Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Oleh
OLEH
A. Masalah Keperawatan
Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas (mobilisasi)
B. Pengertian
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah
dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi
diperlukan untuk meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit
khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008), selain itu
mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas
mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan hidup sehat dan penting
untuk kemandirian. (Barbara Kozier, 1995)
Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan
menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan
kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam.
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan
aktifitas dari kebiasaan normalnya. (Mubarak, 2008)
A. Aziz Alimul Hidayat (2012) menyebutkan ada dua jenis mobilisasi yaitu
mobilisasi penuh dan mobilisasi sebagian.
1. Mobilisasi penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran sehari-hari. Mobilisasi penuh ini merupakan fungsi saraf
motoris volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh
seseorang.
2. Mobilisasi sebagian
Mobilisasi sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan yang jelas sehingga tidak mampu bergerak secara bebas
karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area
tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan
pemasangan traksi.
Gangguan
Mobilisasi
Gangguan Ketidakaktifan
Metabolisme Muskuloskeletal
Hambatan
Kekurangan energi Mobilitas fisik
Kelemahan umum
Intoleransi
Aktivitas
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Rontgen
Menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma.
2. Scan tulang, tomogram, scan CT / MRI
Memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi
kerusakan jaringan lunak.
3. Arteriogram
Dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
4. Hitung jumlah, komposisi dan volume darah
Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan
bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel).
Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma.
5. Kreatinin
Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.
6. Profil koagulasi
Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, trafusi mutipes, atau cedera
hati.
F. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi
1. Penatalaksana Umum
a) Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien,
keluarga, dan pramuwerdha.
b) Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring
lama, pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah
ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari sendiri, semampu pasien.
c) Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target
fungsional, dan pembuatan rencana terapi yang mencakup pula
perkiraan waktu yang diperlukan untuk mencapai target terapi.
d) Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan
cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi,
serta penyakit/ kondisi penyetara lainnya.
e) Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang
dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan
dosisnya atau dihentikan bila memungkinkan.
f) Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang
mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.
g) Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi
medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak
sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-
otot (isotonik, isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/
keseimbangan, dan ambulasi terbatas.
h) Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat
bantu berdiri dan ambulasi.
i) Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau
toilet.
2. Tatalaksana Khusus
a) Tatalaksana faktor risiko imobilisasi
b) Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi.
c) Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada
dokter spesialis yang kompeten.
d) Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien–pasien yang
mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk
mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas
permanen.
b. Penatalaksanaan lain
1. Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas,
digunakan untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan
fleksibilitas sendi. Posisi-posisi tersebut, yaitu :
a) Posisi semi fowler (setengah duduk)
b) Posisi litotomi
c) Posisi dorsal recumbent
d) Posisi supinasi (terlentang)
e) Posisi pronasi (tengkurap)
f) Posisi lateral (miring)
g) Posisi sim
h) Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)
2. Ambulasi dini
Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot serta meningkatkan fungsi
kardiovaskular.Tindakan ini bisa dilakukan dengan cara melatih posisi
duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak ke kursi roda,
dan lain-lain.
3. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk
melatih kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak,
serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.
4. Latihan isotonik dan isometric
Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan
ketahanan otot dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang
berat. Latihan isotonik (dynamic exercise) dapat dilakukan dengan
rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static
exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung dan
denyut nadi.
5. Latihan ROM Pasif dan Aktif
Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan
pelatihanuntuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.
Latihan-latihan itu, yaitu :
a) Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
b) Fleksi dan ekstensi siku
c) Pronasi dan supinasi lengan bawah
d) Pronasi fleksi bahu
e) Abduksi dan adduksi
f) Rotasi bahu
g) Fleksi dan ekstensi jari-jari
h) Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
i) Fleksi dan ekstensi lutut
j) Rotasi pangkal paha
k) Abduksi dan adduksi pangkal paha
6. Latihan Nafas Dalam dan Batuk Efektif
Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai
dampak terjadinya imobilitas.
7. Melakukan komunikasi terapeutik
Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu
dengan cara berbagi perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk
mengekspresikan kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lain-
lain.
G. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan atau gangguan dalam mobilitas dan imobilitas,
seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan
imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya
gangguan mobilitas.
2. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit system neurologis
(kecelakaan cerebrovascular, trauma kepala, peningkatan tekanan
intracranial, miastenia, gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan
lain-lain), riwayat penyakit system kardiovaskular (infark miokard, gagal
jantung kongestif), riwayat penyakit system musculoskeletal (osteoporosis,
fraktur, artritis), riwayat penyakit system pernapasan (penyakit paru obstruksi
menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat, seperti
sedativa, hipnotik, depresan system saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.
3. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau
spastis.
4. Kemampuan Mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah
tanpa bantuan.
Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :
Tingkat
Kategori
Aktivitas/Mobilitas
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain.
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan
Tingkat 3
peralatan.
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
Tingkat 4
berpartisipasi dalam perawatan
8. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan
mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan
emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.
I. Intervensi Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas
melakukan aktifitas
secara mandiri ajarkan klien Diharapkan klien
dengan tentang dan pantau dapat berjalan
menggunakan alat penggunaan alat dengan baik dan
bantu bantu mobilitas pengguanaan alat
(tongkat,walker,kru bantu dapat
k atau kursi roda) mempermudah
dapat berjalan klien.
dengan Anjurkan untuk Melatih lengan
menggunakan menggunakan agar tidak kaku
langkah-langkah lengan yang sakit dan mempercepat
yang benar. jika memungkinkan pemulihan
Klien
Rujuk ke ahli terapi mendapatkan
fisik untuk program terapi yang lebih
latihan baik.
J. Referensi
Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba
Medika.
Garrison, Susan J. 2004. Dasar-Dasar Terapi Dan Latihan Fisik. Jakarta : EGC.
Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan Konsep, Proses dan
PraktiEdisi 4. Jakarta : EGC.
Tarwoto & Wartonah. 2003. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses Keperawatan.
Jakarta : Salemba Medika.
A. Pengkajian
1.Tingkat aktivitas sehari-hari
a. Pola aktivitas sehari-hari
b. Jenis, frekuensi, dan lamanya latihan fisik
2.Tingkat kelelahan
a. Aktivitas yang membuat lelah
b. Riwayat sesak nafas
3. Gangguan pergerakan
a. Penyebab gangguan pergerakan
b. Tanda dan gejala
c. Efek dari gangguan pergerakan
4. Pemeriksaan fisik
a. Tingkat kesadaran
b. Postur bentuk tubuh
C. Rencana keperawatan
kemampuan
berpindah
4. Setelah dilakukan 1. Lakukan kajian 1. Memberikan
tindakan keperawatan kemampuan pasien informasi dasar dalam
selama ... x .... jam, dalam perawatan menentukan rencana
diharapkan klien dapat diri terutama ADL keperawatan
menunjukkan 2. Jadwalkan jam 2. Perencanaan yang
peningkatan aktivitas kegiatan tertentu matang dalam
perawatan diri dengan untuk ADL melakukan kegiatan
kriteria hasil : 3. Jaga privasi dan sehari-hari
1. Menyatakan keamanan pasien 3. Memberikan
kenyamanan 4. Lakukan latihan keamanan
terhadap aktif dan pasif 4. Meningkatkan
kemampuan untuk 5. Monitor tanda sirkulasi darah
melakukan ADLs vital, tekanan 5. Mengkaji sejauh
darah, sebelum mana perbedaan
dan sesudah ADL peningkatan selama
aktivitas
D. Implementasi
Implementasi sesuaikan dengan intervensi
F. Evaluasi
a) Evaluasi asuhan keperawatan pada klien terganggu kesejajaran tubuh dan
mobilisasi berdasarkan criteria hasil setiap tujuan keperawatan, yaitu:
b) Klien akan mempertahankan rentang gerak pada sendi ekstremitas atas
c) Klien akan mengikuti program latihan teratur 3-4 kali sehari dengan
perencanaan pulang
d) Klien akan melakukan rentang gerak penuh pada sendi yang sakit
DAFTAR PUSTAKA
Menerima pasien yang baru masuk ke Rumah Sakit untuk dirawat sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
1. Tujuan
Pasien segera memperoleh pelayanan kesehatan sesuai kebutuhannya.
2. Persiapan
1) Tempat tidur dalam keadaan siap pakai.
2) Meja pasien.
3) Kursi.
4) Berkas catatan medik pasien.
5) Peralatan untuk memeriksa fisik yang terdiri
a) Termometer
b) Tensimeter
c) Timbangan berat badan
d) Pengukur tinggi badan
e) Pispot
f) Urinal
g) Bengkok (nierbekken)
3. Prosedur pelaksanaan
1) Pasien dan keluarganya diterima dengan ramah dan penuh
perhatian.
2) Bila pasien dapat berdiri, diukur dulu berat dan tinggi badannya
sebelum dibaringkan di tempat tidur.
3) Selanjutnya dilakukan :
a) Anamnesa (mengenai biodata, keluhan utama, riwayat
penyakit, dll)
b) Pemeriksaan fisik yang meliputi (keadaan umum pasien,
pengukuran suhu, denyut nadi, pernafasan, tekanan darah,
dll)
4) Laporkan pasien baru tersebut kepada penanggung jawab ruangan
atau kodter yang bersangkutan.
5) Catat nama dan alamat yang jelas dalam buku register ruangan.
6) Pasien dan atau keluarganya diberi penjelasan mengenai tata tertib
ruang perawatan dan peraturan Rumah Sakit (antara lain ketentuan
administrative, waktu kunjungan, waktu pemeriksaan dokter),
orientasi ruang perawatan beserta fasilitas didalamnya dan cara
penggunaannya, serta jadwal kegiatan rutin di dalam ruangan.
7) Perawat mencatat semua hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
dalam catatan perawatan yang berada dalam berkas catatan medik
pasien.
1. Tujuan
Memindahkan pasien antar ruangan untuk tujuan tertentu (misalnya
pemeriksaan diagnostik, pindah ruangan, dll.)
2. Alat dan Bahan :
a. Brankar
b. Bantal bila perlu
3. Prosedur
1) Ikuti protokol standar
2) Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap
tempat tidur
3) Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempat tidur/pasien
4) Silangkan tangan pasien ke depan dada
5) Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh
pasien
6) Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu dan bawah
pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang dan
panggul pasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan dibawah
pinggul dan kaki.
7) Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke
brankar
8) Atur posisi pasien, dan pasang pengaman.
9) Lengkapi akhir protokol
1. Tujuan
Memberikan kenyamanan pada pasien, memberikan ekspansi paru
2. Prosedur
1. Memastikan kembali identitas pasien
2. Mengkaji keluhan dan tanda sesak nafas
3. Mempersiapkan peralatan:
a. Bantal 2-5 buah
b. Sandaran dan punggung (regestin)
c. Maker
d. Sarung tangan
4. Seluruh peralatan dietakan ditroli atau tempat yang bersih dan
diatur rapi
5. Menjaga privacy pasien dan keluarga
6. Memberikan salam kepada pasien
7. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
9. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
10. Meminta pasien bekerja sama selama tindakan berlangsung
11. Perawat mencuci tangan
12. Perawat memakai masker dan memakai sarung tangan (handscoon)
13. Mendekatkan peralatan kepasien
14. Membantu pasien untuk duduk ditempat tidur
15. Menyusun bantal dengan sudut ketinggian 3-40°, bila
membutuhkan posisi yang lebih tegak diposisikan dengan sudut
60°
16. Perawat berdiri disamping kanan menghadap kepasien
17. Menganjurkan pasien untuk menekuk kedua lutut
18. Menganjurkan pasien untuk menopang badan dengan kedua lengan
19. Perawat perawat menyangga pasien dengan cara tangan kiri
perawat menyangga punggung pasien
20. Menganjurkan pasien untuk mendropong badannya kebelakang
21. Melepas sarung tangan dan masker
22. Merapikan kembali peralatan dan pasien
23. Perawat mencuci tangan
24. Mengevaluasi respon pasien
25. Perawat menyampaikan informasi mengenai perawatan selanjutnya
26. Mengakhiri kegiatan dan memberikan salam
27. Tulis tindakan yang sudah dilakukan
28. Waktu
29. Evaluasi
30. Respon
31. Paraf
32. Nama perawat yang melakukan tindakan
B. POSISI LITHOTOMI
Persiapan Alat
1. Bantal besar 2-5 buah
2. Gulungan handuk atau bantal 2-5 buah.
3. Sarung tangan bersih.
4. Tempat tidur dengan penyangga kaki
Pesiapan lingkungan
1. Jaga privasi klien
Persiapan klien
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
Langkah-Langkah
1. Perawat mencuci tangan
2. Gunakan sarung tangan
3. Bentangkan klien terlentang mendatar ditengah tempat tidur
4. Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk pada spinal lumba
klien
5. Letakkan tumit klien di penyangga kaki tempat tidur
6. Rapihkan alat
7. Lepaskan sarung tangan
8. Cuci tangan
9. Dokumentasi
Sikap
1. Melakukan tindakan dengan sistematis
2. Komunikatif dengan klien.
Persiapkan Alat
Persiapan Lingkungan
Persiapan klien
Langkah – Langkah
Sikap
D. POSISI SIMS
Posisi Sims atau disebut juga posisi semipronasi adalah posisi klien
berbaring pada pertengahan antara posisi lateral dan posisi pronasi. Pada
posisi ini, lengan bawah ada di belakang tubuh klien, sedangkan lengan
atas ada di depan tubuh klien.
Tujuan
Persiapan Alat
Tempat Tidur
Bantal Kecil
Gulungan Handuk
Sarung Tangan (jika diperlukan)
Prosedur Pelaksanaan
E. POSISI TREDELENBERG
Persiapan Alat
Persiapkan Lingkungan
Persiapkan Klien
Langkah-Langkah
Sikap
1. Melakukan tindakan dengan sistematis
2. Kominkatif dengan klien
3. Percaya diri
F. POSISI SUPINASI
1. Tujuan
a. Untuk klien pascaoperasi dengan anestesi spinal.
b. Mengatasi masalah yang timbul akibat pemberian posisi pronasi
yang tidak tepat.
2. Persiapan alat
a. Tempat tidur
b. Bantal angina
c. Gulungan handuk
d. Bantalan kaki
e. Sarung tangan (jika perlu)
3. Prosedur pelaksanaan
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan jika diperlukan.
Menurunkan transmisi mikroorganisme.
2) Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat tidur.
Menyiapkan klien untuk posisi yang tepat.
3) Letakkan bantal di bawah kepala dan bahu klien.
Mencegah hiperekstensi leher.
4) Letakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva lumbal, jika
ada celah disana.
Bantal akan menyangga kurva lumbal dan mencegah terjadinya
fleksi lumbal.
5) Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari mulit sampai tumit.
Memberikan landasan yang lebar, lembut dan fleksibel;
mencegah ketidaknyamanan akibat adanya hiperekstensi lutut
dan tekanan pada tumit, serta mengurangi lordosis lumbal.
6) Topang telapak kaki klien dengan menggunakan bantalan kaki.
Mencegah fleksi plantar.
7) Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis ekstremitas atas,
elevasikan tangan dan lengan bawah (bukan lengan atas) dengan
menggunakan bantal.
Posisi ini akan mencegah terjadinya edema dan memberikan
kenyamanan. Bantal tidak diletakkan di bawah lengan atas
karena dapat menyebabkan terjadinya fleksi bahu.
8) Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan anda.
9) Dokumentasikan tindakan
G. POSISI PRONASI
1. Tujuan
a. Memberikan ekstensi penuh pada persendingan pinggul dan lutut.
b. Mencegah fleksi kontraktur dari persendian pinggul dan lutut.
c. Membantu drainase dari mulut sehingga berguna bagi klien
pascaoperasi mulut atau tenggorokan.
2. Persiapan alat
a. Tempat tidur
b. Bantal kecil
c. Gulungan handuk
d. Sarungan tangan (jika diperlukan)
3. Prosedur pelaksanaan
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan, jika diperlukan .
Menurunkan transmisi mikroorganisme.
2) Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat tidur.
Menyiapkan klien untuk posisi yang tepat.
3) Gulingkan klien dan posisikan lengan dekat dengan tubuhnya
disertai siku lurus dan tangan di atas paha. Posisikan
tengkurap/telungkup di tengah tempat tidur yang datar.
Memberikan posisi pada klien sehingga kelurusan tubuh dapat
dipertahankan.
4) Putar kepala klien ke salah satu sisi dan sokong dengan bantal. Jika
banyak drainase dari mulut, mungkin pemberian bantal
dikontraindikasikan.
Hal ini mencegah fleksi lateral leher. Hindari meletakkan bantal di
bawah bahu untuk mencegah peningkatan risiko lordosis.
5) Letakkan bantal kecil di bawah abdomen pada area antara
diafragma (atau payudara pada wanita) dan krista iliaka.
Hal ini mencegah hiperekstensi kurva lumbal, kesulitan
pernapasan, penekanan pada payudara wanita.
6) Letakkan bantal di bawah kaki, mulai lutut sampai tumit.
Mengurangi fleksi plantar, memfleksikan lutut sehingga
memberikan kenyamanan dan mencegah tekanan yang berlebihan
pada patela.
7) Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis ekstremitas atas,
elevasikan tangan dan lengan bawah (bukan lengan atas) dnegn
menggunakan bantal.
Posisi ini akan mencegah terjadinya edema dan memberikan
kenyamanan. Bantal tidak diletakkan di bawah lengan atas karena
dapat menyebabkan terjadinya fleksi bahu.
8) Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
9) Dokumentasikan tindakan.
5. MELATIH BERJALAN
1. Indikasi
2. Tujuan
Memperbaiki tingkat mobilitas fungsional ektremitas klien,
mencegah kontraktur dan pengecilan otot dan tendon, serta meningkatkan
sirkulasi darah pada ekstremitas, menurunkan komplikasi vaskular
immobilisasi dan meninhkatkan kenyamanan klien.
4. Persiapan Pasien
5. Persiapan Lingkungan
6. Pelaksanaan
1. Mencuci tangan.
2. Mintalah pasien untuk meletakkan tangan disamping badan atau
memegang telapak tangan perawat (bisa dua perawat).
3. Perawat berdiri disamping pasien dan pegang telapak dan lengan
tangan pada bahu pasien. (bisa dua perawat)
4. Bantu pasien untuk berjalan dan ikuti sesuai dengan langkah pasien
sesuai kemampuan (bisa dua perawat)
5. Selalu observasi respon pasien saat berdiri dari tempat tidur dan
saat jalan (frekuensi nadi dan tanda pusing kepala)
6. Mencuci tangan
7. Catat tindakan dan respon pasien
7. Sikap
8. Evaluasi
1. Tujuan
1) Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan.
2) Memberikan rasa nyaman.
3) Merangsang peredaran darah.
4) Sebagai pengobatan.
5) Mencegah infeksi kulit.
6) Mendidik pasien dalam kebersihan perseorangan.
2. Indikasi
1) Pada pasien baru, terutama bila kotor sekali dan keadaan umumnya
memungkinkan.
2) Pada pasien yang dirawat, sekurang-kurangnya dua kali sehari sesuai
dengan kondisinya.
3. Persiapan
Persiapan alat
1) Satu stel pakaian bersih.
2) Baskom mandi dua buah, masing-masing berisi air dingin dan
air hangat.
3) Satu atau dua handuk bersih.
4) Kain penutup.
5) Tempat tertutup untuk pakaian kotor.
6) Sampiran atau scherm bila diperlukan.
Persiapan pasien
Pasien diberi dan dianjurkan untuk buang air kecil terlebih dulu
(bila pasien sadar).
4. Pelaksanaan
d) Mencuci punggung
e) Mencuci kaki
Perhatian :
Tujuan
MENYIKAT GIGI
1. Tujuan
1) Menjaga mulut dan gigi tetap sehat, bersih, dan tidak bau.
2) Mencegah timbulnya masalah gigi dan mulut, misalnya
stomatitis dan karies gigi.
3) Memberi kenyamanan pada klien.
4) Melakukan kebersihan individu sebagai salah satu upaya
penyuluhan kesehatan masyarakat.
5) Meningkatkan daya tagab tubuh.
2. Persiapan alat
Nampan berisi :
1) Alat berupa perlak kecil jika perlu.
2) Handuk.
3) Sikat gigi dan pasta gigi.
4) Gelas berisi air bersih.
5) Dua buah bengkok.
6) Gelas untuk air kumur.
7) Kertas tisu.
8) Alat penghisap (sedotan).
9) Sarung tangan bersih.
3. Pelaksanaan
1) Letakkan peralatan dekat dengan klien.
2) Jelaskan tujuan pelaksanaan prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan.
3) Cuci tangan dan kenakan sarung tangan.
4) Miringkan klien, kemudian pasang alas atau handuk dibawah
dagu dan pipinya
Mencegah bantal dan sprei basah
5) Letakkan bengkok di bawah dagu klien agar air bekas kumur
dapat tertampung.
6) Berikan air untuk berkumur untuk klien.
7) Berikan klien sikat gigi yang sudah dibasahi air terlebih dahulu
dan dibubuhi pasta gigi secukupnya.
8) Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat gigi dan
anjurkan untuk berkumur hingga mulut bersih. Tamping air
bekas berkumur di dalam bengkok.
9) Masukkan sikat gigi ke dalam gelas yang telah kosong.
10) Angkat gelas dan bengkok, kemudian letakkan di atas nampan.
11) Bersihkan area mulut menggunakan handuk atau tisu.
12) Angkat handuk atau alas, kemudian lepaskan sarung tangan dan
masukkan ke dalam bengkok kosong.
13) Atur kembali posisi klien hingga nyaman.
14) Rapikan peralatan dan kembalikan ke tempat semula.
15) Cuci tangan.
16) Dokumentasikan tindakan.
MERAWAT GIGI DAN MULUT DAN GIGI PADA PASIEN YANG TIDAK
SADAR
Tindakan membersihkan rongga mulut, lidah dan gigi dari kotoran
menggunakan kasa atau kapas yang dibasahi air. Prosedur ini dilakukan pada
klien yang tidak dapat menggunakan sikat gigi akibat stomatitis hebat atau
mengalami kelainan darah tertentu ; klien yang sakit berat atau tidak sadarkan
diri ; dan klien pascaoperasi mulut atau yang mengalami fraktur tulang rahang.
1. Tujuan
a. Meningkatkan daya tahan tubuh
b. Mencegah tejadinya infeksi
c. Menghilangkan bau mulut
d. Memberi kenyamanan pada klien
e. Merupakan upaya pengobatan
f. Mempertahankan kebersihan individu
2. Indikasi
a. Pada pasen lumpuh
b. Pada pasien sakit berat
c. Pada pasien apatis
d. Pada pasien stomatitis
e. Pada pasien yang mendapatkan oksigenasi dan Naso Gastrik Tube
(NGT)
f. Pada pasien yang lama tidak menggunakan mulut
g. Pada pasien yang tidak mampu melakukan perawatan mulut secara
mandiri
h. Pada pasien yang giginya tidak boleh di gosok dengan sikat gigi
misalkan karena stomatitis hebat
i. Pasien sesudah operasi mulut atau yang menderita patah tulang
rahang
3. Prosedur merawat gigi dan mulut dan gigi pada pasien yang tidak sadar
1) Tahap pra interaksi
a. Verifikasi program pelayanan keperawatan pasien tersebut
b. Siapkan alat
c. Siapkan diri petugas dalam berinteraksi dengan pasien
2) Tahap orientasi
a. Berikan salam
b. Jelaskan tujuan dan prosedur
c. Tanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
d. Persiapan alat didekatkan pada pasien
3) Tahap persiapan alat
a. Alas berupa handuk dan perlak
b. Gelas kumur atau magkuk berisi air masak, NaCl 0,9%, atau air
garam sesuai keadaan klien
c. Mankuk kecil berisi boraks gliserin atau gentian violet
d. Obat lainnya jika diperlukan
e. Kertas tisu jika diperlukan
f. Bak steril tertutup berisi kapas lidi, kasa, pinset atau klem
arteri, sudip lidah, spuit 10 cc sesuai keadaan klien
g. Sarung tangan beersih
h. Sikat gigi dan pasta gigi
i. Benkok
j. Perlak kecil dan alasnya
4) Tahap kerja merawat gigi pada pasien yang tidak sadar
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
2) Buka mulut klien dengan sulip lidah yang sudah dibungkus
kasa
( memberikan kenyamanan dan keamanan bagi klien)
3) Bersihkan rongga mulut mulai dari dinding, gusi, gigi bagian
dalam, dan gigi bagian luar dengan hati – hati
4) Letakan kasa yang kotor ke dalam bengkok
5) Ulangi prosedur tersebut hingga gigi bersih dari kotoran,
kemudian letakan pinset atau klem arteri yang kotor ke dalam
bengkok (mencegah terjadinya infeksi)
6) Olesi bibir dengan boraks gliserin menggunakan lidi kapas.
Jika klien menghidap stomatitis, oleskan gentian violet atau
obat lainnya. (boraks gliserin untuk memelihara kelembapan
bibir)
7) Pindahkan bengkok berisi kasa, lidi kapas, pinset atau klem
ateri yang kotor ke atas nampan atau meja dorong
8) Lepaskan alas dibawah dagu klien
9) Lepaskan sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok
10) Atur kembali posisi klien hingga nyaman
11) Lakukan sterilisasi peralatan bekas pakaidan simpan pada
tempat semula
12) Cuci tangan
13) Dokumentasikan tindakan
8. MENGGANTI PAKAIAN
Pengertian Mengganti Pakaian Pasien Mengganti pakaian pasien yaitu
melepaskan pakaian kotor pasien dan memakaikan pakaian bersih untuk
pasien agar memberikan rasa bersih dan nyaman pada pasien. Dengan
perasaan nyaman dan bersih yang didapat pasien, itu juga dapat mempercepat
proses penyembuhan pada pasien.
9. MENCUCI RAMBUT
Menghilangkan kotoran pada rambut dan kulit kepala dengan
menggunakan sabun atau sampo kemudian dibilas dengan air bersih sampai
bersih.
1. Tujuan
1) Memberikan perasaan senang dan segar kepada klien.
2) Rambut tetap bersih, rapi, dan terpelihara.
3) Merangsang peredaran darah di bawah kulit kepala.
4) Membersihkan kutu dan/atau ketombe.
2. Indikasi
1) Jika rambut kotor.’
2) Pada klien yang akan menjalani operasi.
3) Secara rutin lima hari sekali, jika keadaan klien memungkinkan.
4) Setelah dipasangkan kap kutu.
3. Persiapan alat
1) Baki berisi :
Dua buah sisir.
Dua buah handuk.
Satu buah waslap.
Sarung tangan bersih.
Kapas dan tempatnya.
Sabun/sampo.
Alas (handuk/perlak).
Talang karet.
Kom kecil (mangkok) serta kain kasa dalam tempatnya 2-3
potong.
Bengkok berisi larutan lisol 2-3%.
Celemek.
2) Gayung.
3) Ember berisi air.
4) Ceret/termos berisi air panas.
4. Prosedur pelaksanaan
1) Bawa alat ke dekat pasien.
2) Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan.
3) Cuci tangan.
4) Pakai celemek.
5) Pakai sarung tangan.
6) Atur posisi tidur klien senyaman mungkin dengan kepala dekat
dengan sisi tempat tidur.
7) Pasang perlak dan handuk di bawah kepala klien.
8) Letakkan ember yang dialasi kain pel di lantai, di bawah kepala
klien.
9) Pasang talang dan arahkan ke ember yang kosong.
10) Tutup lubang telinga luar dengan kapas dan tutup mata klien
dengan waslap.
11) Tutup dada dengan handuk sampai ke leher.
12) Sisir rambut kemudian siram dengan air hangat dengan
menggunakan gayung.
13) Gosok pangkal rambut dengan kain kasa yang telah diberi sampo
kemudian urut dengan ujung jari. Kasa kotor dibuang ke
bengkok.
14) Bilas rambut sampai bersih kemudian keringkan.
15) Angkat tutup telinga dan mata.
16) Angkat talang, masukkan ke dalam ember, dan letakkan handuk
dalam baki.
17) Kembalikan klien pada posisi semula dengan cara mengangkat
kepala dan alasnya serta meletakkannya diatas bantal.
18) Sisir rambut klien dengan sisir bersih dan biarkan kering, atau
keringkan dengan alat pengering rambut lalu sisir sampai rapi.
19) Rapikan klien.
20) Lepas sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok.
21) Lepaskan celemek dan masukkan ke dalam ember kosong.
22) Bereskan dan bersihkan alat.
23) Kembalikan alat ke tempat semula.
24) Cuci tangan.
25) Dokumentasikan tindakan.
Perhatian :
1) Selama bekerja, perhatikan keadaan umum klien.
2) Buang air dalam ember jika hamper penuh.
3) Pakaian klien yang basah/kotor harus diganti.
4) Bekerja dengan teliti agar klien dan sekitarnya tidak basah.
5) Hindarkan tindakan yang menyebabkan klien lelah atau
kedinginan.
1. Tujuan
1) Menjaga rambut tetap bersih, rapi, dan terpelihara.
2) Membantu merangsang sirkulasi darah pada kulit kepala.
3) Membantu mendistribusikan minnyak rambut.
4) Mengkaji atau memantau masalah pada rambut dan kulit
kepala.
5) Memberikan perasaan senang pada klien.
6) Mencegah terjadinya sarang kutu/kotoran lain.
7) Menambah kepercayaan diri.
2. Indikasi
1) Pada klien yang tidak dapat menyisir sendiri.
2) Setiap selesai mandi dan jika perlu.
3. Persiapan alat
Baki berisi :
a) Sisir
b) Alas/handuk
c) Bengkok berisi larutan lisol 2-3%
d) Potongan kertas tisu dalam tempatnya
e) Bengkok kosong
f) Tali pita atau karet untuk mengikat rambut jika perlu
g) Minyak rambut jika perlu
4. Prosedur
1) Bawa alat ke dekat klien.
2) Beri tahu klien dan jelaskan prosedur.
3) Cuci tangan.
4) Bentangkan handuk di bawah kepala klien kemudia
dimiringkan.
5) Kaji kulit kepala klien.
6) Bagi rambut menjadi dua bagian.
7) Sisir rambut mulai dari ujung, makin lama makin ke atas
sampai pada pangkal rambut.
8) Kumpulkan rambut yang rontok dan bungkus dengan kertas
kemudian buang ke dalam bengkok kosong.
9) Ikat ujung rambut yang panjang (membuat jalinan), demikian
juga bagian lainnya jika perlu.
10) Setelah menyisir rambut klien, bersihkan sisir dengan kertas
tisu kemudian masukkan ke dalam bengkok berisi larutan lisol
dan buang kertas tisu ke dalam bengkok kosong.
11) Ambil handuk di bawah kepala klien dan rapikan.
12) Bereskan alat, bersihkan kemudia kembalikan (simpan) ke
tempat semula.
13) Cuci tangan.
14) Dokumentasikan prosedur.
Perhatian
1) Selama bekerja, perhatikan keadaan umum klien.
2) Hindarkan rasa sakit pada waktu menyisir rambut.
3) Gunakan sisir yang ujungnya tidak terlalu tajam.
4) Catat dan dokumentasikan setiap kelainan yang ditemukan,
seperti luka, (ada) kutu, dan rambut mudah rontok.
5) Jika rambut kusut, beri minyak rambu terlebih dahulu atau
basahi dengan air sambil menguraikannya dengan tangan.
6) Jika tidak bisa disisir karena terlalu kusut, minta
persetujuan klien untuk memotong rambutnya.