerado um rastreador taxa média deASC-US era de 2,9%, com apenas
de casos suspeitos, deixando a definição do 10% dos laboratórios com taxas de ASC-US su-
diagnóstico final para o exame histopatológico. periores a 9% 16 . Para as células escamosas, a
Independentemente da necessidade, porém, de designação de NIC parecia muito agressiva,
melhorar a qualidade do exame citológico, nos tendo em vista o alto percentual de regressão.
EUA, era importante dar mais precisão à termi- Assim, o sistema de Bethesda passou a denomi-
nologia diagnóstica. Em 1988, um grupo multi- ná-la lesão intraepitelial escamosa (em inglês,
disciplinar de profissionais de saúde envolvidos SIL). Essa nova nomenclatura foi subdivida em
com o câncer cervical reuniu-se em um grupo . apenas duas categorias, de baixo e-de alto graus,
de trabalho patrocinado pelo Instituto Nacional retratando diferentes potenciais evolutivos dessas
do Câncer, na cidade de Bethesda, nos EUA, lesões. As LSIL correspondiam às alterações
para considerar os benefícios da padronização celulares associadas ao efeito citopático do HPV,
nos laudos fornecidos pelos laboratórios de ci- lesões previamente classificadas como displasia
tologia e para propor uma terminologia diagnós- leve, NIC I e condiloma plano. As HSIL refe-
tica uniforme que facilitasse a comunicação entre riam-se às lesões classificadas previamente como
o laboratório e o clínico. O grupo de trabalho displasia moderada, displasia grave, carcinoma
acordou, por unanimidade, que a classificação de in situ, NIC II e NIC III.
Evo lução das Classificações para Diagnóstico Citológico • 137

É interessante destacar que a classificação de pantes sugeriu a eliminação da categoria de


displasia continha quatro categorias de lesão ASC-US. No entanto, os integrantes do grupo
intraepitelial e a classificação de NIC, três. Já o decidiram que era essencial manter essa cate-
sistema de Bethesda subdividiu as lesões esca- goria porque uma parte substancial de lesões
mosas em apenas duas categorias. Do ponto de dos tipos NIC II e NIC III é diagnosticada após
vista de conduta clínica, não havia razão eviden- uma diagnose deASC-US. Estimativas sugerem
te para subdividir essas lesões em três ou quatro que 1O a 20% das mulheres com ASC-US te-
categorias. Nesse sentido, o sistema de Bethesda nham NIC II ou III subjacente e que 1 em 1.000
correspondia à conduta clínica mais frequente- possa ter câncer invasivo 20 .
mente adotada, que é mais conservadora para as Nessa oficina, o sistema de Bethesda definiu
lesões consideradas de baixo grau e mais inter- que as ASC seriam Classificadas em duas cate-
vencionista para as lesões consideradas de alto gorias: a primeira corresponde a células esca-
grau 19 . Essa sistematização de Bethesda pro- mosas atípicas de significado indeterminado,
moveu maior concordância do diagnóstico cito- sendo identificada pela sigla ASC-US; a segunda
lógico entre os observadores, admitindo-se que corresponde a células escamosas atípicas, não
classificar uma lesão em duas categorias resulta podendo excluir a ASC-H 2 º. Assim, ASC refe-
em menor variabilidade do que em três ou quatro. re-se às anormalidades celulares sugestivas de
Isso minimiza o aspecto subjetivo da avaliação, SIL, mas que não são quantitativa ou qualita-
que é uma limitação inerente ao método. tivamente suficientes para tal diagnóstico. O
Três anos após a publicação inicial do sistema diagnóstico de ASC-US refere-se às mudanças
de Bethesda, em 1991, o Instituto Nacional do celulares sugestivas de LSIL ou SIL de grau
Câncer dos EUA patrocinou um segundo encon- indeterminado. Embora a maioria das interpre-
tro de trabalho para avaliar o uso desse sistema tações de ASC-US seja sugestiva de LSIL, a
na prática e para considerar áreas que necessi- denominação significado indeterminado é utili-
tavam ser melhoradas. Uma questão importante zada porque 1O a 20% das mulheres com esse
identificada pelos participantes do seminário foi diagnóstico têm NIC II ou NIC III subjacente.
a falta de critérios morfológicos uniformes para ASC-H refere-se a alterações celulares suges-
termos diagnósticos específicos utilizados pelo tivas de HSIL. Casos classificados como ASC-H
sistema de Bethesda, incluindo o diagnóstico de estão associados a maior valor preditivo para
ASC-US. Nesse grupo de trabalho, também detecção de NIC II ou NIC III subjacente2º.
houve a recomendação para que se qualificassem Na revisão de 2001, houve argumentação de
as células escamosas atípicas de significado que algumas lesões do tipo NIC II, assim como
indeterminado como provavelmente reativas ou a maioria de lesões NIC I, não deveriam ser
que se indicasse a possibilidade de lesão de consideradas verdadeiras fases precursoras do
baixo e de alto graus ou mesmo lesões mais avan- câncer do colo do útero, mas sim o efeito cito-
çadas. Contudo, a maioria dos diagnósticos de patopático de uma infecção viral produtiva. Por
ASC- US era liberada sem esses qualificado- conseguinte, foi alegado que a divisão entre as
res . O primeiro atlas do sistema de Bethesda foi SIL deveria ser feita entre NIC II e NIC III, e
publicado em 1994. Critérios, fotografias e não entre NIC I e NIC II. De fato, há evidências
notas explicativas foram fornecidos para todos de que a história natural da NIC II seja mais
os tipos de diagnóstico, incluindo ASC-US e próxima à da NIC I do que a da NIC III. Uma
suas qualificações. Nessa publicação, usou-se extensa revisão da literatura, abrangendo os
a sigla ASC-US. Nenhuma mudança foi efe- estudos publicados entre 1950 e 1992, mostrou
tuada em relação ao diagnóstico de lesão in- que 43% das lesões NIC II regridem esponta-
traepitelial escamosa l9. neamente e 35% persistem. Em comparação,
Um terceiro encontro de trabalho foi reali- 57% das NIC I e 32% das lesões NIC III regri-
zado em 2001, quando a minoria de partici- dem espontaneamente, ao passo que 32 e 56%
138 • Evolução das Classificações para Diagn ósti co Citológ ico

das lesões tratadas NIC I e NIC III, respectiva- descrição da qualidade do esfregaço no laudo
mente, persistem21 . O padrão da prevalência da citológico valorizaram a representação das cé-
NIC II é diferente do da NIC III e semelhante lulas endocervicais nos esfregaços cérvico-va-
ao da NIC I. A média de idade no momento do ginais, o que resultou em melhor entendimento
diagnóstico de NIC II é cerca de 1O anos mais na epidemiologia dos adenocarcinomas cervi-
jovem que a média de idade no momento do cais24·25·26·27. O diagnóstico de células glandulares
diagnóstico de NIC III. Contudo, a distinção atípicas de significado indeterminado referia-se
citológica entre NIC II e NIC III é menos re- a anormalidades além das observadas em alte-
produtível do que entre NIC I e NIC II, sem rações reativas ou reparativas, mas insuficientes
nenhuma mudança efetuada nes se sentido . para o diagnóstico de adenocarcinoma invasivo.
Outra inovação foi a inclusão na categoria de Na revisão de 1991, houve também a orientação
HSIL de casos com alguma suspeita de invasão, para que se qualificasse o diagnóstico de células
desde que se qualifiquem como tal22. Houve glandulares atípicas de significado indeterminado
também maior detalhamento nas características como provavelmente reativo ou provavelmente
citológicas de padrão de células de HSIL en- neoplásico. A sigla AGUS também apareceu no
volvendo glândulas endocervicais, que é um livro publicado em 1994.
dos principais diagnósticos diferenciais de cé- Na revisão de 2001, o diagnóstico de AGUS
lulas glandulares atípicas 23 . foi refeito para o de AGC, com o objetivo de evi-
Os critérios citomorfológicos para o diag- tar confusão com o diagnóstico de ASC-US, uma
nóstico de SIL são relativamente bem definidos, vez que o risco de lesão de alto grau do colo
no entanto há variabilidade considerável intero- uterino é muito maior em mulheres com AGC.
l 1flli
,11
bservadores e discrepância entre os diagnósticos De fato, estudos demonstram que 9 a 38% das
1
1 1111 "
1Ili
111
citopatológico e histopatológico. Mesmo consi- mulheres com AGC possuem lesão clinicamente
derando duas categorias de SIL, existe uma taxa importante (NIC II, NIC III, adenocarcinoma in
de discordância interobservadores de 1O a 15 % situe câncer) e 3 a 17%, carcinomas invasivos 28 .
entre ·os diagnósticos de LSIL e HSIL23 . Quan- Sempre que possível, a origem das células
do o sistema de Bethesda foi redigido em 1988, glandulares atípicas deve ser indicada29 , uma
a conduta clínica nos EUA era focada em iden- vez que a abordagem clínica é diferente. Células
tificar todas as lesões intraepiteliais escamosas, glandulares endometriais atípicas representam
incluindo as de baixo grau (LSIL), com base na 5% de todos os casos de AGC, e um terço das
opinião de que todos os graus de lesão repre- mulheres com esse diagnóstico mostra lesões
sentavam lesões precursoras e que necessitavam uterinas significantes, incluindo hiperplasia atí-
de colposcopia e tratamento. No entanto, atual- pica e adenocarcinoma do endométrio.
mente tem havido uma mudança em relação a Considerando as anormalidades em células /
condutas clínicas com base no reconhecimento glandulares endocervicais, a eliminação do termo
de que LSIL, principalmente em mulheres jovens, provavelmente reativo foi justificada pelo fato de
representam infecções auto limitadas por HPV 22 . que cerca de um terço dos casos qualificados
Assim, a ênfase atual é na detecção e no trata- dessa maneira mostrou lesões de alto grau, in-
mento de lesões de alto grau histologicamente cluindo um número expressivo ·de carcinomas
confirmadas, em particular as NIC III. invasivos nas avaliações de seguimento 29 . Além
O sistema de Bethesda inovou também ao disso, a prevalência de neoplasias clinicamente
incluir diagnóstico citológico para as células significantes detectadas em mulheres com diag-
glandulares. É fato que vinha sendo observado nóstico de AGUS provavelmente reativo mos-
o aumento da incidência de adenocarcinomas e trou-se semelhante à prevalência de lesões em
seus precursores em mulheres em idade repro- mulheres encaminhadas por diagnóstico de AGC
dutiva, mesmo em países onde o rastreamento sem outras especificações (SOE). A separação
citológico está bem estabelecido. A análise e a entre AGC-SOE e AGC provavelmente neoplá-
Evolução das Classificações para Diagnóstico Citológico • 139

sica (NEO) foi necessária porque a prevalência 40% dessas mulheres apresentam adenocarci-
de neoplasias significantes é expressivamente noma invasivo inicial ou bem diferenciado. Esse
maior depois de um diagnóstico de AGC-NEO fato é explicado pela semelhança de critérios
(27 a 96%) quando comparada às observada de- . citomorfológicos entre essas lesões 28 .
pois de um diagnóstico de AGC-SOE (9 a 41 %)28 . Nessa nova versão, também foram descritas
Ainda como resultado do melhor conheci- várias apresentações citológicas dos diferentes
mento das anormalidades de células glandulares, tipos histológicos de adenocarcinoma endocer-
em 2001 foi introduzido o diagnóstico citológico vical invasivo em citologia convencional; também
de adenocarcinoma in situ, confirmado pela his- foram destacadas as diferenças morfológicas obser-
topatologia em 48 a 69% dos casos. Cerca de vadas nas lesões glandulares em meio líquido.

Quadro 10.1 - O sistema de Bethesda (2001)


• Tipo do espécime: • Anormalidades em células epiteliais:
- Esfregaço convencional - Células escamosas
- Preparação em meio líquido • ASC
- Outros • ASC-US
• Adequabilidade do espécime: • Não pode excluir HSIL (ASC-H)
- Satisfatória para a avaliação (descrever presença ou • LSIL, incluindo efeito citopático de HPV, displasia leve, NIC 1
ausência de células endocervicais/componentes da zona de • HSIL, incluindo displasia moderada, displasia grave,
transformação e qualquer outro indicador de qualidade, carcinoma in situ, NIC li, NIC Ili
p. ex., parcialmente obscurecido por sangue, inflamação etc.) • Com características suspeitas de invasão
- lnsatisfatório para avaliação (especificar o motivo) • Carcinoma de células escamosas
• Amostra rejeitada/não processada (especificar o motivo) - Células glandulares
• Espécime processado e examinado, mas insatisfatório pa ra • AGC-SOE
avaliação de anormalidades epiteliais (especificar o motivo)
• Endocervicais (SOE) ou especificar nos comentários
• Classificação geral (opcional): • Endometriais (SOE) ou especificar nos comentários
- Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade • Glandulares (SOE) ou especificar nos comentários
- Anormalidade de células epiteliais: ver Interpretação/ • AGC-NEO
Resultados (especificar se escamosa ou glandular)
• Endocervicais, provavelmente neoplásicas
• Outros: ver Interpretação/Resultados (p. ex., células
• Glandulares, provavelmente neoplásicas
endometriais em mulheres com idade igual ou maior que 40
o
anos) • AIS
~
o • Adenocarcinoma
• Interpretação/resultados: negativos para lesão intraepitelial ou
~ malignidade • Endocervical
~ • Endometrial
V)
- Organismos:
O?
00
r-- • Trichomonas vagina/is • Extrauterino
0\
• Organismos fúngicos morfologicamente cons istentes com • SOE
as espécies de Candida - Outros
• Desvio na flora sugestivo de vaginose bacteriana • Células endometriais em uma mulher com idade ig ual ou
• Bactérias morfologicamente consistentes com espécies superior a 40 anos de idade
Actinomyces - Out ras neoplasias malignas
• Alterações celulares consistentes com o herpes-vírus simples • Especificar
- Outros achados não neoplásicos (relatório facu ltativo; lista • Testes auxiliares:
não exaustiva): - Breve descrição do método de teste e relatório do resultado.
• Alterações celulares reativas associadas com: Em qualquer citologia .
• Inflamação (incluindo reparo típico) • Análise automatizada:
• Radiação - Especificar o aparelho e o resultado
• DIU • Notas educaciona is e sugestões (opcional)
• Presença de cél ulas glandulares em pós-h isterectomia
• Atrofia
140 • Evolução das Class ifi cações para Diagnóstico Citológico

Há, ainda, descrições para os achados citológicos a quantidade de encaminhamentos para col-
de adenocarcinomas endometriais, destacando a poscopia em quase 50%, sendo custo-efetivo.
ampla relação entre a citomorfologia e o grau Contudo, essa não é a realidade brasileira, con-
de diferenciação do tumor; também é evidencia- siderando os custos da colposcopia e dos testes
da a hipótese diagnóstica de adenocarcinomas para HPV de alto risco oncogênico.
extrauterinos em casos de fundo limpo ou mor- Atualmente há muitas críticas ao exame ci-
fologia incomum para as neoplasias do colo do tológico, principalmente em razão de resultados
útero. Tumores metastáticos também são consi- falso-negativos; todavia, ainda é o método pre-
derados e descritos. A utilização da citologia conizado para o rastreamento do câncer do colo
para avaliação das regiões anal e retal é consi- uterino. A Tabela 10.1 mostra a relação entre as
derada, inclusive, em relação à adequabilidade nomenclaturas citológicas e histológicas do
da amostra e à interpretação dos critérios cito- carcinoma escamoso do colo uterino e as suas
morfológicos (Quadro 10.1) 30,31. lesões precursoras. A rigor, o sistema de Bethesda
Em relação aos exames auxiliares, a versão foi uma iniciativa norte-americana, produto de
de 2001 orienta a descrever resumidamente o reflexão e discussão entre citopatologistas, cito-
teste realizado e a apresentar o resultado. com técnicos, ginecologistas e epidemiologistas. Em
clareza, contudo não promove nem desestimula a todas as versões, a classificação usada no sistema
realização de testes auxiliares juntamente com de Bethesda não é histogenética, mas uma no-
a citologia cervical. Há, nessa versão, o destaque menclatura designada a facilitar a categorização
para o fato de a Sociedade Americana de Col- e as informações constantes do laudo citológico.
poscopia e Patologia Cervical ter sugerido a É natural que as classificações atualmente utili-
realização do teste de HPV de alto risco onco- zadas sejam modificadas à medida que o conhe-
gênico a mulheres com diagnósticos de ASC-US cimento sobre a doença evolua e que novas
ou ASC-H, quando esse teste puder ser realizado técnicas diagnósticas, como a citologia em meio
em amostra já disponível. Essa orientação ba- líquido, estejam amplamente disponíveis. A meta
seou-se no fato de a sensibilidade desse teste ser final dessas revisões deve representar um ganho
equivalente à da colposcopia na identificação de para o rastreamento e o controle do carcinoma
mulheres com NIC II e NIC III, o que reduziria de colo uterino.

Tabela 10.1 - Re lação entre as nomenclaturas citológicas e histológicas do carcinoma escamoso do colo uterino e suas
lesões precursoras
Sem evidências Ati pias
Ano de doença indefinidas Lesões de baixo grau Lesões de alto grau Carcinoma invasor
Classificação de 1943 Classe 1 Classe li Classe Ili Classe IV Classe V
Papanicolaou (c)
Classificaçã o de 1962 Displasia leve Displasia moderada Carcin oma invasor
Reagan e Patten (h) ou grave ou
carcinoma ín situ \O
-..l
Cf>
00
Classificação original 1969 NIC 1 NIC li ou NIC 111 Carcinoma invasor Ul

de Richart (h) ;!:


N
o
Classificação 1988 NIC de baixo grau NIC de alto grau Carcinoma invasor bN
+:>.
modificada de b
Richart (h)
Sistema de 2001 Negativo para lesão ASC-U S ou LSIL HSIL Carcinoma invasor
Bethesda (c) intraepitelial ou ASC-H
malignidade
(c) =classificação citológica; (h) =classificação histológica.
Evol ução das Classificações para Diagnóstico Citológico • 141

19. KURMAN, R. J.; SOLOMON, D. The Bethesda System for


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Capítulo 11

Carcinoma Escamoso e Atipias

Douglas Munhoz
Laura Beatriz da Silva Cardeal
Silvya Stuchi Maria-Engler

HPV E NEOPLASIAS mundo todo, intensificando a missão da citologia


clínica de diagnosticar precocemente os eventos
DA CÉRVICE UTERINA celulares associados ao câncer de colo uterino.
A descoberta da existência de câncer relacionado A história fascinante da prevenção do câncer
com o colo uterino data de 1877. Em 1920, o de colo uterino se dá pelo fato de ser um tumor
médico inglês, Hinsermann, desenvolveu o col- completamente evitável, desde que seja preco-
poscópio, instrumento destinado a analisar o cemente reconhecido. Nesse sentido, a cito-
epitélio do colo uterino e obter biopsias. O pri- patologia clínica tornou-se fundamental como
meiro pesquisador a sugerir a coleta de material instrumento de diagnóstico. Em 2008, o prêmio
do colo para diagnóstico de câncer foi o pato- No bel de Medicina foi recebido por três virolo-
logista Aureli Babés, em 1928. Já em 1941 , gistas: Françoise Barré-Sinoussi e Luc Montagnier,
Papanicolaou e Traut estabeleceram, mediante pelo isolamento do HIV, e Harald zur Hausen,
a descrição das células atípicas presentes nos pela detecção e pelo isolamento dos tipos 16 e
esfregaços, a possibilidade do diagnóstico de 18 de DNA do HPV no câncer cervical. Zur
carcinoma do colo uterino. Com isso, o rastrea- Hausen e seus colegas contribuíram, portanto,
mento do câncer do colo por meio do exame na elucidação das causas do câncer cervical, uma
citológico, bem como a proliferação dos labo- vez que HPV 16 e 18 são os dois tipos mais
ratórios com essa finalidade , estendeu-se pelo carcinogênicos e responsáveis pela maioria dos
144 • Carcinoma Escamoso e Atipias

tumores cervicais e por cerca de 50% da neo- Como relatado no Capítulo 1O, vale ressaltar
plasia intraepitelial cervical (NIC III/HSIL) 19 . que, desde que Papanicolaou introduziu o método
Os trabalhos epidemiológicos de Nubia Mufioz de esfregaço na década de 1940, uma variedade de
e seus colegas demonstraram, com base nos termos é utilizada para descrever o diagnóstico
estudos moleculares e da biologia do HPV, que citológico. A classificação de Bethesda, proposta
a infecção com tipos específicos de HPV genital em 1988 e revisada em 1991, 2001e2008, subdi-
é a causa do câncer cervical 1 . O HPV foi, assim, vide as células escamosas anormais em quatro
considerado o agente etiológico dos tumores grupos: (1) ASC; (2) LSIL, anteriormente deno-
cérvico-uterinos2-7. minada displasia leve ou neoplasia intraepitelial
Etapas essenciais estão associadas ao câncer de baixo grau (NIC I); (3) HSIL, incluindo dis-
cervical: a transmissão do HPV, a persistência de plasia moderada e NIC II, displasia grave e NIC
infecção viral de HPV de alto risco oncogênico, III/carcinoma in situ; e (4) carcinoma escamoso.
a progressão de um clone celular com infecção Assim, o termo NIC foi introduzido para des-
persistente a uma lesão pré-cancerosa e a invasão crever, citológica e histologicamente, a extensão
tumoral. Antes de seu desenvolvimento, o câncer das alterações epiteliais pré-neoplásicas, referen-
cervical é precedido de mudanças na cérvice, ciando os extratos epiteliais alterados. As NIC são
principalmente na zona de transformação, deno- caracterizadas em relação à fração do epitélio que
minada junção epitélio escamocolunar, região de se mostra alterada. Dessa forma, a NIC I caracte-
encontro da ectocérvice (epitélio escamoso estra- riza-se pelas alterações celulares do terço superior
1' tificado não queratinizado) com a endocérvice 8 ,
1 1 do epitélio, ao passo que a NIC II, por atipias
li como descrito no Capítulo 1. Essa região é alta-
·' celulares nos dois terços inferiores do epitélio,
,.
1 mente suscetível a infecção pelo HPV: 90% das
sendo observada uma maior relação núcleo/cito-
1

:' neoplasias do trato genital iniciam-se nesse local.


Ili plasma e, também, a presença de células mitóticas.
Por motivos ainda não esclarecidos, a infecção
As NIC III apresentam diferenciação e estratifi-
persistente por HPV em zonas de transformação
cação do epitélio praticamente ausentes, com
entre diferentes epitélios está relacionada com a
atipias nucleares e um grande número de figuras
causa de outros tumores além do de cérvice ute-
rina, como o de ânus, pênis e de orofaringe8- 10 • mitóticas presentes, e seu aspecto histológico
Os tipos de HPV 16, 18 e 45 são observados remete ao carcinoma in situ2-5 .
em uma alta fração de tumores invasivos, sendo A literatura mostra que cerca de 75% das mu-
o 16 e o 18 considerados os mais carcinogênicos, lheres controlam a infecção, eliminando o vírus
uma vez que são responsáveis por 70% dos casos no período de 12meses 11. Aproximadamente 50%
de câncer cervical e cerca de 50% dos casos de das LSIL regridem para normalidade ou ASC-US
HSIL; já entre os tipos de baixo risco oncogênico, no período de seis meses 12 . Além disso, estima-se
o 6 e o 11 são responsáveis por aproximadamen- que apenas 12 a 22 % das HSIL persistam ou
te 90% das verrugas genitais 1 . O HPV 16 também progridam para carcinoma invasivo 13 .
é considerado o agente causal em alguns casos de A média de idade das pacientes diagnosticadas
vulva, ânus, pênis e cabeça e pescoço, como o com lesões pré-cancerosas é de 25 a 35 anos,
carcinoma da orofaringell-17. sendo o pico de risco para carcinoma invasivo
Segundo revisão de Stanley 2010 1, a infecção entre 35 e 55 anos. Essa distribuição deve-se ao
pelo HPV é muito comum. A maioria das mulhe- fato de os carcinomas cervicais se originarem,
res no mundo será infectada com HPV genital ~m principalmente, por infecções pelo HPV de alto
algum momento de suas vidas, com risco de in- risco oncogênico adquiridas na adolescência e no
fecção de 50 a 80%. Em algum determinado início da fase adulta. A média de tempo entre a
momento, cerca de 10% das mulheres com cito- infecção por HPV e o aparecimento entre lesões
logia cervical normal serão positivas para DNA pré-cancerosas é menor que a média de te111po
do HPV em seus colos uterinos, embora existam entre a progressão dessas lesões e o carcinqma
diferenças geográficas na prevalência. invasor, sugerindo que apenas a minoria de~ ses
Carcino ma Escamoso e Atipias • 145

tumores apresenta fenótipo invasivo. O tempo angiogênese 18 . Paralelamente, os fibroblasto


entre a infecção e o aparecimento da primeira presentes na região tumoral podem secretar fato-
evidência microscópica de lesões pré-câncer pode res de crescimento que induzem a proliferação de
ser curto, geralmente de cinco anos. A infecção outros tipos celulares 19.
por HPV 16 possui risco absoluto em diagnóstico A transformação de uma neoplasia não invasi-
de lesões. pré-câncer de cerca de 40% após três a va em um carcinoma invasivo de cérvice uterina
cinco anos de infecção persistente. Lesões pree- (SCC, squamous cell carcinoma) está acompa-
xistentes na região cervical persistem por mais nhada, inicialmente, de interrupção focal e, em
tempo e progridem mais rapidamente em mulhe- seguida, degradação da lâmina basal por proteases.
res infectadas com HPV oncogênicos (de alto Os carcinomas escamosos microinvasivos (pro-
risco) do que naquelas infectadas com HPV não fundidade de invasão menor que 3 mm) possuem
oncogênicos (de baixo risco) ou não infectadas. taxa de metástase inferior a 1%, sendo a de so-
O tempo de clearence nas pacientes infectadas é brevivência ao redor de 100%. Quando o tumor
maior para infecções por HPV oncogênicos do invade mais que 5 mm em direção à submucosa,
que para os não oncogênicos 12-17. confina-se na cérvice e penetra nos microvasos 20 .2 1 .
As metástases para regiões extrapélvicas são re-
lativamente raras, e apenas 5 % das pacientes com
INTERAÇÃO CÉLULA-MATRIZ diagnóstico de tumores primários apresentam
metástases distantes 22 .
EXTRACELULAR CONTRIBUINDO A MEC é definida como uma mistura hetero-
PARA A INVASÃO TUMORAL gênea de macromoléculas (incluindo colágenos
e glicoproteínas não colagênicas, fibras elásticas e
Os carcinomas são tumores malignos de estrutu- proteoglicanos) capaz de se automodelar, propi-
ra complexa, compostos de células malignas de ciando suporte mecânico para células e tecidos .
origem epitelial e outros tipos celulares que com- A MEC deixou de ser vista apenas como suporte
põem o estroma tumoral, como fibroblastos , cé- mecânico, mas também como fonte de informaçõe:
lulas endoteliais, pericitos, adipócitos, linfócitos, e como reservatório de fatores de crescimento que
macrófagos , granulócitos e células mieloides atuam cooperativamente para regular a ampla
imaturas, que podem ser identificados no tumor e variedade de processos celulares 2 3.
ao redor dele. Além disso, a composição da matriz A degradação da MEC é mediada por algumas
extracelular e a presença de diferentes citocinas, familias de proteinases extracelulares, que incluem
quimiocinas, fatores de crescimento e outros fa- as serina-proteases, as cisteína-proteases e as MMP
tores solúveis, secretados pelos vários tipos celu- dependentes de zinco. As MMP são enzimas-
lares presentes, aumentam a complexidade dessas -chave que regulam uma grande variedade de
estruturas. Essa combinação cria um microam- processos fisiológicos e eventos de sinalização.
biente tumoral único que pode modificar as pro- tomando-se moléculas fundamentais na comuni-
priedades das células neoplásicas. De fato , o cação entre o tumor e o estroma24 . No câncer, o
ambiente pode levar à seleção de células tumorais níveis alterados e o desequilíbrio na distribuição
mais bem adaptadas para sobreviver nessas con- das proteases favorecem a degradação da MEC e
dições e mais eficientes para evadir o sistema representam um aumento no potencial invasiYo
imune. Os outros tipos celulares presentes também desde os primeiros estágios da tumorigênese e do
podem ser influenciados pelo ambiente tumoral e crescimento do tumor primário até os processo
desempenhar um papel importante na progressão de invasão, metástase e angiogênese23 -25 . Estudo
do tumor. Assim, macrófagos ou células mieloides em humanos mostram associação direta entre au-
infiltrantes que sofrem diferenciação no ambiente mento da expressão de MMP e invasividade tu-
tumoral podem apresentar efeito supres sor da moral, desenvolvimento de metástases, recorrência
resposta imune celular antitumoral ou induzir a de tumores e baixa taxa de sobrevivência26 . Nívei
146 • Carcinoma Escamoso e Atipias

elevados de diferentes MMP podem ser detectados A quantidade de células alteradas no esfrega-
nos tecidos tumorais ou no soro de pacientes em ço, a intensidade das alterações, os fatores obscu-
estágios de câncer avançados, e seu papel como recedores e a qualidade de fi xação do material
indicador de prognóstico em neoplasias vem sen- determinam, na maioria das vezes , a utilização
do estudado26 . da denominação ASC. Portanto, ela não repre-
Alguns trabalhos descrevem a degradação da senta uma única entidade biológica, mas sim
MEC, com ação das MMP (MMP-2 e MMP-9) uma resposta exuberante a uma inflamação ou
em carcinomas escamosos da cérvice uterina no a uma amostra não representativa da lesão ,
processo de invasão, permeação linfovascular, constituindo um diagnóstico de exclusão. Esse
metástase (nodal) e recorrência de tumores26, 27. achado citológico é de difícil reprodutibilidade
Brummer et al. 26 descreveram a expressão de entre os citologistas, devendo ocorrer em até 5%
MMP-2 em lesões pré-invasivas de cérvice uteri- dos esfregaços cérvico-vaginais de rotina.
na e a consecutiva coexpressão de MMP-1 e As ASC foram divididas emASC-US e ASC-H.
MMP-2 em tumores invasivos, sugerindo o au- Na categoriaASC-US (Figuras 11.1 a 11.21),
mento gradual no potencial invasivo. Relatou-se, as células apresentam-se com aumento nuclear de
também, que a expressão de MMP-2, quando 2,5 a 3 vezes em relação ao tamanho do núcleo
observada em lesões intraepiteliais de alto grau, da célula intermediária normal, incluindo-se va-
pode indicar tumores com aumento de risco de riação na forma nuclear, além de aumento discre-
invasão. Por fim, tem-se relatado a associação to na relação núcleo/citoplasma. Pode-se obser-
entre a MMP (MMP-2, MMP-9 e MMP-14) e o var binucleação, com hipercromatismo discreto
potencial maligno das neoplasias humanas de com irregularidade, ainda que discreta, na distri-
cérvice, com vistas à utilização dessas proteínas buição da cromatina ou mesmo do formato da
como marcadores prognósticos21, 25-31 . membrana nuclear. Essa membrana nuclear atípi-
ca pode ser observada em células com núcleos
alterados associados a citoplasma orangeofílico 2.
ASC A ASC-US representa 90 a 95% do total de diag-
nósticos de ASC e 4 a 6% do total de esfregaços.
Várias classificações foram criadas desde o surgi- A denominação ASC-H refere-se a células
mento do exame citológico do colo. O "sistema escamosas atípicas, cujo achado não permite a
de Bethesda" será a classificação adotada neste exclusão de lesão de alto grau (HSIL). Essas cé-
capítulo (de acordo com o Capítulo 10). lulas são escamosas imaturas, com atipia nuclear

Figura 11.1 - Célula intermediária com aumento discre-


to do núcleo, com alguma granulosidade da cromatina
e halo perinuclear.
Carcinoma Escamoso e Atioias

Figura 11.2 - Células intermediárias com certo grau de


degeneração, citoplasma queratinizado e núcleo denso
hipercromático e halo perinuclear.

Figura 11.3 - Células intermediárias com aumento discre-


to do núcleo, com alguma granulosidade da cromatina.

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Figura 11.4 - Célula intermediária binucleada com dis-


creto aumento nuclear, citoplasma queratinizado e evi-
dências de inflamação.
148 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.5 - Células intermediárias com núcleos aumen-


tados de contornos lisos, cromatina granular e citoplas-
ma queratinizado.

Figura 11.6 - Grupo de células intermediárias cobertas


por bactérias, com aumento nuclear, discariose e claras
evidências de inflamação.

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Figura 11.7 - Células intermediárias com sinais inflama-


tórios e uma célula apresentando cariomegalia, croma-
tina granular e leve irregularidade de contorno nuclear.
Carcinoma Escamoso e Atipias • t >T;

Figura 11.8- Células intermediárias com discreto aumen-


to nuclear, de contorno liso e cromatina com discreta
granulosidade.

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Figura 11.9 - Uma célula intermediária isolada com dis-


creto aumento nuclear (comparar com os neutrófilos
próximos), de contorno liso e cromatina discretamente
granular.

Figura 11.10- Poucas células pequenas, algumas com cito-


plasma queratinizado e núcleos densos hipercromáticos.
150 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.11 - Duas células intermediárias cobertas por


bactérias com aumento nuclear e contornos lisos.

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Figura 11.12 - Quatro células planas com núcleos aumen-


tados, leve hipercromatismo nuclear e alguma granulo-
sidade da cromatina.

Figura 11.13 - Célula intermediária isolada com discreto


aumento nuclear de contorno liso e cromatina discreta-
mente granular.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 151

Figura 11.14 - Célula intermediária com núcleo maior


em 2,5 vezes o núcleo das células intermediárias vizinhas
e leve irregularidade do contorno nuclear.

Figura 11.15 - Duas células planas com núcleos aumen-


tados, leve hipercromatismo nuclear e alguma granulo-
sidade da cromatina e leve discariose.

Figura 11.16 - Grupo de células intermediárias cobertas


por bactérias e uma célula com aumento nuclear, croma-
tina granular e claras evidências de inflamação.
152 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.17 - Células superficiais normais e três células


intermediárias com cariomegalia leve, hipercromatismo
nuclear e esboço de halo coilocitótico.

Figura 11.18- Célula intermediária isolada com discreto


aumento nuclear, de contorno liso e cromatina discreta-
mente granular.

Figura 11.19 - Células intermediárias e superficiais, es-


tando algumas com núcleos aumentados, de contorno
liso e cromatina vesicular.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 153


Figura 11.20 - Três células intermediárias com
aumento nuclear, contornos lisos e cromatina
vesicular.

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Figura 11.21 - Muitas células intermediárias e


superficiais normais e três células no centro do
campo com núcleos 2,5 vezes maiores.

leve ou moderada, incluindo as características identificada a categoria ASC-H, a paciente po-


de metaplasia atípica, reparo celular atípico e derá ser acompanhada mais rigorosamente, in-
epitélio atrófico com atipias. Apresentam-se mais cluindo a conduta de colposcopia ou biopsias.
comumente espalhadas na lâmina, com células Discute-se que a detecção de testes biomole-
isoladas ou com pequenos grupos que contêm culares aumentaria a sensibilidade de detecção
menos de 10 células 2 (Figuras 11.22 a 11.37). A de NIC em mulheres diagnosticadas com ASC
ASC-H representa de 5 a 10% do total de diag- em exames citológicos repetidos. Dessa forma,
nósticos de ASC. Embora esse diagnóstico seja um teste negativo de HPV em mulheres com
menos comum que a ASC-US , o risco de lesão ASC poderia limitar o número de colposcopias
de alto grau é elevado (24 a 94%). Uma vez e reduzir biopsias desnecessárias 31 .
154 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.22 - Poucas células imaturas com aumento


nuclear, alteração na relação núcleo/citoplasma em fun-
do hemorrágico.

Figura 11.23 - Uma única célula multinucleada com au-


mento na relação núcleo/citoplasma e hipercromatismo
nuclear.

Figura 11.24- Células imaturas com núcleos aumentados


de diferentes tamanhos, um deles apresentando leve
irregularidade na membrana nuclear.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 155

Figura 11.25 - Quatro células metaplásicas com modera-


da discariose.

Figura 11.26 -Aumento nuclear com alteração na relação


núcleo/citoplasma.

Figura 11.27 - Células imaturas com núcleos aumentados,


hipercromáticos, de diferentes formas.
156 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.28 - Célula imatura com grande núcleo hiper-


cromático.

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Figura 11.29 - Célula imatura multinucleada com inten-


so hipercromatismo nuclear

Figura 11.30 - Célula imatura com citoplasma denso e


núcleo hipercromático, de limite irregular.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 157

Figura 11.31 - Duas células com núcleos aumentados,


irregulares e hipercromáticos.
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Figura 11.32 - Três células com alteração na relação


núcleo/citoplasma e hipercromatismo nuclear.

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Figura 11.33 - Núcleos hipercromáticos com alteração na


relação núcleo/citoplasma.
158 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.34 - Células parabasais binucleadas, com hi-


percromatismo nuclear.

Figura 11.35 - Células metaplásicas com discariose mo-


derada e apresentando vacuolização citoplasmática.

Figura 11.36 - Células com pouco citoplasma e núcleos


hipercromáticos com aumento de volume.
Carcinoma Escamoso e Atipia s • 159

Figura 11.37 -Agrupamento irregular de pequenas células ''------...

com núcleos hipercromáticos e disposição desordenada.

LSIL - NIC 1 ou levemente irregular. A cromatina finamente


granular é distribuída uniformemente pelo nú-
A interpretação citológica de LSIL é mais repro- cleo. Além disso, é ligeiramente condensada,
dutível que de ASC, porém apresenta, ainda, 15 conferindo ao núcleo leve hipercromatismo. A
a 30% de probabilidade de se observar lesão de figura patognomônica, representando o efeito
alto grau na biopsia. Essas alterações ocorrem citopático do vírus, é o coilócito, que, por defi-
em células epiteliais maduras (superficiais e in- nição, é uma célula madura com grande halo
termediárias) (Figuras 11.38 a 11.69). Dentre as perinuclear de contornos acentuados, com peri-
características citológicas, observam-se células feria do citoplasma apresentando orla densa
de citoplasma com contorno bem-definido e abun- (Figuras 11.39, 11.41 , U.43, 11.46, 11.50 a
dante, isoladas ou em lâminas, com aumento 11.53, 11.64 a 11.66 e 11.69). O termo coiloci-
nuclear maior ou igual a 3 vezes, ao se comparar tose, que significa cavitação, erosão e cratera,
com o núcleo da célula intermediária normal foi introduzido por Koss e Durfee, em 1956, e
ou o neutrófilo. Podem-se observar binuclea- . posteriormente foi feita a conexão entre essa
ção ou multinucleação e contorno nuclear liso morfologia e a presença do HPV na célula2 .

Figura 11.38 - Duas células intermediárias cobertas por


bactérias com aumento nuclear, discariose, hipercromatis-
mo nuclear e cromatina em grumos.
160 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.39 - Células planas discretamente dicarióticas,


podendo apresentar modificações pelo HPV.

Figura 11.40 - Células intermediárias com discariose


discreta, binucleação, cromatina grumosa e halo para-
nuclear.

Figura 11.41 - Agrupamento celular com coilócitos e


discariose.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 161

Figura 11.42 - Células superficiais e intermediárias com


discariose, coilócitos e queratinização do citoplasma.

Figura 11.43 - Células com discreta discariose, multinu-


cleação, hipercromasia e coilócitos.

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Figura 11.44 - Células superficiais e intermed iárias com


discariose, coilócitos e queratin ização do citop lasma.
162 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.45 - Células planas com cariomegalia, croma-


tina em grumos e coilócito.

11Ili 1

~1

Figura 11.46 - Células com discreta discariose, hipercro-


masia e coilócitos.

Figura 11.47 - Células com alteração discreta na relação


núcleo/citoplasma, hipercromasia e cromatina grumosa.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 163

Figura 11.48 - Agrupamento de células com discariose,


hipercromatismo e irregularidade de contorno nuclear.

Figura 11.49 - Células com núcleos maiores que 3 vezes


o núcleo das células intermediárias normais.

Figura 11.50 - Célula binucleada com coilócito e hiper-


cromatismo nuclear.
164 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.51 - Células dicarióticas multinucleadas e bi-


nucleadas com coilócitos.

Figura 11.52 - Célula multinucleada com hipercromatis-


mo nuclear, cromatina grumosa e coilócito.

Figura 11.53 - Célula binucleada com hipercromatismo


nuclear e coilócito.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 165

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Figura 11.54- Célula multinucleada e mononucleada com


cariomegalia.

Figura 11.55 - Três células intermediárias com cariome-


galia, cromatina granular, leve alteração na relação núcleo/
citoplasma e halo paranuclear.

Figura 11 .56 - Célula com grande aumento nuclear, de


contorno liso.
166 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.57 - Células com cariomegalia, cromatina gra-


nular e espessamento da membrana nuclear.

Figura 11.58 - Célula binucleada com hipercromatismo


e membrana nuclear levemente espessada.

Figura 11.59 - Grupo de células intermediárias com bi-


nucleações, hipercromasia nuclear e discretos halos
coilocitóticos.
~

Carcinoma Escamoso e Atipias • 167

Figura 11.60 - Multinucleação, alteração na relação nú-


cleo/citoplasma e cromatina granular.

Figura 11.61 - Grupo de células intermediárias com ca-


riomegalia, hipercromatismo nuclear, leve irregularidade
de membrana e coilócitos.

Figura 11.62 - Célula binucleada com hipercromatismo


nuclear e esboço de halo coilocitótico.
168 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.63 - Células intermediárias com hipercroma-


tismo nuclear, leve irregularidade de membrana e halos
coilocitóticos.

Figura 11.64 - Coilócitos.

Figura 11.65 - Núcleos aumentados envoltos


por coilócitos.
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Carcinoma Escamoso e Atipias • 169

Figura 11.66 - Núcleo aumentado envolto por coilócito.

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Figura 11.67 - Células com halos paranucleares, cario-


megalia e membrana nuclear espessada.

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Figura 11.68 - Células no canto esquerdo inferior com
aumento nuclear, hipercromasia e halos paranucleares. "
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170 • Carcinoma Escamoso e Atipias

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·~· Figura 11.69- Muitas células com coilócitos evidentes.

Entretanto, como diagnósticos diferenciais, obser- HSIL - NIC li OU NIC Ili


vam-se células que apresentam halos inflamatórios,
pois também são comuns nas infecções por Can- As alterações ocorrem em células epiteliais ima-
dida spp. e Trichomonas vaginalis. Em mulheres turas, tais como as parabasais, as basais e as me-
na perimenopausa, pode-se observar pseudocoiloci- taplásicas. Nas Figuras 11.70 a 11.79, podem-se
tose, além da deficiência de ácido fálico, que pode observar fenótipos celulares referentes à NIC II,
causar núcleo hipercromático e multinucleações já nas Figuras 11.80 a 11.94, NIC III. As caracte-
e aumento de volume do núcleo e do citoplasma, rísticas citológicas incluem a apresentação de
mas com a relação núcleo/citoplasma mantida. A citoplasma denso arredondado, ovalado ou irre-
pseudocoilocitose também é observada em mu- gular em células isoladas, dispostas em lâminas
lheres grávidas, em alcoólatras e em indivíduos ou agrupamentos sinciciais. O aumento da relação
que fazem uso de alguns medicamentos. núcleo/citoplasma, além da variação no formato

Figura 11.70 - Células imaturas apresentando


discariose moderada, com marcante hipercro-
matismo, indentações e alteração na relação
núcleo/citoplasma.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 171

Figura 11.71 - Células moderadamente discarióticas com


cromatina pálida (eucromatina) em núcleos aumentados
e muito irregulares.

Figura 11.72 - Célula multinucleada com núcleos hiper-


cromáticos irregulares, ocupando mais da metade do
citoplasma.

Figura 11.73 - Células parabasais com discariose mode-


rada (aumento nuclear de 2 a 3 vezes o tamanho da
célula, núcleo hipercromático e irregular).
172 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.74- Células moderadamente discarióticas, com


núcleos irregulares, aumentados e hipercromáticos.

Figura 11.75 - Células moderadamente discarióticas com


coi locitose.

Figura 11.76 - Células parabasais com discariose mode-


rada, hipercromatismo marcante, indentações e altera-
ção na relação núcleo/citoplasma.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 173

fi

" ~

Figura 11.77 - Células metaplásicas moderadamente


discarióticas.

Figura 11.78-Células metaplásicas com hipercromatismo,


núcleo irregular e aumentado.

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~

Figura 11.79 - Células metaplásicas moderadamente


discarióticas.
174 • Carcinoma Escamoso e Atipias

e no tamanho nucleares, apresentando cromatina células pequenas de citoplasma escasso, e ainda


fina ou grosseira, confere ao núcleo hipercroma- na cervicite folicular, onde se observa um achado
tismo e nucléolos pequenos. A membrana nu- focal constituído por células linfocitárias e ma-
clear é irregular e espessada. A "fila indiana" crófagos, formando um quadro polimorfo.
pode ocorrer no carcinoma in situ (Figuras 11.95 Em função do uso de DIU, observam-se célu-
e 11.101). Como diagnósticos diferenciais, in- las com núcleo hipercrômico, aumento da relação
cluem-se as células endocervicais degeneradas núcleo/citoplasma e vacuolização citoplasmática.
(núcleos nus com anisocariose), além da hiper- A qualidade da fixação também pode gerar di-
plasia de células de reserva, onde se observam ficuldade diagnóstica.

Figura 11.80 - Células intensamente disca-


rióticas, algumas com citoplasma escasso,
núcleo hipercromático e muito irregular.

Figura 11.81 - Células pequenas intensa-


mente discarióticas, quase sem citoplasma,
membrana nuclear irregular e espessada.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 175

Figura 11.82- Células intensamente discarióticas, algumas


com citoplasma escasso, núcleo hipercromático e muito
irregular.

Figura 11.83 - Discariose grave com algumas células mui-


to pequenas, com núcleos hipercromáticos e irregulares.

Figura 11.84- Diversas células intensamente discarióticas


com vários tamanhos.
176 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.85 - As células, neste campo, são grandes, com


núcleos de vários tamanhos.

Figura 11.86 - Células intensamente discarióticas, dispos-


tas em "fila indiana".

Figura 11.87 - Agrupamento de células intensamente


discarióticas, algumas com citoplasma escasso, núcleo
hipercromático e irregular.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 177

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~

Figura 11.88- Diversas células intensamente discarióticas


com vários tamanhos.

Figura 11.89 - Células com relação núcleo/citoplasma


muito alta e cromatina com grumos grosseiros.

Figura 11.90- Diversas células intensamente discarióticas


com membrana nuclear irregular e espessada .
178 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.91 - Células pequenas intensamente disca-


rióticas, quase sem citoplasma, com membrana nuclear
irregular.

Figura 11.92 - Células pequenas intensamente discarió-


ticas, dispostas em "fila indiana".

e
b
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6

Figura 11.93 - Muitas células isoladas intensamente


discarióticas.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 179

Fi gura 11.94- Diversas células intensamente disca-


ióticas com vários tamanhos e formas.

CARCINOMA INVASOR Carcinoma queratinizante


DE CÉLULAS ESCAMOSAS O esfregaço apresenta muitas células neoplásicas
disformes, pleomórficas, com núcleo grande ou
É definido como neoplasia epitelial maligna do picnótico, irregulares, e hipercrômico exibindo
colo uterino que rompe a membrana basal, in- citoplasma eosinofílico/queratinizado bem-defi-
filtra o estroma adjacente e tem capacidade de nido. É comum a presença de pérolas córneas e
metástase. É a neoplasia maligna mais frequente notável variação do tamanho e da forma celula-
do colo uterino e o segundo tipo de câncer mais res. Estão presentes células em fibra, isoladas
comum entre as mulheres. Dentre os tipos de ou em agrupamentos, além de células em girino
carcinomas, observam-se os que se seguem. (Figuras 11.95 a 11.108).

Figura 11.95 - Células escamosas seriamente dis-


carióticas, com cromatina marcadamente anormal,
e raras células com citoplasma queratinizado.
180 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.96 - Fundo com debrís celulares e células atí-


picas com fagocitose e queratinização do citoplasma.

Figura 11.97 - Esfregaço hemorrágico com células inten-


samente discarióticas e canibalismo.

Figura 11.98 - Fundo hemorrágico com célula aberrante


multinucleada de citoplasma queratinizado.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 181

Figura 11.99 - Fundo hemorrágico com células intensa-


mente discarióticas.

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Figura 11.100 - Células pleomórficas em meio a restos


celulares necróticos.

Figura 11.101 - Células carcinomatosas em fundo hemor-


rágico e restos celulares.
182 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.102 - Células pleomórficas e queratinização


atípica.

Figura 11.103 - Células pleomórficas carcinomatosas,


células degeneradas com núcleo picnótico, necrose, he-
mácias e polimorfonucleares.

Figura 11.104 - Células pleomórficas carcinomatosas,


necrose e hemácias.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 183

Figura 11:105 - Células carcinomatosas com citoplasma


queratinizado.

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Figura 11.106- Células pleomórficas carcinomatosas com


citoplasma queratinizado, hemácias e polimorfonucleares.

Figura 11.107 - Células escamosas seriamente discarió-


ticas com citomegalia.
184 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.108- Células pleomórficas carcinoma-


tosas, hemácias e polimorfonucleares.

Carcinoma não queratinizante


cante distribuição irregular de cromatina, ma-
As células aparecem isoladas ou em agregados cronucléolos e citoplasma cianofílico escasso e
com pleomorfismo menos evidente, exibindo nú- maldefinido. É frequente a presença de diátese
cleo grande/irregular e hipercromático, com mar- tum oral (Figuras 11.109 a 11.114).

Figura 11.109 - Agrupamento de células com pleomorfis mo exibindo núcleos grandes, irregulares e hipercromáticos, com distribui-
ção irregular da cromatina e citoplasma escasso maldefinido.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 185

Figura 11.1 10 - Fundo hemorrágico exibindo agrupamento irregular de cé lul as co m sobreposição de núcleos hipercromáticos.

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Figura 11.111 - Agrupamento apresentando células com núcleos grandes, irreg ul ares e hi percromáticos, de distri buição irregular
da cromatina, e citoplasma maldefinido.
186 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.112 - Agrupamento irregular com núcleos


hipercromáticos.

Figura 11.113 - Células grandes com macronucléolo e


cromatina de distribuição irregular.

Figura 11.114 - Fundo hemorrágico exibindo agrupamen-


to com alguma degeneração de células apresentando
sobreposição de núcleos hipercromáticos e macronucléolos.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 187

Carcinoma de pequenas células crino ). O citoplasma é escasso, maldefinido e


cianofílico. O núcleo apresenta formato redondo
As células são pequenas, com pleomorfismo ou ovoide, hipercrômico, com cromatina salpi-
discreto, e estão dispersas ou agrupadas, apre- çada densa e nucléolo não perceptível (Figuras
sentando amoldamento nuclear (neuroendó- 11.115 a 11.120).

Figura 11.115 - Células pequenas agrupadas com discreto pleomorfismo, apresentando amoldamento nuclear e intenso hipercro-
matismo nuclear.

Figura 11.116 - Células com núcleos de formato redondo ou ovoide, hipercrômico e citoplasma escasso, maldefinido.
188 • Carcinoma Escamoso e Atipias

Figura 11.117 -Agrupamento denso de células pequenas


apresentando amoldamento nuclear e intenso hipercro-
matismo nuclear.

Figura 11.118 - Núcleos redondos ou ovoides, hipercrô-


micos, com cromatina salpicada densa e nucléolo não
perceptível.

Figura 11.119- Fundo hemorrágico com células pequenas


agrupadas.
Carcinoma Escamoso e Atipias • 189

Figura 11.120 - Núcleos pequen os hipercromáticos com


evidente amoldamento nuclear.

12. FRANCO, E.; VILLA, L.; ROHAN, T. et al. Design an


AGRADECIMENTO methods of the Ludwig-McGill longitudinal study of che
natural history of human papillomavirus infection and cervical
Agradecemos, especialmente, a Erika Regina neoplasia in Brazil. Ludwig-McGill Study Group. Rev. Panam.
Matheus, Mestre em Farmácia, área de Análises Salud Publica, v. 6, n. 4, p. 223-233, 1999.
Clínicas, pela revisão deste Capítulo. 13. SCHLECHT, N. F.; PLATT, R. W.; DUARTE-FRANCO. E.
et al. Human papillomavirus infection and time to progression
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190 • Carcinoma Escamoso e Atipias

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Capítulo 12

Adenocarcinomas do Colo
~

do Utero, Atipias Glandulares


e Diagnósticos Diferenciais

Silvia Helena Rabelo dos Santos


Maria Cristina do Amaral Westin
Luiz Carlos Zeferino

INTRODUÇÃO graves do que AIS não são bem caracterizadas


epidemiológica e histologicamente 8- 10 . Assim,
Os adenocarcinomas são o segundo tipo de neo- tem-se dado mais atenção à presença e à avaliação
plasia maligna mais comum do colo do útero. das células endocervicais nos esfregaços citoló-
Carcinomas escamosos representam de 7 5 a 85 % gicos, sobretudo após a implementação do sis-
do total de casos, adenocarcinomas ocorrem tema de Bethesda. Isso pode ser observado pela
entre 11 % e 25 % e carcinomas adenoescamo- introdução de informações sobre a adequabili-
sos, entre 2% e 3% dos casos 1•2 , havendo au- dade da amostra como parte integrante do laudo
mento da incidência do adenocarcinoma. A e pela criação da categoria diagnóstica de células
história natural do adenocarcinoma do colo do glandulares atípicas, anteriormente denominada
útero tem padrão similar à do carcinoma de AGUS, e atualmente qualificada como AGC 4 •
células escamosas, sobretudo em relação à exis- Este capítulo visa resumir os conhecimentos mais
tência de lesões precursoras e à associação com recentes relativos à epidemiologia, à história
infecção por HPV de alto risco oncogênico 4 •5 . natural e ao diagnóstico dos adenocarcinomas
Embora o AIS seja reconhecidamente o precur- do colo do útero, a suas lesões precursoras e aos
sor de adenocarcinomas invasivos, lesões menos possíveis diagnósticos diferenciais.
192 • Adenocarcinomas do Colo do Útero, Ati pias Glandula res e Diagnósticos Diferenciais

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS epidemiológico, mulheres com diagnóstico histo-


lógico de AIS estão em faixa etária maior (mé-
As tendências na incidência de adenocarcinoma dia: 38,8 anos) quando comparadas a pacientes
do colo do útero variam com a idade e a locali- com NIC III, mais especificamente carcinoma
zação geográfica. Há registros de aumento da in situ (média: 33,6 anos). Essa diferença não é
incidência de 2 vezes nos EUA, 3 vezes na No- observada para a forma invasora desses carci-
ruega, 4 vezes no Canadá e de até 9 vezes na nomas, cuja média de idade, ao diagnóstico, está
Inglaterra5 . As razões associadas a esse fato não em torno de 51 ,7 anos para adenocarcinoma e
são completamente entendidas; provavelmente 51,4 anos para carcinoma escamoso 8 . É possível
esse aumento é consequência de uma interação que o AIS progrida mais rapidamente para ade-
complexa entre mudanças ao longo do tempo em nocarcinoma invasivo, embora haja dados con-
exposições que predispõem ao desenvolvimento troversos. Há indicações de que a progressão do
de adenocarcinomas e alterações nas práticas de AIS para a forma invasiva ocorreria em um pe-
rastreamento do câncer do colo do útero, sobre- ríodo de tempo que varia entre 5 e 13 anos, ao
tudo a disseminação do uso da escova endocer- passo que o tempo de progressão da NIC para
vical na coleta do esfregaço 6 . carcinoma escamoso variaria entre 1Oe 18 anos 8 .
Razões etiológicas também devem ser consi- Em relação ao prognóstico, alguns estudos mos-
deradas, por exemplo, o aumento da prevalência tram não haver diferença significativa nas taxas
de alguns fatores de risco potenciais para ade- de sobrevida entre adenocarcinomas e carcino-
nocarcinomas, como nuliparidade e obesidade. mas de células escamosas 1•9 . Entretanto, um
Da mesma forma, a utilização de contraceptivo grande estudo envolvendo 1.700 pacientes tra-
oral, que atingiu seu pico entre mulheres com tadas por carcinoma escamoso, estágio lB da
20 e 30 anos, no início da década de 1960, nos FIGO, ou adenocarcinoma revelou que pacientes
países desenvolvidos, supostamente pode ter com adenocarcinoma têm pior prognóstico que
aumentado o risco de AIS. Associadamente, as aquelas com carcinoma de células escamosas no
formulações dos contraceptivos orais mudaram mesmo estágio e com o mesmo tamanho, por
ao longo do tempo, e não se sabe como isso pode causa da maior frequência de metástases 10 .
ter afetado as taxas de incidência. A tendência de
as mulheres terem menos filhos em idades mais ·
avançadas também está associada ao aumento RELAÇÃO COM HPV: A IMPORTÂNCIA
do risco e, portanto, pode ter contribuído para DE TIPOS EVARIANTES VIRAIS
o aumento simultâneo de adenocarcinomas inva-
sores, particularmente nos estudos longitudinais Os tipos de HPV verificados em adenocarcino-
mais recentes 6 . De fato, Castellsague et al. 3 mos- mas do colo do útero variam pouco em relação
traram que o uso a longo prazo da contracepção àqueles detectados em carcinomas escamosos.
hormonal foi um dos cofatores associados ao Há dois tipos predominantes em ambas as neo-
adenocarcinoma do colo do útero entre mulheres plasias: o HPV 16 e o 18, seguidos do tipo 45.
em geral e nas HPV-positivas. A obesidade tam- A associação com os tipos 59, 35, 33, 31, 58 e
bém pode contribuir para a etiologia hormonal 6 .. 51 é bem menos frequente. Contudo, é impor-
O AIS é a única lesão precursora reconhecida tante observar que existe uma diferença na
do adenocarcinoma invasor. A incidência de AIS distribuição de tipos oncogênicos em carcinoma
aumentou, principalmente, entre nulíparas ou de células escamosas e adenocarcinomas cervi-
primíparas em idade reprodutiva. A melhoria da cais. Estudos indicam que o HPV 16 é o mais
amostragem celular e o aumento do reconheci- prevalente em carcinomas escamosos, sendo
mento de adenocarcinoma como entidade histo- observado em 50 a 60% dos casos, ao passo que
lógica podem justificar, em parte, o aumento da o tipo 18 ocorre em 10 a 20% deles. Em con-
taxa de incidência de AIS 7 • Do ponto de vista traste, o tipo 18 é observado em 40 a 60% dos
Adenoca rcinomas do Colo do Útero, Atipias Glandu lares e Diagnósticos Diferenciais • 193

casos de adenocarcinomas, ao passo que o tipo consideradas protótipo. A diversidade intratípica


21 24
16 ocorre em 40 a 60% deles - . Vírus onco- do HPV 18 é semelhante à do tipo 16, sendo as
gênicos tipos 45 e 31 contribuem para os 7 a variantes qualificadas como europeias, africanas
9% restantes dos adenocarcinomas 6 , 11 . . e ásio-amerindianas 13 , 14 . Estudos mostram que
Castelsague et al. 3 , em um estudo multicêntri- infecções com as variantes do ramo não europeu
co, demonstraram uma associação evidente dos . do HPV 16 e do 18 têm tendência a serem mais
tipos 16 e· 1s com adenocarcinoma do colo do persistentes e são mais associadas a lesões pré-
útero, com valores de OR, respectivamente, de -invasivas 15. Variantes ásio-americanas e euro-
164,12 (95% IC: 76,09 a 354,0) e 410,32 (95% peias são mais prevalentes, respectivamente, em
IC: 167,44 a oo ). Associações também foram neoplasias glandulares e escamosas 16, 17 .
observadas para os tipos 59 e 33 (OR > 100) e Berumen et al. 17 mostraram que as variantes
para os tipos 35 , 45, 51 e 58 (OR > 18). Um ásio- americana e europeia do HPV 16 foram
estudo transversal retrospectivo mundial mostrou detectadas com frequência similar em carcinomas
que o HPV dos tipos 16, 18 e 45 foram os três escamosos, mas somente a variante ásio-ameri-
tipos mais comuns em cada grupo histológico cana foi detectada em adenocarcinomas. Outros
(carcinomas escamosos, adenocarcinomas e car- estudos também mostram que variantes não eu-
cinomas adenoescamosos). Esses tipos foram ropeias foram observadas mais comumente entre
detectados em 6.223 dos 8.252 casos (75 % IC adenocarcinomas do que entre carcinomas es-
95% 75 a 76) de carcinomas escamosos e 443 camosos 13 · 16. Burk et al. 13 observaram que as
dos 470 casos (94% IC 95% 92 a 96) de adeno-
infecções por variantes não europeias de HPV
carcinomas11. Rabelo-Santos et al. 12 , em um
16 detectadas entre mulheres diagnosticadas com
estudo conduzido no Brasil, detectaram o HPV
adenocarcinoma eram restritas primariamente a
16 em 66% dos adenocarcinomas do colo do
infecções com variantes da linhagem ásio-ame-
útero, ao passo que o tipo 18 foi observado em
ricana. Um estudo conduzido no Brasil 16 mostrou
34% dos casos, contudo o tipo 18 mostrou a
que, entre os 24 casos que apresentam HPV 16,
capacidade de predizer neoplasias glandulares.
a variante europeia foi detectada em 15 (62%)
De Sanjose et al. 11 também mostraram que o HPV
e a ásio-americana, em 9 (38% ); entre os 15 casos
18 e o 45 em conjunto foram significativamente
mais comuns em casos de adenocarcinomas do associados à variante europeia, 14 (93 % ) apre-
que em casos de carcinomas escamosos. sentaram neoplasia escamosa e 1 (7% ), adeno-
É oportuno destacar a importância da diver- carcinoma invasor. A variante ásio-americana do
sidade intratípica, i. e. , diferenças genômicas HPV 16 foi significantemente associada ao diag-
com consequências biológicas, relacionada com nóstico histológico de neoplasia glandular. As
os tipos virais 16 e 18 26 . Essas diferenças têm variantes ásio-amerindianas do HPV 18 parecem
influência na persistência viral, ou seja, no tem- estar associadas a adenocarcinomas e as variantes
po que o vírus consegue permanecer na cérvice africanas, a carcinomas escamosos. Já as va-
uterina, na progressão das lesões por ele ocasio- riantes europeias parecem apresentar uma dis-
nadas e também na associação ao padrão histo- tribuição intermediária, o que não é consensual 12 .
patológico das lesões. As chamadas variantes De fato, o mesmo estudo conduzido no Brasil l6
são caracterizadas por apresentarem uma simi- mostrou que adenocarcinomas foram detectados
laridade nucleotídica de mais de 98 %, em regiões em 4 dos 6 casos positivos para HPV 18, sendo
específicas do genoma viral, em relação a um 2 casos da variante europeia, 1 da variante ásio-
protótipo de mesmo tipo 13 - 15 . As variantes dos -amerindiana e 1 da variante africana.
HPV 16 e 18 demonstram diferentes distribuições Assim, considerando-se que o HPV é o agente
geográficas de prevalência. As variantes do HPV etiológico do câncer cervical e o fato de as cé-
16 são qualificadas como europeias, asiáticas, lulas de reserva com capacidade de diferenciação
ásio-americanas e africanas , sendo as europeias escamosa ou glandular serem os alvos principais
194 • Adenocarcinomas do Colo do Útero, Ati pias Gl andulares e Diagnósticos Diferenciais

de infecção, uma hipótese seria de que o proces- para adenocarcinomas , comparada à de carcino-
so carcinogênico poderia tomar duas vias: uma mas escamosos, estão a possibilidade de pro-
para neoplasia escamosa e outra para neoplasia gressão mais rápida para a forma invasiva da
glandular. Se o HPV 18 estiver presente, a via doença e a menor sensibilidade do exame cito-
preferencial seria a glandular. Quando é o HPV lógico para detecção de lesões precursoras de
16 que está presente, suas variantes devem ser neoplasias glandulares, seja por erros de amos-
consideradas. No caso de a variante ser ásio- tragem ou de interpretação8J9.
-americana, a via preferencial é a neoplasia Os erros de amostragem são consequência dos
glandular; no caso de a variante ser a europeia, adenocarcinomas e por suas lesões precursoras
a via preferencial é a escamosa 12 . Obviamente, derivarem-se do epitélio glandular e, frequen-
os cofatores para cada neoplasia também devem temente, estarem localizados dentro do canal do
ser considerados. colo uterino, além da junção escamocolunar,
Evidências indicam que os cofatores que con- sendo, por isso, menos acessível à escova, limi-
tribuem para a progressão do adenocarcinoma tando assim a detecção precoce. Outro fator a
das células infectadas por tipos específicos de considerar é que o fundo das glândulas costuma
HPV são diferentes daqueles que contribuem ser mais envolvido pelo processo neoplásico que
para a progressão para carcinoma escamoso. a superfície epitelial, o que também pode com-
Enquanto cofatores corno alta paridade, infecções prometer as amostragens citológicas 19 .
por Chlamydia trachomatis e tabagismo são Os erros de interpretação referem-se ao fato
associados ao aumento de risco para carcinomas de as lesões precursoras de adenocarcinomas
escamosos, aos adenocarcinomas o são diferen- serem consideravelmente menos frequentes e,
consequentemente, menos definidas. Em média,
tes deles, como obesidade, soropositividade para
de 0,2 a 0,5% dos esfregaços cervicais mostram
HSV-2, fatores hormonais endógenos (corno
alguma anormalidade relacionada com células
paridade) e fatores hormonais exógenos (uso de
glandulares, ao passo que 2 % ou mais mostram
contraceptivos orais )6 . Estudos indicam que o
anormalidades relacionadas com células escamo-
aumento na incidência de AIS ern mulheres
sas. Consequentemente, a correlação entre os
jovens e prirníparas em idade reprodutiva está
diagnósticos citológico e histológico para lesões
relacionado não só ao aumento em sua detecção,
glandulares é menor quando comparada à obser-
rnas tarnbérn ao aumento na incidência do HPV
vada para as lesões escamosas. A obrigatoriedade
18 e ao uso de contraceptivos orais 18 . da amostragem do canal endocervical e da zona
de transformação, implementada na década de
1990, foi importante para a melhoria da quali-
DIAGNÓSTICO DOS dade do rastreamento de anormalidades glandu-
ADENOCARCINOMAS CERVICAIS, lares do colo uterino. Resultados positivos ern
relação à melhoria no rastreamento já foram
LESÕES PRECURSORAS E relatados por Mitchell et al. 2º, que demonstraram
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS que, a partir de 1994, houve diminuição no risco
de adenocarcinoma do colo uterino associada ao
O declínio da incidência do carcinoma escamoso resultado negativo de citologia cervical com re-
é claramente atribuído ao rastreamento. O au- presentação endocervical. Esses autores também
mento na incidência dos adenocarcinomas, de- relataram que um esfregaço recente negativo foi
monstrado em vários países entre 1973 e 1996, mais frequente em pacientes do grupo-controle
reflete o pouco benefício do rastreamento cito- quando comparado a pacientes com AIS.
lógico realizado nas décadas de 1970 e 1980 na Tem-se dado mais atenção às anormalidades
prevenção dessa neoplasia 1,2. Entre as possíveis em células glandulares endocervicais desde 1988,
razões para a menor efetividade do rastreamento quando da implantação do sistema de Bethesda,
Adenocarcinomas do Colo do Útero, At ipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 195

que criou a categoria diagnóstica de células glan- mente significantes detectadas em mulheres com
dulares atípicas de significado indeterminado. diagnóstico de AGUS provavelmente reativo
Essa categoria era destinada às anormalidades mostrou-se semelhante à prevalência de lesões
em células glandulares endocervicais, além das em mulheres encaminhadas por diagnóstico de
observadas em condições reativas ou reparativas, AGC-SOE. Assim, na versão de 2001, a catego-
mas ainda insuficientes para o diagnóstico de . ria AGC foi subclassificada em AGC AGC-SOE
adenocarcinoma invasor. Na primeira revisão do e AGC AGC-NEO. Essa separação foi justificada
sistema de Bethesda, em 1991, as atipias em pelo fato de a prevalência de lesões graves ser sig-
células glandulares de significado indeterminado nificativamente maior após um diagnóstico de
eram qualificadas como provavelmente reativas, AGC-NEO (27 a 96%) quando comparada à
sem outras especificações, ou provavelmente observada depois de uni diagnóstico de AGC-SOE
neoplásicas, este incluindo o diagnóstico deAIS 4 . (9 a 41 %) 4 ,21 . Ainda como resultado do melhor
No atlas do sistema de Bethesda publicado em conhecimento das anormalidades em células
1994, o diagnóstico de atipias em células glan- glandulares, introduziu-se o diagnóstico citoló-
dulares de significado indeterminado era indi- gico de AIS, confirmado pela histopatologia em
cado pela sigla AGUS 4 . 48 a 69% dos casos; cerca de 40% dessas mu-
O melhor conhecimento adquirido sobre o lheres apresentam adenocarcinoma invasivo
significado das células glandulares atípicas levou inicial ou bem-diferenciado. Esse fato é expli-
à introdução de mudanças nessa categoria, na cado pela semelhança de critérios citomorfoló-
segunda revisão do sistema de Bethesda, em 2001. gicos entre essas lesões 21 .
Essas mudanças objetivaram aumentar a detecção Existem opiniões diferentes a respeito da uti-
de doenças em mulheres com diagnóstico de lidade da subclassificação da categoria AGC em
anormalidades em células glandulares. O diag- AGC-SOE, AGC-NEO e AIS. Há indicações de
nóstico anterior de AGUS foi modificado para que essa subclassificação mais detalhada pode
o AGC com o objetivo de evitar a confusão com o ser um fator adicional na discrepância entre os
de ASC-US, uma vez que o risco de lesão signi- resultados citológicos e histológicos. Mas há
ficante é muito maior em mulheres com AGC41 . também contra-argumentos que mostram ser
De fato, estudos demonstraram que 9 a 38% das interessante a subclassificação do diagnóstico
mulheres comAGC têm lesão clinicamente impor- de anormalidades em células glandulares e que
tante (NIC II, NIC III, AIS e câncer) e 3 a 17%, ela é coerente com as recomendações para a
carcinomas invasivos 4 . Sempre que possível, a conduta clínica. Westin et al. 22 mostraram que
origem das células glandulares atípicas deve ser essa subclassificação reflete diferentes taxas de
indicada4•21 , uma vez que a abordagem clínica é associação com neoplasias escamosas ou glan-
completamente diferente. Células glandulares dulares. Assim, os diagnósticos citológicos de
endometriais atípicas representam 5% de todos AGC-SOE, AGC-NEO e AIS representam au-
os casos de AGC, e um terço das mulheres com mento progressivo de risco para adenocarcinomas.
esse diagnóstico mostra lesões uterinas significan- É relevante diferenciar AGC-SOE de AGC-NEO,
tes, a maioria de origem endometrial, incluindo uma vez que o risco para neoplasia glandular é
hiperplasia atípica e adenocarcinoma4 . significantemente maior para mulheres encami-
Considerando as anormalidades em células nhadas por AGC-NEO. De fato, mulheres com
glandulares endocervicais, a eliminação do termo AGC-SOE estavam acometidas por neoplasias
provavelmente reativo foi justificada pelo fato escamosas em 21 % dos casos e as comAGC-NEO,
de que aproximadamente um terço dos casos em 47% deles, sendo 20% de neoplasias escamo-
qualificados dessa maneira mostrou lesões de sas e 27% de neoplasias glandulares. Mulheres
alto grau, incluindo um número significativo com diagnóstico citológico de AIS tiveram diag-
de carcinomas invasivos nas avaliações de se- nóstico histológico de adenocarcinoma em 79%
guimento. A prevalência de neoplasias clinica- dos casos.
196 • Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atip ias Glandul ares e Diagnósticos Diferenciais

AGC EAIS: DEFINIÇÕES ECRITÉRIOS do padrão típico em "favo de mel"; células


isoladas são incomuns.
PARA O RECONHECIMENTO • As características arquiteturais incluem tiras
Conceitualmente, o diagnóstico de AGC-SOE pseudoestratificadas de células epiteliais
refere-se a células do tipo endocervical, cujas al- colunares, rosetas epiteliais e protrusão nu-
terações excedem as observadas em condições clear à periferia dos grupos (plumagem).
reativas ou reparativas, mas são insuficientes para • Aumento nuclear com pleomorfismo.
o diagnóstico de AIS ou adenocarcinoma inva- • Aumento da relação núcleo/citoplasma.
sivo4. Os critérios para esse diagnóstico incluem: • Hipercromasia, padrão de cromatina distinto,
grosseiramente granular, mas uniformemen-
• Células em lençóis ou tiras com discreto api- te distribuída.
nhamento e sobreposição. • Nucléolos pequenos e inconspícuos.
• Aumento nuclear de 3 a 5 vezes a área de • Figuras mitóticas podem ser vistas.
núcleos endocervicais normais. • Fundo geralmente limpo, podendo estar
• Variação no tamanho e na forma nucleares. presente um fundo inflamatório.
• Hipercromasia discreta. • Células escamosas anormais podem estar
• Nucléolos podem estar presentes. presentes.
• Figuras mitóticas podem ser vistas.
• O citoplasma pode ser abundante, mas há Koss e Melamed 23 indicaram os seguintes
aumento da relação núcleo/citoplasma. critérios como importantes para o diagnóstico
• As bordas celulares são frequentemente de AIS:
distintas.
• Esfregaços com fundo geralmente livre de
O diagnóstico de AGC-NEO refere-se a células necrose e restos celulares; leucócitos e he-
do tipo endocervical que apresentam alguns cri- mácias podem estar presentes.
térios, mas ainda considerados insuficientes para • Anormalidades nucleares são menos marca-
o diagnóstico deAIS ou adenocarcinomainvasivo. das do que nos adenocarcinomas invasores.
São critérios diagnósticos para AGC-NE0 4: • Grupamentos esféricos de células malignas
e fragmentos de glândulas endocervicais.
• Células em lençóis ou tiras com apinhamen- • Células em paliçada e rosetas são caracte-
to e sobreposição. rísticas mais comuns em AIS do que no
• Raros grupamentos podem mostrar rosetas invasivo. Plumagem pode ser observada em
ou plumagem. ambas as lesões.
• Núcleos aumentados com certo grau de • Ocasionalmente, podem estar presentes cé-
hi percromasia. lulas ciliadas. Embora essas células ocorram,
• Mitoses ocasionais. principalmente, em metaplasia tubária, sua
• Aumento da relação núcleo/citoplasma. presença não necessariamente indica lesão
• Bordas citoplasmáticas pouco definidas. benigna se as características nucleares as-
sociadas sugerirem lesão maligna.
AIS é definido como lesão glandular de alto
grau, que é caracterizada por aumento nuclear, AIS do tipo endometrial ou intestinal mostra
hipercromasia, estratificação e atividade mitótica, características diferentes. O tipo intestinal mos-
contudo sem invasão. Os critérios para esse diag- tra sobreposição, apinhamento e células alonga-
nóstico, definidos pelo sistema de Bethesda, são4: das, acompanhadas de células caliciformes; o
endometrial mostra células menores e semelhan-
• Lençóis e aglomerados de células glandu- tes às células endometriais normais 4·23.
lares dispostas compactamente, com ·api- As Figuras 12.1 a 12.10 mostram casos ca-
nhamento e sobreposição nucleares , perda racterizados como AGS-SOE, AGC-NEO e AIS.
Adenocarcinomas do Colo do útero, Atipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 197

.. .-, ';:

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Figura 12.1 - (A - D) AGC-SOE no diagnóstico citológico. Grupamentos celulares com apinhamento e sobreposição. Há aumento
nuclear de 3 a 5 vezes a área de núcleos endocervicais normais e hipercromasia. As bordas citoplasmáticas são visíveis, mas há
aumento na relação núcleo/citoplasma . O diagnóstico histopatol ógico fo i cervicite.

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Figura 12.2 - (A - D) AGC-SOE no diagnóstico citológico . Grupamentos celulares mostrando apinhamento e sobreposição. Há au-
mento nuclear, hipercromasia, aumento na relação núcleo/citoplasma, co ntudo as bord as cit oplasmáticas são visíveis. O diagnóstico
histopatológico foi NIC Ili.
198 • Adenocarcinomas do Colo do útero, Atipias Glan du lares e Diagnósticos Diferenciais

Figura 12.3 - (A - D) AGC-NEO no diagnóstico citológico. Gru pamentos celulares mostrando maior apinhamento e sobreposição.
Há aumento nuclear, anisocariose, hipercromasia e au mento na relação núcleo/citoplasma; as bordas citoplasmáticas são pouco
visíveis em alguns grupamentos. O diagnóstico histopatológ ico foi cervicite.

Figura 12.4 - (A - D) AGC-NEO no diagnóstico citológico. Grupamentos celulares com apinhamento e sobreposição; há aumento na rela-
ção núcleo/citoplasma e as bordas citoplasmáticas são pouco '(isíveis. Um dos grupamentos foi interpretado como em tira pseudoestrati-
ficada (C). O diagnóstico histopatológico foi NIC Ili. Grupamentos sugestivos de lesão intraepitelial escamosa de alto grau em glândulas
também podem demonstrar células com disposição periférica em paliçada, pseudoestratificação e formações rudimentares em roseta.
Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 199

Figura 12.5 - (A - D) AGC-NEO no diagnóstico citológico. Grupamentos celu lares com apinhamento e sobreposição, aumento na
relação núcleo/citoplasma e bordas citoplasmáticas pouco visíveis. Hipercromasia evidente. O diagnóstico histopatológico foi NIC Ili.

Figura 12.6 - (A - D) AGC-NEO no diagnóstico citológico . Grupa mentos celul ares com apinhamento e sobreposição, aumento na
relação núcleo/citoplasma e bordas citoplasmáticas visíveis. O diagnóstico histopatológ ico foi de AIS.
200 • Adenocarcinomas do Co lo do Útero, Atip ias Glandul ares e Diag nósticos Dife renciais

Figura 12.7 - (A - D) AIS no diagnóstico citológico . Grupament os celu lares com apinhamento e sobreposição, aumento na relação
núcleo/citoplasma e hipercromasia. Nota-se formação em roseta na Figura A. O diagnóstico histopatológico foi de AIS.

A B

Figura 12.8 - (A - D) AIS no diagnóstico citológico. Grupamentos celulares com apinhamento e sobreposição, aumento na relação
núcleo/citoplasma e hipercromasia. Notam-se aspecto de fundo de glândula com pesudoestratificacão na formação na Figura A e
formações em plumagem nas demais (8, C e D). O diag nóstico histopatológico foi de AIS.
Adenocarcinomas do Colo do Útero, At ipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 201

Figura 12.9 - Grupamento celular com apinhamento e sobreposição (A), tira pseudoestratificada (8), formações em papilares (C e O).
O diagnóstico histopatológico foi adenocarcinoma bem-diferencia do.

.
'" )

e
Figura 12.10 - (A - O) AIS no diagnóstico citológ ico. Grup amentos ce lulares com ap inh amento e sobreposição, aumento na relação
núcleo/citoplasma e hipercromas ia. Nas Figuras A e 8, notam-se pseudoestratificacão e, em C e D, aspecto de plumagem. O diagnós-
tico histopatológ ico fo i de ade noca rcinoma invasor bem-d iferenciado com áreas de AIS.
202 • Adenocarcinomas do Co lo do Útero, Atipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais

ADENOCARCINOMAS do que de sua apresentação histopatológica. En-


tre os tipos mais comuns, incluem-se os adeno-
INVASORES: DEFINIÇÕES carcinomas produtores de muco, os adenocar-
ECRITÉRIOS PARA O cinomas endometrioides, os adenocarcinomas
pouco diferenciados e os adenocarcinomas sin-
RECONHECIMENTO crônicos aos carcinomas escamosos. Os tipos
Histologicamente, os adenocarcinomas são clas- menos comuns ou raros incluem os carcinomas
sificados como 24 : adenoescamosos, os adenocarcinomas papilares
tipo viloglandular, o carcinoma de células vítreas,
• Mucinosos: caracterizados por quantidade o carcinoma mucoepidermoide, o carcinoma de
moderada de mucina citoplasmática. Incluem células claras e os adenocarcinomas extremamen-
o tipo endocervical, bem e moderadamente te raros. Os adenocarcinomas são qualificados
diferenciado; o tipo intestinal, difuso ou de acordo com a sua diferenciação, tomando-se
focal; o tipo em "anel de sinete", focal e por base a sua semelhança com o correspondente
indiferenciado; o tipo viloglandular, rela- epitélio normal. Assim, são critérios importantes
cionado com o uso de anticoncepcionais a serem avaliados: a relação núcleo/citoplasma,
orais; e o tipo de desvio mínimo, que é uma o grau de pleomorfismo nuclear, o padrão de
variante altamente diferenciada de adeno- distribuição da cromatina e a aparência e o nú-
carcinoma mucoso. mero de nucléolosl9,23.
• Endometrioides: apresentam células mais De acordo com Covell et al. 4, os adeno-
numerosas, grupamentos menos amoldados carcinomas bem-diferenciados podem mostrar
e compactos e forma colunar. critérios citológicos sobreponíveis aos diag-
• De células claras: tumor raro, histologica- nósticos de AIS , mas com características de
mente similar ao adenocarcinoma de células invasão. Os critérios importantes para a sus-
claras de ovário, endométrio e vagina. Em- peita de invasão incluem: células atípicas iso-
bora seja reconhecida sua associação com ladas, macronucléolos, grupamentos papilares,
exposição intrauterina ao dietilbestrol em clareamento nuclear com distribuição irregular
mulheres jovens, seu pico de frequência da cromatina e diátese tumoral 4,23. Em tumores
ocorre em mulheres na pós-menopausa. bem-diferenciados, macronucléolos e diátese
• Serosas: caracterizados por padrão com- tumoral podem estar ausentes. São critérios
plexo de papilas, com brotamentos celulares importantes para o diagnóstico de adenocarci-
e frequentes corpos de psamoma. São his- noma invasivo 4:
tologicamente idênticos ao adenocarcinoma
seroso de ovário. • Células anormais em grande quantidade,
• Mesonéfricos: derivam-se de remanescentes geralmente de configuração colunar.
mesonéfricos e são frequentemente locali- • Células isoladas, grupamentos bi ou tridimen-
zados em parede lateral e posterior da cér- sionais e agregados sinciciais são comuns.
vice. Histologicamente, são comumente • Núcleos grandes, pleomórficos, distribuição
caracterizados por glândulas tubulares reco- irregular da cromatina, clareamento da cro-
bertas por epitélio cuboidal não mucino~o matina, membranas nucleares irregulares.
contendo secreção hialina eosinofílica. • Citoplasma, em geral fino e vacuolado.
• Diátese tumoral pode ser vista.
Segundo Koss e Melamed 23 , há ainda uma • Células escamosas anormais podem estar
classificação que se baseia na frequência de apa- presentes, representando a coexistência de
recimento dessas neoplasias, uma vez que o seu uma lesão escamosa ou um adenocarcinoma
prognóstico depende mais do estágio da doença com diferenciação escamosa.
Adenocarcinomas do Colo do Útero, At ipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 203

Como tipos comuns ou bem-diferenciados Koss e Melamed23 indicam que adenocarci-


de adenocarcinomas, Koss e Melamed23 indicam nomas invasivos pouco diferenciados costumam
os adenocarcinomas mimetizando glândulas exibir 23 :
endocervicais, produtores de muco, e endome-
trioides. Citologicamente, os adenocarcinomas • Necrose, restos celulares e sangue.
invasivos bem-diferenciados exibem as seguin- . • As células podem manter a configuração
tes características: colunar. Contudo, com maior frequência,
aparecem em grupamentos esféricos ou
• As células são, em geral, colunares, com irregulares.
núcleos de tamanho próximo ao das células • As células mostram núcleos com grande
endocervicais normais. O citoplasma é opa- variabilidade em tamanho e forma, com
co, granular ou claro. As alterações nucleares cromatina grosseira e grande nucléolo.
incluem cariomegalia, hipercromasia, cro- • Pode haver ausência de hipercromasia e o
matina granular grosseira e nucléolos gran- núcleo mostrar-se muito aumentado e pálido.
des, irregulares e múltiplos. Podem ser vistas figuras mitóticas. Em tais
• As células costumam formar grupamentos casos, em virtude da grande imaturidade
sobrepostos esféricos ou ovais que podem celular, o diagnóstico de adenocarcinoma
corresponder a papilas tum orais. Na peri- pode ser difícil.
feria desses grupamentos, pode-se observar • O número de células anormais presentes no
a configuração colunar dos componentes esfregaço pode ser o primeiro alerta para a
celulares. Podem ser vistas formações glan- possibilidade de diagnóstico de adenocar-
dulares dentro dos grupamentos. cinoma.
• As células frequentemente se dispõem em
tiras, com disposição paralela, umas ao lado Ainda considerando o grau de diferenciação
das outras, formando imagem em paliçada, dos adenocarcinomas de colo do útero, segundo
o que reflete o arranjo do tumor na superfí- DeMay 19, nos tumores de baixo grau ou mais
cie epitelial. bem diferenciados, as células são colunares e os
• As células também podem dispor-se ao redor núcleos, alongados, com cromatina grosseira e
de um lúmen central (rosetas), refletindo a escura. Essas células costumam ser maiores do
tendência do tumor de formar glândulas. que as endocervicais normais com núcleos maio-
• A plumagem das células na periferia dos res, irregulares, exibindo também aumento da
grupamentos celulares costuma ser menos relação núcleo/citoplasma. O citoplasma é ge-
comum. ralmente acidofílico, podendo estar presentes
• Células aproximadamente esféricas, em "anel múltiplos vacúolos. Apinhamento nuclear e ar-
de sinete", são características de adenocar- ranjos glandulares irregulares são importantes
cinomas produtores de muco. Essas células critérios diagnósticos. O apinhamento nuclear
mostram núcleos grandes e excêntricos, cito- está particularmente presente em lesões in situ
plasma com um único vacúolo grande ou e nos adenocarcinomas invasivos bem-diferen-
vários vacúolos pequenos. ciados. Comumente, também há sobreposição.
• Pode haver associação com células escamo- Tiras de células são irregularmente estratificadas
sas atípicas. e mostram núcleos hipercromáticos.
• A descamação de grandes grupamentos ce- Nos adenocarcinomas bem-diferenciados, os
lulares resulta da fácil descamação a partir arranjos glandulares anormais incluem estruturas
da superfície friável do tumor. semelhantes a rosetas ou aberturas de glându-
• Núcleos atípicos nus podem aparecer, princi- las secundárias nos grupamentos endocervicais.
palmente, em espécimes colhidos por escova. É importante considerar que não há glândulas
204 • Adenocarcinomas do Co lo do Útero, At ipias Glandulares e Diagnósticos Diferencia is

verdadeiras na endocérvice, e sim dobras de mu- permanecem redondos. Nos tumores de alto grau,
cosa. Portanto, a presença de grupamentos en- a cromatina pode tomar-se pálida fina e irregular-
docervicais mostrando lumens glandulares bem- mente distribuída. Também, com o aumento do
-formados é equivalente ao padrão glândula em grau do tumor, as células tendem a perder a sua
glândula, característico de adenocarcinomas forma colunar e as bordas celulares tomam-se
em geral. Os grupamentos de células apinhadas indistintas. O citoplasma toma-se mais granular
podem mostrar bordas em plumagem; os tumores, e a vacuolização diminui.
grupamentos tridimensionais em bola e papilas. Em relação aos adenocarcinomas endocervi-
Adenocarcinomas pouco diferenciados não cais de tipo endometrioide, sua morfologia pode
mostram, com frequência, apinhamento nuclear. ser indistinguível da do adenocarcinoma de
Com o aumento do grau do tumor, o núcleo pode origem endometrial, entretanto os grupamentos
tomar-se maior, aumentando também a relação celulares atípicos costumam ser mais numerosos.
núcleo/citoplasma. Os nucléolos podem tomar-se As características citológicas do carcinoma ade-
mais proeminentes e múltiplos, mas, em geral, noescamoso são idênticas às observadas em caso

e D

Figura 12.11 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no diagnóstico citológico. Grupamentos celulares com apinhamento e sobreposi-
ção, aumento na relação núcleo/citoplasma e hipercroma sia . Há protrusão dos núcleos à periferia dos grupamentos, aspecto em
plumagem, contudo destacam-se as células isoladas e for.mações papilares. O diagnóstico histopatológico foi de adenocarcinoma
invasor bem-diferenciado.
Adenocarcinomas do Colo do útero, At ipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 205

de coexistência de adenocarcinomas e carcinomas ou irregulares na forma, contendo células colu-


escamosos 23 . Os elementos escamosos podem nares4·23. Exceto por seu tamanho e configurações
ser queratinizantes, não queratinizantes ou de irregulares, esses grupamentos podem ser con-
pequenas células 19. fundidos com grupamentos de células endocer-
Os adenocarcinomas de células vítreas são vicais normais. Os adenocarcinomas de células
variantes pouco diferenciadas de carcinomas . claras geralmente mostram citoplasma delicado,
adenoescainosos. Esses tumores podem mostrar vacuolado, núcleos pálidos, irregulares e nucléo-
citoplasma abundante e finamente granular e los evidentes. As células de adenocarcinomas de
núcleo grande, com nucléolo proeminente 19 . Os desvio mínimo lembram as células endocervicais
adenocarcinomas viloglandulares mostram nu- benignas. Contudo, os núcleos costumam ser
merosos grupamentos de células endocervicais maiores, pálidos, corri cromatina que varia de
em multicamadas, fortemente coesivas, e perda fina a granular, com a presença de macronucléo-
do padrão em "favo de mel". Os grupamentos los em alguns casos19,23.
podem ser esféricos, com células achatadas à As Figuras 12.11 a 12.23 mostram casos
periferia, correspondendo às papilas do tumor, caracterizados como adenocarcinomas invasores.

Figura 12.12 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no diagnóstico cito lóg ico. Grupamentos celulares com apinhamento e sobreposição,
aumento na relação núcleo/citoplasma e hipercromasia . (A e B) Há plumagem, tira pseudoestratificada (C) e formação papilar (O).
O diagnóstico histopatológico fo i de adenocarcinoma invasor bem-d iferenciado.
206 • Adenocarcinomas do Co lo do Útero, At ipias Glandulares e Diagnóst icos Diferenciais

Figura 12.13 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no dia gnóstico citológico . Há plumagem, tira pseudoestratificada, roseta e diátese
tumo ral ao fundo.

Figura 12.14 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no diagnóstico citológico. Células anormais de configuração colunar. Núcleos
grandes, pleomórficos, distribuição irregular da cro matrna, clareament o da cromatina e membranas nucleares irregulares. Cito-
plasma fino e vacuolado.
Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 207

Figura 12.15 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no diagnóstico citológico. Há tiras pseudoestratificadas, as células são colunares e
os núcleos apresentam cromatina grosseira e escura. Essas células são maiores do que as endocervicais normais, com núcleos maio-
res, irregulares, exibindo também aumento da relação núcleo/citoplasma. Diátese tumoral ao fundo.

Figura 12.16 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no diagnóstico citológico. Há plumagem, células atípicas isoladas mostrando clarea-
mento da cromatina e nucléolos evidentes. Diátese tumoral ao fundo .
208 • Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atipias Glandulares e Diagnósticos Difere nciais

Figura 12.17 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no diagnóstico citológico. Há tiras pseudoestratificadas, as células são colunares,
maiores do que as endocervicais normais, os núcleos sã o hipercromáticos e apresentam cromatina grosseira. Há aumento da relação
núcleo/citoplasma. Diátese tumoral ao fundo.

Figura 12.18 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no diagnóstico citológico. As células formam grupamentos sobrepostos esféricos e for-
mações papilares. As células dispõem-se em tiras, com disposição para lela, formando imagem em paliçada. Diátese tumoral ao fundo.
Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 209

Figura 12.19 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no diagnóstico citológico . As células formam grupamentos esféricos e papilares. O
citoplasma é granular e claro. As alterações nucleares incluem cariom eg al ia, cromatina granular grosseira e grandes nucléolos.

Figura 12.20 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no diagnóstico cit ológico. O núcleo mostra aumento de tamanho, aumentando
também a relação núcleo/citoplasma. Os nucléolos são proem inentes e múlt iplos, a cromatina é pálida, fina e irregularmente
distribuída. As células não apresentam forma co lunar, e as bordas ce lul ares tornam-se indistintas. O citoplasma é mais granular.
210 • Adenocarcinomas do Colo do Útero, Ati pias Gl andulares e Diagnósticos Diferenciais

Figura 12.21 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no diagn óstico citológico. As células mostram núcleos com grande variabilidade em
tamanho e forma, com cromatina grosseira e grande nucléo lo. Alguns núcleos mostram-se aumentados e pálidos. Necrose, restos
celulares e sangue.

Figura 12.22 - (A - D) Adenocarcinoma invasor no diag nóstico citológico. As células mostram citoplasma abundante e finamente
granular, núcleo grande com nucléolo proeminente.
Adenoca rcinomas do Co lo do Útero, Atipias Glandu lares e Diag nósticos Difere nciais • 211

Figura 12.23 - (A - D) Ade nocarcinom a invasor no diagnóstico citológico. As cé lulas mostra m núcleos com gran de va riabilidade em
tamanh o e forma, co m cromatina grosseira e grande nucléolo. Hipercromasia ausente, núcl eo aumentad o e pálid o.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS manho e hipercromasia. Alguns processos não


neoplásicos podem mostrar essas características
As células endocervicais podem mostrar uma va- e apresentar dificuldades diagnósticas. Esses
riedade de alterações associadas a várias condições processos incluem, entre outros, células de seg-
benignas que podem mimetizar anormalidades mento uterino inferior, metaplasia tubária, hi-
glandulares na citologia cervical. As alterações perplasia microglandular, pólipos endocervicais
reativas das células endocervicais são caracteriza- e efeitos de radiação ionizante4 •19 . Além disso,
das pela manutenção do padrão em "favo de mel" uma coleta mais vigorosa com o uso da escova
ou em lençol, com citoplasma abundante, bordas endocervical pode resultar na representação de
citoplasmáticas bem-definidas e sobreposição grandes grupamentos hipercromáticos de células
nuclear mínima. Pode ocorrer certo pleomorfis- endocervicais em uma condição denominada
mo celular e aumento nuclear. Contudo, o núcleo artefato de escova4.
permanece redondo ou oval, com contornos lisos Células de segmento uterino inferior podem
e cromatina regularmente distribuída. Os nucléo- ser obtidas de amostragem da região ístmica do
los podem ser proeminentes e múltiplos, espe- endométrio, por exemplo, por causa do encur-
cialmente nos casos de reparo e inflamação. A tamento de canal endocervical após a realização
mucina citoplasmática pode estar diminuída, de conização. Os grupamentos são grandes,
dando ao grupamento celular aparência hiper- hipercromáticos, tridimensionais, mas as células
cromática. Esses casos devem ser considerados são menores que as endocervicais 23 .
negativos para lesão pré-maligna ou maligna e Hiperplasia microglandular é uma prolifera-
não devem ser incluídos na categoria AGC 4 . ção benigna de pequenas glândulas endocervi-
As características gerais de AGC incluem cais e estroma. Alguns casos podem mostrar
aumento nuclear, apinhamento, variação no ta- grupamentos sobrepostos, hipercromáticos, além
212 • Adenocarcinomas do Co lo do Útero, At ipias Gl andulares e Diag nósticos Diferenciais

de aumento nuclear e presença de nucléolos. a zona de transformação ou glândulas endocer-


Células endocervicais isoladas e degeneradas, vicais4·25·23 . Esses esfregaços mostram células
dispostas em faixas lineares, com núcleos picnó- atípicas com configuração colunar, citoplama
ticos e citoplasma orangeofílico em decorrência delicado , núcleos com cromatina granular e
da necrose de coagulação, sugerem diagnóstico nucléolos; essas células podem ser interpretadas
não neoplásico. Essas células lembram células como de origem glandular. Perda de polaridade,
escamosas paraqueratóticas , sendo denomina- achatamento de células na perifeira dos grupa-
das pseudoparaqueratóticas 19. mentos e presença de células escamosas disque-
Metaplasia tubária é a substituição de células ratóticas isoladas são características úteis para
endocervicais por células de tuba uterina, fenôme- sugerir o diagnóstico de HSIL. Contudo, é impor-
no benigno. As células ocorrem, em geral, em tante destacar que grupamentos sugestivos de
pequenos grupos estratificados, frequentemente HSIL em glândulas também podem demonstrar
sobrepostos. Os núcleos são geralmente ovais, células com disposição periférica em paliçada,
tendem a ser pleomórficos, frequentemente hiper- pseudoestratificação e formações rudimentares
cromáticos, e o citoplasma pode mostrar vacúo- em roseta4·25 ·26 .
los discretos ou formação caliciforme4. Placas Reações reparativas podem simular carcinomas
terminais e cílios são fortes indicativos desse ou adenocarcinomas cervicais. Reparo mostra,
diagnóstico, ajudando a definir o processo como geralmente, lençóis de células coesas lembrando
não atípico. células metaplásicas. As células variam em tama-
Numerosos estudos mostram que, muitas vezes, nho, com citoplasma vacuolado e presença de
é difícil diferenciar AGC de metaplasia escamosa fagocitose de polimorfonucleares. Os núcleos va-
em esfregaços sugestivos de HSIL que envolvam riam em tamanho e podem mostrar hipercroma-

oc
Oc

?e

Figura 12.24 - (A - D) Células de segmento uterino inferior. Há sobreposição e apinhamento, grupamentos hipercromáticos,
tridimensionais.
Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 213

sia e nucléolos de tamanhos variados 4 •23 . Células dulas endocervicais, ou carcinomas invasores
isoladas, sobreposição, grupamentos arquiteturais não queratinizantes podem simular adenocarci-
anormais e diátese tumoral sugerem adenocar- nomas. A ausência de nucléolos mais evidentes
cinoma. A reação de Arias-Stella, processo be- e arranjos glandulares anormais, como plumagem,
nigno, costuma afetar células glandulares do tiras, rosetas e papilas, pode auxiliar no diagnós-
endométrio, como também células de endocér- tico diferencial. Outro diagnóstico diferencial
vice e tubas uterinas. Em resposta a altos níveis importante a ser observado são os casos de ade-
de gonadotrofina coriônica humana e estimula- nocarcinoma endometrial. Adenocarcinomas
ção continuada pela progesterona, as atividades endometriais mostram, em geral, células menores
proliferativa e sec·r etória ocorrem associada- e de configuração esférica. Os nucléolos costumam
mente, e o resultado é o aparecimento de células ser menos evidentes, a cromatina, mais grossei-
pleomórficas com núcleos excêntricos, grandes ra, sendo comuns hipercromatismo e vacuoliza-
e hipercromáticos e nucléolos proeminentes, ções citoplasmáticas, além de maior frequência
ocasionalmente múltiplos. Essas células podem de células degeneradas. Adenocarcinomas me-.
assemelhar-se às células de adenocarcinomas, tastáticos de colo podem mimetizar adenocarci-
principalmente do tipo células claras. Sinais de noma endocervical, exibindo células glandulares
malignidade podem ajudar a definir o diagnós- grandes, produtoras de muco. A história clínica,
tico como adenocarcinoma. nessas situações, é essencial.
N eoplasias escamosas, incluindo as lesões de As Figuras 12.24 a 12.32 mostram os diagnós-
alto grau, particularmente as que envolvem glân- ticos diferenciais de AGC, AIS e adenocarcinomas.

Figura 12.25 - (A - D) Hiperplasia microglandular: presença de gru pa mentos sobrepostos, hipercromáticos, aumento nuclear e
presença de nucléolos. Presença de células endocervicais isoladas e degeneradas dispostas em faixas lineares, com núcleos picnóti-
cos e citoplasma orangeofílico (células pseudoparaqueratóticas).
214 • Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atipias Gl andulares e Diagnósticos Diferenciais

e
Figura 12.26 - (A - D) Metaplasia tubária: núcleos são geralmente ovais, hipercromáticos. Presença de placas terminais e cílios.

Figura 12.27 - (A - D) HSIL envolvendo glândulas endocervi ca is: grupamentos celulares mostrando sobreposição e apinhamento.
Perda de polaridade, achatamento de células na perifeira dos grupamentos.
Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 215

Figura 12.28 - (A - D) HSIL envolvendo glândulas endocervicai s: a Fi gu ra A mostra células com configuração colunar e citoplama
delicado. Há também perda de polaridade e achatamento de célu las na perifeira dos grupamentos. Há maior quantidade de cito-
plasma na Figura D.

Figura 12.29 - (A - D) HSIL envolvendo glândulas endocervica is: grupamentos celulares mostrando sobreposição e apinhamento.
Perda de polaridade, achatamento de células na perifeira dos grupam entos. Presença de cé lulas escamosas disqueratóticas isoladas.
216 • Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atipias Glandu lares e Diagnósticos Diferenciais

Figura 12.30 - (A - O) Reparo: lençóis de células coesas lembrando células metaplásicas. As células e os núcleos variam em tamanho,
citoplasma vacuolado. Nucléolos evidentes.

cc
Ôc

e
b
.j::..
b

Figura 12.31 - (A - O) Carcinomas escamosos invasores não que ratinizantes podem simular adenocarcinomas. Presença de células
com citoplasma frágil, núcleos com cromatina granular e peq uenos nucléolos.
Adenocarcinomas do Colo do Útero, Ati pias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 217

Figura 12.32 - (A - D) Adenocarcinoma endometrial: células pequenas de configuração esférica. Nucléolos pouco evidentes, croma-
tina grosseira. Presença de fagocitose de polimorfonucleares.

IMPORTÂNCIA DE CRITÉRIOS diagnóstico histológico de neoplasias escamosas


ou glandulares. Há indicações de que a presença
CITOMORFOLÓGICOS INDIVIDUAIS de células mostrando citoplasma eosinofílico,
As anormalidades em células glandulares re- opaco, denso e núcleo hipercromático, denomi-
presentam desafios diagnósticos em citologia nadas células disqueratóticas, auxilia na defini-
ginecológica. Neoplasias escamosas de alto grau ção de uma lesão como escamosa. Os critérios
(NIC II e NIC III) são mais frequentemente citomorfológicos diferenciais para lesões glan-
diagnosticadas do que lesões glandulares na dulares foram volume citoplasmático diminuído,
avaliação histológica das mulheres com AGC, membranas nucleares irregulares e presença de
ao passo que neoplasias glandulares são mais nucléolos. Rabelo-Santos et al. 25 demonstraram
frequentes em mulheres com diagnóstico cito- que o aumento da relação núcleo/citoplasma, ci-
lógico de AIS. O diagnóstico citológico baseia- toplasma diminuído, alta celularidade, bordas
-se em um conjunto de critérios citomorfológicos citoplasmáticas indistintas, cromatina grosseira-
citoplasmáticos e nucleares. O melhor entendi- mente granular e perda de polaridade estavam
mento sobre a associação entre os critérios ci- significativamente associados a neoplasias esca-
tomorfoló gicos presentes em esfregaços de mosas . Plumagem mostrou-se critério altamente
mulheres com AGC e AIS diagnóstico histoló- eficaz em distinguir neoplasia glandular de neo-
gico é importante para a melhoria da citologia plasia escamosa e diagnósticos não neoplásicos.
cervical como teste de rastreamento. A roseta é um critério arquitetural clássico para
Existem vários critérios citomorfológicos em o diagnóstico citológico de AIS 4 •25 , contudo não
esfregaços cervicais convencionais sugestivos foi considerado critério independente para distin-
de AGC ou AIS fortemente associados a um guir neoplasia glandular de neoplasia escamosa.
218 • Ade nocarcinomas do Colo do Útero, At ipias Glandu lares e Diagnóst icos Di ferenciais

Algumas formações de roseta podem ser vistas tegoria de AGC e AIS , mas incluiu teste HPV,
em diagnósticos não neoplásicos como hiper- em associação com a colposcopia, e amostragem
plasia endometrial e em neoplasias escamosas. endometrial em uma avaliação inicial. É interes-
De fato, neoplasia intraepitelial escamosa de alto sante observar que, na versão de 2002, as dire-
grau em glândulas pode mostrar formação de trizes do Consenso consideraram que os dados
glândulas rudimentares ou estruturas microaci- eram limitados para avaliar o impacto do teste
nares imitando neoplasias glandulares4 •25 . de DNA HPV nas mulheres com AGC e, por-
Outro critério frequentemente relatado em AIS , tanto, nenhuma recomendação foi estabelecida.
as tiras pseudoestratificadas, raramente foi obser- Neoplasia do colo uterino, principalmente de
vado em mulheres com diagnóstico histológico origem escamosa, é o diagnóstico mais frequente
de neoplasia escamosa, entretanto apareceu com de neoplasia detectada em mulheres referenciadas
relativa frequência em diagnósticos não neoplási- por anormalidades glandulares endocervicais.
cos. Os autores levantaram a hipótese de que o Portanto, considerando o papel do HPV na car-
achado desse critério seria mais relevante para cinogênese do colo uterino, o valor do teste do
distinguir neoplasia glandular de neoplasia es- HPV na abordagem clínica das mulheres com
camosa25. Células de metaplasia tubária podem esse diagnóstico citológico tem despertado a
mostrar núcleos aumentados e hipercromáticos atenção para investigação 12. Sharpless et al. 27 ,
e tiras pseudoestratificadas semelhantes às obser- em uma extensa revisão de literatura, indicaram
vadas em AIS. Além disso, paliçada periférica que o teste HPV tem sensibilidade de 90% e
de células e pseudoestratificação de núcleos na especificidade de 79 % para detectar lesões signi-
borda do grupamento poderiam representar ficativas. Os valores preditivos positivo e nega-
HSIL em glândulas 4 ·25. A presença de grupa- tivo indicados por esses autores foram de 53%
mentos papilares também mostrou-se significa- e 97 %. Schnatz et al. 28 observaram que a sen-
tivamente associado ao diagnóstico histológico sibilidade do teste HPV em mulheres com AGC,
de neoplasia glandular25 . para detectar lesões significantes associadas
ao vírus, foi de 81 ,3%. Chen et al. 29 também
observaram taxas de sensibilidade, especifi-
CONDUTAS CLÍNICAS, cidade e valores preditivos positivo e negativo
PERTINÊNCIA DOS TESTES PARA de, respectivamente, 91 %, 91 ,2%, 62% e 98,4%.
Há algumas evidências de que as mulheres
HPV E POTENCIAL DAS VACINAS comAGC citológico e teste HPV negativo tendem
Recomenda-se colposcopia com amostragem a apresentar anormalidades endometriais, ao pas-
endocervical a mulheres com todas as subcate- so que aquelas com teste HPV positivo, anorma-
gorias de AGC. Avaliação endometrial é reco- lidades escamosas ou glandulares cervicais. Além
mendada, em conjugação com colposcopia e disso, a idade é um fator-chave na determinação
citologia do colo uterino, a mulheres com 35 da frequência e do tipo de neoplasia detectada
anos ou mais, assim como àquelas mais j ovens, em mulheres comAGC. Há maior risco de NIC II,
com indicações clínicas sugestivas de risco para . NIC III e AIS em mulheres pré-meiiopausadas,
neoplasia endometrial21. uma vez que estas possuem menor risco de hi-
O espectro de neoplasia relacionado com AGC perplasia e adenocarcinoma endometrial26- 28.
justifica as múltiplas modalidades de testes para Nesse contexto, a idade à apresentação clínica
avaliação inicial das mulheres com esse diagnós- poderia indicar a conduta apropriada a mulheres
tico21. As diretrizes do Consenso de 2006 con- em faixa etária mais avançada. Por outro lado,
sideram o uso do teste para HPV, isoladamente o teste HPV poderia indicar onde a abordagem
ou associado à repetição de esfregaços cervicàis, inicial precisaria ser concentrada: em cérvice,
inaceitável para triagem inicial de todas as subca- endométrio ou tuba uterina. De fato , o teste HPV,
Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atipias Glandulares e Diagnósticos Diferenciais • 219

no momento da colposcopia em mulheres com 9. SHERMAN, M. E.; WANG, S. S.; CARREON, J. et al. Mor-
tality trends for cervical squamous and adenocarcinoma in
AGC, nas quais não tenha sido observada qualquer the United States: relation to incidence and survival. Cancer,
anormalidade colposcópica, pode ser útil para V. 103, p. 1258-1264, 2005.
indicar aquelas de maior risco de serem portado- 10. ElFEL, P. J. ; BURKE, T. W.; MORRlS, M. et al. Adenocar-
ras de lesão cervical clinicamente significante, cinoma as an independent risk factor for disease recurrence
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embora a possibilidade de lesões endometriais V. 59, p. 38-44, 1995.
deva ser sempre considerada. 11. DE SANJOSE, S.; QUINT, W. G.; ALEMANY, L. et al. Hu-
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texto da prevenção dessa neoplasia, duas vacinas Oncol., v. 11, n. 11, p. 1048-1056, 2010.
profiláticas contra o HPV são licenciadas em 12. RABELO-SANTOS , S. H.; DERCHAlN, S. F. M.; VlLLA,
diversos países. As vacinas mostraram-se alta- L. L. et al. Human papilloinavirus-specific genotypes in cer-
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dicações de que a proporção de casos de adeno- 13. BURK, R. D. ; MASANORl, T.; GRAVITT, P. E. et al. Dis-
carcinoma atribuíveis aos tipos 16 e 18 é maior tribution of human papillomavirus types 16 and 18 variants
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camosas6, a perspectiva é que mais de 90% dos 14. YAMADA, T.; MANOS, M. M.; PETO, J. et al. Human
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V. 75, p. 55-61, 1999. Williams & Wilkins, 2005, p. 282-394. Cap. 11.
220 • Adenocarcinomas do Colo do Útero, Atipia s Gland ulares e Diagnósticos Diferenciais

24. TAVASSOLI, F. A. ; DEVILEE, P. (Eds. ). World Health 27 . SHARPLESS , K. E. ; O'SULLIVAN, D. M.; SCHNATZ, P. F.
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IARC Press, 2003, p. 259-287. Cap. 5. Dis., v.1 3, n. 2, p. 72-78, 2009.
25. RABELO-SANTOS , S. H. ; DERCHAIN, S. F. ; WESTIN, 28 . SCHNATZ, P. F. ; SHARPLESS , K. E. ; O' SULLIVAN, D. M.
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26. WILBUR, B. The cytology of endocervix, endometrium and ma iru D A testing in patients with atypical endocervical
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Lippincot-Raven, 1997. p. 17-144. nes. Expert Rev. Vaccines, v. 8, n. 12, p. 1663-1679, 2009.
Capítulo 13

Controle de Qualidade

Rita Goreti Amaral


Rita Maria do Amparo Bacelar Palhano

INTRODUÇÃO matório, atípico, pré-neoplásicos e com alterações


neoplásicas.
O método mais amplamente utilizado para ras- Em conformidade com a legislação brasileira
treamento do câncer do colo do útero é o teste (RDC 302/2005 ANVISA), todo laboratório
de Papanicolaou (exame citopatológico). Oras- clínico deve ter um programa de controle interno
treamento do câncer do colo do útero baseia-se e externo da qualidade 1.
na história natural da doença e no reconheci- O controle de qualidade faz parte de um sis-
mento de que o câncer invasivo evolui a partir tema de gestão que tem como fim o monitora-
de lesões precursoras (lesões intraepiteliais es- mento da imprecisão e exatidão ou acurácia do
camosas de alto grau e adenocarcinoma in situ), processo analítico, prevenindo sua deterioração.
que podem ser detectadas e tratadas adequada- A metodologia empregada na elaboração do
mente, impedindo a progressão para o câncer. controle interno e externo da qualidade depende
Os laudos são elaborados a partir de critérios do tipo da análise em questão. Nas análises quan-
citopatológicos expressos em graus de alterações titativas, são utilizados métodos estatísticos como
citomorfológicas, que possibilitam classificar os o desvio padrão. Nas análises qualitativas, são
esfregaços em categorias que variam desde es- empregadas outras metodologias. O exame cito-
fregaços dentro do limite da normalidade, infla- patológico é uma análise qualitativa.
222 • Controle de Qualidade

No controle interno da qualidade, o labora- visam assegurar a manutenção de um nível eleva-


tório monitora internamente o erro aleatório, a do de atuação do laboratório e reduzir as proba-
imprecisão do sistema analítico, utilizando suas bilidades de erro, bem como de suas consequên-
próprias ferramentas. cias clínicas e legais.
Toda a equipe que realiza a rotina do labora-
tório deve estar sensibilizada e capacitada para
realizar a análise crítica da imprecisão e, caso PROFISSIONAIS HABILITADOS PARA
seja necessário, aplicar ações corretivas antes da
liberação do exame. Para tanto, a lista de veri-
O EXERCÍCIO DA CITOPATOLOGIA
ficação da Sociedade Brasileira de Citologia Farmacêutico, Médico e Biomédico são profis-
Clínica apresenta itens considerados de maior sionais da saúde, reconhecidos pela legislação
importância e indispensáveis ao funcionamento brasileira, com competência legal para exercer
do laboratório e ajuda o citologista a elaborar responsabilidade técnica por laboratório clínico
seu programa de controle da qualidade 2 . especializado em citopatologia, bem como para
A imprecisão traduz-se na incapacidade de realizar exames citopatológicos.
se reproduzir sempre resultados da mesma forma. As normas que regulamentam a atividade
Nas análises qualitativas, a imprecisão é avaliada profissional farmacêutica no Brasil são: Lei
por meio de metodologias que estabelecem limi- Federal nº 3.820/60; Lei Federal nº 5.991/73;
tes que serão avaliados mediante o coeficiente Decretos do Governo Provisório nº 20.377 /31 e
de variação da primeira e segunda leituras dos 20.931132 e, também, Decreto Federal Regula- :s
esfregaços e critérios de aceitabilidade avaliados mentador nº 85.878/81. Há também resoluções B;
00

segundo a consistência clínica. do Ministério da Educação, por meio do Con- ;::;


.!::..

O controle externo da qualidade preocupa-se se lho Nacional de Educação, por intermédio de b


o

com o erro sistemático, avalia a exatidão do ~


sua Câmara de Educação Superior, que tratam da b
ensaio, i. e., a precisão de uma operação analí-
formação profissional do farmacêutico, mediante
tica, tendo como objetivo a liberação de resul-
o Parecer CNE/CES nº 1.300, de 6 de novembro
tados corretos . Nas análises qualitativas, são
de 2001 , e a Resolução CNE/CES nº 02, de 19 de
comparados os resultados entre laboratórios, bem
fevereiro de 2002.
como os materiais dos ensaios de proficiência.
Quanto à atividade profissional da Medicina no
Os ensaios de proficiência, em citopatologia,
Brasil, destacam-se as Leis Federais nº 3 .268/57
utilizam fotomicrografias de casos selecionados
e nº 11.000/2004, o Decreto do Governo Provisó-
por profissionais especializados. Nesse caso, o
1io n~ 20.931192 e o Decreto Federal Regulamen-
laboratório solicita a avaliação individual de
sua equipe de citologistas e envia uma das ava- tador nº 44.045/58. No âmbito do Ministério da
liações ao programa de controle da qualidade. Educação, por meio do Conselho Nacional de Edu-
Ele guarda as avaliações dos outros profissionais cação, por intermédio da sua Câmara de Educa-
e, somente após receber o resultado do progra- ção Superior, que tratam da formação profissional
ma de proficiência, reúne a equipe para reavaliar do médico, têm-se o Parecer CNE/CES nº 1.133,
as não conformidades. de 7 de agosto de 2001, e a Resolução CNE/CES
Considerando-se que o monitoramento interno nº 4, de 7 de novembro de 2001.
e externo da qualidade diminui as taxas de resul- Quanto à atividade profissional da Biome-
tados falso-negativos, torna-se necessária a pa- dicina no Brasil, destacam-se as Leis Federais
dronização metodológica da execução de exames n° 8 6.684/79 e 7.O17 /83 e o Decreto Federal
nessa área do laboratório clínico, a fim de que Regulamentador nº 88.439/83. No âmbito do
ações corretivas possam ser aplicadas para ga- Ministério da Educação, por meio do Conselho
rantir a acurácia do diagnóstico citopatológico3 . Nacional de Educação, por intermédio da sua
Dessa forma, programas de controle da qualidade Câmara de Educação Superior, que tratam da
Controle de Qualidade • 223

formação profissional do biomédico, tem-se o em relação a qualquer interesse financeiro, cor-


Parecer CNE/CES nº 104, de 13 de março de porativista ou de mercancia, inclusive.
2002, e Resolução CNE/CES nº 2, de 18 de fe- Esclarecidas as atribuições legais da profissão,
vereiro de 2003. cabe ao citologista ou citopatologista coordenar
É importante ressaltar que o Ministério da sua equipe de trabalho de forma competente,
Saúde, por meio da Portaria nº 1.230/99 MS, trabalhar em estado da arte, em constante atua-
inclui o farmacêutico e o biomédico (analista clí- lização, pertencer a uma sociedade científica
nico) especialista em citopatologia na tabela de específica dessa área do conhecimento e obter
procedimentos SIA/SUS, publicada no Diário o título de especialista por meio de realização
Oficial nº 182/1994, Seção 1, p. 14.328 "603-3", de concurso.
justamente se considerando a revisão das di- Por fim, em relação à sua equipe de colabo-
retrizes curriculares de todos os cursos supe- radores, deve promover constante treinamento,
riores no Brasil, em especial aqueles da área utilizar metodologias que possam identificar as
da saúde, conforme determinação da Lei Fe- principais causas de erros e divergências de
deral nº 9. 394/96 (Lei de Diretrizes e Bases da diagnósticos, realizar educação continuada para
Educação Nacional). uniformizar os critérios citopatológicos, atualizar
A questão da qualidade dos exames citopato- e melhorar o desempenho no diagnóstico das
lógicos também é objeto de atos normativos es- lesões precursoras e malignas, além de cumprir
tatais, com atos dos gestores federais, estaduais as normas de controle interno e externo da qua-
e municipais. É relevante frisar a portaria conjun- lidade e segurança do trabalhador 1 .
ta SPS/SAS (Ministério da Saúde/Secretaria de
Assistência à Saúde) nº 92/2001 4, que trata do
monitoramento da qualidade dos exames no ORGANIZAÇÃO DO LABORATÓRIO
âmbito do SUS, e o Regulamento Técnico para
o Laboratório Clínico RDC 302/2005-MS 1, que O laboratório clínico que realiza exames cito-
determina a obrigatoriedade do controle interno patológicos deve estar limpo, bem iluminado e
e externo da qualidade dos exames realizados . bem ventilado. A área de preparação de amostras
Ele também obriga o laboratório clínico e o deve estar separada daquela onde os espécimes
posto de coleta laboratorial a possuírem um são avaliados, e os microscópios binoculares
profissional legalmente habilitado como respon- devem ser de boa qualidade, em quantidade
sável técnico. suficiente e sob um contrato de serviço de ma-
No Brasil, o exercício profissional é livre, nutenção periódica. A organização dos móveis,
atendidas as qualificações profissionais que a lei como mesas e cadeiras dos citologistas, deve ser
estabelecer, conforme regra do artigo 5º, inciso bem planejada para garantir conforto aos pro-
XIII da Constituição Federal, inexistindo qualquer fissionais e resguardá-los de riscos ergonômicos.
dúvida acerca da competência profissional para As salas devem ser dimensionadas conforme a
realização de exames citopatológicos atribuída RDC 50/2002 da ANVISAs,6.
a todas as profissões supracitadas, em especial Para garantir a rastreabilidade, o laboratório
à Farmácia. É certo que pode haver questiona- deve dispor de um sistema de informática que
mentos relacionados a insatisfações pontuais de permita identificar a hora do recebimento e/ou
interesses corporativistas e mercadológicos, que coleta da amostra, o nome do funcionário que
tentam mitigar o exercício dos exames citopa- efetuou a coleta ou recebeu a amostra e identifi-
tológicos pelas profissões de saúde já mencio- cá-la por ordem numérica e anual, para localizar
nadas. Todavia, essas pretensões não encontram facilmente todo o seu caminho dentro do labora-
amparo no Poder Judiciário, já existindo farta tório, desde a recepção até a emissão do laudo.
jurisprudência a esse respeito, sobretudo consi- O sistema da qualidade deve conter os requi-
derando que o interesse à saúde tem supremacia sitos para avaliar a qualidade desde a recepção
224 • Controle de Qualidade

até o tempo de entrega do resultado do exame. como todos os demais exames do laboratório
Por isso, é importante acompanhar o atendimento clínico, deve ser monitorado a fim de assegurar
da recepção, realizar pesquisas de opinião sobre a qualidade do procedimento e obedecer ao
o atendimento, disponibilizar umas para coleta dispositivo legal do laboratório clínico, a RDC
de informações sobre a satisfação do cliente, uti- 302/2005 ANVISA 1.
lizar gráficos para demonstrar a quantidade e a Para melhor compreensão, as etapas foram
frequência de solicitação de novas amostras e divididas em pré-analítica, analítica e pós-ana-
de queixas sobre a clareza dos resultados7 . lítica. Na implantação do sistema da qualidade,
Para se obter essas informações, devem ser o Manual de Boas Práticas deve contemplar não
utilizados os seguintes indicadores: tempo de só as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica,
atendimento ao cliente; tempo decorrido entre dando-se destaque, também, ao controle externo
a coleta e o recebimento do material no laborató- da qualidade dos exames citopatológicos.
rio; solicitação de novas amostras; satisfação do
cliente e queixas sobre o resultado dos exames .
Para facilitar o desenvolvimento das tarefas, Fase pré-analítica
deve-se treinar os profissionais envolvidos e, so-
bretudo, garantir a qualidade do produto (laudo O controle da fase pré-analítica tem como obje-
citopatológico ), bem como o desempenho de tivo garantir a representatividade e a qualidade
todos aqueles que coordenam e executam as das amostras. Essa fase abrange desde a requi-
tarefas; é necessário elaborar um conjunto de sição dos exames até a disponibilização das
procedimentos e instruções de trabalho especí- amostras dos pacientes para fase analítica, i. e. ,
ficos da especialidade de citopatologia2 . para análise do esfregaço.
Os procedimentos operacionais são de grande Em um laboratório clínico, o erro pré-analítico
importância na padronização metodológica, uma chega a 68%, o analítico, a 13% e o pós-analí-
vez que ~escrevem as tarefas de maneira deta- tico, a 19%3 .
lhada, mostrando, passo a passo, as atividades Observa-se que a fase pré-analítica é respon-
e definindo objetivos e responsabilidades dentro sável pela maioria dos erros dos exames dos
dos processos técnicos de trabalho 2 . laboratórios clínicos. Erros de coleta podem
variar de 20 a 68%, ou seja, a habilidade dos
profissionais que efetuam a coleta constitui-se
CONTROLE DA QUALIDADE no fato mais importante para obtenção de esfre-
gaços satisfatórios 3,9- 11 .
DOS EXAMES CITOPATOLÓGICOS
DO COLO DO ÚTERO Recepção das amostras no laboratório
O controle da qualidade dos exames citopatoló- O laboratório deve instruir os funcionários da re-
gicos do colo do útero deve abranger todas as cepção sobre as informações a serem transmitidas \O

etapas do processo, desde a coleta, o registro, o aos pacientes que irão realizar os exames cito- cc ~
processamento técnico do material, a avaliação patológicos ginecológicos ou não ginecológicos. '.e
microscópica e os arquivos até a emissão do É importante que as pacientes sejam infor- t5
b
laudo dentro dos padrões internacionais de clas- madas, por escrito, das condições ideais para ~
b
sificação diagnóstica. Devem-se estabelecer pa- cada tipo de coleta, a fim de se obter uma amos-
râmetros para medir a efetividade de todas as tra de boa qualidade.
atividades desenvolvidas, assim como a compe- A paciente deverá ser informada sobre as nor-
tência dos profissionais envol vidos 2,8 . mas de procedimento para o preparo da coleta,
Todos os sistemas analíticos apresentam u·ma p. ex., a coleta do exame citopatológico cervical
imprecisão inerente. O exame citopatológico, deverá ser realizada fora do período menstrual,
Controle de Qualidade • 225

abstinência sexual de, pelo menos, 48 h, evitar e contato do responsável, em caso de menor de
o uso de duchas, lavagens e cremes vaginais etc. idade ou incapacitado; (f) nome do solicitante;
A recepção deve der informada de que as (g) data e hora do atendimento; (h) horário da
amostras ginecológicas podem ser colhidas me- coleta, quando aplicável; (i) exames solicitados
diante coleta convencional de Papanicolaou ou e tipo de amostra; (j) quando necessário, infor-
em meio líquido e que os recipientes usados para . mações adicionais, em conformidade com o
o acondicionamento do material dependem do tipo exame (p. ex. , medicamentos em uso, dados
das amostras citológicas, assim como do fixador clínicos pertinentes etc.); (k) data prevista para
utilizado (p. ex., caixa de papelão, madeiras a entrega do laudo e (1) indicação de urgência,
apropriadas para o transporte dos esfregaços a quando aplicável.
seco ou aqueles preservados por fixadores de No final do atendimento, a paciente ou seu
cobertura; tubetes, para os esfregaços fixados responsável deve receber um comprovante de
em álcool a 96%; tubos com fixador específico, atendimento contendo o número de registro, o
usados na citologia de meio líquido). nome da paciente, a data do atendimento e
aquela prevista para a entrega do laudo, a relação
Cadastro do material de exames solicitados e os dados para contato
com o laboratório.
Antes de realizar o cadastro do material no labo- Os laboratórios conveniados pelo SUS, para
ratório, a paciente deverá apresentar a requisição a realização de exames citopatológicos cervicais,
do exame solicitado pelo clínico e um documen- devem seguir as recomendações do Ministério
to que comprove sua identificação (p. ex., car- da Saúde 12 .
teira de identidade) 1. No setor de atendimento e na área técnica, deve
Durante o registro do exame, a recepcionista haver instruções escritas que estabeleçam os
deve observar cuidadosamente a compatibilidade critérios de aceitação e rejeição de amostras, bem
das informações da requisição e da identificação como de realização de exame com restrição 12 .
dos frascos e recipientes que contêm as amostras,
anotar a quantidade de lâminas e checar as ini-
Critérios de aceitação e rejeição da amostra
ciais do nome da paciente nas respectivas lâmi-
nas, bem como as condições do material (p. ex. , Dentre os critérios de aceitação da amostra,
quantidade de fixador sobre a amostra, lâmina devem-se verificar, p. ex., a identificação correta
quebrada etc.). da lâmina e do frasco; se a identificação da lâmi-
A requisição do exame deverá conter os se- na e do frasco coincide com a requisição; esfrega-
guintes dados: informações pessoais da paciente ços corretamente fixados e, em casos de citologia
(nome, idade); nome do solicitante do exame; em meio líquido, se a amostra está submersa em
tipo de exame (citopatologia cervical - sítio solução fixadora adequada.
anatômico); data e hora da coleta; dados clínicos Dentre os critérios de rejeição da amostra,
pertinentes (p. ex., DUM, data do último exame há, p. ex., dados ilegíveis na identificação do
preventivo, paridade, uso de contraceptivos, refe- material; falta de identificação ou identificação
rência hormonal - Terapia de Reposição Hormo- incorreta da lâmina e/ou do frasco; divergências
nal - antecedentes de rádio e/ou quimioterapia entre as informações da requisição e do material;
e resultados cito e histopatológicos prévios). material insuficiente ou sem fixação prévia; uso
Após toda a conferência, deve-se cadastrar o de fixador inadequado e lâmina quebrada 12 .
material com os seguintes dados 1 : (a) número de Em caso de rejeição, deve-se fazer o registro
registro de identificação da paciente gerado pelo das amostras recebidas em condições desfavo-
laboratório; (b) nome da paciente; (c) idade e ráveis, pois o relato da inadequação da amostra
procedência da paciente; (d) telefone e/ou en- é um procedimento fundamental na busca da
dereço da paciente, quando aplicável; (e) nome qualidade.
226 • Controle de Qualidade

A causa da rejeição deverá ser identificada, de similar) à temperatura ambiente e acondicionadas


preferência, no momento da entrada da lâmina individualmente em pequenas caixas de papelão,
no laboratório, devendo seu registro ser feito no corretamente identificadas com o nome da pa-
SISCOLO. Contudo, é o profissional responsável ciente e da unidade responsável pelo encaminha-
pelo exame quem assinará o laudo contendo o mento (ver Critérios de aceitação e rejeição da
motivo da rejeição1 2 . amostra). Devem-se seguir as normas de bios-
segurança no transporte desses materiais.
Transporte Em casos de intercorrências no transporte de
amostras biológicas, devem-se seguir os proto-
O laboratório deverá fornecer, por escrito, instru- colos de urgência e emergência. Se houver algum
ções para o transporte das amostras , respeitando acidente durante o transporte das caixas com o
a especificidade de cada material biológico, com material fixado - se o prejuízo for a perda do
as condições de temperatura, conservação, inte- material por quebra da lâmina, por exemplo-,
gridade e estabilidade da amostra, bem como o funcionário deverá recolher as lâminas com
utilizar recipiente de transporte isotérmico, im- luvas apropriadas para evitar ferimento. O fato
permeável e higienizável, identificado com a deve ser comunicado ao responsável e ao setor
simbologia de risco biológico e com o nome do de triagem, que verificarão a situação do mate-
laboratório ou posto de coleta responsável. rial. Caso as amostras não estejam em condições
As amostras devem ser coletadas, fixadas para exame, o responsável deverá solicitar nova
corretamente e enviadas ao laboratório para a coleta. As amostras líquidas devem ser transpor-
realização dos exames citopatológicos. Antes da tadas em caixas térmicas para evitar mudança
coleta, a retirada do excesso de secreção do colo de temperatura.
do útero, de forma delicada e com habilidade, Em caso de acidentes em que ocorra quebra
evita o aparecimento de fatores obscurecíveis, ou espalhamento do material biológico no veícu-
como esfregaços com áreas espessas inadequadas lo e nas proximidades, o motorista deverá estar
à avaliação citopatológica 14 . munido de luvas, recipiente rígido, hipoclorito
Os esfregaços fixados com fixadores úmidos de sódio, sacos plásticos e telefone móvel para
(etanol a 96%) devem permanecer individualmen- informar imediatamente a empresa e receber
te em seus respectivos tubetes, os quais devem apoio e esclarecimentos necessários. Em casos
ser acondicionados em embalagens que garantam de não abertura da maleta térmica, o setor da
não derramar e evaporar o fixador. É imprescindí- triagem verificará a situação do material. Ha-
vel a identificação com o nome da paciente e da vendo perda de algum material, deve-se informar
unidade responsável pelo encaminhamento. Após o responsável pelo setor da coleta. Em casos de
ser coletado, o material deverá ser enviado o mais abertura da maleta térmica, em que o material
rápido possível ao laboratório, respeitando-se tenha se espalhado, deve-se jogar hipoclorito de
sua integridade e conservação. sódio no local e retirar o material, colocando-o
As amostras fixadas por álcool a 96% man- dentro de recipiente adequado para que seja
têm-se em boa conservação por uma ou mais feita a verificação, por um técnico, das possíveis
semanas. Já aquelas em que foram utilizados perdas e consequentes recoletas.
fixadores de camada (propilenoglicol e etanol) É importante seguir as normas de segurança
conservam-se por apenas uma semana 15 . para que não ocorra troca de material. Portanto,
As amostras em meio líquido podem ser ar- cada amostra deve ser fixada e acondicionada
mazenadas em temperatura ambiente por até 60 individualmente, as lâminas devem ser identi-
dias, sendo o pellet estável por até 14 meses 16 . ficadas no momento da coleta para assegurar
As amostras a serem enviadas a laboratórios a identidade da amostra e os recipientes usados
distantes do local da coleta devem ser fixadas para o acondicionamento do material devem
com fixadores de cobertura (propilenoglicol ou ser identificados para evitar troca de material.
Controle de Qua lidade • 227

Durante a conferência realizada na recepção, que as células que se desprendem de um esfre-


caso existam dúvidas, os funcionários deverão gaço contaminem os outros.
solicitar ajuda do técnico de nível superior res- O laboratório deve ter um protocolo de des-
ponsável pela realização do exame. carte das substâncias utilizadas na bateria de
coloração. Para isso, ele deve solicitar ao fabri-
Processamento da amostra cante a ficha técnica dos produtos para que o
descarte seja feito de acordo com o tipo de re-
Após a conferência do material, as amostras são síduo aos quais pertencem. Nesse caso, deve-se
submetidas a coloração. Devem-se, então, iden- seguir o PGRSS, RDC 306/2004 ANVISA 17 .
tificar os tipos de amostras (p. ex., esfregaços As substâncias químicas apresentam o número
ginecológicos ou esfregaços não ginecológicos). do lote do fabricante. Por ocasião de cada troca
~ As amostras recebem um número de registro es- de lote, o produto deve ser validado. No caso, a
N
6N pecífico do setor de citologia. Os esfregaços gine- cada troca da bateria de coloração e a cada troca
~ cológicos convencionais fixados em álcool seguem de lote dos reagentes, o citologista deve atestar
~ para a bateria de coloração. Os esfregaços fixados a qualidade da coloração das lâminas coradas.
s:; com fixadores de cobertura, antes da coloração, Deve-se lembrar que é expressamente vedado o
devem ser submetidos a banhos com álcool a uso de produtos com data de validade vencida.
96% para eliminar a película de cobertura. As Os produtos xilol, entellan, hematoxilina,
amostras em meio líquido são submetidas à EA 36 ou EA 50 e Orange G devem ser descar-
técnica específica de preparação de esfregaço. tados na categoria de resíduos químicos, con-
A coloração de Papanicolaou, universalmente forme o PGRSS do laboratório. Esses produtos
utilizada em citopatologia ginecológica, é cons- não podem ser descartados no ralo da pia de
tituída de um corante nuclear natural, a hema- apoio da sala de coloração.
toxilina, e dois citoplasmáticos, Orange G e EA Após a coloração, é realizada a montagem da
36 ou EA 50. A qualidade da coloração depende lâmina, cujo objetivo é permitir a ligação entre
da qualidade da preservação celular e da fixação a lâmina e a lamínula e proteger o material celu-
do espécime, dos reagentes, bem como do pro- lar de dessecação e retração. O meio de montagem
tocolo da coloração e da montagem. age como um efetivo selador contra o oxigênio,
Para se obter uma coloração de qualidade, é prevenindo o desbotamento do corante.
necessário checar diariamente (mediante análise Os meios de montagem mais utilizados são o
microscópica), fazendo as correções necessárias, bálsamo do canadá e o Entellan. Recomenda-se
p. ex., a troca de soluções (corantes) da bateria, não utilizar "verniz", pois os produtos para diag-
que dependerá do número de lâminas processa- nóstico in vitro , reagentes e insumos adquiridos
das diariamente. Recomenda-se que a troca dos devem estar regularizados na ANVISA/MS, de
corantes seja feita após a coloração de mais ou acordo com a legislação vigente 1.
menos 2.000 lâminas 8 .
As soluções da bateria devem ser filtradas ,
no mínimo, uma vez por semana (ou mais , a Fase analítica
depender do volume de lâminas coradas), para
evitar que as células que se desprendem de um A rotina de exames citopatológicos em um labo-
esfregaço possam contaminar os demais. ratório de análise clínicas, em sua maioria, é a
A hematoxilina de Harris deve ser filtrada citologia ginecológica, porém medidas de garan-
antes da primeira coloração do dia, para evitar tia da qualidade devem ser aplicadas em ambos
que o precipitado do corante sobre as células os espécimes: ginecológicos e não ginecológicos.
atrapalhe a leitura do esfregaço. No Brasil, o Ministério da Saúde, por meio da
Devem-se corar as amostras ginecológicas e Secretaria de Políticas de Saúde e Secretaria de
as não ginecológicas separadamente, para evitar Assistência à Saúde, instituiu a Portaria SPS/SAS
228 • Controle de Qualidade

nº 92/2001 , de 16 de outubro de 2001 , que de- orientação vertical, tendo em vista a menor fadi-
termina a realização do monitoramento interno ga visual. Excepcionalmente, se necessário, uti-
e externo da qualidade dos resultados de exames lizar a objetiva de imersão.
citopatológicos do colo do útero para os labo- A avaliação da adequabilidade da amostra é
ratórios que realizam esses exames para o SUS 4 . um indicador importante da qualidade. Portanto, \O

Em 2005 , o Ministério da Saúde, por meio deve-se classificar se o esfregaço é satisfatório ou õ<3
00
da ANVISA, instituiu a RDC nº 302, que dispõe insatisfatório para análise. A presença de células ~
sobre o regulamento técnico para funcionamento endocervicais e metaplásicas deve ser registrada ~
6
de laboratórios clínicos públicos e privados, bem no laudo. Portanto, de acordo com a Nomen- ~
clatura Brasileira e o sistema de Bethesda13,18, 6
como sobre a execução do controle interno e
externo da qualidade 1. são considerados:
O controle interno da qualidade dos exames
citopatológicos do colo do útero na fase analítica • Esfregaços satisfatórios: número adequado
tem como objetivo reduzir as taxas dos resultados de células epiteliais escamosas bem preser-
falso-negativos e falso-positivos , causados por vadas e bem visualizadas (estimativa mínima
erros de escrutínio ou de interpretação de diagnós- de aproximadamente 8.000 a 12.000 células
escamosas/coleta convencional); células en-
tico, e prover meios para o laboratório assegurar
docervicais e/ou metaplásicas (mínimo de
o melhor serviço possível aos clientes7 ·12 .
1O células endocervicais ou metaplásicas,
bem preservadas , isoladas ou em agrupa-
Análise microscópica dos mentos); fatores obscurecedores (sangue,
esfregaços citopatológicos infiltrado leucocitário, áreas espessas, des-
secamento, artefatos de estiramento, citólise
Trata-se da análise cuidadosa (escrutínio) de todos
e contaminação) que prejudiquem a inter-
os campos do esfregaço, relatando todos os as-
pretação de aproximadamente 50 a 75 % das
pectos que devem ser observados para a elabora- células epiteliais.
ção de um 1audo dentro dos padrões de qualidade. • Esfregaços insatisfatórios: celularidade (me-
Inicialmente, devem-se verificar as condições nos de 10% da superfície da lâmina recoberta
do microscópio (fonte de luz, diafragma etc.) e con- por células escamosas); fatores obscurece-
ferir o número de registro da( s) lâmina( s) e iniciais dores (sangue, infiltrado leucocitário, áreas
do nome da paciente com o formulário de requi- espessas, dessecamento, artefatos de estira-
sição ou solicitação do exame. É importante mento, citólise e contaminação) que prejudi-
conferir os dados da paciente (idade, DUM etc.) quem a interpretação de, aproximadamente,
e informações clínicas, caso sejam informadas mais de 75% das células epiteliais, caso não
pelo profissional responsável pela coleta12·13 . sejam identificadas células anormais.
Após toda essa conferência, deve-se realizar
uma avaliação do esfregaço com a objetiva de Em casos de esfregaços com fatores de obscu-
pequeno aumento para verificar a qualidade da recimento dificultando a leitura, e, no entanto,
amostra, observando-se também a qualidade da co- se forem observadas células raras suspeitas de
loração e a distribuição do material a ser exami- . alterações pré-malignas ou malignas, esse esfre-
nado. Em seguida, inicia-se o escrutínio minu- gaço deixa de ser insatisfatório e passa a ser
cioso de todos os campos do esfregaço com a considerado, no mínimo, com atipias de signi-
objetiva de 1Ox, partindo de uma das extremi- ficado indeterminado, dependendo das alterações
dades da amostra e percorrendo a lâmina no celulares verificadas 18 .
sentido horizontal ou vertical, fazendo um vai- Em casos de esfregaços adequados para aná-
vém. Sempre que necessário, para observação de lise, porém de difícil interpretação, eles devem
detalhes e critérios citomorfológicos, utiliza-·se ser rigorosamente analisados, uma vez que podem
a objetiva de 40x. Preconiza-se a leitura sob conter sinais ocultos de lesões significativas, até
Controle de Qualidade • 229

mesmo invasivas. Mesmo que não seja possível Em relação aos profissionais responsáveis
alcançar uma conclusão diagnóstica, a presença pela realização do exame, deve-se observar que
de agrupamentos celulares malpreservados deve a certificação, o teste de proficiência e a educa-
ser relatada de modo descritivo, dividindo assim ção continuada são considerados partes impor-
a preocupação com o clínico 18 . Nos casos de tantes para qualquer programa de garantia da
esfregaços com resultados de atipias de signifi- qualidade 1·12·2º. A qualidade deve ser avaliada a
cado indeterminado possivelmente não neoplá- cada passo do processo para identificar oportu-
sicas, devem ser destacadas as recomendações nidades de melhoria. Além dos processos inter-
do Ministério da Saúde, de acordo com as con- nos de revisão e análise, são necessárias também
dutas preconizadas 47 . a comunicação e a interação entre laboratórios
Os esfregaços devem ser classificados de e clínicos, para identificar não conformidades e
acordo com a Nomenclatura Brasileira 13 . Após diminuir problemas relacionados à coleta de
o escrutínio de rotina, os esfregaços citopatoló- am o stras citológicas, bem como melhorar a
gicos devem ser submetidos ao controle interno detecção de anormalidades, o que beneficia o
da qualidade 12 . seguimento da paciente 12,23.
De acordo com a CLIA-88, nos EUA, o limite O laboratório deve monitorar o processo ana-
máximo de análise é de 100 exames diários. Na lítico com a finalidade de emitir resultados cor-
Europa, o The European Guidelines on Quality retos, assim como no que se refere a tempo e a
Assurance in Cervical Cancer Screening recomen- formato, pois estudos mostram que a maioria dos
da que o limite máximo de análise varie de 25 a resultados falso-negativos relacionados a essa
80 exames diários. Em alguns países, a carga de fase corresponde a erros de escrutínio e de inter-
trabalho é definida por hora, como é o caso da pretação das alterações citomorfológicas 24 ·25 .
Alemanha, que estipula 10 exames por hora. En- O erro de escrutínio ocorre quando as células
tretanto, é de fundamental importância que cada alteradas estão representadas no esfregaço, no
profissional estabeleça seu próprio limite5,l9,20. entanto não foram reconhecidas ou identificadas
Recomenda-se a leitura de 70 lâminas/profissio- pelo escrutinador durante o escrutínio de rotina.
nal como limite máximo em uma jornada diária Os fatores que geralmente levam a esse tipo de
de 8 h 12 . Essa quantidade deve ser distribuída ao erro podem estar relacionados a falta de atenção
longo do período de escrutínio dos esfregaços e concentração, fadiga mental, sobrecarga de
citopatológicos na rotina diária do laboratório. trabalho e pouca experiência do profissional2º.
Essa recomendação estabelece um limite máximo, Outros fatores podem ocasionar erro de escru-
que não deve ser utilizado como produtividade tínio, como esfregaços com células anormais
mínima pelos empregadores 21 . escassas e pequenas 24 ·25.
O erro de interpretação ocorre quando células
Controle interno da qualidade - métodos alteradas foram subclassificadas como benignas.
Esse erro é atribuído, principalmente, à experiên-
de revisão dos esfregaços cia insuficiente, bem como a informações clíni-
O controle interno da qualidade deve ser realiza- cas inadequadas26.
do regularmente e abrange o monitoramento da Alguns métodos de revisão dos esfregaços inter-
adequabilidade da amostra, a observação do tem- pretados previamente como negativos são utili-
po de escrutínio, o controle da carga de trabalho, zados como controle interno da qualidade1 2.2s,27,28.
a revisão hierárquica dos esfregaços positivos e a Nos EUA, a CLIA 1988 recomenda a revisão
revisão dos esfregaços negativos. Compreende aleatória de 10% dos esfregaços negativos. Os
ainda a análise da correlação cito-histológica, a exames reavaliados devem abranger uma parte
revisão de exames anteriores e o monitoramento dos casos de alto risco, segundo os critérios do
estatístico da frequência das lesões e da adequa- próprio laboratório 19 . Na Europa, de acordo com
bilidade da amostra7,22. o The European Guidelines on Quality Assurance
230 • Controle de Qualidade

in Cervical Cancer Screening, todos os esfrega- Revisão dos esfregaços selecionados por
ços negativos e insatisfatórios no escrutínio de
critérios clínicos de risco - mulheres
rotina devem ser rapidamente revisados ou, al-
ternativamente, rapidamente pré-escrutinados20 . consideradas de "alto risco"
No Brasil, foi publicado recentemente o Ma- Esse método consiste na revisão de todos os es-
nual de Gestão da Qualidade para Laboratório fregaços negativos no escrutínio de rotina que
de Citopatologia 12, que descreve os diferentes tenham indicação clínica relevante relatada pelo
métodos de revisão que podem monitorar a qua- profissional responsável pela coleta, como he-
lidade dos exames citopatológicos. Dentre eles: morragia genital pós-menopausa; sangramento
revisão de, pelo menos, 10% dos exames reali- ectocervical de contato; evidência de doenças se-
zados na rotina; revisão dos esfregaços selecio- xualmente transmissíveis ao exame ginecológico
nados com base em critério clínico de risco ; (inclusive HIV); alterações macroscópicas signi-
correlação dos resultados citológicos com os ficativas ao exame especular ou à colposcopia;
resultados histológicos; revisão rápida de 100%
rádio e/ou quimioterapia e exame citopatológico
dos esfregaços negativos e insatisfatórios e pré-
anterior alterado, que podem estar associados
-escrutínio rápido de todos os esfregaços.
com maior risco para neoplasias intraepiteliais
Cabe ao laboratório implementar, em sua
ou carcinoma invasivo do colo do útero 12 .
rotina, o método que permita a melhoria da
qualidade dos exames citopatológicos do colo
do útero, visando à redução dos resultados
Revisão de 100% dos esfregaços
falso-negativos e falso-positivos, confo rme Esse método consiste no duplo escrutínio deta-
descrito a seguir 12 . lhado de todos os esfregaços, sendo o mais mi-
nucioso para reduzir os erros do escrutínio de
Revisão de, pelo menos, 10% rotina de interpretação 32 . Potencialmente, essa
dos exames realizados na rotina modalidade de revisão deveria reduzir o maior
Revisam-se, no mínimo, 10% dos exames realiza- número de resultados falso-negativos, ainda que
dos, que deverão ser selecionados conforme os consuma maior tempo e recursos 33 . Pelo fato de
seguintes critérios: todos os exames insatisfató- revisar todos os esfregaços, esse método pode
rios por esfregaços hemorrágicos; casos negativos ser utilizado como padrão para avaliar o desem-
aleatórios, no mínimo 5% dos exames realizados ; penho de estratégias alternativas de controle
todos os casos do roteiro de critérios clínicos (p. interno da qualidade 33 .
ex., hemorragia genital pós-menopausa, san-
gramento ectocervical de contato, evidências de Revisão rápida de 100% dos esfregaços negativos
doenças sexualmente transmissíveis ao exame Esse método consiste em revisar rapidamente, du-
ginecológico, alterações macroscópicas significa-
rante 30 a 120 s, todos os esfregaços previamen-
tivas ao exame especular ou à colposcopia, rádio
te classificados como negativos ou insatisfatórios
ou quimioterapia prévia, exame citopatológico
no escrutínio de rotina. Durante a revisão rápida,
anterior com alguma alteração atípica ou pré-
os esfregaços identificados como suspeitos são
-maligna ou maligna) e citopatológicos de risco
(p. ex., células endometriais em esfregaços na . posteriormente submetidos a revisão detalhada
pós-menopausa, esfregaços com atipias escamo- por um profissional experiente, que determina-
sas ou glandulares de significado indetermi- rá o diagnóstico final. Esse método é mais efi-
nado, alterações celulares de paraqueratose e ciente na detecção de resultados falso-negativos
disqueratose, alterações celulares por infecção quando comparado com o método de revisão
virai, lesões intraepiteliais escamosas de baixo de 10%, além de fornecer indicadores que per-
e alto graus, carcinoma escamoso, adenocarci- mitem identificar deficiências específicas de
nomas e suas lesões precursoras e outras neo- cada escrutinador e planejar programas de edu-
plasias malignas) 12 . cação continuada25 •27 -30 .
Controle de Qualidade • 231

Pré-escrutínio rápido de todos os esfregaços escamoso, ao passo que uma lesão de alto grau
Esse método consiste no escrutínio rápido de pode estar localizada no segmento endocervical
todos os esfregaços, durante um tempo limitado próximo a ela, não está representada ou está
parcialmente representada no esfregaço37 . Razões
de, no máximo, 120 s, antes do escrutínio de
como essas podem explicar, em parte, um esfre-
rotina. Assim como na revisão rápida, todos os
gaço classificado como negativo no exame cito-
esfregaços ·identificados como suspeitos e que ·
lógico, apesar de a biopsia revelar NIC III 39 .
não foram identificados pelo escrutínio de rotina
A correlação cito-histológica tem valor quando
são posteriormente submetidos a revisão deta-
as amostras para ambos os exames forem colhi-
lhada por profissional experiente, que determi-
das no mesmo momento, pois, caso contrário,
nará o diagnóstico final3 4·35 . Esse método é mais
poderão ocorrer diferenças no diagnóstico cito-
interessante do que a revisão rápida de 100%
-histológico por conta da regressão ou progressão
para os escrutinadores, porque a prevalência das
da lesão. Portanto, quanto maior for o intervalo
anormalidades é maior pelo fato de todos os
entre as coletas, menor é o significado dessa
esfregaços serem submetidos a pré-avaliação, e
análise. Deve-se destacar que esse método é
permite ainda estimar a sensibilidade relativa do
aplicável somente aos casos submetidos a biopsia
pré-escrutínio rápido e do escrutínio de rotina34·35 . e, portanto, não tem utilidade para os esfregaços
O pré-escrutínio rápido pode ser utilizado negativos no escrutínio de rotina7.
como método de controle interno da qualidade,
bem como para avaliar o desempenho de toda a
Revisão retrospectiva dos exames prévios
equipe, sendo mais eficiente na detecção de
resultados falso-negativos quando comparado negativos dos últimos cinco anos
com o método de revisão de 10% e de critérios A revisão de todos os esfregaços prévios negati-
clínicos de risco 31 ,36 . vos, realizados nos últimos cinco anos, deve ser
feita sempre que houver um diagnóstico de um
Correlação entre os resultados novo caso que demonstre alterações celulares
significativas, como lesões intraepiteliais de alto
citológicos e histológicos
grau (NIC II, NIC III) ou lesões invasoras 12 .
Recomenda-se, sempre que possível, a correlação Não é raro constatar erros de escrutínio ou
cito-histológica, apontada como um dos melho- interpretação em lâminas arquivadas nos últimos
res indicadores de garantia da qualidade dos anos; tais casos constituem um importante instru-
exames citológicos12,37. mento de aprendizado e controle de qualidade.
Um estudo mostrou a correlação de 157 es- É um exercício eficiente de educação continuada
fregaços citopatológicos cérvico-vaginais com e permite entender melhor a causa de resultados
suas respectivas biopsias e observou uma concor- citopatológicos incorretos, bem como planejar
dância em 75,8% dos casos 38 . Todavia, os dados formas de melhorar o desempenho da equipe24 ,37 .
o
variaram amplamente em estudos semelhantes ou Atualmente, diferentes sistemas de controle de
~ que envolviam outros observadores. A análise qualidade são avaliados com objetivos de diminuir
o
~ histológica, principalmente a citológica, tem for- os casos falso-negativos, por conta da fragilidade
~ te componente de subjetividade que pode resultar da reprodutibilidade diagnóstica e da necessi-
00
~ em alta variabilidade diagnóstica intra e inter- dade de se padronizar, o mais fielmente possível,
°' observador38 . Algumas razões podem explicar as o significado das alterações citológicas40 A1.
discordâncias ou discrepâncias cito-histológicas. Novas alternativas de controle de qualidade
Não é raro verificar lesões histológicas cujo grau com métodos que privilegiam a leitura compu-
é maior do que aquele observado no esfregaço tadorizada das lâminas parecem ser uma opção
citológico. Isso pode ocorrer quando o esfrega- obj etiva para superar os obstáculos da observa-
ço apresenta uma lesão de baixo grau do epitélio ção subjetiva, que são ainda mais acentuados
232 • Controle de Qualidade

em lesões glandulares 41. A leitura automatizada Fase pós-analítica


dos preparados citológicos exclui, com grande
segurança, os casos verdadeiramente negativos . O objetivo dessa fase é a garantia da qualidade
Os casos alterados são classificados em "quinte- efetiva dos processos pós-analíticos, i. e., a trans-
les", com maior probabilidade de lesão, e podem formação de resultados em laudos, a comunica-
ser visualizados em estações computadorizadas ção entre o citologista e o médico e a interpretação
que os levam diretamente aos pontos de interesse e o uso dos resultados pelos médicos. A nomencla-
para análise. Como vantagem adicional, os leito- tura utilizada deve garantir a unificação mundial
res atuais já servem para análise de lâminas con- do citodiagnóstico, que se preste a uma corre-
vencionais, embora, para estas, a homogeneidade lação com a histologia.
e o padrão de coloração sejam variáveis impres- O laudo deve ser legível, sem rasuras, escrito
cindíveis para o bom desempenho do aparelho41 . em língua portuguesa, datado e assinado por
Recentemente, lançou-se o plano de ação para profissional legalmente habilitado, e deve conter
a redução da incidência de mortalidade por itens mínimos , segundo recomendações. No
câncer de colo do útero 42 . Todavia, em relação à laudo, devem constar os exames realizados com
avaliação de novas tecnologias , a discussão so- amostras com restrições, p. ex., em esfregaços
bre a incorporação da vacina contra HPV no cervicais, avaliar a adequabilidade da amostra e
Brasil foi feita de forma integrada, considerando verificar se há algum fator que possa estar prej u-
as duas vacinas atualmente disponíveis e apro- dicando parcialmente a avaliação (p. ex., ausên-
vadas pela ANVISA ([quadrivalente-Gardasil/ cia de células endocervicais e/ou metaplásicas, ~
Merck & Co. ®J e (bivalente-Cervarix/Glaxo- material espesso, hemorrágico, má fixação etc.) 12 . ~
Smithkline®)], com fim de prevenção primária Caso haja a necessidade de retificação em qual- ~
o
para o câncer de colo de útero 43 . As evidências quer dado constante do laudo já emitido, esta f5
científicas relacionadas à vacinação contra HVP deve ser feita em um novo laudo, em que fica 6
indicam que ainda existem lacunas de conhe- clara a retificação realizada 1.
cimento relacionadas à duração de eficácia, à Os laudos das amostras ginecológicas devem
eventual necessidade de dose de reforço e à pro- ser referendados segundo o sistema de Bethesda,
teção cruzada. Ainda, a redução da prevalência devendo as amostras não ginecológicas ser repor-
de lesões intraepiteliais cervicais aponta para a tadas conforme o correspondente ao diagnóstico
necessidade de utilização de testes mais sensíveis histopatológico 18 . No Brasil, o Ministério da
e específicos para o rastreio de população vaci- Saúde, por intermédio do Instituto Nacional de
nada, entre outras 42 . Diante desses indicadores, Câncer, recomenda que os laudos sejam elabo-
concluiu-se que a incorporação da vacina contra rados de acordo com a Nomenclatura Brasileira
HPV na realidade atual não é factível, pois le- para Laudos Cervicais 13 . Os resultados devem ser
varia à inviabilidade do equilíbrio no fin ancia- expressos em formulários padronizados nacio-
mento do SUS 42 . nalmente para o Programa Nacional de Controle
Quanto aos métodos diagnósticos empregados do Câncer do Colo do Útero e da Mama e no
para o rastreamento, também foi apresentada SISCOLO. Recomenda-se que, no máximo em
uma revisão sobre eficácia e custo-efetividade. 30 dias, a mulher possa ter em mãos o resultado
As evidências científicas disponíveis mostram que do seu exame citopatológico 12 .
a citologia em meio líquido ou automatizada,
além de mais cara, não apresenta melhor desem-
Arquivo/registro
penho quando comparada com a técnica conven-
cional44. Entretanto, a automação pode ser con- De acordo com as recomendações do Ministé-
siderada uma alternativa para áreas carentes· de rio da Saúde, as lâminas de citopatologia ne-
profissionais especializados45 . gativas ou positivas devem ser arquivadas por
Controle de Qualidade • 233

um período mínimo de cinco anos, levando-se CONTROLE EXTERNO DA QUALIDADE


em consideraçãol2:
No intuito de avaliar o desempenho dos profis-
• A periodicidade para a repetição do exame sionais responsáveis pela análise dos exames
citopatológico (Papanicolaou) a cada três citopatológicos, várias estratégias de controle
anos, após dois exames anuais negativos. interno da qualidade têm sido propostas, como
• A revisão de quaisquer esfregaços negativos descrito anteriormente. No entanto, a avaliação
prévios, sempre que for feito o diagnóstico do desempenho dos laboratórios somente pode
de um novo caso de lesão intraepitelial de ser alcançada mediante o controle externo da
alto grau (NIC II/NIC III) ou lesão invasora. qualidade 12 ·46 .
O laboratório clínico deve participar de
As cópias dos laudos de análise, bem como os programa de controle externo da qualidade,
dados brutos, devem ser arquivadas pelo prazo i. e. , de ensaios de proficiência para todos os
de cinco anos, facilmente recuperáveis, de forma exames realizados em sua rotina. Quando o
a garantir seu rastreamento. Caso haja necessi- programa de controle externo da qualidade não
dade de retificação de qualquer dado constante contemplar qualquer tipo de exame realizado
do laudo já emitido, ela deverá ser feita em um na rotina, a avaliação interlaboratorial pode ser
novo laudo, em que fica clara a retificação rea- utilizada pelo laboratório como um método de
lizada 1. Após esse prazo, utilizar outros métodos controle externo de qualidade para essa moda-
de registro que assegurem a restauração plena lidade de exame 1.
das informações (p. ex. , microfilmagem, arquivos O responsável pelo controle externo da qua-
informatizados). Arquivar os laudos informati- lidade do laboratório deve registrar todos os
zados em CD, guardando-os apropriadamente
resultados obtidos. Nos casos de discordâncias
rotulados, armazenados e protegidos contra
ou discrepâncias dos resultados, devem-se in-
avarias e uso indevido 12 .
vestigar as causas, definir as ações para corri-
O laboratório clínico deve garantir a recupe-
gi-las e, caso necessário, implementar educa-
ração e a disponibilidade de seus registros crí-
ção continuada 12 .
ticos, de modo a permitir o rastreamento do
Os laboratórios participantes do Programa
laudo liberado. As alterações efetuadas nos re-
Nacional de Controle do Câncer do Colo do
gistros críticos devem conter data, nome ou
assinatura legível do responsável pela alteração, Útero devem, obrigatoriamente, encaminhar suas
preservando o dado original 1. lâminas, selecionadas pelo SISCOLO, para a
O laboratório tem toda a responsabilidade em releitura nos laboratórios definidos pela coorde-
arquivar as lâminas com seus respectivos laudos. nação estadual do programa como UMEQ. Estes
No entanto, a paciente tem o direito de solicitar deverão participar de ensaios de proficiência e
sua lâmina ao laboratório caso queira pedir outra do monitoramento externo da qualidade, confor-
opinião sobre o diagnóstico. Nesse caso, a pa- me definido pela Portaria SPS/SAS nº 92/2001 4 .
ciente deverá fazer a solicitação da lâmina por Em todos os estados, devem ser viabilizados
escrito, solicitação essa que deverá ser assinada laboratórios de referência para atuar nas ativi-
pela própria paciente. O laboratório deverá en- dades de monitoramento externo da qualidade
tregar a lâmina no prazo máximo de 48 h, me- - UMEQ - , seguindo as recomendações estabe-
diante um documento (registro) que deverá ser lecidas pelo Ministério da Saúde/Instituto Na-
assinado pela paciente ou solicitante declarando cional do Câncer (MS/INCA). No entanto, o
que recebeu a lâmina. Esse documento deverá monitoramento externo da qualidade não foi
ser arquivado para comprovação de empréstimo amplamente implantado no País 12 A2.
ou cessão de lâminas à paciente ou a outro la- No SISCOLO, todos os exames para moni-
boratório, transferindo toda a responsabilidade toramento externo serão selecionados automati-
pela guarda do material 12 . camente no momento da sua digitação. Para o
234 • Controle de Qualidade

monitoramento externo, a amostra deve atingir 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de
Saúde e Secretaria de Assistência à Saúde - Portaria Conjun-
o mínimo de 10% do total de exames realizados ta nº 92, de 16 de outubro de 2001. Dispõe sobre o controle
e obedecer aos seguintes critérios de seleção 12 : da qualidade do exame citopatológico. Disponível em< http://
sna . sa ude. gov. br/legisla/legisla/tab_sia/SPS _SAS _
• Todas as lâminas com casos positivos. PC92_01tab_sia.doc> Acesso em: 10 de maio. 2011.
5. AMERICAN SOCIETY OF CYTOPATHOLOGY. Cervical
• Todas as lâminas insatisfatórias. Cytology Practice Guideline. Wilrnington: ASC, 2000.
• Mínimo de 5 % dos exames normais, se- 6. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância
lecionados pelo número final do exame, Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada. RDC nº 50, de
21 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico
aleatoriamente. para planejamento, programação, elaboração e avaliação de
projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde,
A discordância diagnóstica obtida pelas UMEQ 2002. Acesso em: http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/ 2002/
deverá ser avaliada caso a caso , buscando o 50_02rdc.pdf. Acesso em: 28 out. 2010.
7. TAVARES , S. B. N.; AMARAL, R. G. ; MANRIQUE, E.
consenso entre o laboratório de origem e a UMEQ. J. C. et al. Controle de qualidade em citopatologia cervical:
Serão considerados discordantes os casos em que revisão de literatura. Rev. Bras. Cancerol., v. 53, p. 355-364,
haja mudança de conduta clínica 12 . 2007.
8. QUEIROZ, C.; LIMA, D. O Laboratório de Citopatologia:
Os exames discordantes serão imediatamente
aspectos técnicos e operacionais. Salvador: EDUFPE, 2000.
comunicados ao laboratório de origem, que po- 9. GAY, J. D.; DONALDSON, L. D.; GOELLHER, J. R. False
derá recorrer da opinião da UMEQ caso não negative results in cervical citologic studies. Acta Cytologica,
V. 29, p. 1043-1046, 1985.
venha a concordar com o parecer dos revisores.
10. KOSS, L. G. The papanicolau test for cervical cancer detec-
Entretanto, caso o laboratório de origem con- tion: a triumph anda tragedy. The Journal of the American
corde com o parecer dos revisores, caberá a ele Medical Associational, v. 261, p. 737-743 , 1989.
reemitir o laudo de revisão, mencionando que 11. MARTIN-HIRSCH, P.; JARVIS, G.; KITCHENER, H. et al.
Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales.
ela foi realizada em conjunto com a UMEQ de Cochrane Plus, v. 2, p. 1-46, 2008.
referência 12 . 12. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Manual de Gestão
Os laudos discordantes, após reemitidos pelos da Qualidade para Laboratórios de Citopatologia. Rio de
laboratórios de origem, serão encaminhados às Janeiro: Inca, 2012. p. 190. Disponível em: http://www.inca.
org.br/.pdf. Acesso em: 22 de maio de 2012.
regionais ou às unidades de saúde, que deverão 13. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
localizar as pacientes em questão e reprogramar Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e
o tratamento com base no parecer exclusivo do Vigilância. Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais
e Condutas Preconizadas: recomendações para profissionais
laudo atual de revisão. Para que não haja prejuí- de saúde. 2. ed., Rio de Janeiro: INCA, 2006. p. 56.
zo para a paciente, é necessário que esse proces- 14. MCKEE, G. T. Esfregaços inadequados, inflamação e infecção.
so ocorra em tempo hábil para a reprogramação ln: MCKEE, G. T. Citopatologia. Rio Grande do Sul: Artes
do tratamento 12 . Médicas, 1997. p. 35-50.
15 . TAKAHASHI, M. Atlas en Color de Citología dei Cáncer.
Barcelona: Científico Médica, 1973.
16. DIGENE. Sistema DNA-citoliq: a citologia em nova era:
Referências coleta de amostras. São Paulo: DIGENE, 2002.
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilân- 17. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilân-
cia Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada. RDC nº 302. cia Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada. RDC nº 306,
Dispõe sobre regulamento técnico para funcionamento de de 07 de dezembro de 2004. Dispõe sobre o regulamento
laboratórios clínicos, 2005 . Disponível em: h