Infecgées do Sistema Nervoso Central As infecgdes mais comuns do sistema nervoso central (SNC) sao a encefalite (cérebro), a mielite (medula espinal), a ence- falomielite e a meningite (membrana que cobre o cérebro e a medula espinal). Em geral, tanto a meningite quanto a encefalite (meningoencefalite) sao parte do mesmo processo infeccioso. Menos comumente, as infecgdes adjacentes de tecido mole (por ex., abscessos epidurais) e osso (osteomielite) podem atingir o sistema nervoso. As infeccdes do sistema nervoso periférico, que incluem neuroborreliose (uma variante da doenca de Lyme), hanseniase e tuberculose, sao raras. Meningite Os pacientes com meningite aguda precoce podem ter uma sindrome tipo influenza, pescogo dolorido e rigido, cefaléia,febre baixae letargia. Nos pacientes idosos, debilitados ou imu- nossuprimidos, uma alteragao inesperada na condi mental Pode sero nico indfcio, Podem ser observados varios graus de onfusio,aptgo desrintagao ou coma, Um sna de Br iinski positivo (resistencia a flexao passiva do pescogo) € O sinal de Kemi ineapaciade de estender a pera quando a coxa €flexionada em um dngulo de 90° com o tronco) slo sinais de inritagdo meningeal. A meningite subaguda ou crdnica causada por tuberculose ou infeegdo por fungos pode se apresentar com sins de aumento da pressio intracraniana(papiledema, niusea, vémitos) alteragdes mentais, como desorientagio, confusi, mudanga de personalidade e estupor.'™* © liquid cefalorraquidiano (CSF) normalmente é claro, no tem mais que cinco linfcitos por mililito, tem uma concentraio de glicose entre 45 e 100 mg/dl dependendo do nivel de agicar fo sangue, uma concentragio protéica entre 1d e 45 mpd, e € esti. As alteragbes classicas aribuiveis & meningite esto resu- ‘midas na Tabela 2.7. As infecgdes bacterianas, que tipicamente estio acompanhadas de grande nimeto de polimorfonucleares neutrofilos, em geral sio chamadas de meningite séptica ou purulent, enquanto as infecgdes sem uma pronuneiada resposta de neutrfilos (micobacterianas,viras e » maioria de infecgdes Por fungos) so chamadas de meningite asséptica.® O termo leigo comum “meningite espinal” nio & impreciso, mas nio é informativo, pois raro que apenas um segmento das meninges seja afetado; o termo geralmente usado para meningite me- ningocécica, mas obviamente qualquer agente pode afetar as rmembranas espinais, ‘Os agentes infecciosos podem atingir 0 CNS através da cor- rente sangilnea ou por extensio direta de estrturas adjacentes (herpesvirus e virus da raiva atingem o CNS “caminhando” por toda a extensio dos nervos periféricos vindo dos giinglios espinais, mas essa via é incomum para outros agentes ‘A meningite € mais prevalente em alguns grupos etérios ou em pacientes com vérias doengas subjacentes. A meningite no neonato resulta mais comumente de infecgio que é adquirida da mie no tero ou durante © parto vaginal.” Streptococcus ‘agalactiae ¢ Escherichia coli Sio 0s microrganismos mais co- ‘mumente isolados. Listeria monocytogenes, varios membros de Enteobateiaceae Pseudomonas sp Flavoacteriam menin- sepricum, Staphylococcus aureus eVérias bactéias anaerSbicas| Se Roladoe menos eqbentement, Por rates desconecies, Citrobacter koseri (diversus) pode causar uma meningoencefa- lite devastadora no neonato."® O virus de herpes simples tipo 2 produz sepse e meningite em neonatos apés aquisiglo durante © parto vaginal *° Infecges do Sistema Nervoso Central 91 Neisseria meningitis causa infecges em todos os upon ctérios. Haemophilus influenzae tipo B era a causa mais comum de meningite bacteriana aguda no grupo de 6 meses a 5 anos de ‘dade, mas essa infecgao foi praticamente erradicada por uma vvacinaefetiva. A meningite por Streptococcus pneumoniae resulta de bacteremia ou extensio da infecgdo dos seios adjacentes ou do ouvido médio. Em adultos, S. pnewmoniae 6a causa mais comum de menit gite bacteriana. Nos adultos jovens, N. meningitidis também & ‘comum. Nos idesos, a meningite segue as idades shakespearianas «do homem, com os pat6genos do periodo neonatal reaparecendo. E. coli e outros bacilos gram-negativos tém alta prevaléncia, eS. agalactiae também € um fator.”” cipalmente por enterovirus" Um grande mimero de virus que ‘lo transmitdos por carapatos e mosquitos (virus transmitidos ‘por artpodes ou arbovirus)raramente causa doenga do CNS.*! tembora 0 recente aparecimento do virus do Oeste do Nilo nos BUA tenha um interesse estimulado! ‘Cryptococcus neoformans, Listeria monocytogenes © Myco- ‘bacterium tuberculosis causam formas indolentes ou erdnicas ‘de meningite tanto em hospedeiros sadios quanto naqueles com defesas alteradas. A meningite recorrente asséptica (meningite de Mollaret) &causada tipicamente pelo virus do herpes simples,23° mas 0 diagnéstico deve ser feito por meios moleculares. E.coli, K, pneumoniae ¢ estafilococos sio mais comumente isolados de pacientes com meningite pés-traumética ou pés-cinirgica Aptoximadamente 50% da meningite aguda associada a de- rivagoes ventriculares & eausada por estafilococos coagulase- negativos.'™ ‘Naegleria fowler, uma ameba de vida live, produz meningo- encefalite necrosante, particularmente em pacientes que nadam em gua salgada morna,! Encefalite e Abscessos Cerebrais, Os abscessos cerebrais ea encefalite so as mais graves infec- bes do CNS.!75224521 A encefalite & mais comumente causada por virus, embora ela também possa ser procizida por outros agentes, ais como Mycoplasma pneumoniae, O agente etioligico «da maioria das sindromes de encefalite € desconhecido.% O virus hherpes simples tipo I €a causa mais frequentemente documen. tada de encefalite espordidica. O virus reativado viaja pelo nervo olfativo para lobo temporal do cérebro, onde produz encefalite necrosante que ¢ distintiva devido a localizagao anatdmica. O diagnéstico € improvavel na auséncia de evidéncia de doenga Tabela 2.7 Anomalls do Liquido Cefalorraquidiano na Meningite PARAMETRO_BACTERIAS — MICOBACTERIAS FUNGOS VIRUS Neus ‘Alamo ala Alt ‘A ‘Aus Peden ear uses fomacleres canete cm Cropococeur a elevadazem ger neoformans tesco ai tarde Mons Vansvel Varisvel Variivel—Geralmente presente licose Baixa Baia Balsa Nonmal Pde ser bal as inecyes poe tery sips Proto Aa A Ata Blevala :92 CAPITULO 2 Itrodupto& Merobilogia: Parte 4o Jobo temporal ou uma pleocitose (resposta inflamatéria) no CSF, embora tenham sido descritas excegdes, paticularmente em eriangas.'* © virus de varicela-zoster raramente produz encefalite lo- calizada, em geral em um paciente com zoster oftélmico (uma infecgao recrudescente, geralmente anos apés a catapora). O Virus viaja pelo 5° nervo eraniano e produz infeega0 necrosan- te, em geral com vasculite supostamente pequenos infartos vascular." A apresentagdo clinica pode mimetizar a de um acidente vascular cerebral nio-infeccioso. Outros tipos de en ” A sensibilidade dos testes de latex no soro, mas nio no CSF, é aumentada pelo tratamento com pronase"? Fora desenvolvidastcicas molecules para dagnstico de infecgoes selecionadas, principalmente as causadas por virus herpes simples ¢ enterovirus.» Embora anda nlo-rotineiros nos laborat6rios diagndsticos, esses testes esto se tornando tim padrao diagndstico devido 20 aumento de sensibiidade e & velocidade de detecao. Infecgdes do Sistema Nervoso Central 93 DIAGNOsTICo SoROLOGICO A sorolosia é um nsiramento diagnéstico dtl parao virus do este do Nilo. A detecydo de leM no CSF ¢atualmenteo metodo de escolha em laboratis selecionados onde odesempenho do teste €cuidadosamente contlado e monitrado 21 Ele tom um papel secundrio para outros agents de encealite vr, tals como outros virus transmitidos poratpodes, questo dics de culivarTnfeliamente, ele ndo tem papel na sina dan fecgbescomuns, aguelascaisadas pelos virus de herpes simples enterovirus, ung eBacénas. DIAGNOSTICO POR CULTURA AA cultura é 0 padrio diagnéstico para bactérias e fungos. A. cultura de virus é limitada pela disponibilidade restrita cresci-94 CAPITULO 2 lntrodupte& Microbiologia: Pate ‘mento lento de pat6genos enterovirais comuns, eincapacidade de ‘solar o virus de herpes simples do CSF nos casos de encefalite Os métodos moleculares sio preferidos para os agentes virus. ‘A questio mais importante na meningite € se esta presente um ‘agente bacteriano que possa ser tratado com antibisticos, portanto ‘cultura bacteriana € essencial, 'Na preparagio de amostras de CSF para cultura, 0 liquid ‘deve ser centrfugado para concentrar qualquer bactéria que poss ‘star presente. A centrifugago também é recomendada para o isolamento de Mycobacterium tuberculosis em casos suspeitos ‘de meningite tubercular. Um volume total de pelo menos 6 ml ‘que niio precisa ser coletado de uma s6 vez) deve ser processado para se ter alguma chance de se obterem micobactérias "5 Como altemativa para a centrifugagio para isolamento de criptococos, 0 CSF pode ser passado por um filtro bacteriano de 0,45 jm (Milli- pore, Bedford MA) para concentrar as células de levedura, Os filtros devem ser colocados com a face para baixo na superficie 4do agar € movidos para um novo local a cada 3 ou 4 dias para permit a detecao de erescimento de coldnias. ‘Uma excelente revisio do enfoque ao diagn6sticolaboratorial ‘de meningite foi publicada por Gray e Fedorko"! Feridas, Abscessos e Celulite Manifestagao Clinica © aciimulo de pus, seja dentro de um abscesso ou exsudando de um seio ou superficie mucocutinea, 6 um dos indicadores cardinais de sepse local. Também podem estar presentes graus variados de vermelhidao, dor e edema. InfeegBes exégenas de feridas incluem as asociadas a dano traumético ou dlceras de pressio por decabito(posigao na cama),"® mordidas de animais ‘ou humanas,"*2" queimaduras*"ou corpos estranhos na pele Feridas endégenas ¢ abscessos podem estar associados a apenicte, colecistte, celulite, infecg8es dentrias,osteomiclt, tempiema, atte séptica,sinusite ou outras infecgdes internas Muiitos desses processos so nosocomiais(contraidos em inst tuigdes de cuidados de sade), contraidos apés procedimentos invasivos, manipulagdes cirirgicas ou colocagdo de proteses. Outros derivam de disseminavao hematogénica de locas pri :nirios de infecsao. Finalmente, pode haver expansio direta dé bactérias de locais adjacentes de infecgio ou de visceras rom- ‘pidas,particularmente do intestino grosso. As bactérias anacr6 bicas comumente so um problema quando o sitio infeccioso & adjacente ao intestno ou quando a feria esté contaminada com microbiota fecal ‘Algumas bactérias estio associadas a situagdes clinicas particulares. Pasteurella multocida comumente encontrada em feridas que resultam de picadas animais.%©2™ Pseudomonas ‘aeruginosa € um pat6geno comum quando ocorre uma lesio ppenetrante no péem pacientes que estio usando tis." Pseudo- ‘monas aeruginosa, Candida spp. inimeros fungos flamentares so problemas em queimaduras,"® mas o virus herpes simples também pode causar infecgdes graves nesses pacientes.®? As bactérias aerdbicas gram-positivas (incluindo Staphylococcus aureus € Streptococcus pyogenes), bacteria anerdbicas estritas ¢ bacilos aerdbicos gram-negativos frequientemente causam infecges em pacientes com diabetes.!™ Muitas feridas e abscessos sio polimicrobianos, particular ‘mente os que resultam de respingos fecais, feridas por posigao a0 leito infecgdes em pacientes diabéticos. Hé uma consideravel controvérsia sobre o valor da identificago eo teste de sensiil dade anticrobiana de virios isolados, mesmo sea amostra for ‘uma bidpsia de tecido. Os problemas de amostragem dificultam garantir que todas as espécies patogénicas foram isoladas. Um ‘exemplo paticularmente instrutivo desse fendmeno € um estudio ‘de abscessos no qual sio feitas vériasculturas de cada amostra ‘em um perfodo de 24 horas; 11 de 37 cepas anaerdbicas nio foram isoladas no plaqueamento inicial."? Portanto, pode-se realizar uma tentativa de terapia empitica baseada nos patégenos proviveis em uma determinadsasituagio clinica. ‘A celulite € uma infeegao de tecido mole que se espalha nos planos de tecido conjuntivo, em vez. de produzir uma massa lesional como ocorre em um abscesso. Em geral é possivel ver a vermelhidio e sentir o calor € edema do processo apalpando a pele subjacente.! A celulite € mais comumente causada por ‘estafilococose estreptococos, mas em algumassituagdes bacilos _Bram-negativos e bactéras anaerSbicas estio implicados. Diagnéstico de inecgdes de Feridas, Abscessos e Celulite CCOLETA DE AMOSTRAS ‘As feridas superficiais em geral slo colonizadas por bacté rias ambienlais, eas amostras de swab em geral no refletem a causa verdadeira do processoinfeccioso. A bidpsia do tecido, a ‘curetagem de uma ferida drenante ou a aspiragdo de liguide/pus acumulado em feridas profundas eabscessos consituem os mé- todos mais comumente desejveis para a coletade material para ‘exame. O local do qual a cultura vai ser obtida deve primeiro ser descontaminado com sabonete cinirgico e dleool etilico ou isopropitico a 70%, apéso que a feria é bem lavada com salina esti e seca. Nopassado, a seringa de aspiragdo era usada como veiculo de transporte, desde que a agulha estivesse com tampa Esse procedimento éatualmente desestimulado devido a0 sco «de que um virus transmitido pelo sangue sea transferido por fe mento coma agulha. A agulha pode serremovida com seguranga « substtuida por uma tampa de seringa, usando implementos planejados para esse fim. De qualquer modo, se for prevista ‘uma demora de mais de 30 minutos antes do processamento,« mostra deve ser transerida para um recipiente de transporte (ver Cap. 1). Se a quantidade de liguido obtido for tio pequena due toda a amostraestiver na agulha, tampe cuidadosamente a agulha aperteo seu envoltério transporte a seringa ea agulha ‘em um recipiente & prova de perfuragio, juntamente com a informagio de que uma agulha esté ali contida. No laboratsro, 4 agulha pode ser lavada com caldo de cultura para se obter 0 ‘material para cultura Seo material nio puder ser obtido com uma agulhaeserings, pode ser feta uma cultura de superficie Os swabs sio mais ‘comumente usados, mas almofadas de veludoe discos de papel de filtro também so. Deve ser feta uma limpeza cuidadosa Jo local, como descrtoanteriormente (embora nem todos os estudos tenham demonstrado uma diferenga importante nos resultados entre feridaslavadas e no-lavadas), Pode ser necessério separar asmargens da ferida com o polegar oindicador de uma das mios (osando uma luva esti) ou fazer uma pequena abertura em um abscessofechado com uma Iimina de bisturi antes de colocar a Ponta do swab profundamente na lesdo com a outra mio. Deve ser tomado cuidado para ndo tocar as margens adjacentes de pele (swab deve ser entio imediatamente colocado em um recipiente apropriado de transport. E possivel, mas improvavel, que uma cultura de superticie nfo isole um patégeno bacteriano que eset presente na regio profunda da frida. E bem mais provavel que ‘uma cultura de superficie obtenha microrganismos colonizadoresalém dos verdadeiros pat6genos. Fungos e virus (particularmente em feridas por queimadura), entretanto, s6 podem ser obtidos de tecido de bi6y A aspiragao de material de uma rea de celulite com ou sem a injegio prévia de solugio salina normal estéril pode ser tentada, mas os resultados em geral no so satisfat6rios. As bidpsias de pungao podem dar resultados mais satisfat6rios, mas a experi- Encia com esse método ¢ limitada*! As hemoculturas em geral nao so titeis nessa situagao clinica.2!! Comumente, o enfoque terapéutico é definido pelo conhecimento empirico dos patégenos esperados em uma determinada situago clinica. EXAME MIGROSCOPICO DE AMOSTRAS Accolorago de Gram deve ser feita em todas as amostras (ver Cap. 1). Os indicios morfolégicos para a etiologia podem suge- rir procedimentos diagnésticos adicionais além dos solicitados pelo clinico (por ex., culturas de anaerdbicos ou fungos). Se for recebida uma bidpsia de tecido, o exame histolégico deve incluir coloragées para bactérias e fungos e um exame de colorages com hematoxilina-eosina para inclusées virais. CULTURA Os meios enriquecidos tanto seletivos quanto nao-seletivos devem ser usados para o isolamento de espécies bacterianas tanto eug6nicas quanto fastidiosas. Aconselha-se a cultura anaerdbica se tiver sido obtido tecido ou material aspirado, ‘Tém sido recomendadas culturas microbianas quantitativas de feridas para determinar o significado de isolados, predizer a probabilidade de sepse em queimaduras e determinar a probabi- lidade de que a cicatrizagao da ferida progredir4 uniformemente. A cultura quantitativa de tecido de biépsia é complexa, cara demorada. O tecido deve ser pesado em uma balanga analitica, homogeneizado em uma quantidade medida de caldo, diluido em série € inoculado em varias placas de dgar. Essas manobras si0 dificeis para a maioria dos laborat6rios. E claro que as infecgdes por Streptococcus pyogenes s0 clinicamente significativas, ndo importando a quantidade de bactérias presentes.”” Os pesquisa- dores nao foram undnimes em aprovar esse enfoque. O problema tora-se ainda mais complicado pela evidéncia de que uma tinica bidpsia de uma ferida no dard um quadro preciso da microbiota de feridas crénicas.45 Existem dados que ap6iam o uso de culturas de superficie ‘em vez de bidpsias.”S Similarmente, as culturas semiquantitati- vas (feitas rotineiramente pelo repique em estrias em série nos, quadrantes das placas de égar) deram informagdes que so equi- valentes a enfoques quantitativos mais dificeis.° Obviamente, se no foram obtidos microrganismos, uma cultura qualitativa dard a mesma informagao que uma quantitativa.