am@i12hisee j,Sinprome ALGICA 2 - CEFALEIAS Diagnéstico Diferencial (Hypothesis) Segiot: _ ° INTRODUGAO AS CEFALEIAS- Segdo 2: 6 CEFALEIAS PRIMARIAS Enxaqueca Epidemiologia, Fisiopatologia Quadro Clinico Diagnéstico ¢ Tratamento Cefaleia Tensional Epidemiologia, Fisiopatologia Quadio Clinica Tratamento Cefaleia em Salvas (Cluster Headache) Epidemiologia, Fisiopatologia, Quadro Clinico Tratamento Hemicrania Paroxistica SUNCT Segao 3: CEFALEIAS SECUNDARIAS DOENGAS CEREBROVASCULARES AVE Hemorrdaico Hematoma Epidural e Subdural Hipertensao Arterial Trombose de Seio Venoso DOENGAS INFECCIOSAS DO SISTEMA. NERVOSO CENTRAL MENINGITES Meningte Bacteriana Introducao, Epidemiologia Etiologia Patogenia Quadro Ciinico Diagnéstico Tratamento Evolugao @ Prognostic Prevencao Meningtes Virals, Quadko Ciinico, Etiologia e Diagnéstico Tratamento ‘Meningite Tuberculosa Introdugao. Epidemiologia, Patogénese Quadro Clinico e Complicagbes Diagnéstico © Tratamento ABSCESSO CEREBRAL ‘Abscesso Cerebral Bacteriano Introdugao, Patogenia e Quadro Clinico Diagnéstico, Etiologia e Tratamento Prognéstico Neurotoxoplasmose Criptococose Tuberculoma Neurocisticercose TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Aspectos Gerais dos Tumores do SNC Quadro Ciinico Diagnéstico ¢ Tratamento Tumores Benignos Primarios do SNC 1-Meningiome 2-Neurinoma do Acustico 3- Outros Schwannomas 4-Craniofaringioma Turmores Malignos Primérios do SNC 1-Astrocitomas 2. Oligodendrogliona 3- Meduloblasioma 4- Linfoma Primario do SNC Tumores Metastéticos no SNC 1- Metastases Cerebrais 2. Metastases Leptomeningeas DOENGAS SISTEMICAS QUE CURSAMCOM CEFALEIA InfeceSes Diversas Cefaleias Associadas a Drogas ¢ Abstinéncia Causas Metabdlicas de Cefaleia Arterite Temporal OUTRAS CAUSAS DE CEFALEIA E DOR FACIAL Crise Aguda de Glaucoma Rinossinusite Neuralgia do Trigemeo Disfungao da ATM e Alteractes Orais/Dentarias o Na Mira do R3~ Area de Treinamento ME.D QUESTOES DE CONCURSOS COMENTARIOSINTRODUCAO AS CEFALEIAS nicialmente devemos definir o que /chamamos de CEFALEIA — isso, sem acento mesmo, de acordo com a nova regra ortografica. A“dor de cabe- a’, dita cefaleia, 6 aquela que pode acometer desde os olhos até 0 final da implantagao dos cabelos... Se a dor acomete a regido abaixo dos olhos é chamada de dor facial, e se ela surge posteriormente, abaixo da implantagéo dos cabelos, passa a se chamar dor cervical ou nucal. Nessa apostila, abordaremos, além da cefaleia, as principais causas de dor facial Em 1988, a Sociedade Intemacional de Cefaleia publicou novos critérios diagnosticos, revisados em 2004. O texto da apostila é baseado nessa nova classificagao. E impossivel abordarmos todas as causas de cefaleia — vamos nos deter nas principais, mais frequentes na pratica mé- dica e também nas provas. Podemos dividir as cefaleias em primarias e se- cundarias. As cefaleias primarias séo aquelas ‘em que a cefaleia constitui a propria doenga (surge do nada, no tem uma doenga desen- cadeadora, “surge porque surge”) — como a enxaqueca, a cefaleia tensional e a cefaleia em salvas. Ja as cefaleias secundarias ge- ralmente se associam a lesao neuroldgica organica ou a disturbios sistémicos, havendo incontaveis causas, como meningite, neo- plasia cerebral, dengue... Nesses casos, a cefaleia é apenas um dentre diversos sinais e sintomas, podendo ou nao dominar 0 quadro clinico. Essa divisdo é fundamental! Mas como saberemos se a cefaleia é pri- maria ou secundaria? Preste atengao nesta parte, pois varias perguntas de prova estao relacionadas a esta diferenciagao Geralmente, a cefaleia secundaria vem acompanhada de alguns sinais e sintomas aos quais devemos estar atentos, sao os chamados SINAIS DE ALERTA (tabela 1). Eles sao importantes, pois a presenga destes val indicar a realizagao de exames complemen- tares para elucidacao do diagnéstico.Mepanuro * Greta 2: M-E.D Os 6 primeiros sinais de alarme, obtidos na anamnese do paciente, so de grande importancia, pois: + Apés 0s 50 anos devemos considerar sem- pre a hipdtese de arterite temporal ou lesdo estrutural do SNC. *0 inicio stbito de cefaleia muito intensa remete a ruptura de aneurisma ou malfor- macao arteriovenosa causando hemorragia subaracnoide ou AVE hemorragico intrapa- renquimatoso *A cefaleia progressiva pode indicar hiper- tensdo intracraniana de instalagao insi- diosa, decorrente principalmente de lesdo estrutural com efeito de massa, como tumor ou abscesso *Acefaleia que piora significativamente com dectbito, tosse, espirro, esforgos ou mano- bra de Valsalva pode se dever a hipertensao intracraniana (tais medidas aumentam a PIC, piorando a cefaleia). = Em pacientes com neoplasia, a suspeita ¢ de metastases para o SNC. Em pacientes com HIV, devemos sempre considerar a hipdtese de neurotoxoplasmose, abscesso cerebral ou meningite. +Em vitimas de queda ou TCE recente, 2 cefaleia pode indicar a instalagao de um he- matoma subdural ou epidural Os 3 Ultimos sinais de alarme devem ser pes- quisados durante o exame fisico. O quadro a seguir resume bem os dados do exame fisico aos quais devemos estar atentos em qualquer paciente com cefaleia. EXAME FiSICO NAS CEFALEIAS “Fundo de olho e sinais meningeos (HIC ou infecgéo?). “Otoscopia e percussdo da mastoide (dor craniana irradiada?). *Percussao dos seios da face (sinusite aguda?). *Palpacao do cranio (pontos dolorosos, mus- culatura cervical, globos oculares e articula- g6es temporomandibulares). “Temperatura (infecgdes cefélicas e nao cefalicas). *Pressao arterial (picos hipertensivos). Vowume 12 -Exame neurolégico completo (busca de sinais de localizaco). Como podemos perceber, a primeira con- sulta médica diante da queixa de cefaleia é demorada... Portanto, a solicitagao rotineira de exames complementares como eletroencefalograma, RX do cranio ou dos seios da face ou ainda TC do cranio, apenas por queixa de cefaleia, & desnecessaria, dispendiosa e incorretal!!! Estes exames estariam indicados na busca de uma causa secundaria de cefaleia: assim, vocé so solicitara exames complementa- res na abordagem inicial de um paciente com cefaleia na presenga de algum sinal de alarme listado na tabela 1. Esses sinais podem variar discretamente de acordo com a referéncia bibliografica. | SINAIS DE ALARME = SECUNDARIA = EXAMES COMPLEMENTARES Vamos aprender um pouco mais com essas questées: RESIDENCIA MEDICA — 2011 ASSOCIACAO MEDICA DO PARANA - PR Indique a alternativa que NAO 6 indicativa de causa de cefalela secundaria: a) Enxaqueca. b) Hemorragia subaracndidea. c) Tumor Cerebral. d) Distarbio vascular. e) Infecgdo sistémica. @ Veja como a definigao ja caiu em prova: as cefaleias ditas secundarias sao entidades relacionadas a doengas neurolégicas organi- cas ou sistémicas, sendo assim de uma fon- te estrutural ou inflamatoria identificavel, como meningite, neoplasia cerebral, hemor- tagia subaracnoide, dengue... Ja as cefaleias primarias correspondem a um grupo no qual n&o se encontra um fator causador identifi- cavel, isto 6, a cefaleia constitui a propria doenca. As cefaleias primarias, como vere- mos a seguir, sao representadas principal- mente pela cefaleia tensional, pela ENXA- QUECA e pela cefaleia em salvas. As demais opgoes apresentadas pela questao sao todas causas de cefaleia secundaria. Resposta letra A.Mepanuro * Greta 2: M-E.D RESIDENCIA MEDICA — 2009 SANTA CASA DE MISERICORDIA DE VITORIA- EMESCAM Uma paciente de 36 anos com historia de cefa- leia frontotemporal bilateral, opressiva, quase didria, hé mais de 10 anos, procura atendimento no PS porcefaleia com caracteristicas distintas das crises habituais, Relata, atualmente, cefa- leia holocraniana intensa, pulsatil, associada 4 nausea e v6mito, de inicio subito, hé 12 horas, durante estresse emocional. Nega febre, distur- bio de consciéncia e quaisquer outros sintomas neurolégicos. Ao exame neurolégico, encon- trava-se licida e orientada; a fundoscopia as papilas encontravam-se nitidas e com bordos regulares, porém nao se visualizou pulsagao venosa retiniana esponténea. Considerando- ~se esses dados, qual a conduta imediata mais apropriada para o caso? a) prescri¢o de benzodiazepinicos e encami- nhamento ambulatorial. b) prescrigao de benzodiazepinicos e anti- depressivos triciclicos, e encaminhamento ambulatorial. c) pungaio liquorica. d) tomografia computadorizada do cranio. e) angiografia digital cerebral. @ Coloque em pratica o que acabamos de es- tudar: cefaleia intensa de inicio sUbito (consi- deraremos assim, pois o padrao é diferente da cefaleia tensional apresentada pelo paciente ha 10 anos) = TC de crdnio. Resposta letra D. RESIDENCIA MEDICA — 2007 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JA- NEIRO — UFRJ Considere os seguintes cendrios de atenal- mento ao paciente com cefaleia néo trauma- tica na Emergéncia © responda as préximas duas questées: A puncao lombar deve ser indicada no (s) pa- ciente (s) do (s) cendrio (s): CEFALERS: Conia’ De origem ha tos ‘semanas com piora iprogressivanos. Litmos dos das Vowume 12 a) 2, se. a TC for normal. ) 1€ 2, independentemente do resultado da TC. c) 3, quando a Ressonancia Magnética for indisponivel. d) 2 e 3, se a TC excluir a possibilidade de hipertensao craniana ® Antes de responder, vamos analisar cada cenario: Cenario 1: aqui nés temos que pensar em um caso de hipertensao intracraniana (cefaleia + vémitos) com um processo expansivo (sinal focal). O que poderia ser? Uma hemorragia intraparenquimatosa por crise hipertensiva é um bom exemplo. Neste caso néo podemos fazer pungdo lombar pelo risco de herniagéio @ morte. Vocé aprendera, no decorrer da apostila, que sinais e sintomas de hipertensaio intracraniana grave contraindicam a pungao lombar, pois a retirada stibita de liquor pode produzir um efeito aspirativo e causar hernia- go cerebral... Cenario 2: paciente com rigidez de nuca + cefaleia, pensamos inicialmente emmeningite ou hemorragia subaracnoide. Meningite geral- mente vem acompanhada de febre, queda do estado geral, e cefaleia insidiosa. Ja a cefa- leia da hemorragia subaracnoide (a principal causa é a ruptura de aneurisma sacular) é subita, de forte intensidade, sem febre. Por- tanto, este quadro é sugestivo de hemorragia subaracnoide, sendo indicada pungao lombar esta indicada em caso de TC normal, como ja estudamos na apostila de Sindromes Neuro- logicas e AVE. Cenéario 3: cefaleia de inicio recente com piora Nos tiltimos dias, pensar em processo infla- matorio (abscesso cerebral, por exemplo) em crescimento. Provavel hipertensao intracrania- na: nao fazer pungo lombar logo, pelo risco de heriagdo cerebral. Cenério 4: cefaleia crénica (ha trés anos), uni- lateral, com vémitos? Pensar imediatamente em cefaleia primaria (enxaqueca), nao sendo necessarios, a principio, nem TC nem pungao lombar. Resposta letra A RESIDENCIA MEDICA — 2007 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO — UFRJ Complete a lacuna: O paciente do cenario deve ser reexaminado em sete dias se os exames de neuroimagem forem negativos. a) 1Mepanuro * Greta 2: M-E.D b)2 c)4 d3 @ Mais uma vez vamos aos cenarios: Cenario 1: esse paciente tem que ter 0 diag- néstico imediato, ele tem sinal focal e hiper- tensao intracraniana, néo vamos esperar uma semana para reexamina-lo; Cenério 2: paciente com suspeita de hemor- ragia subaracnoide? Fazemos a TC de cranio na emergéncia, e se vier negativa passamos & pungo lombar (padrao-ouro para o diagnésti- Vowume 12 co). Se a suspeita continuar forte e ainda nao conseguimos realizar 0 diagnéstico, solicitamos arteriografia cerebral ou angiorressonancia ce- rebral, nao devemos nem podemos retardar o diagnéstico esperando uma semana; Cenério 3: como estamos pensando em pro- cesso expansivo em crescimento, devemos reexamina-lo apés uma semana; Cenario 4: esse paciente possui neuroima- gem normal, pois ele tem cefaleia primaria, portanto nao ha necessidade de reexamina-lo em sete dias. Resposta letra D.‘5 PRIMARIAS SAD AQUELAS NAG ASSGCIADAS A LESGES NEUROLOGICAS OU DISTURBIOS SISTEMICOS, COMO DESTACAMOS ANTERIORMENTE, SAG AGUELAS CEFALEIAS "QUE SURGEM PORQUE SURGEM", SEM QUE HAJA UM MEGANISMO FISIOPATOLOGICN CLARO, DESTACAM-SE 3 TIPOS! ENXAQUECA, CEFALEIA TENSIONAL E CEFALEIA EM SALVAS. FACA UMA BREVE LEITURA DA TABELA ABAIXO €, APOS A LEITURA 00 CAPITULO, RETORNE PARA MEMORIZAR OS PONTOS PRINGIPAIS. RESUMO DAS CEFALEIAS PRIMARIAS: Erccn I Tony esi Wyn (migranea) Caio Prevaléncia 10% da populacao 40-70% da populagao Rara Populagao P31 P1218 3:19 Inicio na adolescéncia, Pico. aos 30-40 anos Pico aos 20-30 anos pico aos 30-50 anos Histéria familiar SIM (em 60-80%) NAO NAO Fatores Clima, estresse, alimentos, Estresse Alcool (em 70%) precipitantes lcool, periodo pré-menstrual. Dor: Frontotemporal unilateral Bilateral, holocraniana Periorbitaria unilateral Localizacéo Caracteristica —Pulsatil Opressiva “Em facadas” Intensidade Moderada a grave Leve a moderada Insuportavel Duragao 4-72 horas 30 minutos-7dias 15-180 minutos Periodo Manhé ou final da tarde Final da tarde Notumo Apresentagao do Prefere repousar em Acefaleia nao Muito agitado, por vezes paciente ambiente calmoe com impede as atividades bate a cabeca na parede e pouca luz. do paciente. ameaga 0 suicidio. Aura SIM (em 20%) NAO NAO Outros achados —_ Nausea, vémito, Hiperestesia e hiper- Hiperemia conjuntival, lacri- possiveis fotofobia, fonofobia, tonia da musculatura _mejamento, congestéonasal, osmofobia. pericraniana sudorese facial, miose, ptose/ edema palpebral. Tratamento Triptanos (escolha), outros Analgésicos comuns _Triptanos + Oxigénio abortivo vasoconstritores ou doses ou AINE * No primeiro episodio: altas de analgésicos co- TC para diagnéstico diferencial muns/AINE + metoclopra- mida se vomnitos. Tratamento Betabloqueadores Antidepressivo triciclico Verapamil (escolha).. profilatico (escolha). OpgGes: acido valproico, litio. Opg6es: entidepressivos, anticonvulsivantes, flunarizina Indicagao de trata- > 3 a 5 crisesimés Cefaleia > 15 diasimés SEMPRE mento profilatico (vide texto).Mepanuro * Greta 2: M-E.D Vowume 12 Peak azad (0s) oy nae Usa Oa) AN 7} ary EPIDEMIGLOGIA = FISIOPATOLOGIA Aenxaqueca, ou migrénea, 6 uma das causas mais comuns de cefaleia recorrente (atras, apenas, da cefaleia tensional), acometendo cerca de 15% das mulheres e 6% dos homens num periodo de um ano (OBS.; em criangas no existe predominio no sexo feminino). paciente tipico com enxaqueca é uma mu- Iher, entre 30-50 anos, cujo quadro -se na infancia ou adolescéncia, havendo um familiar proximo acometido em 60-80% dos casos. Uma explicacao fisiopatolégica unica e defi- nitiva ainda nado existe. Sabemos que o en- céfalo do paciente com enxaqueca é hipere- xcitavel e fatores desencadeantes (a seguir) podem iniciar uma crise... A serotonina e a dopamina (neurotransmissores) certamente tém papel na fase de dor da crise de enxa- queca. O peptideo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) também parece estar relacionado a patogénese da enxaqueca, tendo sido alvo de diversos estudos recen- temente. Existe um subtipo denominado “enxaqueca hemiplégica familiar” que parece estar ligado a mutages dos canais de calcio e de sddio/potassio. quapre eLinico A enxaqueca caracteriza-se por crises recor- rentes, podendo ter até cinco fases distintas: FATORES DESENCADEANTES t GRISES DE ENXAQUECA SSS Se Prédromo Aura Dor Pésdromo: || Sintomas associados Existem fatores desencadeantes? Sim, sAo muitos os chamados “gatilhos”: mudangas climaticas, estresse, esforgo fisi- co, calor, odores, alimentos, jejum, bebidas alcodlicas, fases do ciclo hormonal (periodo pré-menstrual)... 1. PRODROMO: em cerca de 60% das crises, pode surgir irritagéo, sono agitado, avidez por doces e mal estar, precedendo a dor em até 24n, 2. AURA: em cerca de 20% das crises, temos a enxaqueca com aura, caracterizada pela presenga de sinais e sintomas neurologicos focais, como escotomas cintilantes (zigue- -Zagues brilhantes em “espectro de fortifica- go"), escurecimento da visdo, dorméncia ou parestesias (periorais, nas maos ou nos pés), que podem surgir antes, durante (mais frequentemente) ou logo apés a cefaleia. » Quando se associam hemiparesia/plegia de face e membros, chamamos de enxaquecaMepanuro * Greta 2: M-E.D hemiplégica. Também pode haver alteragao. de sensibilidade do hemicorpo. * Quando presentes pelo menos dois sintomas como vertigem, zumbido, diplopia, disartria e parestesias bilaterais temos um disttirbio fun- cional do tronco encefalico, caracterizando um episddio de enxaqueca basilar ou enxaqueca de Bickerstaff. Dea a ied ~Aenxaqueca sem aura é a mais frequen- te, correspondendo a 80% dos casos! E chamada, por muitos autores, de “enxaque- ca comum’. - A enxaqueca com aura, que corresponde @ 20% dos casos, 6 também chamada de “enxaqueca classica’. Vowume 12 3. DOR: a cefaleia é de forte intensidade, pul- satil ou latejante, geralmente unilateral e na re- giao frontotemporal, mas as vezes 6 bilateral e assume outras localizaces! Ador tem duragaio entre 4 e 72 horas e pode ser agravada pela atividade fisica ou mesmo pelo movimento da cabega. Costuma melhorar quando o paciente permanece em repouso num ambiente silen- cioso e pouco iluminado. 4. SINTOMAS ASSOCIADOS: nauseas, vO- mitos, fonofobia, fotofobia, osmofobia, etc. O sintoma mais comum é a nausea (87% dos casos). 5. POSDROMO: é a fase da exaustao. Os pacientes podem ficar horas ou dias cansa- dos e asténicos, precisando de um periodo de repouso para seu completo restabelecimento. FORMAS RARAS DE ENXAQUEGA * Existe uma forma grave de enxaqueca basilar geralmente iniciada com amaurose bilateral associada a vertigem, ataxia, disartria, zumbido e parestesia perioral. Confuséo mental ocorre ‘em 25% dos pacientes. Os sintomas neurolégicos duram cerca de 20-30 minutos, sendo ge- ralmente sucedidos por cefaleia occipital latejante. O estado confusional pode persistir por até 5 dias, mas a recuperacdo completa é a regra. E mais comum em adolescentes. » Uma forma atipica 6 a enxaqueca oftalmoplégica, caracterizada por cefaleia unilateral as- sociada a fraqueza da musculatura extraocular, sendo o III° par craniano o mais comumente afetado. Essa disfungéo motora pode persistir por dias. » Outra forma atipica de enxaqueca é a enxaqueca retiniana, na qual ocorre, associada a cefaleia, isquemia da retina e do nervo dptico, podendo levar a amaurose e perda da visao no olho acometido. E um diagndstico diferencial da arterite temporal, doenga que vocé vera ainda nessa apostila. + Uma apresentagao curiosa é a enxaqueca acefalgica, na qual ocorrem aura e sintomas associados (nausea, vémitos, etc), porém sem dor! Nesses casos, geralmente a vertigem & proeminente. Nem é preciso dizer que este é um diagnéstico dificil e de exclusdo. » Em criancas, as crises de enxaqueca sao frequentemente associadas a dor abdominal e vémitos, podendo ainda haver febre. RESIDENCIA MEDICA — 2009 SISTEMA UNICO DE SAUDE - SUS — BAHIA A cefaleia 6 um dos sintomas mais comuns na pratica médica. Os aspectos de historia relacionados a seguir, fazem pensar om mi- grénea (enxaqueca) como origem da cefa- leia, exceto: a) piora com o esforgo. b) fotofobia e fonofobia. c) vomitos sem nauseas. d) dor incapacitante. ) carater pulsatil. @ Atente para a “armadilha” da questao! A dor da enxaqueca limita as atividades didrias, sendo incapacitante em alguns casos. JA os vémitos sem nauseas (“v6mito cerebral’ ou “em jato”) so bastante sugestivos de hipertensaio intracraniana, o que definitivamente nao ocorre nas cefaleias primarias.Resposta letra C.Meparueo Crete 2: M.ED O diagnéstico de enxaqueca é essencial- mente clinico, ja que os sintomas da maioria dos pacientes ndo preenchem oritérios para solicitago de exames de imagem (embora muitas vezes eles sejam pedidos, desneces- sariamente). Vocé nao precisa memoriza-los para a prova, mas é bom saber que existem critérios diagnésticos definidos pela Intema- tional Headache Society: = Ocorréncia de pelo menos 5 episédios de cefaleia com duragao de 4 a 72 horas e que apresentem as seguintes caracteristicas: * Cefaleia com pelo menos 2 das seguintes caracteristicas: unilateral, pulsatil, inten- sidade moderada a severa e piora com atividade fisica diaria. + Presenga de nausea, vémitos, fotofobia ou fonofobia (importante para diferenciar da cefaleia tensional). «Historia e exame fisico nao sugestivos de outras doengas organicas que possam causar cefaleia (em resumo, sem “sinais de alarme’). OBS.: Embora teoricamente precisemos de 5 episddios para fechar um diagnéstico de enxaqueca, se a questdo apresentar um quadro tipico néo tenha duvidas em marcar enxaqueca, mesmo que nao haja mengdo a historia prévial RESIDENCIA MEDICA — 2012 SELEGAO UNIFICADA PARA RESIDENCIA MEDICA ESTADO DO CEARA - CE Mulher de 25 anos procura atendimento por queixa de “dor de cabega”. Relata que, desde a adolescéncia, apresenta essa dor, principal- mente em periodo pré-menstrual 9 em mo- mentos de estresse. A dor 6 “em aperto” do lado esquerdo da cabega, com duragao de 3 dias, associada a nausea e é fotofobia, o que praticamente a impede de trabalhar nos dias de crise. Nega sintomas visuals. Refere que a mae e uma irma tém quadro semelhante. 0 ‘exame fisico geral neurolégico sao normais. Qual 0 diagnéstico da paciente? a) Enxaqueca. b) Cefaleia tensional. ¢) Hemicrania continua. d) Hemicrania paroxistica. Vowume 12 @ Vamos lembrar que na migranea sem aura (enxaqueca comum), a cefaléia é recorrente (pelo menos 5 ataques), durando cerca de 4 a 72h. A localizagao é unilateral (quase sem- pre), pulsatil, moderada ou grave intensidade, agravada pela atividade fisica e associada com nauseas e/ou foto e fonofobia. A auséncia de déficits focais afasta a presenga de migra- nea com aura. Amigranea esta associada com certos fatores desencadeantes como amens- truagao, chocolates e aspartame. Apesar de a dor da paciente ser opressiva (o que é mais comum nos pacientes com cefaléia tensional), 0 diagnéstico de enxaqueca é bastante com- pativel com o caso apresentado, devido a presenga de nausea e fotofobia, além da faixa etaria classica (mulher jovern) e dos fatores desencadeantes tipicos da migranea. Assim, resposta correta letra A. RESIDENCIA MEDICA — 2010 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE - UFRN Uma adolescente de 15 anos apresenta epi- sddios intermitentes de cefaleia ha trés anos. A dor 6 hemicrania, ora direita ora esquerda, tipo laiejante, de moderada a forte intensida- de, associada a nauseas, vémitos, fonofobia @ fotofobia. Precedendo as crises, ela refere parestesias em face e mdaos, associadas a escotomas cintilantes. As crises duram em média cinco horas e melhoram com uso de pa- racetamol. O exame neurolégico 6 normal. As crises ocorrem duas vezes por més, proximo ao periodo de provas escolares. O diagnéstico, nesse caso, 6: a) cefaleia tipo tensional. b) enxaqueca classica. c) enxaqueca basilar. d) hemicrania paroxistica. @ Temos uma adolescente com cefaleia, cuja anamnese é tipica de enxaqueca: cefaleia ge- ralmente unilateral, latejante, intensa, com sin- tomas associados caracteristicos de enxaque- ca (nauseas, vémitos, foto e fonofobia), sendo 0s episédios geralmente desencadeados por estresse. A aura da enxaqueca, presente em 20% das crises, é caracterizada pela presenca de sinais e sintomas neurolégicos focais, como escotomas cintilantes (zigue-zagues brilhantes No campo visual), escurecimento da viséo, dor-Mepanuro * Greta 2: M-E.D méncia ou parestesias, que podem surgir antes, durante (mais frequentemente) ou logo apés @ cefaleia. Neste caso nao temos critérios para fecharo diagndstico de enxaqueca basilar, logo ficaremos com a opgao B. RESIDENCIA MEDICA — 2009 ; UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPIRITO SANTO - UFES Uma paciente de 34 anos relata cefaleia frontotemporal unilateral, pulsdtil, de forte intensidade, associada a nausea, fotofobia e osmofobia ha 12 anos. As crises tém duracaéo média de 48 horas e ocorrem de duas a quatro vezes por més. Ansiedade e consumo de vinho desencadeiam as crises: 0 uso de analgésicos e anti-inflamatorios aliviam a dor. Nos periodos entre as crises, mantém-se assintomatica. A paciente procurou atendimento de urgéncia por ter tido parestesia no aimidio esquerdo por cerca de 40 minutos, a qual foi seguida Vowume 12 por cefaleia mais intensa do que o habitual, porémas mesas caracteristicas acima descri- tas. O exame neurolégico realizado a cerca de 2 horas ap6s 0 inicio da cefaleia ndo revelou anormalidade. Quanto 4 parestesia relatada nesse caso, qual a etiologia mais provavel? a) infarto cerebral enxaquecoso. b) ataque isquémico transitério de origem car- dioembédlica. c) aura enxaquecosa. d) crise epilética parcial simples sensitiva. e) transtorno somatoforme. @ Veja a clinica bastante sugestiva de enxa- queca: crises de cefaleia unilateral, pulsatil, com nausea, fotofobia, osmofobia (aversdo a odores), com fatores precipitantes bem defini- dos. Poderiamos estar diante de umAIT? Sim, mas a caracteristica da dor (bastante seme- Ihante as crises prévias) 6 mais favoravel ao diagnéstico de aura enxaquecosa. Resposta letra C. EA Se vocé nunca ouviu falar, vale a pena conhecer um teste diagnéstico para enxaqueca que con- tém trés perguntas, denominado /D Migraine Test. Aresposta SIM para duas de trés perguntas foi capaz de realizar o diagndstico em grande parte dos casos, com uma sensibilidade de 81%, especificidade de 75% e VPP de 93% para o diagnostico de enxaqueca (superior ao ECG para infarto, diga-se de passagem!). Vejamos quais perguntas sdo essas: Disability — limitagéo de atividades por um dia ou mais nos tltimos trés meses? Nausea — presenca de nausea asso- ciada a cefaleia? Sensitivity to light — a luz incomoda quando tem cefaleia? Apesar de nao ser exatamente uma novidade — 0 artigo original foi publicado na Neurology em 2003 - trata-se de um método ainda pouco utilizado nos ambulatérios gerais. Traramento (nn © primeiro passo apés 0 diagnéstico clinico 6 esclarecer o paciente a respeito do carter benigno e geralmente transitério, porém incu- ravel, da enxaqueca Felizmente existem algumas medidas nao farmacologicas que podem reduzir a frequ- éncia dos episédios de enxaqueca: dieta saudavel e balanceada, exercicio fisico, pa- dro de sono regular, evitar alcool e cafeina em excesso e evitar (na medida do possivel) estresse psicolégico. Uma vez que “evitar 0 estresse” nem sempre € possivel, medidas como meditagao, loga e até mesmo hipno- se e técnicas de condicionamento podem ser incentivadas. Outra medida util 6 manter uma agenda rela- tando a rotina didria e os episddios de enxa- queca, de modo a tentar estabelecer possi- veis fatores desencadeantes, que devem ser evitados a partir de entao. Apesar de todas as orientagées, é improvavel que as medidas nao farmacolégicas consi- gam evitar as crises de migranea em sua to- talidade. Dessa forma, a maioria dos pacien- tes necessitara de tratamento farmacolégico, seja ele abortivo (durante as crises), seja ele profilatico (para evitar novas crises).Mepanuro * Greta 2: M-E.D A) Asortivo (crise) * Triptanos (drogas de escolha): s4o agonistas seletivos dos receptores serotonergicos 5-HT1 levando a vasoconstrigdo preferencial dos vasos cerebrais e meningeos. Uma vez que podem causar vasoespasmo em outras arté- tias, sao contraindicados em pacientes com hipertensdo arterial nao controlada ou doenga coronariana. Também devem ser evitadosem Vowume 12 efeitos adversos estado alteragdes sensoriais predominantes na cabegae extremidades (dor- méndia, formigamento, calor)e vertigem. Aiém disso, podem causar sindrome serotonérgica quando associados a inibidores seletivos da recaptago de serotonina e inibidores seletivos da recaptacao de serotonina/norepinefrina. Observagao importante: Os triptanos nao ser- vem para prevenir crises de enxaqueca —seu gestantes, pelorisco de abortamento. Entre os uso deve ser restrito ao periodo dos sintornas. +O primeiro e ainda mais utilizado representante desta classe 6 0 Sumatriptano (/migran®, Sumax®): podemos utilizé-lo, via oral, nas doses de 25, 50 ou 100 mg, ou ainda alravés de injegdo subcutanea, 6 mg, realizada pelo proprio paciente. A eficacia aumenta bastante com 0 inicio precoce da droga (paciente ainda com dor leve). O Sumatriptano pode ser repetido dentro de 1-2 horas, respeitando as doses maximas de 200 mg/dia (VO) ou 12 mg/dia (via subcuténea). Como essa droga tem meia-vida curta (2 horas), € frequente o retorno da cefaleia € a necessidade de doses adicionais durante as crises. A associagao com AINEs de média/ longa ag&o (ex.: naproxeno 500 mg VO) pode potencializar o efeito do triptano. *Como curiosidade: os farmacos da ‘nova gera¢ao”, menos utilizados no nosso meio, sao zolmitriptano, naratriotano, rizatriptano, eletriptano, almotriptano e frovatriptano, que se ca- racterizam por maior biodisponibilidade apds dose oral e meia vida mais longa, em relacao ao sumatriptano. Contudo, o naratriptano e o frovatriptano, os de meia-vida mais longa (8 e 26 horas, respectivamente), S40 os que levam mais tempo para atingir seu nivel plasmatico maximo ap6s a administragéo oral (1-4 horas, contra 30 minutos do sumatriptano). O rizatrip- tana eo eletriptano sao considerados as mais potentes da classe. » Algumas drogas da classe, como 0 sumatriptano, estao disponiveis sob a forma de spray para uso intranasal. *Derivados da ergotamina: sao agonistas nao seletivos da serotonina, atuando em todos os subtipos de receptores serotonér- gicos. Langada ha mais de 50 anos, esta foi a primeira classe de farmacos eficaz no tratamento das crises de enxaqueca Seus representantes, a ergotamina e a di-idroergotamina, sao comercializados atualmente em comprimidos de 1 mg, em associagées com cafeina e analgésicos (os nomes comerciais mais comuns sao Cefa- liv® e Cefalium®). Também esta disponivel a ampola de di-hidroergotamina 1 mg para uso parenteral Seus efeitos adversos, além daqueles des- critos para os triptanos, incluem nausea vémitos e isquemia de extremidades, que pode levar a gangrena digital, num quadro de intoxicagao dramatico denominado ergo- tismo. O uso de metoclopramida pode reduzir a nausea nesses pacientes. S40 férmacos em desuso, mas que devem ser citados, pois ainda esto disponiveis no mercado e so utilizados por alguns pacientes. ‘Outros vasoconstritores: isomepteno (disponivel em combinagao com dipirona e cafeina a popular Neosaiaina®) 1 a 2 com- primidos contendo 30 mg de isomepteno por vez (no maximo 8 comprimidos/dia). * Analgésicos comuns e AINE: drogas como paracetamol (500 mg a 1g VO); dipirona (1g VO ou IV diluida no soro glicosado 5%), diclofenaco (100 mg VO), naproxeno (500 a 825 mg VO), cetoprofeno (75 mg VO) e deri- vados dos salicilatos (AAS 1 g VO) também so titeis no tratamento abortivo das crises de enxaqueca. Uma associagao com bons resultados é Paracetamol, AAS e cafeina. * Opioides: devem ser evitados sempre que possivel, em especial a meperidina. UmaMepanuro * Greta 2: M-E.D situagdo relativamente comum de uso do opioide na migranea é na gestante com crise refrataria a analgésicos comuns/AINE Vowume 12 da droga. Outra op¢ao é a proclorperazina (Compazine®), na dose de 0,15 mg/kg IV (maximo 10 mg). (lembre que essas pacientes nao devem receber vasoconstritores). Neste caso, po- demos usar a associagao codeina 30 mg + paracetamol 500 mg. por exemplo (Tylex®). CURIOSIDADE Algumas referéncias recomendam a adminis- tragao da metoclopramida mesmo em pacien- tes sem nausea. Uma razéo seria a redugao da motilidade gastrointestinal que geralmente acompanha a enxaqueca. Administrando a droga, aumentamos a motilidade do TG! e assim possibilita-se, em tese, uma absorgao. mais répida dos vasoconstritores/analgésicos, quando utilizados via oral. Além disso, alguns estudos demonstram que a propria metoclo- pramida possui aco analgésica em pacientes com enxaqueca, provavelmente relacionada a sua acao antidopaminérgica. - Nos pacientes com sintomas de prédromos e aura, devemos acrescentar um antiemético como a metoclopramida (10 mg VO - ou IV, no caso de vémitos). - No caso de falha terapéutica aos esquemas anteriores, podemos usar um neuroléptico: clorpromazina (Amplictil®) 0,1 mg/kg IV em 3 minutos (ampola 25 mg/5 mi). Antes do pro- cedimento esta indicada infusdo de SF 0,9% (5 ml/kg), para minimizar o efeito hipotensivo Uso DE coRTICOSTERDIDE NAS GRISES DE ENXAQUEGA Um artigo publicado pelo British Medical Journal relatou beneficio do uso da dexametasona na preven- ‘80 de recorréncia precoce das crises de enxaqueca. Neste estudo, os pacientes que se apresenta- ram na emergéncia com crise de enxaqueca foram divididos em 2 grupos: um que recebeu apenas 0 tratamento abortivo padrao e outro que recebeu tratamento abortivo + dexametasona IV ou IM, em__ doses que variaram de 10 a 25 mg. O alivio da cefaleia foi semelhante em ambos os grupos, porem houve uma redugao de 26% na recorréncia de cefaleia no grupo tratado com corticoide, nas primeiras 72 horas. Dessa maneira, alguns autores passaram a recomendar o uso de dexametasona nos pa-_ cientes que se apresentam com crise de enxaqueca. ATENGAO: os corticoides nao esto indicados _ como tratamento profilatico a longo prazo!!! NOVIDADES Novos TRATAMENTOS PARA ENXAQUEGA A VISTA? Recentemente uma nova droga animou muitos pesquisadores da rea, o teleagepant (dose 300 mg oral), mostrando-se tao eficaz quanto os triptanos no tratamento das crises de enxaqueca. Esta droga age inibindo a ago do peptideo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP- Calcitonin gene- related peptide). Por que esse alvo? Alguns estudos apontaram que 0 CGRP é um potente vasocilatador endogeno, atuante principalmente sobre o SNC, estando em niveis bem mais elevacos nas pessoas com enxaqueca, quando comparadas a populagao sem enxaqueca. Avantagem dessa nova droga seria, a principio, a tolerabilidade, além de nao ter efeito vasoconstritor sistémico (ou ‘seja, nao apresentaria as contraindicacdes classicas aos triptanos, como a doenca coronariana). Infelizmente, o farmaco foi suspenso formalmente no final de 2011 pelo risco de hepatotoxicidade. Outra droga em estudo é o lasmiditan, um agonista do receptor 1F da serotonina, que mostrou beneficio em artigo recente do Lancet. Contudo, também a alta toxicidade (fadiga, parestesias, vertigem e sonoléncia) limitou seu uso. Novos estudos sao necessarios para avaliar a eficacia de doses menores da droga. ———— RESIDENCIA MEDICA - 2010 FUNDAGAO JOAO GOULART - FIG Criangas que apresentam ataques severos de enxaqueca, ou estado enxaquecoso (cefaleia persistente por mais de trés dias), ¢ que no respondem ao tratamento agudo convencio-Mepanuro * Greta 2: M-E.D nal da enxaqueca, podem beneficiar-se da utilizagao de: a) propranolol. b) flunarizina. ¢) proclorperazina. d) ibuprofeno. @ 0 ‘status enxaquecoso” (cefaleia persis- tente, grave, nao responsiva as medicagSes convencionais) pode ser tratado com neuro- lépticos como a clorpromazina e a proclor- perazina, que s4o especialmente titeis no tratamento da nausea, vémito e vertigem que geralmente acompanham esses episddios. O ibuprofeno, um AINE, faz parte do tratamento convencional da enxaqueca (improvavel que funcione neste momento). Ja a flunarizina € © propranolol sdo medicagées dirigidas ao tratamento profilatico da enxaqueca, como veremos a seguir, e nao a crise aguda. Res- posta letra C. B) Proritatico A principal indicagao de tratamento pre- ventivo para as crises de migranea 6 a presenga de 5 ou mais crises por més (segundo a ultima edigdo do Harrison) ou 3 ou mais crises/més (segundo a maioria das outras referéncias, inclusive o Cecil). Na du- vida ao fazer uma questao, recomendamos considerar a segunda opgao. Outras indi- cages formais sao a auséncia de resposta @ terapia abortiva das crises ou a presenca de efeitos colaterais importantes as drogas usadas no tratamento abortivo. Uma vez obtida estabilizagao eficaz, o tratamento profilatico € mantido durante 5-6 meses e entao retirado gradualmente. To importante quanto o tratamento farmaco- légico é a identificago de fatores precipitantes das crises, destacando-se o estresse. Nesses casos, técnicas de relaxamento também po- dem reduzir a frequéncia das crises. Vowume 12 > TRATAMENTO DE ESCOLHA + Betabloqueadores: permanecem como as drogas de primeira escolha na profilaxia da enxaqueca. O propranolol (80-320 mg/dia) e 0 atenolol (50-150 mg/dia) so os mais uti- lizados. Outras opcées seriam o metoprolol, timolol e nadolol. Vamos relembrar os princi- pais efeitos colaterais: broncoespasmo, vaso- constricgo periférica, bradicardia, hipotensdo, elevagao da glicemia e do colesterol, fadiga, ins6nia, depressao e impoténcia sexual. > OUTRAS OPCOES (as doses variam de acordo coma referéncia) + Antidepressivos: amitriptilina (10-50 mg/ dia); nortriptilina (25-75 mg/dia). +Anticonvulsivantes: valproato de sédio (800-1200 mg/dia); topiramato(25-200 mg/ dia); gabapentina (900-3600 mg/dia). * Bloqueadores dos canais de calcio: flunarizina (5mg a noite); verapamil (80-480 mg/dia). + Outras drogas citadas, mas pouco utilizadas na pratica atualmente, sao a ciproeptadina, © pizotifeno, a fenelzina (inibidor da MAO) e a metissergida (primeira droga utilizada na profilaxia da migranea, porém abandonada devido a efeitos colaterais como fibrose oro- valvar e retroperitoneal). + Existe evidéncia fraca de beneficio de diver- sas outras classes de drogas, como IECA, BRAe ribofiavina, que sao pouco utilizados para este fim devido ao pequeno numero de estudos comprovando seu beneficio. Na se- go de R3 vocé encontrara algumas novida- des em relagao ao uso da toxina botulinica e mesmo tratamento cirlirgico para prevengdo de crises de enxaqueca. Atengdo, mais uma vez, aos tratamentos de escolha da migranea antes de seguir adiante! (Tratamento abortivo das crises } Tratamento profilatico \Indicagao de tratamento profilaticoMepanuro * Greta 2: M-E.D RESIDENCIA MEDICA - 2013 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO — UFRJ Mulher, 25 anos, com historia de cefaleia pul- stil hd 6 anos, em regio frontotemporal, que as vezes ocorre a direita, e outras vezes 4 esquerda, acompanhada de nauseas, vémitos, fotofobia e fonofobia. A frequéncia mensal é emtomo de 12 crises. Exame neurolégico sem alteragdes. A conduta mais adequada 6 0 tra- tamento profilatico: a) com Acido valproico e ressonéncia de crénio. b) uso de triptanos na hora da dor e indicagao de ressonancia de cranio. ¢) sem indicagéo de ressonancia de cranio. d) nao recomendado uso de triptano na crise, sem indicagao de ressonancia magnética. @ Pelas caracteristicas descritas da cefaleia com os sintomas associados, 0 quadro des- crito é tipico de migranea. Como esta pacien- te possui 3 ou mais episédios graves men- sais (se a referéncia for 0 Harrison, 0 ponto de corte é 5), a indicagao de tratamento profilatico com medicagdes como beta-blo- queadores, antidepressivos triciclicos ou anticonvulsivantes. O tratamento nas crises pode ser feito com triptanos. A realizagdo de exames complementares como a ressonan- cia nuclear magnética sé esta indicada nos casos suspeitos de cefaleia secundaria. No caso descrito, tipico de migranea, nao ha in- dicagao. Assim, por exclusao, a Unica opgao de resposta plausivel é a letra C. RESIDENCIA MEDICA — 2012 SISTEMA UNICO DE SAUDE - SUS - PERNAMBUCO Todas as alternativas abaixo podem ser usa- das na prevengao de enxaqueca nas mulhe- res, EXCETO: a) Propranolol. b) Amitriptilina. ¢) Nortriptilina. d) Sertralina. e) Etinilestradiol. @ Existem duas observagées bem descritas entre estrogénio © enxaqueca. A principal 6 que a enxaqueca pode ser desencadeada pos uma queda abrupta dos niveis de estro- génio, em mulheres que apresentavam altos niveis de exposigao a este horménio (isto 6, 0 estrogénio “protege” contra a enxaqueca). A segunda relagao diz respeito aos possiveis efeitos da terapia de reposigéio hormonal sobre Vowume 12 a enxaqueca: é bem descrito que em algumas mulheres, a TRH provoca enxaqueca. Seja como for, no rol de drogas estudadas e vali- dadas no tratamento profilatico da enxaqueca, NAO TEMOS EVIDENCIAS de que qualquer forma de estrogénio (como o etinilestraciol) seja util para evitar ou reduzir no numero de crises. Assim, resposta certa: E. RESIDENCIA MEDICA — 2011 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE - UFRN Mulher, 32 anos, cursa com episddios recor- rentes de cefaleia hemicrania, ora direita, ora esquerda, de instalacao insidiosa, tipo latejante, de moderada a forte intensidade, associada a néuseas, vomitos, fonofobia e fotofobia. As dores inicialmente ocorriam pro- ximo a0 periodo menstrual, mas atualmente ocorrem com frequéncia semanal. Seus exa- mes clinico e neurolégico sao normais. Faz uso excessivo de dipirona e tem apresentado insénia. Tem historia pregressa de depresséo e sindrome de colon irrtavel. O provavel diag- néstico e a opgao terapéutica recomendada 80, respectivamente: a) enxaqueca classica; iniciar tratamento pro- filatico com topiramato. b) enxaqueca menstrual crises com naratriptano. ¢) enxaqueca transformada; iniciar tratamento profilatico com nortriptilina. d) enxaqueca episddica; iniciar tratamento das crises com sumatriptano. ‘®@ Temos uma paciente com quadro de enxa- queca sem aura ou enxaqueca comum (nao tem aura, ou seja, nao é cléssica, ja excluindo a opg4o A). Porém nao temos a opgao “enxaque- ca comum’”... E agora? Bom, vamos fazendo o resto da questdo e depois voltamos a isso! Apaciente precisa de profilaxia? Sim, segundo o Cecil e a maioria das referéncias bibliogra- ficas, j4 que apresenta cerca de 4 crises/més (frequéncia semanal). Quais sao as principais opgées? Betabloqueadores (escolha), antide- pressivos (amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina), anticonvulsivantes (valproato, topiramato), blo- queadores dos canais de calcio (flunarizina, verapamil). Os triptanos (como o sumatriptano e 0 naratriptano, citados nas op¢gdes B e D) servem para 0 tratamento das crises, e nao profilaxia, Agora s6 sobram as opgées A e C. Alias, s6 a letra C, j4 que oliminamos a A.Mepanuro * Greta 2: M-E.D E por que nao o betabloqueador para esta pa- ciente? Nao é 0 tratamento de escolha? Sim, porémessa classe de drogas tem, no seu perfil de efeitos colaterais, insOnia, depressao e diar- reia: releia o caso... O topiramato também esté associado a depressdo em até 10% dos casos. Além disso, a opgo Aj foi eliminada, pois nao estamos diante de um quadro de enxaqueca classica (com aura). O melhor tratamento profi- latico para esta paciente, portanto, consideran- do a historia de depressao, é um antidepressivo, como a nortriptilina. Portanto, op¢ao C correta Espere um pouco? Enxaqueca transforma- da??? Sim... Quando observamos aumento da frequéncia dos episédios de enxaqueca, algumas referéncias chamam de “enxaqueca transformada” (veja que esta paciente tinha crises mensais — proximas ao periodo mens- trual - e passou a ter crises semanais). Em- bora seja um termo menos usado na pratica, nao esta incorreto. RESIDENCIA MEDICA — 2010 INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA — IFF Lais tem 15 anos e esté em acompanhamento por cefaleia intensa, semanal, pulsétil, unila- teral, acompanhada de nduseas, vomitos ¢ fotofobia. Tem faltado a escola pelo menos Vowume 12 um dia por semana em virtude da dor. Este quadro, antes eventual, ficou mais frequente e mais intenso apos a menarca de Lais, aos 13 anos. Sua mae tinha quadro semelhante na adolescéncia. A Qualidade de vida de Lais pode melhorar se instituida profilaxia com: a) ibuprofeno. _c) sumatriptano. b) propranolol. d) proclorperazina. RESIDENCIA MEDICA — 2010 SISTEMA UNICO DE SAUDE - SUS — PER- NAMBUCO Uma jovem de 22 anos vem evoluindo com ce- faleia hemicraniana pulsatil e com prédromos de nausea e escotomas. Ela vem apresentan- do crises de cefaleia toda semana, ha 1 ano. Qual a melhor opgao terapéutica para profilaxia nessa paciente: a) dipirona. b) derivados da ergotamina. c) propranolol. d) paracetamol. e) corticoide. @ Profilaxia de enxaqueca é sempre um tema cobrado. Atengao para ndo confundir trata- mento preventivo com tratamento das crises! Respostas B e C, respectivamente. fae Geeta EPIDEMIGLOGIA & FISIOPATOLOGIA ha Esta 6 a cefaleia primaria mais frequente com uma prevaléncia estimada entre 40-70% da populagao, sendo os individuos com maior escolaridade os mais acometidos. O pico ocor- re na quarta década de vida e ha um discreto predominio no sexo feminino (1,2: 1), A fisiopatologia 6 pouco compreendida, mas certamente atuam fatores centrais (encefa- licos - semelhantes a enxaqueca) e fatores periféricos de contragao exagerada e sus- tentada dos mlisculos do pescogo, couro cabeludo e até face. Esta contragao levaria @ isquemia da fibra muscular e consequente dor. Ao contrario do que o nome possa su- gerir, nem sempre essa cefaleia encontra-se associada a “tensdo” nervosa. QuUADRO CLiNIC[O & DIAGNGSTICO —| No quadro clinico podemos observar dor de leve a moderada intensidade, de carater opressivo, quase sempre bilateral. A dura- ao da dor varia de 30 minutos a7 dias. Surge, principalmente, no final da tarde apos um dia extenuante no trabalho. Ao contrario da enxa-Mepanuro * Greta 2: M-E.D queca, a dor nao tem caracteristica pulsatil e nao costuma ser agravada por esforgo fisico cou impedir as atividades do paciente. Normal- mente nao ha sintomas associados. Em alguns pacientes pode ser percebida, 2 palpacdo, hiperestesia e hipertonia da mus- culatura pericraniana. O diagnéstico é clinico, devendo ser realizados exames de imagem em caso de ‘sinais de alarme”, conforme estudamos no capitulo an- terior. Segundo a Classificaco Internacional das Cefaleias, a cefaleia tensional pode ser dividida em 3 grupos de acordo com a frequ- éncia das crises: (1) episodica infrequente (< 12 dias/ano). (2) episédica frequente (12-180 dias/ano). (3) crénica (> 180 dias/ano) ~ Alguns autores dlassificam a cefaleia tensional como crénica quando ela ocorre durante mais de 15 dias em 1més, 0 que, “a grosso modo”, da no mesmo. TRATAMENTO A maioria das pessoas com cefaleia tensional nao procura o médico! A dor é leve e, apesar de atrapaihar, nao impede as atividades habituais. ‘uso de anaigésicos comuns, um banho quente e outras técnicas de relaxamento sao medidas conhecidas e eficazes. O médico s6 é procurado quando a dor passa a ocorrer quase diariamente! A) Asortivo (crise) Deve ser realizado com analgésicos comuns ou anti-inflamatérios nao esteroidais (AINEs), via oral. O paracetamol associado a cafeina é uma excelente oppo terapéutica. Doses: Paracetamol 650 a 1000 mg com ou sem cafeina, Dipirona 500-1000 mg, Diclofe- naco potassico 50-100 mg, Ibuprofeno 200- 800 mg, dentre outros B) ProritAtico Quando a frequéncia de episédios de cefaleia tensional 6 muito elevada (mais de 15 dias Vowume 12 por més), podemos classifica-la como cefa- leia tensional crénica. Para estes pacientes, devemos iniciar tratamento profilatico com an- tidepressivos triciclicos, como a amitriptilina. Deve-se iniciar uma dose baixa, que podera ser aumentada gradualmente, de acordo com a necessidade do paciente e sua tolerabilida- de (ocorréncia de efeitos adversos). Havendo melhora significativa (redugao de mais de 80% na frequéncia das crises), a dose pade ser re- duzida progressivamente. Dose: Amitriptilina 10 a 50 mg/dia ao deitar. Os efeitos colaterais mais comuns dessas drogas sao a sonoléncia, os efeitos anticolinér- gicos (boca seca, vagina seca e constipagao intestinal) e aumento do apetite para carbol- dratos (aumento de peso) Aten¢do especial: os antidepressivostriciclicos so associados ainda ao aumento do intervalo QTno eletrocardiograma, podendo causar uma forma de taquicardia ventricular denominada “torsades des pointes”, Estudaremos o assun- to na apostila de Sincope e Morte stbita. RESIDENCIA MEDICA — 2013 HOSPITAL UNIVERSITARIO DA UFSC - SANTA CATARINA— RS Paciente feminina, 28 anos de idade, previa- mente higida, dé entrada na emergéncia com queixa de cefaleia intensa de inicio subito; apresentava também um quadro gripal e vinha em uso de descongestionante sistémico. Ao exame, a paciente encontra-se lticida, orien- tada e contactuante, pupilas isocdricas, au- séncia de rigidez de nuca e de déficits neuro- légicos focais. Apressao arterial é de 170/120 mmHg em ambos os MMSS; ausculta cardia- ca e pulmonar normais; exame de fundo de olho sem alteragdes. Assinale a altemativa que apresenta a conduta emergencial MAIS ADEQUADA ao caso. a) Iniciar nitroprussiato de sddio endovenoso objetivando redugao da pressao arterial em 25% em duas a trés horas. b) Administrar captopril via oral e encaminhar a paciente ao ambulatorio para investigacao de hipertensdo arterial secundaria. c) Reavaliar a press&o arterial apos analgesia adequada e meihora do quadro algico. d) Administrar captopril via oral e solicitar TC de cranio de urgéncia.Mepanuro * Greta 2: M-E.D ) Iniciar nitroprussiato de sédio endovenoso objetivando normalizagao da pressao arterial em duas a trés horas. @ Estamos diante de um caso provavel de cefaleia tensional, que 6 simplesmente a cau- sa mais comum de cefaleia no nosso meio (mesmo em pacientes hipertensos!). Aausén- cia de papiledema ou outras alteragdes neu- rolégicas, como rigidez de nuca e déficit focal, fala CONTRA 0 diagnéstico de qualquer Vowume 12 emergéncia hipertensiva que curse com ce- faleia (encefalopatia hipertensiva, AVE hemor- ragico, etc). Nesse caso, o mais provavel é que a hipertensao seja decorrente da dor, no © contrério. Frente a um quadro como este, devemos prescrever 0 analgésico (ex.: paracetamol. dipirona) e manter o paciente em repouso, aferindo novamente a PA apés melhora da dor. Nao existe indicagao de qual- quer anti-hipertensivo no atendimento inicial. Resposta: C. FALEIA EM SALVAS (CLUSTER HEADAGHE) EPIDEMIOLOGIA E& FISIOPATOLOGIA ) Agora que ja estudamos as duas principais for mas de cefaleia priméria, a cefaleia tensional ¢ a enxaqueca, entraremos no grupo das “Cefa- leias Trigémino-Autonémicas’, que tem a cefa- leia em salvas como sua principal representan- te. Este grupo de cefaleias primarias se carac- teriza por crises algicas de curta duracao, uni- laterais e muito intensas, frequentemente acom- panhadas por sintomas autondmicos tipicos. Acefaleia em saivas é incomum, com prevalén- cia de estimada em 0,1% da populagao. Contu- do, como veremos a seguir, ela parece bem mais frequente quando analisamos as provas recen- tes de Clinica Medica. O termo “salvas” foi des- crito em fungdo da apresentagao tipica desta doenga: diversas crises de curta duragdo quase diariamente, num intervalo de 1 a 3 meses, se- guidas por um longo periodo assintomatico, Também 6 chamada, por alguns autores, de cefalaigia histaminica, cefaleia histaminica de Horton e sindrome de Raeder. O paciente tipico 6 um homem, de meia-idade (3? e 4? década de vida), comumente etilista ou tabagista. A historia familiar positiva é rara. O principal fator desencadeante da dor é a ingestdo alcodlica, 0 que ocorre em até 70% dos individuos. Os episédios acontecem mais comumente a noite, acordando 0 paciente den- tro das duas primeiras horas de sono. A fisiopa- tologia desta cefaleia ainda 6 desconhecida. Sua fisiopatologia envolve a ativagao de vias nociceptivas trigeminovasculares e a concomi- tantemente ativagdo autonémica craniana refle- xa, responsdvel pelos sintomas e sinais asso- ciadosa esta cefaleia, Alguns estudos com PET (tomografia com emissao de pésitrons) sugerem que esta cefaleia se origina de um disturbio dos neurénios hipotalamicos. @uapro CLinico — DIAGNOSTICO li Os epis6dios de dor sao quase sempre unila- terais localizados na regiao periorbitaria, de grande intensidade (uma das dores mais fortes que se conhece), geralmente descritos como “facadas’ e de curta duragdo (15-180 minutos). Preste bastante atencdo a essa curiosa carac- teristica: os episédios podem se repetir quase diariamente durante até 10 semanas, geralmen- te no mesmo hordrio, sendo seguidos por um longo periodo assintomatico (até 1 ano) e o posterior retorno das crises. Durante 0 periodo de “atividade” da cefaleia em salvas ocorre uma crise por dia ou a cada dois dias, mas existem relatos de pacientes com até 8 crises/dia! Durante a crise encontramos um paciente agitado, andando de um lado para 0 outro, ao contrario do que ocorre na enxaqueca, quando 0 individuo se recolhe em um ambiente calmo e com pouca luz. Alguns pacientes chegam a bater a cabeca na parede e mesmo ameagar 0 suicidio, devido a intensidade da dor! Durante o primeiro episédio desta cefaleia, em virtude da forte dor, é importante a realizacao de tomografia computadorizada com e sem contraste e, caso este exame seja normal, pungao lombar, para afastarmos outras hipoteses diagnosticas como hemorragia subaracnoide (5% dos casos tém TC normal) @ infecgao (meningite/encefalite).Mepanuro * Greta 2: M-E.D US Existe uma clara associagao das crises com um ou mais dos seguintes sintomas ou sinais (ipsilaterais a dor): * hiperemia conjuntival. + lacrimejamento. - congestéo nasal. + sudorese facial. + miose, ptose e edema palpebral PAGIENTE COM cE DBSERVAMOS LACRI- PTOSE PALPEBRAL, A vor. TRATAMENTE [ND Na cefaleia em salvas recomenda-se, desde a primeira consulta, tanto a abordagem da crise como a terapia profilatica A) Asortivo (cRISE) + Oxigénio a 100% (mascara), 10 a 12 litros/ min, durante 15 a 20 minutos, com o paciente sentado e inclinado para frente. * Sumatriptano, 6 mg, subcutaéneo, maximo de 3 injegdes por dia (opgdes: sumatriptano ou zolmitriptano intranasais - as formulagdes orais no sao eficazes). + Se refrataria: tentar octreotide IV e ergota- mina VO, lidocaina intranasal. B) ProritAtico + Verapamil: 160-980 mgjdia, dividida em 2-3 doses (droga de escalha na maioria dos ca- sos). Monitorar ECG + Valproato de sédio: 1-2 gidia + Prednisona (ciclo de 10 dias, iniciando com 60 mg/dia) 6 uma opgdo interessante para Vowume 12 crises de curta duragdo num intervalo inferior a2 meses. +Outras opgdes (menos estudadas): litio, metissergida, topiramato, gabapentina, melatonina. “Em estudo (casos refratarios): neuroesti- mulacao do nervo occipital ou do hipotalamo posterior. Observe como 0 quadro classico da cefa- leia em salvas @ cobrado em prova. RESIDENCIA MEDICA - 2013 SISTEMA UNICO DE SAUDE - SUS - SAO PAULO Das abaixo, a melhor terapéutica abortiva para cefaleia em salvas 6: a) acupuntura. b) haloperidol. c) dexametasona. d) inalagéo com mascara de oxigénio. e) gabapentina. @ O tratamento “abortivo” de primeira linha para a cefaleia “em salvas” (cluster heada- che) tradicionalmente consiste na inalagao de oxigénio em alto fluxo (O,a 100% sob mascara, 10-12 L/min, por 15-20 min). Vale lembrar que também podemos ministrar trip- tanos, desde que por vias “tapidas” como a subcutanea ou a intranasal (ex.: sumatripta- no 6 mg SC; zolmitriptano 5 mg spray nasal). Resposta certa: D. RESIDENCIA MEDICA — 2013 HOSPITAL UNIVERSITARIO GETULIO VARGAS — AM Um paciente de 30 anos de idade vem apre- sentando episddios recorrentes de dor de cabega unilateral, orbitaria ou temporal, geral- mente acompanhaaa de hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorreia, congestéo nasal, miose, edema palpebral © sudorese facial. As crises duram de 15 minutos a 3 horas, que du- ram semanas ou meses e sao separados por meses ou anos de remissao, livres de cefaleia. As manifestag6es clinicas referem-se a: a) Cefaleia em salvas. b) Neuralgia trigeminal. ¢) Cofaleia crénica diaria.Mepanuro * Greta 2: M-E.D d) Enxaqueca (migranea). e) Arterite de células gigantes. ‘@ O enunciado descreve um quadro classico de cefaleia em salvas, também chamada de cluster headache. Este tipo de cefaleia primaria € mais comumente observada em homens de meia idade e tem relagao com ingestao de be- bida alcodlica, ocorrendo durante um perfodo curto (semanas) seguindo-se de longo periodo assintomatico. Os episddios de dor sao geral- mente noturnos, de localizagao frontorbitaria unilateral, muito intensa, de duragao curta e associados a congestao nasal, lacrimejamento, edema periorbitario e hiperemia conjuntival. Suas crises possuem uma particularidade em relagao ao tratamento abortivo: respondem & oxigenoterapia! Resposta correta: Letra A. RESIDENCIA MEDICA- 2010 SECRETARIA ESTADUAL DE SAUDE - SES -RJ Homem de 45 anos procura emergéncia na madrugada com quadro de cefaleia hemicra- niana periorbitéria esquerda hé duas horas, associada 4 fotofobia, fonofobia e hiperemia conjuntival, além de congestao nasal. Historia prévia de tabagismo (carga tabagica-46 ma- ¢os/ano). Ao exame fisico, evidenciamos pa- ciente agitado, com ptose palpebral, miose e hiperidrose homolaterais. Refere episddios similares, autolimitados, nos ultimos seis me- ses, no investigados. O diagnéstico mais provavel para o caso é: a) cefaleia em salvas. b) neuralgia do trigémeo. c) enxaqueca complicada. d) tumor de Pancoast com sindrome de Homer. RESIDENCIA MEDICA — 2010 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS — UFAM Quadro de dor intensa, excruciante, com lo- calizagéo sobre um olho, congestao ocular, obstrugao nasal, ocorrendo diariamente, du- rante semanas, principalmente é noite poucas horas de iniciar 0 sono e perdurando por até 2h, 6 altamente sugestiva de: Vowume 12 a) aneurisma. b) neuralgia do trigémeo. ¢) sinusite dos seios frontais. d) enxaqueca classica. e) cefaleia em salvas. RESIDENCIA MEDICA — 2010 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROS- SO DO SUL - UFMS Homem, 35 anos de idade, vai ao seu consulto- rio no meio de uma crise severa da sua cefaleia habitual. Parecia muito agitado e nao conseguia sentar ou ficar quieto. Essas cefaleias comega- ram quando ele tinha 28 anos de idade. Cos- tumam ser diérias, durante um periodo de seis semanas, e podem desaparecer por até um ano. Ele tem duas crises didrias, com duragao de 50 minutos, com localizagao sempre atras do olho esquerdo e esta associada com lacrimejamento e vermelhidao desse olho. O alcool consistente- mente precipita o aparecimento de crise durante um ciclo de cefaleia. O diagnéstico é: a) migranea com sinais autonomicos. b) cefaleia em salvas. ¢) hemicrania paroxistica crénica. d) SUNCT. e) hemicrania paroxistica aguda. RESIDENCIA MEDICA — 2010 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA — UEL Paciente com cefaleia retro-orbitaria de forte in- tensidade, pulsatil, com lacrimejamento, rinorreie obstrugao nasal, queda palpebral, com episddios de curta duragao e de periodicidade anual. Estes sinais e sintomas sao caracteristicos de: a) enxaqueca classica. b) enxaqueca comum. c) enxaqueca basilar. d) cefaleia em salvas. e) cefaleia tensional. @ Todas as questées anteriores trazem qua- dros bastante caracteristicos de cefaleia em salvas: observe bem a intensidade e a locali- zacao da cefalela, a duragao das crises, sua periodicidade e os sintomas associados. Alem disso, a maioria das crises ocorre a noite.Mepanuro * Greta 2: M-E.D Vowume 12 Preteen 2 Mais uma cefaleia rara, sendo a segunda re- presentante das “Cefaleias Trigémino-Autond- micas’. A hemicrania pode ser episédica ou crénica na sua evolugao, segundo a Sociedade Internacional de Cefaleia. As mulheres sao li- geiramente mais acometidas que os homens, geralmente na idade adulta. Os episédios so de dor unilateral, periorbitaria podendo se estender para as regides temporal e maxilar, com os mesmos sintomas autonémi- cos listados anteriormente (hiperemia conjunti- val, lacrimejamento, congestéo nasal e sudore- se facial). A menor duragao da crise (2 @ 30 minutos) e a maior frequéncia diaria (geralmen- te mais de 5 episédios/dia) sao as principais diferengas da hemicrania paroxistica em relacdo & cefaleia em salvas. Existe uma caracteristica marcante desta ce- faleia (as vezes abordada em concursos): grande resposta clinica a indometacina. O tratamento com indometacina deve ser utili- zado nao sé na fase aguda de dor, como tam- bém deve ser mantido como profilaxia por um a dois anos, na dose de 25-50 mg de 8/8 ho- ras, mesmo ap6s encerradas as crises. Ao contrario do que ocorre na cefaleia em salvas, 0 4lcool nao parece atuar como precipitante das crises. RESIDENCIA MEDICA — 2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO — UFRJ Assinale a cefaleia caracterizada por ser espe- cifcamente responsiva 4 indometacina. a) cefaleia em salvas. b) hemicrania paroxistica crénica. ¢) migranea com aura. d) cefaleia cervicogénica. RESIDENCIA MEDICA — 2010 CENTRO DE REABILITACAO E READAPTAGAO - CRER Amanda, 37 anos, iniciou com cefaleia hemi- craniana direita forte intensidade associada a sinais disautonémicos. Dura cerca de 1 hora pode recorrer durante o dia. Boa resposta 4 Indometacina. A principal hipotese diagndstica é: a) enxaqueca com aura. b) cefalela em salvas. c) hemicrania paroxistica. d) aneurisma de artéria comunicante anterior. e) SUNCT. ® Pois é, ja caiu: a cefaleia que responde es- pecificamente a indometacina é a hemicrania paroxistica. Respostas B ¢ C Logo, guarde a relacao: hemicrania paroxistica = indometacina. SUNCT Aterceira e ultima representante das “Cefa- leias Trigémino-Autondémicas” tem um nome curioso, que na verdade é uma sigla deriva- da da expresso “Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunc- tival injection and tearing”, 0 que quer dizer, literalmente, “Cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme, com injegdo conjuntival © lacrimejamento” Clinicamente os episddios Algicos sao uni- laterais, mas n&o necessariamente periorbi- tarios, descritos como uma dor “em facada”, As crises tem duragao de até 4 minutos, ocorrendo geralmente mais de 20 vezes por dia, e podem ser desencadeadas até pelo simples toque na regido dolorosa. Como o proprio nome ja diz, o lacrimejamento e a hiperemia conjuntival ipsilaterais a dor s4o a regra. Devido a curta duragao e a intensi- dade e localizagao da dor, a SUNCT frequen- temente é confundida com a neuralgia do trigémeo, condig&o que estudaremos ainda nesta apostila Nenhum farmaco, com excegao da lidocaina IV, se mostrou eficaz durante as crises. Ob- viamente, os pacientes que necessitam des- sa abordagem devem ser internados para monitorizagdo eletrocardiografica. Para pro-Mepanuro * Greta 2: M-E.D Vouume 12 filaxia, sempre s&o utilizados anticonvulsivan- tes: lamotrigina (escolha), topiramato, gaba- pentina e carbamazepina. Nao se confunda com as cefaleias trigémino- -autonémicas. Veja como é simples diferen- ciar as crises: Cty Pee) eit) loam paroxistica | 2-30 min 5-240 s 1-40 x/dia 3-200 x/dia (geralmente > 5) (geralmente > 20) enced Ee 15-180 min 1-8 x/dia (geralmente 1) Duragao Frequéncia IMPORTANTE!!! Algumas les6es expansivas na regiao da sela turcica, como malformagées arteriovenosas. (MAVs), meningiomas do seio cavernoso e tumores epidermoides, podem simular 0 quadro clinico das cefaleias trigémino-autonémicas. Dessa forma, alguns autores recomendam a re- alizagdo de um exame de ressonancia magnética da sela tuircica nos pacientes com quadro tipico dessas cefaleia: —————————— RESIDENCIA MEDICA — 2012 HOSPITAL DAS CLINICAS DE GOIAS — GO Quais so os diagnésticos diferenciais das cefaleias em salvas? a) Migranea sem aura, cefaleia tensional e neuralgia do trigémeo; b) Migranea com aura, neuralgia do trigémeo e meningite viral; ¢) SUNCT, hemicrania paroxistica e neural- gia do trigémeo; d) Hemorragia subaracnéidea, cefaleia hipni- cae migranea com aura; @ A cefaleia em salvas ou “cluster” faz par- te do grupo das cefaleias autonémicas tri- geminais (TAC), que sao um grupo de cefa- leias primarias, caracterizadas por dor uni- lateral de distribuigao trigeminal que ocor- re em associaco com fendmenos autond- micos craniais ipsilaterais (do mesmo lado da dor). As TAC incluem cefaleia em salvas (“cluster”), a hemicrania paroxistica e ce- faleia de curta dura¢do unilateral neuralgi- forme com injegdo conjuntival e lacrimeja- mento (SUNCT). A migranea ndo faz parte do diagnéstico diferencial por apresentar caracteristicas diferentes da cefaleia em salvas. Na SUNCT, os episddios sao acom- panhados de intenso lacrimejamento e ver- melhidao ocular, além de serem bem mais curtos do que na cefaleia em salvas e na he- micrania paroxistica (cerca de 5 segundos a 4 minutos). Desta forma, s6 pelo fato de sabermos que a cefaleia em salvas tem ca- racteristicas diferentes da migranea, pode- rlamos eliminar as opgées A, B e D. Assim, resposta correta, letra C RESIDENCIA MEDICA — 2011 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SAO PAULO ~ SP Um paciente de 58 anos relata histéria de cefaleia hemicraniana direita de forte inten- sidade, principalmente noturna, com duragao aproximada de 2 a 3 horas, ha cerca de 3 semanas. Juntamente com a dor, relata lacri- mejamento, queda da palpebra e rinorreia sempre a direita. Considerando o caso des- crito, 6 correto afirmar: a) O diagnéstico mais provavel é de cefaleia em salvas e a profilaxia mais efetiva inclui o uso de betabloqueadores. b) Os fenomenos autondmicos apresentados sugerem o diagnéstico mais provavel de aneu- risma intracraniano, tendo indicagao de angio- grafia cerebral. c) Trata-se provavelmente de hemicrania pa- roxistica, e o tratamento de escolha baseia-se no uso de amitriptilina. d) Trata-se provavelmente de hemicrania pa- roxistica, eo tratamento de escolha baseia-se no uso de indometacina.Mepanuro * Greta 2: M-E.D CQUTRAS FORMAS DE CEFALEIA PRIMARIA Este 6 um grupo interessante e heterogéneo da Classificagao Internacional de Cefaleias, ainda pouco compreendido. Vocé nao deve se preocupar em memorizar todos os tipos aqui descritos, mas apenas saber que eles existem. Séo pacientes geralmente com quadro tipico de cefaleia secundéria, porém nao confirmado apés investigacao apropriada. Tais pacientes devem ser sempre encaminhados ao neurologista para investigago. 1, Cefalela primaria em facada: cefaleias de cur- ta duragaio (menos de 3 segundos), em pontadas, geralmente encontradas em pacientes portadores de enxaqueca ou cefaleia em salvas. 2. Cefaleia primaria da tosse: cefaleias geral- mente bilaterais, desencadeadas por tosse ou esforgo abdominal. Em cerca de 40% dos casos de cefaleia associada a tosse encontramos pato- logias associadas, como neoplasias, razao pela qual a TC de cranio ¢ fundamental nesses casos. 3, Cefaleia primériado esforgo fisico: cefaleias precipitadas por esforgo fisico, geralmente em clima quente ou altitude elevada. aria associada a atividade faleias desencadeadas por atividade iciando como uma dor opressiva bilateral e aumentando de intensidade no orgasmo. 5, Cefaleia hipnica: crises de cefeleia que sem- pre acordam o paciente, também chamada de “cefaleia do despertador”. Diferentemente da cefaleia em salvas, é bilateral e nao 6 acompa- nhada por alteragdes oculares. Predominio na populagdo idosa. 6. Cefaleia trovoada primaria: os pacientes descrevem esta cefaleia como se fosse um raio partindo sua cabega ao meio, dai o seu nome. E importante no diagnéstico diferencial com he- morragia subaracnoide 7. Hemicrania continua: cefaleias que ocorrem sempre do mesmo lado da cabega, didrias e continuas, sem intervalos livres de dor. E impor- tante 0 diagnéstico diferencial com causas de hipertensdo intracraniana cronica. Assim como a hemicrania paroxistica, também responde bem A indometacina 8. Cefaleia persistente e diria desde o inicio (CPDI): quacro semelhante a cefaleia tensional, porém pode no ter melhora desde o momento ‘em que surge ou evoluir muito rapidamente para uma dor continua e sem melhora. E interessante que 08 pacientes lembram claramente o dia em que ela comecou. Vowume 12 e) Uma opgao profilatica para o paciente des- crito seria bloqueador de canal de calcio. ® O quadro clinico descrito 6 bastante su- gestivo de cefaleia em salvas (cluster heada- che), e este 6 0 provavel diagnéstico. A gran- de importancia em se conhecer a diferencia- go clinica entre a cefaleia em salvas e a hemicrania paroxistica reside no fato de que a resposta ao tratamento é totalmente dife- rente em fungao da entidade diagnosticada. A cluster headache, por exemplo, tem como tratamento abortive a oxigenioterapia (mas- cara facial com 10-12 L/min por 15-20 min) ou o sumatriptano 6 mg, subcutaneo, maximo de 3 doses diarias. O tratamento profilatico deve ser feito com verapamil (primeira esco- \ha), Acido valproico, prednisona. Ja a hemi- crania paroxistica, por outro lado, apresenta resposta abortiva DRAMATICA com um anti- -inflamatério nao esteroidal: a indometacina. De qualquer forma, resposta certa: E. Aproveite agora para revisar as principais caracteristicas das cefaleias primarias mais importantes... Nao deixe de reler a tabela do inicio do capitulo: quase tudo o que pode cair em prova esta la! Vamos as questées. RESIDENCIA MEDICA — 2011 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA - UEL Acefaleia 6 uma condigao prevalente que fica, muitas vezes, sem diagnéstico e tratamento adequado. Sobre a cefaleia, assinale a alter- nativa correta. a) A cefaleia tensional apresenta-se tipicamen- te com dor pulsatil, limitagao das atividades habituais, nausea e fotofobia. b) Betabloqueadores esto contraindicados na profilaxia da enxaqueca, devido a alta inci- déncia de efeitos colaterais. c) Pacientes com quaaro de cefaleia tensional podem se beneficiar do uso de antidepressi- vos triciclicos. d) Uma vez iniciada a profilaxia da enxaqueca, o.uso da medicacdo deveré ser continuado por toda a vida, desde que o paciente se mantenha sem contraindicagées para sua utilizagao. @) Corticoides estao contraindicados para pa- cientes com cefaleia em salvas crénica, pois esto associados a piora do quadro.Mepanuro * Greta 2: M-E.D @ Boa questao para revisar 0 tratamento das cefaleias primarias! Vamos analisar as alter- nativas fornecidas: A: incorreta. Cefaleia tensional caracteriza- -se por ataque recorrente de dor bilateral, em “aperto”, de intensidade leve a moderada, que dura minutos a dias. Nao limita a ativi- dade fisica habitual diaria e nao é associada a nauseas, B: incorreta. Pelo contrario, os betabloquea- dores estao muito bem indicados na profilaxia da enxaqueca, sendo agentes de primeira li- nha. Seus efeitos colaterais sao minimos. C: correta. Nos quadros crénicos de cefaleia tensional, hé a indicagao de uso dos antide- pressivos triciclicos em baixas doses como profilaxia. D: incorreta. Apés um periodo variavel para cada paciente (em torno de 5-6 meses), a profilaxia para enxaqueca pode ser gradual- mente reduzida e até mesmo suspensa. Apds a suspensdo, os pacientes podem apresentar redugao no ntimero de episédios e menor in- tensidade dos mesmos, sugerindo que a pro- filaxia possa de alguma forma alterar a evolu- go natural da doenga. E: incorreta. Na verdade os corticoides nao so contraindicados, sendo uma op¢ao no tratamento profilatico deste tipo de cefaleia primaria. RESIDENCIA MEDICA — 2010 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA - UEL Escolar de 8 anos vem apresentando ha 6 me- ses, acada 3 semanas, episédios de cefaleia pulsatil, bifrontal, com uma a seis horas de duragéo, que costuma interromper suas atividades. Nao hé prodromos. Os episddios tornam-se mais frequentes em periodos de provas escolares, exacerbam-se com exerci- cios, melhoram com o repouso e costumam associar-se a vomitos. O diagndstico correto 6: a) maiformacao arteriovenosa. b) cefaleia de tensao. ¢) enxaqueca sem aura. d) hipertensdo intracraniana. e) hipertensdo arterial sistémica. @ Crianca com cefaleia episodica, pulsatil, bilateral, durando 1-6 horas, atrapalhando as atividades diarias. Classico de enxaqueca, Resposta letra C. Vowume 12 CARAGCTERISTICAS DA DOR NAS PRINCIPAIS CEFALEIAS PRIMARIAS Unilateral = || sabado 4-72 horas BilateralMepanuro * Greta 2: M-E.D RESIDENCIA MEDICA — 2009 COMISSAO ESTADUAL DE RESIDENCIA MEDICA DO AMAZONAS Das alternativas abaixo qual a melhor define 0 perfil da dor da cefaleia tensional? a) desconforto constrictivo crénico, “em faixa”, que muitas vezes afeta toda a cabega, b) hipersensibilidade do couro cabeludo com dor latejante acompanhada de vémitos; ) episéaio recorrente de cefaleia acompanha- da de nduseas e vomitos; d) dorintermitente, surda, de intensidade mo- derada que se agrava com esforco fisico; e) cefaleia intensa e aguda, com rigidez de nuca e sem febre. @ Mais uma vez, lembrando as principais ca- racteristicas da cefaleia tensional... Resposta letra A, RESIDENCIA MEDICA — 2007 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JA- NEIRO — UFRJ Leia 0 diélogo e responda as duas préxi- mas questées. Médico: 01a, Anelise, como vai? Anelise: Olé, Doutor Marco, nao muito bem, Estou com dor de cabega. Médico: Sei. Vou fazer algumas perguntas para tentar caracterizar melhor seu quadro. Qual a sua idade? Anelise: 28 anos. Médico: Quando essas dores comegaram? Anelise: Ha mais ou menos dois anos. Médico: Vocé tem alguma ideia de como elas comegaram? Vocé estava doente, bateu com a cabega em algum lugar, algo que vocé pos- sa relacionar? Anelise: N&o, ndo relaciono com nada em especial. A dor comecou espontaneamente. Médico: Quando vocé tem a dor de cabega, onde ela doi mais? Anolise: Aqui na frente da testa (aponta para Vowume 12 a regiao frontal). Geralmente é dos dois lados, mas as vezes d6i mais de um lado, principal- mente o direito. Médico: Desta regio ela vai para outro local? Anelise: Para aqui (aponta para as regides temporais). Médico: Vocé consegue descrever como é esta dor? E fisgada, pressao, aguda e acaba ou continua e permanece? Anelise: E como se ‘latejasse”. Médico: Certo. Quando vocé tem esta dor de cabega, vocé nota alguma coisa associada a ela? Por exemplo, a luz te incomoda ou os ruidos te incomodam? Anelise: Nao. Nunca percebi isso. Médico: Vocé tem nauseas com a dor de ca- bega? Ja teve vomitos? Anelise: Ah, sim. Isso me incomoda muito, mas n&o cheguei a vomitar. Médico: Certo. Com que frequéncia vocé tem esta dor de cabega? Anelise: Uma a trés vezes por més e dura umas 5 horas. Médico: E 0 que vocé faz para melhorar? Vocé toma alguma medicacao? Anelise: Nao, sé melhora quando eu durmo. Médico: Certo. Ea dor mudou nestes dois anos? Anelise: Nao. Assinale a opgdo adequada para a historia relatada por Anelise: a) a auséncia de dados sistémicos relevantes sugere cefaleia priméria. b) a frequéncia dos episddios @ a idade suge- rem cefaleia secundana. c) a dor predominantemente bilateral e a falta de relagao com a iluminagao afastam o diag- néstico de enxaqueca. d) a irradiagao da dor para a regiéo temporal aponta para a necessidade de se medir a ve- locidade de hemossedimentagao.Mepanuro * Greta 2: M-E.D @ Vamos as alternativas: Letra A: correta, pois nao ha dados como febre, emagrecimento, rigidez de nuca... Letra B: pelo contrério, mulher jovem com do- res recorrentes fala a favor de cefaleia primaria (enxaqueca, tensional...) Letra C: nao, pois pode haver enxaqueca bi- lateral e sem fotofobia, apesar de nao ser o mais comum. Letra D: 0 autor quer que vocé pense em ar- terite temporal, mas vocé nao vai cair nessa pegadinha, pois afinal de contas, a arterite temporal 6 uma vasculite que acomete ido- sos, caracterizada por dor frontotemporal ou témporo-occipital, unilateral, perda de peso, astenia, febre, claudicagéo de mandibula: quadro bem diferente do apresentado... Resposta letra A. RESIDENCIA MEDICA — 2007 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JA- NEIRO — UFRJ Em relagéo aos exames complementares para © tipo de cefaleia descrito por Anelise é correto afirmar que: a) deve-se realizar o exame do liquor. b) nao 6 necessdrio solicita-los. c) esta indicada a ressonancia magnética do cranio. d) 6 importante a realizacao de eletroencefa- lograma @ Como estamos pensando em cefaleia primaria (mulher jovem, com dor recorrente. latejante, com nauseas, e auséncia de sinais de alerta, vocé ja sabe até o diagnéstico... so pode ser enxaquecal!!), nao ha necessidade de exames complementares. Resposta letra B. RESIDENCIA MEDICA — 2007 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JA- NEIRO — UFRJ Leia a continuagao do didlogo e responda as duas proximas perguntas. Médico: Ja relacionou alguma coisa diferente com 0 inicio da dor? Anelise: Sim. Situag6es de estresse, falta de sono e mudanga da temperatura. Médico: Vocé se referiu as situagées de estres- so. Vooé tom passado por alguma em especial? Vowume 12 Anelise: Sim. Comecei um novo emprego e meu marido acha que fico irritada faciimente e confusa sempre que tenho dor de cabega. Médico: Confusa como? Explique-me melhor. Anelise: Fico meio aérea, pergunto a mesma coisa varias vezes, nao lembro onde guardei as coisas e esqueco o que tenho que fazer, coisas assim, Dos dados fornecidos até este momento, aquele que poderia justificar a indicagéo de exame de neuroimagem é: a) nausea. b) recorréncia. ¢) confuséo mental. d) fatores desencadeante @ O que poderia nos deixar mais na duvida, seria @ confusdo mental, pois pode fazer par- te da sindrome de hipertensao intracraniana, meningite, abscesso cerebral, crises epilépti- cas, tumores... Nauseas, recorréncia e fatores desencadeantes séo sintomas muito comuns da crise de enxaqueca. Resposta letra C. RESIDENCIA MEDICA — 2007 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JA- NEIRO - UFRJ Uma crianga com 0 mesmo diagnostico etio- légico de Anelise poderia apresentar: a) vémitos @ dor abdominal ciclicos. b) hemiplegia alternada e crises de auséncia. c) vomitos recorrentes e crises miocionicas. d) dislexia e declinio da fungao cognitiva. @ A enxaqueca na crianca apresenta carac- teristicas diferentes da do adulto: geralmente a dor é mais em peso ou pressao; localizada na regiao frontal bilateral; tem intensidade mode- rada; dura¢ao inferior a 4 horas; e os sintomas associados, como nauseas, vomitos, dor abdo- minal, fotofobia, fonofobia, osmofobia (aversao. a odores) e mesmo febre séo muito comuns. Resposta letra A. RESIDENCIA MEDICA — 2006 FUNDAGAO ESCOLA DE SERVICO PUBLI- CO-FESP- RJ Adolescente do sexo feminino queixa-se de episédios de cegueira total, acompanhada pordisartria, vertigem verdadsira e parestesiaMepanuro * Greta 2: M-E.D perioral, seguidas de estado confusional e de intensa cefaleia occipital, pulsétil. O quadro sugere 0 diagnéstico de: a) migranea basilar tipo Bickerstaff. b) migranea classica com aura. ¢) migranea histaminica de Horton. d) migranea facial carotidea. @ Questao aparentemente dificil, mas é pos- sivel respondé-la com os conceitos que vocé acabou de aprender... Vamos revisar cada alternativa, de tras para diante: Letra D: A migranea facial carotidea, ou caro- tindinea, é uma forma de cefaleia secundaria cujo foco de dor se localiza na mandibula e no pescogo. Pode haver edema, hipersensibili- dade e pulsagées proeminentes na regio cervical sobre a carétida. Apesar do nome, nao € uma cefaleia primaria. O traumatismo den- tario é um fator desencadeante comum. Nao € 0 quadro apresentado na questao... Letra C: A migrnea histaminica de Horton € um nome pouco usado para a cefaleia em salvas. Desnecessério colocar esse nome na prova... A cefaleia em salvas 6 caracterizada por episédios de dor geralmente precipitados por ingestdo alcodlica, quase sempre unila- terais, localizados na regido periorbitaria, de Vowume 12 grande intensidade (uma das mais fortes que se conhece) e de curta duragéo (de 15 a 180 minutos). Nada tem a ver, portanto, com o quadro descrito na questéo.. Letra B: 20% das crises de enxaqueca, ou migranea, séio com aura e caracterizadas pela presenca de sinais e sintomas neurolégicos focais, como escotomas cintilantes, escureci- mento da viséo e dorméncia ou parestesias — podem surgir antes, durante (mais frequentes) ou logo apés a cefaleia. Realmente 6 um qua- dro compativel como descrito, mas essa nao é a melhor resposta, como vocé vera a seguir... Letra A: Aenxaqueca basilar ou de Bickerstaff & um tipo de enxaqueca caracterizado pela presenga de vertigem, zumbido e diplopia, decorrentes de disturbio funcional do tronco encefalico. Existe uma forma grave desta enxaqueca que se apresenta com amaurose bilateral associada a vertigem, ataxia, disar- tria, zumbido e parestesia perioral. Confusao mental ocorre em 25% dos pacientes. Os sintomas neurologicos geralmente duram menos de meia hora, sendo sucedidos por cefaleia occipital pulsatil intensa. O estado confusional pode persistir por até 5 dias, mas a recuperagao completa é a regra. E mais comum em adolescentesCEFALEIAS SECUNDARIAS OU SISTEMIEAS, SENDD 4 CEFALEIA / APENAS UM DENTRE DIVERSOS SINTOMAS E SINAIS. GRUPO BASTANTE HETEROGENES DE DOENGAS, AS CAUSAS DE CEFALEIA 5 CEFALEIAS SEGUNDARIAS SE ASSOGIAM A DOENGAS NEUROLOGICAS NESSES PACIENTES, GERALMENTE EMBORA SEuA UM SECUNDARIA TEM ALGO EM COMUM, QUE E, QUASE SEMPRE, A PRESENGA DE PELO MENOS UM 005 “SINAIS DE ALARME” QUE ESTUDAMOS NO PRIMEIRG CAPITULG PARA FACILITAR 0 NOSSO ESTUDO, VAMOS DIVIDIR AS PRINCIPAIS CEFALEIAS SECUNDARIAS EM: Doencas cerebrovasculares = AVE hemorragico - Hematoma subdural e epidural - HAS - Trombose de seio venoso Doengas nao vasculares: = Infecciosas (meningites e abscessos) - Tumores do SNC - Infecgdes diversas - Uso de drogas e abstinéncia - Distirbios metabélicos = Arterite temporal - Crise aguda de glaucoma ~ Rinossinusite - Neuralgia do trigemeo - Disfungao da ATM e alteragdes orais/dentarias DOENGAS CEREBROVASCULARES AVE HEMORRAGICO Como vocé ja viu na apostila de Sindromes Nourolégicas © AVE, um paciente que apre- senta episédio stibito de cefaleia intensa pode estar sofrendo um AVE hemorragico ~intraparenquimatoso ou hemorragia suba- racnoide. Nesta apostila faremos apenas uma breve revisao sobre o tema; em caso de duvida vocé deve consultar a apostila especifica. A hemorragia subaracnoide (HSA) é mais comumente causada pela ruptura de um aneu- risma sacular (principal etiologia em > 35 anos) ou de uma malformagao arteriovenosa (prin- cipal etiologia em criancas e adultos jovens). Frequentemente, 0 episédio ¢ precipitado por esforco fisico ou ato sexual. Na HSA, instala- -se uma cefaleia holocraniana stbita, intensa, que geraimente esta associada a vomitos e 0 paciente evolui com sincope. Esses acha-Mepanuro * Greta 2: M-E.D dos, incluindo a cefaleia, s4o decorrentes do aumento stibito da pressdo intracraniana’ quando o aneurisma ou a MAV rompem, oes- paco subaracnoide é imediatamente inundado por sangue arterial sob alta pressao! Todo paciente adulto que apresenta uma cefaleia subita de forte intensidade, dife- rente de qualquer outro episédio prévio de cefaleia, deve ser submetido a uma TC de crénio nao contrastada para avaliar a possi- bilidade de hemorragia subaracnoide! Este principio vale mesmo na auséncia dos demais sintomas classicos da HSA (sincope e rigidez de nuca): na HSA, a sincope s6 ocorre em 50% dos casos e a rigidez de nuca costuma demorar 12-24h para se instalar. No esquega a triade classica da HSA: EFALEIA SUBITA INTENSA + SINCOPE + RIGIDEZ DE NUCA. ATC classica da hemorragia subaracnoi- de evidencia sangue (imagem hiperdensa — “branca”) no espago subaracnoide. A sensibilidade deste exame no diagndstico da HSA é de 95%, ou seja, em 5% dos casos de HSA, a TC é normal. Assim, nos casos de forte suspeita diagnéstica com TC negativa, uma pungao lombar deve ser realizada. O achado no liquor mais sugestivo é a xantocromia (cor amarela) do sobrenadante (0 liquor deve ser centrifugado), que permanece positiva por até 2 semanas. IMAGEM Tipica DE |SANGUE (ALTA DEN- Js1DADE) PREEN- ICHENDO AS CISTER- INAS BASAIS LIQUO- PARENQUIMATOSA. A letalidade da HSA é de 45% no primeiro més, sendo que 10% dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital. Os ébitos pre- coces geralmente se devem a hipertensao intracraniana e herniagao cerebral, contudo 4 maioria das mortes decorre de complicagSes da HSA, destacando-se 0 ressangramento @ Vowume 12 0 vasoespasmo cerebral, cada um ocorrendo em cerca de 30% dos pacientes internados com HSA... O estado acamado e a frequente necessidade de ventilagao mecanica expdem © paciente a complicagées como pneumonia e TVP com tromboembolismo pulmonar. Além disso, metade dos sobreviventes apresenta déficit neurolégico irreversivel. Osaneurismas saculares, que sao as principais causas de hemorragia subaracnoide, comu- mente causam sinais premonitérios antes de sangrarem, que podem ser sinais neurolégicos focais ou cefaleia. O sinal neurolégico focal pre- monitério mais comum é a paralisia do nervo oculomotor, devido 4a compress&o desse nervo por aneurismas da artéria comunicante poste- rior. Isso causa oftalmoparesia, ptose palpebral, midriase e perda do reflexo fotomotor homola- teral 4 compressao. Outro sinal premonitério frequente é a cefaleia sentinela, que tem forte intensidade e pode ser acompanhada de nduseas e vomitos. Representa um pequeno sangramento do aneurisma, sem consequén- cias catastroficas. Ela é chamada de sentinela, pois geralmente ocorre dias a semanas antes da ruptura completa do aneurisma. O AVE hemorragico intraparenquimatoso responde por mais de metade dos AVEs he- morragicos (0 segundo tipo de hemorragia in- tracraniana mais frequente é a HSA), estando na maioria dos casos intimamente relacionado & hipertensdo arterial. Pode ser de etiologia hipertensiva (secundaria a rotura dos pseu- domicroaneurismas de Charcot-Bouchard) ou decorrente de angiopatia amiloide (cursando com hemorragia lobar - 0 principal fator de ris- co € a doenga de Alzheimer). Trata-se de uma condig&o extremamente letal, levando ao obito (geralmente nas primeiras horas ou dias) em metade dos casos —a principal causa é a hiper- tensdo intracraniana com herniac&o cerebral! O quadro classico é composto por: cefaleia subita de forte intensidade + vomitos + agra- vamento da hipertensao arterial + déficit neu- rolégico focal instalando-se ao longo de 1-3h + rebaixamento da consciéncia ao longo de 3-6h. A cefaleia, 0 vémito e o rebaixamento da consciéncia séo decorrentes de hiperten- so intracraniana, como na HSA. Aelevagao da PA também é causada pela hipertensao intracraniana (reflexo de Cushing: aumento da PA, redugiio da FC, arritmia respiratoria). OMepanuro * Greta 2: M-E.D principal déficit neurolégico focal encontrado & a hemiplegia contralateral a lesao, secundaria extensdo do sangramento do putamen ou talamo (principals sedes do AVE hemorragico hipertensivo) para a cépsula interna. Para a prova: f AVE hemorragico intraparenquimatoso = CEFALEIA SUBITA INTENSA + DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL + REBAIXAMENTO DA CONSCIENCIA (subagudo) Principal sede do AVE hemorragico intra- parenquimatoso: putamen Nos casos de hemoventriculo, pode surgir rigi- dez de nuca (diagnéstico diferencial da HSA). Nas hemorragias lobares, podem ocorrer con- vulsdes na abertura do quadro. O exame de imagem € fundamental para 0 diagnéstico — 0 AVE hemorragico intraparen- quimatoso apresenta-se a TC nao contrastada como uma lesdo hiperdensa (branca) no pa- rénquima cerebral, compativel com a presenga de sangue no local. RESIDENCIA MEDICA — 2009 HOSPITAL SAO JOSE DE JOINVILLE - HSJJ Um homem de 49 anos procura a emergéncia com queixa de cefaleia, fotofobia e diminuigaéo do nivel de consciéncia. Sua mae teve hemor- ragia subaracnoidea aos 56 anos. O paciente era previamente higido, tendo feito controle de sauide recentemente. Ao exame fisico apresentava PA 148/84 mmHg e rigidez de nuca discreta. A TC de craénio no apresentava alterag6es. Qual a conduta apropriada para manejo desse paciente? a) realizar arteriografia cerebral. b) realizar pungao lombar. ¢) realizar eletroencefalograma. d) realizar Doppler de artérias carotideas. e) realizar ressonancia magnética de cranio. @ Boa questao! Em paciente com quadro bas- tante sugestivo de hemorragia subaracnoidea (cefaleia, rigidez de nuca, redug4o de consci- Vowume 12 éncia), a TC normal nao exclui o diagnéstico (sensibilidade = 95%). Neste caso, indicaria- mos uma pung&o lombar. Gabarito letra B. RESIDENCIA MEDICA — 2010 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO — UNIRIO Um portador de doenga renal policistica, des- coberta acidentalmente, desenvolve cefaleia subita e excruciante, seguida de perda da consciéncia. O exame fisico nao sugere dé- ficits neurolégicos focais, sendo normal a to- mografia computadorizada de alta resolugao, sem contraste, entéo realizada. A conduta mais adequada nessa situagao sera realizar a) nova TC apos 46h. b) duplex scan de carétidas. c) pungo lombar. d) ecocardiograma transesofagico. e) doppler transcraniano. ®@ Ano novo, questo repetida... Quem estuda fazendo quest6es antigas sempre se da bem! A doenga renal policistica hereditaria, na sua forma autossémica dominante, se manifesta na idade adulta com a formago de muiltiplos cistos renais. Tudo bem, eo que a cefaleia tem a ver com isso? Bem, 10% dos portadores dessa do- enca também desenvolvem aneurismas intracra- nianos, que sao fator de risco para hemorragia subaracnoide (HSA). O diagnéstico desta condi- go é dado pela TC de cranio sem contraste na grande maioria dos casos, mostrando sangue (hiperdensidade) nas cistemas da base. Nos casos de forte suspeita diagnéstica com TC normal esta indicada pungao-lombar, que 6 0 padrao-ouro para o diagnéstico de HSA. Mesmo que voc8 nao soubesse dessa asso- ciagdo de doenga renal policistica com HSA, todo paciente com cefaleia subita que evolui com perda de consciéncia tem forte suspeita diagnéstica de HSA, devendo ser abordado inicialmente com TC de cranio e, em caso de exame normal, posterior pungao lombar. Assim, relembrando os quadros tipicos de AVE hemorragico mais uma vez: Hemorragia subaracnoide: cefaleia subita intensa + sincope (50% dos casos) + rigidez de nuca (geralmente apés 12-24h).Mepanuro * Greta 2: M-E.D AVE hemorragico intraparenquimatoso: ce- faleia sUbita intensa + déficit neurolégico focal (apés 1-3h) + rebaixamento da consciéncia (apos 3-6h). E SUBDURAL Os hematomas epidural ¢ subdural sao cole- ges sanguineas intracranianas secuncarias & lesao vascular no traumatismo cranicencefélico (TCE). Dependendo do volume e da velocida- de de instalacao do hematoma, pode ocorrer sindrome de hipertensdo intracraniana. Como vocé acabou de ver, uma das caracteristicas desta sindrome é a cefaleia, que obviamente 80 sera relatada caso 0 paciente se mantenha consciente. Vocé tera mais detalhes no capitulo de TCE da apostila de Trauma... Tae y= an ane Uma elevagao significativa da pressao arterial pode ultrapassar o limite de regulagao do flu- Xo sanguineo cerebral, levando ao hiperfluxo e extravasamento de liquido para o parénqui- ma, gerando edema cerebral e hipertensdo intracraniana (HIC)— a temida encefalopatia hipertensiva, que se manifesta com cefaleia, nausea, vOmitos, confusdo mental, rebaixa- mento do nivel de consciéncia... Ahipertensao arterial grave também pode se manifestar apenas com cefaleia, sem o quadro cléssico de encefalopatia. Em pacientes hipertensos crénicos, a hipertensdo geralmente sO cau- sa cefaleia quando a PA esta muito elevada (PA diastolica > 120 mmHg). Em pacientes com feocromocitoma, a elevagdo stibita da PA também pode causar cefaleia. Em indivi- duos sem hipertensdo prévia, ou seja, “que nao estao acostumados com a hipertensao” (como nos casos de GNDA e pré-eclampsia), Vowume 12 uma hipertensao moderada ja pode causar sintomas neurolégicos. © tratamento da encefalopatia hipertensiva deve ser prontamente instituido com nitroprus- siato de sédio em infus&o venosa continua, visando reduzir a PA em 25% nas proximas 3 horas e leva-la para valores proximos a 160 x 100 mmHg nas 6-8 horas subsequentes. Assim, por exemplo, é errado avaliar um pa- ciente hipertenso crénico com cefaleia, apre- sentando PA = 160 x 100 mmHg, e atribuir a cefaleia a hipertensdo arterial, prescrevendo captopril SOS em vez de analgésico. Este é um erro extremamente comum nas emergén- cias: na grande maioria dos casos, trata-se de um episodio de cefaleia tensional... TROMBOSE DOS SEIOS VENOSOS Ao avaliarmos casos de cefaleia de evolugao aguda a subaguda devemos sempre conside- rar o diagnéstico de trombose de seios durais, particularmente em pessoas jovens ou de meia- -idade que se apresentam com cefaleia nao habitual, de instalagdo recente, podendo ou néio ser acompanhada de déficit neurolégico focal e convuls6es. Usualmente sao encontradas alte- ragOes sugestivas de hipertensao intracraniana (HIC), como vémito, papiledema e mesmo alte- ragdes visuais. Nesses casos, a patogenia da cefaleia é a hipertensdo secundaria a redugdio da drenagem de sangue e liquor do SNC. O au- mento progressivo da pressao venosa e capilar leva a “quebra” da barreira hematoencefalicae & formagaéo de edema vasogénico. A medida que a pressdo aumenta, pode ocorrer hemorragia intracraniana devido a ruptura vascular. Como vimos na apostila de Sindromes Neurolégicas, 0 diagnéstico é dado por exame de imagem, sendo a angiorressonancia superior a TC.DOENGAS INFEGGIOSAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL TS faite MENINGITES OMEGAREMOS AQUI 0 ESTUDO DAS DOENCAS NAD VASCLULARES DO SNC QUE CAUSAM CEFALEIA: ABORDAREMOS AS MENINGITES, 0 ABSCESSO CEREBRAL E AS NEOPLASIAS. VAMOS COMEGAR LOGO POR AGUELE QUE, DENTRE TODOS OS TEMAS DA APOSTILA, PROVAVELMENTE € MAIS COBRADG EM PROVAS, TANTO EM GLINICA MEDICA QUANTO EM PEDIATRIA, £ ATE MESMO EM ALGUMAS QUESTSES DE PREVENTIVA. Mia thn Pee Febre alta, vomitos e cefaleia séo manifes- tagSes que assustam nao s6 os pacientes e seus familiares, mas também 0 médico que avalia 0 caso. Ao observarmos um paciente com este quadro clinico, pensamos imedia- tamente em meningite e nossa preocupagao maior, sem duvida, € 4 probabilidade de uma evolugao catastréfica ou que deixe sequelas para o resto da vida do doente. Sendo assim, uma avaliagao rapida e correta e o inicio ime- diato do tratamento sao medidas que fazem realmente a diferenca. Nas provas de Resi- déncia, nosso comportamento nao deve ser tao diferente... Devemos ter conhecimento do amplo espectro de doengas que podem se apresentar com cefaleia e irritagdo menin- gea, para estarmos aptos a fazer o diagnos- tico diferencial. O tempo para executarmos nossa tarefa? Infelizmente também é curto. Sendo assim, para nao “gastarmos munigao @ toa”, nosso “tiro” deve ser preciso. Vamos rever as principais infecgdes que envolvem as meninges (principalmente a meningite bacteriana) e memoriza-las com calma. Nao se esquecam também de ler com atencéo os casos clinicos expostos em nosso minissi- mulado, pois eles sero de grande valia para nosso estudo,Mepanuro * Greta 2: M-E.D Vowume 12 Introducao e epidemiologia: = Ocorre mais no inverno (aglomeragées em ambientes fechados — transmisséo geralmente respiratoria) ~90% dos casos so em criancas de até 5 anos. Outros fatores de risco: idade avancada, gestaco, imunodepressao, alcoolismo, TCE, neurocirurgia. Etiologia: - GERAL (Brasil - Ministério da Satide): 1° Neisseria meningitidis (meningococo) -GERAL (EUA- Harrison): 1° Streptococcus pneumoniae (pneumococo), 2° meningococo Populagées de risco para patégenos especificos: - Listeria: neonatos, idosos, transplantados, gestantes, pacientes com cancer e usuarios de imunossupressores. - Bastonetes gram-negativos: alcodlatras, diabéticos, pacientes com infeccao crénica do trato urinario, com estrongiloidiase disseminada ou submetidos a neurocirurgia. - S. agalactiae: recém-nascidos e pacientes > 50 anos com doengas crénicas. - S. aureus e S. epidermidis: portadores de DVP e dispositivos para QT intratecal, além de pa- Cientes submetidos a neurocirurgia ou com fratura aberta de cranio. * Na meningite pds-pungao lombar, principais agentes sao 0 S. aureus e a Pseudomonas. Patogenia: - Geralmente a meningite é precedida por colonizagdo das vias aéreas pelo patégeno. -Areacdo imune do hospedeiro ao patogeno ¢ a grande responsdvel pela clinica (por exemplo, imunodeprimidos tem pouca rigidez de nuca). - Lise bacteriana estimula a producdo de citocinas pelas células de defesa — inflamacao intensa e aumento da permeabilidade capilar > altera propriedades da barreira hematoencefalica > ede- ma cerebral vasogénico e extravasamento de proteinase leucécitos para o liquor ~ formagéio de exsudato > bloqueio da reabsor¢ao liquérica > hidrocefalia e edema cerebral intersticial. O envolvimento de vasos arteriais e venosos do espago subaracnoide pelo edema pode determinar Areas isquémicas no parénquima cerebral > edema cerebral citotoxico, AVE e convulsées. - Edema cerebral > hipertensdo intracraniana e coma. Quadro clinico: - Classico: FEBRE + CEFALEIA + RIGIDEZ DE NUCA - Rebaixamento de consciéncia (75%) ~ Nausea, vomitos, fotofobia - Convulsées (20-40%) — tardias (>48 h) se associam a pior prognéstico. Exame fisico: - Hipertensao intracraniana (HIC) pupilas dilatadas e pouco reativas, papiledema, paralisia do VIP par, postura de descerebragao, reflexo de Cushing (bradicardia, hipertensdo arterial, arritmia respiratoria). ~ Sinais de irritag&o meningea: KERNIG e BRUDZINSKI. - Petéquias e purpuras sugerem meningococcemia (sepse pelo meningococo). Sao precedidas por exantema de evolugao rapida, logo no inicio do quadro febril. Clinica em recém-nascidos: quadro inespecifico (febre, irritabilidade, vomitos, convuls6es...) > por isso recomenda-se pungao lombar em toda sepse nesta faixa etaria. Conduta diagnéstica e terapéutica: - Suspeita diagnéstica = coleta de hemoculturas, pungao lombar (PL) e esquema antibidtico empirico (de preferéncia nesta ordem, mas sem atrasar o antibistico). - Requerem TC ou RNM antes da PL: imunocomprometidos, TCE recente, papiledema, alte- ragao do nivel de consciéneia, déficit neurolégico focal... Nao atrasar antibidtico: iniciar antes do exame de imagem! - Nunca fazer PL em pacientes com HIC grave, insuficiéncia respiratbria aguda, discrasia sanguinea... - Culturas de vias aéreas superiores néio sao titels, pois a grande maioria dos pacientes colo- nizados por cepas de meningococo ou pneumococo nao desenvolve meningite!Mevosupo - Giet 2 MELD Hthaps terns Pungao lombar: paciente em posi¢ao fetal, melhores espagos sao L3-L4, L4-L5 e L5-S1. Analise: - Pressdo de abertura elevada, colorag4o turva ou purulenta. - Contagem celular > 100 células/mm® (pleocitose), com predominio de polimorfonucleares. - Hipoglicorraquia (glicose do LCR inferior a 40 mg/dl ou relagao glicose LCR /glicose soro < 0,4). - Hiperproteinorraquia (> 45 mgidl). Identificagéo do patégeno: - Aglutinago pelo latex: boa sensibilidade ¢ alta especificidade. - PCR: util caso disponivel. - Gram: demonstra bactéria em 60-80% (gravar: Pneumococo = diplocacos gram Positivos e Neisseria (meningococo) = cocos ou diplococos gram Negativos). - Cultura: positiva em 80-90% dos casos. Observagées importantes sobre a meningite meningococica: - Bidpsia das lesGes petequiais ajuda no diagnéstico (gram e cultura). Apresentagées possiveis para a doenga meningocécica: - Meningite sem meningococcemia: 55% - melhor prognéstico - Meningite + Meningococcemia: 30% - Meningococcemia fulminante (sem meningite): 15% - pior prognéstico. Principais diagnésticos diferenciais: ~ Meningites e meningoencefalites virais (pleocitose mononuclear, glicose normal). - Hemorragia subaracnoide: sem febre, TC diagnéstica em 95% dos casos, PL com sangue. Esquemas antibisticos empiricos (Harrison): - Até 1 més: Cefotaxime + Ampicilina. - 1.3 meses: (Cefotaxime ou Ceftriaxone) + Ampicilina. ~ 3 meses a 55 anos: (Cefotaxime ou Ceftriaxone ou Cefepime) + Vancomicina, -> 55 anos: (Cefotaxime ou Ceftriaxone ou Cefepime) + Vancomicina + Ampicilina. -Alcoélatras, debilitados, transpiantados, gestantes, cancer: mesmo esquema para > 55 anos. - Nosocomial, p6s-TCE, pos-neurocirurgia, neutropénicos, déficit imunidade celular: (Ceftazidi- me ou Meropenem) + Vancomicina + Ampicilina. - Pés-pungao lombar: Ceftazidime + Oxacilina. Pelas referéncias nacionais, nao se associa a vancomicina empiricamente. Conceitos gerais. -Pneumococo resistente deve ser coberto com cefalosporina de amplo espectro + Vancomicina (pode suspender a Vanco de acordo com 0 MIC obtido na cultura). - Meningococo responde bem a penicilina cristalina - Ampicilina é a escolha para cobrir Listeria. - Se precisar cobrir Pseudomonas, usar Ceftazidime, Cefepime ou Meropenem. Além do antibiético.... - Corticoide (dexametasona) durante 2 a 4 dias reduz sequelas (principalmente surdez) na meningite por heméfilo e pneumococo. Iniciar o mais rapido possivel (de preferéncia antes do antibidtico). - Isolamento respiratério (goticulas) até 24h de tratamento na meningite por meningococo e heméfilo. - Reposiedo volgmica vigorosa na hipotensdio (geralmente meningite meningocécica). Quando repetir a pungao lombar? - Apés 24-36h de tratamento na meningite por pneumococo e apés 48h na meningite por S. aureus. - Apés 48h de tratamento em caso de piora clinica (qualquer agente).Mepanuro * Greta 2: M-E.D Vowume 12 Indicagées de profilaxia: Meningite meningocécica: - Indicagao: para todos os contactantes familiares e criangas/adultos da creche sempre que houver um individuo suscetivel no grupo (crianga nao vacinada e < 5 anos ou individuo imuno- comprometido). Também para o paciente na alta (exceto se o tratamiento fol com cefalosporina) - Droga: Rifampicina 2 dias (escolha). Opgées: Ceftriaxone, Cipro, Azitro... Meningite por hemofilo: - Indicagao: para todos os contactantes familiares e criangas/adultos da creche sempre que houver um individuo suscetivel no grupo (crianga nao vacinada e < 5 anos ou individuo imu- nocomprometido). Também para o paciente na alta - Droga: Rifampicina (4 dias). Vacinagao: Meningococo e Pneumococo tém vacinas com indicagoes especificas. Hemédfilo tipo B: para toda crianga até 5 anos. ATENGAO: meningite 6 de notificagao compulséria > notificar todo caso SUSPEITO. INTRODUGAO E EPIDEMIOLOGIA A meningite bacteriana aguda (MBA) é a in- feceao purulenta das meninges e espago su- baracnoide. O termo meningoencefalite é empregado muitas vezes como sinénimo de meningite, j4 que, na maioria dos casos de meningite, o encéfalo (parénquima cerebral) é envolvido secundariamente. E a partir desse envolvimento encefalico que vém algumas manifestag6es clinicas, como déficits focais, convulsées, eventos isquémicos e paralisia de pares cranianos. Felizmente, a prevaléncia da MBA tem caido consideravelmente ao longo das ultimas dé- cadas. Por qué? Em primeiro lugar, devido a vacinagao contra 0 Haemophilus influenzae tipo B, que era um dos principais agentes etio- légicos, reduzindo drasticamente a incidéncia da doenca, principalmente em criancas. Em menor escala, devido a vacinagao contra va- rios sorogrupos do meningococo. As criangas até os cinco anos de idade respondiam, classicamente, pela maioria dos casos de MBA om nosso meio. Con- tudo, como acabamos de ver, muitos casos infantis tém sido evitados através da vacina- co. Assim, em paises desenvolvidos, como os EUA, a meningite bacteriana ja passou a ser uma doenga predominante em adultos, muitos deles portadores de comorbidades que predispdem a doenga (veremos quais sao elas daqui a pouco). A incidéncia de MBA é maior nos meses de inverno, em razao da maior frequéncia de in- fecgdes respiratorias e da maior aglomeragao humana em ambientes fechados, situagdes que facilitam a transmissdo dos agentes infec- ciosos — que, como vocé vera, sao transmiti- dos principalmente por via respiratoria Surtos de meningite meningocécica séo des- critos apés infecgdes respiratérias, sobretudo por virus Influenza, sendo também frequente 0 relato de resfriado ou quadro gripal prece- dendo um caso de MBA. Determinadas condigdes como alcoolismo, imunossupressao, traumatismo cranioence- falico e procedimentos neurocirirgicos estao relacionadas a MBA por germes que comu- mente n&o sao encontrados em individuos previamente higidos; os clinicos e os pedia- tras devem ter esse conhecimento, sobretudo na hora de prescrever a cobertura antibidtica empirica, no inicio do tratamento. 0 diagnéstico precoce e a ins- titui¢do rapida da terapia apro- priada tém como objetivo a re- dugao da elevada letalidade e a prevengo de sequolas graves e permanentes.Meparueo ETIOLOGIA Quais sao os principais agentes etiolégicos? Crete 2: M.ED Os dados variam bastante de acordo com a populag&o em questo e as referéncias bi- bliograficas consultadas. Vamos aqui trazer um resumo com as devidas observagées em relagao as diferengas da populagao brasilei- ra para a americana, que é a retratada em importantes referéncias bibliograficas como Harrison, Cecil e Nelson. Durante 0 periodo neonatal (até 28 dias de vida), o Nelson (Tratado de Pediatria), refe- réncia frequente em concursos de Residéncia (livro americano), traz que o principal agente que causa meningite é o Streptococcus aga- lactiae (estreptococo do grupo B), seguido pela E. Coli, um gram-negativo entérico. O Mandell (principal livro-texto de Infectologia, também americano) traz a mesma informacdo. Outro patégeno comum neste periodo é a Listeria mo- nocytogenes. Vale lembrar que, em neonatos, 2 MBA estd associada a sepse em muitos casos De 1 més de vida até completar 12 anos de idade, a Neisseria meningitidis (meningoco- co) ja passa a ser o principal agente etiolégico, segundo o Nelson. Para vocé ver como nem la nos EUA eles se entendem, veja o que diz © Mandell: até os 23 meses continua predo- minando o S. agalactiae, e a partir dos 2 anos de idade 0 pneumococo assume o 1° lugar. Na duvida, para as criancas até 12 anos va- mos ficar com a informagao do Nelson, que é: Neisseria meningitidis (meningococo) O Harrison, principal referéncia de Clinica Médica, dizia que 2 meningite meningocéci- ca 6 a mais frequente dos 2 aos 20 anos de idade (respondendo por até 60% dos casos) sendo 0 S. pneumoniae (pneumococo) o patégeno mais prevalente a partir dos 20 anos Na ultima edic&o (18°), a informagao até os 20 anos de idade foi removida, permanecendo apenas a que traz 0 pneumococo como mais prevalente apés os 20 anos. Vowume 12 O Mandell é 0 que trazo dado mais simples de todos: dos 2 anos de idade até 0 final da vida, predomina a meningite pneumocécica! Con- tudo, apesar de a meningite ser uma doenga infecciosa e este ser 0 principal livro-texto de Infectologia no mundo, cuidado, pois o Mandell nao costuma ser referéncia bibliografica nos concursos de Residéncia médica! Dessa forma, vamos ficar com a informagaio do Harrison, que é: meningitidis (meningococo) E qual seria o principal agente etiolégico considerando todas as idades? Qual é a bactéria que mais causa meningite? Segundo o Harrison, 0 Streptococcus pneu- moniae (pneumococo) é responsavel por 50% dos casos de meningite e determina os quadros clinicos de maior gravidade, dei- xando mais sequelas entre os sobreviventes. Os fatores de risco mais significativos sao otite média aguda, mastoidite, pneumonia, sinusite, alcoolismo, diabetes, esplenectomia, hipoga- maglobulinemia, infeccao pelo HIV, trauma cranioencefalico com fratura de base de crénio e fistula liquorica, anemia falciforme e defici- €ncia de complemento. A letalidade, mesmo com antibioticoterapia, 6 de 20% segundo o Harrison (30% pelo Ministério da Satie). Os dados apresentados pelo Harrison, porém, sao diferentes da nossa estatistica nacional. Segundo 0 Ministério da Sauide (MS), 0 menin- gococo é a principal bactéria causadora de me- ningite, com o pneumococo em segundo lug: Veja 0 que diz a tiltima edigao do Guia de Vi lancia Epidemiolégica do MS: ‘AN. meningitidis 6 a principal bactéria causadora de meningite. Tem distribuigéo mundial e potencial de oca- sionar epidemias. Acomete individuos de todas as faixas etarias, porém apresenta uma maior incidéncia em criangas menores de § anos, es- pecialmente em lactentes entre 3 e 12 meses. Durante epidemia, observam-se mudancas nas faixas etarias afetadas, com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens”. O portal do MS na internet traz a mesma informagao, acrescentando que a Neisseria é a causa 38% dos casos de meningite registrados no BrasilMepanuro * Greta 2: M-E.D Assim: St ieee eet Te lot) Ren teeth ee Teer Neisseria meningitidis (meningococo) © que mais é importante saber sobre os demais agentes etiolégicos? A Neisseria meningitidis (meningococo) aco- mete principalmente individuos com menos de 20 anos de idade. Portadores de deficién- cia em algum dos componentes do sistema complemento sao mais suscetiveis a infec- ¢40 invasiva por esse patogeno. Como vocé vera a seguir, a meningite meningocécica pode ser acompanhada por um quadro clas- sico e extremamente grave conhecido como meningococcemia. Existem 13 sorogrupos de N. meningitidis, na dependéncia do po- lissacarideo capsular. Os mais associados a doenga invasiva sao A, B, C, Y e W135. No Brasil, além dos casos esporéadicos. 40 observados surtos isolados de doenga meningocécica, na sua grande maioria pelo sorogrupo C. Aletalidade da meningite me- ningococica € inferior a 10%, ou seja, bem menor que a da pneumocécica. Pelo menos 10% da populagaio é portadora assintomatica do meningococo na nasofaringe (algumas referéncias chegam a 30%). O Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B) é mais frequente na meningite bac- teriana em recém-nascidos (coloniza a vagina e/ou 0 reto de 15-35% das gestantes), mas tem sido relatado com maior frequéncia em individuos com mais de 50 anos, sobretudo com doengas crénicas subjacentes. A meningite por Listeria monocytogenes, um bacilo Gram-positivo, acomete principalmente neonatos (< 1 més de vida), idosos e pacien- tes com alteracdo na imunidade celular, como transpiantados, portadores de neoplasia malig- nae individuos em terapia imunossupressora. Agestante possui, entre a 26*e 30" semana de gestagao, disturbio em sua imunidade celular, ficando também mais suscetivel a infecgao por esse patégeno. A letalidade 6 de 15%. Vowume 12 O Haemophilus influenzae tipo B ja foi consi- derado um dos principais agentes etiolégicos (chegou a ser o principal nos EUA até os anos 80, e 0 2° mais comum no Brasil até o final do século passado}, porém a incidéncia de MBA por esta bactéria tem decaido bastante desde a introdugdo de vacina especifica. Embora haja raros casos de meningite por Hib em vacinados, a maior incidéncia é em criangas 2 adultos nao vacinados. Atualmente causa menos de 10% das meningites bacterianas, e sua letalidade € inferior a da meningite pneumocécica. Os bastonetes Gram-negativos podem cau- sar meningite em alcodlatras, diabéticos, pacientes com infecgao crénica do trato uri- nario e em individuos com estrongiloidiase disseminada. A MBA por Gram-negativos também pode complicar procedimentos neu- rocirurgicos. Os estafilococos (S. aureus e S. epidermidis) s&o causas importantes de meningite em pa- cientes portadores de derivacao ventriculope- ritoneal (para o tratamento de hidrocefalia) e de dispositivos subcuténeos para realizagao de quimioterapia intratecal. Outros dados relevantes: * Em individuos com fratura aberta de cranio e no pés-operatério de neurocirurgias, os micro-organismos causadores de MBA séo. ‘Staphylococcus aureus e os Gram-negativos entéricos. * A meningite pos-pungao lombar tem como principais agentes etiologicos S. aureus e Pseudomonas aeruginosa. RESIDENCIA MEDICA — 2009 SECRETARIA ESTADUAL DA SAUDE DE SANTA CATARINA - SES— SC Qual a principal bactéria causadora de menin- gite, fora do periodo neonatal, em nosso meio? a) E. Coli. 6) Neisseria meningitidis. c) Listeria monocytogenes. d) Haemophilus influenza b. e) Streptococcus pneumoniae. ‘@ Observe que a questao se refere “ao nosso meio”, assim a resposta correta (pelo Ministé- rio da Saude) 6 0 meningococo.Mepanuro * Greta 2: M-E.D RESIDENCIA MEDICA - 2011 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO — UERJ Homem de 35 anos, sem doenga prévia, procura servigo de emergéncia com quadro de febre alta e cefaleia. Ao exame fisico tem rigidez de nuca. A pungao lombar revela liquor turvo, com 1.300 leucécitos/mm* com 70% de polimorfonucleares, 2 hemacias, 60 g/dl de proteinas, glicose: 10 mg/dl (glicemia: 110 mg/ di). O agente etiologico mais provavel 6: a) Neisseria meningitidis. b) Haemophilus influenzae. c) Streptococcus pneumoniae. d) Mycobacterium tuberculosis. @ Adulto, sem comorbidades, com liquor su- gestivo de meningite bacteriana (como veremos a seguir). Qual é 0 agente mais provavel? DE- PENDE... Nos EUA, 0 pneumococo. No Brasil, segundo estatistica do DATASUS, o meningo- coco. Duas respostas??? Ai vema maldade da questo... O gabarito divulgado foi a op¢ao C, jé que apenas o Harrison servia como referéncia bibliografica de Clinica Médica para a proval E sem direito a recurso, com certeza solicitado por muitos candidatos... A lig&o que tiramos dis- 80? Embora no tenhamos como pautar nosso estudo pelas N referéncias diferentes de cada uma das muitas provas que prestamos, é funda- mental sempre “passar o olho” nas referéncias bibliograficas que constam no edital. Faga isso sempre! Na duvida, as informag6es do Harrison podem ser usadas em quase todas as provas.. RESIDENCIA MEDICA — 2010 SISTEMA UNICO DE SAUDE - SUS - SAO PAULO Os principais agentes da meningite neonatal sao: a) Estreptococo do grupo B; Listeria e H. in- fluenzae tipo B. b) Estreptococo do grupo B; E. Colie Listeria ¢) E. Coli; Estreptococo do grupo B e Pneu- mococo, d) E. Coli; Listeria e N. meningitidis. e) N. meningitis; H. influenzae tipo B e Pneu- ‘mococo. @ Questao sem maiores dificuldades. Os pa- tégenos mais comuns na meningite neonatal sao 0 estreptococo do grupo B, os gram-ne- gativos entéricos (como a E. coll) e a Listeria Resposta letra B. Vowume 12 RESIDENCIA MEDICA — 2010 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA — UFPR Escolar de 8 anos de idade é levado ao pronto- -socorro com queixa de 24 horas de febre, cefaleia e vémitos. Ao exame fisico observa- -se sonoléncia e presenga de rigidez de nuca. Liquor evidenciando 380 leucécitos, com 70% de polimorfonucleares, glicose de 22 mg/dl e proteinas de 65 mg/dll. Quais os agentes etio- logicos provaveis para 0 caso? a) Neisseria meningitidis e Haemophilus in- fluenzae B. b) Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae. c) Streptococcus agalactiae e Haemophilus influenzae B. d) Staphylococcus aureus e Neisseria menin- gitidis. @) Streptococcus pneumoniae e Staphylococ- cus aureus. ® Crianga com quadro clinico e liquor com- pativeis com meningite. Nao ha referéncia vacinagao anti-hemofilo. Considerando que ela esteja vacinada contra esse agente, como a grande maioria das criangas brasileiras hoje, os principais agentes etiologicos nesta faixa etaria so 0 meningococo e o pneumococo. Resposta letra B. Recordar nunca é demais... Agente etiologico mais comum na meningite: Brasil (MS): EUA (Harrison): PaToGeNia Tudo bem, eu entendi essa grande confu- sao que é a etiologia da meningite bacte- riana de acordo com a referéncia biblio- gréfica... Mas agora bateu uma duvida maior: como a bactéria consegue entrar no crnio? A maioria dos casos de meningite, princi- palmente em criangas, é precedida pela co- lonizagao das vias aéreas superiores pelos germes patogénicos, como 0 meningococo & opneumococo. Estima-se que, durante sur- tos epidémicos de meningite meningocécica,Mepanuro * Greta 2: M-E.D cerca de 10 a 30% dos adultos sejam carrea- dores assintomaticos de cepas, muitas vezes ndo patogénicas. Na maior parte dos casos, a presenga do patégeno néo traz consequéncias mais sé- rias. Contudo, na dependéncia da viruléncia do micro-organismo e de fatores de defesa do hospedeiro, pode ocorrer invasao do epitélio pelo agente e sua posterior disseminagao pela corrente sanguinea. Quando os micro- -organismos alcangam o plexo coroide, pela via hematogénica, invadem 0 espago suba- racnoide e atingem 0 liquor. O liquor, pobre em leucécitos, imunoglobulinas e proteinas do complemento, € um ambiente bastante favo- ravel para a multiplicagao dessas bactérias!!! Na crianga, é incomum a ocorréncia de me- ningite a partir da disseminagao hematogé- nica de focos como endocardite infecciosa, pneumonia e tromboflebite. Menos frequente ainda € 0 comprometimento das meninges por extensao direta de focos infecciosos nos seios paranasais, ouvido médio, mastoide ou osteomielite de cranio. Atualmente, sabe-se que é a reacdo imune do hospedeiro a infecgdo, endo apresenga da bactéria em si, a grande responsavel pe- las manifestagdes neurolégicas e compli- cages da meningite bacteriana. E por isso que, por exemplo, pacientes imunodeprimidos com meningite geralmente apresentam pouca rigidez de nuca. A\llise bacteriana leva a liberagao de elementos de sua parede celular, como o lipopolissaca- rideo (em bactérias gram-negativas), 0 acido teicoico e o peptidioglicano (em bactérias gram-positivas). Esses elementos estimulam diversas células (leucécitos presentes no li- quor, células da microglia, astrocitos e células endoteliais da microvasculatura) a produzir citocinas, principalmente o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e a interleucina 1 (IL- 4). As citocinas tém diversos papéis: lm Induzem inflamacdo intensa das meninges e levam a um aumento da permeabilidade capilar, alterando as propriedades da barreira hematoencefdlica. Esse fendmeno favorece © aparecimento de edema cerebral do tipo vasogénico e permite o extravasamento de proteinase leucécitos para o liquor, ele- Vowume 12 mentos que determinam a formagao de um espesso exsudato. O exsudato pode bloque- ar a reabsor¢ao liquérica pelas granulagdes aracnoideas, causando hidrocefalia e edema cerebral do tipo intersticial. O envolvimen- to de vasos arteriais e venosos do espaco subaracnoide pelo edema pode determinar reas isquémicas no parénquima cerebral. Aisquemia do SNC pode ocasionar edema do tipo citotéxico, AVE e convulsdes. = Levam ao surgimento de selectinas, que so receptores para leucécitos expressos em células endoteliais. Esse fendmeno favore- ce amigracao dessas células para o liquor. A liberagao de radicais livres derivados do oxigénio e a degranulagéo de neutrofilos contribuem ainda mais para o edema cito- toxico que se instala. @Levam a perda da autorregulacao cere- brovascular, mecanismo fundamental para preservacao da perfusdo cerebral frente a variag6es na pressao arterial média (PAM): sabemos que a hipertenséo causa vaso- constrigéo cerebral, protegendo o SNC. do hiperfluxo, e que a hipotensdo causa vasodilatacdo cerebral, tentando preservar a pressdo de perfusdo para o encéfalo. A perda da autorregulacao cerebrovascular traz, portanto, consequéncias graves: % Caso ocorra hipotensao durante um episédio de meningite (0 que é comum, sobretudo na meningocécica), 0 hipoflu- xo cerebral pode determinar fenémenos isquémicos, ocasionando ou piorando o edema citotdxico. Caso haja hipertensao arterial, o aumento da PAM é transmitido com facilidade para o encéfalo, o que pode favorecer o edema cerebral. E, por ultimo, 0 processo inflamatério no espaco subaracnoide pode acometer vasos sanguineos por contiguidade e ocasionar tan- to trombose como favorecer a disseminagao do processo para 0 encéfalo, determinando o aparecimento de abscessos cerebrais. Além disso, a meningite pode causar a sindro- me da antidiurese inapropriada (SIAD), que leva a hiponatremia e piora ainda mais 0 ede- ma cerebral.Mepanuro * Greta 2: M-E.D Como vocé vé, todo esse processo tem como. via final a ocorréncia de edema cerebral (ci- totoxico, vasogénico e intersticial), causando hipertensao intracraniana e coma... QuapRo GLiNica | MBA em PRE-ESCOLARES ATE ADULTOS A instalagao do quadro geralmente é subi- ta, com atriade classica Febre + Cefaleia + Rigidez de nuca presente na grande maioria dos casos (cada um desses achados ocorre em > 90% dos casos). Rebaixamento do nivel de consciéncia, que pode variar da letargia ao coma, é decorrente do edema cerebral e pode ser observado em cerca de 75% dos pacientes. O aumento de pressio intracraniana precipita ainda a ocor- réncia de pupilas dilatadas e pouco reativas, papiledema, paralisia do VI° par, postura de descerebragao e reflexo de Cushing (bradicar- dia, hipertensao arterial, arritmia respiratoria) Nauseas, vémitos e¢ fotofobia sao comuns. As convulsées ocorrem na apresentagdo ou durante a evolugéo em 20-40% dos casos. Quando focais, advém de isquemia localizada, edema focal ou trombose venosa cerebral com hemorragia. Quando generalizadas, podem se dever a hiponatremia, a anoxia cerebral generalizada ou mesmo ao uso de altas doses de penicilina. Quando precoces (até 0 2° dia), no sao associadas a um pior prognéstico, en- tretanto as de origem tardia correlacionam-se a complicagées neuroldgicas. © exame fisico é fundamental para o diag- néstico. Petéquias e purpuras ocorrem em até 30-40% dos casos de meningite meningococica e sao caracteristicas da meningococcemia (sepse por meningoco- co). Um rash semelhante a um exantema viral aparece logo nas primeiras horas do quadro febril e evolui rapidamente, com surgimento de petéquias, purpuras e equimose. O de- senvolvimento do exantema logo no inicio do quadro febril e sua rapida evolugao na menin- gococcemia séo um importante diagndstico diferencial com as viroses exantematicas, como a dengue. Hipotensao, choque e distun- g&0 organica miltipla séo achados comuns: acredita-se que a insuficiéncia adrenal aguda Vowume 12 decorrente de hemorragia suprarrenal (sindro- me de Watethouse-Friderichsen) seja causa direta do choque. FIG. 1A> MENINGOCOCCEMIA EM GRIANGA. Dependendo do grau de comprometimento encefalico, 0 paciente podera apresentar ainda paralisias, tremores, transtornos pupi- lares, hipoacusia, ptose palpebral e nistag- mo. Aparalisia do VII° par e a oftalmoplegia costumam estar mais associadas a meningite pneumocécica. FIG. DE 42 Anos. 1B = MENINGODOCCEMIA EM UM PACIENTE Geralmente associam-se 20 quadro 0s 2 sinais classicos de irritagao meningea. Cabe lembrar, mais uma vez, que estes podem estar diminu- idos ou mesmo ausentes, principalmente nos pacientes imunodeprimidos. (GGDISINAISTDETRREAGAGINENINGEATED (1) Sinal de Kernig - Ha duas formas de pesquisar esse sinal: Na primeira, com o paciente em dectibito dorsal, eleva-se 0 tronco, fletindo-o sobre a bacia — ha flexao da pema sobre a coxa e dessa sobre a bacia. Na segunda (FIGURA 2A), também com o paciente em dectibitoMepanuro * Greta 2: M-E.D dorsal, flete-se a coxa sobre 0 quadril ¢ 0 joelho sobre a coxa. Quando o examinador tenta estendera perna, o paciente refere dor. (2) Sinal de Brudzinski - Flexao involuntaria da perna sobre a coxa e dessa sobre abacia ao se tentar fletir a cabega (FIGURA 2B). Preencha o quadro: TRIADE CLASSICA DA MENINGITE. BACTERIANA AGUDA: + + MBA em neonatos (até 28 vias) E LACTENTES (29 pias a2 ANos): Ameningite em menores de 2 anos, principal- mente os menores de 9 meses, geralmente nao apresenta sinais de irritagao meningea Outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnéstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitacao, choro persistente, grito meningeo (crianga grita ao ser manipulada, principal- mente quando se flete as pernas para a troca da fralda) e recusa alimentar, acompanhada undo de vémitos, convulsées e abaulamento da fontanel. Dessa forma, devido aos sinais clinicos ines- pecificos, uma pungéo lombar sempre deve ‘ser realizada em casos de sepse nessa faixa etaria. E melhor “pecar por excesso” do que diagnosticar tardiamente uma condigao gra- vissima como a meningite. Nesse contexto Vowume 12 de inespecificidade, cabe ressaltar que as infecgées do trato urinario constituem um im- portante diagndstico diferencial nessa faixa etaria e sempre devem ser investigadas con- comitantemente. RESIDENCIA MEDICA - 2010 PROCESSO SELETIVO UNIFICADO — MINAS GERAIS ‘So sinais clinicos de meningite bacteriana no periodo neonatal, EXCETO: a) abaulamento de fontanela. b) febre ou hipotermina. c) rigidez de nuca. d) suceao débil e irritabilidade. @A meningite em criangas até dois anos de idade tem diversas peculiaridades, como aca- bamos de ver, e raramente apresenta sinais de irritago meningea. Resposta letra C. RESIDENCIA MEDICA — 2010 HOSPITAL DAS CLINICAS DE PORTO ALEGRE - HCPA Lactante de 10 meses de idade foi trazido 4 emergéncia por quadro de febre alta e per- sistente e v6mitos episddicos. Vinha fazendo uso de amoxicilina ha 5 dias. Ao exame fisico, alternava prostragéo com irritabilidade; ndo apresentava rigidez nucal, mas manifestava sinais de dor ao ser colocado em posi¢ao or- tostatica. A fontanela anterior estava tensa. Qual a conduta inicial mais adequada? a) manter o paciente em observagao. b) solicitar tomografia computadorizada do encéfalo. ¢) realizar pungao lombar e dosar a glicemia. d) iniciar a administragéo de ampicilina asso- ciada a ceftriaxona. @) iniciar monoterapia com ceftriaxona ou ce- fotaxima. ® Mais uma vez, a auséncia de irritagao me- ningea de forma alguma exclul o diagndstico de meningite nesta faixa etaria. Resposta letra C. RESIDENCIA MEDICA — 2011 UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE — UFCG Os principais sinais e sintomas das meningites bacterianas agudas om lactentes sao:Mepanuro * Greta 2: M-E.D a) Cefaleia, vomitos e rigidez de nuca. ) Febre, vomitos e cefaleia. ¢) Febre, geméncia, irritabilidade e abaula- mento de fontanela. d) Sinais de irritagéo meningea, alteragéo de pares cranianos e abaulamento de fontanela, e) Sonoléncia, irritabilidade e hipotermia. @ A meningite em neonatos e lactentes rara- mente apresenta sinais de irritago meningea. Alguns dos sinais e sintomas permitem a sus- peita diagnéstica, como ja vimos, estdo des- critos na letra C. Como agir diante de um caso suspeito? Quando suspeitamos de meningite, de- vemos coletar hemoculturas e iniciar, em seguida, antibioticoterapia empirica. © exame diagnéstico para a meningite é a analise do liquor obtido por pungao lom- bar (PL). Geralmente, ha tempo habil para a realizagao de pungdo lombar entre a coleta das hemoculturas e 0 inicio do antibidtico. De qualquer forma, acredita-se que o antibidtico administrado sé reduza a sensibilidade da cultura do liquor cerca de 2 horas apés sua administragao, sendo assim muitos autores preconizam que 0 inicio da antibioticoterapia deve preceder a pungao lombar. Contudo, existem casos em que a PL deve ser precedida por um exame de neuroimagem (tomografia ou ressonancia), a fim de excluir a presenga de uma massa oculta no parén- quima cerebral, que poderia levar a hemiagao cerebral durante a pungdo. Os casos que pedem exame de neuroimagem antes da PL, segundo o Harrison, sa - Pacientes imunocomprometidos ou com cancer, - Historia de TCE recente, - Alteracao do nivel de consciéncia, -Papiledema, - Déficit neurolégico focal. Vowume 12 Nos pacientes que necessitam de exame de neuroimagem pré-puncao, 0 inicio da antibioti- coterapia nao pode ser postergado! Devemos coletar as hemoculturas e iniciar o tratamento empirico antes que o paciente siga para a Radiologial Obviamente, caso 0 exame n&o demonstre lesaio expansiva cerebral, a pun¢ao lombar deve ser realizada normalmente e a dose de antibidtico administrada pouco antes no diminuira a sensibilidade do exame. O que eu vejo no exame de neuroimagem, além de procurar alguma massa “oculta”? A meningite se caracteriza por captagao difusa de contraste pelas meninges (princi- palmente na RNM com gadolineo), porém este nao é um achado especifico da doenga, j& que pode ocorrer em qualquer condigao que aumente a permeabilidade da barreira hematoencefalica. Existem casos em que a pungao lombar é sempre contraindicada — nestes pacien- tes, também deve ser iniciado antibidtico empirico: - Hipertensao intracraniana grave: anisoco- ria, hipertensao arterial, bradicardia, arrit- mia respiratoria — alguns autores (minoria) defendem que esses pacientes podem ser submetidos @ pungao lombar, desde que por especialista treinado e sob manometria... - Insuficiéncia respiratoria aguda - Discrasia sanguinea - Piodermite no sitio de pungao E, enfim, nos pacientes em que @ pungao lom- bar puder ser realizada com seguranca sem exame de neuroimagem, podemos aguardar alguns minutos até que seja feito o procedimen- to, antes do inicio do antibidtico. A exceg&o a esta regra é a suspeita de meningococcemia fulminante: neste caso, o antibidtico nado pode ser postergado nem um minuto! Se a pungaio for demorar, & melhor administrar logo o anti- bidtico: 0 objetivo é iniciar o tratamento nos primeiros 60 minutos da chegada do paciente! A hemocultura é positiva em 80% dos pacientes com meningite por heméfilo, 50% dos casosMepanuro * Greta 2: M-E.D associados a pneumococo e 30-40% das me- ningites por meningococo - a temida meningo- coccemia. Culturas de material das vias aéreas ‘superiores nao sao titeis, pois, como voce ja viu a grande maioria dos pacientes colonizados por cepas de meningococo ou pneumococo n&o desenvolve meningite. Assim, nao temos como precisar se a bactéria isolada da via aérea é a mesma que esta causando a meningite. Obviamente, exames complementares como hemograma e bioquimica basica sao bem- -vindos. Lembre-se sempre da possibilidade de sindrome da antidiurese inapropriada (SIAD) associada a meningite, causando hi- ponatremia e piorando o edema cerebral. ‘SO para relembrar, a pungao lombar é realiza- da na regio lombar, entre L1 e S1, sendo mais indicados os espagos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1 O paciente deve ser mantido na ‘posigao fetal” durante a tentativa de pungao. Geralmente coleta-se 8 a 15 ml de liquor. ves vioeo cap. emz1205s) (i ‘Sem contraindi- cacao a pungao lombar els ree aw -Pacientes imunocompro- metidos ou com cancer, -Histéria de TCE recente, SS consciéncia, -Papiledema ou déficit neurolégico focal - Hipertensao intracraniana grave, ou Insuficiéncia respiratoria aguda, ou iscrasia sanguinea fermite no sitio de puncao -Alteragao do nivel de ——® ee mee —— inicar antibiético empirico Vowume 12 RESIDENCIA MEDICA - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SAO PAULO — UNIFESP Paciente do sexo masculino, com 35 anos de idade, sem antecedentes patolégicos, apresenta cefaleia subita de forte intensi- dade, acompanhada de nausea, vémitos e rebaixamento da consciéncia. No exame cli- nico, além do rebaixamento da consciéncia, apresenta também discreta rigidez de nuca. Qual o primeiro exame complementar a ser solicitado? a) liquido cefalorraquiano. b) eletroencefalograma. c) tomografia de cranio. d) hemograma e coagulograma completo. e) arteriografia cerebral. ®@ Calma... Se vocé marcou a opgao A, cadé a febre? Cefaleia de inicio subito, rigidez de nuca € rebaixamento da consciéncia, sem fe- bre, sugere hemorragia subaracnoidea, que é diagnosticada pela TC de cranio em 95% dos casos, sem necessidade de pungao lombar. Resposta C. Hemocultura + Pungao lombar + Iniciar antibistico empirico Auséncia de contraindicagéo RB antibistico obey ‘empirico Hemocultur ‘Adiar pungdo lombarMepanuro * Greta 2: M-E.D Vouume 12 Fg Na featat ) NN ng ot Be Te ee =P r) Een thet ene ee Agora que sabemos a patogenia, os prin- cipais agentes envolvidos e o quadro clinico, chegou a hora de diagnosticar. Como acabamos de ver, o diagnéstico envolve, na imensa maioria dos casos, a realizagao de pungao lombar o mais rapidamente possivel! Tudo bem, mas quais alteragées eu posso encontrar neste exame? Pressao de abertura (opening pressure): deve ser medida como paciente em dectibito lateral. Em adultos a pressao normal situa- -se abaixo de 18 cm H,O e, em criangas, geralmente abaixo de 8 om H,0. - Na meningite bacteriana, os valores esto acima dos valores normais em 90% dos casos. Coloracao: 0 liquor normal é limpido e in- color como “agua de rocha”, - © aumento de elementos figurados (cé- lulas) deixa o liquor turvo. A presenga de neutréfilos degenerados deixao liquor com aspecto purulento. - Se 0 liquor tiver aspecto sanguinolento (xantocrémico), pode se tratar de um aci- dente de pungdo ou uma hemorragia suba- racnoide. No acidente de pungao, o liquor inicialmente xantocromico torna-se limpido apés centrifugagao. Quando o liquor nao se torna limpido apés centrifugacao, devemos pensar em hemorragia subaracnoide — isso ocorre em virtude da lise de hemacias que permanecem no espago subaracnoide por periodo superior a quatro horas. Contagem celular: o liquor normal apresen- ta até 4 células/mm*, geralmente linfocitos monécitos. -Em casos de meningite bacteriana aguda, a contagem celular é superior a 100 celulas/ mm (geraimente> jomini neutréfilos ou polimorfonucleares, em 90% dos casos. Em cerca de 1/3 dos pacientes ‘com meningite por Listeria monocytogenes predominam os mononucleares - Oslinfécitos e eosinéfilos predominam nos casos subagudos e cronicos, assim como na meningite tuberculosa. Bioquimica: utiliza-se técnicas bioquimicas para dosagem de glicose, proteinas, cloretos, ureia, ete. - Em meningites bacterianas ocorre hipogli- corraquia, representada por glicose do LCR_ inferior 2 40 mg/dl ou por uma relagao glicose LCR/glicose soro < 0,4 —este ultimo método mais confidvel, pois corrige a influéncia da hiperglicemia, que pode elevar a glicose do liquor. © valor normal da glicose no LCR é superior a 2/3 da glicemia. - Aquantidade de proteinas varia com a ida- de, sendo maior nas primeiras semanas de vida e na velhice. Varia, também, de acordo como local da pungao. Em meningites bac- terianas, as proteinas excedem o valor de 45 mg/dl (normal até 30 mgjdl). Pesquisa de antigenos bacterianos: a pes- quisa de antigenos bacterianos podera ser processada pela técnica de aglutinagdo pelo latex ou contraimunoeletroforese, sendo a primeira mais comumente utilizada. Ambas nos fornecem resultados rapidos e podem ser executadas utilizando liquor, soro ou ou- tros fluidos biolégicos. -A aglutinagao pelo latex (particulas de latex, sensibilizadas com antissoros espe- cificos) permite, por técnica de aglutinagao rapida (em lamina ou placa), detectar o antigeno bacteriano em liquor, soro e/ou Outros fluidos biolégicos. O latex apresenta especificidade de 95 a 100% nas meningites Por pneumococo e meningococo. Sendo as- sim, um resultado positivo confirmao agente infeccioso. Esse exame tem boa sensibilida- de para diferentes agentes bacterianos (H. influenzae: 90%; S. pneumoniae: 94,4%; N. meningitidis: 80%). - Contraimunoeletroforese cruzada: os polissacarideos de N. meningitidis e H. influenzae tipo b apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo eletrico, sob determinadas condigdes de pH e forga iénica, migram em sentido contrario ao do anticorpo. Assim, tanto 0 antigeno quanto 0 anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam uma li- nha de precipitagao que indica a positividade da reagao. A contraimunoeletroforese forne- ce uma sensibilidade de, aproximadamente, 70%, na identificagéo de N. meningitidis, e de 90%, na identificagao de H. influenzae, e uma especificidade da reagao de 98%.Mepanuro * Greta 2: M-E.D Teste do Limulus: capaz de detectar a en- dotoxina de gram-negativos no liquor com sensibilidade proxima a 100% e especifici- dade de 82 a 100%. Reacdo em cadeia da polimerase (PCR): método ainda inacessivel em grande parte dos hospitais, porém bastante promissor, pois alia alta especificidade a sensibilidade bastante razoavel. O PCR é mais difundido para o diagndstico das meningites vireis. Imunofluorescéncia: consiste na marca- ao de anticorpos especificos com substan- cias fluorescentes, para a identificagao de H. influenzae, S. pneumoniae e N. meningitidis, em esfregacos de materiais clinicos. A sen- sibilidade dos resultados € comparavel aos métodos convencionais, como exame dire- to, através da coloragdo de gram e cultura, atingindo de 70 a 93%. O material indicado para o ensaio é LCR e o soro. Método imunoenzimatico (ELISA): funda- menta-se na capacidade de o anticorpo ou antigeno ligar-se a uma enzima, resultando em conjugado, com a atividade imunolégica inalterada e, portanto, possivel de detectar tanto 0 antigeno, como 0 anticorpo. Os ma- teriais indicados sao LCR ou soro. Exame Microbiolégico: exame realizado, sob assepsia, para detectar a presenca de bactérias. S40 dois tipos: ~ A coloragdo pelo método de Gram demonstra a bactéria em 60-80% dos pacientes, sendo menos sensivel nos casos de meningite por Listeria monocytogenes. O Gram tem a gran- de vantagem de ser barato, rapido e ainda fornecer grandes evidéncias da eticlogia, como vocé vera nas figuras a seguir. ~ Acultura em placas de agar-sangue ou cho- colate, ou ainda em outros meios de cultura Vowume 12 especiais, faz parte da rotina laboratorial na analise do LCR. E positiva em 80-90% dos casos. Quando o resultado estiver disponi- vel, confirma o patégeno responsavel pela infeopdo e pode direcionar uma mudanga na antibioticoterapia, caso necessério. OBS.: Como vocé pode ver, a auséncia de bactérias no grame na cultura ndo descarta o diagnéstico de meningite, pois a sensibi- lidade desses exames é limitada! Assim, na presenga de quadro clinico bem caracteris- tico eoutras alterac6es liquéricas tipicas, o paciente deve ser tratado, mesmoemcaso de grame cultura sem bactérias. else is ‘S40 comuns as questdes em que a ban- ca descreve a morfologia das bactérias a0 Gram e pede que o aluno identifique a bactéria ou escolha 0 antibiotico mais adequado de acordo com o Gram! Por exemplo: “Paciente de 30 anos com cefaleia, febre alta @ rigidez de nuca 6 submetido a puncao lombar que evidencia Jiquor purulento, com pressao de abertura elevada, hipoglicorraquia, hiperproteinor- raquia @ 800 células/mm*, com 90% de neutrofilos. A coloragéo pelo método de Gram evidencia a presenga de diplococos gram-positivos. Qual é o agente etiolégico mais provavel?”. Assim, 6 fundamental que o aluno conhe- ca a morfologia das bactérias que podem causar meningite! Fizemos uma regra simples que ajudara vocé ando esquecer @ morfologia das duas principais bactérias envolvidas. P-P: Pneumococo = diplococos Gram- -Positivos N-N; Neisseria (meningococo) = cocos ou diplococos Gram-NegativosMepanuro * Greta 2: M-E.D Cocos ou diplococos Gram-negativos: Diplococos Gram-positivos: Pequenos cocobacilos Gram-negativos pleomérficos capsulados: Em casos de meningite associada a menin- gococcemia, as hemoculturas costumam ser positivas © a bidpsia de lesées pete- quiais pode revelar o micro-organismo inclusive de forma rapida pelo método de Gram (Atengdo a esta informagaol!!). Sa- bemos que nesses casos ocorre uma se- meadura do meningococo na derme devido ao dano vascular endotelial. Aproveite para Vowume 12 Bacilos ou bastonetes Gram-positivos: s 4 +25 - soe es ’ is * 9 & a wt > a “ie eye * oh, » 4 Be * — . 10 um ec Seer Cocos Grem-positivos em “cacho": or Tear) eee taeu cure ir Pressao de abertura >18 (cmH,0) Celularidade (cels/mm?) > 500 Polimorfonucleares > 86.70% fomononucleares < 34% Proteinas (mg/dl) >45 Glicose (mgidl) < 40 (ou < 40% da sética) Bacterioscopia Positiva em > 60% Cultura Positiva em > 80% ver as formas de apresentagao da doenga meningocécica... -Meningite sem meningococcemia: 55% - Meningite + Meningococcemia: 30% ~ Meningococcemia sem meningite: 15% PIOR 4 PRoGNOsTICOMepanuro * Greta 2: M-E.D O ALUNO PERGUNTA... N Por que 0 prognéstico da menin- gococcemia “pura” é pior do que da meningococcemia associada 4 meningite?? No caso de meningococcemia sem meningite, presume-se que as bactérias se multiplicaram to rapido que ainda nao houve tempo para implantagao do meningococo nas meninges Ou para produgao de resposta inflamatoria pelo sistema imune. Qual é 0 principal diagnéstico diferencial da meningite bacteriana aguda? Os principais séo, sem duvida, a meningite e meningoencefalite viral, em especial a menin- goencefalite herpética, que ocasionalmente se apresenta com quadro clinico bastante seme- Ihante a MBA, podendo ser diferenciada pelo liquor (pleocitose linfocitica e glicose normal), RNM (sinal hiperintenso orbitofrontal e tempo- romedial) e EEG (alteragdes relacionadas ao lobo temporal). RESIDENCIA MEDICA — 2012 HOSPITAL MUNICIPAL DE SAO JOSE DOS CAMPOS - SP Paciente de 8 anos de idade, sexo feminino, 6 internada com historia de febre, vomitos ha um dia e desenvolvimento de petéquias e sufusées hemorragicas. Exames labora- toriais: liquor com 6 células, proteinas e gli- cose sem alteragées, bacterioscopia nega- tiva e cultura em andamento. Evolui para 6bito no mesmo dia com choque cardio- vascular e o caso fol notificado de imediato para satide publica como doenga meningo- cécica. Pelo quadro deserito na notificagao, a classificagao provisoria do caso quanto 4 etiologia para o Sistema de Vigilancia, o re- sultado da cultura 6: a) Sindrome de Waterhouse-Frederichsen. b) Meningite fulminante. ¢) Meningococcemia. d) Meningite bacteriana indeterminada. @ Primeiramente, qual deve ser a sua hipéte- se diagnéstica? Crianga com petéquias, sufu- sdes hemorragicas, febre, e dbito dentro de 24 horas, devemos pensar obrigatoriamente em doenga meningocécica. Até ai tudo bem, até o Vowume 12 autor da questao disse isso. Mas qual doenga meningocécica? Meningite, meningococce- mia ou meningite + meningococcemia? Como © resultado do liquor foi normal, nao podemos falar em meningite. Portanto, sobra a menin- gococcemia pura. Asindrome de Waterhouse- -Friderichsen ou adrenalite hemorragica aca- ba contribuindo para o colapso cardiovascular. Na verdade é um dos possiveis componentes da meningococcemia (que é um diagndstico mais completo para o quadro descrito). Assim, a melhor resposta é a letra C. RESIDENCIA MEDICA — 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE — UFF Jovem, 18 anos, é admitido no Servigo de Emergéncia com quadro clinico de meningite. O exame do liquor cefalorraquidiano mostrou a presenca de diplococos Gram-negativos. O diagnéstico deve ser o de meningite: a) asséptica. b) por S. pneumoniae. c) por Neisseria meningitidis. d) porH. influenza. @) por enterococos. ® Veja como cai, e é facil: diplococos gram- -Negativos = Neiserria. E sé mesmo rindo da opgao A, ja que a especificidade do Gram para 0 diagnéstico de meningite bacteriana é altissima, ou seja, poucos falsos positivos... Resposta letra C. RESIDENCIA MEDICA — 2010 ESCOLA DE SAUDE PUBLICA DO CEARA - ESPCE Paciente com historia de dois dias febre alta, cefaleia intensa. Ao exame apresenta rigidez de nuca. O Liquor apresenta-se turvo e a bac- terioscopia visualizam-se cocos gram-negati- vos. Baseado nesses achados, o tratamento inicial sera dirigido para: a) Streptococcus pneumoniae. b) Streptococcus aureus. ¢) Streptococcus epidemidis. d) Haemophilus influenzae. @) Neisseria meningitidis. ‘® De novo: cocos ou diplococos gram Nega- tivos = Neisseria. Resposta letra E.Mepanuro * Greta 2: M-E.D RESIDENCIA MEDICA - 2008 MINISTERIO DA SAUDE / SECRETARIA ES- TADUAL DE SAUDE — CEPUERJ—RJ A infecgao aguda do sistema nervoso central (SNC) 6 a causa mais comum de febre asso- ciada a sinais e sintomas do SNC em crian- as. Com relacao as meningites na infancia, podemos afirmar que: a) 0 diagndstico diferencial importante 6 para meningite num lactente febri, com alteragéo do nivel de consciéncia. b) independentemente dos agentes etiolégi- cos, as infecgdes do SNC tém sindromes e evolugées clinicas semelhantes. c) as infecgées virais sao muito mais comuns que as bacterianas e, com o advento dos modemos antibioticos, as infecgées fiingicas passaram a ser mais frequentes que as bac- terianas, na inféncia. d) a vacinagao contra H. influenza diminuiu drasticamente a incidéncia de meningite por esse patégeno, beneficiando, inclusive, crian- gas que nado foram vacinadas e que também apresentaram diminui¢éo nas suas taxas de infecgao do SNC. @ Vamos analisar as afirmativas, de tras para adiante: (D) A taxa de infecgao pelo heméfilo foi bas- tante reduzida com o advento da vacinagao, preconizada pelo Ministério da Saude em 3 doses para menores de ‘ ano (preferen- cialmente aos 2, 4 e 6 meses de idade) ou em dose tinica para criancas de 1 a 5 anos. As criangas que nao foram vacinadas con- tinuam sob risco... Um aluno mais atento pode perguntar: mas se a vacina diminuiu a incidéncia de meningite por hemofilo, sao menos criangas transmitindo o patogeno, entao também nao diminuiu o risco de uma crianga nao vacinada adquirir a doenga? Realmente faz sentido, mas nao foi esse 0 gabarito divulgado... (C) Absurda... A meningite viral pode ser até mais frequente que a bacteriana, mas a me- ningite fingica nunca foi mais comum que a bacteriana’ (B) Errado: como vocé vera nos assuntos se- guintes, a meningite viral costuma ser mais leve e tem prognostico melhor que a bacte- riana... E a meningite tuberculosa geralmente tem instalagao subaguda ou crénica, sendo a Vowume 12 apresentagao geralmente bem diferente das demais... Logo, nao da pra generalizar... (A) Correto, e essa informagao é particular- mente importante no diagnéstico da menin- gite em menores de 2 anos de idade, que raramente apresentam irritagdio meningea... Dessa forma, em qualquer caso suspeito, é imperativa a pungdo lombar... TRATAMENTO Qual antibiotico iniciar? A meningite bacteriana aguda (MBA) é uma emergéncia infecciosa e como tal deve ser tratadall! Nao é raro, no Brasil, que pacientes com quadro suspeito de MBA ou meningo- coccemia sejam encaminhados para centros de referéncia sem nenhuma dose de anti- bidtico ou mesmo sem hidratacdo venosa... A aplicagao da dose inicial de antibidtico na suspeita da MBA, algumas horas antes da pungao lombar, altera pouco a sensibilidade do exame, enquanto diminui enormemente a morbiletalidade da doenga, podendo salvar a vida do paciente. Como vocé ja viu, a mesma regra vale para os pacientes que precisam de TC pré-pungao. Em individuos hipotensos, 0 inicio da hidratagao venosa deve ser imediato, sendo outro pilar fundamental do tratamento. Apés estabilizagao inicial, primeira dose de antibidtico e inicio da hidratagao venosa, ai sim 0 paciente deve ser removido para um servigo ou hospital no qual possam ser feitos 0 diagnéstico e o tratamento. A seguir, voce tera os quadros dos esquemas antibiéticos empiricos recomendados para cada faixa etaria ou condigdo clinica subja- cente. Para ajudar, revise as tabelas 1 e 2. Vocé vera que as recomendagées do Harrison (referéncia bibliogréfica na maioria dos concur- sos) e do Ministério da Saude (ultima versao publicada em 2009) sao bem diferentes. Por exemplo, que a tabela do MS traz como pri- meira opgdo dos 2 meses aos 5 anos de idade 9. uso de cloranfenicol, um antibidtico pratica- mente abandonado nos dias de hoje. Assim, vocé encontrar na sua pratica médica muito mais hospitais e centros de referéncia usando a tabela 1. De qualquer forma, a tabela 2 nao deve ser ignorada, ja que é a ultima recomen- dag&o do nosso Ministério da Saude. VamosMepanuro * Greta 2: M-E.D Vowume 12 fazer alguns comentarios para ajuda-lo antes —_ pecar pelo excesso e iniciar, empiricamente, da leitura da tabela do Harrison: vancomicina para todos os pacientes. A ul- tima edigao do Harrison permite que o cefe- «Em todas as faixas etarias e populagdesem _pime (cefalosporina de 4* geragao) também que tivermos que cobrir empiricamente 0 seja utilizado. No nosso ver, essa conduta pneumococo, devemos usar cefalosporina _ é desnecesséria, pois aumenta a cobertura de 3* geragdo (Cefotaxime ou Ceftriaxo- _ para gram-negativos (ex.: Pseudomonas) ne) associada 4 Vancomicina, que ajuda a sem necessidade, ja que é tao eficaz quanto cobrir 0 pneumococo com alta resisténcia 4__as cefalosporinas de 3* para cobertura do penicilina. A necessidade de associar Van- _ pneumococo e do meningococo. comicina é discutivel no nosso meio, onde a incidéncia de pneumococo com alta resis- Se a cultura for positiva para pneumococo, de téncia a penicilina é mais baixaque nos EUA —_acordo com o resultado do antibiograma (o que —jA abordamos a resisténcia pneumocécica _pade levar mais alguns dias para sair) pode- na apostila de Pneumonias. Porém, como a —_remos suspender a Vancomicina ou mesmo. meningite é uma infeccao muito mais letal __ trocar a cefalosporina + Vancomicina pela Pe- que a pneumonia, achamos bem razoavel __nicilina cristalina de acordo com oesquema: Penicilina cristalina Cefotaxime ou Ceftriaxone (Cefotaxime ou Ceftriaxone) + Vancomicina TABELA 1 - ANTIBIDTICOTERAPIA EMPIRICA RECOMENDADA OF ACORDO GOM A FAIXA ETARIA E GONDI- GAO SUBJACENTE, ADAPTADA 00 HARRISON, 17° £ 18* EDIGOES. FAIXA ETARIA ESQUEMA ANTIBIOTICO EMPIRICO Oat més Cefotaxime + Ampicilina 13 meses (Cefotaxime ou Ceftriaxone) + Ampicilina > 3meses até 55 anos (Cefotaxime, Ceftriaxone ou Cefepime) + Vancomicina Adultos > §5 anos (Cefotaxime, Ceftriaxone ou Cefepime) + Alcodlatras + Vancomicina + Ampicilina Debilitados Transplantados Gestantes. Pacientes com cancer Meningie nosocomial (Ceftazidime ou Meropenem) + Vencomicina + Ampicilina Pos-TCE Pés-neurocirurgia Neutropénicos Defic, Imunidade celular Pés-pungao lombar Ceftazidime + Oxacilina Diferengas encontradas no Cecil: * Substituigao do Ceftazidime por Cefepime (nao faz tanta ciferenga na pratica, ja que ambos cobrem Pseu- domonas), * Nao indica Ampicilina na meningite pos-TCE e neurocirurgia (néo considera a Listeria um patégeno im- portante nesses casos). * Considera 0 ponto de corte para cobertura de Listeria a idade > 50 anos, e ndo 56. * Algumas referéncias consideram ainda a adicao de Metronidazol nos pacientes com olite, mastoidite ou sinusite, para cobertura de anaerdbios.Mepanuro * Greta 2: M-E.D * Quando tivermos que cobrir Pseudomonas, trocamos 0 Cefotaxime ou Ceftriaxone por uma outra cefalosporina de 3* geracdo, 0 Ceftazidime, que, além de cobrir 0 pneu- mococo, tem efeito antipseudomonas. Tam- bem pode ser utilizada cefalosporina de 4° geracao (Cefepime) ou um carbapenémico (Meropenem). Vowume 12 *O Cefotaxime é preferivel ao Ceftriaxone em neonates, pois este ultimo pode causar kernicterus. + Em todas as faixas etarias e populagdes em que tivermos que cobrir Listeria, adicionamos Ampicilina ao esquema. O Sulfametoxazol- -trimetoprim é uma opgao. TABELA Z - REGUMENDAGAD OE ANTIBIDTICOTERAPIA NOS GASGS DE MENINGITE BACTERIANA SEM ETIOLOGIA DETERMINADA (GUIA DE VIGILANCIA EPIDEMIGLOGICA 00 MINISTERI D4 SALE, 2009). iy FAIXA ETARIA ANTIBIOTICO. PANU ered io mu) (CUE) <2 meses 2 meses a5 anos >5 anos A antibioticoterapia é sempre via intravenosa, devido a gravidade da doenga, por um perio- do de 7-21 dias, ou até mais, dependendo da ‘evolugao clinica e da etiologia. Nas tabelas 3 e 4, vocé encontra a antibioticoterapia indicada para cada agente especifico, de acordo com os ‘Ampicilina + aminoglicosideo (gentamicina ou amicacina) Ampicilina + Cloranfenicol Penicilina G cristalina + Ampicilina (Cefotaxima ou Ceftriaxone) + Ampicilina Ceftriaxone Cloranfenicol ou Ceftriaxone resultados dos exames de latex, Gram e cultura do liquor. Se o paciente esta em uso de esque- ma empirico com 2, 3 ou mesmo 4 antibiéticos 2 0 médico tem em maos o resultado desses exames, pode, de acordo com os mesmos. retirar drogas ou modificar todo o esquema. TABELA 3 - TRATAMENTO DA MENINGITE COM ETIGLOGIA DETERMINADA, ADAPTADA DO HARRISON, 174 evigéo, © Cecu, 244 EDIGAD, AGENTES pees ise Neisseria meningitidis Penicilina G Cristalina ou Ampicilina 7 dias Resistentes a penicilina: ceftriaxone ou cefotaxime Haemophilus influenzae Ceftriaxone ou Cefotaxime 7a10dias Streptococcus pneumoniae _Penicilina-sensivel: Penicilina G Cristalina 14 dias Resisténcia intermediaria: Ceftriaxone ou Cefotaxime Penicilina-resistente: Vancomicina + (Ceftriaxone ou Cefotaxime) Staphylococcus spp. Oxacilina (meticilina-sensivel) ou 21 dias Vancomicina (meticilina-resistente) Bacilos gram-negativos* Ceftriaxone ou Cefotaxime 21 dias Pseudomonas aeruginosa Coftazidima ou Cefepime ou Meropenem 24 dias Listeria monocytogenes Ampicilina (com ou sem Gentamicina) 24 dias Streptococcus agalactiae Penicilina G ou Ampicilina 14-21 dias * Exceto P. aeruginosa.Mepanuro * Greta 2: M-E.D Vowume 12 TABELA 4 - TRATAMENTG DA MENINGITE COM ETIGLOGIA DETERMINADA (GUIA DE VIGILANCIA EPI- DEMIGLOGICA OO MINISTERIG DA SAUDE, 2009). AGENTES ___ ANTIBIOTICOS DOSE (IV |INTERVALO URACA\ Neisseria Penicilina G, crista- 300.2 500 mil Ul/kg/dia, at 3/3h ou 4/4n 7 dias meningitidis lina ou Ampicilina _24.000.000 Ulidia 4/4h ou 616h 200 a 400 mg/ko/dia, até 16 g/dia Haemophilus Cloranfenicol 75a 100 mg/kgidia, até6g/dia_/6h 7a 10 dias crea ou Ceftriaxone 100 mg/kg/dia, até 4g/dia 42/12 ou24/24h Streptococcus Penicilina G. crista- 300.2 500 mil Ul/kg/dia, até 3/3h ou 4/4h 10. 14 pneumoniae — lina* 24-000.000 Ulidie 4/4h ou 66h as 200 a 400 mg/kg/dia, até 15 gldia Staphylococ- Oxacilina ou 200 mg/kg/dia, até 12g/dia 4/4h ou 6iéh 24 dias cus a Vancomicina 2 gidia Enterobacté- Ceftriaxone ou 300 a 400 magjkg/dia, até 100 mg/kg/dia, até 8g/dia 6/6h 12/12hou24/24h 14221 dias ies Sulfametaxazol+ 109 mg/kgidia 8/8h ou 12/12h trimetropim Pseudomonas Ceftazidima + Ami- 100 mg/kgidia, até 8g/dia8/8h 21 dias cacina ou 20 a 30 mg/kg/dia, até 1,5 3/3h Carbenicilina + g/dia Amicacina 400 a 600 mg/ko/dia, até 30 gidia * Obviamente o MS esta se referindo ao pneumococo penicilina-sensivel. Para os pneumococos resisten- tes, considerar a tabela 3, do Harrison. Vamo: s treinar as indicagées de antibiotico RESIDENCIA MEDICA — 2011 UNIVERSIDADE DO FEDERAL DO CEARA — UFC Paciente 82 anos ha 4 dias com cefaleia, febre e alleragoes do estado mental. No exame fisi- co hé discreta rigidez de nuca e desidratagao. O exame de bacterioscopia do liquor mostrou bastonetes gram-positivos. Qualdas bactérias abaixo 6 0 provavel agente etiologic? a) Listeria monocytogenes. b) Staphylococcus aureus. ¢) Haemophilus influenzae. d) Neisseria meningitidis. @) Streptococcus pneumoniae. @ Causas mais comuns de meningite bac- teriana na populagéo maior de 55 anos de idade: 1° Pneumococo, 2° Listeria. Contudo, enquanto 0 pneumococo apresenta-se como um diplococo gram + no liquor, a Listeria é um bacilo (ou bastonete) gram +, exatamen- te como descrito. Por isso devemos sempre nos lembrar de acrescentar a ampicilina para cobertura de Listeria nos pacientes com MBA descritos como “grupo de risco para este pa- tégeno”: menores de 3 meses, maiores de 55 anos e pacientes debilitados, com alteragao na Imunidade celular, como transplantados, por- tadores de neoplasia maligna e individuos em terapia imunossupressora, além das gestantes. RESIDENCIA MEDICA — 2010 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CA- TARINA - UFSC Um homem de 68 anos é atendido no servi- go de emergéncia devido ao aparecimento de tosse progressiva e estado de confuséo mental. A tosse usual do paciente aumentou nos Ultimos trés dias e estava associada com produgéo aumentada de escarro e presenga de dispneia. Trata-se de um fumante com hist6ria de 80 magos-ano. Sua esposa notou seu estado de confusao mental pela primeira