Você está na página 1de 50

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN


AKTIFITAS (MOBILISASI) DAN SOP

Oleh

OLEH

Kelas 1.3 Kelompok 2 :

1. Luh Made Sri Widiari (P07120016097)


2. I Gusti Ayu Wintan (P07120017081)
3. Meindha Nurrintan (P07120017083)
4. Ni Made Arista Dewi (P07120017084)
5. Ni Made Ayu Leoni Aura Putri (P07120017105)
6. Luh Gede Yuniasti Widhiasih Jorareis (P07120017108)
7. I Made Putra Widura (P07120017114)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PRODI D-III JURUSAN KEPERAWATAN
2018
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
AKTIFITAS (MOBILISASI)

A. Masalah Keperawatan
Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas (mobilisasi)

B. Pengertian
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah
dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi
diperlukan untuk meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit
khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008), selain itu
mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas
mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan hidup sehat dan penting
untuk kemandirian. (Barbara Kozier, 1995)
Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan
menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan
kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam.
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan
aktifitas dari kebiasaan normalnya. (Mubarak, 2008)

Menurut A. Aziz Alimul Hidayat (2012) ada beberapa faktor yang


memengaruhi mobilisasi, yakni:
1. Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan mobilisasi
seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-
hari.
2. Proses penyakit/Cedera
Proses penyakit dapat memengaruhi kemampuan mobilisasi karena dapat
memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita
fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas
bagian bawah. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi. Karena
adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya
klien harus istirahat di tempat tidur karena mederita penyakit tertentu.
3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilisasi dapat juga dipengaruhi kebudayaan.
Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki
kemampuan mobilisasi yang kuat, sebaliknya ada orang yang mengalami
gangguan mobilisasi (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk
beraktivitas.
4. Tingkat energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat
melakukan mobilisasi dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup. Seseorang
yang sedang sakit akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan orang
sehat apalagi dengan seorang pelari.
5. Usia dan Status Perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilisasi pada tingkat usia yang
berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak
sejalan dengan perkembangan manusia. Usia berpengaruh terhadap
kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi. Pada individu lansia,
kemampuan untuk melakukan aktifitas dan mobilisasi menurun sejalan
dengan penuaan.

A. Aziz Alimul Hidayat (2012) menyebutkan ada dua jenis mobilisasi yaitu
mobilisasi penuh dan mobilisasi sebagian.
1. Mobilisasi penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran sehari-hari. Mobilisasi penuh ini merupakan fungsi saraf
motoris volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh
seseorang.
2. Mobilisasi sebagian
Mobilisasi sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan yang jelas sehingga tidak mampu bergerak secara bebas
karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area
tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan
pemasangan traksi.

C. Gejala Dan Tanda


a. Mayor
1. Hambatan kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu di dalam
lingkungan
2. Keterbatasan rentang gerak
b. Minor
1. Pembatasan gerak yang dipaksakan
2. Enggan untuk bergerak
3. Penurunan waktu reaksi
4. Dispnea setelah beraktivitas
5. Gerakan bergetar
6. Pergerakan tidak terkoordinasi
7. Pergerakan lambat
8. Ketidakstabilan postur
9. Tremor akibat pergerakan
D. Pohon Masalah

Gangguan Kerusakan Trauma Langsung


Kelainan
Perkembangan Sistem Pada Sistem
Postur
Otak Saraf Pusat Muskuloskeletal

Gangguan
Mobilisasi

Gangguan Ketidakaktifan
Metabolisme Muskuloskeletal

Defisiensi Kalori Atrofi Otot


dan Protein

Hambatan
Kekurangan energi Mobilitas fisik

Kelemahan umum

Intoleransi
Aktivitas

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Rontgen
Menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma.
2. Scan tulang, tomogram, scan CT / MRI
Memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi
kerusakan jaringan lunak.
3. Arteriogram
Dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
4. Hitung jumlah, komposisi dan volume darah
Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan
bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel).
Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma.
5. Kreatinin
Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.
6. Profil koagulasi
Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, trafusi mutipes, atau cedera
hati.

F. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi
1. Penatalaksana Umum
a) Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien,
keluarga, dan pramuwerdha.
b) Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring
lama, pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah
ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari sendiri, semampu pasien.
c) Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target
fungsional, dan pembuatan rencana terapi yang mencakup pula
perkiraan waktu yang diperlukan untuk mencapai target terapi.
d) Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan
cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi,
serta penyakit/ kondisi penyetara lainnya.
e) Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang
dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan
dosisnya atau dihentikan bila memungkinkan.
f) Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang
mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.
g) Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi
medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak
sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-
otot (isotonik, isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/
keseimbangan, dan ambulasi terbatas.
h) Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat
bantu berdiri dan ambulasi.
i) Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau
toilet.
2. Tatalaksana Khusus
a) Tatalaksana faktor risiko imobilisasi
b) Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi.
c) Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada
dokter spesialis yang kompeten.
d) Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien–pasien yang
mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk
mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas
permanen.
b. Penatalaksanaan lain
1. Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas,
digunakan untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan
fleksibilitas sendi. Posisi-posisi tersebut, yaitu :
a) Posisi semi fowler (setengah duduk)
b) Posisi litotomi
c) Posisi dorsal recumbent
d) Posisi supinasi (terlentang)
e) Posisi pronasi (tengkurap)
f) Posisi lateral (miring)
g) Posisi sim
h) Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)
2. Ambulasi dini
Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot serta meningkatkan fungsi
kardiovaskular.Tindakan ini bisa dilakukan dengan cara melatih posisi
duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak ke kursi roda,
dan lain-lain.
3. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk
melatih kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak,
serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.
4. Latihan isotonik dan isometric
Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan
ketahanan otot dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang
berat. Latihan isotonik (dynamic exercise) dapat dilakukan dengan
rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static
exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung dan
denyut nadi.
5. Latihan ROM Pasif dan Aktif
Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan
pelatihanuntuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.
Latihan-latihan itu, yaitu :
a) Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
b) Fleksi dan ekstensi siku
c) Pronasi dan supinasi lengan bawah
d) Pronasi fleksi bahu
e) Abduksi dan adduksi
f) Rotasi bahu
g) Fleksi dan ekstensi jari-jari
h) Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
i) Fleksi dan ekstensi lutut
j) Rotasi pangkal paha
k) Abduksi dan adduksi pangkal paha
6. Latihan Nafas Dalam dan Batuk Efektif
Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai
dampak terjadinya imobilitas.
7. Melakukan komunikasi terapeutik
Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu
dengan cara berbagi perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk
mengekspresikan kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lain-
lain.

G. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan atau gangguan dalam mobilitas dan imobilitas,
seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan
imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya
gangguan mobilitas.
2. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit system neurologis
(kecelakaan cerebrovascular, trauma kepala, peningkatan tekanan
intracranial, miastenia, gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan
lain-lain), riwayat penyakit system kardiovaskular (infark miokard, gagal
jantung kongestif), riwayat penyakit system musculoskeletal (osteoporosis,
fraktur, artritis), riwayat penyakit system pernapasan (penyakit paru obstruksi
menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat, seperti
sedativa, hipnotik, depresan system saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.
3. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau
spastis.
4. Kemampuan Mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah
tanpa bantuan.
Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :
Tingkat
Kategori
Aktivitas/Mobilitas
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain.
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan
Tingkat 3
peralatan.
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
Tingkat 4
berpartisipasi dalam perawatan

5. Kemampuan Rentang Gerak


Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah
seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
Derajat Rentang
Gerak Sendi
Normal
Bahu
Adduksi : Gerakan lengan kelateral dari posisi
180
samping ke atas kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi yang paling jauh.
Siku
Fleksi : Angkat lengan bawah ke arah depan 30
dan ke arah atas menuju bahu.
Pergelangan Tangan
Fleksi : Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian 80-90
dalam lengan bawah.
Ekstensi : Luruskan pergelangan tangan dari 80-90
posisi fleksi.
Hiperekstensi:Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang 70-90
sejauh mungkin.
Abduksi : Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu 0-20
jari ketika telapak tangan menghadap
ke atas. 30-50
Adduksi : Tekuk pergelangan tangan ke arah
kelingking, telapak tangan menghadap
ke atas.
Tangan dan Jari
Fleksi : Buat kepalan tangan 90
Ekstensi : Luruskan jari 90
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang 30
sejauh mungkin.
Abduksi : kembangkan jari tangan. 20
Adduksi : Rapatkan jari-jari tangan dari posisi 20
abduksi.

6. Perubahan Intoleransi Aktivitas


Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan
pada system pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan
dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri
saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan system
kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer,
adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas
atau perubahan posisi.
7. Kekuatan Otot dan Gangguan Kordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral
atau tidak.
Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :
Persentase Kekuatan
Skala Karakteristik
Normal
0 0 Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot
1 10
dapat di palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan
gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan
3 50
gravitasi
Gerakan penuh yang normal
4 75 melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh
5 100 yang normal melawan gravitasi dan
tahanan penuh

8. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan
mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan
emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.

H. Daftar Masalah Keperawatan


1. Intoleransi aktivitas
2. Hambatan Mobilitas Fisik

I. Intervensi Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Rasional


Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
Setelah dilakukan
Asuhan keperawatan  Tentukan penyebab  Dengan
Intoleransi selama ...x 24 jam keletihan, nyeri, mengetahui
aktivitas diharapkan klien dapat aktifitas, perawatan , penyebab, dapat
menoleransi aktivitas pengobatan ditentukan asuhan
yang biasa dilakukan, keperawatan yang
yang dibuktikan oleh: sesuai.
- Toleransi aktivitas  Monitor asupan
- Ketahanan nutrisi untuk  Asupan nutrisi
- Penghematan energi memastikan ke penting untuk
- Kebugaran fisik adekuatan sumber mempertahankan
- Energi psikomotorik energi. energy untuk
aktivitas
 Evaluasi motivasi dan
keinginan pasien  Mengetahui
untuk meningkatkan apakah klien
aktifitas memang ingin
melakukan
aktivitas atau
 Rencanakan jadwal tidak
antara aktifitas dan
istirahat.  Dengan dijadwal
maka aktivitas
dan kebutuhan
 Bantu dengan aktifitas istirahat klien
fisik teratur : misal: dapat diberikan
ambulasi, berubah secara tepat
posisi, perawatan
personal sesuai  Aktivitas fisik
kebutuhan yang teratur dapat
memberikan
kenyamanan bagi
klien dan
 Kolaborasi dengan menghindari
medis untuk kekakuan sendi
pemberian terapi, dan otot
sesuai indikasi
 Terapi medis
penting untuk
menunjang proses
penyembuhan

2. Hambatan mobilitas fisik

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Rasional


Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
Setelah dilakukan asuhan  kaji kebutuhan  dengan mengetahui
Hambatan keperawatan selama ...x 24 terhadap bantuan kebutuhan terhadap
mobilitas fisik jam klien akan : pelayanan bantuan pelayanan
 Memperlihatkan kesehatan dan kesehatan dapat
penggunaan alat kebutuhan terhadap ditentukan asuhan
bantu secara benar peralatan keperawatan yang
dengan pengobatan yang sesuai.
pengawasan, tahan lama

 melakukan aktifitas
secara mandiri  ajarkan klien  Diharapkan klien
dengan tentang dan pantau dapat berjalan
menggunakan alat penggunaan alat dengan baik dan
bantu bantu mobilitas pengguanaan alat
(tongkat,walker,kru bantu dapat
k atau kursi roda) mempermudah
 dapat berjalan klien.
dengan  Anjurkan untuk  Melatih lengan
menggunakan menggunakan agar tidak kaku
langkah-langkah lengan yang sakit dan mempercepat
yang benar. jika memungkinkan pemulihan
 Klien
 Rujuk ke ahli terapi mendapatkan
fisik untuk program terapi yang lebih
latihan baik.
J. Referensi

Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba
Medika.

Garrison, Susan J. 2004. Dasar-Dasar Terapi Dan Latihan Fisik. Jakarta : EGC.

Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan Konsep, Proses dan
PraktiEdisi 4. Jakarta : EGC.

Tarwoto & Wartonah. 2003. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses Keperawatan.
Jakarta : Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi


NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC.
ASUHAN KEPERAWATAN AKTIVITAS

A. Pengkajian
1.Tingkat aktivitas sehari-hari
a. Pola aktivitas sehari-hari
b. Jenis, frekuensi, dan lamanya latihan fisik

2.Tingkat kelelahan
a. Aktivitas yang membuat lelah
b. Riwayat sesak nafas

3. Gangguan pergerakan
a. Penyebab gangguan pergerakan
b. Tanda dan gejala
c. Efek dari gangguan pergerakan

4. Pemeriksaan fisik
a. Tingkat kesadaran
b. Postur bentuk tubuh

B. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul


1. Intoleransi aktivitas
Definisi: kondisi dimana seseorang mengalami penurunan energy fisiologis
dan psikologis untuk melakukan aktifitas sehari-hari.
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Kelemahan umum
b. Bedres yang lama (imobilisasi)
c. Motivasi yang kurang
d. Pembatasan pergerakan
e. Nyeri
2. Keletihan
Definisi: kondisi dimana seseorang mengalami perasaan letih yang
berlebihan secara terus-menerus dan penuruna kapasitas kerja fisik dan
mental yang tidak dapat hilang dengan istirahat.
Kemungkinan berhubungan dengan:
a. Menurunnya produksi metabolism
b. Pembatasan diet
c. Anemia
d. Ketidakseimbangan glukosa dan elektrolit

3. Gangguan mobilitas fisik


Definisi: kondisi dimana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secara
mandiri.
Kemungkinan berhubungan dengan:
a. Gangguan persepsi kognitif
b. Imobilisasi
c. Gangguan neuro muskuler
d. Kelemahan
e. Pasien dengan traksi

4. Deficit perawatan diri


Definisi: kondisi dimana pasien tidak dapat melakukan sebagian atau
seluruh aktivitas sehari-hari seperti; makan, berpakaian dan mandi, dan
lain-lain.
Kemungkinan berhubungan dengan:
a. Gangguan neuromuskuler
b. Menurunnya kekuatan otot
c. Menurunnya control otot dan koordinasi
d. Kerusakan persepsi kognitif
e. Depresi
f. Gangguan fisik

C. Rencana keperawatan

No. Tujuan dan Kriteria


Intervensi Rasional
Dx Hasil
1. Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Merencanakan
tindakan keperawatan keterbatasan intervensi dengan
selama ... x .... jam, aktivitas, tepat
diharapkan intoleransi kelemahan saat 2. Pasien dapat memilih
aktivitas klien dapat aktivitas. dan merencanakannya
teratasi. Dengan kriteria 2. Bantu pasien sendiri
hasil : dalam melakukan 3. Mengkaji sejauh mana
1. Berpasitipasi dalam aktivitas sendiri perbedaan
aktivitas fisik tanpa 3. Catat tanda vital peningkatan selama
disertai peningkatan 4. Kolaborasi dengan aktivitas
tekanan darah, nadi, dokter 4. Mempercepat proses
dan RR. 5. Lakukan aktivitas penyembuhan
2. Mampu melakukan yang adekuat. 5. Untuk
aktivitas sehari-hari mengoptimalkan
(ADLs) secara pergerakan
mandiri
3. TTV normal
2. Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Merencanakan
tindakan keperawatan keterbatasan intervensi dengan
selama ... x .... jam, aktivitas tepat
diharapkan keletihan 2. Bantu pasien 2. Pasien dapat memilih
klien dapat berkurang dalam melakukan dan merencanakannya
dengan kriteria hasil : aktivitas sendiri sendiri
1. Memverbalisasikan 3. Catat tanda vital 3. Mengkaji sejauh mana
peningkatan energi sebelum dan perbedaan
dan merasa lebih sesudah aktivitas peningkatan selama
baik. 4. Kolaborasi dengan aktivitas
2. Menjelaskan dokter dalam 4. Mempercepat proses
penggunaan energi latihan aktivitas penyembuhan
untuk mengatasi 5. Berikan diet yang 5. Diet adekuat dapat
kelelahan adekuat dengan menambah energy
3. Kecemasan menurun kolaborasi ahli diet untuk mencegah
4. Kualitas hidup 6. Berikan keletihan
meningkat pendidikan 6. Menambah
kesehatan pengetahuan pasien

3. Setelah dilakukan 1. Pertahanan body 1. Mencegah iritasi dan


tindakan keperawatan aligment dan komplikasi
selama ... x .... jam, posisi yang 2. Mempertahankan
diharapkan gangguan nyaman keamanan pasien
mobilitas fisik klien dapat 2. Cegah pasien jatuh 3. Meningkatkan
teratasi dengan kriteria 3. Lakukan latihan sirkulasi dan
hasil : aktif maupun pasif mencegah kontraktur
1. Klien meningkat 4. Lakukan 4. Meningkatkan fungsi
dalam aktivitas fisik. fisiotheraphy dada paru

2. Memverbalisasikan dan postura 5. Memaksimalkan

perasaan dalam 5. Tingkatkan mobilisasi

meningkatkan aktivitas sesuai

kekuatan dan batas toleransi

kemampuan
berpindah
4. Setelah dilakukan 1. Lakukan kajian 1. Memberikan
tindakan keperawatan kemampuan pasien informasi dasar dalam
selama ... x .... jam, dalam perawatan menentukan rencana
diharapkan klien dapat diri terutama ADL keperawatan
menunjukkan 2. Jadwalkan jam 2. Perencanaan yang
peningkatan aktivitas kegiatan tertentu matang dalam
perawatan diri dengan untuk ADL melakukan kegiatan
kriteria hasil : 3. Jaga privasi dan sehari-hari
1. Menyatakan keamanan pasien 3. Memberikan
kenyamanan 4. Lakukan latihan keamanan
terhadap aktif dan pasif 4. Meningkatkan
kemampuan untuk 5. Monitor tanda sirkulasi darah
melakukan ADLs vital, tekanan 5. Mengkaji sejauh
darah, sebelum mana perbedaan
dan sesudah ADL peningkatan selama
aktivitas

D. Implementasi
Implementasi sesuaikan dengan intervensi

F. Evaluasi
a) Evaluasi asuhan keperawatan pada klien terganggu kesejajaran tubuh dan
mobilisasi berdasarkan criteria hasil setiap tujuan keperawatan, yaitu:
b) Klien akan mempertahankan rentang gerak pada sendi ekstremitas atas
c) Klien akan mengikuti program latihan teratur 3-4 kali sehari dengan
perencanaan pulang
d) Klien akan melakukan rentang gerak penuh pada sendi yang sakit
DAFTAR PUSTAKA

Nanda International (2013). Diagnosis Keperawatan: definisi &


Klasifikasi. Jakarta:EGC

Nurarif, A.H., dan Hardhi Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis


Jilid 1. Yogyakarta : Mediaction

Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Keperawatan : Diagnosa NANDA,


Intervensi

NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC

Nurarif, A.H., dan Hardhi Kusuma.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan


Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC Jilid 3.
Yogyakarta : Mediaction

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta:EGC

Smeltezer. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta


STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. MENERIMA PASIEN BARU

Menerima pasien yang baru masuk ke Rumah Sakit untuk dirawat sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

1. Tujuan
Pasien segera memperoleh pelayanan kesehatan sesuai kebutuhannya.
2. Persiapan
1) Tempat tidur dalam keadaan siap pakai.
2) Meja pasien.
3) Kursi.
4) Berkas catatan medik pasien.
5) Peralatan untuk memeriksa fisik yang terdiri
a) Termometer
b) Tensimeter
c) Timbangan berat badan
d) Pengukur tinggi badan
e) Pispot
f) Urinal
g) Bengkok (nierbekken)
3. Prosedur pelaksanaan
1) Pasien dan keluarganya diterima dengan ramah dan penuh
perhatian.
2) Bila pasien dapat berdiri, diukur dulu berat dan tinggi badannya
sebelum dibaringkan di tempat tidur.
3) Selanjutnya dilakukan :
a) Anamnesa (mengenai biodata, keluhan utama, riwayat
penyakit, dll)
b) Pemeriksaan fisik yang meliputi (keadaan umum pasien,
pengukuran suhu, denyut nadi, pernafasan, tekanan darah,
dll)
4) Laporkan pasien baru tersebut kepada penanggung jawab ruangan
atau kodter yang bersangkutan.
5) Catat nama dan alamat yang jelas dalam buku register ruangan.
6) Pasien dan atau keluarganya diberi penjelasan mengenai tata tertib
ruang perawatan dan peraturan Rumah Sakit (antara lain ketentuan
administrative, waktu kunjungan, waktu pemeriksaan dokter),
orientasi ruang perawatan beserta fasilitas didalamnya dan cara
penggunaannya, serta jadwal kegiatan rutin di dalam ruangan.
7) Perawat mencatat semua hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
dalam catatan perawatan yang berada dalam berkas catatan medik
pasien.

2. MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI


Dengan memindahkan klien dari tempat tiduR ke kursi memampukan
perawat untuk mengubah sektar klien serta posisinya. Bila klien mampu
menoleransi pindah ke kursi roda, perawat dapat memindahkannya ke
ruangan yang lain dan menambah peluang untuk bersosialisasi. Untuk klien
yang telah tirah baring, ini adalh satu aktivitas pertama untuk dilakukan.
1. Tujuan
a. Melatih otot skelet untuk mencegah kontraktur atau sindrom disuse
b. Mempertahankan kenyamanan pasien
c. Mempertahankan kontrol diri pasien
d. Memindahkan pasien utnuk pemeriksaan (diagnostic, fisik dll)
2. Indikasi
Kebutuhan mobilisasi dengan kursi roda
3. Prosedur memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi
1) Cuci tangan
2) Persiapan
 Siapkan alat kursi roda dan sarung tangan (jika perlu)
 Siapkan pasien yaitu pasien berada di tempat tidur
3) Mengucapkan salam terapeutik
4) Bantu klien ke posisi duduk di tepi tempa tidur. Buat posisi kursi
pada sudut 45 derajat terhadap tempat tidur. Jika menggunakan
kursi roda, yakinkan bahwa kursi ini dalam posisi terkunci.
5) Pasang sabuk pemindahan bila perlu, sesuai kebijakan lembaga
6) Yakinkan bahwa klien menggunakan sepatu yang stabil dan
antislip
7) Regangkan kedua kaki anda
8) Fleksikan pangul dan lutut anda, sejajarkan lutut anda dengan
klien
9) Pegang sabuk pemindah dari bawah atau gapai melalui aksila
klien dan tempatkan tangan pada scapula klien
10) Angkat klien sampai berdiri pada hitungan 3 sambil meluruskan
panggul anda dan kaki, pertahankan lutut agak fleksi
11) Pertahankan stabilitas kaki yang lemah atau sejajarkan dengan
lutut anda
12) Berporos pada kaki yang lebih jauh dari kursi, pindahkan klien
secara langsung ke depan kursi
13) Instruksikan klien untuk menggunakan penyangga tangan pada
kursi untuk menyokong
14) Fleksikan panggul anda dan lutut saat menurunkan klien ke kursi
15) Kaji klien untuk kesejajaran yang tepat
16) Stabilkan tungkai dengan selimut mandi
17) Ucapkan terima kasih atas upaya klien dan puji klien untuk
kemajuan dan penampilannya.

3. MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE TEMPAT TIDUR


LAIN
Memindahkan pasien yang mengalami ketidakmampuan, keterbatasan,
tidak boleh melakkukan sendiri, atau tidak sadar dari tempat tidur ke brankar
yang dilakukan oleh dua atau tiga orang perawat.

1. Tujuan
Memindahkan pasien antar ruangan untuk tujuan tertentu (misalnya
pemeriksaan diagnostik, pindah ruangan, dll.)
2. Alat dan Bahan :
a. Brankar
b. Bantal bila perlu
3. Prosedur
1) Ikuti protokol standar
2) Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap
tempat tidur
3) Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempat tidur/pasien
4) Silangkan tangan pasien ke depan dada
5) Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh
pasien
6) Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu dan bawah
pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang dan
panggul pasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan dibawah
pinggul dan kaki.
7) Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke
brankar
8) Atur posisi pasien, dan pasang pengaman.
9) Lengkapi akhir protokol

4. MEMPOSISIKAN PASIEN : POSISI FOWLER, SEMIFOWLER,


LITHOTOMI, DORSAL, RECUMBENT, SIMS (MIRING KANAN/KIRI),
TRENDELENBERG, SUPINASI, PRONASI.

A. POSISI FOWLER DAN SEMIFOWLER

Memberikan posisi setengah duduk dan duduk pada pasien.

1. Tujuan
Memberikan kenyamanan pada pasien, memberikan ekspansi paru
2. Prosedur
1. Memastikan kembali identitas pasien
2. Mengkaji keluhan dan tanda sesak nafas
3. Mempersiapkan peralatan:
a. Bantal 2-5 buah
b. Sandaran dan punggung (regestin)
c. Maker
d. Sarung tangan
4. Seluruh peralatan dietakan ditroli atau tempat yang bersih dan
diatur rapi
5. Menjaga privacy pasien dan keluarga
6. Memberikan salam kepada pasien
7. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
9. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
10. Meminta pasien bekerja sama selama tindakan berlangsung
11. Perawat mencuci tangan
12. Perawat memakai masker dan memakai sarung tangan (handscoon)
13. Mendekatkan peralatan kepasien
14. Membantu pasien untuk duduk ditempat tidur
15. Menyusun bantal dengan sudut ketinggian 3-40°, bila
membutuhkan posisi yang lebih tegak diposisikan dengan sudut
60°
16. Perawat berdiri disamping kanan menghadap kepasien
17. Menganjurkan pasien untuk menekuk kedua lutut
18. Menganjurkan pasien untuk menopang badan dengan kedua lengan
19. Perawat perawat menyangga pasien dengan cara tangan kiri
perawat menyangga punggung pasien
20. Menganjurkan pasien untuk mendropong badannya kebelakang
21. Melepas sarung tangan dan masker
22. Merapikan kembali peralatan dan pasien
23. Perawat mencuci tangan
24. Mengevaluasi respon pasien
25. Perawat menyampaikan informasi mengenai perawatan selanjutnya
26. Mengakhiri kegiatan dan memberikan salam
27. Tulis tindakan yang sudah dilakukan
28. Waktu
29. Evaluasi
30. Respon
31. Paraf
32. Nama perawat yang melakukan tindakan

B. POSISI LITHOTOMI

Persiapan Alat
1. Bantal besar 2-5 buah
2. Gulungan handuk atau bantal 2-5 buah.
3. Sarung tangan bersih.
4. Tempat tidur dengan penyangga kaki
Pesiapan lingkungan
1. Jaga privasi klien
Persiapan klien
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
Langkah-Langkah
1. Perawat mencuci tangan
2. Gunakan sarung tangan
3. Bentangkan klien terlentang mendatar ditengah tempat tidur
4. Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk pada spinal lumba
klien
5. Letakkan tumit klien di penyangga kaki tempat tidur
6. Rapihkan alat
7. Lepaskan sarung tangan
8. Cuci tangan
9. Dokumentasi
Sikap
1. Melakukan tindakan dengan sistematis
2. Komunikatif dengan klien.

C. POSISI DORSAL RECUMBENT

Persiapkan Alat

1. Bantal besar 2-3 buah


2. Gulungan handuk atau bantal kecil 2-5 buah
3. Trochanter roll atau bantal pasir
4. Papan kaki
5. Sarung tangan bersih

Persiapan Lingkungan

1. Jaga privasi klien

Persiapan klien

1. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

Langkah – Langkah

1. Perawat mencuci tangan


2. Gunakan sarungn tangan
3. Baringkan klien terlentang mendatar di tengan tempat tidur
4. Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk pada spinal lumbal klien
5. Bila perlu, tempatkan trochanter roll pada bantal pasir sejajar dengan
permukaan lateral pada pasien
6. Letakkan bantal kecil di bawah mata klien untuk meninggalkan tumit
7. Letakkan papan kaki atau penahan foot-drop di atas telapak kaki klien
8. Letakkan bantal di bawah lengan bawah pronasi, mempertahankan
lengan atas sejajar dengan tubuh.
9. Letakkan gulungan handuk kecil/bola kecil pada klien atau
menggunakan bebat bila tersedia
10. Rapihkan alat
11. Lepaskan sarung tangan
12. Cuci tangan
13. Dokumentasi

Sikap

1. Melakukan tindakan dengan sistematis


2. Kominikatif dengan klien
3. Percaya diri.

D. POSISI SIMS
Posisi Sims atau disebut juga posisi semipronasi adalah posisi klien
berbaring pada pertengahan antara posisi lateral dan posisi pronasi. Pada
posisi ini, lengan bawah ada di belakang tubuh klien, sedangkan lengan
atas ada di depan tubuh klien.

Tujuan

 Memfasilitasi drainase dari mulut pada klien tidak sadar.


 Mengurangi penekanan pada sakrum dan trokanter mayor pada
klien yang mengalami paralisis.
 Memudahkan pemeriksaan dan perawatan area perineal.
 Untuk tindakan pemberian enema.

Persiapan Alat

 Tempat Tidur
 Bantal Kecil
 Gulungan Handuk
 Sarung Tangan (jika diperlukan)

Prosedur Pelaksanaan

1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan jika diperlukan.


Menurunkan transmisi mikroorgaisme.
2. Baringkan klien terlentang mendatar di tengah tempat tidur.
Menyiapkan klien untuk posisi yang tepat.
3. Gulingkan klien hingga posisinya setengah telungkup, sebagian
berbaring pada abdomen.
4. Letakkan bantal di bawah kepala klien.
Mencegah posisi lateral dan penekanan pada tulang wajah dan
telinga. (Catatan : pemakaian bantal dapat menjadi kontraindikasi
jika pengaturan posisi ini bertujuan mengalirkan drainase dari
mulut.)
5. Atur posisi bahu atas sehingga bahu dan siku fleksi.
6. Letakkan bantal di sela antara dada dan abdomen dan pada lengan
atas serta tempat tidur.
Mencegah rotasi internal dan adduksi bahu.
7. Letakkan bantal pada area antara paha atas dan tempat tidur.
Mencegah rotasi internal dan adduksi pinggul.
8. Letakkan alat penopang di bawah telapak kaki klien.
Mencegah fleksi plantar.
9. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
10. Dokumentasikan tindakan

E. POSISI TREDELENBERG

Persiapan Alat

1. Bantal 2-5 buah


2. K/p sandaran punggung

Persiapkan Lingkungan

1. Jaga privasi klien

Persiapkan Klien

1. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

Langkah-Langkah

1. Perawat mencuci tangan


2. Gunakan sarung tangan.
3. Angkat bagian kaki tempat tidur, perawat lain memberikkan bantal
di bagian kaki tempatt tidur
4. Memberikan posisi yang nyaman
5. Rapihkan alat
6. Lepaskan sarung tangan
7. Cuci tangan.
8. Dokumentasi

Sikap
1. Melakukan tindakan dengan sistematis
2. Kominkatif dengan klien
3. Percaya diri

F. POSISI SUPINASI

Posisi telentang adalah posisi klien berbaring telentang dengan


kepala dan bahu sedikit elevasi dengan menggunakan bantal.

1. Tujuan
a. Untuk klien pascaoperasi dengan anestesi spinal.
b. Mengatasi masalah yang timbul akibat pemberian posisi pronasi
yang tidak tepat.
2. Persiapan alat
a. Tempat tidur
b. Bantal angina
c. Gulungan handuk
d. Bantalan kaki
e. Sarung tangan (jika perlu)
3. Prosedur pelaksanaan
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan jika diperlukan.
Menurunkan transmisi mikroorganisme.
2) Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat tidur.
Menyiapkan klien untuk posisi yang tepat.
3) Letakkan bantal di bawah kepala dan bahu klien.
Mencegah hiperekstensi leher.
4) Letakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva lumbal, jika
ada celah disana.
Bantal akan menyangga kurva lumbal dan mencegah terjadinya
fleksi lumbal.
5) Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari mulit sampai tumit.
Memberikan landasan yang lebar, lembut dan fleksibel;
mencegah ketidaknyamanan akibat adanya hiperekstensi lutut
dan tekanan pada tumit, serta mengurangi lordosis lumbal.
6) Topang telapak kaki klien dengan menggunakan bantalan kaki.
Mencegah fleksi plantar.
7) Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis ekstremitas atas,
elevasikan tangan dan lengan bawah (bukan lengan atas) dengan
menggunakan bantal.
Posisi ini akan mencegah terjadinya edema dan memberikan
kenyamanan. Bantal tidak diletakkan di bawah lengan atas
karena dapat menyebabkan terjadinya fleksi bahu.
8) Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan anda.
9) Dokumentasikan tindakan

G. POSISI PRONASI

Posisi pronasi adalah posisi klien berbaring di atas abdomen dengan


kepala menoleh ke samping.

1. Tujuan
a. Memberikan ekstensi penuh pada persendingan pinggul dan lutut.
b. Mencegah fleksi kontraktur dari persendian pinggul dan lutut.
c. Membantu drainase dari mulut sehingga berguna bagi klien
pascaoperasi mulut atau tenggorokan.
2. Persiapan alat
a. Tempat tidur
b. Bantal kecil
c. Gulungan handuk
d. Sarungan tangan (jika diperlukan)
3. Prosedur pelaksanaan
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan, jika diperlukan .
Menurunkan transmisi mikroorganisme.
2) Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat tidur.
Menyiapkan klien untuk posisi yang tepat.
3) Gulingkan klien dan posisikan lengan dekat dengan tubuhnya
disertai siku lurus dan tangan di atas paha. Posisikan
tengkurap/telungkup di tengah tempat tidur yang datar.
Memberikan posisi pada klien sehingga kelurusan tubuh dapat
dipertahankan.
4) Putar kepala klien ke salah satu sisi dan sokong dengan bantal. Jika
banyak drainase dari mulut, mungkin pemberian bantal
dikontraindikasikan.
Hal ini mencegah fleksi lateral leher. Hindari meletakkan bantal di
bawah bahu untuk mencegah peningkatan risiko lordosis.
5) Letakkan bantal kecil di bawah abdomen pada area antara
diafragma (atau payudara pada wanita) dan krista iliaka.
Hal ini mencegah hiperekstensi kurva lumbal, kesulitan
pernapasan, penekanan pada payudara wanita.
6) Letakkan bantal di bawah kaki, mulai lutut sampai tumit.
Mengurangi fleksi plantar, memfleksikan lutut sehingga
memberikan kenyamanan dan mencegah tekanan yang berlebihan
pada patela.
7) Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis ekstremitas atas,
elevasikan tangan dan lengan bawah (bukan lengan atas) dnegn
menggunakan bantal.
Posisi ini akan mencegah terjadinya edema dan memberikan
kenyamanan. Bantal tidak diletakkan di bawah lengan atas karena
dapat menyebabkan terjadinya fleksi bahu.
8) Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
9) Dokumentasikan tindakan.

5. MELATIH BERJALAN

Melatih jalan merupakan cara membantu klien dalam aktivitas berjalan


sebagai bentuk kemampuan seseorang untuk bergerak dalam upaya melatih
aktifitas berjalan (tanpa alat atau bantuan alat seperti tongkat)

1. Indikasi

Pasien dengan bedrest lama atau pasien cedera.

2. Tujuan
Memperbaiki tingkat mobilitas fungsional ektremitas klien,
mencegah kontraktur dan pengecilan otot dan tendon, serta meningkatkan
sirkulasi darah pada ekstremitas, menurunkan komplikasi vaskular
immobilisasi dan meninhkatkan kenyamanan klien.

3. Persiapan tempat dan alat

Alat dan bahan disesuaikan dengan kondisi pasien.

4. Persiapan Pasien

1. Menjelaskan tujuan pelaksanaan

2. Mengadakan kontrak waktu pelaksanaan

5. Persiapan Lingkungan

Beri lingkungan aman dengan hindari lantai licin

6. Pelaksanaan

1. Mencuci tangan.
2. Mintalah pasien untuk meletakkan tangan disamping badan atau
memegang telapak tangan perawat (bisa dua perawat).
3. Perawat berdiri disamping pasien dan pegang telapak dan lengan
tangan pada bahu pasien. (bisa dua perawat)
4. Bantu pasien untuk berjalan dan ikuti sesuai dengan langkah pasien
sesuai kemampuan (bisa dua perawat)
5. Selalu observasi respon pasien saat berdiri dari tempat tidur dan
saat jalan (frekuensi nadi dan tanda pusing kepala)
6. Mencuci tangan
7. Catat tindakan dan respon pasien

7. Sikap

Sikap selama pelaksanaan :

1. Menunjukkan sikap sopan dan ramah


2. Menjamin Privacy pasien

3. Bekerja dengan teliti

4. Memperhatikan body merchanism

8. Evaluasi

1. Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien setelah tindakan.

2. Respon klien kooperatif

6. MEMANDIKAN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR

Membersihkan tubuh pasien dengan menggunakan air bersih dan sabun.

1. Tujuan
1) Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan.
2) Memberikan rasa nyaman.
3) Merangsang peredaran darah.
4) Sebagai pengobatan.
5) Mencegah infeksi kulit.
6) Mendidik pasien dalam kebersihan perseorangan.

2. Indikasi

1) Pada pasien baru, terutama bila kotor sekali dan keadaan umumnya
memungkinkan.
2) Pada pasien yang dirawat, sekurang-kurangnya dua kali sehari sesuai
dengan kondisinya.

3. Persiapan

 Persiapan alat
1) Satu stel pakaian bersih.
2) Baskom mandi dua buah, masing-masing berisi air dingin dan
air hangat.
3) Satu atau dua handuk bersih.
4) Kain penutup.
5) Tempat tertutup untuk pakaian kotor.
6) Sampiran atau scherm bila diperlukan.
 Persiapan pasien
Pasien diberi dan dianjurkan untuk buang air kecil terlebih dulu
(bila pasien sadar).

4. Pelaksanaan

1) Pintu, jendela, atau gorden ditutup, dan digunakan scherm bila


perlu.
2) Selimut dan bantal dipindahkan dari tempat tidur. Bila masih
dibutuhkan, bantal digunakan seperlunya.
3) Perawat berdiri di sisi kiri atau kanan pasien.
4) Beritahu pasien, bahwa pakaian bagian atas harus dibuka, lalu
bagian yang terbuka itu ditutup dengan selimut mandi atau kain
penutup.
5) Pasien siap dimandikan dengan urutan sebagai berikut :
a) Mencuci muka
1) Handuk dibentangkan dibawah kepala.
2) Muka, telinga, dan leher dibersihkan dengan waslap
lembab lalu dikeringkan dengan handuk.
3) Tanyakan, apakah pasien bisa menggunakan sabun atau
tidak.
b) Mencuci lengan
1) Selimut mandi atau kain penutup diturunkan.
2) Kedua tangan pasien dikeataskan. Letakkan handuk di
atas dada pasien dan lebarkan ke samping kiri dan
kanan, sehingga kedua tangan dapat diletakkan di atas
handuk.
3) Kedua tangan pasien dibasahi dan disabuni. Pekerjaan
ini dimulai dari bagian yang jauh dari petugas,
kemudian dibilas sampai bersih. Selanjutnya
dikeringkan dengan handuk. Bila pasien terlalu gemuk,
laksanakan satu persatu.
c) Mencuci dada dan perut
1) Pakaian pasien bagian bawah ditanggalkan dan selimut
atau kain penutup diturunkan sampai perut bagian
bawah.
2) Kedua tangan pasien dikeataskan, handuk diangkat dan
dibentangkan pada sisi pasien.
3) Ketiak, dada, dan perut dibasahi, disabuni, dibilas
sampai bersih dan dikeringkan dengan handuk,
selanjutnya ditutup dengan kain penutup atau handuk.

d) Mencuci punggung

1) Pasien dimiringkan ke kiri.


2) Handuk dibentangkan di bawah punggung sampai
bokong.
3) Punggung sampai bokong dibasahi, disabuni, dibilas,
dan selanjutnya dikeringkan dengan handuk.
4) Pasien dimiringkan ke kanan, dan handuk dibentangkan
di bawah punggung.
5) Punggung kiri dicuci seperti pada punggung kanan.
6) Pasien ditelentangkan pakaian bagian atas dipasangkan
dengan rapi.

e) Mencuci kaki

1) Kaki pasien yang terjauh dari petugas dikeluarkan dari


bawah kain penutup atau handuk.
2) Handuk dibentangkan di bawahnya dan lutut ditekuk.
3) Kaki disabuni, dibilas, selanjutnya dikeringkan.
Demikian juga kaki yang satu lagi.

f) Mencuci daerah lipat paha dan genitalia


1) Handuk dibentangkan di bawah bokong, dan pakaian
bagian bawah perut dibuka.
2) Daerah lipatan paha dan genitalia dibasahi, disabuni,
lalu dibilas dan dikeringkan.
3) Pakaian bagian bawah dikenakan kembali, kain penutup
atau handuk diangkat, selimut pasien dipasangkan
kembali.
4) Pasien dan tempat tidur dirapihkan kembali.
5) Pakaian dan alat tenun kotor serta peralatan lain
dibereskan dan dibawa ke tempatnya.

Perhatian :

1) Hindari tindakan yang menimbulkan rasa malu pada


pasien, dan tetap menjaga kesopanan.
2) Perhatikan keadaan umum pasien dan kelainan pada
badannya (misalnya luka, dan sebagainya).
3) Menanggalkan pakaian disesuaikan dengan urutan
tindakan.
4) Waslap dibasahi secukupnya, tidak terlalu basah
atau kering.
5) Bila air sudah kotor segera diganti.
6) Membersihkan daerah genitalia sebaiknya dilakukan
oleh pasien sendiri. Tapi bila pasien tidak sadar atau
payah, atau tidak dapat melakukannya sendiri,
pembersihan dilakukan oleh petugas.
7) Untuk pasien yang dapat mandi sendiri, petugas
menyiapkan peralatan dan membantunya
seperlunya.

7. MERAWAT GIGI DAN MULUT

Perawatan gigi dan mulut meliputi tindakan menjaga kebersihan rongga


mulut, gigi, dan lidah untuk mempertahankan kebersihan dan kesehatan mulut.
Klien yang tidak dapat melakukan perawatan gigi dan mulut secara mandiri,
seperti klien yang mengalami penurunan kesadaran, klien anak-anak, klien
yang mengalami fraktur, dan klien pascaoperasi yang masih puasa akan dibantu
oleh perawat.

Tujuan

1. Menjaga mulut dan gigi tetap bersih dan tidak bau.


2. Mencegah infeksi mulut dan kerusakan gigi.
3. Memberi kenyamanan pada klien.
4. Membantu merangsang nafsu makan.
5. Memberi penyuluhan pada klien mengenai kebersihan individu.

MENYIKAT GIGI

Menyikat gigi merupakan tindakan membersihkan gigi dari kotoran atau


sisa makanan menggunakan sikat gigi. Tindakan ini dilakukan pada klien yang
tidak dapat menyikat gigi secara mandiri.

1. Tujuan
1) Menjaga mulut dan gigi tetap sehat, bersih, dan tidak bau.
2) Mencegah timbulnya masalah gigi dan mulut, misalnya
stomatitis dan karies gigi.
3) Memberi kenyamanan pada klien.
4) Melakukan kebersihan individu sebagai salah satu upaya
penyuluhan kesehatan masyarakat.
5) Meningkatkan daya tagab tubuh.

2. Persiapan alat
Nampan berisi :
1) Alat berupa perlak kecil jika perlu.
2) Handuk.
3) Sikat gigi dan pasta gigi.
4) Gelas berisi air bersih.
5) Dua buah bengkok.
6) Gelas untuk air kumur.
7) Kertas tisu.
8) Alat penghisap (sedotan).
9) Sarung tangan bersih.

3. Pelaksanaan
1) Letakkan peralatan dekat dengan klien.
2) Jelaskan tujuan pelaksanaan prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan.
3) Cuci tangan dan kenakan sarung tangan.
4) Miringkan klien, kemudian pasang alas atau handuk dibawah
dagu dan pipinya
Mencegah bantal dan sprei basah
5) Letakkan bengkok di bawah dagu klien agar air bekas kumur
dapat tertampung.
6) Berikan air untuk berkumur untuk klien.
7) Berikan klien sikat gigi yang sudah dibasahi air terlebih dahulu
dan dibubuhi pasta gigi secukupnya.
8) Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat gigi dan
anjurkan untuk berkumur hingga mulut bersih. Tamping air
bekas berkumur di dalam bengkok.
9) Masukkan sikat gigi ke dalam gelas yang telah kosong.
10) Angkat gelas dan bengkok, kemudian letakkan di atas nampan.
11) Bersihkan area mulut menggunakan handuk atau tisu.
12) Angkat handuk atau alas, kemudian lepaskan sarung tangan dan
masukkan ke dalam bengkok kosong.
13) Atur kembali posisi klien hingga nyaman.
14) Rapikan peralatan dan kembalikan ke tempat semula.
15) Cuci tangan.
16) Dokumentasikan tindakan.
MERAWAT GIGI DAN MULUT DAN GIGI PADA PASIEN YANG TIDAK
SADAR
Tindakan membersihkan rongga mulut, lidah dan gigi dari kotoran
menggunakan kasa atau kapas yang dibasahi air. Prosedur ini dilakukan pada
klien yang tidak dapat menggunakan sikat gigi akibat stomatitis hebat atau
mengalami kelainan darah tertentu ; klien yang sakit berat atau tidak sadarkan
diri ; dan klien pascaoperasi mulut atau yang mengalami fraktur tulang rahang.
1. Tujuan
a. Meningkatkan daya tahan tubuh
b. Mencegah tejadinya infeksi
c. Menghilangkan bau mulut
d. Memberi kenyamanan pada klien
e. Merupakan upaya pengobatan
f. Mempertahankan kebersihan individu
2. Indikasi
a. Pada pasen lumpuh
b. Pada pasien sakit berat
c. Pada pasien apatis
d. Pada pasien stomatitis
e. Pada pasien yang mendapatkan oksigenasi dan Naso Gastrik Tube
(NGT)
f. Pada pasien yang lama tidak menggunakan mulut
g. Pada pasien yang tidak mampu melakukan perawatan mulut secara
mandiri
h. Pada pasien yang giginya tidak boleh di gosok dengan sikat gigi
misalkan karena stomatitis hebat
i. Pasien sesudah operasi mulut atau yang menderita patah tulang
rahang
3. Prosedur merawat gigi dan mulut dan gigi pada pasien yang tidak sadar
1) Tahap pra interaksi
a. Verifikasi program pelayanan keperawatan pasien tersebut
b. Siapkan alat
c. Siapkan diri petugas dalam berinteraksi dengan pasien
2) Tahap orientasi
a. Berikan salam
b. Jelaskan tujuan dan prosedur
c. Tanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
d. Persiapan alat didekatkan pada pasien
3) Tahap persiapan alat
a. Alas berupa handuk dan perlak
b. Gelas kumur atau magkuk berisi air masak, NaCl 0,9%, atau air
garam sesuai keadaan klien
c. Mankuk kecil berisi boraks gliserin atau gentian violet
d. Obat lainnya jika diperlukan
e. Kertas tisu jika diperlukan
f. Bak steril tertutup berisi kapas lidi, kasa, pinset atau klem
arteri, sudip lidah, spuit 10 cc sesuai keadaan klien
g. Sarung tangan beersih
h. Sikat gigi dan pasta gigi
i. Benkok
j. Perlak kecil dan alasnya
4) Tahap kerja merawat gigi pada pasien yang tidak sadar
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
2) Buka mulut klien dengan sulip lidah yang sudah dibungkus
kasa
( memberikan kenyamanan dan keamanan bagi klien)
3) Bersihkan rongga mulut mulai dari dinding, gusi, gigi bagian
dalam, dan gigi bagian luar dengan hati – hati
4) Letakan kasa yang kotor ke dalam bengkok
5) Ulangi prosedur tersebut hingga gigi bersih dari kotoran,
kemudian letakan pinset atau klem arteri yang kotor ke dalam
bengkok (mencegah terjadinya infeksi)
6) Olesi bibir dengan boraks gliserin menggunakan lidi kapas.
Jika klien menghidap stomatitis, oleskan gentian violet atau
obat lainnya. (boraks gliserin untuk memelihara kelembapan
bibir)
7) Pindahkan bengkok berisi kasa, lidi kapas, pinset atau klem
ateri yang kotor ke atas nampan atau meja dorong
8) Lepaskan alas dibawah dagu klien
9) Lepaskan sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok
10) Atur kembali posisi klien hingga nyaman
11) Lakukan sterilisasi peralatan bekas pakaidan simpan pada
tempat semula
12) Cuci tangan
13) Dokumentasikan tindakan

8. MENGGANTI PAKAIAN
Pengertian Mengganti Pakaian Pasien Mengganti pakaian pasien yaitu
melepaskan pakaian kotor pasien dan memakaikan pakaian bersih untuk
pasien agar memberikan rasa bersih dan nyaman pada pasien. Dengan
perasaan nyaman dan bersih yang didapat pasien, itu juga dapat mempercepat
proses penyembuhan pada pasien.

 Peralatan untuk Mengganti Pakaian Pasien


1. Pakaian pasien yang bersih
2. Selimut
3. Tempat pakaian kotor
4. Sampiran
5. Handscoon bersih / sarung tangan
 Prosedur Mengganti Pakaian Pasien diatas Tempat Tidur
1. Tahap prainteraksi
 Verifikasi program pelayanan keperawatan pasien tersebut
 Siapkan alat
 Siapkan diri petugas dalam berinteraksi dengan pasien
2. Tahap orientasi
 Berikan salam
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 Tanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
 Persiapan alat didekatkan pada pasien
3. Tahap kerja
1. Meminta izin kepada pasien dan memberitahukan tujuan
prosedur ini dilakukan
2. Lepaskan pakaian tidur pasien dan letakkan di tempat
pakaian kotor (pasien dianggap tidak memakai infus)
3. Longgarkan pakaian mulai dari leher
4. Lepaskan pakaian menuruni lengan
5. Pastikan bahwa pasien diselimuti.
6. Jika pada saat itu pasien sedang diinfus :
 Lepaskan pakaian dari lengan yang tidak diinfus
 Gulung lengan pakaian itu ke belakang badan dan
melewati lengan dan lokasi yang diinfus. Hati-hati
dengan selang infus.
 Lipat bahan pakaian itu dengan satu tangan sehingga
tidak ada tarikan atau tekanan pada selang dan
perlahan-lahan turunkan pakaian melewati ujung jari
 Dengan tangan yang lain, angkat selang infus dari
tiangnya dan masukkan dalam lipatan pakaian pastikan
untuk tidak merendahkan botol infus. Tarik
pakaiannya, kembalikan botol infus ke tiang
penggantungnya.
7. Siapkan pakaian bersih. Jika pasien memakai infus,
tanyakan pada perawat sebelum melakukan prosedur 1
sampai 6. Tanyakan apakah pakaian dimasukkan melewati
lengan yang terpasang infus atau tidak memasukkan lengan
hanya menutupi bahu (seperti jika pasien memakai infus
multiple atau pompa infus)
 Pegang lengan baju di sisi selang infus dengan satu
tangan.
 Angkat botol infus dari tiangnya, pertahankan
ketinggiannya.
 Selipkan botol infus melalui lengan bahu dari bagian
dalam dan gantung kembali botol infus tersebut.
 Tarik baju sepanjang selang infus sampai ke tempat
tidur.
 Masukkan pakaian melalui tangan. Lakukan dengan
hati-hati agar tidak mempengaruhi area infusan.
 Posisikan pakaian pada lengan yang terpasang selang
infus. Kemudian masukkan lengan yang satunya.
4. Tahap terminasi
 Ucapkan terima kasih atas kerjasama dengan pasien
 Dokumentasikan pelaksanaan tindakan keperawatan
tersebut
 Evaluasi respon klien
 Simpulkan hasil kegiatan
 Pemberian pesan
 Atur posisi klien senyaman mungkin
 Bereskan alat-alat dan kembalikan pada tempatnya

9. MENCUCI RAMBUT
Menghilangkan kotoran pada rambut dan kulit kepala dengan
menggunakan sabun atau sampo kemudian dibilas dengan air bersih sampai
bersih.

1. Tujuan
1) Memberikan perasaan senang dan segar kepada klien.
2) Rambut tetap bersih, rapi, dan terpelihara.
3) Merangsang peredaran darah di bawah kulit kepala.
4) Membersihkan kutu dan/atau ketombe.
2. Indikasi
1) Jika rambut kotor.’
2) Pada klien yang akan menjalani operasi.
3) Secara rutin lima hari sekali, jika keadaan klien memungkinkan.
4) Setelah dipasangkan kap kutu.
3. Persiapan alat
1) Baki berisi :
 Dua buah sisir.
 Dua buah handuk.
 Satu buah waslap.
 Sarung tangan bersih.
 Kapas dan tempatnya.
 Sabun/sampo.
 Alas (handuk/perlak).
 Talang karet.
 Kom kecil (mangkok) serta kain kasa dalam tempatnya 2-3
potong.
 Bengkok berisi larutan lisol 2-3%.
 Celemek.

2) Gayung.
3) Ember berisi air.
4) Ceret/termos berisi air panas.
4. Prosedur pelaksanaan
1) Bawa alat ke dekat pasien.
2) Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan.
3) Cuci tangan.
4) Pakai celemek.
5) Pakai sarung tangan.
6) Atur posisi tidur klien senyaman mungkin dengan kepala dekat
dengan sisi tempat tidur.
7) Pasang perlak dan handuk di bawah kepala klien.
8) Letakkan ember yang dialasi kain pel di lantai, di bawah kepala
klien.
9) Pasang talang dan arahkan ke ember yang kosong.
10) Tutup lubang telinga luar dengan kapas dan tutup mata klien
dengan waslap.
11) Tutup dada dengan handuk sampai ke leher.
12) Sisir rambut kemudian siram dengan air hangat dengan
menggunakan gayung.
13) Gosok pangkal rambut dengan kain kasa yang telah diberi sampo
kemudian urut dengan ujung jari. Kasa kotor dibuang ke
bengkok.
14) Bilas rambut sampai bersih kemudian keringkan.
15) Angkat tutup telinga dan mata.
16) Angkat talang, masukkan ke dalam ember, dan letakkan handuk
dalam baki.
17) Kembalikan klien pada posisi semula dengan cara mengangkat
kepala dan alasnya serta meletakkannya diatas bantal.
18) Sisir rambut klien dengan sisir bersih dan biarkan kering, atau
keringkan dengan alat pengering rambut lalu sisir sampai rapi.
19) Rapikan klien.
20) Lepas sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok.
21) Lepaskan celemek dan masukkan ke dalam ember kosong.
22) Bereskan dan bersihkan alat.
23) Kembalikan alat ke tempat semula.
24) Cuci tangan.
25) Dokumentasikan tindakan.
Perhatian :
1) Selama bekerja, perhatikan keadaan umum klien.
2) Buang air dalam ember jika hamper penuh.
3) Pakaian klien yang basah/kotor harus diganti.
4) Bekerja dengan teliti agar klien dan sekitarnya tidak basah.
5) Hindarkan tindakan yang menyebabkan klien lelah atau
kedinginan.

10. MENYISIR RAMBUT

Mengatur rambut dengan serapi-rapinya dengan menggunakan sisir.

1. Tujuan
1) Menjaga rambut tetap bersih, rapi, dan terpelihara.
2) Membantu merangsang sirkulasi darah pada kulit kepala.
3) Membantu mendistribusikan minnyak rambut.
4) Mengkaji atau memantau masalah pada rambut dan kulit
kepala.
5) Memberikan perasaan senang pada klien.
6) Mencegah terjadinya sarang kutu/kotoran lain.
7) Menambah kepercayaan diri.
2. Indikasi
1) Pada klien yang tidak dapat menyisir sendiri.
2) Setiap selesai mandi dan jika perlu.
3. Persiapan alat
Baki berisi :
a) Sisir
b) Alas/handuk
c) Bengkok berisi larutan lisol 2-3%
d) Potongan kertas tisu dalam tempatnya
e) Bengkok kosong
f) Tali pita atau karet untuk mengikat rambut jika perlu
g) Minyak rambut jika perlu
4. Prosedur
1) Bawa alat ke dekat klien.
2) Beri tahu klien dan jelaskan prosedur.
3) Cuci tangan.
4) Bentangkan handuk di bawah kepala klien kemudia
dimiringkan.
5) Kaji kulit kepala klien.
6) Bagi rambut menjadi dua bagian.
7) Sisir rambut mulai dari ujung, makin lama makin ke atas
sampai pada pangkal rambut.
8) Kumpulkan rambut yang rontok dan bungkus dengan kertas
kemudian buang ke dalam bengkok kosong.
9) Ikat ujung rambut yang panjang (membuat jalinan), demikian
juga bagian lainnya jika perlu.
10) Setelah menyisir rambut klien, bersihkan sisir dengan kertas
tisu kemudian masukkan ke dalam bengkok berisi larutan lisol
dan buang kertas tisu ke dalam bengkok kosong.
11) Ambil handuk di bawah kepala klien dan rapikan.
12) Bereskan alat, bersihkan kemudia kembalikan (simpan) ke
tempat semula.
13) Cuci tangan.
14) Dokumentasikan prosedur.
Perhatian
1) Selama bekerja, perhatikan keadaan umum klien.
2) Hindarkan rasa sakit pada waktu menyisir rambut.
3) Gunakan sisir yang ujungnya tidak terlalu tajam.
4) Catat dan dokumentasikan setiap kelainan yang ditemukan,
seperti luka, (ada) kutu, dan rambut mudah rontok.
5) Jika rambut kusut, beri minyak rambu terlebih dahulu atau
basahi dengan air sambil menguraikannya dengan tangan.
6) Jika tidak bisa disisir karena terlalu kusut, minta
persetujuan klien untuk memotong rambutnya.

Você também pode gostar