Tarea de acción semana 5

Identificación del estudiante

Nombre 1) Mario Chávez Ávila
2) Graciela Ochoa Muñoz
3) Kareen Suarez Astudillo
Profesión 1) Kinesiólogo.
2) Kinesiólogo.
3) Enfermera.
Institución 1) CESFAM, SAPU, CECOSF QUEBRADA VERDE
2) CESFAM, SAPU, CECOSF QUEBRADA VERDE
3) CESFAM, SAPU, CECOSF QUEBRADA VERDE
Ciudad - País Valparaíso, Chile
Correo 1) a.mariochavez@uandresbello.edu
electrónico 2) g.ochoamuoz@uandresbello.edu
3) k.suarezastudillo@uandresbello.edu
Específicamente el FONASA enfrenta los siguientes problemas:
1. Fuerte aumento del gasto en la modalidad de libre elección que está presionando el
financiamiento del sector. El Director está convencido de que hay problemas con los
mecanismos de pagos actuales, pero no tiene claro porque y que solución podría haber para
este problema.

Compra con proveedores

Los afiliados que pertenezcan a los grupos de ingreso B, C o D podrán optar por atenderse
con la Modalidad de libre Elección (MLE), que consiste en que el asegurado tiene libertad para
elegir al profesional o el establecimiento e institución asistencial de salud que otorgue la
prestación requerida. Para ello, los profesionales y establecimientos o las entidades
asistenciales de salud que decidan otorgar prestaciones de salud bajo esta modalidad deben
suscribir un convenio con Fonasa e inscribirse libremente en alguno de los grupos del rol, que
para estos efectos llevará Fonasa.

Estos grupos se denominan Grupo 1 o Básico, Grupo 2 y Grupo 3. Dependiendo del nivel de
inscripción del profesional o establecimiento de salud que se requiera, los afiliados deberán
pagar un bono de atención de salud que tiene tres niveles: 1, 2 y 3 (donde el nivel 1 es el más
barato y el 3 el más caro). Así, bajo esta modalidad, los afiliados realizan un copago, por la
diferencia entre lo que financia Fonasa de acuerdo con el grupo de ingreso al que pertenezcan
y el costo de la prestación.

Pago de proveedores

Actualmente el pago de proveedores está dado por mecanismos de pago prospectivos los
cuales son los de Pago Asociado al Diagnóstico (PAD) y Pago Por Prestación (PPP), el pago
de las prestaciones está de acuerdo con el arancel establecido en el contrato que suscribe el
proveedor con FONASA y se paga de acuerdo con el Grupo en el cual se inscribió (1, 2 o 3).
La principal desventaja de este tipo de pago es el riesgo moral de los oferentes y los
demandantes, en el caso de los oferentes es la inducción de la demanda y de los
demandantes es la sobreutilización de los servicios.

Situación Actual

Según la información publicada por FONASA el aumento en el gasto del Modalidad Libre
Elección (MLE) del año 2013 a 2014 en el cual se pagó más de $ 633.494 millones por este
concepto durante 2014, frente a los $ 437.547 millones de 2013. Se puede atribuir este fuerte
aumento en el pago a proveedores privados, a la baja calidad de atención y las largas listas de
espera en el servicio público de salud, siendo que lo que debe pagar el paciente es mucho
menor por Modalidad de Atención Institucional (MAI), por lo que los pacientes que pueden
pagar prefieren acudir a un centro privado en que el acceso a la atención es mucho más
expedito que en el servicio público, por lo cual compran un bono y acuden por atención de
privados.
Esta migración de los usuarios ha ido aumentando con el paso de los años, lo cual implica un
aumento en el gasto de los pagos a privados en la MLE.

El MLE, garantiza una forma de libre elección a los usuarios de FONASA, pero esto termina
generando una desventaja, porque se entregan menos recursos al sistema público que al
privado y luego les hace competir siendo que uno de por sí tiene menor ingreso.

La única competencia “justa” dentro del sistema es el pago mediante los PAD, ya que son
paquetes de prestaciones, las cuales tienen un arancel establecido para ambos prestadores de
salud, públicos o privados.

Recomendaciones

En un ámbito general, la solución final para disminuir el gasto de la MLE sería la disminución
en la utilización de esto y que se utilizara MAI, para esto debiesen disminuir las listas de
espera de los centros públicos de salud, así como además mejorar la calidad en la atención y
en las prestaciones otorgadas, pero para esto se debiese realizar una inversión en distintos
puntos.

Según los antecedentes recopilados, en la compra de servicios a prestadores externos que

están en convenio con FONASA, el grupo al cual están adscritos ya sea 1, 2 o 3, debiese estar
determinado por FONASA y no por el prestador externo, ya que el porcentaje que se debe
subvencionar depende de esta situación.

Los prestadores privados de salud debiesen estar supervisados por FONASA y establecer
criterios para poder suscribir convenios con FONASA ya que, en el caso actual, cualquiera
puede ser prestadores si cumple requisitos básicos. Esto disminuiría la cantidad de
prestadores privados, por lo que la oferta sería menor y además permite tener una supervisión
de estos, ya que en la actualidad no se realiza.

En el ámbito del pago

Se debiese utilizar el poder adquisitivo de FONASA para negociar con el sector privado reglas
de compras en las cuales se comparta el riesgo y ayuden a la eficiencia financiera.

Se debiese utilizar el mismo sistema de pago en públicos y privados. Ya que de esta manera
podemos hacer una real competencia en los sistemas, además de entregar más recursos
estatales al sistema público, debido a que se discrimina pagando más a privados.

Actualmente tenemos el Pago Por Prestación (PPP), en el que se paga por prestación
otorgada, pero debiese pagarse por Grupos Relacionados por Diagnóstico (GRD) y para
atenciones ambulatorias por resolución diagnóstica, esto haría que disminuyese la demanda
inducida que a veces realizan las clínicas, además de dar una solución real al paciente,
evitando a veces realizar atenciones ambulatorias innecesarias para aumentar el número de
prestaciones otorgadas.

El pago que se le entregaría al prestador estaría de acuerdo con el sistema utilizado, GRD o
resolución diagnóstica, además de estos se debiese monitorear el volumen de compra de los
servicios y el precio de acuerdo con el tipo de prestación entregada.

Al cambiar los sistemas de pagos estamos mejorando la equidad y eficiencia financiera del
sistema de salud.

2. Hospitales públicos centrados en dar respuesta cuantitativa al GES (volúmenes de

producción). Los hospitales públicos han estado centrados en resolver los problemas de lista
de espera en las patologías del Plan AUGE. La evaluación, es que, para los recursos
existentes, han hecho lo que han podido, a pesar de los problemas de gestión aun existentes.
No obstante, ven con preocupación la falta de incentivos de los principales hospitales del país
para mejorar la calidad de la atención.

Función de Compra
En la labor de la Compra Sanitaria es gestionar una mejor compra eficiente de distintas
prestaciones en salud en la oferta sanitaria a lo largo del país. Lo anterior conlleva el pago a
los prestadores por la producción de servicios en cantidad y calidad definidas, en donde se
utilizan los contratos de prestación de servicios como instrumento de relación entre las partes;
la prestación de los servicios hospitalarios por medio de contratación externa. Además de la
compra tanto a proveedores públicos como privados, con el fin de disponer de oferta para la
atención de los beneficiarios. Por lo anterior expuesto se propone que en relación con los
prestadores, reemplazar un tipo de mecanismo de compra basado en pago por prestaciones y
presupuestos históricos, en este sentido el esfuerzo está enfocado en introducir incentivos
financieros para mejorar la gestión, con pagos asociados a resultados y con mecanismo que
compartan riegos entre el seguro y sus prestadores del seguro, y se traduce en el
establecimiento progresivo de un sistema de pago para proveedores públicos y privados con el
uso de Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD), que permite pagar el diagnóstico y
tratamiento completo de determinadas patologías, transfiriendo recursos por cada paciente
egresado en base a un promedio de casos equivalentes. En el año 2015, FONASA comenzó a
pagar la compra de días-cama, y de Segundo Prestador, con este nuevo mecanismo. Se
espera que su uso impacte en la gestión del sector salud en su totalidad, ya que los GRD
permiten lograr un monitoreo y un control financiero eficiente.
Con el fin de entregar atenciones integrales de salud, y cancelar a través de un mecanismo
de pago asociado a resultado, se debe implementar, en Prestadores Públicos y Privados, el
mecanismo GRD. A su vez este mecanismo permite asignar recursos financieros a
prestaciones determinadas en torno a una canasta estimada según letalidad y/o severidad del
problema en salud. Bajo esta lógica, se busca dar respuesta al tratamiento completo de
determinadas patologías.
La principal característica de implementar compras sanitarias por GRD es que busca
solucionar las deficiencias de los mecanismos prospectivos y retrospectivos entregando una
solución mixta integrando incentivos para un cuidado efectivo en salud acorde la utilización
eficiente de recursos financieros. En esto los primeros incentivan la eficiencia y la contención
de costos, pero también fomentan un menor nivel de prestación de servicios y una reducción
de la calidad. En cambio, los segundos incitan a una sobreproducción de servicios de salud y
conllevan mayores costos, debido a problemas de demanda inducida y de riesgo moral.
El uso de GRD, ayuda a descartar el uso de servicios ineficientes y la prolongación
innecesaria de días de hospitalización de los pacientes; además, posibilita compartir el riesgo
financiero entre FONASA y los centros de hospitalarios y/o clínicos.

Monitoreo y Regulación
 Monitoreo continuo de productividad y eficiencia utilizando indicadores de acceso, calidad,
eficiencia y equidad (por ejemplo: tiempos de espera, tasa de referencia de condiciones
trazadoras, índice de criticidad de la deuda, etc.)
 Apoyar definición de incentivos no financieros para mejorar calidad y eficiencia de las redes.

Referencias:
(2017). Revisado el 11 de septiembre 2017, en
http://fonasaweb.fonasa.cl/Trans_Docs/2015/03/OTROS/CTAPUB/CUENTA%20PUBLICA
%202014.pdf
(2017). Revisado el 11 de septiembre 2017, en http://participacionciudadana.fonasa.cl/cuentas-
publicas-participativas-virtuales/cuenta-publica-participativa-gesti%C3%B3n-2016
(2017). Revisado el 11 de septiembre 2017, en
https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/prestadores/convenios/red-publica/prestadores-
publicos/acuerdos-grd
(2017). Revisado el 11 de septiembre 2017, en
https://unab.blackboard.com/bbcswebdav/institution/MPH555.MASTER/s5/s5_telyukov.pdf.