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C apítulo 24
L
del paciente o en su identidad, capaces de produ-
nombre no aparece en las clasificaciones cir síntomas del tipo de la amnesia, el sonambulis-
diagnósticas en uso actualmente (DSM-IV y mo, las fugas y la personalidad múltiple”. En el
CIE-10). Tanto en una como en otra encon- DSM-III (1980) vuelve a aparecer la división y encon-
tramos un apartado que define y clasifica los trastor- tramos el trastorno de conversión (o neurosis histéri-
nos disociativos, que en la terminología utilizada por ca tipo conversión) por un lado, y por otro los tras-
los autores clásicos sería aquellos trastornos que se tornos disociativos o neurosis histérica de tipo
corresponden con la histeria de disociación, por tan- disociativo; división que se mantiene en el DSM-III-R,
to se mantiene el nombre original aunque se borre el donde dentro del trastorno de conversión se incluye-
de histeria. ron trastornos caracterizados por la presencia de sín-
Con la publicación de la primera edición del Diag- tomas que producían cualquier “pérdida, o altera-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders ción, del funcionalismo físico que sugiriese un
(DSM-I) de la American Psychiatric Association, trastorno físico” (American Psychiatric
poco después de la Segunda Guerra Mundial, la dis- Association, 1987, p. 259) desde el momento en
tinción entre los conceptos de disociación y conver- que se hacía evidente el mecanismo de “conversión”
sión fue incorporada al sistema clasificador. El térmi- es decir, el síntoma era “una expresión de un conflic-
no “reacción de conversión” fue asignado a los to o necesidad psicológica” (American Psychiatric
síntomas sensoriomotores de la antigua neurosis his- Association, 1987, p. 257). Así, síntomas tan dispa-
térica, mientras que la amnesia y las alteraciones con res como los que afectan los sistemas autonómicos o
ella relacionada fueron colocadas en la categoría se- endocrinos como el vómito (que se asumió que re-
parada de “reacción de disociación”. En la segunda presentaba la repulsa y el disgusto) fueron menciona-
edición del manual referido, DSM-II (1968) no apa- dos como ejemplos de síntomas de conversión.
recía la división y todos los síntomas se reúnen bajo Durante el planteamiento de las modificaciones de
el epígrafe de “neurosis histérica”. Sin embargo la los criterios del trastorno de conversión en el
distinción entre conversión y disociación permanece DSM-IV, se consideraron cuidadosamente varias
en la división de la histeria en el tipo de conversión y cuestiones, incluyendo aquellas sobre dónde debe in-
el tipo de disociación; esta última se define aquí co- cluirse en la nosología el trastorno de conversión (es
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TRATADO DE PSIQUIATRÍA
decir, debe permanecer dentro de los trastornos so- —La disociación de aspectos de la conciencia pro-
matomorfos o debe ser agrupado dentro de los tras- duce un trastorno por estrés agudo y varios esta-
tornos disociativos), así como donde deben estable- dios disociativos por trance y posesión.
cerse las fronteras (es decir, qué tipos de síntomas Los trastornos disociativos poseen una larga his-
deben ser incluidos) (Martín, 1994). Esta revisión toria en la psicopatología clásica pero hasta hace po-
apoyó el mantenimiento del trastorno de conversión co han sido bastante ignorados. De todos modos, el
dentro de los trastornos somatomorfos. fenómeno es lo suficientemente conocido tanto para
En la CIE-10 el trastorno de conversión se en- profesionales como para el público.
cuentra dentro de los trastornos disociativos, especi- Los trastornos disociativos son fascinantes por
ficándose lo siguiente: “el término conversión se ellos mismos, pertenecen a un área de la psicopato-
utiliza ampliamente para alguno de estos trastor- logía en la cual el mejor tratamiento es la psicotera-
nos, e implica que sentimientos no satisfactorios pia. Como trastornos, tienen mucho que enseñarnos
originados por los problemas y conflictos que el sobre la vía por la cual los humanos se adaptan al es-
enfermo no puede resolver se transformen de al- trés traumático y sobre la información que procesa el
guna manera en síntomas”; mientras que en otro cerebro.
apartado diferente aparecen los trastornos de soma-
tización.
ETIOLOGÍA
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TRATADO DE PSIQUIATRÍA
—En un artículo clásico sobre la síntomatología y cuencia todo parece indicar que el trauma físico
el tratamiento de la aflicción aguda inmediatamente provoca respuestas disociativas.
después del incendio de Coconut Grove, Lindemann Pero los fenómenos disociativos pueden ser nor-
(1944) observó que los individuos que actuaron como males y considerarse desde diferentes perspectivas:
si hubiera pasado muy poca cosa o no hubiera pasa- —Muchos investigadores piensan que la “hipnoti-
do nada, tenían un pronóstico muy malo. Era el caso zabilidad” de una persona está relacionada con los
de los individuos que fueron heridos o que perdieron trastornos disociativos. Se conoce que las personas
a seres queridos. De hecho, la ausencia de síntomas normales presentan diferentes grados de hipnotizabi-
postraumáticos en este grupo comparada con la agi- lidad. Los pacientes con un trastorno disociativo no
tación, disforia e inquietud, que presentaron la mayo- necesariamente se hipnotizan con más facilidad que
ría de supervivientes condujo a Lindemann a formu- las personas normales, pero el fenómeno de la hip-
lar el proceso normal de la reacción de duelo aguda. nosis es un ejemplo de un estado disociativo en per-
Varios investigadores más actuales han observado sonas normales.
que la insensibilidad (es decir, la ausencia de respues- —Existen fenómenos disociativos leves y comu-
ta durante el despertar de un trauma) es un predictor nes, como por ejemplo:
de síntomatología posterior de un trastorno por es- • Períodos de inatención durante conversaciones.
trés postraumático (TEPT). • Estados disociativos (amnésicos) de corta dura-
Ejemplo: aparición tardía de un TEPT en soldados ción en adolescentes y adultos jóvenes.
de combate israelies y en supervivientes de un gran • Experiencias disociativas relacionadas con el
incendio en Australia. sueño:
—De un modo similar, los estudios sobre rehenes • Parálisis de sueño.
y supervivientes de otras catástrofes, indican que más • Hablar en sueños y sonambulismo (andar dormi-
de la mitad experimentaron sensaciones de: irreali- do).
dad, movimientos automáticos, ausencia de emocio- • Eneuresis.
nes, sentimiento de imparcialidad y con frecuencia • Somnolencia o embriaguez de sueño.
síntomas de despersonalización y de hipervigilancia. • Mucinaciones del sueño:
Se observó que una tercera parte de los supervi- Hipnagógicas: al inicio del sueño.
vientes del derrumbamiento del rascacielos Hyatt Re- Hipnopómpicas: al despertar.
gency (EE.UU.) presentaban: insensibilidad, falta de • Experiencias místicas (parecidas al trance).
interés e incapacidad de pensar de forma profunda
sobre cualquier cosa.
La misma proporción que los supervivientes del
hundimiento de una plataforma petrolíera en el Mar MANIFESTACIONES CLÍNICAS
del Norte (1993).
Esto coincide con los estudios en los supervivien- Amnesia disociativa
tes del terremoto de Loma Prieta, en el cual se obser-
vó que la cuarta parte de una muestra de estudiantes Dificultad para recuperar componentes concretos
sanos presentaron síntomas de despersonalización de la memoria episódica (experiencias personales),
importante durante e inmediatamente después del pero no implica una dificultad en el almacenamiento
suceso. de la memoria (como sucede en algunos síndromes
Estas experiencias disociativas, especialmente la in- orgánicos) y es reversible.
sensibilidad, se consideran importantes predictores de La amnesia suele ser retrógrada en vez de anteró-
un trastorno por estrés postraumático (TEPT) tardío. grada, con uno o más períodos discretos de incapa-
—Así parece ser que el trauma físico favorece la cidad para recuperar informaciones anteriores.
disociación o la compartimentación de la experiencia Es decir, el síntoma clave es la incapacidad de re-
y se convierte en la matriz de una síntomatología cordar información almacenada en la memoria del
postraumática tardía, como puede ser la anmnesia sujeto.
disociativa tras el episodio traumático. La información no recordada, es decir la pérdida
De este modo, los trastornos disociativos más ex- de memoria afecta a sucesos de naturaleza traumáti-
tremos, como el trastorno de identidad disociativo ca o estresante, como:
(personalidad múltiple), han sido conceptualizados —Abusos sufridos durante la infancia.
como trastornos crónicos por estrés postraumático. —Conductas de rechazo como son: los problemas
El recuerdo del trauma tiende a producir una si- conyugales, la actividad sexual, los intentos de suici-
tuación intermitente que conlleva unas veces la “in- dio, la conducta criminal y la muerte.
trusión” y otras la “evitación”, de forma que las vícti- Una forma común de este trastorno implica la
mas, o bien reviven de forma intensa el trauma amnesia para la propia identidad, aunque se mantie-
como si volviera a ocurrir (intrusión) o bien, tienen ne intacta la memoria para la información general.
dificultades para recordarlo (evitación); en conse- Esta amnesia frecuentemente sólo afecta a un epi-
sodio, pero también son posibles las pérdidas de me-
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moria de múltiples períodos. No obstante, los indivi- primaria de protegerse a sí misma de las emociones
duos con este trastorno pierden la capacidad de re- dolorosas.
cordar qué pasó durante un período específico de Un ejemplo de ventaja secundaria es el soldado
tiempo. No se observa un recuerdo vago o a peda- que de repente presenta amnesia y en consecuencia
zos, sino una pérdida de la memoria episódica du- es retirado del frente.
rante un período finito de tiempo.
Es probable que estas personas de entrada no
sean conscientes de la pérdida de la memoria; es de- Curso y pronóstico
cir, pueden no recordar lo que no recuerdan. Por
ejemplo, pueden encontrar nuevos objetos en sus ca- Los síntomas de la amnesia disociativa suelen de-
sas pero no saben como los han obtenido. Explican saparecer de una forma abrupta, y la recuperación
que la gente les dice cosas que han hecho o dicho y generalmente es completa, con algunas recurrencias.
que ellos no pueden recordar. En algunos casos, especialmente si existe una ventaja
Lo más frecuente es que la amnesia disociativa se secundaria, el trastorno puede durar bastante tiempo.
produzca tras un episodio traumático y el inicio pue- El especialista debe intentar devolver, los recuer-
de ser brusco o gradual. dos perdidos, a la conciencia del paciente lo antes
Algunos individuos sufren episodios de amnesia posible; de lo contrario los recuerdos reprimidos
selectiva, normalmente causados por incidentes trau- pueden formar un núcleo en el inconsciente alrede-
máticos específicos, que pueden estar entrelazados dor del cual pueden desarrollarse episodios amnési-
con períodos de memoria intacta. En estos casos la cos futuros.
amnesia se produce más por un tipo de material re-
cordado que durante un período discreto de tiempo.
A pesar del hecho de que la conciencia aparta de- Epidemiología
terminada información durante la amnesia disociati-
va, esta información puede ejercer una influencia so- La amnesia es el síntoma disociativo más común
bre la conciencia. Por ejemplo, una víctima de ya que aparece en casi todos los trastornos disociati-
violación que no presente un recuerdo consciente vos. La amnesia disociativa, es el más frecuente de
del ataque tendrá un comportamiento similar al de los trastornos disociativos. Parece ser más frecuente
una persona que haya sido agredida sexualmente en mujeres y personas jóvenes.
(sufren distanciamiento, desmoralización, no disfru- —Su incidencia puede aumentar en períodos de
tan de las relaciones íntimas, etc.). guerra y desastres naturales, al estar relacionado este
La esencia de la amnesia disociativa consiste en trastorno, con sucesos traumáticos o estresantes.
que el material que no está bajo el control del cono- —Se mantienen constantes en su incidencia. Los
cimiento consciente sigue siempre activo y puede in- casos de Amnesia disociativa relacionados con con-
fluir de forma indirecta sobre la conciencia. textos domésticos, por ejemplo, abuso de los hijos o
Es frecuente que los pacientes desarrollan sínto- cónyuge.
mas depresivos, especialmente cuando la amnesia
ocurre en el despertar de un episodio traumático.
Tratamiento
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TRATADO DE PSIQUIATRÍA
La hipnosis puede permitir que estos pacientes se y pudiendo ejercer labores simples, sin que su conduc-
reorienten temporalmente y por lo tanto acceder a ta llame la atención por bizarra, a los que la observan.
memorias que anteriormente estaban disociadas. Si El inicio suele ser brusco y frecuentemente se pro-
el recuerdo olvidado tiene un contenido traumático, duce tras una experiencia traumática o una pérdida;
es posible que los pacientes abreaccionen (es decir, no siendo frecuente la presencia de un único episo-
que expresen emociones intensas) a medida que es- dio, y puede producirse la remisión espontánea de
tos recuerdos emergen, por lo cual pueden necesitar los síntomas en ausencia de un tratamiento.
una ayuda psicoterapéutica para integrar estos re- Aunque muchos casos de Fuga disociativa remiten
cuerdos y el afecto asociado dentro de la conciencia. espontáneamente, no obstante, la hipnosis puede
Una técnica que puede ayudar a dirigir estas me- ser útil para acceder al material disociado.
morias hacia la conciencia, mediante la modulación Con frecuencia los episodios de fuga representan
de la respuesta afectiva, es la “técnica de la panta- una actividad disociada pero con un propósito como
lla”: según este enfoque se enseña a los pacientes, se puede observar en el siguiente caso:
mediante hipnosis, a revivir el suceso traumático co- Un hombre de negocios se encontró varias veces
mo si lo estuvieran viendo en una película o progra- en un vuelo transoceánico entre California y Londres
ma de televisión imaginario. Se puede enseñar al in- sin recordar quién era o como había cogido el avión.
dividuo a autohipnotizarse y a que consigan un Durante la psicoterapia que se realizó para explorar
estado corporal confortable y seguro. estos episodios de fuga se pudo determinar que el
La entrevista puede proporcionar al especialista paciente sufría una relación extremadamente conflic-
pistas sobre el desencadenante psicológico. Los bar- tiva con un padre próspero pero negligente. Su pa-
bitúricos de vida corta o media, como tiopental y ar- dre había muerto recientemente, dejando al paciente
nobarbital Sódico. en una buena situación económica pero emocional-
Una vez que se han recuperado los recuerdos, la mente ambivalente, con un sentimiento incompleto
psicoterapia es recomendable para ayudar a los pa- sobre su relación con su padre. El paciente pasó sus
cientes a incorporar estos recuerdos en su concien- años de infancia en Londres y reconoció durante la
cia. La psicoterapia de la amnesia disociativa incluye: terapia que el viaje a Londres parecía representar un
—el acceso a los recuerdos disociados, intento inconsciente de revivir sus años infantiles y
—el trabajo sobre los aspectos afectivos intensos de “reeducar a su padre”, algo que nunca fue capaz
de estos recuerdos, de hacer cuando su padre vivía.
—y el apoyo del paciente a lo largo del proceso En este caso la fuga disociativa es una forma pa-
de integración de estos recuerdos dentro de la cons- tológica de reacción de duelo.
ciencia (conciencia).
Etiología
Fuga disociativa
La causa del trastorno es fundamentalmente psi-
La fuga disociativa combina un fallo en la inte- cológica. El factor motivacional esencial parece ser
gración de ciertos aspectos de la memoria personal, un deseo de aislamiento de experiencias emocional-
junto con un pérdida de la identidad personal y de mente dolorosas. Diferentes factores estresantes y
los automatismos de la conducta motora. personales predisponen a una persona al desarrollo
Comporta uno o más episodios de viajes lejos de de una Fuga Disociativa. Los factores psicosociales
casa súbitos, inesperados y con un propósito, así co- incluyen: problemas matrimoniales, problemas eco-
mo una incapacidad para recordar porciones o la to- nómicos, problemas laborales y factores estresantes
talidad del pasado personal, o la asunción de una relacionados con situaciones de guerra.
nueva identidad (al no recordar aspectos importantes
de su identidad anterior: nombre, familia, ocupación,
etc.). Durante este período de tiempo el paciente ol- Diagnóstico diferencial
vida su vida y asociaciones anteriores y a diferencia
del amnésico, no es consciente de que haya olvidado El diagnóstico diferencial se debe hacer al igual
algo. Sólo cuando vuelve a su “yo” anterior recuerda que en la Amnesia Disociativa con los siguientes cua-
el tiempo anterior al comienzo de la fuga, pero se dros:
encuentra amnésico para el período que ha sido cu- —Demencia.
bierto por la fuga. A pesar de esta amnesia para el —Delirium.
período de la fuga, el comportamiento del paciente Tanto en la demencia como en el delirium, puede
durante la misma puede ser aparentemente normal. haber en ella, fugas domiciliarias y viajes, pero en es-
A diferencia de los estados de sonambulismo, el te caso no tendrían un rumbo determinado. Habría
paciente que efectúa una fuga no parece a los demás también una ausencia de conductas complejas y
que esté comportándose de una manera distinta de la adaptativas.
normal, pudiendo llevar una vida tranquila, reservada • Epilepsia parcial compleja.
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TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
• Otros trastornos disociativos que presenten am- De este modo, la psicoterapia efectiva también
nesia. debe ser anticipatoria, ayudando a los pacientes a re-
• Simulación. conocer y modificar su tendencia a dejar de lado los
La simulación puede ser difícil de distinguir. Cual- propios sentimientos en favor de las otras personas.
quier evidencia de ventaja secundaria debe hacer Debe facilitar la integración consciente de los recuer-
sospechar. La hipnosis y las entrevistas con Amobar- dos disociados y las motivaciones conductuales que
bital son útiles para clasificar el diagnóstico. anteriormente se experimentaban como automáticas
e indeseadas. Suele ser útil el redireccionar los estre-
santes psicosociales, como pueden ser los problemas
Curso y pronóstico conyugales, con los individuos afectados, como en el
caso anterior de la mujer encontrada en una base mi-
La fuga disociativa suele ser breve (horas o días). litar. Debido a que los estresantes psicosociales pue-
Es menos frecuente que dure meses e implique viajes den generar una fuga, la resolución de este estrés
de miles de kilómetros. En general, la recuperación puede ayudar a resolver el estado de fuga y reducir la
es rápida y espontánea, y las recurrencias son raras posibilidad de recurrencia.
(siempre que se trate bien al paciente). Suelen co- La psicoterapia puede ser efectiva para ayudar a
menzar a darse en la adolescencia y la ingesta intensa estos individuos a reconocer y modificar su tenden-
de alcohol es un factor predisponente a su aparición. cia a cumplir siempre con los demás y a la extrema
sensibilidad al rechazo y a la desaprobación. En el
pasado, se utilizó el amobarbital sódico y otros se-
Epidemiología dantes de acción rápida para revertir la amnesia di-
sociativa o la fuga. No obstante, estas técnicas no
La fuga disociativa es menos frecuente que la ofrecen ninguna ventaja sobre la hipnosis y no son
amnesia disociativa. especialmente efectivas (Perry y Jacobs, 1982). No
Se da más a menudo durante los períodos de gue- es raro que la ceremonia de la inyección del fármaco
rra, tras desastres naturales y como resultado de cri- estimule de forma espontánea los fenómenos hipnó-
sis personales con intensos conflictos internos (por ticos antes de que se produzca su efecto farmacoló-
ejemplo, aventuras extramatrimoniales). gico real; la sedación y los otros efectos secundarios
pueden ser causa de preocupaciones.
Tratamiento
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TRATADO DE PSIQUIATRÍA
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TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
La transición de una personalidad a otra suele ser cuente, otras indican que este trastorno es muy infra-
súbita y espectacular. Durante el período en que está diagnosticado.
presente cada personalidad, el paciente sufre amne- Actualmente no se dispone de datos concluyentes
sia para las otras y para todo lo que ha acontecido sobre la prevalencia absoluta de este trastorno. La
mientras dominaban las otras personalidades. prevalencia estimada es del 3% entre los pacientes
psiquiátricos hospitalizados, y en los últimos años se
ha observado un aumento espectacular del número
Curso y pronóstico de casos. Los factores que pueden influir en esta ele-
vación incluyen: a) una mejor conciencia general de
El trastorno de identidad disociativo cada vez se este trastorno entre los profesionales de la salud
diagnostica con mayor frecuencia durante la infan- mental, b) la disponibilidad de criterios diagnósticos
cia, pero habitualmente emerge entre la adolescen- específicos, c) una reducción de los diagnósticos
cia y la tercera década de la vida; raramente se pre- erróneos de un trastorno de identidad disociativo co-
senta como un trastorno nuevo a partir de los 40 mo una esquizofrenia o un trastorno límite de la per-
años, aunque existe un retraso considerable entre la sonalidad.
presentación inicial de los síntomas y su diagnóstico, Aunque este aumento de casos está mejor docu-
(entre 5-10 años). mentado en EE.UU., un estudio reciente muestra en
La mayoría de estos pacientes son mujeres (las Europa una fenomenología y una historia traumática
que reciben este diagnóstico) en un 90-100% de las similar.
muestras estudiadas. Se tiene poca información so-
bre los hombres, porque es más probable que éstos
entren más en el sistema judicial que en el sistema de Tratamiento
la salud mental.
Si no se trata, se convierte en un trastorno cróni- Son varias las técnicas de tratamiento útiles en es-
co y recurrente. Raramente remite de forma espon- te tipo de trastorno:
tánea, aunque los síntomas pueden desaparecer du- —Psicoterapia.
rante largos períodos de tiempo. —Recuperación de la memoria.
El trastorno de identidad disociativo se ha des- —Hipnosis.
crito como “La patología del encubrimiento”. La di- —“Regla de los tercios”.
sociación impide por sí misma el autocontrol y la —Transferencia traumática.
descripción precisa de los síntomas. Muchos pacien- —Integración.
tes que sufren este trastorno no son totalmente cons- —Psicofarmacología.
cientes de la extensión de la síntomatología disociati-
va. Estos pacientes no suelen querer contar sus
síntomas debido a que frecuentemente hallan un es- Psicoterapia
cepticismo por parte de la gente.
Además, como la mayoría de los pacientes con un Facilitar la integración de los elementos dispares.
Trastorno de Identidad Disociativo presentan una his- Hay que evitar los secretos, pues dificulta el trata-
toria de abusos físicos o sexuales, la vergüenza aso- miento. Les cuentan planes al terapeuta para dejar
ciada con estas experiencias, así como el miedo al del yo otras partes como recuerdo o planes traumáti-
castigo, puede inhibir la información de los síntomas. cos. Hay que instaurar unos límites precisos y un
Las pruebas de evaluación psicológicas nos sirven compromiso para intentar que todas las porciones
para facilitar el diagnóstico; entre ellas podemos des- de la estructura de la personalidad del paciente co-
tacar: nozcan la información oculta.
—Rorchach: test proyectivo de personalidad. El terapeuta debe hacerle saber que no se confa-
—Medidas hipnotizabilidad: estos pacientes pre- bula con ninguna identidad. Es necesaria una aten-
sentan puntuaciones mayores que los sujetos norma- ción sobre todos los estados relevantes de la perso-
les. Los esquizofrénicos no pueden ser hipnotizados. nalidad. No debe aceptarse la excusa de que ciertos
Puntuaciones muy bajas. estados de la personalidad no “estén de acuerdo con
—Escalas de rasgos de disociación: estos pacien- el pacto”.
tes muestran puntuaciones extremadamente eleva- Por ejemplo, un paciente con un historial de iden-
das en comparación con la población normal y con tidad disociativo que había sido sometido a tratamien-
otros grupos de pacientes. to durante muchos años presentó una nueva perso-
nalidad que amenazaba con arreglar una muerte
aparentemente accidental. El terapeuta le dijo a esta
Epidemiología personalidad que su deber era compartir esa informa-
ción con las otras personalidades. Esta personalidad
Existe una discrepancia en las investigaciones; contestó “No puedes hacerlo. Esto debería violar la
mientras unas indican que este trastorno es infre- confidencialidad entre médico y paciente”. Evitando
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TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
La fenomenología del trastorno incluye tanto los • Dejá fait: el paciente tiene la sensación de que lo
síntomas iniciales por sí mismos como la ansiedad que está sucediendo ya ha sucedido antes.
reactiva causada por ellos. • Dejá pensé: el paciente está seguro de que ha
pensado en un tema o ha tenido una idea o poseía
Síntomas clínicos y diagnóstico diferencial un conocimiento que en realidad es nuevo.
• Dejá reconte: el paciente tiene la sensación de
La característica esencial de la despersonalización que ha contado anteriormente una experiencia del
es la sensación de irrealidad y extrañeza. Los proce- pasado remoto, cuando en realidad se la explican
sos mentales internos y los sucesos externos parecen por vez primera.
ser exactamente los mismos de siempre, pero el su- • Dejá voulu: el paciente siente que algo que de-
jeto los experimenta de forma diferente, como si no sea actualmente es exactamente el mismo deseo que
tuviesen ninguna relación o ningún significado para sintió anteriormente.
él. Así partes del cuerpo o el cuerpo entero, pueden • Jamais vu: el paciente ve algo familiar, extraño
resultar extraños, así como las operaciones mentales como si nunca lo hubiera visto antes.
y las conductas más habituales. Es particularmente —Paramnesia reduplicativa o doble orientación.
frecuente la sensación de cambio en el cuerpo del Los pacientes creen que están en dos lugares dife-
paciente; por ejemplo, los pacientes tienen la sensa- rentes al mismo tiempo
ción de que sus extremidades son mayores o meno- C) La hemidespersonalización. Es la sensación
res de lo habitual. del paciente de que la mitad de su cuerpo no es real
El trastorno por despersonalización suele acompa- o no existe, puede estar relacionada con alteraciones
ñarse de ansiedad y muchos pacientes refieren distor- en el lóbulo parietal contralateral.
siones en la percepción del tiempo y del espacio. La despersonalización puede ser un síntoma de
La mayoría de los pacientes son conscientes de numerosos trastornos, es por eso que hay que reali-
las alteraciones en su sentido de la realidad, esta zar un diagnóstico diferencial con:
conciencia se considera uno de los rasgos distintivos —Enfermedades neurológicas
de este trastorno. Epilepsia.
Existen algunos fenómenos que se observan en Migraña.
este trastorno: Tumores cerebrales.
A) El enajenamiento. Es una sensación de aisla- Enfermedades cerebrovasculares.
miento, desasimiento o pérdida de la conexión habi- Traumatismos craneales.
tual con lugares, personas, situaciones o conceptos. Encefalitis.
La relación habitual o esperada no se siente; en su Parálisis general.
lugar aparece una sensación extraña de falta de sen- Demencia tipo Alzheimer.
timiento. Enfermedad de Hungtinton.
B) Las paramnesias. Es una distorsión de la me- Degeneración espinocerebelosa.
moria que se acompaña con frecuencia de senti- —Trastornos tóxicos y metabólicos.
mientos extraños de tal intensidad que podrían con- Hipoflucemia.
siderarse como alucinaciones de la sensibilidad. Hipoparatiroidismo.
La paramnesia se experimenta con frecuencia en Envenenamiento por monóxido de carbono.
sueños y el paciente paramnésico puede dudar de si Intoxicación por mescalina.
ciertas cosas sucedieron realmente o si simplemente Botulismo.
soñó que sucedían. Hiperventilación.
—Sentimiento de irrealidad. Hipotiroidismo.
• Enajenciaón leve: actividad mental que no con- —Trastornos mentales idiopáticos.
cuerda con la realidad, la lógica o la experiencia. Esquizofrenia.
• Heautoscopia: el paciente se siente como si es- Trastornos depresivos.
tuviesen fuera de sus cuerpos, como si se observasen Episodios maníacos.
a sí mismos desde arriba, como si fuesen personas Trastornos de conversión.
diferentes. Trastornos de ansiedad.
—Conciencia cósmica o iluminación (LSD). Trastornos obsesivo-compulsivo.
Las personas creen ser capaces de entender todas Trastorno de personalidad.
las leyes y misterios de la naturaleza, de todo el cos- Síndrome de despersonalización fóbico-ansioso
mos, la relación con Dios. —En personas normales.
—Estados de dejá... Agotamiento.
• Dejá vu: sensación ilusoria o alucinatoria de fa- Aburrimiento.
miliaridad. Deprivación sensorial.
• Dejá entendu: el paciente tiene la impresión de Shocks emocionales.
que lo que está oyendo en un momento dado, lo ha Debemos descartar la existencia de lesiones cere-
oído con anterioridad. brales focales lateralizadas (normalmente parietal de-
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TRATADO DE PSIQUIATRÍA
recha) cuando un paciente presente como clínica la piado para los trastornos comórbidos es una parte
hemidespersonalización. importante del tratamiento. El empleo de fármacos
La frecuencia con que se observa este síntoma en ansiolíticos para el tratamiento de la ansiedad gene-
pacientes deprimidos o esquizofrénicos, debe alertar ralizada o los trastornos fóbicos y los fármacos antip-
al especialista sobre la posibilidad de que el paciente sicóticos para la esquizofrenia, son útiles para el tra-
que inicialmente presente esta sensación de irreali- tamiento de estos trastornos.
dad y extrañeza, sufra algunos de estos trastornos.
Una historia clínica y un examen del estado mental
detallado sirve para el diagnóstico diferencial. Trastornos disociativos de trance y posesión
(no determinados por la cultura)
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TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
rre, y parecen mantenerse en un estado de perfecta La hipnosis profunda puede producirse en las lar-
vigilia antes y después del episodio. gas y monótonas extensiones de las autopistas mo-
—Los niños pueden presentar períodos amnési- dernas, en las que existen pocas exigencias a la aten-
cos repetidos o estados similares a los trances tras ción que el conductor puede prestar, es lo que se
abusos físicos y otros sucesos traumáticos (con una denomina “Hipnosis de la autopista” y en estados
alteración de la conciencia y una menor respuesta a mentales similares experimentados por los pilotos de
los estímulos ambientales). avión.
—La posesión y los estados de trance son fenóme- La monotonía del movimiento a alta velocidad a
nos disociativos muy curiosos y muy poco conocidos. través de lugares que proporcionan pocos estímulos
Un ejemplo común de un estado de trance es el distractores al conductor del vehículo, hace que éste
médium que preside una sesión de espiritismo. se fije en un único objeto, por ejemplo un instrumen-
Típicamente, los médium inician un estado disocia- to del panel o la línea interminable del horizonte de
tivo, durante el cual una persona del llamado mundo una carretera en la que se recorren kilómetros y kiló-
de los espíritus toma parte de la conciencia del mé- metros.
dium e influye en sus pensamientos y lenguaje. Puede aparecer un estado parecido a un trance
como resultado del cual pueden experimentar aluci-
naciones visuales, lo que supone un alto riesgo de
Otros trastornos disociativos accidente.
—Fijación o fascinación.
1. Desrealización no acompañada de desperso- Este estado es frecuente en personas que trabajan
nalización. en situaciones que obligan a concentrarse en un ob-
2. Estados disociativos que pueden presentarse jeto dado durante períodos de tiempo prolongado o
en individuos que han estado sometidos a períodos con concentración bajo éstos. Esto es de especial in-
de prolongada e intensa persuasión coercitiva, por terés en la medicina aeronauta. En estados de mono-
ejemplo: tonía prolongada pueden producirse alucinaciones.
—Lavados de cerebro. —Trance autoinduado.
—Modificación del pensamiento (“reprograma- El místico oriental consigue el efecto deseado
ción”). adoptando una postura que favorece la inmovilidad y
—Indoctrinación en sujetos cautivos (de terroristas concentrándose ya sea interiormente, con los párpa-
o sectarios). dos cerrados, o externamente en algún objeto.
Si estos estados constituyen estados disociativos Con el tiempo se produce un aislamiento comple-
reales es una cuestión que permanece abierta ya que to de la conciencia del ambiente y una sensación de
algunas evidencias, en especial en las víctimas de los transporte a otra esfera mental.
campos de concentración nazis, indican que el sujeto En estos trances pueden entrar personas que es-
es a menudo alexitímico (alteración en la afectividad tán en movimiento, sobre todo si realizan una activi-
y en la función cognitiva. Dificultad en descubrir o dad monótona, como las palmadas rítmicas en una
reconocer las propias emociones, una limitación en conmemoración religiosa, o en una danza ritual o en
la fantasía y en general, una restricción en la vida una ceremonia tribal.
afectiva). Los movimientos adquieren una cualidad automá-
Pero la Alexitimia parece consecuencia de una re- tica y se experimenta cierto tipo de clímax con exci-
presión masiva más que de una disociación. taciones sexuales o sin ellas.
3. Otros estados parecidos al trance. Personas De manera característica la persona recuerda po-
con una vida psíquica relativamente normal pueden co o nada de lo que sucedió a su alrededor durante
sumergirse en estados parecidos a un trance por una tal estado, pero puede dar una información vivida de
atención prolongada e inusitada en una tarea, objeto su experiencia de ensueño y éxtasis.
o una situación. —Fenómenos asociados con la escritura auto-
—Hipnosis profunda mática y en espejo.
En la hipnosis profunda el conductor pierde la Son manifestaciones menos comunes de estados
sensación del paso del tiempo e incluso del lugar. de posesión o trance.
Puede ser que sólo mantenga el contacto suficien- En la escritura automática, la disociación afecta
te con el ambiente para conducir con seguridad, y sólo al brazo y a la mano que escribe el mensaje, que
que descubra quizá cuando sale de su ensueño, que a menudo descubre contenidos mentales de los cua-
ha ido quizás 50 km más allá de su destino. les la persona afectada no tiene conciencia.
En casos más profundos, el estado de trance pue- La escritura en espejo, produce un estado de
de llevar a la inmovilización en del volante o puede trance en el cual lo más prominente son las alucina-
tenerse la alucinación de que la carretera que queda ciones visuales.
por delante es recta en donde hay curvas reales, ca- —Los estados mentales de disociación y las aluci-
so en el cual el conductor puede conducir directo ha- naciones que aparecen en pacientes conectados a
cia la muerte. respiradores durante largos períodos de tiempo, sin
461
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
que existan distracciones ambientales adecuadas, po- fluencia de un espíritu, poder, deidad y otra persona,
siblemente son del mismo tipo que los fenómenos y se encuentra asociado a movimientos estereotipa-
descritos anteriormente (ejemplo: hipnosis de la au- dos de tipo inventario o a amnesia.
topista...). Los ejemplos incluyen:
—Las religiones de muchas culturas reconocen —Amok (Indochina).
que la práctica de concentración puede conducir a —Bebainan (Indonesia).
una variedad de fenómenos disociativos como alu- —Latah (Malasia).
cinaciones, parálisis y otras alteraciones sensoria- —Pibloktoq (Ártico).
les. —Ataque de nervios (América Latina).
—Ocasionalmente, la hipnosis puede precipitar —Posesión (India).
un estado de trance autolimitado, y a veces prolon- Estos trastornos forman parte de prácticas religio-
gado. sas o culturales ampliamente aceptadas en la pobla-
ción.
Ataque de nervios América, gente con herencia hispánica Cuadro de duelo o conflicto socialmente permitido
y que se caracteriza por agitación, agresión indis-
criminada, humor hábil, niveles variables de
conciencia, dificultad para mover las extremida-
des, hiperventilación
“Falling.out” Americanos de origen africano Ocurre en repuesta a una excitación emocional
“Blaking-out” Bahamas importante. Se caracteriza por colapso, incapaci-
Indisposición Haití dad para moverse, pérdida de movimientos volun-
tarios sin pérdida de conciencia sensitiva o del
control de esfínteres
AMOK Varias áreas y etnias, Aparece después de una humillación personal; se
incluyendo Asia, África caracteriza por melancolía prodómica, seguida
Nueva Guinea por ira homicida, incontrolable y repentina, segui-
da de amnesia total o parcial del episodio
PIBLOKTOQ Nativos del Ártico Letargia prodrómica, estado ansioso y depresivo,
CHAKORE Tribu Ngacubere, Panamá seguida de agitación, acción de correr aparente-
GRISI SIKNIS Tribu Miskito, Nicaragua mente sin objetivo, finaliza con agotamiento, sue-
“Embrujo frenético” Navah EE.UU. ño y amnesia del episodio
KORO Varios países de Asia Sentimientos de pánico surgidos a partir de la con-
vicción de que los genitales se están retrayendo
en el abdomen y que dicho fenómeno producirá
la muerte
Posesión por Numerosos casos descritos en Asia Episodios reversibles, breves, de disociación ca-
espíritu y África racterizada porque la víctima se comporta como
poseída por un espíritu o deidad, seguido por am-
nesia del episodio
462
TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Fenómenos de sugestibilidad: vudú, brujería, etc. fuerzas ocultas en el 35% y el convencimiento de po-
En ausencia de una patología psiquiátrica específica. seer un poder psíquico especial en el 31%.
Las creencias “mágicas” e irracionales no son in- Si bien la psicopatología asociada a estas creen-
frecuentes en los países industrializados. En un estu- cias suele ser de “tipo neurótico”, no se excluyen ca-
dio de 304 estudiantes norteamericanos se detectó sos de esquizofrenia larvada y casos “normales”
que el convencimiento de experiencias extrasenso- emergentes a partir de la imaginería de los medios
riales se daba en el 80%, la creencia en brujería y de comunicación.
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