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Guia do Usuário 1

Radiologia do Tórax
Manual Prático de Ensino

Obtendo o máximo deste livro

Este livro possui diversas características que irão ajudá -lo a conhecer a observação e a interpretação sistemática das radiografias torácicas da
maneira mais eficiente:

Para evitar perda de tempo, os números das figuras baseiam-se nos números das páginas
Enquanto muitos livros-texto exigem que os leitores percorram numerosas páginas para encontrar, digamos, "Figura 2.23" (ou seja, a 23ª figura
do Capítulo 2), as figuras contidas neste livro são fáceis de localizar porque se baseiam nos números das páginas. Por exemplo, se você está pro-
curando a Figura 121 .2a, você poderá encontrá-la rápida e facilmente localizando a página 121 .

Economiza-se tempo adicional com a apresentação de tópicos nas páginas de abertura de capítulo
Otexto corrido que descreve anormalidades e suas características de imagem normalmente é colocado próximo às imagens correspondentes -
em geral na mesma página ou em duas páginas adjacentes. Isto torna fácil a comparação de radiografias póstero-anterior (PA) e lateral ou ima-
gens de ultra-som e tomografia computadorizada (TC), sem a necessidade de ficar procurando em todo o livro.

Etiquetas numéricas e cores


Muitas estruturas nas imagens ilustrativas estão etiquetadas com algarismos e não com abreviaturas. Estas etiquetas numéricas pretas apare-
cem em negrito e parênteses quando são citadas no texto. Isto permite que você olhe cada imagem com olho de detetive e identifique estruturas
por si próprio, sem ser alertado por uma etiqueta que lhe forneça a resposta. Esta abordagem ativa de solução de problemas é uma forma exce-
lente de aprendizado, mesmo que, inicialmente, seja vista como "inconveniente". Os números entre colchetes referem-se à lista de referências
na orelha do livro.

Direção das setas azuis


Muitos achados críticos nas imagens são indicados por setas azuis. Verifique em que direção as setas estão apontadas quando você deseja
encontrar rapidamente a referência da seta no texto. A direção na qual uma seta em particular está apontando em uma imagem corresponde
precisamente à direção da seta no texto acompanhante na página apontada. Isto torna fácil a localização da passagem do texto que descreve o
achado de interesse.

Repetição
Em alguns casos, o mesmo achado pode aparecer em locais diferentes no livro. Primeiramente, esta repetição baseia-se em descobertas de
pesquisa sobre a~rendizado e memória, que confirmam o valor da repetição da informação a intervalos (este princípio é reforçado pelas seções
de quiz). Da mesma forma, alguns achados podem ter um aspecto esparso, focal ou reticular nas imagens e, conseqüentemente, estão listados
como possíveis diagnósticos diferenciais em mais de um capítulo.
Radiologia do Tórax- Manual Prático de Ensino Matthias Hofer, MO, MPH, MME
Copyright © 2008 by Livraria e Editora Revinter Ltda. Diagnostic Radiologist
University Hospital Duesseldorf
ISBN 978-85-372-0172-5
Heinrich-Heine University
Duesseldorf, Germany
Todos os direitos reservados. Nadine Abanador, MO
É expressamente proibida a reprodução Department of Cardiology
deste livro, no seu todo ou em parte, Helios Clinic Wuppertal
por quaisquer meios, sem o consentimento Wuppertal, Germany
por escrito da Editora.
Lars Kamper, MO
Clinic for Internai Medicine and Cardiology
Tradução: Alfried-Krupp Hospital
RENATE MÜLLER Essen, Germany
Médica, Berga- Suécia Henning Rattunde, MO
lnstitute for Diagnostic, lnterventional,
Revisão Técnica: and Pediatric Radiology
ANDREA GINELLI NARDI lnselspital, University Hospital Bern
Médica-Radiologista do Serviço de Imagem do Bern, Switzerland
Hospital São Vicente de Paulo e do CT-Scan da
Beneficência Portuguesa do Rio de Janeiro Christian Zentai
University Hospital Aachen
Mestrado em Radiologia pela
Clinic for Anesthesiology
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Aachen, Germany

Nota: A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e experiências
ampliam os nossos conhecimentos, são necessárias mudanças no tratamento clínico e medicamento-
so. Os autores e o editor fizeram verificações junto a fontes que se acredita sejam confiáveis, em seus
esforços para proporcionar informações acuradas e, em geral, de acordo com os padrões aceitos no
momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano ou mudanças nas ciên -
cias médicas, nem os autores e o editor nem qualquer outra parte envolvida na preparação ou publica-
ção deste livro garantem que as instruções aqui contidas são, em todos os aspectos, precisas ou com-
pletas, e rejeitam toda a responsabilidade por qualquer erro ou omissão ou pelos resultados obtidos
com o uso das prescrições aqui expressas. Incentivamos os leitores a confirmar as nossas indicações
com outras fontes. Por exemplo e em particular, recomendamos que verifiquem as bulas em cada medi-
camento que planejam administrar para terem a certeza de que as informações contidas nesta obra
são precisas e de que não tenham sido feitas mudanças na dose recomendada ou nas contra-indica-
ções à administração. Esta recomendação é de particular importância em conjunto com medicações
novas ou usadas com pouca freqüência .

Título original:
Chest X-Ray Trainer- Rdntgen- Thorax- Diagnostik
Copyright © 2006 by Didamed Verlag GmbH

Livraria e Editora REVINTER Ltda.


Rua do Matoso, 170- Tijuca
20270-135- Rio de Janeiro- RJ
Tel.: (21) 2563-9700- Fax: (21) 2563-9701
livraria@revinter.com.br- www.revinter.com.br
Conteúdo
11
I

Capítulo 1 Anatomia Torácica p. 7

Capítulo 2 Interpretação da Imagem p. 23


I
Capítulo 3 Parede Torácica -Tecidos Moles e Ossos p. 35
I
Capítulo 4 Pleura p.51
I
Capítulo 5 Mediastino p. 63
I
Capítulo 6 Opacidades Pulmonares Esparsas p. 105
I
Capítulo 7 Opacidades Focais p. 123
I
Capítulo 8 Opacidades Lineares e Reticulares p. 139
I
Capítulo 9 Corpos Estranhos p. 157
I
Capítulo 10 Traumatismo Torácico p. 183
I
Capítulo 11 Unidade de Tratamento Intensivo
-
p. 197
111
Apêndice p.209
I
p._223 :
- -

Cateter~es e
Sistemas de Drenagem pp. 60, 61,159, 16t, ,204..206
lL I I L
I
Informações detalhadas sobre o conteúdo dos capítulos podem
ser encontradas no começo de cada capítulo e no Sumário, nas
páginas 4 e 5.
Capítulo 1 Anatomia Torácica Capítulo 5 Mediastino
Metas do Capítulo 7 Metas do Capítulo 63
Esqueleto Torácico, Opacidades, Transparências 8 Contornos Mediastinais Normais 64
Principais Divisões do Pulmão, Anatomia Loba r 10 Alargamento Mediastinal 66
Anatomia Segmentar 12 Bócio Retroesternal 68
Árvore Traqueobrônquica 13 Linfomas 69
Anatomia Segmentar em Exames TC 14 Ti mo 70
Divisão Estrutural Fina do Pulmão 16 Tumores de Células Germinativas, Linfangioma 71
Vasos Pulmonares 18 Aumento de Tamanho dos Linfonodos 72
Bordas Mediastinais 20 Aumento de Tamanho Hilar 73
Interstício e Drenagem Linfática 21 Carcinomas Brônquicos Centrais 76
Vasos Brônquicos e lnervação 22 Causas Vasculares do Aumento de Tamanho Hilar 77
Tumores Neurogênicos 78
Abscesso Mediastinal 79
Capítulo 2 Interpretação da Imagem Coração
Cardiomegalia 81
Metas do Capítulo 23
Doença Valvar Cardíaca, Configuração Mitral 82
Radiografia Ântero-Posterior versus Póstero-Anterior 24
Configuração Aórtica 83
Calibres dos Vasos Pulmonares, Profundidade da Inspiração 25
Doenças Cardíacas Congênitas 86
Grades para Redução da Dispersão 26
Tetralogia de Fallot 87
Determinando a Proporção Cardiotorácica, Efeito da Idade 27
Coarctação da Aorta 88
Sinal da Silhueta 28
Transposição das Grandes Artérias (TGA) 89
Perfusão e Ventilação 29
Pericárdio
Seqüência da Interpretação Radiográfica 30
Derrame Pericárdico, Tamponamento Pericárdico 90
Crying Lung (Pediatria) 31
Pericardite, Pneumopericárdio 91
Duiz - Auto-Avaliação! 32
Cistos Pericárdicos 92
Aorta
Capítulo 3 Parede Torácica- Tecidos Moles e Ossos Aneurismas da Aorta Torácica 93
Dissecção Aórtica 94
Metas do Capítulo 35 Esclerose Aórtica, Aorta Descendente Direita 95
Transparência Assimétrica 36 Divertículos Esofágicos 96
Outros Efeitos do Tecido Mole 37 Carcinomas Esofágicos 97
Enfisema de Tecidos Moles, Pneumomediastino 38 Hérnias Diafragmáticas 98
Variantes do Esqueleto Torácico 39 Enfisema Mediastinal, Desvio Mediastinal 99
Clavícula, Articulação Acromioclavicular 40 auiz- Auto-Avaliação! 101
Classificação Tossy e Rockwood, Úmero 41
Costelas, Sulcos na Costela 42
Metástases Esqueléticas 43 Capítulo 6 Opacidades Pulmonares Esparsas
Alterações Degenerativas Espinais 45
Metas do Capítulo 105
Doença de Scheuermann 46
Opacidades
Achados lntra -Abdominais 47
Derrame Pleural 106
Duiz- Auto-Avaliação! 48
Sinal do Crescente 107
Diagnóstico Diferencial do Derrame Pleural 108
Capítulo 4 Pleura Diagnóstico Diferencial do "Pulmão Branco" 110
Atelectasia do Lobo Superior 111
Metas do Capítulo, Achados Normais 51 Atelectasia do Lobo Médio 112
Espessamento Pleural 53 Atelectasia do Lobo Inferior 113
Fibrose Pleural 54 Atelectasia Segmentar 114
Calcificações Pleurais 56 Diagnóstico Diferencial de Atelectasia Segmentar 115
Tumores Pleurais 58 Pneumonia 116
Toracocentese 60 Erro de lntubação, Tumores 117
Duiz- Auto-Avaliação! 62 Áreas Hipertransparentes
Diagnóstico Diferencial Geral das Hipertransparências 118
Enfisema, Bolhas 119
Pneumotórax Tensional 120
Duiz- Auto-Avaliação! 121
Sumário 5

Capítulo 7 Opacidades Focais Próteses de Válvulas Cardíacas


Válvulas Mecânicas e Biológicas 172
Metas do Capítulo 123 Válvulas de Disco Pivotante e Duplo-Folheto 173
Diagnóstico Diferencial Geral, Critérios de Benignidade 124 Válvulas de Bola e Gaiola e Biopróteses Valvares 174
Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Solitárias 125 Anuloplastia 175
Metástases Pulmonares 126 Ecocardiografia, TC, MRI 176
Lobo Ázigo 127 Tubos Endobronquiais 177
Carcinoma Brônquico Material Estranho no Trato Gastrintestinal 178
Classificação TNM 128 Corpos Estranhos Aspirados 179
Manifestações Clínicas 129 Checklistdos Materiais Estranhos 181
Hemorragia Intrapulmonar 130 Quiz- Auto-Avaliação! 182
Sarcoidose (Doença de Boeck) 131
Tuberculose (TB) 132
Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Múltiplas 133 Capítulo 10 Traumatismo Torácico
Granulomatose de Wegener, Metástases Múltiplas 134
Metas do Capítulo 183
Diagnóstico Diferencial de Imagens Anelares e Cavidades 135
Fraturas de Costela 184
Aspergilose, Necrose Tumoral 136
Hemotórax 186
Quiz- Auto-Avaliação! 137
Fraturas Múltiplas de Costelas, Estimativa de Volume 187
Fraturas do Esterno e dos Corpos Vertebrais 188
I Capítulo 8 Opacidades Lineares e Reticulares Lesões Parenquimatosas Pulmonares 189
Pneumotórax 190
Metas do Capítulo 139 Avaliação Facada com Sonografia para Traumatismo (FAST) 194
Variantes: Lobo Ázigo, etc. 140 Quiz- Auto-Avaliação! 196
Congestão e Edema Pulmonar 141
Congestão devida a Enfisema Pulmonar 142
Edema Pulmonar Alveolar 143 Capítulo 11 Unidade de Tratamento Intensivo
Formas de Pneumonia 144
Metas do Capítulo 197
Pneumonia por Pneumocystis carinii 146
Materiais Estranhos (Tubos Endotroqueais,
Diagnóstico Diferencial de Pneumonia 147
Cateteres, Marca-Passos) 198
Pneumoconiose, Classificação 148
Congestão e Edema Pulmonar 200
Silicose, Asbestose 149
AROS, IRDS 201
Fibrose Pulmonar 150
Pneumotórax em Radiografias em Supino 202
Bronquiectasia 151
Inserção de um Dreno Torácico 204
Linfangite Carcinomatosa 152
Uuiz- Auto-Avaliação! 154
Hemotórax, Embolismo Pulmonar 207
Uuiz- Auto-Avaliação! 208

Capítulo 9 Corpos Estranhos


Apêndice
Metas do Capítulo 157
Chave de Respostas 209
Cateteres Venosos Centrais (CVC)
Tecnologia e Segurança da Radiação 222
Tipos de Cateter e Aplicações 158
Índice Remissivo 223
Inserção de Cateter 159
Lista de Referências Orelha
ECG- Cateter Guiado por Eletrocardiograma 162
Chave Numérica Verso da Orelha
Complicações 163
Sistemas Port 164
Cateteres de Diálise: Shaldon, Demers 165
Cateter de Artéria Pulmonar 166
Sistema de Marca-Passo
Modo de Pacing, ECG Típico 167
Marca-Passos VVI/DDD 168
Marca-Passos AAINDD 169
Marca-Passos Biventriculares 170
Bomba em Balão lntra-Aórtico 171
Introdução
Radiografia de coração e pulmões é o procedimento de imagem mais amplamente praticado. Radiografias do tórax são parte indispensável da
elaboração diagnóstica básica nas principais disciplinas médicas, como medicina interna, especialidades cirúrgicas, anestesiologia e medicina
ocupacional.

Por estas razões, estudantes, residentes e praticantes em estágio inicial necessitam de um guia de referência prática que os possa levar a
observar as características radiográficas para interpretação diagnóstica de modo sistemático. O formato analítico deste livro deve levá-lo a
reconhecer os achados mais importantes e comuns, conferindo-lhe maior segurança na leitura e na interpretação de radiografias.

Este livro contém numerosas radiografias ilustrativas, todas vividamente instrutivas e muitas acompanhadas de exemplos a partir de outras
modalidades de imagem. Texto e ilustrações estão presentes lado a lado para facilitar o aprendizado, e estruturas de interesse-chave estão cla-
ramente indicadas por setas e marcas numéricas. O verso da orelha, com uma Chave Numérica, ressalta o formato prático e favorável com o
qual o material é apresentado ao usuário. As numerosas seções de quiz permitem que você verifique seu progresso e veja o quão bem você
dominou o essencial. Este guia se caracteriza por uma alta densidade de informação contida em um pequeno espaço- incluindo, até mesmo,
instruções passo a passo sobre toracocentese, inserção de dreno torácico e inserção de cateteres venosos centrais (CVCs).

A soberba qualidade da imagem, o texto conciso e a proporção extremamente favorável do custo-benefício tornam fácil recomendar o Atlas
Radiologia do Tórax- Manual Prático de Ensino para todos os estudantes e residentes que estão ingressando em sua carreira profissional.

Prof. U. Mõdder, MD
Director, Department of Diagnostic Radiology
Düsseldorf University Medicai Center
Oüsseldorf, Germany

Prefácio dos Autores

O que torna este livro diferente de títulos comparáveis?


A maioria dos livros-texto está organizada de acordo com grupos de doenças ou categorias fisiopatológicas. Mas, na prática diária da radiogra-
fia torácica, nós não abordamos a questão de que "pneumoconiose" deve ser considerada no diagnóstico diferencial. Em vez disso, o médico
interpretador é confrontado com opacidades focais, lineares, reticulares ou nodulares no interstício ou parênquima pulmonar, que ele deve clas-
sificar em um sistema diagnóstico diferencial. Assim, este livro foi organizado de acordo com padrões morfológicos que realmente são observa-
dos em radiografias do tórax. Existem, também, capítulos que ensinam os leitores a interpretar o alargamento do mediastin e como abordar pro-
blemas clínicos específicos em pacientes que estão sendo ventilados em uma unidade de cuidados intensivos (UCIJ e m acientes trau-
matizados.

Ao utilizar este livro, você encontrará seções de quizque apresentam casos ilustrativos e perguntas sobre os mesmos. Estas questões são ela-
boradas para auxiliá-lo a aprender por meio da repetição e da aplicação prática de pontos-chave- pontos que podem ser perdidos ou rapida-
mente esquecidos quando o material é lido superficialmente. Como resultado, você poderá achar que este livro é um tanto "desagradável" no
início, mas, em um exame mais detalhado, você verificará o quanto é eficaz ao reforçar o aprendizado a longo prazo.

Esperamos que você aproveite a utilização deste livro e desejamos muito sucesso na aplicação daquilo que tenha aprendido.

Em nome dos autores:


Matthias Hofer, M.D., MPH, MME (ed.)
Anatomia Torácica
Matthias Hofer
I
Metas do Capítulo Esqueleto torácico p. 8
I

Iniciamos este livro identificando a anatomia torácica normal nas Principais divisões do pulmão p. 10
radiografias do tórax. A identificação positiva de estruturas anatômi-
cas é essencial para a análise precisa da imagem e previne muitos Anatomia lobar p. 10
erros potenciais de interpretação.
Anatomia segmentar p. 12
A meta mais importante deste capítulo é familiarizá-lo com o aspecto
de vasos pulmonares, brônquios, estruturas esqueléticas torácicas e Árvore traqueobrônquica p. 13
contornos mediastinais. Ao completar este capítulo, você deve ser
ca az de: Anatomia segmentar em exames TC p. 14

• Identificar corretamente (passo 1) e desenhar (passo 2) as estrutu- Divisão estrutural fina do pulmão p. 16
ras da anatomia topográfica torácica como ela aparece em radio-
grafias do tórax. Vasos pulmonares p. 18

• Localizar anormalidades focais de lobos pulmonares e segmentos Bordas mediastinais p. 20


específicos.
Interstício e drenagem linfática p. 21
• Desenhar e etiquetar corretamente de memória as bordas mediasti-
Vasos brônquicos e inervação p. 22
nais como elas se apresentam nas radiografias póstero-anterior (PA)
e lateral.
Por gentileza, faça a auto-avaliação que se encontra no final do Capí-
• Detectar quaisquer anormalidades na silhueta mediastinal e rela- tulo 2 (pp. 32-34) para verificar o quão bem você atingiu estas metas.
cioná-las com as causas mais prováveis. Para evitar um sentimento falso de segurança fornecido pela memó-
ria em curto prazo, sugerimos que você aguarde algumas horas antes
• Descrever corretamente as estruturas anatômicas básicas do pul- de se submeter à auto-avaliação. Trabalhar com estes dois capítulos
mão, sua árvore traqueobrônquica e os vasos pulmonares. introdutórios iniciais pode ser um exercício valioso para médicos
assim como para estudantes de Medicina, pois, baseados em nossa
experiência, sabemos que muitos detalhes da anatomia topográfica
• Descrever os princípios fisiológicos básicos da respiração, troca
podem ser perdidos com o passar do tempo, muitas vezes em um grau
gasosa e perfusão pulmonar.
inesperado. Nós lhe desejamos muito sucesso!
- 8

Esqueleto Torácico
As estruturas ósseas do tórax absorvem e dispersam raios X, causan- hipertransparente. Exemplos são áreas pulmonares hiperinfladas e
do assim maior atenuação (enfraquecimento) do feixe de raios X do bolhas entisematosas. Os segmentos posteriores das costelas (22a)
que o tecido pulmonar e outros tecidos moles do tórax. Devido a isso, são dirigidos mais ou menos horizontalmente, enquanto os segmen-
menos radiação alcança o filme atrás dos corpos vertebrais (26), cos- tos anteriores (22b) passam obliquamente para frente e para baixo.
telas (2), clavículas (23) e esc ápula (27) e menos escurecimento do til- Ocasionalmente, iniciantes podem interpretar erroneamente a re-
me ocorre nestas áreas. Isto ocorre porque estruturas ósseas apare- gião pulmonar apicai englobada pela primeira costela( * ) como sen-
cem mais claras em radiografias que o parênquima pulmonar, mais do uma bolha enfisematosa (ver p. 119) ou pneumotórax apicai (ver p.
escuro, por exemplo. Estas áreas de maior atenuação são denomina- 120) devido a seu aspecto hipertransparente. Na verdade, trata-se de
das " opacidades" em radiologia, a despeito de seu maior brilho (Fig. uma ilusão óptica causada pelo forte contraste entre a densidade

I 8.1) .
Em contrapartida, áreas mais facilmente penetradas pelo feixe de
raios X são denominadas "transparências" devido a seu aspecto
radiográfica baixa do pulmão apical e a alta densidade radiográfica
da primeira costela.

22a

Fig. 8.1a Fig. 8.1b

Deste modo, o aspecto radiológico das estruturas torácicas depende essencialmente de suas densidades. Enquanto áreas com alta densidade
por unidade de volume (p. ex., osso cortical) aparecem claras ou brancas, áreas com baixa densidade, as quais são mais transparentes aos feixes
de raios X (p. ex., ar nos alvéolos), aparecem escuras (Fig. 8.2).

Chumbo BaS0 4 Osso Músculo, Fígado Gordura Ar


sangue

LJJ ô
+ + + + + + +
Brilho da
radiografia D D D D D
Fig.8.2
Anatomia 9
------~~~~~~·---
Além disso, a interface entre tecidos de densidade diferente deve ser (Fig. 8.1a e Fig. 9.2). Omesmo fenômeno ocorre com as costelas. Nor-
atingida tangenc\a\mente pelo feixe de raios X para aparecer como malmente, só as margens cortical superior e inferior das costelas,
uma linha delimitante bem-definida em radiografias (Fig. 9.1). Por limitadas pelos espaços intercostais, são apresentadas como linhas
exemplo, a fissura horizontal do pulmão (30) está dirigida paralela ao delimitantes. A diferença de densidade entre o centro das costelas e
eixo do feixe em radiografias lateral e PA e, conseqüentemente, apa- o pulmão adjacente ou envoltório de tecidos moles adjacentes não é
rece como uma fina linha delimitante branca em ambas as projeções visualizada (Fig. 9.1).

Objeto (por exemplo,


uma costela) I
Contornos
bem definidos
Fonte de raios X somente quando
tangenciais
~ aofeixe

Fig. 9.1 Nota: Somente interfaces atingidastangencialmente pelo feixe de raios X aparecem como linhas delimitadas na radiografia .

Na projeção lateral, o feixe de raios X.tangencia os platôs superior e (Fig. 9.2). As clavículas (23) geralmente são obscurecidas pelo efeito
inferior dos corpos vertebrais torácicos (26), o esterno (24) e as linhas somatório dos tecidos moles sobre a abertura torácica superior e
corticais da escápula (27). Como resultado, estas estruturas são pescoço.
retratadas de forma proeminente como linhas brancas delimitadas

Fig. 9.2a Fig. 9.2b


- 10

Principais Divisões do Pulmão


A porção superior do pulmão na radiografia PA geralmente pode ser
mente junto à extremidade inferior do hilo pulmonar. A ==-::;:=~
(ZI) do pulmão estende-se desta linha para baixo até o folheto diatrag-
dividida em (ZA), localizada acima da clavícula (23) e uma mático (17). Adicionalmente, a distinção entre a raiz pulmonar pe-
m!JUI!Iri!"IJ (ZS), estendendo-se da borda inferior da clavícula até a ri-hilar do pulmão central e o pulmão periférico (Fig. 102) pode ser útil
borda superior do hilo pulmonar (Fig. 10.1). Exatamente abaixo da Zi na classificação tisiopatológica de algumas doenças. Por exemplo,
encontra-se a (ZM), que se estende para baixo até uma li- essas regiões são drenadas por canais linfáticos diferentes e isto tem
nha separando os terços médio e inferior do pulmão, aproximada- uma influência sobre as potenciais vias de metástases linfáticas.

Fig. 10.1 Fig.102

Anatomia Lobar e, em ambos os lados, ocupa um nível mais alto que a extensão típica
As divisões descritas acima não são conformes com as delimitações do lobo médio direito (LM) (33).
lobares do pulmão. É interessante notar que cada um dos lobos inte-
riores (Lis) (34) estende-se até um nível bem mais alto, especialmente Isto pode ser clinicamente importante na localização de um achado
posteriormente, do que um iniciante possa acreditar (Fig.10.3). Oseg- em um lobo em particular, como quando se planeja uma extração
mento superior do LI (segmento n. 6, ver página 12) geralmente esten- broncoscópica de um corpo estranho radiopaco ou uma biopsia
de-se um pouco mais para cima do lado esquerdo que no lado direito broncoscópica .

Lateral direita PA direita PA esquerda Lateral esquerda

Fig. 10.3 Extensão dos lobos pulmonares nas radiografias. Resumos de incidências em várias projeções.
11

Anatomia Lobar
A Figura 11.1 mostra o trajeto típico das fissuras interlobares. Otraje-
to da fissura oblíqua (30) entre o lobo superior (LS) (32) e LI (34) lembra
uma lâmina de hélice. As linhas pontilhadas indicam o trajeto da fissu-
ra oblíqua ao longo do mediastino e as linhas sólidas indicam seu tra-
jeto ao longo das costelas (Fig.11.1). A fissura horizontal (31) e o LM
(33) existem somente no pulmão direito.
As Figuras 11.2 e 11.3 mostram as projeções radiográficas dos lobos
pulmonares como elas se apresentam nas incidências lateral direita
e esquerda.
Fig. 11.1 Trajeto das fissuras nas proje ções laterais.
I

Fig. 11.2 Incidência lateral direita. Fig. 11.3 Incidência lateral esquerda .

A infiltração inflamatória de um lobo inteiro ( neumonia lobarn apa-


rece como uma opacidade loba r homogênea que fornece uma confi-
gura çã o e ext ensão típicas nas radiografias lateral e frontal (Fig. por exemplo, a uma rolha mucosa ou obstruç ão bronquial neoplásica.
11.4). Ovolume ulmona e, com isso, o trajeto das delimitações loba - Depois de um certo período latente, a perda de ventil açã o causa uma
edu ão no volume do lobo afetado, que geralmente mostra opacidade
me do lobo afetado pode estar ligeiramente aumentado. homogênea nas radiografias (ver também pp. 111 -114).

Opacidade lobo superior Opacidade lobo médio Opacidade lobo inferior

Direita Frontal Esquerda Direita Frontal Esquerda Direita Frontal Esquerda

Fig. 11.4
12 Anatomia

-~-~
Anatomia Segmentar
Éimportante possuir um conhecimento abrangente da anatomia seg- Para alcançar o topo, você deve encontrar o seu caminho de trás
mentar, uma vez que isso permite que você estabeleça a localização para frente, muitas vezes tomando um caminho lateral para cruzar a
precisa de uma anormalidade focal. A regra mnemônic a seguir, ins- linha média. Agora você está no topo e o restante está no fundo Mui-
pirada em esportes, pode ajudar você no aprendizado dos nomes dos tos estão na linha lateral, pobres almas!
diversos segmentos (Fig. 12.1):

(1) Topo A picai


(2) De trás Posterior

I (3)
(4)
(5)
Frente
Lateral
Média
Anterior
Lateral
Mediai
(6) Topo Superior
(7-10) Fundo Basal
(7) Muito Médio-basal
(8) (Are) Estão Anterior
(9) Linha lateral Látero-basal
(10) Pobres Póstero-basal

Fig. 12.1

tes diagramas (Fig. 12.2) . Depois que você tenha feito isso, cubra a
página e desenhe o arranjo típico dos segmentos de memória em
uma folha de papel separada. Finalmente, volte ao diagrama para
memorize a localização dos segmentos individuais com o auxílio des- verificar a precisão do seu desenho.

LS

1 1+2
~ 2 1+2 3

Tome nota: copiar passivamente traz poucos


benefícios. A memorização ativa dá mais tra-
balho, mas é definitivamente mais recompen - LM
sadora.
5
Oual é o segmento que está ausente no lado
esquerdo e por quê?

Os segmentos 4 (superior) e 5 (inferior) do lado LI


esquerdo também são denominados "língula".

8 10

Fig. 12.2 Arranjo típico e extensão dos segmentos pulmonares.


Anatomia
~-~.~~~~~~- • ... 13

Árvore Traqueobrônquica O brônquio principal ireitO (14a) corre mais acentuadamente para
A traquéia (14) contém 15-20 anéis cartilaginosos em formato de fer- baixo que o esquerdo, dividindo-se após somente 3 em em brônquio
radura que a protegem e estabilizam contra pressões negativas do LS lateralmente dirigido e em brônquio intermediário de 2 a 3 em. O
durante a inspiração. Na região posterior, os anéis são incompletos, brônquio do LM origina-se da região ântero-lateral do brônquio inter-
poupando a parede membranosa posterior da traquéia. O corte trans- mediário no mesmo nível que os ramos posteriormente dirigidos do
versal da traquéia é levemente achatado posteriormente durante a brônquio segmentar intermediário para o segmento LI posterior
inspiração e re-expandindo-se durante a inspiração para um diâme- número 6. (Este é o único brônquio segmentar que se divide em três
tro de aproximadamente 26 mm em homens e 22 mm em mulheres. A brônquios subsegmentares; cada um dos outros ramos brônquicos
segmentares dividem-se somente em dois.)
O brônquio principal e~uerdo (14b) tem um trajeto lateral para baixo
da quarta à sexta vértebras torácicas. Lá ela se fende em dois brôn-
quios principais, formando um ngulo de bifurcaçio na projeção PA
de 55-70° em adultos e de 70-80° em crianças. A bifurcação traqueal é
por aproximadamente 5 em antes de dividir-se em brônquios superior e
LI. O brônquio do LS esquerdo também tem um trajeto lateral. Em apro-
ximadamente 80% dos casos, os dois primeiros segmentos brônquicos
I
simétrica até aproximadamente 15 anos de idade e, posteriormente, o originam-se do brônquio do LS através de um tronco comum, motivo
brônquio principal direito geralmente passa a ter um trajeto mais ver- pelo qual os segmentos 1 e 2 do lado esquerdo são conhecidos coleti-
tical que o esquerdo. Devido a esta assimetria, corpos estranhos têm vamente como "segmento ápico-posterior". Osegmento do LS anterior
maior probabilidade de serem aSP-irado para dentro do brônquio 3 corre para frente, enquanto os segmentos lingulares 4 (superior) e 5
principal direito que do esquerdo. Um ângulo de bifurcação com mais (inferior) correm mais ântero-lateralmente. O brônquio do LI descende
de 90° sugere a presença de uma lesão expansiva próxima à carina. agudamente para suprir os segmentos basais 7-10 ou 8-10 (Fig. 13.1).

Parede membranosa
posterior

Fig. 13.1 Incidência anterior. Incidência posterior.

Como ambos os brônquios LS apresentam uma orientação relativa-


mente horizontal, são observadas extremidades na radiografia late-
ral, aparecendo como " buracos" redondos ou elípticos abaixo da
coluna traqueal. O brônquio do LS direito geralmente ocupa um nível
levemente superior que o brônquio do LS esquerdo (Fig. 13.2). Quan-
do observado na radiografia PA, o brônquio segmentar número 3 do
pulmão esquerdo ( 6t ) projeta-se como uma radiotransparência arre-
dondada, exatamente lateral à artéria acompanhante.

__j

Fig. 13.2 Incidência lateral dos brônquios do lobo superior.


Anatomia Segmentar em Exames TC
Os vasos pulmonares e as fissuras interlobares podem ser precisa - No entanto, normalmente as delimitaçõe~ entre os segmentos pul-
mente identificadas em finas fatias de tomografias computadoriza- monares não podem ser identificadas. Elas encontram-se indicadas
das (HRCT = tomografia computadorizada de alta resolução). As s aqui por linhas azuis não-contínuas .
sura horizontal e oblíqua (linhas azuis sólidas) podem ser identifi -
cadas pela presença de áreas hi ovasculare adjacentes (Figs. brônquicos e não
14.1 a 15.3) . correspondem ao número-chave do final do livro.

11

Fig. 14.1a Fig. 14.1b

Fig. 14.2a Fig. 14.2b

Fig. 14.3a Fig.14.3b


Anatomia 15

I
Fig. 15.1a Fig. 15.1b

Fig. 15.2a Fig. 15.2b

Fig. 15.3a Fig. 15.3b


Divisão Estrutural Fina do Pulmão Bronquíolos
Depois do brônquio subsegmentar, as vias aéreas continuam a ramifi- respiratórios
(17°-19° gen.)
car-se num padrão dicotômico, dividindo-se em aproximadamente
sete gerações em bronquíolos lobulares (1,2-2,5 mm de diâmetro) e
bronquíolos terminais (1 ,0-1,5 mm em diâmetro). Depois de adentrar Dúctulos
os lóbulos secundários (10-25 mm em diâmetro), as vias aéreas divi- alveolares
(20°-22° gen.)
dem-se ainda em múltiplos ácinos. Alvéolos brotam das paredes dos
bron uíolos res iratórios, marcando o nível no qual iniciam as trocas
gasosas (Fig. 16.1). Como o corte transversal das vias aéreas expan-
de-se abruptamente a este nível, a velocidade do fluxo aéreo laminar

I abrem em numerosas localizações formando


alveolares
(23° gen.)
I
I
I
Lóbulo I
Os ácinos representam a próxima subunidade de um lóbulo secundá- primário I
rio e medem aproximadamente 4-8 mm. Um ácino geralmente contém I
aproximadamente 400 alvéolos, com diâmetro variando de 0,1-0,3 mm Áclnoa I
(5-8 mm)
em diâmetro (Fig. 16.2). Os ácinos são os locais onde a ventilação e a
perfusão são coordenadas dentro do pulmão (ver p. 29). Estima-se Br6nquloa Bronqufoloa 1 Lóbulo aecu~rlo
(2°-4° gen.) (5o·15ogen.) I (1-2,5 em)
que adultos tenham um total de aproximadamente 300 milhões de
alvéolos, 90% dos quais possuem capilares disponíveis para a troca Fig. 16.1
gasosa . Isto equivale a uma superfície de área de cerca de 80m 2, ou
seja, a área aproximada de um campo de badminton.
Os lóbulos primários são muito pequenos para serem detectados em
Vela lnterlobular
filmes radiográficos. Sombras acinares são maiores que a menor
opacidade linear intersticial, mas representam a menor opacidade
alveolar que pode ser observada em radiografias.

Aproximadamente 95% do epitélio alveolar consiste de pneumatóci-


tos membranosos tipo I sobre uma membrana basal. A via de difusão
para dentro dos capilares no interstício adjacente mede somente 1 llm
ou menos em algumas localizações. Os pneumatócitos granulares
tipo 11, menos numerosos, estão envolvidos em funções reparadoras e
formam o surfactante que diminui a tensão superficial no pulmão para
prevenir colapso alveolar. Diversos shunts estão disponíveis para
wentilação colateral. Alvéolos adjacentes são interconectados por
poros de aproximadamente 5-15 ~Lm de tamanho, similares aos canais
de Lambert entre os duetos e sáculos alveolares

Áclnoscom
dueto alveolar

Fig. 16.2
17

MATIHIAS HOFER DOPPLER COLORIDO


Manual Prático de Ensino, 2a Edição
Matthias Hofer
G. A ntoch • A. Dietz • M. H ollenbeck
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• Física básica e princípios técnicos


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contraste de ultra-som
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extracran ia nas

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periférica, insuficiência venosa e trombose,
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anomalias cardíacas, análise do movimento
fístula A V e aneurismas da parede

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• Urologia: torção testicular, tumores,

• Medicina interna: órgãos abdominais,


linfonodos, TIPSS

disfunção erétil

Obstetrícia e ginecologia: tumores,


anomalias, defeitos de perfusão fetal

As seqüências de exames são demonstradas em fotografias,


Os diagramas ilustram a forma correta de manusear utilizando uma técnica dinâmica de múltiplas exposições, que
o transdutor e a posição do plano de varredura. mostra a colocação correta e a movimentação do transdutor.
Varreduras correspondentes com desenhos esquemáticos
Identificando estruturas numeradas facilitam a aprendizagem.
Vasos Pulmonares
As o acidad s lin ar s no parênquima pulmonar são causadas por "sombras" dos vasos pulmonares (10). Como os vasos passam por ramifica-
ção, normalmente seus calibres afilam-se de forma lisa a partir do hilo pulmonar central, região periférica do pulmão. Como as artérias pulmona-
res acompanham os brônquios, a proximidade direta de uma artéria pulmonar relativamente grande com relação a um brônquio em corte trans-
versal é um bom critério de diferenciação de veias pulmonares, que correm entre os segmentos e não ao longo de seus centros. Ramos arteriais
menores são virtualmente indistinguíveis de ramos venosos na periferia do pulmão. Próximo ao hilo, no entanto, podem ser diferenciados através
de seu trajeto.

Trajeto dos Vasos na Projeção PA Trajeto dos Vasos na Projeção Lateral


Na tZ , as veias pulmonares (10b) trafegam transversalmente para

I entrar no átrio esquerdo, passando horizontalmente ou num ângulo


ligeiramente oblíquo através do parênquima pulmonar. Isto difere do
trajeto das artérias pulmonares (9a, 10a), que correm acentuadamen- ==:::::...~~tra
::.:.:!Uu==
ea . Exatamente abaixo se encontra a artéria pulmo-
te para baixo no Zl (Fig. 18.1a). Em contrapartida, as veias ocupam nar direita (9a) e a confluência das veias do lobo superior (10b). As veias
uma posição um tanto vertical e mais latera na S que as artérias pulmonares (10b) descendem mais anteriormente que as artérias (10a)
mediais junto à borda mediastinal. no feixe vascular retrocardíaco da zona inferior.

Fig. 18.1a Fig. 18.1b

A artéria pulmonar direita é útil na avaliação da perfusão pulmonar, já


que uma incidência longitudinal do vaso é consistentemente repre-
sentada na radiografia PA. Ele é claramente delineado em seu lado
mediai pelo brônquio intermediário.

O diâmetro da artéria pulmonar direita é medido em ângulos retos


com relação ao seu eixo longo ( ~ na Fig.18.2 ). Valores de 16 mm
ou mais em mulheres e 18 mm ou mais em homens são sugestivos de
hipertensão arterial pulmonar.

Outros sinais imagenológicos de congestão venosa pulmonar e ede-


ma pulmonar estão ilustrados nas páginas 141-143.

Fig. 18.2
19

Visualização angiográfica de vasos pulmonares geralmente é acom- Por gentileza, note a concordância básica entre estas imagens e os
panhada de infusão de meio de contraste através de um cateter (59) diagramas da página anterior. Comparando uma angiografia normal
introduzido na veia cava, átrio direito ou circuito pulmonar. Nas radio- (Fig. 19.1) com um exame TC em um paciente com embolia ulmonan
grafias abaixo, a fase de perfusão arterial (Fig. 19.1) é facilmente dis- (Fig. 19.3), observamos defeitos anormais de preenchimento causa-
tinguida da fase venosa (Fig. 19.2) com base nos momentos nos quais dos por trombas embolizados (51), secundários à trombose venosa
foram realizadas as radiografias. pélvica ascendente.

Fig. 19.1 Fig. 19.2

Fig. 19.3 Fig. 19.4

Caso o cateter (59) seja avançado de maneira retrógrada a partir da póstero-lateral do arco aórtico (6), define a borda radiográfica es-
artéria femoral ou artéria braquial para dentro da aorta ascendente, querda do mediastino superior (o "botão aórtico"). Isto nos leva à
contrário à direção do fluxo sanguíneo arterial, o meio de contraste questão de quais estruturas anatômicas formam a silhueta mediasti-
injetado opacificará o arco aórtico e seus ramos (Fig. 19.4 ). A radio- nal nas radiografias (ver p. 20).
grafia mostra claramente como o trajeto oblíquo, ântero-medial para
Anatomia

Bordas Mediastinais
Os contornos mediastinais do mediastino devem ser examinados de cima para baixo na proje_ç ão PA (Fig. 20.1 ), examinando-se primeiramente o
lado direito e depois o lado esquerdo.

Borda mediastinal direita Borda mediastinal esquerda


Veia cava superior (1) Arco aártico (6)
Veia ázigo (15) Artéria pulmonar: tronco (9) e artéria pulmonar esquerda (9b)
Átrio direito (2) Apêndice atrial esquerdo (3a)
Veia cava inferior (11) (pode não estar visível na incidência PA) Ventrículo esquerdo (5)

Fig. 20.1a Fig. 20.1b

O ventrículo direito (4) está localizado diretamente atrás do esterno pode estenosar o ERC ou causar abaulamento posterior do esôfago
(24) na projeção lateral. Um coração de tamanho normal deixa um ( ~ na Fig. 20.3), o que é claramente demonstrado pelo exame com
claro espaço triangular atrás do esterno, denominado espaço retro- contraste oral (ver p. 85). Quando o ventrículo esquerdo (5) é observa-
esternal (ERE, 12 . Caso o ventrículo direito esteja anormalmente do na projeção lateral, ele forma somente a parte inferior da parede
aumentado em tamanho, o ERE estará estreitado ou opacificado. A cardíaca posterior ou sua margem inferior. Numa inspeção detalha-
silhueta cardíaca anterior continua para cima como aorta ascenden- da, a terminação da veia cava inferior (11) pode ser identificada como
te (7), que é posteriormente contínua com o arco aártico (6) (Fig. 20.2). uma pequena área triangular de transparência diminuída. Caso o
O átrio esquerdo (3) forma a porção superior da silhueta cardíaca ventrículo esquerdo esteja aumentado em tamanho, este "triângulo
posterior. Exatamente atrás dele está o esôfago (16), que descende da veia cava" não pode mais ser observado.
para o espaço retrocardíaco (ERC, 13). Um átrio esquerdo dilatado (3)

Fig. 20.2a Fig. 20.2b Fig. 20.3


Interstício e Drenagem Linfática
______________________ ..
21

O outro compartimento, o interstício centra , circunda os feixes bron-


Ointerstício do pulmão consiste de septos, fibras de tecido conjuntivo covasculares, acompanhando-os a partir do hilo para dentro do parên-
e vasos linfáticos. Está dividido em dois com~artimentos : o interstício quima pulmonar. Neste compartimento, os linfáticos correm diretamen-
periférico consiste de tecido conjuntivo subpleural e septos interlo- te para o hilo central. Dentro do parênquima, o interstício central esta-
bulares periféricos juntamente com as veias e vasos linfáticos perifé- biliza os lóbulos e possui conexões com o sistema superficial. A linfa é
ricos. A drenagem linfática, especialmente do lobo superior direito, empurrada em direção ao hilo através de movimentos respiratórios,
pode ser dirigida através da pleura para os linfonodos que circundam válvulas e contrações ativas de vasos linfáticos maiores. O volume da
a veia (hemi)ázigo. Um quarto dos segmentos, então, drena direta- drenagem linfática é maior ântero-basalmente que na região apicai. A
mente para o mediastino. Outra característica desta rede linfática maior parte da drenagem linfática de ambos os pulmões é dirigida para
subserosa é encontrada na superfície pulmonar basal junto ao dia - o hilo ipsilateral, mas também pode ocorrer alguma drenagem contra-
fragma . Neste nível, a linfa drena através do ligamento pulmonar para
os linfonodos subdiafragmáticos e paraesofágicos.
lateral. As estações de linfonodos mediastinais encontram-se descritas
mais detalhadamente nas páginas 22 e 72-75. 11

Fig.21.1 Fig. 21.2

Padrão de Infiltração lntersticial Em doenças crônicas progressivas nas quais ocorre contração tissu-
Os linfáticos superficiais são mais claramente visíveis no lobo inferior, lar devida à fibrose, a mobilidade (ventilação) do pulmão pode estar
onde delimitam os lóbulos. Se o septo interlobular se torna espessado ou diminuída na região da fibrose pulmonar, resultando em elevação do
hemidiafragma, alterações císticas tipo favo-de-mel e desenvolvi-
Estas linhas aparecem, tipicamente, como curtas opacidades lineares mento de enfisema pulmonar.
de 1a 2 em(~ ) na região subpleurai(Fig.21.1) do terço médio ou inferior. Nos estágios precoces, a espirometria demonstra um defeito ventila-
Unhas de A Kerle são linhas algo maiores (5 em ou menos), que tra - tório restritivo num momento em que radiografias convencionais não
fegam do hilo para os lobos superiores. Doenças pulmonares intersti- mostram alterações intersticiais. Freqüentemente, no entanto, HRCT
ciais produzem, tipicamente, um adrlo reticulonodular de opaci- pode demonstrar o acidade em vidro fosco (~ ) das regiões pulmo-
dades lineares em teia (septos interlobulares superimpostos), acompa- nares afetadas (Fig. 21.2) como aquelas produzidas por exsudatos in-
nhado de pequenas opacidades focais bem definidas (ver pp. 144-147). flamatórios ou infiltração neoplásica.
22
-~--
Osistema original da American Thoracic Society para o estagiamen- os sistemas de estagiamento mais amplamente utilizados [1.1]. O atu-
to do carcinoma brônquico (CB) tem sido modificado por diversas al sistema de estagiamento (enquanto esta obra estava sendo redigi-
vezes. A classificação TNM do American Joint Committee on Cancer da) da disseminação linfática do CB está delineado na Tabela 22.1.
(AJCC) e da Union lnternationale Contre Le Cancer (UI CC) está entre

Disseminação linfática do carcinoma brônquico [1.2]


N1 Envolvimento de linfonodos peribrônquicos ipsilaterais ou hilares

Envolvimento de linfonodos mediastinais ipsilaterais ou subcarinais

I Tabela 22.1
Envolvimento de linfonodos mediastinais contralaterais ou hilares
Envolvimento de linfonodos escalenos ou supraclaviculares ipsi ou contralaterais

A Figura 222 ilustra as estações de linfonodos que são relevantes na


classificação TNM acima de CB de células não-pequenas.
CB de células e uena geralmente é estagiado como DML (doença
muito limitada), OL( doença limitada) ou DE I a DE llb (doença extensa).

Fig. 22.2 Estágios do envolvimento de linfonodos regionais por


carcinoma brônquico no pulmão direito.

Vasos Brônquicos lnervação


~.;..;;..~r..:~
supre o pulmão com inervação autonômica ferente
que é mediada por receptores de estiramento nos alvéolos e recepto-
res nos bronquíolos, brônquios, traquéia e laringe. Adicionalmente,
pulmonar e acompanhando os brônquios para baixo até o nível dos existem barorreceptores no arco aórtico e seios carotídeos e quimi-
bronquíolos terminais. Lá estabelecem conexões com a rede de orreceptores no corpo para-aórtico e corpo carotídeo.
vasos pulmonares (ver p. 18) através da rede capilar perialveolar.
Podem ser encontradas muitas variantes possíveis, incluindo as ori-
gens comuns a partir das artérias intercostais e ramos da artéria quéia e brônquios. A estimulação destas fibras aumenta as secre-
subclávia . ções glandulares e provoca constrição brônquica . Suas contra partes
são fibraseferentessim éticas que induzem à broncodilatação e ini-
As weias brônguica originam-se dos plexos venosos peribronquiola- bem secreções glandulares.
res e drenam para o átrio esquerdo pelas veias pulmonares ou para o
átrio direito pelas veias (hemi)ázigo.
23

Interpretação da Imagem
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
11
Radiografias AP versus PA p. 24
Com base na anatomia radiográfica, este capítulo visa explorar algu -
mas regras bésicas da inte reta lo de imagem, que são essenciais Calibres dos vasos pulmonares p. 25
para a interpretação sistemática e proficiente das radiografias torá-
cicas. Estas incluem relações fisiológicas, uma visão global de como Grades para redução da dispersão p. 26
são obtidas radiografias torácicas e a influência de parâmetros téc-
nicos sobre a interpretação de imagens. Ao completar este capítulo, Determinando RCT p. 27
ocê deve ser ca az de
Sinal da silhueta p. 28
• Descrever os diversos métodos de obtenção de radiografias PA e
supinas. Perfusão e venti Iação p. 29
• Citar quatro fatores que podem influenciar o tamanho do coração Seqüência da
e o calibre dos vasos pulmonares.
interpretação da imagem p. 30
• Determinar corretamente a relação cardiotorácica (RCT) nas radi-
ografias de tórax. Crying lung (Pediatria) p. 31

• Explicar para um colega de classe ou para um colega de profissão, Duiz- Auto-avaliação! p. 32


com auxílio de um desenho, como funciona uma grade de redução
da dispersão.

• Descrever corretamente o reflexo de Euler-Liljestrand e sua im-


portância na perfusão pulmonar.

• Fazer um desenho esquemático para explicar como é produzido o


Verifique o Seu Progresso
"sinal da silhueta" . Depois de ter trabalhado com todo este capitulo, faça o teste no final
e veja quanto do material dos dois primeiros capítulos você pode
reproduzir espontaneamente. Isto lhe mostrará quais os conceitos e
princípios que você realmente compreendeu. Nós sugerimos que
você refaça este teste a intervalos cada vez mais prolongados (p. ex.,
no dia seguinte, três a cinco dias mais tarde e duas a quatro semanas
mais tarde), para ancorar o material em sua memória de longo prazo.
Sabemos, por nossa experiência, que os elementos de aprendizado
ativo em particular (exercícios de desenho, explanações verbais
para um colega) podem produzir rápidos resultados impressionantes
quando você faz estes exercícios ativos com um espírito de entusias-
mo e então volta ao livro para verificar o seu trabalho.
24 Interpretação da Imagem

Radiografia Ântero-Posterior versus Póstero-Anterior


Otamanho aparente do coração e dos vasos pulmonares, como apa- posterior e os cotovelos tracionados para frente para rodar as escá -
recem nas radiografias, é criticamente influenciado pela distância pulas (27) lateralmente (t J ) e para obter uma projeção clara das
objeto-filme (ou pela distância objeto-detector nos sistemas de ima- zonas pulmonares superiores (Fig. 24.1 ). A parede torácica anterior é
gem digitais). Para uma radiografi ~- padrão PA em pé, o paciente posicionada contra a unidade de imagem, de modo que o coração fica
encontra-se em pé com suas costas a aproximadamente 180-200 em muito próximo ao filme ou detector (Fig. 24.4a). Isto resulta em uma
do tubo de raios X. As palmas das mãos são colocadas sobre a pelve magnificação muito pequena da imagem cardíaca projetada.

Fig. 24.1 Fig. 24.2 Fig. 24.3

Em acientes acamados ou ventilados, o cassete do filme ( ~~ ) Radiografia PA


deve ser colocado atrás das costas do paciente (Fig. 24.3) com o feixe (paciente em pé)
de raios X passando através do paciente em uma direção ânte-
ro-posterior (AP). Como resultado, o cora ão fica mais afastado do a
cassete e irá aparecer mais magnificado (Fig. 24.4b). Uma menor dis- Coração próximo
tância filme-foco também é utilizada, resultando em uma maior diver- ao filme
gência angular do feixe atrás do coração e aumentando o efeito de Tamanho
magnificação. verdadeiro

Foco
Radiografias laterais geralmente são realizadas com uma direção do
feixe da direita para a esquerda. Este arranjo coloca o coração mais
próximo ao cassete do filme (Fig. 24.2) , resultando em menor magnifi- (Grande distância filme-foco)
cação da imagem cardíaca .

Radiografia PA
(paciente em pé)
Fatores fisiológicos que podem causar aumento do
tamanho cardíaco e vascular pulmonar nas b
radiografias AP em supino Coração mais
afastado do filme
• Posição do hemidiafragma (maior na posição supina)
Imagem maior
• Desvio de sangue no lobo (gradiente de pressão em tamanho
superior craniocaudal,.)
• Possível posição expiratória (profundidade respiratória Foco
inadequada)
• Maior efeito de magnificação (menor distância filme-foco
nos filmes AP) (Pequena distância foco-filme)

Tabela 24.5 Fig. 24.4


Interpretação da Imagem 25

Calibres dos Vasos Pulmonares res basais ( ~~ )que nas zonas apical e superior (ver também p. 10).
Os vasos pulmonares não são igualmente perfundidos nas zonas pul- Mas quando o mesmo indivíduo fica de ponta-cabeca num momento
monares superior e inferior na posição em pé. O grau de perfusão posterior (Fig. 252) os vasos do lobo superior (LS) de ambos os pulmões
aumenta em direção às zonas mais baixas (zonas inferiores) devido ao mostram um aumento acentuado de seu calibre(" " ) como resultado
gradiente de pressão hidrostática. Um colega demonstra isso ao ficar de desvio de sangue do LS, enquanto os vasos pulmonares nas zonas
de ponta-cabeca. Uma radiografia normal PA em pé (Fig. 25.1) mostra inferiores aparecem marcadamente menores (Fig. 25.3). Ofato de ficar
uma "predominância zonal inferior" do fluxo sanguíneo, ou seja, os de ponta-cabeça também causa um deslocamento cefálico do ápice
vasos são consideravelmente mais proeminentes nas zonas pulmona- cardíaco do diafragma (t ) com um tamanho cardíaco normal.

Fig. 25.1 Fig. 25.2 Fig. 25.3

Em um paciente com congestão venosa pulmonar, como a que ocor- A suposição de uma posição supina, como mostrada na Figura 24.3, é
re na insuficiência cardíaca congestiva, a radiografia torácica mos- suficiente para causar uma acentuação similar dos vasos pulmona-
tra um padrão similar ao do desvio de sangue para os lobos superio- res nas zonas superior e apicai e não deve ser interpretada erronea -
res com marcas vasculares acentuadas, não somente em ambos os mente como congestão patológica verdadeira . Muitas vezes o diag -
hilos, mas particularmente em ambas as zonas superiores (ZS). nóstico diferencial é obtido através da comparação de radiografias
Outras imagens ilustrativas de congestão pulmonar são mostradas prévias, que freqüentemente estão disponíveis, especialmente em
nas páginas 141 -143. pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI).
Muitas vezes você pode dizer que uma radiografia foi feita na posi -
ção supina (Fig. 25.4) somente porque as zonas apicais (._._ )acima
das clavículas (23) aparecem menores do que seriam em uma radio -
grafia em pé, devido a um ângulo mais oblíquo do feixe (ver também
Fig. 20.1a ).

Profundidade da Inspiração
A radiografia apresentada na Figura 25.4 é uma imagem expiratória.
Devido à posição relativamente alta dos folhetos diafragmáticos, o
coração é elevado e parece aumentado em tamanho. Os folhetos dia -
fragmáticos elevados também podem comprimir os vasos pulmona -
res, imitando o aspecto de congestão venosa pulmonar.

Assim, uma r fundida i ir - é importante numa


radiografia torácica. A inspiração é adequada quando o segmento
posterior da nona costela é claro e não se encontra obscurecido pela
superimposição do diafragma. Esta distinção é particularmente
importante na avaliação do tamanho do coração em radiografias
supinas (ver p. 27) e na interpretação de radiografias realizadas em
Fig. 25.4 Expiração em posiç ão supina . UTis (ver Capítulo 11 ).
- 26

Grades para Redução da Dispersão


Émais difícil posicionar o tubo de raios X precisamente sobre o plano cisão causada por radiação dispersa ao acaso pelo paciente ( \. na
médio-sagital de pacientes em supino que em pacientes em pé contra Fig. 26.1 ). Em caso ideal, o cassete é posicionado obliquamente preci-
um porta-cassetes montado sobre uma parede. Para reduzir a disper- samente em ângulos retos ao tubo de raios X sem obliqüidade, sendo
são da radiação, os cassetes dos filmes são combinados com uma filtrada somente a adia_ção disgersada (Fig. 26.2a), resultando em
grade de redução da dispersão desenhada para reduzir a falta de pre- uma exposição igual de ambos os pulmões (Fig. 26.3).

- - - - Tubo de raios X
Tubo de raios X :--~~-- -~

I I
excêntrico ~ --
(centrado)

I - - - Paciente - - - - ---Paciente - - - -

I I

I = Exposição indesejada
_ ___,
I L _M_e_lh_o_r_c_o_n_tr_a_s_te---~~ l Transparência assimétrica
(vide abaixo)

Fig. 26.1 Fig. 26.2a Fig. 26.2b

Fig. 26.3 Fig. 26.4

Mas não importa o qu ão cuidadosamente o técnico posicionao cas- seguir pode ajudar no diagnóstico diferencial destes casos: um der-
sete, este pode ainda estar levemente oblíquo com relação ao eixo rame pleural desse tamanho geralmente causará indefinição conco-
do feixe. Neste caso, mais radiação passará através do filtro de um mitante do folheto diafragmático ipsilateral ou do ângulo costofrêni-
lado para o outro (Fig. 26.2b). Isto cria o aspecto de aumento da opa - co. Este sinal está ausente quando a opacidade é um artefato causa-
cidade em um dos pulmões (Fig. 26.4), que pode imitar um derrame do por um cassete angulado.
pleural ou hemotórax do lado afetado (ver pp. 106-108, 186). A dica a
Interpretação da Imagem

Determinando a Proporção Cardiotorácica


----
A ro or ão cardiotorácica (RCT- Ratio cardiothoracic) é determi-
nada como uma maneira de avaliar o tamanho cardíaco . Ela é definida
como sendo a relação da largura transversal do coração para a largu-
ra do revestimento torácico. Para determinar a RCT, desenhe uma li-
nha per endicula em cada borda lateral da silhueta cardíaca( --- ),
pontilhando as linhas nos locais onde as bordas cardíacas direita e
esquerda apresentam sua maior extensão lateral (Fig. 27.1 ). Esse pon-
to geralmente estará um pouco superior junto à borda cardíaca direi-
ta (átrio direito) do que junto à borda esquerda (ventrículo esquerdo).
Agora, meça a distância hotC:zontt+- (não-oblíqua) ( ) para
determinar a argura cardíaca (C).

A seguir, meça a maior distância horizontal entre as margens internas


das costelas ( • Jll ), medindo do limite pleural até o limite pleural
(T). A proporção ~ não deve exceder 0,5 em adultos, o que quer dizer
1
I
que a largura do coração não deve ser maior que 50% do diâmetro
torácico interno (ver também p. 81 ).

Ocoração é maior com relação ao tórax em crianças até os dois anos Fig. 27.1
de idade e, assim, RCT nestes pacientes possui um valor normal supe-
rior de 0,65 (com menos de 1 ano) a 0,60 (de um a dois anos) [2.1].

RCT =C~ 0,5


T

Efeito da Idade anos (Fig. 27.3) e numa mulher mais velha (Fig. 27.4). Esta comparação
As radiografias abaixo foram feitas em três pacientes diferentes. mostra que a largura da silhueta cardíaca pode variar dentro de uma
Note o aumento contínuo do tamanho da silhueta cardíaca da esquer- certa variação normal com o aumento da idade e em diferentes tipos
da para a direita. Estas diferenças não são o resultado de uma doen- constitucionais. Para praticar, tente determinar a RCT para cada uma
ça, mas podem constituir achados normais em uma moça muito destas radiografias e compare seus resultados com as respostas no
magra de 18 anos de idade (Fig. 27.2), em uma mulher magra aos 20 final deste livro.

Fig. 27.2 Fig. 27.3 Fig. 27.4


28 Interpretação da Imagem

Sinal da Silhueta Olhe para as duas imagens de tomografia axial computadorizada (CT)
Você se lembrará da página 9, na qual áreas de densidade diferente (Fig. 28.1) feitas no nível do átrio direito (2). A primeira imagem (Fig.
formam uma linha limitante visível na radiografia somente caso sua 28.1a) mostra um infiltrado (37) no lobo médio direito (33) que está em
interface seja tangencial ao feixe de raios X. Este fato pode ser utiliza- contato com o átrio direito (2). O infiltrado e o edema acompanhante
do, por exemplo, para determinar a localização de um infiltrado inflama- aumentaram a densidade da área pulmonar afetada, levando à apro-
tório. Muitas vezes é necessário determinar se uma área de aumento ximação da densidade (absorção de raios X) do coração adjacente.
de densidade no pulmão direito superior é causada por diminuição da Como resultado, a linha delimitante entre o parênquima pulmonar e a
ventilação ou infiltração do lobo médio ou inferior(LL; ver pp. 112, 145). borda cardíaca direita não é visualizada (Fig. 28.2).

Fig. 28.1a Fig. 28.1b

Fig. 28.2 Fig. 28.3

Mas caso o infiltrado esteja localizado na região posterior mais afas- Note a seguinte regra caso: uma linha delimitante que possa ser
tada no lobo inferior (34) e não esteja em contato com o coração (Fig. vista entre a opacidade pulmonar e o coração tem a opacidade
28.1b), a densidade de contraste entre o lobo médio (ML) (33) e o átrio localizada posteriormente no lobo inferior. Caso uma linha delimi-
direito estará preservada e uma linha delimitante distinta pode ser tante não possa ser identificada, a opacidade deve ter uma localiza-
observada entre a borda cardíaca direita e o pulmão (Fig. 28.3) . ção mais anterior no lobo médio .
~""'"" ~~--

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Interpretação da Imagem

Perfusão e Ventilação
Perfusãm o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado principalmente Durante posicionamento, existe um gradiente de pressão de até 22
pela gravidade. Na posição em pé e inspiração profunda, os vasos mmHg dos vasos apicais para os vasos pulmonares basais em um
apicais têm um fluxo sanguíneo muito pequeno, podendo até mesmo adulto normal. Assim, a perfusão da zona pulmonar basal depende
estar num estado colabado, enquanto os vasos nas regiões pulmona- principalmente do gradiente de pressão arteriovenoso. A perfusão
res basal e inferior estão dilatados. Os calibres das veias pulmonares da zona média (ZM) depende principalmente da relação da pressão
são altamente variáveis, sendo aproximadamente iguais no pulmão arterial (Partl com a pressão intra-alveolar (P 81 vl; o gradiente de pres-
somente numa posição deitada . Na posição em pé, as veias da região são arteriovenosa é de pouca importância a esse nível. As perfusões
inferior são 3 vezes maiores que na zona apical (ZA). As relações de pulmonares apical e basal são aproximadamente iguais na posição
pressão estão resumidas na Tabela 29.1 . supina e durante expiração.

Relações de pressão

ZS:
(durante inspiração na posição em pé)
P alv > > P ven
I
ZM: > Palv > p ven

Zl: > Pven > P alv

Tabela 29.1

Adaptação a exercícios: a pressão média nos vasos pulmonares condição mais pré-distendida que os alvéolos basais, que são mais
situa-se entre 5 e 20 mmHg (= 0,7-2,7 kPa), que se iguala aproximada- complacentes. Isto se baseia no fato de a pressão negativa no espaço
mente à variação das pressões venosas na circulação sistêmica. Em interpleural ser mais baixa em região apical que em região basal. Ago-
repouso, somente cerca de 25% dos capilares pulmonares são per- ra, caso a ventilação de diversas regiões pulmonares esteja seria-
fundidos e a ejeção cardíaca é de aproximadamente 5 litros por mente comprometida devido a secreções brônquicas espessas ou
minuto. Quando a ejeção cardíaca está muito aumentada durante devido a um tumor ou corpo estranho causando obstrução, a perfusão
exercícios, os capilares remanescentes são recrutados, com o resul- constante de áreas pulmonares afetadas será ineficaz porque a troca
tado de que a pressão média nos vasos pulmonares se altera muito gasosa deixa de ocorrer naquelas áreas. Este problema é solucionado
pouco, a despeito do aumento na perfusão. pelo reflexo de Euler-üljestrand, no qual um sistema barorreceptor
Ventilação, por outro lado, aumenta mais basalmente que apicalmente induz à vasoconstrição em áreas pulmonares hipoventiladas para pro-
em resposta ao exercício, porque os alvéolos apicais já estão em uma teger o corpo de uma hipoxemia (ver também p. 141).

Você se lembra dos efeitos que diferentes partes do sistema nervoso autônomo têm sobre a perfusão e ventilação pulmonar? Por gentileza, per-
ca um tempinho para refrescar ativamente sua memória e escreva as respostas antes de voltar à página 22.

Efeitos das fibras vagais eferentes:

Efeitos das fibras vagais aferentes:


Interpretação da Imagem

Seqüência da Interpretação Radiográfica


Interpretação sistemática de radiografias torácicas
Foram feitas diversas recomendações para uma abordagem sistemá-
tica da interpretação de radiografias torácicas e todas demonstraram I. Tipo e qualidade da radiografia
ser úteis na prática. Talvez a melhor abordagem seja não definir uma 11. Parede torácica: tecidos moles e osso
única "melhor" seqüência, mas seguir uma rotina consistente para 111. Diafragma e delimitações pleurais
assegurar que as alterações não sejam perdidas. Algumas vezes, o IV. Mediastino e hilos
achado mais importante será menos evidente que um achado inci- V. Parênquima pulmonar
dental relativamente pouco importante. Assim, recomendamos que VI. Material estranho
você siga a rotina sistemática que se encontra delineada abaixo:
A tabela abaixo dá uma lista dos itens (o+)que serão incluídos
nessa rotina de 6 tópicos

11 Tipo e qualidade da radiografia


• Projeção PA ou AP -+Marca no filme? Tamanho da zona apicai acima das clavículas (ver p. 24)?

I • Incidência rodada
• Profundidade de inspiração
adequada?
-+Processos espinhosos corretamente centrados (eqüidistantes) entre as clavículas?
-+Segmento posterior da nona ou décima costela claramente sobre diafragma superimposto?

• Penetração adequada -+Corpos vertebrais bem-definidos atrás do coração e vasos pulmonares?

11 Parede torácica: tecidos moles e osso


• Pescoço -+Traquéia centrada e de diâmetro normal. Calcificações da tireóide ou de linfonodos? (DD: lesões
intrapulmonares)
• Cintura escapular -+Clavículas; escápula rodado para visualização clara dos pulmões? (DD: opacidade pulmonar)
• Costelas -+Posição e trajeto normais? Sem descontinuidades?
• Coluna torácica -+Lesões osteolíticas? Acunhamento de vértebras, fraturas de platôs vertebrais? Todos pedículos
visíveis?
• Mamas -+Sombras mamárias simétricas? Mamilos visíveis? (DD: nódulos pulmonares)
• Tecidos moles -+Enfisema de tecido mole, simetria, pregas cutâneas? (DD: pneumotórax)
• Abdome -+Ar livre subfrênico? Ar no fundo gástrico: distância do diafragma < 1 em? Níveis líquidos?

Diafragma e delimitações pleurais


• Folhetos diafragmáticos -+Curva harmoniosa, contornos lisos em ambos os lados? Folheto direito geralmente levemente mais
elevado que o esquerdo
• Ângulo costofrênico -+Agudo e bem-definido? (DD: derrame pleural, espessamento pleural)
• Pleura -+Calcificações? Gordura subpleural? (DD: pregas cutâneas, pregas do lençol em filmes em supino)
• Fissuras -+Trajeto normal das fissuras menores e maiores? Largura < 2 mm?

Mediastino e hilos
• Mediastino superior -+Largura e posição geral? Tamanho da aorta, veia cava superior (VCS) e veia ázigo?
-+Localização e largura da traquéia e brônquio principal? Bifurcação num ângulo de 55-70°?
• Coração -+Tamanho: RCT e largura de ERE e ERC (ver p. 20)?
-+Posição e configuração? (DD: alterações sugestivas de anomalias, ver pp. 82-85)
-+Calcificações coronárias ou valvulares?

.. • Hilos -+Configuração e posição: geralmente o lado esquerdo é mais alto que o direito.
Artéria LL direita< 16 ou 18 mm?

Parênquima pulmonar
• Vasos pulmonares -+Calibre regional em zonas inferiores> que em zonas superiores (em radiografias inspiratórias em pé)?
-+Estreitamento liso dos calibres vasculares do hilo para a periferia?


-+Alterações difusas ou focais> exame detalhado (DD: focos extra pulmonares)
--------

Material estranho
• Cateter venoso central (CVC) -+Corretamente posicionado ao nível da terminação da veia ázigo (ver p. 158)? Enrolamento?
-+ Pneumotórax devido à inserção CVC? (Pode consistir somente de um pequeno pneumotórax apicai)
• Tubo endotraqueal -+Corretamente posicionado 2-4 em acima da bifurcação (ver p. 177)?
• Drenos pleurais -+Posição? Último buraco torácico (ver pp. 204-206)?
• Marca-passos -+Posição dos eletrodos, eletrodo atrial ou ventricular (ver pp. 167-179)? Cabo intacto?
A interpretação de radiografias torácicas de lactentes prematuras é
um desafio especial. Um assistente pode segurar o lactente em uma
posição ereta para uma radiografia "suspensa" ou o paciente pode
ser colocado cuidadosa e rapidamente em uma concha radiotrans-
parente para o posicionamento.

Crianças pequenas podem ser mantidas num assento por um assis-


tente (p. ex., a mãe ou o pai, caso disponíveis, com os braços levanta -
dos (Fig. 31.1) . Compreensivelmente, lactentes em particular nem
sempre ficam felizes com este procedimento e, algumas vezes, a ra-
diografia é feita exatamente no momento em que a criança expressa
um "grito de protesto", resultando em uma incidência expiratória.

11

Fig. 31.1

"Crying Lung" (Pediatria)


Quando um lactente ou uma criança pequena chora, o esforço expi- Assim, quando você está interpretando radiografias torácicas de la c-
ratório move o diafragma para uma posição elevada e porções do pul- tentes, assegure-se em determinar a posição respiratória na qual as
mão podem até mesmo cola bar em determinadas circunstâncias. Isto radiografias foram feitas. Uma radiografia de controle mostrará pul-
faz com que os vasos pulmonares apareçam acentuados ou conges- mões absolutamente claros (Fig. 31.2b) sem sinais de infiltração ou
tionados (Fig. 31.2a) . Oaspecto geral da radiografia torácica pode ser congestão, mas o ar deglutido pela criança durante o choro estará
erroneamente interpretado como uma infiltração pneumônica (ver p. claramente visível no estômago (18).
144 e seqüência) ou aspiração de mecônio (ver p. 133).

=ig. 31.2a Fig. 31.2b


-
32 Quiz- Auto-Avaliação!

As páginas a seguir foram elaboradas para aumentar a meia-vida de


seu conhecimento através de repetição seletiva ativa. As questões de
as questões antes de voltar para os capítulos anteriores ou verificar a
chave de respostas no final do livro. Olhar as respostas antes de ter
auto-avaliação também lhe fornecerão feedback sobre o quão bem completado a auto-avaliação é somente um exercício passivo que lhe
você é capaz de reproduzir ativa e corretamente os conteúdos dos trará pouco ou nenhum reforço de aprendizado.
dois primeiros capítulos. Então, ative sua memória e complete todas

D Nas projeções abaixo, desenhe linhas indicando as delimitações dos lobos superior, inferior e médio do pulmão.
(Complete toda a auto-avaliação antes de comparar seu desenho "E'OL eJn6!:1 e woJ

~:\~~x Lobo superior

a D
ITIIJ
Lobo médio

Lobo inferior

Projeção: Lateral direita Direita PA Esquerda Lateral esquerda

Fig. 32.1

fi Classifique esta árvore traqueobrônquica com os


nomes e números dos segmentos pulmonares. Você
lembra dos esportes mnemônicos que podem auxi-
liá-lo nesta tarefa? Como isto funciona? Escreva a
regra mnemônica abaixo:
(~L -lL ·dd seu elSOdS8l::l)

Fig. 32.2

D Quais são as diferenças entre artérias e veias pulmonares com respeito a seu trajeto e localização na projeção PA? Indique as diferenças
escrevendo palavras-chave na tabela abaixo. (8L ·deu elsodsal:J) :

Artérias pulmonares Veias pulmonares


Quiz- Auto-Avaliação!

D Complete os 2 desenhos e classifique as estruturas que formam as bordas mediastinais:

~ \\
+--------- ~\ --

~---------- _\ -
a

b ·-- ~----~

I
Fig. 33.1a Fig. 33.1b

Para cada uma das estruturas identificadas, cite uma condição que possa produzir um abaulamento ou alteração de contorno em cada localiza-
ção.

a k

b g
- ....- ... .
·__ ___ _
~ -

c h m t-=·~r
~ .. l---.-

f,.. ' .
d n
r:.. ..:.L -

e o

IJ Cite 4 fatores que podem influenciar o tamanho aparente do coração e o calibre dos vasos pulmonares na radiografia AP supina versus a
radiografia PA em pé:

liJ Descreva as diferenças de perfusão nas zonas pulmonares superior e inferior nas posições supina e ereta. Quais são as alterações e por
quê?
- ---
34

O Estas 2 radiografias foram realizadas em dias separados no mesmo paciente. Por que elas são diferentes? Use uma régua para determinar
a RCT em ambas as imagens e escreva as medidas que você usou para determinar a proporção.

11

Fig. 34.1a Fig. 34.1b

Olhe de perto a seguinte radiografia em supino, que foi feita em um paciente em UTI que foi submetido à cirurgia torácica vários dias antes.
Inicialmente, descreva somente as características morfológicas que você observa na imagem. Depois, faça uma lista dos possíveis diag-
nósticos diferenciais e decida qual é o mais provável diagnóstico de presunção.

Descrição:

11
Diagnóstico diferencial:

Diagnóstico de presunção:
Fig. 34.2
Parede Torácica
Tecidos Moles e Ossos
Henning Rattunde
Matthias Hofer

11
Metas do Capítulo
Variações de densidade p. 36
Uma análise completa da radiografia torácica deve incluir alterações
nos tecidos moles e esqueleto torácico. Como os tecidos moles apa- Mastectomia
recem somente como um fundo cinza de baixo contraste em um filme
radiológico torácico normal, o leitor deve estar alerta para quaisquer Efeitos do tecido mole
alterações em seu aspecto radiográfico .
Coleções de ar p. 38
Apesar de muitas alterações do esqueleto torácico serem facilmente
reconhecidas, vocês deve estar ciente de que a técnica de radiação Pneumomediastino
utilizada para radiografias torácicas não é ideal para representação
por imagem do esqueleto. Assim, caso os achados esqueléticos Enfisema de tecido mole
sejam equívocos na radiografia de tórax ou caso seja necessária
informação especial, pode ser útil obter incidências especiais da Esqueleto torácico p. 39
região desejada ou realizar um exame de tomografia computadoriza-
da (TC).
Variantes
Ao completar este capítulo, você deve ser capaz de:
Clavícula p. 40
• Distinguir variações fisiológicas na cobertura de tecido mole de
uma anormalidade verdadeira. Articulação acrômioclavicular p. 40

• Reconhecer e diferenciar coleções anormais de ar no tecido. Úmero p. 41

• Reconhecer alterações no esqueleto torácico e iniciar quaisquer Costelas p. 42


testes diagnósticos que sejam necessários.
Metástases esqueléticas p. 43
• Detectar qualquer patologia abdominal que possa estar visível
numa radiografia de tórax. Alterações degenerativas p. 45

Tecidos moles abdominais p. 47

Duiz- Auto-avaliação! p. 50
Cobertura de Tecido Mole

Transparência Assimétrica verificar uma transparência mais acentuada na zona pulmonar infe-
Um exame torácico completo inclui uma avaliação da cobertura de rior correspondente (* ) e a ausência de uma sombra mamária em
tecido mole do tórax e do esqueleto torácico, incluindo porções da comparação com o lado intacto oposto (+++ na Fig. 36.1a ). Em
coluna cervical inferior retratadas no exame. A verdadeira cobertura casos duvidosos, olhe a axila para verificar a presença de eventuais
de tecido mole do tórax apresenta considerável variação individual no clipes metálicos( ~ ), remanescentes de uma dissecção de linfono-
que diz respeito a sua espessura e densidade radiográfica, dependen- dos axilares (Fig. 36.1b). As disparidades na transparência das zonas
do de fatores tais como sexo, nível de condicionamento e estado nutri- pulmonares inferiores podem ser bem pronunciadas (Fig. 36.2),
cional. podendo ser mais sutil como ilustrado pela mastectomia esquerda na
Figura 36.3. O ponto-chave é evitar a interpretação errada desta dis-
Um aumento unilateral de transparência pode ter diversas causas. paridade como sendo uma densidade intrapulmonar ou um derrame
Em pacientes que tenham passado por uma mastectomia, você pode situado externamente (ver pp. 106-109).

11

Fig. 36.1a Fig. 36.1b

Fig.362 Fig. 36.3


Transparência assimétrica também pode ser causada por uma dis- 37.1a). Em casos duvidosos, a radiografia pode se r repetida após
secção radical prévia do pescoço, um hematoma pós-traumático de identificar os mamilos com marcadores cutâneos metálicos (Fig.
parede torácica ou áreas circunscritas de hipertrofia ou atrofia mus- 37.1b). Uma trança de cabelos (Fig. 372) ou mechas de cabelos (t )
cular. Você é capaz de pensar em outra possível causa de aumento podem criar figuras superimpostas que imitam enfisema cutâneo ou
de transparência em um pulmão em uma radiografia em supino? mediastinal ascendente (ver p. 99). O coto de um braço amputado
(Caso não, volte à p. 26.) aparece, tipicamente, na radiografia lateral como uma opacidade em
formato de remo ( .,. )projetada sobre o mediastino superior (Fig.37.3).
Outros Efeitos do Tecido Mole Ele pode ser interpretado erroneamente como sendo uma massa
Outra fonte potencial de confusão são os mamilos (+ ), que podem mediastinal.
ser interpretados erroneamente como nódulos intrapulmonares (Fig.

11

Fig. 37.1a Fig. 37.1b

Fig. 37.2 Fig. 37.3


38 Cobertura de Tecido Mole

Coleções de Ar nos Tecidos Moles


Possíveis causas de pneumomediastino
Deve-se atentar para a possibilidade de ocorrên -
cia de coleções aéreas anormais nos tecidos Espontânea: Choro, vômito, hiperventilação, manobra de Valsalva, fonação
moles. A causa mais freqüente de ar no mediasti- vigorosa em cantores
no é um pneumomediastino espontâneo [3.1]. Pós-traumáticas: Fratura de costela, ruptura traqueal, barotrauma, corpos
Uma variedade de outras causas foi listada na estranhos
Tabela 38.1 . O diagnóstico de enfisema traumáti-
Neoplásicas: Perfuração esofágica, lesões erosivas de vias aéreas
co de tecidos moles é descrito mais detalhada -
mente no Capítulo 10 (p. 193). latrogênicas: Ventilação, endoscopia
Inflamatórias: Abscesso retrofaringeano descendente

Tabela 38.1

11

Fig. 38.2 Fig. 38.3

Hipertransparências na projeção póstero-anterior (PA) são mais listados na Tabela 38.4. Aproximadamente metade dos casos de
comumente encontradas junto à borda cardíaca e/ou junto à aorta pneumomediastino não é diagnosticada na radiografia PA e, conse-
(llt ), com associada elevaç ão da porção mediastinal da pleura parie- qüentemente, uma projeção lateral muitas vezes é indicada .
tal (Fig. 38.2). Em casos graves, o ar também se dissemina para dentro
dos músculos peitorais, acentuando seu padrão tipo pena( ~+ ) na A modalidade mais sensível é a TC, que pode demonstrar até mesmo
radiografia (Fig. 38.3). Os sinais típicos de pneumomediastino estão coleções mediastinais de ar muito pequenas (38) (Fig. 38.5) [3.2].

Sinais radiográficos de pneumomediastino


• Enfisema de tecidos moles cervicais
• Hipertransparência paracardíaca ou paraaórtica limitada lateralmente pela pleura parietal
• Ar subcardíaco ou retrocardíaco com visualização contínua do diafragma
• Sinal da vela cardíaca em crianças ("sinal da vela triangular")
• Pneumotórax
• Pneumopericárdio
• Ar ao redor do anel arterial pulmonar (na projeção lateral)

Tabela 38.4 Fig. 38.5


Esqueleto Torácico 39

Variantes do Esqueleto Torácico


---------~----~~----
inferior. Em pacientes com mais de 15 anos de idade, sã o enc ontra dos
As margens superiores e inferiores das costelas são bem-definidas graus variáveis de calcificação das articulações osteocon drais (+ )
na projeção PA, embora seja completamente normal encontrar leves das costelas. As calcifica ções geralmente são sim étric as e ma is
indefinições das margens das costelas nas regiões torácicas média e comuns em mulheres que em homens (Figs. 39.1, 39.2).

Fig. 39.1 Fig. 39.2

Fig. 39.3 Fig. 39.4

Costelas cervicais são mais comumente encontradas na sétima vér- origem à síndrome do desfil adeiro to rácico e su a presença deve se r
te bra cervic al. A maio ria é assintom átic a, sendo detecta da aciden- documentad a no relatório escrito [3.3, 3.4].
ta lmente na radiografia torácica PA. Nem sempre são evidente s( ~ ) Outro possível achado incidental é o fechamento incom leto do arco
como a costela do lado direito na Figura 39.3; elas podem ser mais wertebra (+ + ), (Fig. 39.4) que pode oco rrer como um defeito iso la -
curtas e mais sutis (fie ). Mas costelas cervicais também podem dar do junto à articula ção cervicotorácica ou torac olo mbar.
Clavícula
Fraturas de clavícula ( ~ ) encontram-se entre as lesões mais maioria das fraturas clavicula res é tratada conservadoramente com
comuns do esqueleto torácico e geralmente curam sem complica- uma bandagem em oito. A desejada pressão para baixo sobre o
ções . Podem ser causadas por um impacto direto em lesões por veí- fragmento mediai (lle ) é produzida apertando -se a alça da banda-
culos ou relacionadas com prática desportiva, podendo ocorrer gem (kJ~ na Fig. 40.1b ). Somente em alguns casos raros é neces-
indiretamente devido a uma queda sobre o ombro ou braço (Fig. sária fixação interna rígida. Recomenda-se cuidado no manejo de
40.1a) . Um padrão típico é uma fratura oblíqua ou em cunha do terço fraturas das três primeiras costelas ou duas primeiras costelas mais
médio do osso. Ofragmento mediai é deslocado para cima pela tra- clavícula, já que este padrão pode estar associado a lesões do plexo
ção do músculo esternocleidomastóideo (t nas Figs. 40.1a e41.2 ). A braquial e vasos próximos [3.5].

Fig. 40.1a Fig. 40.1b

Articulação Acromioclavicular
A articulação acromioclavicular (AC) é vulnerável a rupturas isoladas Tossi classificou a separação da articulação acromioclavicular em 3
dos ligamentos estabilizadores da articulação entre a clavícula e graus de gravidade. Com a classificação expandida de Rockwood ,
acrômio e entre a clavícula e o processo coracóide (ver Fig. 41.2 ). Tra- também podem ser identificados outros tipos menos comuns (ver
ção a partir do músculo esternocleidomastóideo puxa a clavícula Tabela 41.1 [3.6, 3.7]). O degrau é avaliado estando o paciente a segu-
além do acrômio (Fig. 40.2 a) , criando um degrau visível, onde a claví- rar um peso de 5 kg em cada mão para empurrar o acrômio para bai-
cula pode ser empurrada para baixo, mas podendo voltar à posição xo (_. na Fig. 40.2c ). A fratura pode ser estabilizada cirurgicamente
quando a pressão é liberada (o "sinal da tecla de piano" ). com uma placa, por exemplo (Figura 40.2b) .

Fig. 40.2 Fig. 40.2c


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Esqueleto Torácico 41

Classificação da separação acromioclavicular


(Graus Tossy 1-111 e Graus Rockwood IV-VI)

Ligamentos afetados Sinais radiográficos com um peso de tração de 5 kg

Estiramento dos ligamentos acromioclavicular e Nenhum


coracoclavicular

11 Ruptura do ligamento acromioclavicular Deslocamento da clavícula em metade da altura da articulação


Estiramento do ligamento coracoclavicular

111 Ruptura de ambos ligamentos Deslocamento em metade da largura da diáfise

IV Igual à Tossi 111, mas com deslocamento posterior da terminação lateral da clavícula

v Igual Tossi 111, mas com deslocamento extremo

VI Deslocamento da clavícula abaixo do acrômio (raro)

IJ
Tabela 41.1

Úmero Ligamento coracoclavlcular Músculo estemocleldomastóldeo


Fraturas subcapitais do úmero geralmente são causadas indireta-
Ligamento coracólde
mente por uma queda sobre a mão ou o cotovelo e, menos comu-
mente, por uma pancada direta sobre o braço. São facilmente reco- Ligamento
acromloclavlcular
nhecidas em radiografias simples de tórax e não devem passardes-
percebidas devido à falta de cuidado. Na projeção PA em nosso Ligamento
coracoacromlal
exemplo (Fig. 41.3a), note que diáfise umeral não está centrada nor-
malmente abaixo da cabeça do úmero (28), mas foi deslocada medi-
almente (+ ).A porção proximal da diáfise umeral (+ )pode ser
observada na projeção lateral (Fig. 41.3b). Fraturas subcapitais do
úmero ocorrem mais comumente em mulheres mais velhas (com
osteoporose) devido a uma queda sobre o braço estendido para
fora.

Ligamento
costoclavlcular

Fig. 41.2

Fig. 41 .3a Fig. 41.3b


Costelas
Uma fratura de costela apresenta-se radiograficamente como uma Sulcos na costela são lesões osteolíticas periféricas, bem-delimita-
descontinuidade em degrau ( ~ )na linha cortical radiograficamente das (t ) com 2-4 mm de largura, que são tipicamente observadas na
densa sobre uma costela intacta sob outros aspectos. O diagnóstico margem inferior de um segmento lateral ou póstero-lateral de costela
radiográfico geralmente não apresenta dificuldades em pacientes (Fig. 42.2) . Sulcos na costela são causados por pressão mecânica
com fraturas deslocadas, completas (Fig. 42.1) . exercida por artérias intercostais dilatadas. Podem ocorrer na
Informação mais detalhada sobre estas lesões pode ser encontrada coarctação da aorta, por exemplo, quando as artérias intercostais
no capítulo que trata de traumatismos torácicos (ver pp. 184-186). funcionam como canais colaterais (ver p. 88).

Fig. 42.1 Fig. 42.2

Fig. 42.3 Fig. 42.4

Note também o calibre das próprias costelas. As costelas podem Em contrapartida, adelgaçamento acentuado das costelas pode ser
estar espessadas, por exemplo, como resultado de hematopoiese notado em certas formas de displasia esquelética congênita em
extra medular em pacientes com talassemia (Fig. 42.3) . crianças (Fig. 42.4) .
Metástases Esqueléticas mais tarde (Fig. 43.1b) mostra progressão clara do defeito cortical e
Metástases hematogênicas são os tumores mais comuns do esque- expansão metastática na costela em comparação com radiografia
leto torácico em pacientes idosos. Ossos que contêm medula verme- prévia (Fig. 43.1a). Não confunda este achado com o espessamento
lha (costelas, esterno, vértebras) são particularmente susceptíveis. fusiforme causado por fraturas antigas de costela, que curaram com
Note as descontinuidades ( ~ ) e expansão em forma de clava das formação de calo ( t na Fig. 43.2). Este tipo benigno de espessamento
costelas apresentadas na Figura 43.1. Um spotfilm realizado 3 meses não é acompanhado por alterações osteolíticas.

Fig. 43.1a Fig. 43.1b

Ao examinar pacientes portadores de tumores, você sempre deve vezes passam despercebidas na projeção PA (Fig. 43.3a), mas geral-
+l
procurar por osteólise ou redução da altura ( de corpos vertebrais mente são bem representadas na projeção lateral (Fig. 43.3b).
torácicos como apresentados na Figura 43.3. Estas alterações muitas

Fig. 43.2 Fig. 43.3a Fig. 43.3b


44 Esqueleto Torácico

Na busca de possíveis tumores primários, é útil desenhar uma distin- carcinoma de pulmão, mama, glândula tireóide ou rim (metástases
ção entre metástases osteolíticas e osteoblásticas. Metástases oste- renais sempre são osteolíticas). Metástases osteoblásticas origi-
olíticas ocorrem em associação com mieloma múltiplo, assim com o nam-se mais comumente a partir de tumores listados na Tabela 44.1 .

Tumores primários com metástases osteoblásticas: "Cinco abelhas tipo pólen"

1. B Breast - Mama (Carcinoma mamário)

2. B Brain - Cérebro (meduloblastoma)

3. B Bronchi - Brônquio (carcinoma brônquico)

4.8 Belly - Abdome (Tumor Gl, carcinóide)

I
5. B Bladder - Bexiga (carcinoma vesical)

Like Linfoma

Pólen Carcinoma Prostático

Tabela 44.1

A Figura 44.2 mostra um exemplo de metástases esqueléticas exten - também encontramos lesões líticas isoladas(+ ). Estas são as assim
sas devidas a carcinoma prostático avançado. Quando você compa- chamadas metástases do tipo lítico-blástico, que são típicas de car-
ra esta imagem com outras imagens, você perceberá um aumento cinoma prostático, assim como de câncer de mama e tumores gas-
difuso e generalizado da densidade esquelética. Envolvimento espi- trintestinais. Um derrame pleural maligno (* )também se desenvol-
nhal devido a este processo é denominado "vértebra de marfim". veu neste estágio e disseminou-se para dentro da fissura interlobar
Adicionalmente a metástases predominantemente osteoblásticas, horizontal do lado direito (ver também pp. 106-107).

Fig. 44.2a Fig. 44.2b


Esqueleto Torácico 45

Alterações Degenerativas Espinais alterações ósseas adjacentes aos discos intervertebrais consistindo
Após uma certa idade, virtualmente qualquer radiografia torácica em osteocondrose com esclerose em faixa ( ttt)e irregularidades
apresentará alterações degenerativas na coluna vertebral (Figs. 45.1
e 45.2). É normal que o núcleo pulposo dentro dos discos interverte-
de contorno ( -.-.t)
dos platôs vertebrais adjacentes. Isto resulta em
neoformação óssea reativa ( ~ ), conhecida, tecnicamente, como
brais perca elasticidade com o avançar da idade. As radiografias espondilite deformante, que representa uma tentativa de estabilizar o
mostram estreitamento do espaço articular(= condrose), assim como envelhecimento da coluna.

Fig. 45.1 Fig. 45.2

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No lado anterior da coluna vertebral é comum encontrar calcificação
e ossificaç ão do lig amento longitudinal anterior com hiperostose ple- coluna (+ + ). Os corpos vertebrais individuais nesta condição
na(+ na Fig. 46.1 ). Caso estas alterações englobem pelo menos qua - estão rodados com relação a um outro e são menos móveis no seg-
mento afetado. Além desta forma idiopática , que pode ocorrer em
qualquer idade, existem várias formas secundárias que podem ser
causadas por infecções, doença reumatóide, traumatismo ou defor-
midades vertebrais metastáticas.
lação toracolombar e a coluna vertebral cervical inferior são locais de
predileção de DISH .

Fig. 46.1 Fig. 46.2

Doença de Scheuermann

Margens onduladas do platô

Fig. 46.3 Fig. 46.4


Uma convexidade dorsal anormalmente aumentada da coluna toráci- a cifose torácica é um sintoma fundamental. Sinais tardios incluem
ca ( ~ )é denominada hipercifose (Fig. 46.3). Ela pode ser congênita, re- margens irregulares dos platôs vertebrais e a presença de nódulos
lacionada com a idade ou secundária a uma variedade de doenças de Schmorl. Localizados na margem média ou anterior dos platôs
(raquitismo, espondilite anquilosante, espondilite tuberculosa). A cito- vertebrais superiores e inferiores, os nódulos de Schmorl represen-
se apresentada em nosso caso ilustrativo é acompanhada de outras tam rupturas dos discos intervertebrais que passaram por transfor-
duas alterações relacionadas com idade. Você é capaz de encon- mação cartilaginosa. A doença pode eventualmente progredir para
trá-las? (As respostas encontram-se no final do livro.) Quando a hiper- um estágio final, marcado por deformidade acentuada dos corpos
cifose é descoberta em um paciente jovem, o diagnóstico diferencial vertebrais. Os sinais radiográficos da doença de Scheuermann en-
deve incluir a cifose do adolescente (doença de Scheuermann), na qual contram-se ilustrados na Figura 46.4.

Achados intra-abdominais

Fig. 47.1 Fig. 47.2

Além dos achados no coração, pulmão, tecidos moles e ossos, tam-


bém se encontram achados intra-abdominais que você deve mencio-
nar ao interpretar a radiografia. Somente cálculos radiopacos (-.+ )
podem ser observados em pacientes portadores de colelitíase (Fig.
47.1 , ultra-sonografia é um exame muito mais sensível), mas geral-
mente é fácil identificar material como clipes (t na Fig. 47.2) após
uma intervenção cirúrgica .

Como exemplo de corpo estranho intra -abdominal a Figura 47.3 mos-


tra um paciente que foi submetido a uma redução cirúrgica do estô-
mago gástrico (bandeamento gástrico) devido à obesidade mórbida.
Um mecanismo de válvula é utilizado para ajustar o diâmetro interno
de anel para as necessidades individuais. Corpos estranhos intratorá-
cicos são discutidos mais detalhadamente no Capítulo 9.

Fig. 47.3
·~ .. , ·... • I

48 Tecidos Moles Abdominais

Na Figura 48.1 , pode ser observada uma estrutura semicircular de e hipertrofia da mucosa, com pregas gigantes características. A
densidade calcificada( ~" ) exatamente abaixo do folheto diafrag- Figura 48.2 mostra uma bolha gástrica com uma configuração alta-
mático esquerdo, na proximidade imediata da bolha gástrica. Esta mente irregular que é a correlação radiográfica convencional destas
estrutura é um cisto esplênico inofensivo com uma parede calcifica- pregas gigantes. Como existe uma incidência de 10% de transforma-
da . A doença de Ménétrier é uma doença gastrintestinal de causa ção maligna na doença de Ménétrier, o diagnóstico precoce desta
desconhecida que está associada ao aumento da produção de muco condição é de grande importância.

Fig. 48.1 Fig. 48.2

Duiz- Auto-avaliação!

llJ A Figura 49.1 testa sua habilidade em evitar ser distraído por achados conspícuos incidentais e em localizar a patologia mais significativa .
li!] A radiografia na Figura 49.2 é de uma mulher de 27 anos de idade, portadora de asma brônquica e com episódios recorrentes de pneumo-
nia desde a infância . Ela foi hospitalizada novamente com suspeita clínica de infiltrado pneumônico. Qual o achado adicional que você
pode observar em sua radiografia de tórax?

m As radiografias da Figura 49.3 contêm outro achado importante além das metástases pulmonares bilaterais óbvias. Qual é este achado? As
soluções encontram -se no final do livro .
Quiz - Auto-Avaliação!

I
Fig. 49.1 Fig. 49.2

Fig. 49.3a Fig. 49.3b


Espaço para suas anotações

I
Pleura
Nadine Abanador
Matthias Hofer

Metas do Capítulo Achados normais p. 51


Este capítulo aborda as manifestações radiográficas e o diagnóstico
diferencial do espessamento pleural. Como a informação neste livro Espessamento pleural p. 53
encontra-se formatada de acordo com critérios morfológicos, os der-
rames pleurais são discutidos no Capítulo 6 na seção sobre altera- Fibrose pleural p. 54
ções pulmonares focais. Ao completar este capítulo você deverá ser
capaz de: Calcificações pleurais p. 56 I
• Distinguir entre uma pleura normal e anormalidades pleurais. Tumores pleurais p. 58
• Reconhecer as diversas manifestações do espessamento pleural.
Toracocentese p. 60
• Reconhecer os graus de gravidade do espessamento pleural e
descrever seu significado clínico.
Duiz- Auto-avaliação! p. 62
• Diferenciar entre processos intrapulmonares e massas pleurais.
lado. Ambas as linhas se unem acima do arco aártico (6) para formar
Achados Normais uma linha vertical. A radiografia lateral (Fig. 51.2) mostra a faixa retro -
A função da pleura é permitir movimento livre de fricção entre a pare- traqueal ( ~ ) junto à margem posterior da traquéia (14). Adicional-
de torácica e o pulmão. A pleura tem uma largura normal de aproxi- mente, pode ser observada uma faixa adicional (C> ) no espaço retro-
madamente 0,2-0,4 mm. Caso esteja anormalmente espessada, a fina este mal (12). Esta faixa geralmente é formada pela gordura epicárdi-
linha pleural é visível somente em locais onde ela é atingida tangen- ca e não deve ser erroneamente interpretada como espessamento
cialmente pelo feixe de raios X. A Figura 51.1 mostra a "faixa paraaór- pleural. A pleura parietal pode ser identificada a um nível um pouco
tica" (<J ), que é formada pela reflexão posterior da pleura junto à aor- mais alto, aparecendo como uma linha ondulada (+ ) que protrai
ta descendente (8). A reflexão posterior também pode ser observada intermitentemente para dentro dos espaços intercostais.
na região apical. A linha pleural ( ~" )aparece como um prolonga-
mento mediai do segmento posterior da segunda costela de cada A pleura normalmente aparece como uma linha regular firme e lisa .

Fig.51.1 Fig. 51 .2
52 Achados Normais

Em alguns lugares, no entanto, a pleura pode aparecer alargada ou lógico para dentro dos espaços intercostais (compare com Fig. 51 .2).
irregular e isto não deve ser erroneamente interpretado como sendo Na Figura 52.2, a pleura apicai ( -t) é tangencial ao feixe de raios X e,
um espessamento pleural anormal. A linha da pleura parietal ([> ) é conseqüentemente. aparece como uma sombra companheira ao
particularmente bem definida na radiografia póstero-anterior (PA) longo da margem inferior da segunda costela (22).
(Fig. 52.1). Esta linha é ondulada devido ao abaulamento pleural fisio-

I
Fig. 52.1 Fig. 52.2

Por sua vez, a sombra companheira da clavícula (.e ) na Figura 52.3 é característica normal causada pelo músculo esternocleidomastói-
formada por uma camada de pele recobrindo a clavícula (23) que é deo, cuja margem é atingida tangencialmente pelo feixe de raios X.
tangencial ao feixe de raios X; ela não é causada pela pleura . Quanto Tome cuidado para não interpretar esta sombra companheira da cla-
maior a profundidade da fossa supraclavicular, mais evidente será a vícula ou a sombra vertical do músculo esternocleidomastóideo
representação desta sombra companheira. A Figura 52.4 mostra uma como sendo uma opacidade pleural.
linha vertical ( + ) no nível da abóbada pleural direita. Esta é uma

23

Fig. 52.3 Fig. 52.4


' ~; :*-: .. . 6. • .

- I

• - - :0• I ..J"'

Espessamento Pleural 53

O espessamento pleural pode ser focal ou generalizado. Suas causas espessamento pleural em um local anterior ou posterior é represen-
potenciais variam de alterações pós-inflamatórias (a causa mais tado frontalmente na projeção PA e pode aparecer como uma opaci-
comum) a tumores pleurais. Pode ter diversos modos de apresenta- dade difusa, circunscrita ou focal.
ção, dependendo de sua localização e morfologia. Locais de espes-
samento pleural na parede torácica lateral podem ser bem delinea- A Figura 53.2 mostra calcificações pleurais bilaterais (" ) que são
dos quando são atingidos tangencialmente pelo feixe de raios X na projetadas para dentro do campo pulmonar devido a sua localização
projeção PA. A Figura 53.1 mostra uma calcificação pleural (+ ) na anterior e posterior. Elas não devem ser interpretadas erroneamente
parede torácica direita. A zona pulmonar inferior adjacente (lle ) e o como lesões intrapulmonares (ver Capítulo 7). Espessamento pleural
diafragma (17) estão levemente distorcidos pela área calcificada . O bilateral (o+ ) também está presente.

Fig. 53.1 Fig. 53.2

Quando o espessamento pleural for superior a 1 em, deve-se suspei- Espessamento pleural de mais de 3 mm deve ser posteriormente
tar de um tumor [4.1]. Espessamento da pleura visceral pode ser dife- investigado por meio de tomografia computadorizada (TC) [4.4]. Ima -
renciado por meio de exame ultra-sonográfico em tempo real ou fluo- gens TC são úteis para distinguir anormalidades pleurais de altera -
roscopia : lesões da pleura visceral seguem as excursões do pulmão, ções em tecidos adjacentes.
enquanto lesões da pleura parietal ou espaço extrapleural movem-se
com as costelas e parede torácica.

Características do espessamento pleural


Aspecto • Placas anteriores ou posteriores com aspecto difuso, com margens mal definidas
radiográfico • Placas atingidas tangencialmente pelo feixe de raios X são bem delimitadas

Causas • Alterações pós-inflamatórias; espessamento pleural unifocal é mais comum


freqüentes

Valores-chave • Espessamento pleural indeterminado > 3 mm: obter imagens TC


cutoff • Espessamento pleural > 1 em: suspeita de tumor

Tabela 53.3
54 Fibrose Pleural

Fibrose pleural pode desenvolver-se como uma seqüela de altera- mostradas na Figura 54.1b, muitas vezes estão visíveis somente na
ções inflamatórias pleurais ou derrames pleurais, afetando predomi- projeção lateral, uma vez que estão obscurecidas pela sombra car-
nantemente a pleura visceral [4.1]. Consiste de tecido de granulação díaca na projeção PA (Fig. 54.1a). Neste caso, as lesões são altera-
que pode, secundariamente, calcificar. Fibrose pleural primária não ções pós-inflamatórias após um implante prévio de bypass arterial
possui significado patológico. Abaixo, encontram-se ilustrados diver- coronário e cirurgia valvular, apesar dos clipes cirúrgicos (52) serem
sos graus de gravidade. Lesões fibróticas ântero-basais (fie ) como as difíceis de visualizar neste paciente.

I
Fig. 54.1a Fig. 54.1b

Fibrose pleural também pode desenvolver-se como seqüela de radio- foi submetida à reconstrução mamária com um implante de prótese
terapia a longo prazo [4.2]. A Figura 54.2a mostra um cap (capacete) mamária (6 ).
pleural evidente (-t- ) sobre o pulmão esquerdo. A fibrose causou uma O cap pleural (-t- ) é mais difícil de identific ar na radiografia lateral
acentuada retração para cima do hilo ipsilateral (10) (" ).A paciente (Fig. 54.2b) que no filme em PA devido à sobreposição de estruturas,
recebeu radioterapia há alguns anos devido a um câncer de mama e podendo facilmente passar despercebido.

Fig. 54.2a Fig. 54.2b


~ ,- I I - •

I .···~C"· . .

I .. '::;e~i:..:í~)a:._. ·.
Fibrose Pleural 55

A Figura 55.1 mostra um exemplo de fibrose pleural na região basal seqüentemente, é claramente delineada (Fig. 55.2) . A radiografia
esquerda ( ~ ). Alterações pleurais basais podem imitar pequenos também mostra espessamento pleurallateral do lado esquerdo (o+ )
derrames devido à obliteração do ângulo costofrênico. Fibrose inter- com um derrame pleural acompanhante (41) (ver também pp.
lobar (• ) é restringida em ambos os lados por pulmão aera do e, con- 106-109).

41
/
I
Fig. 55.1 Fig. 55.2

"Caps apicais" são uma característica comum na idade avançada, do tecido cicatricial fibrótico apical causou a retração superior de
mas são sugestivos de tuberculose (TB) somente quando existe ambos os hilos pulmonares (t ). A radiografia lateral mostra clara-
envolvimento intrapulmonar concomitante [4.1]. Nestes casos, os mente a textura tipo faixa do interstício denso (+ na Fig. 55.3b ).
achados são mais pronunciados. A Figura 55.3a mostra caps pleurais Focos de fibrose ântero-basal (lle ) são adicionalmente projetados
bilaterais (lllt" ) em um paciente com TB conhecida. Tração a partir sobre a silhueta cardíaca.

Fig. 55.3a Fig. 55.3b


Calcificações Pleurais

Placas Pleurais das alterações inflamatórias residuais, as alterações pleurais rela-


Placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal. Consis- cionadas ao asbesto ("asbestose pleural") muitas vezes levam ao
tem de agregados de fibras hialinizadas de colágeno que se formam espessamento bilateral da pleura parietal [4.2]. O paciente na Figura
quase exclusivamente como um resultado de proliferação relacio- 56.1 apresenta placas pleurais diafragmáticas bilaterais (t ) e placas
nada ao asbesto [4.1, 4.3]. Desenvolvem-se freqüentemente na pare- adicionais próximas ao pericárdio( ~ ). Possíveis manifestações pleu-
de torácica lateral e na região basal próxima ao diafragma. Diferente rais da asbestose encontram-se ilustradas na Figura 56.2.

"Asbestose
pleural"

A Placas frontais

8 Placas em perfil

c Descamação pleural

D Estrias fibróticas

I E Fibrose do ângulo
costofrênico

Fig. 56.1 Fig. 56.2

A Figura 56.3a mostra espessamento pleural relacionado ao asbesto Figura 56.3b confirma as alterações fibróticas laterais( + ) na pleura
e descamação pleural (• , , ). A imagem TC correspondente na esquerda com extensões septais múltiplas( " ).

Fig. 56.3a Fig. 56.3b


57

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58 Tumores Pleurais

Tumores pleurais primários originam-se do mesotélio da pleura, mas (BCs) infiltram principalmente a cavidade pleural, CBs centrais disse-
tumores secundários são, de longe, mais comuns [4.4]. Estas lesões minam-se mais provavelmente para os linfonodos hilares (ver p. 73).
podem ser metastáticas de tumores primários do pulmão, mamas, A imagem de ultra-som na Figura 58.2 mostra uma metástase pleural
pâncreas, ovário e cólon ou podem resultar de invasão da cavidade (21) acompanhada de um derrame pleural maligno (41) em um paci-
pleural por tumores malignos. Possíveis vias de invasão são demons- ente com CB conhecido. A metástase está localizada no lado toráci-
tradas na Figura 58.1 Enquanto carcinomas brônquicos periféricos co do diafragma (17) sobre a pleura parietal, superior ao baço (44).

BC

BC

I
periférico

Fig. 58.1 Fig. 58.2

Estudos seccionais de imagem fornecem mais informação detalha- TC demonstra claramente a infiltração do manto de tecido mole( ~ ,
da. A Figura 58.3a mostra um paciente com um tumor de Pancoast na Fig. 58.3b). A estrutura tumoral não-homogênea (21) e o desvio
(21) do pulmão apical direito. mediastinal para o lado esquerdo (o+ ) também são evidentes. O exa-
A causa da elevação do hemidiafragma ipsilateral (t ) foi uma parali- me com uma janela pulmonar (Fig. 58.3c), no entanto, não mostra ero-
sia do nervo frênico do lado direito, induzida pelo tumor (ver p. 117). A são das costelas superiores (22).

Fig. 58.3a Fig. 58.3b+c


A egra de Lenk (Fig. 59.1) é útil no estabelecimento da origem pleu- Isto difere de massas intrapulmonares que se delimitam com a pleu-
ral ou pulmonar de uma massa intratorácica (21). Massas pleurais na ra, formando um ângulo agudo(< 90°) com a parede torácica lateral
parede torácica lateral que são representadas por imagem em perfil (Fig. 59.2b).
formam um ângulo obtuso(> 90°) com a parede torácica (Fig. 59.2a).

21

Fig. 59.1
Ângulo> goa
~Massa pleural ~
Ângulo<90°
Massa intrapulmonar

Fig. 59.2a Fig. 59.2b


I
Mesoteliomas P,leurais são tumores pleurais malignos que se origi- A Figura 59.4 mostra um grande mesotelioma pleural (._ )que deslo-
nam, predominantemente, de alterações relacionadas com asbestos cou grandes porções do pulmão esquerdo e que não está delineado
[4.6]. Aparecem, tipicamente, como espessamentos pleurais nodula- da margem cardíaca esquerda. Achados equívocos devem ser resol-
res unilaterais, difusamente distribuídos, que podem estar localiza- vidos por meio de TC, que pode ser suplementada, se necessário, por
dos ao longo da margem do pulmão ou mediastino, podendo fazer biopsia pleural.
fronteira com o diafragma e podendo ocorrer na fissura interlobar.
Mu itas vezes estão presentes derrames concomitantes. Envolvimen- Densitometria pode ajudar na diferenciação de simples alterações
to bilateral e infiltração do pulmão e pericárdio são sinais de doença fibróticas de mesoteliomas e tumores secundários (21 ). Neoplasias
em estágio tardio [4.5]. A Figura 59.3 mostra espessamentos pleurais apresentam, tipicamente, um aumento de densidade de aproximada -
nodulares distintos (it ) ao longo da margem do pulmão direito e um mente 40 HU antes da administração IV de contraste para aproxima-
derrame no ângulo costofrênico ipsilateral (t ). damente 80 HU após a administração de contraste.

Fig. 59.3 Fig. 59.4


Toracocentese
Cânula
A aspiração percutânea de um derrame pleural (toracocentese) pode ser feita para fins diagnósti-
cos (a coleção é um empiema ou contém células malignas indicando um derrame maligno?) ou
pode ser feita para descomprimir o pulmão em pacientes com insuficiência cardíaca que respon-
dem mal a diuréticos. Geralmente a agulha é introduzida guiada por ultra-som na linha axial poste-
rior (PAL) ao longo de uma margem superior da costela para evitar lesão dos nervos e vasos inter-
Artéria
costais (Fig. 60.1 ).
G-- Nervo

Fig. 60.1

A bandeja de toracocentese estéril inclui agulha e seringa com anes- uma costela (Fig. 60.3). Caso seja utilizado um marcador cutâneo, a
tésico local (A), compressas estéreis (8), um bisturi para fazer a inci- marca pode ser obliterada por um segundo preparo da pele. A ima-
são (C) e um cateter over-the-needle com seringa para aspiração do gem de ultra-som (Fig. 60.4) mostra a extensão do derrame livre de
líquido pleural (D). Muitos conjuntos de toracocentese também inclu- ecos(= preto) (41) acima do diafragma (17) e do baço (44) e ao redor
em uma agulha rígida de aspiração (E), mas isto traz consigo um mai- das porções pulmonares baixas (34).
or risco de lesão da pleura visceral quando o pulmão reexpande e
aproxima-se da parede torácica quando o líquido é retirado. Este é o O seguinte cálculo pode ser utilizado para avaliar o ~;:;:;.:.;.;.-..
motivo pelo qual muitos colegas preferem remover a agulha e reali- me: determine a distância máxima da terminação cranial do derrame
zar a aspiração com um cateter plástico (ver p. 61 ). O conjunto tam- (_. )até o limite caudal (fie ) do recesso costodiafragmático (aqui, igual

I bém inclui um tubo de aspiração (F) com uma torneirinha de 3 vias (G),
um saco coletor (H), um campo fenestrado (I) e luvas estéreis (Fig.
60.2) . A pele é preparada com sprayanti-séptico e a localização ideal
a 9,5 em); então, determine a distância mínima ( ) entre o pulmão (34)
e o diafragma (17, aqui igual a 1,1 em). Some os dois números e multi-
plique a soma por 70 para obter o volume aproximado do derrame (em
para inserção é guiada por ultra -som, marcando-se a pele pressio- mL). Neste exemplo: 9,5 + 1,1 = 10,6 x 70 =aproximadamente 740 ml.
nando com uma caneta ou outro objeto junto à margem superior de

Fig. 60.2 Fig. 60.3 Fig. 60.4

Depois que o local tenha sido coberto com campo estéril e aplicado mente amarelado) pode ser aspirado (fie na Fig. 60.7 ). Ao fazer isso, o
novamente o spray anti-séptico (Fig. 60.5), utiliza-se uma agulha fina examinador coloca os dedos médio e anular da mão não-dominante
para fazer um botão anestésico (Fig. 60.6) . A agulha se aprofunda e, ( ~ ) contra a parede torácica, de modo que a agulha possa avançar
depois que a pleura parietal é infiltrada (" ),o líquido pleural (geral- lentamente e com o máximo de controle .

I Fig. 60.5 Fig. 60.6 Fig. 60.7


Depois disso, é feita uma incisão puntiforme (Fig. 61.1) e a agulha ração é conectado ao cateter. Este é o único argumento para a op-
catheter-clad é cu-Idadosamente introduzida (o+ ), retraindo-se o ção alternativa de usar uma agulha de metal para aspiração (E na
êmbolo( + ) até que o líquido amarelado jorre para dentro da serin - Fig. 60.2), sendo que neste caso o tubo pode ser conectado à agulha
ga (Fig. 61.2) . O próximo passo é um pouco crítico porque, imediata- antes de sua inserção. No entanto, sabemos, por nossa experiên-
mente após a retirada da agulha de metal, o examinador deve ocluir cia, que a quantidade de ar que entra no espaço pleural é tão
o cateter portcom um dedo (Fig. 61.3) para evitar um pneumotórax pequena que esta aparente desvantagem é negligenciável.
significativo . Esta oclusão deve ser mantida quando o tubo de aspi-

Fig. 61.1 Fig. 61.2 Fig. 61.3

Com o cateter e o tubo posicionados, o derrame é retirado e aspirado para baixo como mostrado na Figura 61.7. Quando o pulmão se
I
lenta e cuidadosamente para dentro da seringa (" na Fig. 61.4). A reexpande, entrará em contato com o cateter, prevenindo aspiração
torneirinha de 3 vias é rodada 90° (~ ) e o líquido é injetado no saco de líquido. Neste momento, o cateter é removido, o local de inserção
coletor (lle na Fig. 61.5 ). Isto é feito alternadamente durante o proce- é coberto com uma compressa estéril (Fig. 61.8) e utiliza-se ultra-som
dimento. Você não deve empurrar o êmbolo (t ) para baixo ao expelir (Fig. 61.9) para avaliar o volume de líquido pleural residual( ~ ). Como
o líquido (Fig. 61.6) . Éútil manter uma "reserva" para o caso de a pon- precaução de segurança, não se deve retirar mais de 1.000 ml de
ta do cateter plástico se tornar obstruída por pleura visceral. Aí você líquido em uma abordagem, para prevenir traumatismo de reexpan-
pode deprimir o êmbolo levemente para liberar a ponta do cateter da são do pulmão (ver p. 205). Aproximadamente 730 ml de líquido foram
pleura e, se necessário, retirar o cateter um pouco e redirecioná-lo coletados no caso apresentado.

Fig. 61.4 Fig. 61.5 Fig. 61.6

Fig. 61.7 Fig. 61.8 Fig. 61.9


62 Quiz- Auto-Avaliação!

m Quais os achados que você é capaz de reconhecer?

Analise as radiografias PA e lateral de um mesmo paciente do sexo masculino. (As soluções encontram-se no final do livro.)

I Fig. 62.1a Fig. 62.1 b

m Cite dois importantes valores cutoff utilizados para avaliar a necessidade de outro exame:

m Cite alguns tumores primários comuns (pelo menos 10) que metastizam para a cavidade pleural:

I
fm Como você pode dizer se uma massa intratorácica na radiografia PA tem uma origem pleural ou pulmonar?

Massa pleural Massa intrapulmonar


~
Mediastino
Lars Kamper
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
Contornos mediastinais normais p. 64
Este capítulo revisa o aspecto radiográfico normal do mediastino, I

seguido de uma descrição de diversas anormalidades que podem Alargamento mediastinal p. 66


levar ao alargamento mediastinal, a desvio mediastinal ou enfisema
mediastinal. Ao completar este capítulo, você deverá ser capaz de: Alargamento generalizado p. 67
1. Reconhecer o aspecto fisiológico dos contornos mediastinais
nas radiografias PA e identificar as delimitações dos espaços
Massas focais
- - -
p. 68 11
mediastinais nas radiografias laterais. No mediastino an~erior p. ~68 I

2. Diagnosticar anormalidades mediastinais comuns na radiografia . .No mediastino médio p. 72


torácica, por exemplo: - - .,- - -

• Detectar massas mediastinais comuns. mediasti~!l ~posterior p. 78


• Identificar as localizações típicas de linfonodos mediastinais. Coração p. 81
• Distinguir entre as causas freqüentes de alterações hilares.

• Reconhecer as causas freqüentes da cardiomegalia.


- I

• Diagnosticar importantes anormalidades da aorta . Doença valvular cardíaca p. 82


• Distinguir entre as causas mais freqüentes dos desvios medias-
tinais.
Doenças cardíacas congênitas p. 86 '

Pericárdio p. 90 I

Aorta p.93

Esôfago p. 96

Hérnias diafragmáticas p. 98

Enfisema mediastinal p. 99

Desvio mediastinal p. 99

Duiz- Auto-avaliação! p. 101


. ·- ·~-- ... -- ~---...-- ..._.. ~- -.

64 Contornos Mediastinais Normais

Para avaliar o mediastino, é necessário revisar a anatomia da silhueta identificar os contornos mediastinais de memória, mesmo que isto
mediastinal normal. As estruturas que compreendem a silhueta me- pareça inicialmente tedioso, porque esta é a melhor maneira de
diastinal estão enumeradas na Figura 64.1a, b. Por gentileza, escreva aprender. Volte à l"OZ eJn6!:1 somente para verificar itens que você
os nomes destas estruturas nos espaços abaixo. Inicialmente tente não seja capaz de lembrar.

I
Fig. 64.1a Fig. 64.1b

Radiografia PA Radiografia lateral

2 4

3a 5

5 6

6 7

9 8

11 11

14 12

14a 13

17 24b

26
Contornos Mediastinais Normais 65

A avaliação radiográfica do mediastino é facilitada dividindo-se o mediastino osterio (111) consiste do espaço atrás da aorta e da tra-
mediastino em compartimentos anterior, médio e posterior [5.1] (Fig. quéia. Ele contém aorta descendente, esôfago, veia ázigo, gânglios
65.1a). Isto facilita consideravelmente a identificação de possíveis autônomos e dueto torácico.
causas de uma massa mediastinal (Fig. 65.1b). O mediastino nterio
(I) estende-se da região posterior do esterno até a margem anterior Doenças que ocorrem em todos os 3 compartimentos estão relacio-
do coração e vasos braquicefálicos. O mediastino édi (11) contém nadas sem diferenciação na Figura 65.2b. Anormalidades comuns
o coração, aorta ascendente, arco aórtico anterior, traquéia, veia foram ressaltadas em negrito para distingui-las das condições menos
cava superior (VCS) e os vasos braquicefálicos e pulmonares. O freqüentes.

• Cardiomegalia
• Aumento de tamanho
dos linfonodos
• Vascular (aneurismas)
• Cistos (pericárdico,
I
gastrintesti naI,
brônquico)

Fig. 65.1a Fig. 65.1 b

Figura 65.2b não lista doenças que possam envolver ambos os níveis
mediastinais. Como na figura prévia, as anormalidades mais comuns
entre o mediastino superior e inferior é a bifurcação da traquéia . A estão indicadas em negrito.

• Bócio retroesternal
• Neoplasias do tlmo
• Vascular (aneurismas)
• Tumores de células germinativas
(teratoma, seminoma)
• Divertículo esofágico (Zenker)

• Congestão venosa pulmonar


• Aumento de tamanho dos linfonodos
• CB central

• Cardiomegalia
• Hérnias dlafragmátlcas
• Divertículo esofágico (epifrênico)

Fig. 65.2a Fig. 65.2b


A informação na Tabela 66.1 pode auxiliá-lo a interpretar o alarga- lo. Algumas causas aparecem listadas mais que outras porque deter-
mento radiográfico do mediastino. A lista de causas foi dividida em minadas lesões, como linfomas, podem ocorrer em diversos compar-
compartimentos para facilitar o diagnóstico diferencial do alarga- timentos.
mento mediastinal e também para ajudá-lo a se orientar neste capítu-

Localização Causas possíveis Ver página

Mediastino anterior • Bócio retroesternal 68


• Linfoma 69
• Timo (timoma, carcinoma, cistos) 93
• Aneurisma de aorta ascendente 70
• Tumores de células germinativas (teratoma, seminoma) 71
• Tumores de tecidos moles (p. ex., linfangioma, lipoma) 71
• Hérnias diafragmáticas (esternocostal) 98

Mediastino médio • Cardiomegalia 81


• Aumento de tamanho de linfonodos 72-75
• Vascular (aneurismas) 83,93
• Cistos (pericárdico, gastrintestinal, brônquico) 92

I Mediastino posterior • Esôfago (divertículo, neoplasia)


• Tumores neurogênicos
96-97
78
• Linfomas 69
• Hérnias diafragmáticas (hiatal, lombocostal) 98
• Tumores de células germinativas (raros) 71
• Abscesso mediastinal 79

Mediastino superior • Bócio retroesternal 68


• Timo 70
• Tumores de células germinativas 71
• Divertículos esofágicos (Zenker) 96
Região hilar • Congestão venosa pulmonar 77
• Hipertensão pulmonar 77
• Linfonodos aumentados em tamanho 72-75
• CB central 76
• Bronquiectasias e cistos congênitos 92
Mediastino inferior • Cardiomegalia 81
• Hérnias diafragmáticas 98
• Divertículo esofágico (epifrênico) 96

Tabela 66.1
67

Alargamento mediastinal causado por um tumor geralmente é cir- esofágica, que foi confirmada pela radiografia lateral (Fig. 67.3b)
cunscrito, envolvendo um dos compartimentos mediastinais. Alarga- através do extravasamento de meio de contraste administrado por
mento generalizado do mediastino (•--.) ocorre mais provavelmen- via oral ( lle).
te a ós uma estemotomia (Fig. 67.1) ou após um traumatismo de
tórax (ver Capítulo 10). Alargamento generalizado da sombra medias- Lembre-se de utilizar somente meio de contraste oral hidrossolúvel
tina! com margens mal definidas e estrias densas ( ~ ) também é (Gastrografin) em pacientes com suspeita de perfuração esofág ica,
observado a~s radiotera ·a (Fig. 67.2) ou após diastinite difus Não utilize sulfato de bário!
(Fig. 67.3a). A mediastinite da Figura 67.3a resultou de perfuração

Fig. 67.1 Fig.67.2

Fig. 67.3a Fig. 67.3b


- ----
68

Bócio Retroesternal
Bócios intratorácicos retroestemais (" ) encontram-se entre as chada e então realize uma manobra de Valsalva. Durante este "teste
massas mais comuns do mediastino superior (Fig. 68.1). A radiografia de aspiração", o diâmetro luminal da traquéia (++)deve diminuir em
póstero-anterior (PA) mostra alargamento do mediastino com deslo- não mais que 50% (+ + ) (Fig. 68.3). Atualmente, spot films da tra-
camento da traquéia (+ ) para a esquerda. A radiografia lateral em quéia foram amplamente substituídos pela tomografia computadori-
um outro paciente (Fig. 68.2) mostra a localização da massa no medi- zada (TC; Fig. 68.4 ). Exames de TC podem demonstrar infiltração da
astino ântero-superior ( ~ ). Compressão da traquéia pode levar ao parede traqueal e o tamanho do bócio ('V ) ou tumor pode ser precisa-
amolecimento dos anéis cartilaginosos (traqueomalacia), levando à mente determinado. A TC também pode ser utilizada para medir a
estenose da traquéia ou ao seu colabamento durante a inspiração. área de abertura da traquéia (14) e seu diâmetro luminal. Uma redu-
Traqueomalacia pode ser demonstrada através de fluoroscopia (Fig. ção inspiratória de 70% na área de abertura traqueal documentada
68.3) : solicita -se que o paciente inale forçadamente com a boca te- por TC é considerada um indicador de traqueomalacia [5.2] .

..
I

Fig. 68.1 Fig. 68.2

Fig. 68.3 Fig. 68.4


Massas no Mediastino Anterior
------------------------------------------------------------------------

linfomas
....
69

69.1b) mostra opacificação completa do espaço retroesternal (12). As


lesões também podem tornar-se manifestas na região hilar (ver p. 75)
casos, a radiografia em PA mostra, tipicamente, alargamento assimé- e em todos os demais compartimentos mediastinais (ver p. 65) [5.4].
trico bilateral do mediastino (• - •, Fig. 69.1a). A projeção lateral (Fig.

I
Fig. 69.1a Fig. 69.1b

O aumento de tamanho dos linfonodos mediastinais em uma apre- Exames através de ressonância magnética (RMI; Fig. 69.2b) confir-
sentação de leucemia aguda (Fig. 69.2a) mostra um padrão de dis- mam a localização retroesternal dos linfonodos aumentados de
tribuição similar no mediastino ântero-superior ( c>~ ) como no lin- tamanho (21, 35) e permitem uma determinação mais precisa da
foma maligno. extensão tu moral.

Fig. 69.2a Fig. 69.2b


70 Massas no Mediastino Anterior

-~~--
Ti mo

cas não é familiar à maioria dos examinadores, uma vez que crianças
pré-escolares e em idade escolar geralmente são examinadas por Caso persista alguma incerteza, o ultra-som pode ser utilizado para
meio de ultra -som ou RM para evitar exposição aos raios X. No caso avaliar a compressibilidade do tecido retroesternal. O tecido tímico
apresentado, o ti mo(+ ) forma a margem direita do mediastino supe- normal é comprimido pelas pulsações da aorta ascendente enquanto
rior em vez da VCS (Fig. 70.1) . Oformato do ti mo é marcadamente afe- um timo pediátrico infiltrado por tumor muitas vezes não mostrará
tado pela respiração. À inspiração profunda, o pulmão em expansão alterações pulsáteis de formato devido à consistência mais dura do
estira o tecido tímico e o desloca em direção ao mediastino. Isto faz tecido infiltrado.

I
Fig. 70.1 Fig. 70.2

Aumento de tamanho neoplásico do timo pode ocorrer na vigência Hi er lasia tímica reativ em adultos pode desenvolver-se após tra-
de um timoma ou de um carcinoma do timo, que é menos comum. tamento com cortisona em alta dosagem ou após quimioterapia [5.6]
Invasão do timo por linfoma t ambém foi descrita, particularmente na ou na vigência de miastenia gravis [5.7] . A hiperplasia aparece na TC
forma esclerose nodular da doença de Hodgkin [5.5]. como uma massa sólida no mediastino anterior( ~ na Fig. 70.4a ).

Em regra, no entanto, estas alterações não são grandes o suficiente


para produzir alargamento detectável do mediastino superior em
radiografias torácicas convencionais (Fig. 70.4b).

Fig. 70.3 Fig. 70.4a Fig. 70.4b


Massas no Mediastino Anterior

Tumores de Células Germinativas


A parte superior do mediastino anterior é o local extragonadal mais 71.1a, b). Como são compostos por tecidos de todas as 3 camadas
comum de ocorrência de tumores de células germinativas. Teratomas germinativas, os teratomas podem conter ossos e dentes, apesar de
benignos ( . ,. L apesar de serem responsáveis por 60-70% destes consistirem predominantemente de tecido adiposo ou apresentar
tumores [5.8], constituem um diagnóstico relativamente raro (Fig. uma densidade de tecido mole nas radiografias (v na Fig. 71.1b).

I
Fig. 71.1a Fig. 71.1b

linfangioma A TC (Fig. 71.2b, c) revela as características císticas (+ )da massa.


Linfangioma é um tumor benigno de tecido mole dos vasos linfáticos. Linfangiomas volumosos podem causar um desvio das estruturas
O linfangioma da Figura 71.2 aparece na radiografia PA como um alar- mediastinais tais como VCS (1) ou aorta ascendente (7) [5.8] .
gamento bem-circunscrito de toda a margem mediastinal direita( -+ ).

Fig. 71.2a Fig. 71.2b Fig. 71.2c


72

Aumento de Tamanho dos Linfonodos


Aumento de tamanho dos linfonodos pode ocorrer em todos os com- despercebidos nas radiografias torácicas, como demonstrado na
partimentos mediastinais. As localizações típicas de linfonodos me- Figura 72.1b. Neste caso, a leve linfadenop atia de causa indetermina-
diastinais aumentados em tamanho são mostradas na Figura 72.1a . da (lfe ) é detectável somente por meio de TC (Fig. 72.1c) , que mostra
Os nódulos são descritos por sua localização como subcarinais (35a), linfonodos levemente aumentados em tamanho anteriores à bifurca-
hilares (35b) e paratraqueais direitos e esquerdos (35c). Linfonodos ção traqueal (14c).
subcarinais aumentados em tamanho (35a) freqüentemente passam

Fig. 72.1a Fig. 72.1b Fig. 72.1c

I
Quando linfonodos subcarinais etastáticos atingem tamanho sufi- O diagnóstico diferencial do deslocamento da bifurcação traqueal
ciente (Fig. 72.2), aparecem (Fig. 72.2c) como uma opacidade ( .,. )na também deve incluir dilatação atrial esquerda (ver p. 82) e um grande
radiografia-padrão lateral. Na Figura 72.2b, as metástases nodais derrame pericárdico (ver p. 90). Sempre que se suspeita de linfade-
subcarinais devidas a um carcinoma brônquico esquerdo (BC) (21) nopatia mediastinal, devem ser realizados exames TC para investiga -
são grandes suficientes para causar deslocamento da bifurcação ção, visando avaliar os linfonodos mediastinais. A TC na Figura 72.2d
traqueal ( ~" ),que normalmente forma um ângulo de 45° até um é de uma paciente com carcinoma de mama e metástases maciças
máximo de 65° em adultos [5.9] . de linfonodos subcarinais (35a).

Fig. 72.2a Fig. 72.2b Fig. 72.2c Fig. 72.2d


.. ·. . .., ·.

~ .
Massas no Mediastino Médio

Aumento de Tamanho Hilar


Linfonodos hi\ares \3Sb) são mais fáceis de identificar em radiografias podem distinguir positivamente os linfonodos (35) das artérias pulmo-
PA (Fig. 73.1a) que linfonodos subcarinais, mas requerem diferencia- nares (9 a, b) e outros segmentos vasculares. Note também o derrame
ção de outras causas de aumento de tamanho hilar (ver Tabela 66.1 ), pleural acompanhante (41) com atelectasias adjacentes (36).
tais como congestão venosa pulmonar. TC contrastadas (Fig. 73.1c)

Fig. 73.1a Fig. 73.1b Fig. 73.1c

Linfonodos paratraqueais (35c) aumentados em tamanho geralmente do paratraqueal direito ( + ) localizado precisamente na junção da
são mais fáceis de identificar do lado direito (Fig. 73.2a) que do lado traquéia (14) e o brônquio principal direito (14a) no quadro de uma
esquerdo (Fig. 73.2c) porque linfonodos aumentados do lado esquer- tuberculose crônica (TB). Neste caso, o arco aórtico (6) sobreposto e
do tendem a ser obscurecidos pelo arco aórtico sobrejacente e por outras estruturas mediastinais tornam impossível a avaliação de
outros tecidos moles mediastinais. A Figura 73.2b mostra um linfono- envolvimento concomitante de linfonodos paratraqueais esquerdos.

14

Fig. 73.2a Fig. 73.2b Fig. 73.2c


74

O diagnóstico diferencial de aumento de tamanho de linfonodos se [5.1 O]. "Linfadenopatia bi -hilar" nem sempre pode ser definitiva-
mediastinais inclui inflamação aguda e crônica (sarcoidose, TB), mente diagnosticada nas radiografias de tórax (Fig. 74.2), requerendo
doenças linfoproliferativas sistêmicas (doença de Hodgkin, linfoma diferenciação de outras condições como congestão vascular predo-
não -Hodgkin) e metástases linfonodais. Aumento de tamanho bilate- minantemente central (ver Fig. 112 ). Na presença de linfadenopatia,
ral de linfonodos hilares (35b) é um sinal clássico de sarcoido (Fig. o diagnóstico diferencial é estreitado pela ausência de linhas B de
74.1), particularmente no estágio I (ver p. 131 ). Envolvimento hilar Kerley, cardiomegalia e outros sinais de congestão .
estritamente unilateral é menos comumente observado na sarcoido-

I
Fig. 74.1 Fig. 74.2

B linfonodal hila é marcada pela ausência dos sinais típicos de de linfadenopatia hilar (35). Quando a po rção hilar de um linfonodo se
infecção pulmonar (ver p. 116). O único achado anormal na radiogra- calcifica, pode ser observado um padrão de calcificação tipo casca
fia de tórax é a infiltração dos linfonodos hilares ( ~ na Fig. 74.3 ). Está - de ovo. O examinador deve estar particularmente alerta para linfade-
gios mais tardios da doença podem mostrar calcificações "puntifor- nopatia relacionada à silicose em pacientes que trabalham em minas
mes" nos linfonodos hilares (+ )(ver também Fig. 73.2b ). Na "lico ou na indústria de processamento de cerâmica .
(Fig. 74.4) , as alterações pulmonares (ver p. 149) são acompanhadas

Fig. 74.3 Fig. 74.4


75

~~~!!iilij~ podem desenvolver-se em todos os compartimen- diafragma ipsilateral (t na Fig. 75a, b). Radiografias torácicas não
tos mediastinais (ver pp. 65 e 69). Com o envolvimento hilar, o aumen- são úteis para excluir a infiltração de estruturas circundantes ou
to progressivo de linfoma (Fig. 75.1a, b) pode levar à obstrução brôn- para monitorar resposta ao tratamento, que requer avaliação por TC
quica com atelectasias pós-estenótica (neste caso, no pulmão basal ou RMI [5.11].
direito) ou infiltração do nervo frênico, causando elevação do hemi-

Fig. 75.1a Fig. 75.1b I


TC torácicas neste paciente (Fig. 75.2) definem com pre cisão a exten - cinoma brônquico (ver p. 117) inicialmente mostra envolvi mento uni-
são mediastinal e intrapulmonar do tumor (21) e mostram o colaba- lateral dos linfonodos mediastinais. Nos CBs de células pequenas, as
mento parcial (36) do lobo médio direito, fazendo com que o mediasti- metástases de linfonodais muitas vezes são a única alteração detec-
no (+ ) seja deslocado em direção ao lado afetado. Aumento de tável em radiografias-padrão.
tamanho metastático dos linfonodos hilares é observado consisten- Metástases linfonodais media stinais a partir de tumores extratorác i-
temente em associação com tumores brônquicos, mamários e esofá- cos são menos comumente observada s [5.12]. Orig inam-se do trato
gicos primários. A representação por imagem de pacientes com c ar- gastrintestinal ou urogenital.

Fig. 752a Fig. 752b


- 76

Carcinomas Brônquicos Centrais


Carcinomas do brôn ui central (BCs) localizados próximo ao hilo
esquerdo (36) devida à estenose brônquica. Em uma radiografia feita
10 meses depois (Fig. 76.1b) o progresso do crescimento tumoral é
(Fig. 76.1) levam ao aumento do tamanho do hilo (+ ). Uma causa manifestado por atelectasia completa (36) do lobo superior esquerdo,
maligna sempre deve ser considerada, especialmente em casos com um derrame pleural do lado esquerdo( ~ ), metástases para os linfa-
achados unilaterais. A radiografia na Figura 76.1a mostra atelectasia nados hilares contra laterais(+ ) e elevação progressiva do hemidia-
do segmento ápico-posterior (segmentos I + 11) do lobo superior fragma ipsilateral (f- ).

I
Fig. 76.1a Fig. 76.1b

A Figura 76.2a mostra um CB central junto ao hilo do pulmão direito faixa da margem mediastinal direita ( ~ ) e por derrame basal direito
(21 ). Otratamento consiste de lobectomia inferior direita, seguida de (41 ). Outras complicações freqüentes de irradiação torácica são
radioterapia . Em uma rad iografia de seguimento tirada com 7 meses pneumonite induzida por radiação (ver p. 153) e esofagite.
(Fig. 76.2b) , a resposta à radioterapia é marcada po r densidades em

41

Fig. 76.2a Fig. 76.2b


Causas Vasculares do Aumento de Tamanho Hilar
Aumento do tamanho hilar de causa vascular pode resultar da con- O aumento do tamanho hilar (10b) no caso de congestão venosa ui
gestão venosa pulmonar ou de hipertensão arterial pulmonar. Na ona ~ aguda (Fig. 77.2) pode ser distinguido de hipertensão pulmo-
hi ertensão arterial pulmonar, a radiografia de tórax pode mostrar um nar crônica através da dilatação dos vasos pulmonares periféricos
"desbastamento" dos vasos pulmonares (-+ na Fig. 77.1 ) ou seja, as ( ~ ) e sinais associados de congestão, tais como as linhas horizon-
artérias pulmonares centrais alargadas afunilam-se rapidamente tais de Kerley (._) e o desenvolvimento de derrame pleural (41) (ver
para as artérias periféricas contraídas, com uma associada redução pp. 21 e 142).
nas marcas vasculares periféricas.

----10b

41 I
41

Fig. 77.1 Fig. 77.2

Na Figura 77.3 a dilatação aneurismática da artéria pulmonar esquer- da aorta, aparecendo como linhas finais emanando do hilo (+ )(ver
da (9b) levou a um aumento de tamanho hilar arredondado, bem cir- também Fig. 87.1c). Quando uma imagem RM na atresia pulmonar
cunscrito, na área do segmento pulmonar. Em contrapartida, o seg- (Fig. 77.5a) é comparada com uma imagem normal (Fig. 77.5b), a anor-
mento pulmonar (6e ) pode estar completamente ausente em pacien- malidade é distinguida pela ausência de tronco pulmonar (9) entre a
tes com atresia pulmonar (Fig. 77.4). Neste caso, as artérias brônqui- aorta ascendente (7) e descendente (8) junto ao nível da bifurcação
cas, que suprem o sangue para o pulmão, originam-se diretamente traqueal (14).

Fig. 77.3 Fig. 77.4 Fig. 77.5


Tumores Neurogênicos
Tumores neurogênicos são as neoplasias primárias mais comuns do formato clássico( " ) e na loc alização paraespinhal da massa . Muitos
mediastino posterior [5.4]. Noventa por cento destes tumores pos- euroblastoma ( ~ )também aparecem como massas paraespinhais
suem uma localização paravertebral direta . São um tanto raros em bem circunscrita s no mediastino posterior (Fig. 78.2).
adultos e orig in am-se das bainhas de mielina de nervos periféricos na Nos tumores com crescimento em placa ao longo da parede torácica
forma de schwan nomas ou neurofibromas. Por outro lado, em crian- posterior, a radiografia PA (Fig. 78.3a) pode mostrar uma massa infil-
ças, eles originam-se mais com um ente de neurônios de gânglios sim- tra nte com margens mal definidas (21 ). A projeção lateral mostra que
páticos. Este grupo inclui neuroblastomas malignos e gan glioneuro- o tumor é sólido( ~ ) e está localizado nos segmentos posteriores das
costelas (Fig. 78.3b), mas mesmo assim a lesão pode facilmente pas-
gjij~liyj~~ aparecem radiograficamente como massas para- sar despercebida, espe cialm ente se o paciente estiver em uma posi-
espinh ais bem circunscritas (21 ), qu e formam um abaulamento con - ção levemente oblíqu a.
vexo ( .,.. ) na silhueta mediastina l (Fig. 78.1a). A modalidade de ima - TC suplementar (Fig. 78.3c) define a extensão do tumor ao longo da
gem de escolha para avaliação da extensão tumoral e detecção de parede torácica posterior e também mostra calcificações (50) dentro
possível infiltração de estruturas adjacentes é a RM (Fig. 78.1b). No do neuroblastoma (21 ).
caso apresentado, a RM confirmou a morfologia tumora l base ada no

Fig. 78.1a Fig. 78.1b Fig. 78.2

Fig. 78.3a Fig. 78.3b Fig. 78.3c


Abscesso Mediastinal No caso ilustrado, o abscesso foi inicialmente notado durante um
A variante focal da mediastinite é um abscesso mediastinal (Fig. exame de ultra -som do fígado (Fig. 79.1b), aparecendo como uma
79.1a). Como na mediastinite difusa (ver Fig. 67.3a), perfurações massa cística septada (-+ )atrás da veia cava (11 ). A RM confirma a
esofágicas são uma causa freqüente. Conseqüentemente, estes natureza cística da massa ( t )e a localização retro cava do abscesso
abscessos muitas vezes estão localizados no mediastino posterior (Fig. 79.1c).
e aparecem como opacidades paravertebrais ( ..,. ),que formam um Abscessos devidos a outras causas (p. ex., cirurgia ou traumatismo)
abaulamento convexo lateralmente . Facilmente passam desperce-
bidos em radiografias torácicas, dependendo do nível e da largura
da silhueta cardíaca .

Fig. 79.1a Fig. 79.1b

Fig. 79.1c Fig. 79.2


80

TIR EÓ ID E AB DO M E

MATTH IAS HOFER

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Colaboração 104 Páginas - Papel Couché


lATjANA REilis
Formato 23 x 31 em
Ricamente Ilustrado - Brochura
REVINTER
ISBN: 85-7309-668-3
Código de Barras: 9788573096682

ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRÍC IA &


GINECO LOG IA

Manual Prático de Ensino


Princípios Básicos de
Execução e Interpretação
MATTHIAS HOFER
Coração 81

A radiografia torácica convencional é uma técnica rápida, objetiva e efetiva do ponto de vista de custos para avaliação do coração. Éfacilmente
realizada por um técnico e não requer a presença de um médico. Éclaro que uma ecocardiografia pode fornecer informação muito mais precisa
que radiografias convencionais quanto a função ventricular e condição do pericárdio e válvulas cardíacas. A área de abertura da válvula, por
exemplo, pode ser precisamente determinada para avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico em pacientes com doença valvar estenótica.
Mas como a radiografia torácica pode avaliar simultaneamente doenças do pulmão, mediastino e parede torácica, ela continua sendo uma fer-
ramenta indispensável nos exames cardíacos de rotina.

Cardiomegalia
A causa mais freqüente de uma silhueta cardíaca alargada no medi- lhueta cardíaca dilatada tem uma largura máxima de 22,3 em (C),
astino inferior (cardiomegalia) é a dilatação das câmaras cardíacas. enquanto o diâmetro torácico total (T) mede 33,5 em entre as margens
O tamanho da silhueta cardíaca é descrito em termos de proporção internas das costelas laterais (Fig. 81.1). A proporção C!f neste caso
cardiotorácicas (RCT; ver Fig. 27.1 ). Cardiomegalia está presente (22,3/33,5) é igual a 0,66, o que confirma a presença de cardiomegalia.
quando RCT é maior que 0,5 (Fig. 81.1) . No exemplo apresentado, a si-

Fig. 81.1
Doença Valvar Cardíaca

Estenose ou insuficiência da válvula mitral permite o refluxo do sangue para dentro do átrio
esquerdo, promovendo a dilatação da câmara. Como resultado, doenças valvares mitrais muitas
vezes produzem uma onfi ura lo mitra da margem cardíaca esquerda na radiografia torácica
(Fig. 82.1a). Oátrio esquerdo dilatado leva ao alargamento da cintura cardíaca (""Lpodendo pro-
duzir um sinal do duplo contorno (área verde na Fig. 82.1b). A dilatação atrial pode sertão pronun-
ciada, que o átrio esquerdo parece tocar a margem mediastinal direita( + ).

Dilatação atrial também pode causar afastamento da bifurcação traqueal ( ~ " l entre o brônquio
principal direito (14a) e o brônquio principal esquerdo (14b) (Fig. 82.2), similar ao causado por linfa-
nados subcarinais aumentados em tamanho (ver p. 72) ou por um grande derrame pericárdico [5.9].

Fig. 82.1a Fig. 82.1b

Fig. 82.2a Fig. 82.2b


Doenças da válvula aártica muitas vezes produzem uma rtic na radiografia torá-
cica (Fig. 83.1). O princípio básico é o mesmo que na doença valvar mitral, enquanto estenose ou
insuficiência da válvula aórtica levam à hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo. Como
resultado, a margem ventricular esquerda( " ) é desviada para o lado esquerdo, enquanto a cintu-
ra cardíaca está preservada ( ~ ).

orbovinum ou coração bovino (Fig. 83.2) é o termo aplicado ao aumento cardíaco bilateral extre-
mo, com uma RCT acima de 0,66. As causas potenciais incluem insuficiência aórtica grave, mio-
cardiopatias e doença valvar combinada.
Diferente da expansão harmoniosa da silhueta cardíaca que resulta de uma câma ra cardíaca dila-
tada (Fig. 83.2), um neurisma mioc6rdico produz um abaulamento circunscrito (" ) na silhueta
cardíaca (Fig. 83.3). Em casos duvidosos, o diagnóstico pode ser estabelecido através de ecocar-
diografia, que mostrará contração paradoxal (discinesia) da parece ventricular esquerda no local
do aneurisma .

Fig. 83.1a Fig. 83.1b

Fig. 83.2 Fig. 83.3


84 Coração

Diferenciação entre Estenose e Insuficiência


Diversos critérios morfológicos estão disponíveis para diferenciar na r devida ao represamento de sangue dentro da circulação pulmo-
características radiográficas de doenças valvulares. nar (ver p. 77).
No caso de estenose mitral, a silhueta cardíaca mostrará uma confi- Insuficiência mitral leva à dilatação do átrio esquerdo com uma asso-
guração mitral típica com uma cintura cardíaca alargada . A redução ciada configuração mitral do coração . Adicionalmente, o fluxo san-
do fluxo sanguíneo através da válvula mitral leva à dilatação do átrio guíneo bidirecional impõe uma carga de volume ao ventrículo
esquerdo (ver p. 82), enquanto o ventrículo esquerdo permanece com esquerdo. A resultante dilatação do ventrículo esquerdo ( ~ ) pode
tamanho normal. Uma radiografia lateral após a administração de ser apreciada na radiografia lateral (Fig. 84.3) baseada no estreita-
contraste oral pode definir a extensão da dilatação atrial esquerda. O mento do espaço retrocardíaco (13). Este estreitamento ocorre a um
esôfago se desviará marcadamente de seu trajeto vertical normal nível consideravelmente mais baixo que o produzido pela dilatação
(Fig. 84.1) e mostrará um abaulamento convexo posterior no nível do atrial (+ na Fig. 84.2). Como resultado, o desaparecimento do triân-
átrio esquerdo (+ na Fig. 84.2). Radiografias na estenose mitral crô- gulo da veia cava (11) observado em radiografias prévias pode forne-
nica mostrarão, adicionalmente, sinais de congestão venosa pulmo- cer um sinal precoce de dilatação ventricular esquerda.

Fig. 84.1a Fig. 84.1b

Fig. 84.2 Fig. 84.3


Coração

Estenose mitral Insuficiência mitral

Tamanho cardíaco Tamanho cardíaco


• Ventrículo esquerdo de ta manho normal • Dilatação ventricular esquerda adiciona l
• Átrio esquerdo dilatado ~ • Dilatação atrial esquerda ~
• PA: sinal de duplo contorno possível • PA: possível sinal do duplo contorno
• Lat: extremo estreitamento de espaço retrocardíaco (ERC) • Lat: possível estreitamento de ERC devido ao
devido exclusivamente ao átrio esquerdo átrio e ventrículo esquerdo
• Botão aórtico pequeno (comparado com estenose aórtica)
• Com alto grau de estenose: possível insuficiência tricúspide
relativa

Vasos pulmonares Vasos pulmonares


• Acentuados sinais de congestão venosa pulmonar • Sinais relativamente leves de congestão venosa
(ver p. 77) pulmonar (sobrecarga periódica de pressão na
• Sinais de hipertensão pulmonar (ver p. 77) circulação pulmonar)

Tabela 85.1 Tabela 85.2

Em casos de estenose aórtica pura, não-acompanhada de insufi- aórtic ~ ,


por outro lado, a carga de volume leva à dilatação precoce e
ciência aórtica, a silhueta cardíaca muitas vezes permanece ini- excêntrica do ventrículo esquerdo, resultando em uma configuração S
cialmente normal em tamanho, porque de início a carga de pressão aártica da margem cardíaca esquerda (ver Fig. 83.1 ). Assim, a radio -
provoca somente hipertrofia concêntrica do miocárdio ventricular grafia PA mostrará um aumento mais precoce na RCT que aquela
esquerdo. Muitas vezes existe associada uma dilatação pós-estenó- observada em pacientes com estenose aórtica .
tica da aorta ascendente, mas a extensão da dilatação não se corre- Em casos de insuficiência valvar primária, o tamanho luminal da aor-
Iaciona diretamente com a gravidade da estenose [5.13]. Fluorosco- ta permanece inalterado. Mas quando a insuficiência é secundária a
pia muitas vezes mostrará calcificações projetadas sobre a válvula um aneurisma da aorta ascendente, os sinais típicos de dilatação
aórtica, mas estas podem ocorrer mesmo na ausência de estenose aártica podem ser encontrados.
hemodinamicamente significativa . Em pacientes com insufi c iê nci ~

Estenose aórtica Insuficiência aórtica

Tamanho cardíaco Tamanho cardíaco


• RCT freqüentemente é inicialmente normal e mais tarde • RCT aumentada +
aumentada + (carga de volume ~ dilata çã o excêntrica)
(carga de pressão ~ hipertrofia concêntrica) • ERC: estreitamento imediato
• ERC: inicialmente normal, ma is tarde estreitado
Aorta
Aorta
• Tamanho normal do lúmen na insuficiência aórtica primária
• Possível ecta sia pós-estenótica (não correlacionada com o • Insuficiência secundá ria (p. ex., aneurisma)
grau de estenose) _. sinais de dilatação aórtica (ver p. 93)
• Fluoroscopia pode mostrar ca lcifica ção valvar aórtica
Tabela 85.4
Tabela 85.3
86

ram-se mais comuns em anos recentes devido ao aumento da incidên- , que pode ocorrer num caso de estenose mitral, por exemplo. A
cia de abuso de drogas. Doenças valvares infecciosas desenvol- válvula torna-se incompetente devido à dilatação miogênica do ven-
vem-se freqüentemente após injeções intravenosas com agulhas trículo direito e do anel valvar tricúspide. A dilatação do átrio direito
não-estéreis. A Figura 86.1 ilustra um caso de insuficiência tricúspide resultante causa alargamento maciço da silhueta cardíaca em dire-
acompanhada por uma bradiarritmia cardíaca em uma usuária de dro- ção ao lado direito na radiografia PA (• ).
gas. Este caso foi tratado através de implante de uma prótese valvar
(_. )e de um módulo de marca-passo (ver pp. 167 e 172) (Fig. 86.1).

I
Fig. 86.1 Fig. 86.2

Doenças Cardíacas Congênitas gênitos típicos, caracterizados por um shuntsanguíneo da esquerda


A tarefa primária de estudos de imagem convencionais nas doenças para a direita, com um aumento na perfusão pulmonar. Em contrapar-
cardíacas congênitas é a diferenciação entre condições que são tida, doenças tais como a tre ia ulmona (Fig. 86.5) e a tetralogia de
associadas a aumento ou redução no fluxo sanguíneo pulmonar. Alar- Fallot (ver p. 87) caracterizam-se pela redução no fluxo sanguíneo pul-
gamento inespecífico da silhueta cardíaca é um achado comum, monar, causando uma redução nas marcas vasculares pulmonares
dependendo do grau de gravidade. O efeito se I ventricula (VSD; (aumento da transparência) nas radiografias de tórax.
Fig. 86.3) a o dueto arterio o érvi (PDA; Fig. 86.4) são defeitos con -

Fig. 86.3 Fig. 86.4 Fig. 86.5


A etralogia de Fali (Fig. 87.1a-c) é a doença cardíaca congênita Estenose pulmonar leva à atenuação dos vasos pulm onares, que fre-
cianótica mais comum. Éuma combinação de anomalias consistindo qüentemente está associada a alargamento compensatório das arté-
de um VSD , uma aorta localizada à direita que excede VSD e uma rias brônquicas que se originam da aorta . Estes vasos podem ser
estenose pulmonar infundibular primária, que leva à hipertrofia ven- identificados como linhas intrapulmonares retas (+ na Fig. 87.1c ).
tricular direita . Um procedimento paliativo comum para a tetralog ia de Fallot é a
A marca radiográfica é um ventrículo direito alargado, com um ápice cirur ia de Blalock-Taussi . Neste procedimento, a artéria subclávia
cardíaco elevado ( ~ ), um segmento pulmonar pequeno ou ausente é dividida proximalmente à origem da artéria torácica interna (ITA) e
(lle ) e, em aproximadamente 25% dos casos, um arco aórtico à direita anastomosada à artéria pulmonar visando aumentar o fluxo sanguí-
( ~ na Fig. 87.1a ). A RCT é de 0,66 no caso ilustrado, mas não está, neo para os pulmões. O braço recebe fluxo sanguíneo retrógrado
necessariamente, aumentada em todos os casos. A radiografia late- através da ITA que, por sua vez, é suprida pelas artérias intercostais
ral também mostra um típico alargamento ventricular direito (• ), que se originam da aorta. O aumento de fluxo sanguíneo nas artérias
que neste caso está combinado com um ventrículo esquerdo aumen- intercostais leva a entalhamento erosivo das marge ns inferiores da
tado em tamanho(-. ) (Fig. 87.1b) . costela (f- na Fig. 87.1c ). Este entalhamento ocorre somente do lado
do shunt, em contraste com as fendas bilaterais nas costelas encon-
tradas na coarctação da aorta (ver Capítulo 3 e Fig. 88.1 ).

Fig. 87.1a Fig. 87.1b

Checklist radiográfico para a


tetralogia de Fallot

• Ventrículo direito aumentado de tamanho com um ápice


elevado
• Segmento pulmonar pequeno ou côncavo
• Atenuação dos vasos pulmonares
• Aorta de tamanho normal ou alargada com um arco aórtico
para a direita (em aproximadamente 25% dos casos)
• Linhas intrapulmonares curtas e retas (artérias brõnquicas
alargadas a partir da aorta)
• RCT não necessariamente aumentado
• Entalhos em costelas ipsilaterais após uma cirurgia de
Blalock-Taussig

Tabela 872
Fig. 87.1c
88 Coração

Na coarctação da aorta (COA), o lúmen aórtico está contraído distai- lock-Taussig (p. 87), com sangue fluindo da artéria subclávia através
mente à artéria subclávia esquerda, próximo à inserção do dueto da ITA para dentro das artérias intercostais. Isto leva a fluxo colateral
arterioso. Isto aumenta a pressão sanguínea na metade inferior do compensatório para a aorta descendente que circunda o segmento
corpo, enquanto diminui o fluxo sanguíneo para a metade superior do estenótico.
corpo. Uma leve circulação colateral desenvolve-se através das ar-
térias intercostais e do aumento do fluxo sanguíneo através destes Em alguns casos, o alargamento pré e pós-estenótico da aorta descen-
vasos causa entalhamento bilateral das costelas (-t- na Fig. 88.1 ). A dente junto ao local da coarctação pode produzir um sinal "figura 3"
direção deste fluxo é oposta àquela que segue a cirurgia de Bla- (+ )junto à margem esquerda do mediastino superior (Fig. 88.3a, b).

Checklist radiográfico para


coarctação de aorta

• Entalhos bilaterais da terceira até a nona costela


• Aorta ascendente dilatada e proeminente
• Alargamento pré e pós-estenótico da aorta descendente (sinal
da "figura 3")
• Possível alargamento do mediastino superior devido à
dilatação da artéria subclávia

Tabela 88.2

Fig. 88.1

Sinal da ''figura 3"

+ 3

Fig. 88.3a Fig. 88.3b


-~= =-==::... .:.:::..:.:.:.&&..-:.a= = (TGA) é uma anormalidade rota - marcado por segmento pulmonar proeminente (.e ) e alargamento
cional na qual as circulações pulmonar e sistêmica são separadas e cardíaco bilateral( ++ na Fig. 89.1 ).
paralelas. Ela é compatível com a vida somente caso se tenham esta- Quando comparamos uma TC de tórax normal (Fig. 89.2a) com um
belecidos shunts entre as duas circulações. exame em TGA (Fig. 89.2b) , notamos que o arco aórtico (6) não é oblí-
As alterações radiográficas nas margem cardíacas dependem da quo, mas apresenta uma orientação principalmente ântero-posterior.
gravidade das anomalias cardíacas associadas. O caso ilustrado é

Fig. 89.1 Fig. 89.2

Comparando a anatomia normal em um nível mais baixo (Fig. 89.3a) tronco pulmonar. Como a câmara única geralmente possu1 uma
com os achados na TGA (Fig. 89.3b) notamos que o tronco pulmonar estrutura ventricular esquerda trabecular, o paciente apresenta o ris-
(9) e a aorta ascendente (7) estão transpostos. Neste caso, a cianose co de desenvolvimento de hipertensão pulmonar. No caso apresen-
típica da TGA estava ausente porque o paciente tinha um coração tado, isto é evidenciado pela dilatação de ambas as artérias pulmo-
monoventricular (4, 5), que estabeleceu uma conexão adequada nares (9a, b) e do tronco pulmonar (9) na Figura. 89.3b.
entre as duas circulações (Fig. 89.4b). Em um coração monoventricu- Os achados TC normais na Figura 89.4a contrastam acentuadamente
lar, as duas válvulas arterioventriculares (AV) abrem-se para dentro com a dilatação global de ambos os átrios (2, 3) e o ventrículo comum
de uma grande câmara, da qual se originam a aorta ascendente e o (4, 5) observadas na Figura 89.4b.

Fig. 89.3 Fig. 89.4


90 Coração
~~~~~------------------------------~-------------------------------

Pericárdio
Derrames pericárdicos podem ter diversas causas, incluindo infec- Porém, estas alterações de contorno são inespecíficas [5.16] e o
ções virais e tuberculosas, doenças reumatológicas, uremia, síndro- diagnóstico sempre deve incluir dilatação miogênica do ventrículo
me pós-infarto miocárdico e síndrome pós-cardiotomia. Outras cau- esquerdo. A TC (Fig. 90.1c) ou ecocardiografia (Fig. 90.1d) pode esta-
sas possíveis são hemorragia traumática (p. ex., devida à dissecção belecer o diagnóstico correto. Estas modalidades podem detectar
aórtica [5.14] e alterações pós-irradiação [5.15]. até mesmo quantidades muito pequenas de líquido pericárdico (40).
Cardiomegalia na vigência de um ~errame pericárdico pode produzir Com um grande derrame pericárdico causando tamponamento peri-
um aspecto "de tenda" com uma margem cardíaca esquerda obscu- cárdico incipiente (ver FAST, pp. 194-195), a redução da ejeção car-
recida (llt na Fig. 90.1a ). Na radiografia lateral (Fig. 90.1b) mostra díaca pode causar uma redução nas marcações vasculares pulmo-
alargamento global da silhueta cardíaca com estreitamento do espa- nares (ver p. 25), com proeminência do VCS ao longo da margem
ço retroesternal (ERE) (12) e do espaço retrocardíaco (ERC) (13). mediastinal direita (ver também Fig. 25.2).

11

Fig. 90.1a Fig. 90.1b

Fig. 90.1c Fig. 90.1d


Pericardite constritiva crônic pode desenvolver-se como uma
seqüela de pericardite ou derrame pericárdico (Fig. 91.1 ). Em casos
típicos, existe uma desproporção entre as manifestações clínicas da sionado forma um duplo contorno ao longo das margens cardíacas
insuficiência cardíaca direita e o coração de tamanho normal. ( ~ )e não se estende acima da região hilar. Esta última característica o
Contração do pericárdio devida à fibrose pode estar associada a cal- distingue do pneumomediastino e de uma reconstrução esofágica (ve r
cificações periféricas do tipo casca de ovo (50) . p. 99) através de uma transposição gástrica ( ~ ), po r exemplo (Fig.
91.4).

11
Fig. 91.1 Fig. 91.2

Fig. 91.3 Fig. 91.4


- 92

Menos comumente, cist dicos (49) podem ser diagnostica-


dos como um achado incidental (Fig. 92.1a). A maioria destes cistos
to benigno: um valor médio de 8,8 HU (unidades Hounsfield) com um
desvio-padrão (SD) de 6,7 HU .
resulta de um distúrbio congênito do desenvolvimento pericárdico.
Cistos pericárdicos aparecem radiograficamente como uma altera- Aproximadamente 70% dos cistos pericárdicos estão localizados no
ção bem-circunscrita redonda ou em forma de lágrima do contorno ângulo cardiofrênico direito (Fig. 92.1a) e somente cerca de 20% no
cardíaco. A densidade radiográfica (atenuação) do conteúdo do cis- ângulo cardiofrênico esquerdo (Fig. 92.2a) [5.17]. A TC demonstra a
to pode ser avaliada através de TC. A imagem densitométrica após estreita relação do cisto com o pericárdio (Fig. 92.2b), diferenciando-o
administração de contraste na Figura 92.1b mostra valores de ate- assim de um derrame pleural subpulmonar.
nuação próximos ao valor da água, que são consistentes com um eis-

Fig. 92.1a Fig. 92.1b

49

Fig. 92.2a Fig. 92.2b


Aorta 93

Lesões degenerativas, inflamatórias ou traumáticas da parede vas- 93.5 ). Ocasionalmente, o brônquio principal esquerdo também está
cular aórtica dão origem a aneurismas da aorta torácic (AAT). Um deslocado para baixo por uma aorta dilatada (6e na Fig. 93.1 ).
aneurisma da aorta ascendente (Fig. 93.1) muitas vezes produz um
abaulamento do lado direito( _. ) na radiografia PA, enquanto um AAT Em conjunto, estes critérios freqüentemente permitem uma avaliação
descendente (Fig. 93.2) tende a causar um abaulamento do lado precisa do diâmetro aórtico. Um conjunto de valores normal pode
esquerdo( + ). excluir um aneurisma do arco aórtico e aorta descendente com um
Foram estabelecidos diversos critérios morfológicos para a busca de alto grau de confiabilidade. Todos os critérios devem ser analisados e
aneurismas em radiografias torácicas [5.18] (Tabela 93.3) . Na proje- nenhum critério isolado é, por si só, diagnóstico [5.20] .
ção lateral, meça a maior distância entre as paredes anterior e poste-
rior (O Ao ) da aorta descendente (Fig. 93.4) . Este valor, caso mensurá- Outras modalidades de imagem tais como TC ou ecocardiografia
vel, deve ser inferior a 4,5 em. Na projeção PA, meça a maior distan- transesofágica (ETE) são utilizadas para fazer uma determinação
cia entre a margem traqueal esquerda e a margem mediastinal (DTM) precisa do diâmetro do lúmen, extensão craniocaudal (envolvimen-
no plano horizontal (Fig. 93.5) Esta distância deve ser inferior a 5 em. to dos ramos supra-aórticos?) e o formato do aneurisma (sacular ou
Sinais adicionais são uma aorta ascendente que forma a margem su- fusiforme?) . A TC axial na Figura 93.6 mostra trombose periférica
perior direita da silhueta cardiovascular (_. na Fig. 93.1 ) e um abau- (51) do aneurisma envolvendo o arco aórtico (6) e a aorta descen-
lamento convexo da traquéia em direção ao lado direito(+ na Fig. dente (8).

Sinais radiográficos de
aneurismas de aorta
• OAo > 4,5 em na projeção
lateral

• DTM > 5,0 em


• Aorta ascendente forma a
margem superior da silhueta
11
cardiovascular
• Traquéia deslocada para o
lado direito
• Brônquio princ ipal esquerdo
deslocado para cima

Fig. 93.1 Fig. 93.2 Tabela 99.3

Fig. 93.4 Fig. 93.5 Fig. 93.6


94

Uma (jissec ão aórtica1(Fig. 94.1) não causa, necessariamente, um aorta descendente (8) que não envolve a aorta ascendente (7). Um
alargamento da sombra mediastinal. TC é utilizada para avaliar sua derrame pericárdico do lado esquerdo pode ser percebido na radio-
extensão e fazer uma classificação clínica (Fig. 94.2). O retalho (flap) grafia de tórax de um aneurisma assintomático [5.14] .
da íntima (fie ) é claramente definido pela imagem TC (Fig. 94.3a). Inserção de stent endovascular está disponível como uma opção
Reconstruções multiplanares dos dados da TC podem fornecer valio- minimamente invasiva para o tratamento de aneurismas e dissec-
sa informação para o planejamento pré-operatório (Fig. 94.3b). No ções (ver Fig. 171.4a, b no Capítulo 9).
caso ilustrado, o paciente apresenta um aneurisma dissecante da

Stanford Stanford Stanford


A A B

11
De Bakey De Bakey De Bakey
1 2 3

Fig. 94.1 Fig. 94.2

Fig. 94.3a Fig. 94.3b


Aorta 95

Calcificações na esclerose aórtica ( ~ ), um achado incidental No paciente da Figura 95.2, esta associação forneceu uma indicação
comum em pacientes mais idosos (Fig. 95.1), estão associadas a maior para um implante de bypass arterial coronariano. Os fios de cercla-
risco de doença coronária (DC) e, conseqüentemente, devem ser gem (52) da cirurgia estão visíveis na radiografia .
mencionadas no relatório radiológico [5.19].

Fig. 95.1 Fig. 95.2 11

Variantes da anatomia vascular também podem afetar a silhueta aorta descendente ao longo da margem mediastinal direita ( ~ ) . Na
mediastinal. O paciente da Figura 95.3 apresenta uma aorta descen Figura 95.4, o arco aórtico à direita causou acentuado deslocamento
dente direita, indicada pela ausência do botão aórtico típico (lle ) aci- da traquéia (14) em direção ao lado esquerdo (o+ ).
ma do brônquio principal esquerdo (14b) e do segmento visível da

Fig. 95.3 Fig. 95.4


Divertículos esofágicos podem desenvolver-se em qualquer nível do torácica (26). tresia esofágic também pode ser demonstrada após
esôfago. Divertículos cervicais de Zenker (Fig. 96.1a) são a forma ingestão de um meio de contraste hidrossolúvel. Esta condição tam-
mais comum, sendo responsáveis por 70% dos casos. Quando gran- bém pode ser diagnosticada passando-se uma sonda através do
des o suficiente, podem causar alargamento do mediastino superior esôfago sob controle radiográfico. Quando a atresia está presente, a
(c> ). Tipicamente, pode ser observada jaculação preenchida por con- sonda forma uma alça de volta para cima ( " ) após adentrar a bolsa
traste na fluoroscopia (Fig. 96.1b). esofágica cega (Fig. 96.2).
Divertículos esofágicos aparecem na TC (Fig. 96.1c) como massas
bem circunscritas (+ ), localizadas entre a traquéia (14) e a coluna

I
Fig. 96.1a Fig. 96.1b

Fig. 96.1c Fig. 96.2


Esôfago 97

Carcinomas esofágicos raramente crescem o suficiente para setor- Neste paciente, a fluoroscopia após administra ão de contraste por
narem visíveis em radiografias torácicas e somente alguns são via oral (Fig. 97.2a) mostra material de contraste revestindo a superfí-
detectados incidentalmente devido à presença de alargamento cie tumoral e delineando sua estrutura superficial irregular. Este
mediastinal (" na Fig. 97.1a). Este tumor não deve ser erroneamente padrão difere acentuadamente dos vestígios retilíneos do meio de
interpretado como sendo um bócio retroesternal (ver Fig. 68.1 ) ou contraste que aparecem num esôfago normal (Fig. 97.2b). Adicional -
divertículo de Zenker (ver Fig. 96.1a), especialmente na porção supe- mente, o eixo do esôfago patológico ( ~ )desvia - se de seu alinhamen -
rior do esôfago. to craniocaudal normal.

11
Fig. 97.1 Fig. 97.2a Fig. 97.2b

Depois que o segmento envolvido foi ressecado, a continuidade ali- TC e endossonografia podem ser utilizadas para avaliar locais cir-
mentar pode ser restaurada através de uma transposição gástrica cunscritos de espessamento de parede esofágica causados por neo-
(-+ • l ou procedimento similar (Fig. 97.3). plasia recorrente ou linfonodos circundantes.
Caso a continuidade seja restaurada através de um segmento inter-
posto do cólon, o segmento intestinal contendo ar ( ~ ) geralmente Trânsito alimentar pode ser preservado ou restaurado através de
será encontrado diretamente atrás do esterno (Fig. 97.4) e não na implantação de stentem pacientes portadores de um tumor esofági-
posição retrocardíaca normal ocupada pelo esôfago. co inoperável (ver Fig. 171.4a, b no Capítulo 9).

Fig. 97.3a Fig. 97.3b Fig. 97.4


98

Uma hérnia de hiato está presente quando porções do estômago her- A diferenciação baseia-se na radiografia lateral (Fig. 98.3) ou em ima -
niaram para dentro do tórax através do hiato esofágico do diafragma . gens de TC (Fig. 98.4), que podem demonstrar porções intratorácicas
A hérnia pode causar alargamento central do mediastino inferior. do estômago (18) ocupando o espaço retro cardíaco anterior à coluna
Muitas vezes isto produz um duplo contorno (lle ) da silhueta cardíaca vertebral.
(Fig. 98.1) na radiografia PA, que pode ser erroneamente interpretado Hérnias diafragmáticas também podem ser erroneamente interpre-
como ar livre mediastinal ou pericárd ico (38) (pneumopericárdio, Fig. tadas como elevação unilateral do hemidiafragma em radiografias
98.2). convencionais (ver Figs. 58.3a, 75.1b).

11
Fig. 98.1 Fig. 98.2

Fig. 98.3 Fig. 98.4


Enfisema Mediastinal 99

Pneumomediastino (enfisema mediastinal) é causado por ar que ra oca abdominal por uma úlcera gástrica ou duodenal ou por um tu -
entra nos tecidos conjuntivos mediastinais, causando realce do deli- mor. Este ar pode acentuar a margem lateral da aorta descendente,
neamento das estruturas mediastinais. Nas radiografias PA, isto mui- por exemplo ( fl fl fl na Fig. 99.2). Em casos duvidosos, uma radiogra -
tas vezes se manifesta somente por uma linha dupla hipertranspa - fia lateral na posição supina pode mostrar ar separando o coração da
rente ao longo da margem mediastinal ( ~~~ na Fig. 99.1). Ar (38) superfície posterior do esterno ou TC pode auxiliar no estabeleci-
também pode disseminar-se através da crura diafragmática (17) para mento do diagnóstico. Exemplos de pneumomediastino pós-traumá-
dentro do mediastino, geralmente devido à perfuração de uma vísce- tico estão representados nas páginas 193 e 202.

I
Fig. 99.1 Fig. 99.2

Desvio mediastinal

Três pontos de referência são úteis para procurar um desvio medi- mente à direita da linha média devido à posi ção para esquerda do
astinal em radiografias frontais (Tabela 99.4). O primeiro é a ra arco aórtico. Oterceiro ponto de referência é a margem do 'trio direi-
quéia (14), que deve trafegar aproximadamente vertical na porção o (2), que aparece à direita da coluna vertebral. Qu alquer desloca -
superior do mediastino (Fig. 99.3). O segundo ponto de referência é mento destes pontos de referência pode indicar um desvio medias-
o botão do arco aórtico (6) que aparece exatamente à esquerda da tina I. O mediastino pode ser desviado como resultado de pressão ou
coluna vertebral. A carina ( f' ) normalmente está localizada leve- tração (Tabela 99.5).

Diagnóstico de desvio Causas de


mediastinal desvio mediastinal
Três pontos de referência: Pressão contralateral:
1. Trajeto vertical da traquéia (a • Pneumotórax tensional
junção com a carina é exatamente à • Hérnia diafragmática
direita da linha média) • Enfisema assimétrico
2. O botão do arco aórtico
paravertebral esquerdo Tração ipsilateral:
(aproximadamente no nível da • Atelectasia (obstrução brônquica)
porção posterior da quinta costela) ou lobectomia prévia
3. Margem cardíaca direita para a · Aderências pleurais
direita da coluna vertebral • Hipoplasia pulmonar unilateral (rara)

Fig. 99.3 Tabela 99.4 Tabela 99.5


O efeito de massa a partir de um pneumotórax ou derrame pleural, outros casos, no entanto, defeitos de ventilação relacionados com a
por exemplo, pode exercer pressão que desvia o mediastino em dire- deformidade ou os processos pós-inflamatórios podem causar um
ção ao lado contralateral (Fig. 100.1a) comparado com a posição desvio mediastinal verdadeiro. Uma posição rodada do tórax com
mediastinal normal (Fig. 100.1b). Enquanto isso, a tração exercida por relação ao feixe de raios X também pode imitar um desvio mediastinal.
uma área pulmonar atelectasiada, por exemplo, pode desviar o me-
diastino em direção ao mesmo lado (Fig. 100.1c). Outro critério de diferenciação é determinar se o mediastino se
move com excursões respiratórias. Na fluoroscopia, alterações
Estes desvios verdadeiros do mediastino requerem diferenciação dos dinâmicas de posição associadas a estenose com efeito de válvula
assim chamados "pseudodesvios". Deformidades do esqueleto torá- (p. ex., causada por um amendoim aspirado) pode ser distinguida de
cico (p. ex., tórax em funil) podem levar a rotação e deslocamento do um desvio mediastinal estático devido à atelectasia ou hipoplasia
coração que pode simular alargamento ou desvio do mediastino. Em pulmonar.

Aumento de volume Redução do volume


c> Pressão oontralateral Normal c>Tração ipsilateral

I Fig. 100.1 a Fig. 100.1 b Fig. 100.1c

O envolvimento de todo um pulmão leva a um desvio mediastina rio r está afetado, o resultado pode ser um esvio mediastinal arcial
om latO no qual todos os três pontos de referência estão desloca- como aquele apresentado na Figura 100.3. Neste caso, somente a
dos na mesma direção. A Figura 1002 mostra hipoventilação (36) do traquéia (14) está desviada, enquanto o arco aórtico (6) e a margem
pulmão direito com um desvio mediastinal para o lado direito (+ ). cardíaca direita mantêm suas posições normais. A causa deste des-
Esta condição foi causada por uma obstrução brônquica secundária vio parcial foi atelectasia do lobo superior (36).
a um linfoma peri-hilar (21 ), resultando em atelectasia do lobo médio Um ctesvio extrem do mediastino para um lado do tórax fornece uma
direito. Existe hiperinflação compensatória do pulmão esquerdo, que projeção clara dos corpos vertebrais torácicos, similar ao aspecto da
mostra aumento da transparência. Quando somente um lobo supe- aplasia pulmonar unilateral (ver Fig. 110.3 no Capítulo 6).

14
36

36

Fig. 100.2 Fig. 100.3


) - ....

Ouiz- Auto-Avaliação! 101

Complete todas as 3 páginas da auto-avaliação antes de verificar as respostas no final deste livro. Esta abordagem ativa é a melhor maneira de
aprender.

1m Quais os pontos que definem os limites anatômicos dos mediastinos anterior, médio e posterior na classificação utilizada aqui?

IIJ Cite diversas causas (no mínimo 3) freqüentes de uma massa no mediastino anterior:

IEJ Cite pelo menos 2 causas freqüentes de uma massa no mediastino médio:

Quais os achados que você é capaz de reconhecer?

Analise estas radiografias PA e lateral do mesmo paciente (Fig. 101.1).


I

Fig. 101.1a Fig. 101.1b


102 Quiz- Auto-Avaliação!
~~~~~---------------------------------------------------------------·

Quais os achados que você é capaz de reconhecer?

Analise estas radiografias de pacientes diferentes:

Fig. 102.1 Fig. 102.2

I
Quais achados você é capar de reconhecer?

Estas radiografias são de um mesmo paciente (Fig. 102.3) :

Fig. 102.3a Fig. 102.3b


m Você consegue lembrar de pelo menos 2 causas de aumento de tamanho bilateral dos linfonodos hilares?

fiJ Como aumentos de tamanho isolados das 4 câmaras cardíacas m Qual tipo de doença cardíaca valvar leva à redução do espaço
(AO, AE, VD e VE) aparecem na radiografia torácica. Escreva retroesternal (ERE)? E do espaço retrocardíaco (ERC)
suas respostas na Tabela 103.1 :

AO + = ERE _. =

AE + =

VD + =

VE -t =
Tabela 103.1

m Liste os sinais de derrame pericárdico na radiografia torácica padrão e suas possíveis causas. Espere até completar sua lista antes de
comparar suas respostas com as páginas 90 e 91 ou com a chave de respostas no final deste livro.
I
Causas Sinais radiográficos

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5.

m Quais são os sinais de dilatação aórtica em radiografias de tórax?

Radiografia
lateral

Radiografia PA

f1l] Cite os critérios para diagnosticar coarctação da aorta na radiografia de tórax:


ULTRA-SONOGRAFIA
:\fanual Prático de Ensino
PnncfJIIII.\ Básum Jc
L\ccuçào t' flllerpretaçàn

.-Att.._. ... \,.tolrW..,..olil\•


............ lll(kAdo\
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105

Opacidades Pulmonares
Esparsas
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
Opacidades

Derrame pleural p. 106

,parentes (áreas de maior transparência, que têm aspecto mais escu- Sinal do crescente p. 107
ro). Depois de trabalhar com este capítulo, você deve ser capaz de:

• Distinguir entre opacidades fisiológicas e patológicas. Diagnóstico diferencial do


• Citar os diagnósticos diferenciais de um "pulmão branco" unilate-
derrame pleural p. 108
ral.

• Distinguir atelectasias (pulmão sem ar) de um derrame maciço ou


Diagnóstico diferencial do
"pulmão branco" p. 110
I
hemotórax.

• Descrever métodos secundários para a investigação de opacida- Atelectasias de lobo superior p. 111
des esparsas.

• Reconhecer formas típicas de atelectasias envolvendo lobos e


Atelectasias de lobo médio p. 112
segmentos específicos.
Atelectasias de lobo inferior p. 113
• Explicar como parâmetros radiográficos podem influenciar áreas
de opacidade e transparência no pulmão. Atelectasias segmentares p. 114
• Detectar um pneumotórax ou pneumotórax tensional iminente
num estágio precoce. Diagnóstico diferencial de
• Classificar corretamente alterações enfisematosas.
atelectasias segmentares p. 115

Pneumonia p. 116

Erros de intubação e tumores p. 117

Áreas hipertransparentes

Diagnóstico diferencial geral,


enfisema p. 118

Pneumotórax tensional p. 120

Duiz- Auto-avaliação! p. 121


106 Opacidades Pulmonares Esparsas

Derrame Pleural residual no ápice( _. nas Figs. 106.1a, 106.2) antes de se tornarem tão
Derrames pleurais podem ocorrer na vigência de insuficiência car- extensos (Fig. 106.1b) a ponto de criar um "pulmão branco" completa -
díaca, doença renal, tumores e processos inflamatórios. Mesmo mente estabelecido (Fig. 106.1c) . Esta radiografia ilustra um derrame
grandes derrames pleurais geralmente deixam alguma ventilação maligno num paciente com carcinoma brônquico (CB).

Fig. 106.1a Fig. 106.1b Fig. 106.1c

I As radiografias mostram, tipicamente, um leve desvio mediastinal em


direção ao lado contra lateral (+ ),como na Figura 106.2. Caso o der-
rame seja acompanhado por atelectasias compressivas, no entanto,
sará um desvio mediastinal (Fig. 106.3). Em casos típicos, as opacida -
des causadas pelo derrame pleural (41) podem formar um menisco
lateral na radiografia póstero-anterior (PA) (Fig. 106.4).
o volume do pulmão afetado pode permanecer constante e não cau-

41 '

Fig. 106.2 Fig. 106.3 Fig. 106.4

Um sinal precoce de um pequeno derrame incipiente é obliteração diferente dos derrames pleurais, tendem a poupar os ângulos costo-
dos ângulos costofrênicos. Isto remete à obliteração isolada de um frênicos em seu estágio inicial. Outro sinal indireto de derrame pleu-
ou ambos os seios costofrênicos, que normalmente se afunilam em ral pode ser o alargamento dos espa ços intercostais, que tipicamen -
um claro ângulo bem delineado. Este sinal também pode ser uma te aparecem normais ou estreitados nas atelectasias.
característica úti( de diferenciação de infiltrados inflamatórios que,
~;! ~ -~ ~.! . !~ ...........
• • 4 .. •

. - -
- • - •. I-

Opacidades Pulmonares Esparsas 107

Sinal do Crescente coleção parece inclinar-se para cima no lado lateral, embora quanti-
O "sinal do crescente" do derrame pleural é uma opacidade predomi- dades iguais de líquido circundem o pulmão anterior e posteriormen-
nantemente lateral ( ~ )que pode ser atribuída a efeitos de somação: te .
o parênquima pulmonar aerado do lobo médio (LM) ou logo inferior
(LI) (34) é circundando por uma coleção em formato de ferradura (41) A radiografia lateral muitas vezes mostra penetração definida do der-
que aumenta a absorção de raios X. O espalhamento circunferencial rame (" )dentro da fissura interlobar oblíqua (30) (Fig. 107.3). Exten-
do derrame é restrito ao lado mediai pelo hilo e reflexões pleurais. Na são do derrame (41) para dentro da fissura (31) freqüentemente é
projeção PA, os raios X ( ~ )devem passar através de mais líquido na observada na radiografia PA (Fig. 107.4) e pode imitar uma opacidade
parede torácica lateral do que mais medialmente (Fig. 107.2). Assim, a linear ou focal (ver também p. 125).

Derrame em
forma de ferradura
circundando o
pulmão
41
Efeito de
somação da
absorção de
raios X pelo
derrame:

Fig. 107.1 Fig. 107.2 Fig. 107.3

41
41

Fig. 107.4 Fig. 107.5 Fig. 107.6

Ultra-som pode ser utilizado como estudo de imagem adjunto ou para Num exame a partir do lado ântero-lateral esquerdo (Fig. 107.6), o
dirigir um procedimento com agulha (Fig. 107.5). Um exame do lado baço (44) pode ser identificado abaixo do diafragma (17) e um peque-
posterior demonstra o derrame (41) como uma massa hipoecogênica no derrame hipoecogênico (41) pode ser observado acima do baço. A
escura, localizada entre a parede torácica posterior (+ ),a linha eco- técnica de aspiração percutânea de líquido pleural está descrita nas
gênica curva do diafragma (17) e a porção comprimida do LI (34), cujo páginas 60-61.
conteúdo de ar residual forma uma sombra acústica esmaecida ( + l.
108

Diagnóstico Diferencial do Derrame Pleural Em casos duvidosos, o diagnóstico diferencial ainda pode ser estreita-
Com relação à guantifica ão de derrames estima-se que um volume do através da obtenção de uma radiografia em decúbito lateral (Fig.
líquido de aproximadamente 175-500 ml deve estar presente para que 108.3). Esta posição deve fazer com que o derrame (41) se acomode ao
possa ser detectado na radiografia PA em pé. Este limiar é de somente longo da parede torácica lateral(~+ ) . Uma radiografia em decúbito
150 ml na radiografia lateral, mas aumenta para 500-1.000 ml na radio- ipsilateral pode detectar até mesmo uma coleção líquida muito peque-
grafia em supino (Fig.108.1). Radiografias em supino, no entanto, podem na num estágio muito precoce. No entanto, é importante que se utilize
dar origem a um problema técnico que causa redução da transparên- a posição correta: decúbito lateral esquerdo para uma opacidade situ-
cia em um pulmão, podendo imitar o aspecto de um derrame pleural ada à esquerda e decúbito lateral direito para uma opacidade situada
(Fig. 1082). Você lembra como este efeito é produzido? Caso não lem- à direita. Ocasionalmente, esta é a única maneira de detectar um der-
bre, por gentileza volte para a página 26. rame subpulmonar que não é visível na radiografia PA.

R
C2
....
200-500 ml 500-1.000 ml

I Fig.108.1 Fig.108.2 Fig.108.3

Outras doenças podem apresentar opacidade basal esparsa, lem- que aparece como uma opacidade posterior na radiografia lateral
brando um derrame pleural. Considere o exemplo na Figura 108.4a e (Fig. 108.4b).
note a margem esquerda da silhueta cardíaca . Você esperaria obser-
var este padrão com um derrame que, tipicamente, circunde o pul- Com aumento de tamanho cardíaco maciço no cor bovinum (Fig.
mão? Certamente não. O delineamento da margem cardíaca esquer- 108.5), o coração pode entender-se para a parede torácica esquerda
da (llt ) (ver p. 28) significa telectasi (36) do lobo inferior esquerdo, e imitar o aspecto de um derrame pleural homogêneo.

Fig. 108.4a Fig. 108.4b Fig.108.5


Opacidades Pulmonares Esparsas 109
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1111

Diagnóstico Diferencial de Derrame Pleural


fia identifica positivamente a opacidade como sendo uma víscera
congênitas e adquiridas, envolvendo o deslocamento de órgãos abdominal que herniou para dentro do tórax (Fig. 109.1b).
abdominais para dentro da cavidade torácica (ver também p. 98).
A Figura 109.1a mostra uma radiografia simples de uma hérnia dia- As alterações([> ) podem ser mais pronunciadas em recém-nascidos
fragmática. Ao lado do derrame pleural bilateral (_._.),a radiografia e em pacientes com grandes defeitos diafragmáticos. Este caso (Fig.
também mostra uma opacidade homogênea indeterminada na base 109.2) ilustra um iZln~r~lloolooo&:~
esquerda (-&-).Após administração de contraste oral ( ~ ),a radiogra-

t t
Fig. 109.1a Fig. 109.1b Fig. 109.2

Em casos raros, áreas de infiltrado pneumônico que não contêm tecido pulmonar aera do, podem lembrar um derrame pleural homogêneo. Isto é
I
ilustrado por um caso de pneumonia do lado direito (+ )na Figura 109.3 (ver também p. 116).

Em pacientes com câncer de mama, que tenham desenvolvido linfan- Derrames de camada externa também requerem diferenciação de
gite carcinomatosa muito avançada, o padrão retículo-estriado nor- emotóra no qual uma hemorragia pós-operatória ou pós-traumáti-
mal (ver p. 152) algumas vezes progride para uma opacidade mais ca fica coletada no espaço pleural, podendo comprimir o pulmão.
homogênea como aquela observada na zona pulmonar baixa direita Exemplos de hemotórax são apresentados nas páginas 186 e 207.
(LZ) na Figura 109.4a. A radiografia lateral da mesma paciente (Fig.
109.4b) mostra que a opacidade anterior é acompanhada de numero-
sas lesões pulmonares focais.

Fig. 109.3 Fig. 109.4a Fig. 109.4b


110

Diagnóstico Diferencial do "Pulmão Branco"


"Pulmão branco" refere -se à opacificação homogênea, total ou sub- rio determinar se o lado afetado mostra um aumento de volume, ne-
total de todo um pulmão na radiografia de tórax. Pode ser causado por nhuma alteração de volume ou uma red uçã o de volume. A Tabela
condições outras que não derrame pleural. Inicialmente, é necessá- 110.1 1ista as causas de pulmão branco sugeridas por estes achados.

Diagnóstico diferencial de "pulmão branco"

• Derrame pleural maciço • Atelectasia (p. ex., no carcinoma brônquico)


• Grandes tumores pulmonares • Tuberculose (contração devido à fibrose)
• Mesotelioma pleural • Pneumonectomia prévia
• Hérnia diafragmática • Aplasia ou agenesia do pulmão
• Cardiomegalia • Placas pleurais ou fibrotórax

Tabela 110.1

Grandes tumores torácicos tipo do linfoma não-Hodgkin de célula T Este caso mostra atelectasia completa (36) do pulmão, que está com -
(21) na Figura 110.1a produzem um efeito de massa que desloca o primido a partir do lado esquerdo, assim como deslocamento pronun-
coração e o mediastino para o lado contralateral (+ ).Enquanto ra- ciado do coração (4, 5) em direção ao lado direito pelo tumor (21), que
diografias convencionais não mostram ventilação residual no lado já contém áreas centrais hipodensas de liquefação.
afetado (ou, no máximo, mostram algum ar residual apical), a tomo -
grafia computadorizada correspondente (TC) (Fig. 110.1b) pode Em contrapartida, a radiografia de um recém -nascido com agenesia
demonstrar ventila çã o re sidual (+ ) assim como invasão da parede pulmonar direita (Fig. 110.3) mostra um desvio mediastinal ipsilateral
em direção ao lado da opacidade além de hiperinsuflação compensa -

I
torácica pelo tumor( ~ ) com muito mais clareza .
A Figura 110.2a, b ilustram o mesmo fenômeno em uma criança tória do pulmão esquerdo.
pequena com um tumor neuroectodérmico torácico primitivo (PNET).

Fig. 110.1a Fig. 110.2a Fig. 110.3a

Fig. ffO.fb Fig. 110.2b Fig. 110.3b


Opacidades Pulmonares Esparsas
------------------------------------------------------------------~

Atelectasia do Lobo Superior


....
111

'Atelectasia" é definida pela ausência de ventilação (ausência de ar)


em uma porção do pulmão, enquanto diselectasia refere-se a uma
redução na ventilação (hipoventilação). No caso dos lobos supe-
riores (LSs), a Figura 111.1 mostra os padrões típicos nos quais o volu-
me do LS afetado (32) está reduzido à área apresentada em
azul-escuro (( ).Inicialmente, a perda de ventilação pode produzir um
velamento difusamente homogêneo mas incompleto como o apre-
Lateral direito PA Late ral esquerdo
sentado na Figura 111.2a. Neste caso, a atelectasia do lobo superior
esquerdo está associada à expansão compensatória para cima do
lobo superior esquerdo. Ovolume loba r diminuído manifesta-se na ra-
diografia lateral através de um deslocamento anterior da fissura oblí-
qua (+ na Fig.111.2b ). Note o leve desvio do mediastino superior (+ )
em direção ao lado afetado. No entanto, a atelectasia também pode
causar uma opacificação homogênea completa (Fig.111.3a), que está
associada a desvio mediastinal ipsilateral e também causou uma leve
elevação do hemidiafragma (t ). Deslocamento para cima da fissura
horizontal do lado direito é um achado comum.
Fig. 111.1

I
Fig. 111.2a Fig. 111.3a Fig. 111.4

Fig. 111.2b Fig. 111.3b Fig. 111.5

Por outro lado, retração cranial do hilo ou estrias densas( " ) adja- Opacificação homogênea de zonas superiores são ocasionalmente
cente à opacidade homogênea na zona apicai (ZA) (Fig. 111.4) devem encontradas em pacientes mais idosos que foram submetidos a inje-
levantar suspeita de um tumor. No caso apresentado, o paciente tam- ções oleosas para dentro da cavidade pleural ( ~ )para o tratamento
bém apresentava lesões osteolíticas de costela( ~ ) correlacionadas de tuberculose (TB) numa idade mais precoce (Fig.111.5). Tipicamen-
com uma invasão maligna da parede torácica por um tumor de Pan te, a opacidade possui margens lisas e pode ser erroneamente inter-
coast. pretada como sendo atelectasia loba r ou segmentar.
112

Atelectasia do Lobo Médio


Atelectasia do lobo médio direito pode ter diversas apresentações sa ou um carcinoma brônquico que tenha penetrado um brônquio, o
(Fig. 112.1). Em alguns casos, o LM pode mostrar opacificação homo- LM atelectasiado mostra uma redução progressiva de volume
gênea sem alteração de tamanho (Fig. 112.2). Nestes casos, obser- enquanto se contrai em direção a margem cardíaca direita e hilo (+
va-se ocasionalmente que o ângulo cardiofrênico é poupado( , ). Em na Fig. 112.3).
casos de obstrução brônquica de longa duração por uma rolha muco-

Lateral direito Lateral esquerdo

Fig. 112.1

Fig. 112.2a Fig. 112.2b

Fig. 112.3a Fig. 112.3b


Atelectasia do lobo Inferior
Quando os lobos inferiores tornam-se atelectasiados, podem exibir um 113.1 b). Ambos os lobos inferiores contraem na direção médio-basal nas
padrão de retração típico nas radiografias (Fig.1111a) e nas TC axiais (Fig. radiografias PA e na direção póstero-basal nas radiografias laterais.

Fig. 113.1a Fig. 113.1b

Quando a atelectasia do lobo inferior é observada somente na radio- mesmo qual o fenômeno que pode ser responsável por estrias densas
grafia PA, como demonstrado na Figura 113.2a, pode aparecer como horizontais em listras ( llt ) na zona média do pulmão direito (ver pp. 125
uma opacidade homogênea que lembra muito a atelectasia do lobo e 140). Na TC do mesmo paciente (Fig. 113.2b), tecido pulmonar dise-
médio (ver p. 112). No caso apresentado, a perda de volume do lobo lectasiado e atelectasiado (36) pode ser observado posterior às por-
médio causou acentuada elevação do hemidiafragma ipsilateral (t ). ções do folheto diafragmático e do fígado (19). Um fino derrame pleu-
Este paciente também apresenta múltiplos cateteres venosos cen- ral (41) é observado ao redor da região póstero-lateral deste tecido.
trais (CVCs) e uma substituição valvar prévia (+o ). Pergunte a você

Diagnóstico Diferencial de
Atelectasia do lobo inferior
Em muitos casos, no entanto, somente a
I
TC pode determinar se estamos lidando
com atelectasia isoladamente ou com um
distúrbio de ventilação induzido por pres-
são, secundário a um grande derrame.

O paciente da Figura 113.3 apresentou um


grande derrame maligno que resultou em
atelectasia do lobo inferior. A radiografia
também mostra numerosos nódulos pul-
monares que são metastáticos de uma Fig. 113.2a Fig. 113.2b
doença maligna de base (neste caso: car-
cinoma de tireóide).

O diagnóstico diferencial de opacidades


por atelectasia também inclui opacida-
des basais bilaterais causadas por tumo-
res neurogênicos (ver Fig. 78.1a), absces-
sos mediastinais (ver Fig. 79.1a), cistos
pericárdicos (ver Fig. 92.1a) e um peque-
no coxim adiposo junto à margem cardía-
ca.

Fig. 113.3a Fig. 113.3b


114 Opacidades Pulmonares Esparsas

Atelectasia Segmentar
O diagrama abaixo mostra os padrões típicos de opacidade associa- 114.11). Em contraste, derrames pleurais são tipicamente associados
dos a segmentos atelectasiados em ambos os pulmões. No entanto, a alargamento dos espaços intercostais, obliteração do ângulo cardio-
podem ser encontradas variações e desvios das áreas aqui apresen- frênico e desvio mediastinal contra lateral. Visando a prática, por gen-
tadas. A maior parte das atelectasias segmentares caracterizam-se tileza escreva os nomes dos segmentos afetados abaixo do diagrama
por espaços intercostais relativamente estreitos com elevação do correspondente (lembre-se do dispositivo mnemônico!).
hemidiafragma ipsilateral e um desvio mediastinal ipsilateral (Tabela

Lateral direito PA Lateral esquerdo Lateral direito PA Lateral esquerdo Lateral direito PA Lateral esquerdo

Fig. 114.1 Fig. 114.2 Fig. 114.3

I Fig. 114.4 Fig. 114.5 Fig. 114.6

Fig. 114.7 Fig. 114.8 Fig. 114.9

Sinais de atelectasia

• Formato e topografia típicos dos segmentos ou lobos opacificados (ver acima)


• Deslocamento das fissuras em direção à alteração focal(-. redução local na
vascularidade com aumento da transparência)
• Hiperinflação das áreas pulmonares adjacentes
Fig. 114.10
Sinais de atelectasias mais extensas
(p. ex., afetando todo um lobo)

• Elevação ipsilateral do hemidiafragma


• Desvio mediastinal ipsilateral
• Estreitamento dos espaços intercostais

Tabela 114.11
I •
-
T"~ ..- • -
- -

.j_~~.,· -.
• • • ~~ '!"

Opacidades Pulmonares Esparsas

Diagnóstico Diferencial de Atelectasia Segmentar


Tumores também podem formar opacidades homogêneas que lem- Com auxílio dos diagramas de opacidades segmentares da página
bram muito o tamanho e a localização de um segmento pulmonar, anterior, tente determinar qual atelectasia segmentar o tumor pode
como neste exemplo de um plasmacitoma (Fig.115.1a). Este tumor, no lembrar nas projeções lateral ou ântero-posterior (PA). Escreva o
entanto, está associado a lesão osteolítica ântero-lateral de costela número e o nome de cada segmento. (As respostas encontram-se no
(" )que o distingue de atelectasia. final desta página.)

Vista PA Vista lateral

Fig. 115.1a Fig. 115.1b

Interpretação nem sempre é fácil como no caso de câncer pulmonar


apresentado na Figura 115.2. A opacidade focal neste paciente pode
representar o segmento apicai (nº 1) do lobo superior direito e a ele-
vação do hemidiafragma ipsilateral (t ) pode significar atelectasia.
Mas o desvio do mediastino superior para a direita e especialmente a
retração cranial do hilo direito (1ft ) sugerem que a opacidade tem
uma causa neoplásica. Quando examinamos o filme mais de perto,
também encontramos clipes pós-operatórios (52) de uma cirurgia
tu moral prévia na região apicai direita. O diagnóstico diferencial tam-
bém deve incluir cistos pericárdicos (ver P- 92) e massas vertebrais
ou neurogênicas (ver pp. 78-79).

Respostas da questão acima:

'JelU8WÔ8S e!SeP818le JOd epes


-ne::> efas 'ose::> 8lSau 'apep!::>edo e anb I8At;?AOJdW! euJOl OlSI ·1eJalel
e!!eJÔO!peJ eu (8 õu) JO!J8lUe OlU8WÔ8S oe a \fd e!!eJÔO!peJ eu (v õU) 1eJ
-alei OlU8WÔ8S Oe 8lU8W18AeAOJd S!eW t}J8pUOdS8JJO::> apep!::>edo \f
Fig. 115.2
- ---
116

Pneumonia
Opacidades Pulmonares Esparsas

Um sinal radiográfico cl ássico de pneumonia é um bronc r m aér o ositivo. Este sinal ocorre qu ando a densid ade do tecido peribrônquico
está aumentada como resultado de um edema inflamatório. Normalmente a árvore brônquica (exceto o brônquio principal) não pode ser observa-
da em radiografias, mas o forte contraste entre o brônquio cheio de ar e o parênquima consolidado circundante fazem com que o brônquio setor-
ne visível. Na incidência levemente rodada na Figura 116.1, brônquios radiotransparentes ( lle) são delineados na zona superior lateral consolida -
da do pulmão esquerdo. Diversos brônquios no lobo inferior esquerdo ( t )também são visíveis na área retrocard íaca .

área consolidada muitas vezes tem um aspecto radiográfico mosqueado, dependendo do estágio
da inflamação. Quando a infecção se resolve (p. ex., em resposta ao tratamento antibiótico), este
aspecto dá lugar a um padrão linear ou reticulado (ver Capítulo 7). O angulo costofrênico muitas
vezes permanece claro nicialmente, até que um derrame inflamatório acompanhante o torna opa -
cificado. Odiagnóstico diferencial de opacidades pulmonares apicais inclui fibrose pós-inflamató-
ria (ver pp. 14-15), focos de tuberculose e bócio retroesternal (ver p. 68). Algumas vezes o último
pode ser identificado pela presença de calcificações ou através de suas características sonográfi-
cas.

Fig. 116.1

Os próximos dois casos ilustram o valor do sinal da silhueta para ava- incluir uma combinação de tosse produtiva, febre, leucocitose e cul-
liar o envolvimento lobar por uma pneumonia (ver p. 28). A Figura turas de escarro positivas. A ormação de abscesso pode ocorrer
116.2 mostra um caso típico de pneumonia do lobo médio (+ )no qual como uma complicação. Os abscessos podem conter níveis líquidos
a margem cardíaca está obscurecida, enquanto a Figura 116.3 mos- que aparecem como cavidades hipertransparentes ( ~ ) dentro da

I tra um caso típico de pneumoni.a do lobo inferior ( 4-), no qual a mar-


gem cardíaca permanece mal definida. A apresentação clínica pode
área pulmonar consolidada (Fig. 116.4).

Fig. 116.2a Fig. 116.3a Fig. 116.4a

Fig. 116.2b Fig. 116.3b Fig. 116.4b


117

Erro de lntubação
Ocasionalmente, um tubo endotraqueal pode ser inadvertidamente inserido dentro do brônquio prin-
cipal direito (14a) ou mesmo dentro do brônquio intermediário ou isto resulta do deslocamento de um
tubo inserido sem a devida segurança.

AFigura 117.1 mostra o caso de um lactente pré-termo que necessitou ventilação devida à imaturida -
de pulmonar. Otubo endotraqueal foi colocado muito profundamente( ~ ), resultando em atelectasia
do lobo superior direito (32) e de todo o pulmão esquerdo. Estas áreas foram rapidamente reinfladas
quando o tubo foi reposicionado no nível apropriado.

Fig. 117.1

Tumores
Uma grande variedade de tumores pode produzir áreas opacas nos são detectáveis em estágios mais precoces, quando infiltram ou des-
pulmões. Você poderá lembrar-se do "pulmão branco" causado pelo locam somente uma porção do pulmão (Fig. 117.2a-c), resultando em
PNET pediátrico na Figura 110.2. De fato, estes tumores (21) também uma opacidade mais circunscrita.

I
Fig. 117.2a Fig. 11 7.2b Fig. 117.2c

/14b

Fig. 117.3a Fig. 117.3b Fig. 117.4

Sombras tumorais em adultos são mais freqüentemente causadas to diafragmático se torna mais elevado (t ) e houve uma progressão
por tumor ~ulmona~ (carcinoma brônguico, CB; ver p. 18). A Figura clínica acentuada da dispnéia. No final do estágio (mostrado aqui em
117.3 mostra a progressão de achados em uma mulher com CB hilar outro paciente), é comum encontrar atelectasia completa (Fig. 117.4)
esquerdo( + ) e atelectasia secundária de LS (36) no pulmão esquer- com uma interrupção visível( ~ ) do brônquio principal infiltrado pelo
do. A radiografia inicial (Fig. 117.3a) mostra acentuada elevação do tumor (14b) e um desvio definido do mediastino (+ )para o lado afe-
hemidiafragma e maciça distensão gasosa do intestino (47). Os acha- tado. Mesoteliomas leurais são descritos na página 59.
dos progrediram com o passar do tempo (Fig. 117.3b) quando o falhe-
118 Hipertransparências Esparsas

Diagnóstico Diferencial Geral das Hipertransparências artefatos de uma patologia pulmonar: superexposição e uma posição
Lembre-se que hipertransparências são áreas nas quais os raios X defeituosa da grade também causam escurecimento excessivo dos
sofrem menos dispersão e absorção, permitindo que a radiação cau- tecidos moles, pelo menos do lado afetado. Isto ocorre mesmo em
se um maior escurecimento do filme. Muitos dos sistemas modernos pacientes que tenham passado por uma mastectomia unilateral devi-
utilizam feedbackdireto a partir do detector para obter níveis de expo- da a câncer de mama (ver pp. 36-37). Além disso, alguns pacientes de
sição balanceados. Da mesma forma, superexposição pode ocorrer unidades de terapia intensiva (UTI) encontram-se em condição tão
em crianças, em adultos magros e, especialmente, em radiografias lamentável que sua radiografia em supino deve ser feita em uma posi-
em supino. Assim, quando toda a imagem aparece muito escura, é ção levemente rodada, como em pacientes com escoliose severa.
provável que o filme tenha sofrido superexposição. Algumas vezes isto resulta em uma acentuada disparidade das estru-
turas cardíacas superimpostas entre os dois lados, fazendo com que
Quando se observa hipertransparência unilateral na radiografia em um lado pareça mais radiotransparente que o lado oposto. A profundi-
supino, a causa mais provável é uma grade de redução de dispersão dade da inspiração também tem um efeito significativo sobre a trans-
angulada (ver pp. 26 e 108). Aqui vai uma dica para distinguir estes parência pulmonar.

Enfisema
Áreas hipertransparentes difusas em um caso de enfisema pulmonar costela menos angulados e com uma orientação mais transversal.
(Fig. 118.1) estão associadas a redução nas impressões vasculares Este caso mostra, adicionalmente, fibras e pleural ântero-basal (fie ),
pulmonares e tecido conjuntivo intersticial. Existe uma podação asso- causando menor depressão anterior do diafragma na projeção lateral
ciada dos vasos pulmonares( ~ ), no qual as artérias pulmonares cen- (Fig.118.1b). A radiografia em supino demonstra uma ausência da ele-
trais alargadas se afunilam rapidamente em direção aos vasos perifé- vação diafragmática usual, com achatamento dos folhetos diafrag-
ricos. Muitos casos também apresentam uma depressão do hemidia- máticos (t na Fig. 118.2).
fragma (t ), um tórax em barril( ..____.) e segmentos posteriores de

Fig. 118.1a Fig. 118.1b Fig. 118.2

Diagnóstico diferencial das freqüentes causas das hipertransparências

Bilateral Unilateral
Volume pulmonar normal: Causadas por artefatos ou variantes anatômicas:
• Êmbolos pulmonares múltiplos • Grade de redução de dispersão fora de centro (somente em AP!)
• Hipertensão arterial pulmonar • Superexposição (especialmente em AP)
• Estenose da valva pulmonar • Rotação (escoliose, supino etc.)
• Doença cardíaca congênita • Variantes normais do músculo peitoral
(com redução da perfusão pulmonar) Causadas por anormalidades:
• Mastectomia unilateral prévia
Volume pulmonar aumentado:
• Estenose expiratória tipo valvar de um brônquio
• Enfisema pulmonar
(p. ex., devida à aspiração de corpo estranho, ver p. 180)
• Asma brônquica, crise aguda
• Hiperinsuflação compensatória devida à atelectasia
• Estenose de via aérea superior contralateral, derrame
• Bronquiolite aguda • Pneumotórax
• Pneumatoceles, grandes bolhas enfisematosas
• Redução da perfusão, embolismo pulmonar unilateral
Tabela 118.3
• • • I

':

-
...
.........

·
-;~

-
_ ..... ':..--.PJ..l..

• • •

Hipertransparências Esparsas 119

TC em pacientes com enfisema mostra redução da vascularização do pulmão. Alguns focos de infecção aparecem como "opacidades
pulmonar (Figs.119.1, 119.2), que geralmente mostra uma distribuição em vidro fosco" nas áreas pulmonares afetadas( ~ ) (ver também Fig.
não-homogênea, ou seja, que não afeta igualmente todas as porções 21.2).

Fig. 119.1 Fig. 119.2

A redução crônica da vascularização pulmonar leva a distúrbio da periféricas ( ~~ ) e sinais de hipertensão arterial pulmonar (ver p.
perfusão e desenvolvimento de mecanismos de defesa no parênqui- 118).
ma pulmonar. Assim, complicações podem incluir superinfecções Outra complicação é a formação de bolhas enfisematosas (49). Estas
bacterianas e existe aumento da incidência de infecções tuberculo- lesões podem tornar-se grandes o suficiente para causar atelecta-
sas em pacientes portadores de enfisema . A Figura 119.3 mostra um sias redondas (36) ou atelectasias em áreas pulmonares adjacentes
exemplo de um complexo primário da tuberculose com aumento de (Fig. 119.4). É comum observar estas finas opacidades lineares nas
tamanho dos linfonodos hilares (+-+ ), opacidades pulmonares margens da bolha.

Fig. 119.3a Fig. 119.3b Fig. 119.4

De fato, estas bolhas podem romper-se a qualquer momento e causar um pneumotórax quando o ar
escapa do lume da bolha e adentrao espaço interpleural. Alvéolos podem romper-se em resposta à
inala çã o súbita e muito profunda; este é o mecanismo através do qual pode ocorrer um pneumo-
tórax "espontâneo" (não causado por forças externas ou ventilação com pressão positiva) em
pacientes enfisematosos ou mesmo em vocalistas muito jovens. As possíveis conseqüências
estão descritas nas páginas que seguem.
Uma forma especial é o enfisema pós-estenótico que se desenvolve atrás de locais de estenose brôn-
quica devida à aspiração de corpo estranho. A Figura 119.5 mostra hiperinsuflação do pulmão esquerdo
causada por um mecanismo de válvula que se desenvolve secundariamente à aspiração de um amen-
doim (radiotransparente) em uma criança pequena. Odiagnóstico diferencial neste caso também deve
incluir atelectasias secundárias a inalação de um amendoim no brônquio principal direito.
Mecanismos de válvula similares podem ocorrer em associação com estenoses brônquicas, CB, F'1g. 11 9.5
sarcoidose, linfomas e outras lesões. Atenção: broncoscopia deve ser realizada sempre que hou-
ver suspeita de estenose brônquica.
120

Pneumotórax
A maior parte dos casos de pneumotórax na Europa Ocidental resulta da ruptura de pequenas bolhas
enfisematosas que não foram previamente detectadas em radiografias torácicas convencionais.
Pequenas lesões da pleura visceral permitem que o ar inspirado adentre o espaço pleural.lsto é mais
provável de ocorrer junto à margem dos segmentos apicais dos lobos superiores, porque nesta
região o pulmão é mais distendido que em outras regiões durante inspiração profunda (ver p. 29).
Lesões traumáticas da pleura por estaqueamento ou arma de fogo são uma causa comum em vítimas
de acidentes, regiões críticas e muitas áreas urbanas. Causas iatrogênicas podem incluir punção
inadvertida do ápice pulmonar durante a colocação de um CVC. Orecesso elástico do pulmão punci-
onado o leva a retrair-se em direção ao hilo e a pleura visceral separa-se da parede torácica parietal.

Fig. 120.1

Assim, uma característica típica de ,. neumotóraxlaminar é uma fina linha ca ila11 junto à margem lateral do pulmão( ~ ) e a ausência de imP.res
ões vasculares ulmonares laterais a esta linha (Fig. 120.1). Um pequeno pneumotórax freqüentemente é assintomático, uma vez que pequenas
quantidades de ar podem ser simplesmente reabsorvidas.

Pneumotórax Tensional
Em alguns casos de pneumotórax instala-se um mecanismo de válvu-
la que leva ar para dentro do espaço pleural a cada respiração, não devida ao aumento da pressão intratorácica do lado afetado (Fig.
permitindo que este ar escape (Fig. 120.2). Como resultado, o volume 120.3). Particularmente do lado direito, esta pressão pode comprome-
de ar interpleural (38) constantemente se expande até que o pulmão ter o retorno venoso para a veia cava superior (VCS).

I colabe (lle ). Eventualmente isto produz um esvio mediastinal ara o

Fig. 120.2 Fig. 120.3

A ausculta revela diminuiç ão do ruído respiratório e hiper-ressonân- festações clínicas de apreensão e dispnéia grave. Muitos pacientes
cia à percussão do lado afetado. Devido à redução da área de corte experimentam dor torácica de início agudo, com angústia respirató-
transversal da árvore vascular pulmonar, o coração fica sujeito a ria progressiva. Otratamento consiste de toracocentese, cujos deta-
uma sobrecarga direita aguda. A área de superfície disponível para lhes estão descritos no Capítulo 11 (Unidade de Terapia Intensiva, ver
trocas gasosas está substancialmente diminuída, produzindo mani- pp. 204-206).

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Quiz- Auto-Avaliação!

Nas caixinhas verdes abaixo de cada figura escreva, inicialmente, palavras-chave para descrever os achados radiográficos. Então, faça seu
diagnóstico diferencial (DO) e, finalmente, escreva seu diagnóstico presuntivo (PrO). Seguindo esta rotina consistentemente, você terá menos
chance de fazer um diagnóstico apressado ou errado. Para ter certeza que a auto-avaliação seja um desafio, incluímos diversos relatos de caso
com um grau de dificuldade maior que no início. Aborde estes problemas com uma atitude esportiva. Esperamos que você tenha bons resultados!

i] Um homem de 72 anos de idade com 50 anos de tabagismo Eii] Um homem de 35 anos de idade apresenta -se com sinusite crô-
apresenta dispnéia progressiva e febre de 39°C há um dia. nica, letargia aguda, febre elevada e escarro purulento.

Fig. 121 .1 Fig. 121.2

Descrição:

DO:
Descrição:

DO:
I
PrO: PrO:

EIJ Um homem de 55 anos com carcinoma gástrico conhecido apresenta dificuldade de deglutição de início recente .

Fig. 121.3a Fig. 121.3b

Descrição:

DO:
PrO:
122 Ouiz- Auto-Avaliação!

m Uma mulher de 80 anos de idade é encaminhada de um abrigo


para idosos em um estado debilitado com leve angústia respira-
EE) Um homem apresenta febre alta e fornece uma história prévia
de acidente de trânsito com lesão grave. Onde se encontra a
tória e dor nas costas. Ela também apresenta hipertensão arte- anormalidade?
rial.

Fig. 122.1 Fig. 122.2

Descrição: Descrição:

DO: DD:
PrO: PrO:

m Um homem jovem apresenta-se com febre e tosse produtiva.


(Esta é a única informação disponível.)
m Neste caso, a requisição do exame não contém qualquer infor-
mação!

Fig. 122.3 Fig. 122.4

Descrição: Descrição:

DO: DO:
PrO: PrO:
7J
Opacidades Focais
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
No diagnóstico diferencial de opacidades pulmonares focais, faze-
DO de opacidades solitárias

Diagnóstico diferencial geral p. 124

res muitas vezes são causadas por necrose tumoral, cavidades ou


DO de opacidades solitárias focais p. 125
cistos. Depois de completar este capítulo, você deve ser capaz de:
Metástases pulmonares solitárias p. 126
• Determinar os critérios de benignidade de opacidades focais.
Lobo ázigo p. 127
• Descrever os possíveis aspectos e complicações de carcinoma
brônquico. Carcinoma brônquico p. 128

• Citar pelo menos cinco critérios para o estabelecimento de identi-


dade de nódulos pulmonares.
Hemorragia intrapulmonar

Sarcoidose (doença de Boeck)


p. 130

p. 131
I
• Descrever as características radiográficas dos diferentes está-
gios da sarcoidose. Tuberculose p. 132
• Reconhecer as características típicas da tuberculose pulmonar. DO de opacidades focais múltiplas
• Fazer um diagnóstico diferencial preciso de imagens anelares pul-
Tuberculose miliar, sarcoidose, aspiração
monares.
de mecônio, pneumonia por fungos p. 133

Granulomatose de Wegener,
metástases pulmonares p. 134

DO de imagens anelares e cavidades

Bronquiectasias, abscessos,
cavidades tuberculosas p. 135

Aspergilose, necrose tumoral p. 136

Quiz- Auto-avaliação! p. 137


124 Opacidades Focais

Diagnóstico Diferencial Geral das Opacidades Focais são responsáveis por mais de dois terços de todos os nódulos pulmo-
Enquanto existem muitas causas potenciais de opacidades nodula- nares encontrados em radiografias (Tabela 124.1). Em termos gerais,
res no tórax, as mais comuns são, de longe, ostuberculomas, carcino- a probabilidade de malignidade aumenta acentuadamente após os 40
mas brônquicos e hamartomas benignos. Em conjunto, estas lesões anos de idade [7 .1].

Causas de nódulos pulmonares Critérios de benignidade

Muito comuns Menos comuns


• Tamanho inalterado por 2 anos ou mais
• Tuberculoma • Pneumonia e abscessos
• Carcinoma brônquico • Cistos brônquicos • Atenuação da gordura nas imagens TC
• Hamartoma • Adenoma brônquico
• Calcificações grosseiras ou semelhantes à pipoca
• Metástases • Neurofibroma

Tabela 124.1 Tabela 124.2

Critérios de Benignidade
Lesões que contêm calcificaç- r padas ou calcificações e calcificações e, infelizmente, certas metástases raras de condros-
"gi oca" são interpretadas como benignas. Esta característica é sarcomas ou osteossarcomas (aproximadamente 1% de todas as
considerada patognomônica para martomas benignos, que são metástases) também podem conter calcificações. Por outro lado, no
compostos de cartilagem, músculo e tecido adiposo. Esta regra, no entanto, é uma boa regra dizer que nódulos pulmonares calcificados
entanto, tem suas limitações, pois muitos hamartomas não contêm geralmente são benignos (Tabela 124.2).

Fig. 124.3 Fig. 124.4 Fig. 124.5

Fig. 124.6a Fig. 124.6b Fig. 124.7


125 1

Opacidades focais de densidade cálcica também podem ser causa- contraste aspirado ficou bem distribuído, de modo que pode serfacil-
dos por piercingsmetálicos nos mamilos( + na Fig.124.3) e projéteis mente interpretado erroneamente como pneumonia basal esquerda
de arma de fogo (Fig. 124.4). Um padrão similar algumas vezes é ( ~ ) caso se desconheça a história inicial (Fig. 124.6b). Alguns acha-
observado após administração de contraste (Fig. 124.5). Meio de dos são mais difíceis de interpretar na ausência de calcificações: as
contraste radiográfico aspirado também pode revestir as paredes densidades próximas ao eletrodo do eletrocardiograma (ECG) ( ~ )na
internas dos brônquios (lle ), tornando muito mais fácil identificar a Figura 124.7 são diversos granulomas benignos ( ~ ) que lembram
causa da opacidade (Fig. 124.6a). No caso apresentado, o meio de nódulos metastáticos (ver pp. 126 e 134).

Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Solitárias benigno (lle ) na Figura 125.1 é virtualmente indistinguível do tumor
O termo "nódulo pulmonar" geralmente se refere a uma opacidade maligno na Figura 126.1. Malformações arteriovenosas benignas
arredondada com menos de 1 em de diâmetro. A diferenciação benig- (AVM, ~ )muitas vezes aparecem como múltiplas densidades arre-
no-maligno nem sempre é uma tarefa fácil. Por exemplo, o hamartoma dondadas dispostas próximas umas às outras (Fig. 125.2).

Fig. 125.2
11
Fig. 125.1

É um tanto mais comum encontrar tterrames loculados na fissura zontal nas incidências ântero-posterior (AP) e latera l (Fig. 125.3). Se
horizonta do pulmão direito. Este tipo de derrame apresenta, tipica- não fosse a localização típica, poderia ser facilmente interpretado
mente, um ormato de limli ( ~ )que se projeta sobre a fissura hori- como uma massa tumoral.

Fig. 125.3a Fig. 125.3b


126 Opacidades Focais

A principal meta do diagnóstico por imagem é a detecção de peque- seguimento pós-operatório (Fig. 126.1c) mostrou elevação do hemi-
nos tumores em estágio inicial que ainda não tenham metastizado ou diafragma direito ( t l e sinais de enfisema pós-operatório de tecidos
que disseminaram somente para regiões imediatamente circunvizi- moles ( + ). Clipes pós-operatórios podem ser observados junto à
nhas. O grande nódulo na zona superior direita (UZ) na Figura 126.1 borda mediai. Comprovou-se que o tumor era maligno.
levantou suspeitas de malignidade e foi cirurgicamente removido. O

Fig. 126.1a Fig. 126.1b Fig. 126.1c

Metástases Pulmonares

11
Sempre existe o perigo de não se perceber outras lesões metastáti- metastáticas em um paciente com carcinoma reta I. A maior metásta-
cas, particularmente aquelas menores, em radiografias convencio- se (" )é fácil de reconhecer nas radiografias de tórax (Fig. 126.2a, b),
nais, em pacientes qu e tenh am sido selecionados para uma ressec - mas uma segunda metástase contralateral ( llllt) é pouco definida . As
ção pulmonar parcial. De fato, a detecção de tais lesões influencia imagens TC revelam várias metástases adicionais em todos os lobos
muito o planejamento do tratamento. Assim, quando são encontrados pulmonares (Fig. 126.2c), mostrando que a lobectomia não pode ser
nódulos pulmonares indeterminados, as radiografias de tórax geral- realizada com intenção curativa. Os tumores primários que mais fre-
mente são suplementadas por tomografias computadorizadas (TC) qüentemente metastizam para o pulmão encontram-se listados na
torácicas e abdominais para procurar por lesões associadas ou por próxima página.
um tumor primário. As imagens na Figura 126.2a-c mostram lesões

Fig. 126.2a Fig. 126.2b Fig.126.2c


• ...!. • o .. - • - (.

Opacidades Focais 127

Os tumores primários que mais comumente metastatizam para os Pode ser realizada uma toracocentese (ver pp. 60-61) nestes casos
pulmões são os carcinomas de mamas e rim, tumores colorretais e para coletar uma amostra do líquido para exame citológico . Metásta-
cânceres de cabeça e pescoço (Tabela 127.1). A Figura 127.2 mostra ses calcificadas são raras e ocorrem principalmente nos implantes
uma metástase que alcançou tamanho razoável ( t ). Em pacientes de condrossarcomas e osteossarcomas, carcinoma de tireóide e
com câncer de mama é comum encontrar linfangite carcinomatosa adenocarcinoma do trato gastrintestinal.
associada (ver p. 152) acompanhada de um derrame pleural maligno.

Tumores primários comuns


que metastizam para o pulmão
• Carcinoma de mama
• Carcinoma renal
• Processos malignos de cabeça e
pescoço
• Carcinoma colorretal
• Carcinoma uterino e ovariano
• Carcinoma pancreático
• Carcinoma de próstata
• Carcinoma gástrico
Tabela 127.1 Fig. 127.2a Fig. 127.2b

Lobo Ázigo
Sempre que você encontrar uma opacidade focal solitária na zona mão (Fig. 127.4a), mas mergulha para dentro da pleu ra visceral para
superior do pulmão direito ('f- ), verifique se existe uma linha fina( + ) formar um pedaço pequeno, separado de tecido pulmonar, denomi-
estendendo-se para cima a partir da massa (Fig. 127.3). Caso haja, nado lobo ázigo (Fig. 127.4b). As imagens TC correspondentes (Fig.
representa uma dobra dupla da pleura visceral causada pelo trajeto 127.5) demonstram o trajeto da veia ázigo (15) da coluna torácica pos-
curvo, convexo da veia ázigo. Esta é uma variante normal na qual a terior (26) para a veia cava superior (VCS) (1 ), localizada anteriormen-
veia ázigo não trafega junto aos limites pleurais mediais junto ao pu I- te .
11
b
15
-/

Caso normal Lobo ázigo

Fig. 127.3 Fig. 127.4

Fig. 127.5a Fig. 127.5b Fig. 127.5c


128 Opacidades Focais

Classificação TNM de Câncer Pulmonar de Células Não-Pequenas, Publicada pelo UICC [7.2]
Um tumor é designado para uma categoria TNM, em particular, caso apresente pelo menos um dos critérios a seguir:

TX Células malignas são detectadas no escarro ou lavados brônquicos mas um tumor não pode ser observado em imagem ou à
broncoscopia
TO Sem evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor de 3 em ou menos em sua maior dimensão
Sem contato com a pleura visceral
Sem evidência broncoscópica de invasão do brônquio principal
T2 Tumor> 3 em em sua maior dimensão
Invade a pleura visceral
Envolve o brônquio principal distai 2 em ou mais da carina
Atelectasia ou pneumonia associada envolvendo todo o pulmão
T3 Tumor invade a parede torácica, pleura mediastinal, pericárdio ou diafragma
Envolve o brônquio principal < 2 em distalmente à carina
Atelectasia ou pneumonia associada envolvendo todo o pulmão
T4 Tumor invade coração, grandes vasos, traquéia, esôfago ou coluna vertebral
Derrame pleural maligno (citologia aspirativa positiva para células tumorais)
Lesões satélites detectadas no mesmo lobo (à parte do tumor primário)

NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados


NO Sem metástases nos linfonodos regionais
N1 Metástases para os linfonodos peribrônquicos ou hilares ipsilaterais (ver p. 12)
N2 Metástases para os linfonodos mediastinais ou infracarina ipsilaterais
N3 Metástases para os linfonodos mediastinais contralaterais, hilares contralaterais e linfonodos escalenos ipsi ou contralaterais

MX Metástases distantes não podem ser avaliadas

11 Metástases distantes não-encontradas


Metástases distantes presentes, incluindo nódulo(s) tumoral(ais) em um lobo diferente!

Tumores de pulmão são estagiados como a seguir, com base em sua classificação TNM:

Para tumores de pequenas células, os está -


Grupos de estagiamento para câncer celular de
gios UICC I e 11 são classificados como
células não-pequenas no sistema TNM [7.2]
"doença muito limitada" e apresentam taxas
de sobrevida de 5 anos muito semelhantes.
Estágio T N M Taxa de sobrevida de 5 anos
Além do estágio 11, a taxa de sobrevida de 5
ls o o anos cai acentuadamente para 10% ou
menos. A "doença mais extensiva" caracte -
o o -60% riza-se por derrame ma ligno, invasão da
2 o o -40% parede torácica e metástases para o pulmão
oposto (estágio I) ou por linfangite carcino-
o -35% matosa ou metástases distantes (estágio 11).
2 1 o -25%
3 o o -35%

111 A 3 1 o -10%
1-3 2 o -15%

1118 4 0-2 o -7%


1-4 3 o -3%

1-4 0-3 -1%


Opacidades Focais 129

Carcinoma Brônquico do circundante. No caso apresentado, existe uma lesão contralateral


Carcinoma brônquico periférico (CB) pode lembrar uma metástase com necrose central (.e; ver também p. 136), que também pode repre-
pulmonar em seu estágio mais precoce. Mas a presença de estrias ou sentar a extensão peribrônquica de um CB próximo ao hilo. Com auxí-
espículas radiando a partir do nódulo para dentro do pulmão perifocal lio da classificação TNM na página oposta, tente estagiar o tumor na
("coroa radiata", Fig. 129.1) é sugestiva de CB. Estas espículas ( " l Figura 129.1, de modo que isso possa ser feito sem observar as ima-
são os correlatos radiográficos de células tumorais invadindo o teci- gens TC.

Fig. 129.1a Fig. 129.1b Fig. 129.2

Classificação
O CB pode ser classificado conforme sua localização em central(- 75%) CB passa por metástase linfangílica precoce para os linfonodos hila-
ou periférico(- 15%). Histologicamente, a maior porcentagem de tumo-
res pulmonares é de carcinomas de células escamosas (30-40%), que
se originam da mucosa do brônquio (sub) segmentar ou, ocasional-
res, mediastinais e supraclaviculares (ver p. 22). A disseminação
hematogênica ocorre mais comumente para o cérebro, glândulas
adrenais e esqueleto. Há referencias sobre possíveis complicações
I
mente, do pulmão periférico e inicialmente se disseminam através de precoces, tais como atelectasia pós-estenótica (ver pp. 112 e 117) e
extensão endobronquial. O segundo tipo mais comum é o carcinoma paralisia do nervo frênico (ver p. 115) com elevação do hemidiafrag-
de pequenas células, que geralmente se origina do pulmão central, ma ipsilateral. Câncer pulmonar tende a apresentar um prognóstico
metastizando muito precocemente e disseminando-se junto a espa- pobre porque muitas vezes é detectado tardiamente. A taxa de
ços tissulares preexistentes. Adenocarcinoma e carcinoma de gran- sobrevida de 5 anos depende do estágio tumoral e pode ser inferior a
des células são o terceiro tipo mais comum e mais freqüentemente se 10%, especialmente em pacientes com tumores de pequenas célu-
originam na porção periférica do pulmão. Carcinoma broncoalveo- las. Casos adicionais de carcinoma brônquico encontram-se ilustra-
lar ("adenomatose pulmonar") é um tipo raro(- 2,5%), caracterizado dos na página 76.
por crescimento tumoral intra-alveolar.

Manifestações Clínicas
Infelizmente, sinais e sintomas sugestivos muitas vezes aparecem para tumor pulmonar. Rouquidão (paralisia do nervo laríngeo recor-
somente depois que o tumor atingiu um estágio avançado. Sintomas rente), disfagia (invasão do esôfago), braquialgia e síndrome de Hor-
gerais (perda de peso, letargia, anorexia) podem ser predominantes ner (miose, ptose e enoftalmo devido à invasão do tronco simpático)
no estágio inicial, antes de se instalar uma tosse produtiva crônica e são fortes indicadores de que um tumor inicialmente confinado à por-
dispnéia. Qualquer membro de um grupo de alto risco (especialmente ção apicai do pulmão disseminou, envolvendo o mediastino e os teci -
fumantes com mais de 20 anos de tabagismo) que desenvolvem pneu- dos moles adjacentes ("tumor de Pancoast") (Fig. 129.2).
monia recorrente ou refratária ao tratamento devem ser investigados
' '· .. -~

.:.. •• c --· _,, .... - --· - ~~"~


130 Opacidades Focais
. . . .r-------------------------------------------------------------------

Hemorragia Intrapulmonar
Uma opacidade focal solitária também representa uma hemorragia submetido a uma cateterização pulmonar prévia e o exame TC corres-
intrapulmonar, que pode resultar de um traumatismo ou de um procedi- pondente (Fig. 130.1b) mostrou uma hemorragia focal (-t ) no lobo
mento invasivo tal como cateterização pulmonar. A Figura 130.1a mos- médio (LM). A área hemorrágica é bem delimitada pela fissura lobar
tra uma opacidade focal na zona inferior direita (ZI) que apresenta um (30), que não é atravessada. Aparentemente o cateter havia sido posici-
centro denso e uma região perifocal menos densa ( ~llt ). Opaciente foi onado muito profundamente, causando a hemorragia.

Fig. 130.1a Fig. 130.1b

Fig. 130.1c Fig. 130.1d

Uma radiografia de seguimento inicial realizada dois dias mais tarde tipicamente, opacidades focais confluentes que geralmente estão
(Fig. 130.1c) mostrou a resolução parcial da hemorragia e uma radio- situadas no lado traumatizado (ver p. 189) e resolvem-se em poucos
grafia realizada após uma semana (Fig. 130.1d) mostrou a resolução dias. Hemorragias contralaterais resultantes de um mecanismo de
completa . Contusões pulmonares em pacientes de traumatismo contragolpe são incomuns.
podem apresentar um aspecto semelhante. As radiografias mostram,
Sarcoidose esquerdos (6e ) é menos óbvio que o aumento de tamanho dos linfono-
Sarcoidose (doença de Boeck) é uma granulomatose generalizada de dos situados à direita. Isto é mais provável de ocorrer em radiografias
células epitelióides, que afeta predominantemente os linfonodos tiradas em uma posição levemente rodada . A doença pode regredir
to rácicos e o pulmão, também podendo envolver órgãos tais como o por um período variando de poucos meses a dois anos, ou pode pro-
olho (iridociclite), fígado, baço, glândulas salivares e pele (eritema gredir para o estágio miliar 11, que afeta predominantemente o pulmão
nodoso). central e as zonas médias próximas aos hilos (ver p. 133). Na maioria
A característica radiográfica clássica da sarcoidose estágio I é o dos casos a doença eventualmente progride para o estágio 111, que é o
aumento de tamanho bilateral dos linfonodos hilare ( ~6e na Fig. estágio final marcado pela fibrosa ulmona ~ (ver p. 150). As radiografi-
131.2). A adenopatia unilateral também pode ocorrer (Fig. 131.1), mas é as neste estágio podem mostrar estrias irregulares ou tecido cicatrici-
rara(- 5%). Neste caso, o aumento de tamanho dos linfonodos hilares al ou mesmo um padrão em "favo de mel " (ver Fig. 1352).

Fig. 131.1a Fig. 131.1b

11

Fig. 131.2a Fig. 131.2b

Uma forma especial é a síndrome de lõfgre11 (Fig. 131 .2), que afeta do tornozelo), combinada com febre aguda, eritema nodoso e
predominantemente mulheres jovens de 20-30 anos de idade. Carac - aumento de tamanho bilateral dos linfonodos hilares ( ~6e ).
teriza-se por artrite bilateral (muitas vezes envolvendo a articulação
132 Opacidades Focais

Tuberculose ção (Fig.132.1b). Estes focos nem sempre são fáceis de identificar em
Tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada por micobacté- radiografias-padrão de tórax (Fig. 132.1a).
ria. Ocorre predominantemente em indivíduos imunocomprometidos
devido à idade, diabetes, infecção pelo HIV, tratamento com cortisona A maioria dos casos passa por disseminação linfática para a região
etc. Sua incidência tem aumentado devido, em parte, a cepas de bac- hilar, incitando uma linfadenite específica e formando um "complexo
térias mais resistentes e imigração da Europa oriental para ocidental. primário" (lle._ ), que se resolve na maioria dos casos e freqüentemen-
No estágio I da infecção primária, uma área de alveolite não-específi- te calcifica (Fig. 1322). Em pacientes com um status imunológico muito
ca desenvolve-se por um período de aproximadamente 10 dias em um pobre, o foco pode erodir para dentro de um brônquio e infectar o resto
"foco de Ghon" específico (• ), com uma necrose central de coagu - do pulmão (assim como as pessoas em contato próximo). Esta dissemi-
lação ("caseificação) circundada por um anel de tecido de granula- nação broncogênica leva à tuberculose cavitária (ver p. 135).

Fig. 132.1a Fig. 132.2a Fig. 132.3a

Fig. 132.1b Fig. 132.2b Fig. 132.3b

Tuberculose pulmona li é um estágio da doença caracterizado por opacidades focais conflu -


entes e bem-definidas acompanhadas de cavitação e alterações fibrocicatriciais, especial-
mente nos segmentos 1 (a picai), 2 (posterior) e 6 (superior) (Fig.132.3). Dois tipos no diagnósti-
co diferencial: as alterações na TB tendem a ocorrer lentamente, geralmente num período de
várias semanas, contrastando com a progressão mais rápida observada nas formas inespecí-
ficas de pneumonia . O diagnóstico pode ser confirmado através do teste cutâneo de tubercu -
lina ou através da identificaç ão de bacilos ácido-resistentes no escarro, suco gástrico ou
secreções brônquicas (broncoscopia).
Caso exista eosinofilia no sangue em pacientes com pequenos infiltrados esparsos, o diag-
nóstico diferencial deve incluir infec ão parasitária por toxoplasmose, amebas ou helmintos
(áscaris, equinococos ou esquistossomos). Este tipo de infecção pode levar ao infiltrado eosi-
nofílico de Lõffler (Fig. 132.4).

Fig. 132.4
Opacidades Focais

Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Múltiplas


No estágio generalizado da tuberculose, as micobactérias entram na de somatório produzido por miríades de lesões menores (Fig. 133.1 ). A
corrente sanguínea e disseminam para outras regiões pulmonares e sarcoidose no estágio 11 também forma numerosos pequenos focos
outros órgãos. A manifestação pulmonar é a TB miliar, na qual as no parênquima pulmonar (Fig. 133.2), que podem lembrar muito a TB
numerosas pequenas densidades nodulares são, na verdade, o efeito mil ia r.

Fig. 133.1 Fig. 133.2

11

Fig. 133.3a Fig. 133.4 Fig. 133.5

Um padrão miliar também pode resultar da pneumonia por fungos (Fig. 133.3) e da aspiração
de mecônio em recém-nascidos (Fig. 133.4). Pleurite calcificada (Fig. 133.5) é outra possibili-
dade, apesar de focos individuais geralmente serem calcificados e de tamanho maior( .. )
que em outras condições.

Tamanho e número de lesões na pneumonia por fungos (f- ) muitas vezes podem ser avaliados
com maior precisão com a TC (Fig. 133.3b) que com uma radiografia-padrão do tórax (Fig.
133.3a). A detecção dessas lesões é particularmente importante em pacientes sob tratamento
com imunodepressores ou quimioterapia, pois levaria a uma imediata mudança no tratamen-
to. A detecção de opacidades perifocal em vidro fosco nas imagens TC (Fig. 133.3b) é conclu-
siva para a distinção entre infiltrados recentes e cicatrizes mais antigas [7 .3] .

Fig. 133.3b
Granulomatose de Wegener
Granulomatose de Wegener é baseada em uma vasculite que afeta predominantemente os
pequenos vasos nos rins e no pulmão e, adicionalmente, envolve o trato respiratório superior
(sinusite, rinite ulcerativa, otite média, raramente estenose subglótica). O padrão radiográfico
no pulmão é o de múltiplos infiltrados nodulares (Fig. 134.1) com opacidades em vidro tosco
( ~~ )na TC (Fig. 134.2). Focos de cavitação (._ )com níveis hidroaéreos (_. )podem ser obser-
vados em estágios mais avançados (Fig. 135.1).

Fig. 134.2

Tumores primários comuns que


dão origem a metástases
pulmonares [7.4]
Carcinoma de mama - 20%

Carcinoma renal
Tumores de cabeça e -10% cada
pescoço
Carcinoma colorretal

Útero, ovário, próstata,


-5% cada
pâncreas, estômago
Fig. 134.1a Fig. 134.1b

Metástases Múltiplas
Metástases miliares geralmente resultam de disseminação hematogênica de múltiplas pequenas metástases, particularmente a partir de tumo -
res primários da mama, glândula tireóide e pulmão. A distribuição geral de freqüência de tumores primários é apresentada na Tabela 134.3 . As
lesões individuais podem ser pequenas demais para serem observadas em radiografias convencionais (Fig. 134.4a), enquanto a TC detectará
confiavelmente até mesmo metástases muito pequenas (63) (Fig. 134.4b). Lesões metastáticas de tamanhos diferentes podem refletir um padrão

11 meta crônico de dissemina ção, como ilustrado pela Figura 134.5 em um paciente com carcinoma retal.
Metástases nodulares grosseiras são mais
características de carcinoma de células renais
(Fig. 134.6), seminoma e sarcoma. Geralmente,
no entanto, as características de imagem das
metástases pulmonares são muito diversas e
requerem diferenciação da sarcoidose estágio
11 (ver Fig. 133.2), TB miliar (ve r Fig. 133.1), sili-
cose e histiocitose de células de Langerhans.

Fig. 134.4a Fig. 134.5a

Fig. 134.4b Fig. 134.5b Fig. 134.6


Opacidades Focais 135

Diagnóstico Diferencial de Imagens Anelares e Cavidades


Bronquiectasias ( ~ )também podem ter um aspecto cístico e múlti- circundantes, acompanhada de uma margem interna bem delimitada,
plas áreas afetadas podem lembrar um "pulmão em favo de mel" (Fig. formada pela membrana do abscesso. A Figura 135.3 é de um pacien -
135.2). Cavidades de abscessos tipicamente possuem uma parede te HIV positivo, que apresentava múltiplas cavidades de abscesso no
externa irregular, causada pela infiltração inflamatória dos tecidos pulmão direito (.e ) com níveis hidroaéreos espalhados (-+ ).

Fig. 135.1 Fig. 135.2a Fig. 135.2b

I
Fig. 135.3 Fig. 135.4 Fig.135.5a

Diferentes dos abscessos, cavidades tuberculosas muitas vezes apresentam margens inter-
nas e externas relativamente lisas. Suas características de imagem são diversas e variam de
imagens anelares bem-definidas no estado de resolução tardio (f- na Fig. 135.4) a cavidades
radiotransparentes localizadas dentro de grandes opacidades confluentes no estágio agudo,
como ilustrado pela Figura 135.5a.

A imagem TC correlativa (Fig. 135.5b) demonstra claramente a infiltração tissular sólida e


hiperdensa no estágio agudo, levando a valores de atenuação marcadamente aumentados.
Cavidades tuberculosas no pulmão (64) tipicamente se localizam nas zonas superiores e TB
sempre deve ser considerada quando este predomínio é notado.

Fig. 135.5b
136 Opacidades Focais

O diagnóstico diferencial deverá também incluir cistos da equinococose (hidátides) e abscessos amebianos, especialmente em pacientes oriun-
dos de regiões mediterrâneas. Abscessos amebianos estão associados a eosinofilia sanguínea. Casos suspeitos devem ser investigados por
meio de ultra -som ou TC do fígado e baço para procurar por lesões coexistentes nestes órgãos. Caso os abscessos continuem a progredir em um
paciente imunocomprometido a despeito de antibioticoterapia de amplo espectro por via IV, deve-se suspeitar de um abscesso por fungos (ver
p. 133).

Aspergilose
Fungos de gênero Aspergillus são os patógenos oportunistas que cavidade preexistente ou foco de bronquiectasia . Geralmente a bola
mais freqüentemente infectam pacientes com defesas comprometi- ( ) é circundada por um crescente de ar ( na Fig.136.1 ) e altera-
das. Uma infecção primária é adquirida somente através da inalação ções de sua posição quando o paciente é movimentado. Pacientes
de quantidades maciças de esporos do fungo durante a colheita de imunocomprometidos podem desenvolver uma aspergilose pulmonar
grãos ou feno . Infecções por Aspergillus fumigatus geralmente são invasiva (Fig. 136.2), levando à pneumonia aguda com abscessos ( )
marcadas pela formação de uma bola de fungo (aspergiloma) em uma e níveis hidroaéreos ( ).

Fig. 136.1 Fig. 136.2a Fig. 136.2b

Necrose Tumoral no CB
CBs avançados, de crescimento rápido, podem cavitar como resulta- tado é uma cavidade necrótica (64) que é facilmente interpretada
do de uma necrose isquêmica central. Quando o tumor erode uma erroneamente como sendo uma cavidade de abscesso. Uma radio-
parede brônquica ele não somente se dissemina para o resto do pul- grafia feita após aspiração broncoscópica (Fig. 136.3b) mostra a redu -
mão por via broncogênica, mas o paciente pode eliminar através da ção da profundidade do nível líquido dentro da cavidade necrótica
tosse porções do centro necrótico tu moral ( na Fig. 136.3a ). Oresul- central.

Fig. 136.3a Fig.136.3b


Ouiz- Auto-Avaliação!

Sif) Um homem idoso apresenta -se com dor e limitação de movi - m Uma criança pequena e emagrecida proveniente de uma região
mentos no tórax superior e região do ombro. O que você nota na de guerra é avaliada por dificuldade respirató ria (Fig. 137.2). O
Figura 137.1? Qual é seu diagnóstico presuntivo? que a radiografia sugere?

Fig. 137.1 Fig. 137.2

Descrição: Descrição:

DO: DO:
PrO: PrO:

Eil] Um homem por volta de 65 anos de idade apresenta dificuldade Em Uma mulher diabética perto dos 60 anos de idade, portadora de
respiratória em uma unidade de cardiologia (Fig. 137.3). Escreva
todas suas observações e forneça um diagnóstico presuntivo.
bronquite crônica e disúria, queixa-se de febre e mal-estar. Em
qual segmento pulmonar localiza-se a opacidade (Fig. 137.4)?
Como você a interpretaria?
I

I
Fig. 137.3 Fig. 137.4

Descrição: Descrição:

DO: DO:
PrO: PrO:
Quiz- Auto-Avaliação!

[[!] Guardas trouxeram um prisioneiro para


sua avaliação e você deve determinar
m Uma mulher de aproximadamente 40
anos de idade apresenta-se com quei-
m Um homem homossexual apresenta-se
num estado quase caquético. Descreva
se ele está bem o bastante para ser xas respiratórias e eritema nodoso (Fig. as anormalidades que você observa na
encarcerado juntamente com outros 1382). Quais são suas impressões? Figura 138.3:
prisioneiros. Você tem alguma dúvida
(Fig. 138.1)? Olhe atentamente!

Fig. 138.1 Fig. 138.2 Fig. 138.3

11 m Esta radiografia de um homem idoso


originário da Ucrânia mostra numero-
m Uma mulher idosa apresenta-se com
uma história recente de perda de peso
m Você recebe um caso de "seguimento"
para o qual não há história ou radiogra-
sas alterações (Fig. 138.4). Note a locali- indesejável e letargia (Fig. 138.5). Ao exa- fias prévias disponíveis (Fig. 138.6). Des-
zação das alterações ao interpretar a me físico notam-se sinais da síndrome ta vez, você está por sua conta.
radiografia! de Horner. Quais são os seus achados?

I
Fig. 138.4 Fig.138.5 Fig. 138.6
Opacidades Lineares e
Reticulares
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
Variantes p. 140
Este capítulo voltará a diversas doenças do capítulo anterior que
podem causar não somente grandes e pequenas opacidades, mas Congestão e edema pulmonar p. 141
também alterações lineares ou reticulares (tipo rede) na radiotrans-
parência do pulmão. Depois de completar este capítulo você deve Checklist- Sinais de congestão p. 143
ser capaz de:
Formas de pneumonia p. 144
• Identificar corretamente as variantes normais que produzem alte-
rações lineares ou retas no interstício pulmonar. Pneumonia por
• Diferenciar opacidades lineares normais ou retas de alterações Pneumocystis carinii p. 146
patológicas verdadeiras.
Diagnóstico diferencial de
• Distinguir sinais de congestão venosa pulmonar de alterações
inflamatórias.
pneumonia

Pneumoconiose
p. 147

p. 148
I
• Distinguir congestão venosa pulmonar precoce de edema alveolar
pulmonar. Silicose, asbestose p. 149
• Descrever as caract erísticas típicas de diversas formas de pneu-
Fibrose pulmonar p. 150
monia.

• Reconhecer um padrão intersticial para infiltração pulmonar.


Bronquiectasias p. 151

• Descrever as características típicas da linfangite carcinomatosa e Linfangite carcinomatosa p. 152


citar os tumores primários mais prováveis.
Uuiz- Auto-avaliação! p. 154
140 Opacidades Lineares e Reticulares

Variantes
A variante linear mais comum que você pode encontrar na região api- malas de veias pulmonares específicas na veia ázigo, na veia cava in-
cai de radiografias póstero-anteriores (PA) é a fina linha de uma dupla ferior (VCI), nas veias hepáticas ou mesmo na veia porta. A Figura
prega pleural (.,. ),formada por um tra·eto atí ico da veia ázigo termi- 140.2a mostra uma terminação anômala da veia do lobo inferior direito
nando na veia cava superior (SVC; ver p. 127) (Fig. 140.1 ). A prega pleu- ( ~~ )na VCI. Afigura 140.2a mostra uma variante na qual a veia loba r
ral termina junto ao arco( " ) da veia ázigo (15), que é observada de (t ) termina no sistema venoso hepático, causando indefinição do
topo na radiografia. Achados menos comuns são terminações anô- hemidiafragma direito.

Fig.140.1a Fig. 140.2a Fig. 140.3

11
Fig. 140.1b Fig. 140.2b Fig. 140.4

Opacidades lineares horizontais (+ ) são um achado relativamente resultam de excursões respiratórias diminuídas devido à dor (Fig.
comum em radiografias pós-operatórias e em pacientes de unidades 140.3) . Este tipo de atelectasia responde muito bem a exercícios res-
de tratamento intensivo (UTI). Elas representam locais de atelecta- piratórios ou ventilação com pressão respiratória final positiva
sias redonda nas zonas pulmonares inferiores, que muitas vezes (PEEP).

Duiz- Auto-Avaliação!

mfJ Na radiografia lateral na Figura 140.4 você verá três faixas hipertransparentes verticais(_., ) substituindo a coluna de ar normal da traquéia.
O que podem ser estas faixas? (A resposta encontra-se no final do livro.)

m Você lembra como distinguir a linha delimitante craniocaudal de um pneumotórax laminar da margem mediai da escápula?

miJ Por que a clavícula ocasionalmente tem uma sombra horizontal acompanhante? Caso você tenha dúvidas com esta questão ou com a
questão 47, volte às páginas 52 e 120 ou verifique as respostas no final deste livro.
141

Congestão e Edema Pulmonar


Quando a drenagem venosa pulmonar está comprometida, como em des lineares e reticulares nas zonas pulmonares inferiores com inde
um paciente com insuficiência cardíaca congestiva ou doença da finição asso ciada dos vasos, bordas cardracas e folhetos diafragm6-
válvula mitral, existe um represamento de sangue de volta para as ticos. Podemos conclu ir que as opacidades têm uma patogênese
veias pulmonares, causando um aumento da pressão. No nível capi- cardíaca ao notarmos a cardiomegali associada (+-----+ ),a dilata-
lar, isto leva a um aumento de transudação de líquido inicialmente ção do átrio esquerdo( + ) na radiografia lateral (Fig. 141.2b) e a pre-
para dentro do interstício e, mais tarde, para dentro dos alvéolos. sença de Clerrames leurai~ (-t ) como a apresentada nas Figuras
O componente intersticial da congestão muitas vezes é mais pronun- 141.2a e 141.3.
ciado nas porções basais do pulmão (Fig. 141.1). Isto leva a opacida -

t
Fig. 141.1 Fig. 141.2a Fig. 141.2b

O edema intersticial compromete as trocas gasosas, especialmente na posição em pé para o lobo su erior(LSI (ver p. 25). O aspecto típi-
nas zonas pulmonares basais. Algumas vezes isto evoca um reflexo
de Euler-Liljestrand (ver p. 29), aumentando o calibre dos vasos pul-
monares superiores e apicais (Fig. 141.3) devido à redistribui ão
co da tomografia computadorizada (TC) do edema intersticial (Fig.
141.3b) é a opacidade em vidro fosco do parênquima pulmonar que
poupa uma estreita zona periférica (ver p. 21 ). Note novamente a pre-

basal para apical ou ao desvio de sangue do fluxo pulmonar mesmo sença de derrames pleurais (-t ).

Fig. 141.3a Fig. 141.3b


142 Opacidades Lineares e Reticulares

Edema intersticial devido à congestão pulmonar nem sempre afeta Figura 142.1b mostra uma regressão completa das alterações após
as regiões pulmonares basais mais do que as zonas superiores. tratamento com diuréticos e compensação cardíaca.
Quando se nota um padrão "borboleta" de opacidades lineares e
reticulares na região central do pulmão (ver p. 10) e este está combi - Ocasionalmente, o derrame acompanhante pode sertão pronunciado
nado com cardiomegalia e derrames pleurais (Fig. 142.1a), é imprová- que o típico padrão em borboleta é obscurecido e não observado
vel que as opacidades sejam causadas por infiltração inflamatória. A quando a radiografia é vista pela primeira vez (Fig. 1422) .

Fig. 142.1a Fig. 142.1b Fig. 142.2

Congestão devida a Enfisema Pulmonar


É particularmente difícil reconhecer congestão pulmonar em casos sa inicial torna-se menos óbvia quando você examina somente a ra-
nos quais o interstício pulmonar encontra -se rarefeito devido a enfi- diografia de seguimento feita vários dias mais tarde (Fig. 142.3b), que
sema, por exemplo (ver p. 118). Na Figura 142.3a você precisa olhar também mostra resolução dos sutis derrames pleurais (t ). A Tabela
bem de perto para reconhecer os calibres vasculares pulmonares 143.3 deve ajudá -lo a interpretar os casos duvidosos.
acentuados (1ft ) e as finas linhas B de Kerley (+ ).A congestão veno-

t
Fig.142.3a Fig. 142.3b
Opacidades Lineares e Reticulares 143

Sinais de Congestão aortocoronário. A radiografia inicial mostra cardiomegalia na ausên-


Quando opacidades lineares e reticulares são devidas à congestão, é cia de congestão pulmonar significativa (Fig. 143.1a). A radiografia
típico encontrar não somente uma combinação de derrames pleurais realizada no dia seguinte mostra retenção inicial de líquido no pulmão
e cardiomegalia (Tabela 143.3), mas também uma rápida progressão (Fig. 143.1b) em um caso de insuficiência cardíaca esquerda, acom-
dos achados dentro de um período de dias ou mesmo horas. A Figura panhada de numerosas linhas B de Kerley (+ ).As linhas de Kerley
143.1 mostra um paciente que foi submetido a uma cirurgia de bypass resolveram-se dentro de um curto espaço de tempo (Fig. 143.1c).

Fig. 143.1a Fig. 143.1b Fig. 143.1c

Edema Pulmonar Alveolar


Em estágios avançados, o edema começa a entrar nos alvéolos a par- inflamatórios, devido em parte ao possível aspecto de um broncogra-
tir do interstício. Os ácinos e lóbulos recheados de líquido aparecem ma aéreo positivo (lllt ) (ver p. 144). Caso a congestão se torne crônica,
como opacidades focais com 3-5 mm de diâmetro. Estas sombras aé- pode culminar em fibrose pulmonar (ver p. 150).
reas confluentes (Fig. 143.2) são difíceis de distinguir de infiltrados

Checklist para detecção de congestão pulmonar

a) Sinais indiretos (geralmente simétricos) I


• Aumento das marcas vasculares pulmonares
• Artéria pulmonar direita > 18 mm em diâmetro [ o ]
• Artéria pulmonar direita (ver p. 18) > 16 mm em diâmetro [ S? ]
• Detecção de linhas de Kerley (ver p. 21)
• Delineamentos vasculares e bordas cardíacas mal definidos
• Folhetos diafragmáticos mal definidos
• Hilos acentuados e indistintos
• Fissuras interlobares espessadas
• Possível desvio de sangue para o lobo superior
• Mais tarde, opacidades focais confluentes (edema alveolar)

b) Sinais adicionais
Fig.143.2
• Cardiomegalia (particularmente aumento atrial esquerdo na
radiografia lateral)
• Rápida progressão dos sinais
• Derrames pleurais: muitas vezes direita > esquerda

Tabela 143.3
- -
- -(,! r• - . ~ ,,

.-.. , . . _.,:·,t.,
.. - . - -

144 Opacidades Lineares e Reticulares

Formas de Pneumonia
Pneumonia loba r clássica, que é causada por microrganismos tais como rentes da congestão venosa pulmonar (ver pp. 141-143), são focais e
Staphylococcus, Klebsiella e Legionella e que infiltra lobos inteiros, tor- unilaterais e não são acompanhadas de cardiomegalia. Porém, um
nou-se muito rara na era dos antibióticos modernos. As formas mais derrame inflamatório associado será consistente com um diagnósti-
comumente observadas nos dias de hoje são pneumonias focais, bron- co de pneumonia. Os infiltrados inflamatórios não são mais visíveis
copneumonias e formas intersticiais de pneumonia causadas por diver- neste caso após lavagem broncoalveolar (Fig. 144.1b).
sas bactérias, vírus e parasitas que podem infectar os pulmões através
de inalação ou por via hematogênica. A Figura 144.1a é de um paciente Casos típicos exibem um broncograma aéreo positivo (" ) causado
com um cateter de Hickman (4- ) que estava imunossuprimido por quimi- pelo aumento de densidade do tecido pulmonar peribrônquico (Fig.
oterapia. A radiografia mostra um padrão de infittração retículo-linear 144.2) . TC (Fig 144.3) mostra finas densidades nodulares junto com
( ~ ) com sombras confluentes de espaço aéreo associadas (-t ) na zona opacidades lineares e reticulares, causadas pelos infiltrados inflama-
média direita (ZM) e na zona inferior (ZI). Note que estas alterações, dite- tórios, que neste caso afetam somente o pulmão direito.

t
Fig. 144.1a Fig. 144.1b

Fig. 144.2 Fig. 144.3


-- ._._....._... .... t .• - ...

Opacidades Lineares e Reticulares

De fato, a pneumonia também pode afetar ambos os pulmões. Nestes caso apresentado, são visíveis infiltrados na região peri-hilar esquer-
casos e em pacientes com enfisema pulmona r( Fig. 145.1), ocasional- da (fie ) e na área retrocardíaca direita (+ )(Fig. 145.1a), progredindo
mente é difícil distinguir a pneumonia de infiltração devido à conges- com o passar do tempo (Fig. 145.1b). Como você pode afirmar que
tão pulmonar (ver pp. 142-143). O diagnóstico destes casos muitas estes infiltrados estão localizados no lobo superior direito (LS) e não
vezes é auxiliado pela apresentação clínica (febre, tosse produtiva e no lobo médio (LM) (p. ex., para o planejamento de lavagem broncos-
escarro purulento), combinada com achados laboratoriais (leucoci- cópica)? (Caso você não lembre como fazer isso, volte à p. 28).
tose ou eosinofilia em pacientes com infecções parasitárias). No

Fig. 145.1a Fig. 145.1b

Ocasionalmente, um abscesso pode desenvolver-se como uma com- conter um nível hidroaéreo. No centro do infiltrado pneumomco
plicação possível, especialmente em pacientes imunocomprometi- retrocardíaco na Figura 145.2 existe uma transparência sutil (6 ) que
dos como resultado de uma infecção HIV ou quimioterapia. Um abs-
cesso em estágio precoce pode ser reconhecido como uma opacida-
de com uma cavidade central que pode (como neste caso) ou não
pode ser observada somente através de busca cuidadosa. Absces-
sos nem sempre são conspícuos como na Figura 135.3. I

Fig. 145.2a Fig. 145.2b


146

Pneumonia por Pneumocystis carinii


Este microrganismo é classificado como fungo devido a suas proprie- Algum tempo mais tarde, as radiografias de tórax mostram um
dades antigênicas, mas não responde a antibióticos. Ocorre em pa- padrão de infiltrado inicialmente fino, bilateral e peri-hilar (Fig. 146.1)
cientes imunocomprometidos sob tratamento com corticóides ou qui- que poupa a periferia dos pulmões. Exames de TC mostram opacida-
mioterapia, em pacientes infectados pelo HIV e em lactentes prema- de em vidro fosco das regiões parenquimatosas centrais. Uma ca-
turos com distúrbio da imunidade celular. racterística ti ica de PcP é a ausência de derrames pleurais acom-
panhantes e aumento de tamanho dos linfonodos hilares.
O microrganismo adere às paredes alveolares e prolifera tão rapida- A despeito de um início precoce do tratamento, o padrão de infiltra-
mente que é freqüente observarmos massas dele em lavados brôn- ção intersticial aumenta com o passar do tempo (Fig. 146.2). Isto cul -
quicos. Muitos pacientes inicialmente podem não apresentar anor- mina no aspecto de opacidades focais e em manchas, enquanto cli-
malidades radiográficas ou mostrar somente um hemidiafragma ele- nicamente o paciente desenvolve severa insuficiência respiratória e
vado devido à redução da complacência pulmonar. requer ventilação (Fig. 146.3).

I Fig. 146.1a Fig. 146.1b

Fig. 146.2a Fig. 146.2b Fig. 146.3


Opacidades Lineares e Reticulares

Diagnóstico Diferencial de Pneumonia


A atelectasia de um lobo ou segmento (ver pp. 112-116) causa um padrão preexistente (ver p. 136) mas também pode incitar uma broncopneu-
de opacidade( ~ na Fig.147.1 ) que lembra pneumonia. As ergilose mais monia aguda ou crônica com numerosas opacidades reticulares ou
freqüentemente apresenta-se como um aspergiloma em uma cavidade confluentes (Fig. 1472).

Fig. 147.1a Fig. 147.2a Fig. 147.3a

Fig. 147.1b Fig. 147.2b Fig. 147.3b I


Algumas drogas citostáticas (p. ex., metotrexato, ciclofosfamida, por drogas geralmente são reversíveis e regridem rapidamente depo-
bleomicina) também podem incitar a uma alveolite crônica, fibrosan- is que a droga causadora deixa de ser administrada. Assim, caso você
te com infiltração linfocítica do pulmão. Estas alterações são croni - encontre estas alterações em um paciente sem evidências laborato-
camente progressivas e culminam em fibrose pulmonar ou pulmão riais ou microbiológicas de infecção, sempre considere a possibilida -
em favo de mel (ver p. 150). de de pneumonite induzida por drogas.

Muitas outras drogas podem levar a uma reação alérgica no pulmão Envolvimento pulmonar também pode ser encontrado em doen~ as
de indivíduos predispostos, levando a infiltrados eosinofílicos (ver Fig. auto-imunes tais como glomerulonefrite (hematúria + insuficiência
132.4) ou a formas intersticiais de pneumonia com sintomas asmati- renal), espondilite anquilosante (HLA 827), síndrome de Sjéigren, artri-
formes. A Figura 147.3 mostra um exemplo de um efeito colateral indu- te reumatóide, síndrome Churg-Strauss e granulomatose de Wegener
zido por amiodarona, que é marcado por focos inflamatórios intersti- (ver p. 134).
ciais e finamente confluentes no pulmão. Estas alterações induzidas
Opacidades Lineares e Reticulares

Pneumoconiose
Pneumoconiose é uma silicosa pulmonar que pode desenvolver-se interstício. Fibroblastos e fibras de colágeno dão origem a zonas fibró-
em operários que trabalham com cerâmica, fateadores de areia e ticas que causam distúrbios ventilatórios restritivos e obstrutivos. O
mineradores que trabalham com pedras ricas em quartzo. Pode ocor- estágio crônico é caracterizado por estenoses vasculare s, hiperten-
rer agudamente devido à inalação maciça, mas geralmente desenvol- sã o pulmonar com dispnéia progressiva e eventual cor pu/mona/e.
ve-se gradualmente após 10-20 anos da exposição à poeira de quart- Oficia lmente reconhecida como uma doença ocupacional, altera-
zo inorgânico. Como as partículas de dióxido de silício (Si0 2) têm ções pulmonares relacionadas com pneumoconiose têm sido classi-
somente 2-5 J-lm de tamanho, elas podem facilmente entrar nos alvéo- ficadas como a seguir, com base em critérios do lnternationa l Labor
los onde são fagocitadas pelos macrófagos e transportadas para o Office (ILO) [8.1, 8.2].

ILO classificação de pneumoconiose

Qualidade do filme Pequenas opacidades redondas Opacidades lineares,


(diâmetro mais freqüente) reticulares e reticulonodulares

+ Boa, sem perda de informação p < 1,5 mm (micronodular) s < 1,5 mm, finas, lineares
diagnóstica
+I- Deficiências técnicas, mas sem perda q 1,5-3 mm < 1,5-3 mm, moderadamente
de informação diagnóstica grosseiras
+1-- Limitada habilidade para avaliar 3-10 mm u 3-10 mm, grosseiras
pulmão e pleura
u Impossível de interpretar

Estas características são classificadas em uma escala de 0-3 pontos para quatro categorias principais e em outra escala de 0-12 pontos (não
representada aqui) dentro de categorias principais.

I A Uma ou mais opacidades> 1 em, não excedendo um diâmetro combinado de 5 em


B Uma ou mais opacidades com um diâmetro combinado maior do que A e com uma área equivalente que não excede a área da zona
superior direita
C Uma ou mais opacidades com um diâmetro combinado maior do que B e com uma área equivalente que excede a área da zona superior
direita

Anormalidades pleurais
Espessura
(medida a partir da margem interna da parede torácica até a margem pulmonar):
a 3-5 mm
b >5-10mm
c > 10 mm
Extensão longitudinal máxima Adiciona lmente, diversos símbo-
(distância do ápice até o seio, medida separadamente para cada lado) los são utilizados para codificar
1 < 1/4 desta distância máxima (somatória de todas as placas longitudinais representadas por imagem) anormalidades do formato cardía -
2 1/4-1/2 desta distância máxima (somatória de todas as placas longitudinais representadas por imagem) co, bolhas, atelectasias, calcifica-
3 > 1/2 desta distância máxima (somatória de todas as placas longitudinais representadas por imagem) ções aórticas, alterações enfise-
Calcificações pleurais matosas etc. Por gentileza, con-
(somatória de todas as placas calcificadas, medidas separadamente para cada lado)
sulte material adiciona l caso vo cê
1 Uma ou mais calcificações com um comprimento combinado< 2 em
trabalhe com exames para inca-
2 O mesmo que em 1, com um comprimento combinado de 2-10 em
pacitação de trabalhadores ocu-
3 Omesmo que 2, com um comprimento combinado> 10 em
pacionalmente expostos [8.1].
.~... 1 • •

~I • ·., - - .. •

Opacidades Lineares e Reticulares 149

Silicose
Uma silicose pulmonar avançada pode ter diversos aspectos radio- ( ~ ) são virtualmente patognomônicas para sil icose (Fig. 149.3).
gráficos, variando de um padrão linear e reticular generalizados Alguns pacientes desenvolvem uma fibrose progressiva maciça, com
(fibrosa reticular difusa, Fig. 149.1 ) a múltiplas opacidades redondas zonas de enfisema e formação de placa .
pequenas e bem-definidas com 1-1 Omm em diâmetro (fibrosa nodu- Silicose também está associada a maior incidência de câncer pulmo-
lar). Esta última condição produz um padrão tipo "tempestade de nar e predispõe à reativação da TB. Distúrbio ventilatório obstrutivo
neve" (Fig. 149.2) que lembra a forma miliar da tuberculose (TB; ver p. (doença pulmonar obstrutiva crônica, DPOC) é mais comum que dis-
133). Ocasionalmente observa-se um predomínio da zona média e su- túrbio restritivo do teste espirométrico.
perior. Calcificações tipo casca de ovo nos linfonodos peri-hilares

Fig. 149.1 Fig. 149.2 Fig. 149.3

Asbestose
Fibras de silicato inaladas a partir da produção de materiais de isola-
mento, têxteis, papel e plástico causam fibrose pulmonar após um
período latente de 15-30 anos após a exposição inicial. Elas promo-
e diafragma( ~ ) (Fig. 149.4a). As radiografias também mostram altera-
ções fibróticas no interstício pulmonar com áreas de bronquiectasias
(ver p. 151), enfisema paracicatricial e eventual progressão para um
I :
vem o desenvolvimento de mesoteliomas e câncer pulmonar. Em con- padrão tipo favo de mel (ver p. 150). Estas alterações afetam predomi-
traste com a silicose, as alterações pleurais são predominantes e tipi- nantemente as zonas pulmonares basais.
camente consistem de placas pleurais na pleura ântero-lateral (" )e Na asbestose a espirometria mostra um predomínio do distúrbio ven-
diafragmática (Fig. 149.4b). Estas placas freqüentemente se tornam tilatório restritivo sobre o distúrbio obstrutivo. Causas adicionais de
calcificadas( _. na Fig. 149.5). As placas pleurais (ver pp. 53 e 56) mui- pneumoconiose encontram-se listadas na próxima página .
tas vezes causam áreas de pouca nitidez nas margens cardíacas(+ )

Fig.149.4a Fig. 149.4b Fig. 149.5


Outros tipos de partículas inaladas além do pó de quartzo (ver pp. 148-149) podem causar pneumoconiose. As causas mais freqüentes encon-
tram-se listadas na Tabela 150.1.

Causas adicionais de pneumoconiose


I

Poeiras inorgânicas Poeiras orgânicas

• Antracose (poeira do ca rvã o) • Pulmão do fazendeiro (umidade do feno)


• Siderose (óxido de ferro) • Indivíduos que trabalham com grãos (gorgulho)
• Bauxita (alumínio) • Criadores de aves (proteínas em gotas)
• Metais pesados (estanho, tungstênio, titânio, vanádio, cobalto etc.) • Indivíduos que trabalham com madeira e cortiça (moldes)
• Beriliose (indústria aérea) • Indivíduos que trabalham com malte (mofo da cevada)
• Lavadores de queijo (mofo)

Tabela 150.1

Fibrose Pulmonar
Doenças crônicas que podem culminar em fibrose pulmonar foram Este padrão pode estar combinado com transparências regionais
revistas nas páginas anteriores. Elas incluem processos inflamató- causadas por enfisema cicatricial pós-inflamatório (Fig. 150.2). A
rios, congestão pulmonar crônica, o estágio final da sarcoidose Figura 150.3 mostra um padrão em favo de mel pós-pneumônico ( ~)
(doença de Boeck) e as poeiras inaladas listadas acima . Um padrão li- no qual a maior parte do parênquima pulmonar foi perdido e o medias-
near e reticular muitas vezes é dominante nas radiografias de tórax. tino desviado para o lado direito ( + ).

I
Fig. 150.2a Fig. 150.3a Fig. 150.4a

Fig. 150.2b Fig. 150.3b Fig. 150.4b

As alterações podem progredir envolvendo todo o pulm ão, criando dispnéia aos exercícios seguida de dispn éia em repouso, baquetea-
um aspecto radiográfico de ulmão em favo de mel (Fig. 150.4). Even- mento dos dedos e outras manifestaç ões clínicas da cianose .
tualmente, o quadro clínico progride até um estado hipoxêmico com
------------------------------------------------------------------~ ...
151

Bronquiectasia
Bronquiectasia é uma dilatação anormal, irreversível de brônquios de
tamanhos médio e pequeno. Diferente dos brônquios maiores (seg-
mentares, lobares, de t ronco principal), as paredes destas pequenas
passagens aéreas não são estabilizadas por anéis de cartilagem. secreções em uma via aérea cronicamente inflamada leve à dilata-
Bronquiectasias geralmente mostram um padrão de distribuição regi- ção das paredes brônquicas. Esta doença predispõe a crises crôni -
onal, sendo secundárias à ronguiolite da tenra inflnci , pneumonia cas recorrentes de broncopneumonia, muitas vezes com copioso
ou fibrose pulmonar. Menos comumente, bronquiectasia ocorre escarro purulento.
como uma anomalia congênita ou no caso de brose cístic (produ-
ção de muco viscoso, muitas vezes com envolvimento do pâncreas e Os achados radiológicos variam de sobras lineares paralelas ("linhas
glândulas sudoríparas) ou uma Cteficiência de a 1-antitri sina (muitas de bonde elétrico " ) e uma distribuição regional de densidades linea-
vezes envolvendo o pulmão basal em pacientes entre 30-40 anos de res espessadas aumentadas em tamanho até cavidades cilíndricas
idade). A síndrome de Kartagene é uma combinação de sinusite crô- ou saculares (lle nas Figs. 151.2, 151.3). Um inal de · anel de sinete é
nica e transposição visceral. observado nos exames TC axiais porque o brônquio dilatado apresen-
Podemos distinguir entre três tipos morfológicos de bronquiectasias: ta um corte transversal maior que a artéria acompanhante localizada
cilíndrico (mais comum em adolescentes), varicoso (causado por junto ao brônquio.

Cilíndrica Va ri cosa Sacular I


Fig. 151.1 Fig. 151.3

Fig. 151.2a Fig. 151.2b


- ..
......·
. - . -. - ··-,,.r

152 Opacidades Lineares e Reticulares

Linfangite Carcinomatosa
Em pacientes com carcinoma brônquico (CB), a disseminação das célu- Uma radiografia de seguimento em outro paciente com CB do lado
las tumorais pode ocorrer ao longo das vias linfáticas assim como por esquerdo (Fig. 152.2b) mostra um aumento acentuado da linfangite
outras vias, causando um aumento regional nas marcas reticulares e carcinomatosa em comparação com a radiografia prévia (Fig.152.2a).
lineares na radiografia de tórax. No paciente com CB hilar direito na Figu- A radiografia também mostra possível infiltração do pulmão direito
ra 152.1a, a linfangite carcinomatosa forma um padrão de marcas linea- ( ~ ) e bolhas cicatriciais apicais ( ~ ). Outros exemplos de CB são
res (v ) que irradia do lado tumoral para a periferia do pulmão. TC revela demonstrados nas páginas 76 e 129.
septos interlobulares espessados, que podem ter um aspecto em anel de
contas, junto com densidades micronodulares (Fig. 152.1b).

Fig. 152.1a Fig. 152.1b

Fig. 152.2a Fig. 152.2b


..
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..... ~~-~·'
-
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Opacidades Lineares e Reticulares

Um aumento da incidência de linfangite carcinomatosa também é Um padrão similar pode desenvolver-se após um período de latência de
encontrada em pacientes com tumores primários do estômago ou aproximadamente 1 a 4 meses depois de radioterapia a 20 Gray ou mais.
mama. Apesar de isso ocorrer mais freqüentemente no lado da As alterações são confinadas ao local de radiação e são bem demarca-
mama afetada (Fig. 153.1 ), a linfangite carcinomatosa pode desenvol- das da área não-irradiada (Rg. 1533). Otípico padrão de bordas bem deli-
ver-se em ambos os pulmões (Fig. 153.2). Caso você observe um sis- mitadas, retas da pneumonite de radiação ( ~lle ) também é observado
tema Port-A-Cath (+ )na radiografia (ver p. 164), você pode presumir após irradiação do mediastino. Alterações iniciais geralmente consistem
que o paciente recebeu quimioterapia devido a uma doença de base, de opacidades lineares e pontilhadas que gradualmente coalescem e
como ilustram ambos os casos aqui apresentados. muitas vezes culminam em radiofibrose (ver p. 150).

Fig. 153.1 Fig. 153.2 Fig. 153.3

Quando ocorre dispnéia em um paciente com câncer de pulmão, nível líquido visível (+ na Fig. 153.5), podemos colher amostras da
mama ou estômago e radiografias convencionais de tórax não mos- coleção através de aspiração percutânea por meio de agulha para
tram anormalidades pulmonares, a representação por radionuclídeos verificar a presença de células malignas, o que confirmará o diag-
(cintilografia) pode ser útil em casos precoces. Estas imagens podem nóstico. •
revelar inalação precoce ou defeitos de perfusão antes que sinais de Em casos de envolvimento pulmonar bilateral (Fig.1532) ..ou mesmo no •
linfangite carcinomatosa se tornem visíveis em radiografias (Fig. envolvimento difuso de todo um pulmão (Fig. 153.6), a linfangite pode
153.4). Caso também se desenvolva derrame, neste caso com um ser erroneamente interpretada como fibrose pulmonar (ver p. 150).

Fig. 153.4 Fig. 153.5 Fig. 153.6


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154 Quiz- Auto-Avaliação!

Novamente, por gentileza, complete todo o quiz antes de verificar a prejudicar respostas adicionais que "tirarão o suspense", não permi-
chave de respostas no final deste livro. Caso contrário, você poderá tindo que você obtenha o máximo da auto-avaliação.

m Você lembra dos critérios que podem ajudá-lo a diferenciar entre silicose e asbestose? Por gentileza, escreva-os nas caixas abaixo:

Critérios de diferenciação Silicose Asbestose

Locais de predileção de alterações fibróticas

Defeitos espirométricos de ventilação?

Características muito típicas e sua localização:

m:!] Escreva de memória alguns sinais típicos que distinguem congestão pulmonar de infiltrados inflamatórios:

Checklist: sinais de congestão pulmonar

Sinais diretos Sinais indiretos

I
m Quais sinais são consistentes com infiltração inflamatória do pulmão?

I l:iJ Qual é a diferença entre PcP e outras formas de pneumonia? Por que a detecção precoce da PcP é tão importante?
·, T ~. -
.. .......
~ ·..
. :.·~~:~_·:~·" -~- .

Quiz- Auto-Avaliação! 155

m Interprete esta radiografia em sup ino (Fig. 155.1) o mais com -


pleta e sistematicamente que você for capaz:
m:) Esta criança pequena fo i encaminhada a você com vesículas e
pústulas pruriginosas cobrindo a pele e mucosa oral e com sus-
peita de otite média. Ela apresenta febre, letargia severa e certa
irritação da garganta (Fig. 155.2).

Fig. 155.1 Fig. 155.2

lmJ Olhe para estas duas radiografias que foram feitas com um dia de diferença no mesmo paciente (Fig. 155.3). Qual é seu diagnóstico?

I
Fig. 155.3a Fig. 155.3b (Dia seguinte)
156 Quiz - Auto-Avaliação!

~:la Uma mulher de 42 anos apresenta-se para uma radiografia de l:iJ Descreva as anomalias da Figura 156.2. Qual aspecto da histó-
tórax de rotina (Fig. 156.1) O que você observa? ria do paciente você gostaria de saber e quais as perguntas que
você faria?

Fig. 156.1 Fig. 156.2

ml) Como desafio final, aqui estão duas radiografias do mesmo paciente portador de HIV (Fig. 156.3). Faça um diagnóstico diferencial. Quais as
opções diagnósticas e terapêuticas que você consideraria para este paciente?

Fig. 156.3a Fig. 156.3b (Dia seguinte)


®
Corpos Estranhos
Lars Kamper
Matthias Hofer

Metas do Capítulo I

Cateteres venosos centrais p. 158


Este capítulo trata dos materiais estranhos mais comumente encon-
trados, como cateteres, sistemas de marca-passos e diversas válvu- Sistemas port p. 164
las cardíacas e sondas. Como estes materiais são amplamente utili-
zados em cuidados médicos intensivos, é importante saber reconhe- Cateteres de diálise p. 165
cê-los em radiografias de tórax. Ao completar este capítulo você
deve ser capaz de: Cateter de artéria pulmonar p. 166
• Conhecer os passos envolvidos na colocação de um cateter veno- Sistema de marca-passo p. 167
so central (CVC) e reconhecer as complicações mais freqüentes
na radiografia de tórax. Bomba em balão intra-aórtico p. 171
• Descrever a posição correta de diversos cateteres na radiografia
Próteses de válvulas cardíacas p. 172
de tórax.

• Explicar as funções dos diferentes sistemas de cateteres.


Tubos endobronquiais p. 177

• Ser capaz de distinguir diferentes sistemas de marca-passos car- Material estranho no


díacos na radiografia de tórax e conhecer seus diversos modos de
operação.
trato gastrintestinal

Corpos estranhos aspirados


p. 178

p. 179
I
• Reconhecer diferentes tipos de próteses valvares cardíacas na
radiografia de tórax. Checklistdos materiais estranhos p. 181
• Confirmar o correto posicionamento de um tubo endotraqueal.
Duiz- Auto-avaliação! p. 182
158 CVCs

Cateteres Venosos Centrais Relatórios publicados variam um pouco em relação às marcas radio -
Radiografias de tórax são realizadas após a colocação de um cateter gráficas para o posicionamento da ponta do cateter (+ ). Por razões
venoso central (CVC) para verificar a posição e excluir complicações práticas [9.1], favorecemos a terminaç ão da veia ázigo na VCS ao
relacionadas com a inserção do mesmo. A ponta do cateter deve ser nível da bifurcação traqueal ( ~ na Fig. 158.2) ou levemente acima do
posicionada na veia cava superior (VCS) aproximadamente a 2 em brônquio principal direito (14a). Diversos tipos de cateteres diferentes
proximal à abertura da VCS para dentro do átrio direito (Fig. 158.1 ). e suas aplicações são revistos na Tabela 158.3.

Fig. 158.1 Fig. 158.2

Tipo de cateter Aplicações


Cateter plástico para administração central de drogas com propriedades venotóxicas e cardiotóxicas
cvc • Cateter é introduzido no sistema venoso através de um local de venopunção (geralmente na metade superior do
(cateter venoso corpo)
central) • A ponta é avançada através da VCS ao átrio direito

CVC de demora; aplicações incluem quimioterapia em crianças


• Introduzido na veia subclávia ou veia jugular interna sob controle radiográfico

I • A ponta é avançada através da veia cava superior até o átrio direito


• O risco de infecção é reduzido através do uso de um cuffantimicrobiano e tunelizando-se o cateter através de
tecidos subcutâneos antes de sair da pele
• Retenção é auxiliada por um cuffde dácron que adere à pele

Cateter de amplo lúmen para diálise aguda e terapia de reposição de volume


Shaldon
• Avançado através da veia cava superior até o átrio direito (ver Fig. 165.2)

Cateter de amplo lúmen por diálise em longo prazo


• Utilizado em pacientes sem fístula ou shuntde diálise
• Diferente do cateter de Shaldon, geralmente é avançado para dentro do átrio direito através da veia subclávia (ver
Fig. 165.4)
• O risco de infecção é reduzido com o uso de cuffantimicrobiano e tunelizando-se o cateter através de tecido
subcutâneo antes de sair da pele

Reservatório de plástico implantado subcutaneamente (sistema porfJ para múltiplos ciclos de quimioterapia
• Sistema portconsiste de um cateter venoso central e um portde injeção colocado subcutaneamente (ver p. 164)
Port subcutâneo
• Avançado através da veia cava superior até o átrio direito
• Reservatório de plástico acessível com agulhas portespeciais

Tabela 158.3
CVCs 159

Inserção de Cateter O cateter é inserido utilizando-se a técnica de Seldinger. Para um


A bandeja estér"1l para ·mserção de cateter (Fig. 159.1) deve incluir o cateter de subclávia, a experiência mostrou que o melhor local para a
seguinte: inserção da agulha é aproximadamente 1-2 em abaixo da clavícula na
• Diversas seringas com solução salina isotônica (A). linha médio-clavicular (MCL).
• Um bisturi (B ).
• Uma seringa com anestésico local (C). A área ao redor do local de inserção é lavada com uma solução de
• Uma seringa com uma agulha introdutora (D). álcool por meio de movimentos rotatórios numa espiral de dentro para
• Um dilatador de vasos (E). fora (Fig. 159.2). O lado ipsilateral do tórax é coberto com um campo
• Um fio-guia (F). estéril fenestrado e o local de inserção é infiltrado subcutaneamente
• Material de sutura (G) e clipe (H). com anestésico local (C). A agulha é avançada em direção à clavícula
• Um CVC com torneirinha de três vias (K). com aspiração contínua e o anestésico local é injetado junto ao trato
• Compressas estéreis e fita adesiva (J ). da agulha (Fig. 159.3).

11

Fig. 159.1 Kitestéril de cateter. Fig. 159.2 Desinfecção. Fig. 159.3 Anestesia local.

A inserção da agulha de introdução é feita em dois passos: ini- Pulsações da coluna sanguínea e a cor do sangue podem significar
cialmente a agulha (D) é inserida junto à clavícula, direcionada a um uma punção arterial inadvertida. Em pacientes com baixa pressão ar-
ângulo raso com a pele (Fig. 159.4) e passada junto ao osso. Num terial ou baixa oxigenação podemos distinguir o sangue venoso e ar-
segundo passo, o ângulo da agulha é ajustado de modo que a ponta terial através de uma gasometria ou registrando-se uma forma de
se encontre dirigida em direção à articulação esternoclavicular ou onda de pressão.
fossa jugular (Fig. 159.5).

Na fotografia, o dedo médio indica a direção da inserção da agulha. A


Em alguns casos, tração distai no braço ipsilateral posicionado em li-
nha com o eixo corporal longitudinal e leve rotação externa do braço
11
agulha é avançada um pouco mais tracionando-se o êmbolo até que a podem facilitar a inserção da agulha. Estas manobras fornecem ten -
súbita aspiração de sangue( ~ ) confirme que a agulha adentrou um são máxima sobre a veia subclávia e movem-na para a frente.
vaso (Fig. 159.6).

Fig. 159.4 Punção em direção à clavícula. Fig.159.5 Ajuste em direção à fossa jugular. Fig. 159.6 Aspiração.
160 CVCs

Depois de confirmado o posicionamento intravenoso, o fio-guia de inserção é incisionado com um bisturi (B) (Fig. 160.2). Então, o trato da
Seldinger (F) é introduzido através da agulha pré-inserida (D) ( ~ ) e agulha é alargado com um dilatador plástico rígido (E) ( ~ ) na Fig.
avançado por uma distância de aproximadamente 20-25 em (Fig. 160.3).
160.1). A agulha é removida de sobre o fio de Seldinger e o local de

Fig. 160.1 Fig. 160.2 Fig. 160.3

Depois, o cateter (K) é passado sobre o fio-guia (F) (Fig. 160.4) e avan- Ofio-guia deve protrair-se a partir da parte distai de um sistema mul-
çado aproximadamente 16-18 em junto ao lúmen vascular (Fig.160.5). tilúmen e, conseqüentemente, a torneirinha de 3 vias deve ser aberta
O CVC deve ser previamente preenchido por uma solução salina iso- nesta parte!
tônica como precaução contra embolia gasosa . O cateter é avança-
Mesmo durante uma inserção emergencial de cateter, lembre-se
do sobre o fio-guia de Seldinger até que a terminação do fio (1ft ) pro-
sempre de assegurar a terminação livre do fio (1ft ) com seus dedos
traia do cateter.
( ~~ )como demonstrado na Figura 160.6.

Fig. 160.4 Fig. 160.5 Fig. 160.6


CVCs 161

Depois que o fio-guia ten~- sido removido, o êmbolo é puxado para pode levar a embolia aérea ou sangramento a partir do cateter,
trás ( ~ na Fig. 161.1) para aspirar sangue (" )e confirmar o posicio- dependendo da pressão venosa central.
namento intravascular do CVC. Então o cateter é limpo por meio de
uma solução salina isotônica ( ~ na Fig. 161.2). Quando se utiliza um O risco de embolia aérea pode ser reduzido posicionando-se o paci-
cateter multilúmen, este processo é repetido para cada lúmen (!). ente com a cabeça inclinada para baixo. Esta posição irá aumentar a
Antes que a seringa seja removida, é importante verificar o efetivo fe- PVC hidrostática e aumentar o volume de sangue nas veias supe-
chamento das três torneirinhas (Fig. 161.3). Uma torneirinha aberta riores do pescoço.

Fig. 161.1 Fig. 161.2 Fig. 161.3

Para assegurar a retenção do CVC, um clipe plástico (H) é preso A manutenção do cateter inclui inspeções regulares da ferida e tro-
ao cateter e suturado à pele em cada lado (Figs. 161.4, 161.5). O cas de curativo. Geralmente um CVC é mantido no lugar por 10-14
local de entrada é coberto com uma compressa de gaze estéril (J) dias caso o local de entrada pareça estar normal. O CVC deve ser
e uma fita adesiva (Fig. 161.6). Especialmente em inserções difí- removido de vez caso sejam percebidos sinais locais ou sistêmicos
ceis ou emergenciais deve ser feita uma radiografia uma hora de infecção sem um foco identificável. Caso se suspeite de uma
após a inserção para verificar a posição do cateter e descartar infecção associada ao cateter, a ponta do cateter deve ser testada
complicações. para microrganismos patogênicos e resistência antibiótica.

Fig. 161.4 Fig. 161.5 Fig. 161.6


Alternativamente, o cateter pode ser posicionado guiado por eletro- va (D). Ela permanece negativa mesmo quando a ponta do cateter
cardiograma (ECG) registrando -se um ECG contínuo via ponta do inadvertidamente é posicionada na veia cava inferior (IVC) (E) (Fig.
cateter (Fig. 162.1). Enquanto a ponta do cateter se encontrar no sis- 162.2).
tema venoso, será registrada uma forma de onda normal (A) quando
o cateter passa através da SVC. Quando a ponta do cateter entrar no Durante a inserção, o cateter é avançado até que a amplitude da on-
átrio direito, a onda-p (_., ) passa por uma alteração morfológica da -p aumente (C). Então ele é retraído até que a amplitude da onda-p
característica de uma forma monofásica (pico isolado) (B) para uma volte ao normal (8).
deflexão bifásica (C) no ECG (Fig. 162.1 ). Quando a ponta passa o nó
sinusal, a amplitude da onda-p declina e finalmente torna-se negati-

Fig. 162.1 Fig. 162.2

Finalmente o cateter é puxado por mais 2 em de seu local, colocan- posicionado na VCS (1 ). A radiografia é útil não somente para verifi-
do-se a ponta do cateter seguramente na VCS (Fig. 162.3). A Figura car o posicionamento do cateter, mas também para detectar compli-
162.4 mostra uma radiografia da ponta de um CVC (+ )corretamente cações relacionadas com a inserç ão do cateter (ver p. 163).

Fig. 162.3 Fig. 162.4


Complicações
Caso o cateter seia avançado muito rapidamente, a ponta do cateter manobrada para dentro da VCS. Caso isso ocorra, o cateter deve ser
(+ )pode entrar no átrio direito (Fig.163.1) e precipitar uma arritmia car- removido e um novo cateter deve ser inserido, pois ele não é estéril o
díaca. Caso o cateter tenha sido posicionado muito profundamente, suficiente para avançar novamente ou para ser reposicionado. Pneu-
deve ser retirado até um ponto situado imediatamente fora do átrio. Em motórax é outra complicação possível, especialmente durante a inser-
casos extremos, o cateter pode estender-se até uma veia hepática ou ção de um CVC subclávio. Conseqüentemente, a colocação deve ser
ser erroneamente direcionado para outros vasos (Fig. 1632~ Na Figura checada através de uma radiografia expiratória, particularmente de-
1633 a ponta de um CVC jugular ( ~ )foi passada da veia jugular para pois de uma inserção subclávia complicada (ver p. 191 ). Uma compli-
dentro da veia subclávia, perdendo a VCS. A parte superior do cateter na cação rara, porém séria, é um tamponamento cardíaco causado pela
Figura 163.4 formou uma alça ( G ), apesar da ponta ( + ) poder ser entrada inadvertida do cateter dentro do saco pericárdico.

55b 55a 55a 55b

Fig. 163.1 Fig. 163.2

Fig. 163.3 Fig. 163.4


164 Sistemas Port

Sistemas port subcutâneos são usados para tratamento ambulatorial abaixo da clavícula (23) e a ponta do cateter( + ) encontra-se na VCS
em longo prazo com drogas venotóxicas administradas centralmente (1) exatamente acima da entrada para o átrio direito (2). A posição
(p. ex., quimioterapia). O port é implantado cirurgicamente como a intravascular do cateter portpode ser confirmada através da adminis-
seguir: o cateter é inserido na veia cefálica guiado porfluoroscopia e a tração de contraste como mostra a Figura 1642: o trajeto do cateter e o
ponta do cateter é avançada através da veia subclávia para dentro da extravasamento do meio de contraste( ~ ) distai à ponta do cateter( " )
VCS . Então, é implantado o reservatório entre o músculo peitoral e a são claramente visualizados. Apesar de a ponta do cateter projetar-se
fáscia corporal. É feita uma radiografia pós-operatória para excluir corretamente dentro da VCS (1 ), pode ser observado um vazamento
complicações relacionadas com punção. A Figura 164.1 mostra o cor- extravascular do meio de contraste( ~ ) no tecido abaixo da clavícula
reto posicionamento de um sistema port. O reservatório (f- ) projeta-se (23). Isto significa um vazamento no sistema proximal do cateter.

Fig. 164.1 Fig. 164.2

O envoltório de titânio dos sistemas port mais antigos (Fig. 164.5) lado anterior do músculo peitoral esquerdo. Gerações mais novas de

I pode causar artefatos nas imagens de ressonância magnética (RM).


Na Figura 164.4 o envoltório produziu uma ausência de sinal (-a- ) no
sistema port (Fig. 164.3), no entanto, são compatíveis com RMI e não
causam artefatos preocupantes( + na Fig. 164.4).

I
L Fig. 164.4 Fig. 164.5
Fig. 164.3
- I • • .. -~ o •., _ _ I' -- •
1

.. __ -- I • II""Y . . . . .

Cateteres de Diálise 165

Dentre os cateteres de diálise mais amplamente utilizados no momen- na VCS (1) e ocasionalmente na veia inguinal. A Figura 165.3 mostra a
to estão o cateter de Shaldon (L) e o cateter de Demers (M) (Fig. 165.1). posição normal de um cateter de Shaldon na radiografia de tórax. A
O cateter de Shaldon é utilizado para acesso vascular temporário em ponta( + ) encontra -se na VCS (1) junto à entrada para o átrio direito
situações emergenciais tais como insuficiência renal aguda ou trom- (2). A bifurcação traqueal (f- ) pode fornecer uma marcação adicional
bose aguda da fístula . O cateter de Shaldon geralmente possui um e normalmente deve projetar-se acima da ponta do cateter. Caso o
duplo lúmen e é feito de um material mais duro que o cateter de cateter de Shaldon seja avançado muito além, deve ser tracionado
Demers. É utilizado por não mais que 3 semanas devido ao seu maior para dentro da VCS para eliminar o risco de uma perfuração atrial. O
risco de infecção. Como demonstrado na Figura 1652, ele é introduzido trajeto completo ( ~ ) do cateter deve ser visualizado.

Fig. 165.1 Fig. 165.2 Fig. 165.3

O cateter de Demers (M) (Fig. 165.1) tem uma durabilidade suficiente ção é feita através de uma radiografia lateral (Fig. 165.6), que confi r-
para 1 ou 2 anos de serviços contínuos. Geralmente possui um único ma que a ponta do cateter de Demers (o+ ) encontra -se no átrio direi-
lúmen e é feito de um material mais flexível. Diferente do cateter de to (2). Outra vantagem deste cateter é que geralmente ele é inserido
Shaldon, a ponta do cateter de Demers é colocada dentro do átrio em um túnel através do tec ido subcutâneo, reduzindo assim o risco
direito (2) porque dentro da câmara card íaca são trocados volumes de infecção. Ele também possui um colarinho de feltro ( ~ na Fig.
maiores (Fig. 165.4). A Figura 165.5 mostra uma radiografia ânte - 165.1 ) que funciona como uma barreira para germes. Geralmente, o
ro -posterior (AP) de um cateter de Demers. A porção extra cardíaca risco de infecção é reduzido cobrindo-se o local de saída do cateter
do cateter (I> ) é claramente visualizada, mas a ponta do cateter não com um curativo estéril.
pode ser positivamente distinguida da sombra cardíaca. A identifica-
I

Fig. 165.4 Fig. 165.5 Fig. 165.6

Devido ao maior risco de trombose e infecção, as linhas centrais de tras de sangue ou administração de infusões. O lúm en é preenchido
acesso vascular requerem atenção especial por parte dos médicos e com solução de heparina para prevenir trombose do cateter entre
enfermeiras. Eles não devem ser utilizados para obtenção de amos- sessões de diálise.
166
---~--------------------------------------------------------1

Cateter de Artéria Pulmonar seqüentemente, para dentro de uma artéria pulmonar (Fig. 166.1).
Cateteres de artéria pulmonar (Swan-Ganz [9.2, 9.3]) São utilizados Uma radiografia de tórax é realizada para excluir complicações rela-
para monitorar pacientes hemodinamicamente instáveis. Eles tornam cionadas com a inserção, tais como pneumotórax (ver p. 191) e forma-
possível medir as pressões na circulação pulmonar. São inseridos ção de alças( ~ ) pelo cateter (Fig. 166.2). Além disso, a artéria pulmo-
através de uma via venosa central, como os CVCs, mas um balão inflá- nar pode ser lesada devido à penetração da parede vascular pela
vel na ponta do cateter (o+ ) permite que o cateter seja levado pelo flu - ponta do cateter ou hiperinsuflação do balão. Isto pode causar
xo sanguíneo da VCS (1) através do átrio direito (2) e ventrículo e, sub- hemorragia intrapulmonar (ver p. 130) e hemoptise.

Fig. 166.1 Fig.166.2

Enquanto o cateter está sendo manipulado para o seu lugar, a posição ta mente para 6-12 mmHg, enquanto o valor sistólico (• • ) mostra
instantânea do cateter é monitorada através do registro de uma onda pouca ou nenhuma alteração (AP). Quando o balão inflado alcança o
de pressão (Fig. 1663). Quando a ponta do cateter se encontra na veia ramo da artéria pulmonar ocluindo seu lúmen, ocorre o seguinte: a cur-
cava ou no átrio direito de um paciente sadio, a forma da onda indica va de pressão mostra súbita queda na amplitude( ~ ) e o pico de pres-
uma pressão média de 2-6 mmHg (AO). Depois que a ponta passou são sistólica desaparece (PCPE). A pressão média a este nível deve
através da válvula tricúspide, a curva de pressão do ventrículo direito ser levemente inferior à pressão diastólica na artéria pulmonar. Neste
mostra pressões sistólicas(. ) na variação de 15-30 mmHg (VD). Com a ponto, a inserção está completa e o balão é desinflado, momento no

I entrada na artéria pulmonar, a pressão diastólica (t ) aumenta abrup- qual a forma de onda pulsátil da artéria pulmonar reaparece (PA).

130O)
Balão
inflado
Balão
inflado
I
AO = Átrio
direito

I 20
= Ventrículo
E
E IVD direito
10
AP = Artéria
o pulmonar
AO VD AP PCPE AP
PCPE = Pressão
capilar
pulmonar
encunhada

Fig. 166.3
-· - . ··<;-~.·v . . ··-=---.:. I

I• •. • ' ' ' .• ;~·~1! .... I

Sistema de Marca-Passo 167

Hoje em dia a maioria dos sistemas de marca-passo são implanta- to de eletrodos ou fraturas dos fios do marca-passo podem ser rápida
dos em uma bols a cutânea sobre o músculo peitoral (Fig. 167.1). Os e facilmente diagnosticados na radiografia de tórax (Fig. 167.2).
eletrodos são avançados através da veia braquicefálica para den- Em muitos casos é possível determinar o modo de estimulação da uni-
t ro do ventrículo direito( ~ ) ou átrio( " ) e mantidos seguros nestas dade de marca-passo (Tabelas 167.3, 167.4) observando-se a posição
localizações. Complicações tais como pneumotórax, desalojamen-
e o número de fios do marca-passo.

Fig. 167.1 Fig. 167.2a Fig. 167.2b

Codificação de características de marca-passo

Pacing Sensing Modo de resposta Freqüência de adaptacão

0= nenhum 0= nenhum 0= nenhum O=nenhum


A= no átrio A= no átrio I= inibido R= adaptativo à freqüência
V= no ventrículo V= no ventrículo T = desencadeado
O= duplo (A+ V) O = duplo (A+ V) D = duplo (T + I)

Inibido: Geração de pulso é inibida pela atividade cardíaca (modo de resposta mais comum)
Desencadeado: Pulsos são gerados em resposta à atividade cardíaca espontânea (p. ex., estimulação ventricular após
sensing de uma onda p espontânea)
Adaptação à freqüência: Adaptação a varias condições de stress, por exemplo, com base em parâmetros biológicos (intervalo OT,
freqüência respiratória, impedância muscular)

Tabela 167.3 [9.4]

Modo de pacing Função Traçado ECG típico I


Pacing ventricular,
sensing ventricular,
inibi ção de pulso

Pacíngventricular ( ~ )conforme necessidade com um complexo ventricular deformado

Pacing duplo (A + V),


sensing duplo (A+ V),
inibição de pulso e
desencadeamento
Pacing atrial e ventricular são desencadeados seqüencialmente caso necessários( ~~ ),
mas o átrio( + ) e ventrículo( + ) também pode ser estimulado individualmente

Pacing atrial,
sensing atrial,
inibição de pulso
Pacing atrial ( ~ )conforme a necessidade com um complexo ventricular no rmal.
Atenção: use somente com condução AV intacta

Tabela 167.4
168 Sistema de Marca-Passo

-~-----
Os modos de estimulação mais comumente utilizados nos mar- tricular espontânea e liberam impulsos somente quando a taxa ven-
ca-passos modernos são designados VVI (aproximadamente 52%), tricular cai abaixo de um valor pré-ajustado.
000 (aproximadamente 41 %), AAI (aproximadamente 2%, e VOO
(aproximadamente 5%) [9.4] . Outros modos são estritamente para Uma desvantagem deste modo de estimula çã o é a excitação não-fi -
uso diagnóstico e quase nunca utilizados para operação permanente siológica (retrógrada) do átrio pelo ventrí culo direito . Assim, mar-
do marca-passo. Marca-passos Wl (Fig. 168.1a-c) possuem somente ca-passos VVI são utilizados principalmente para o controle de bra-
um eletrodo no ventrículo direito(" ). São inibidos pela atividade ven- diarritmias com fibrilação atrial.

Fig. 168.1a Fig. 168.1b Fig. 168.1c

Marca-Rassos DDD (Fig. 168.2a-c) possuem um eletrodo no átrio díaca. Como no marca-passo VVI, o eletrodo ventricular (+ ) é
direito(+ ) e outro no ventrículo direito(+ ). São utilizados em paci- implantado no assoalho do ventrículo direito, próximo ao diafragma
entes com bloqueio atrioventricular (AV), por exemplo. Quando a fre- (Fig. 168.2c). Neste caso os fios são claramente observados porque
qüência cardíaca cai abaixo de um valor pré -selecionado, o átrio e o não estão obscurecidos pela coluna vertebral ou aorta descendente
ventrículo são sucessivamente estimulados (pacing seqüencial AV) . (8) superpostos. O eletrodo atrial (+ ) é claramente visível junto à
Este retardo de tempo mantém uma relação mais fisiológica entre a borda cardíaca direita na radiografia póstero-anterior (PA) (Fig.
contração atrial e ventricular, resultando em uma melhor ejeção car- 168.2b).

L
Fig. 168.2a Fig.168.2b Fig. 168.2c
o =-=--==:L..:...~ bloqueio AV. Não é incomum que pacientes com um marca-passo
átrio dire.lto, utilizando-o para sensing e pacing. O marca-passo é ini- sejam submetidos à cirurgia cardíaca aberta . Neste caso, os fios de
bido pela atividade atrial espontânea e assume somente quando a cerclagem esternal (52) estarão superpostos à ponta do eletrodo
freqüência atrial cai abaixo de um valor mínimo pré-ajustado. De fato, atrial ( + )na radiografia PA (Fig. 169.1bl A radiografia lateral fornece
pacing AAI é apropriado somente em casos em que a condução AV uma incidência não-superposta que mostrará claramente quaisquer
está intacta (p. ex., numa síndrome isolada do nó sinusal), uma vez fraturas do fio (Fig. 169.1cl
que é incapaz de afetar a freqüência ventricular na presença de um

Fig. 169.1a Fig. 169.1b Fig. 169.1c

O arca- asso VDD permite pacing seqüencial AV sem 2 eletrodos incapaz de realizar pacing atrial. A visualização dos anéis atriais ( +
separados. Um único eletrodo é colocado no ventrículo direito ( " )e na Fig. 169.3a) serve para distinguir este marca-passo da unidade
utilizado tanto para sensing como pacing. Mas os fios portam 2 anéis VVI. Neste caso, o paciente recebeu um desfibrilador implantado (ver
( lle) que bóiam livremente no átrio direito (Fig. 169.21 Como os anéis Fig. 170.2), que pode ser reconhecido pelo isolamento ( -&-)do fio ven-
não estão em contato com a parede atrial, são utilizados somente tricular.
para sensing. Diferente de um marca-passo DDD, a unidade VDD é

Fig. 169.2 Fig. 169.3a Fig. 169.3b


-
170

Marca-passos biventriculares são utilizados em pacientes com insu-


fici ência cardíaca termin al, por exemplo, ou com um bloqueio signifi-
O pacing biventricular simultâneo promove uma estimulação mais
rápida do miocárdio ventricular esquerdo que em marca -passos com
cativo do ramo esquerdo. Além dos eletrodos no átrio direito (2) e somente um fio ventricular direito. Em pacientes com um bloqueio do
ventrículo direito (4) estas unidades possuem um terceiro eletrodo ramo esquerdo, este modo de pacing pode melhorar a ejeção cardía -
para a estimulação do miocárdio ventricular esquerdo. Este eletrodo ca ao prevenir contrações ventriculares assíncronas.
é passado através do seio coronário e colocado em uma veia coroná-
ria( + na Fig. 170.1).

Fig. 170.1a Fig. 170.1b Fig. 170.1c

Além da função antibradicardia dos marca-passos acima, C:tesfibrila versão ou desfibrilação para o coração, dependendo da natureza da
dores-cardioversores implantáveis (ICDs [9.5]) também estão dispo- arritmia. O eletrodo ICD pode ser identificado nas radiografias de
nívei s para interrompertaquicardias com risco de vida. Eles possuem tórax por seu isolamento mais grosso(+ na Fig. 170.2a, b).
um eletrodo especialmente isolado(.._ ) que libera o pulso de cardio-

t
Fig. 170.2a Fig. 170.2b
Bomba em Balão lntra-Aórtico
Bomba em dispositivo de balão intra-aórtico de contrapulsação As radiografias são obtidas para verificar a posição do balão. Na
(IABP (9.61) é utilizada em pacientes com choque cardiogênico, por Figura 171.3 o marcador radiopaco pode ser observado na termina-
exemplo, podendo servirtambém como medida temporizante na insu- ção superior do balão (• ). Quando o balão está corretamente posici-
ficiência cardíaca terminal até que possa ser realizada a cirurgia car- onado, o marcador deve estar distai à origem (6e ) da artéria subclávia
díaca. O balão intra-aórtico ( ~ )infla - se durante a diástole (Fig. 171.1) esquerda (Fig. 171.2). Caso o balão tenha sido colocado muito para
para aumentar a perfusão coronária e reduzir o consumo de oxigênio cima, poderá ocluir intermitentemente os ramo s supra -aórticos,
pelo miocárdio. Desinfla-se durante a sístole (Fig. 171 .2) para permitir levando à isquemia cerebral.
o fluxo irrestrito do sangue durante a fase de ejeção do ciclo cardíaco,

Fig. 171.1 Diástole. Fig. 171.2 Sístole. Fig. 171.3 Marcador IABP.

Stent
nários ( ~ ) podem ser observados algumas vezes em radiografias
realizado como uma alternativa minimamente invasiva ao tratamento torácicas convencionais (Fig. 171.5).
cirúrgico para aneurismas torácicos ou dissecções da aorta descen-
dente (Fig. 171.4a) [9.7] . O stent( 6e ) é passado através da artéria te- Mais do que na representação por imagem de próteses valvares car-
moral para dentro da aorta descendente com auxílio de um cateter. díacas, a visualização radiográfica depende do conteúdo de metal do
Na radiografia lateral (Fig. 171.4b) o material do stent é projetado
sobre os corpos vertebrais (26), demonstrando assim o trajeto para-
vertebral da aorta descendente. Mesmo implantes de stentintracoro-
implante e da freqüência cardíaca . Um stent pode ser definido sem
artefatos de movimento somente em pacientes com uma freqüência
lenta, bradiarrítmica.
I

Fig. 171.4a Fig. 171.4b Fig. 171.5


172 Próteses de Válvulas Cardíacas

Doenças valvulares congênitas ou adquiridas levam à redução da gens e desvantagens (Tabela 172.2). Válvulas cardíacas mecânicas
tolerância ao exercício ou mesmo a um encurtamento da expectati- podem ser diferenciadas em modelos mais antigos e mais novos
va de vida . Na maioria dos casos elas requerem reposição cirúrgica (Tabela 172.1 ).
da válvula cardíaca afetada . A cirurgia é indicada para praticamen-
te todo paciente sintomático e deve ser realizada num estágio pre- As primeiras válvulas cardíacas artificiais foram usadas nos anos
coce para prevenir danos irreversíveis. A opção de primeira esco- 1960. Elas incluíam válvulas com bola e gaiola e válvulas tipo disco
lha é a reparação valvar. Se a reparação não é possível, deve ser pivotante ou válvulas de folheto único. Atualmente, designs mais
implantada uma prótese valvar. Próteses valvares são classificadas modernos tipo válvulas de dois folhetos (Fig. 173.2a) estão sendo utili-
em mecânicas ou biológicas, cada tipo apresentando suas vanta- zadas devido a suas melhores características hemodinâmicas.

Próteses valvares mecânicas Biopróteses valvares

Modelos mais antigos Modelos mais novos • Sem necessidade de anticoagulação por
Vantagens
toda a vida
Balão e • Longevidade limitada
Folheto duplo Desvantagens
gaiola • Susceptibilidade a depósitos

Válvulas mecânicas
Por exemplo, Por exemplo, Por exemplo,
Starr-Edwards Medtronic Hall St. Jude Medicai Vantagens • Longevidade geralmente ilimitada
e e
Bjork-Shiley Sorin Bicarbon • Anticoagulação por toda a vida
Desvantagens
• Alteração do fluxo sanguíneo

Tabela 172.1 Tabela 172.2

Válvulas biológicas (válvulas bioprotéticas) são feitas a partir de vál - mecânicas, especialmente em doenças tais como a insuficiência
vulas do coração do porco ou pericárdio bovino e funcionam da mes- renal que pode causar depósitos formados sobre as válvulas.
ma maneira que as válvulas cardíacas humanas. Elas são tratadas
quimicamente para torná -las adequadas para a substituição da vál- Válvulas mecânicas são feitas de metais ou plástico e, na maioria dos
vula humana . A maioria dos pacientes tratados com válvulas biopro- casos, podem funcionar indefinidamente no corpo. No entanto, o
téticas não necessita de anticoagulantes orais por toda a vida e material estranho tende a alterar o fluxo sanguíneo através do orifício
somente faz uso de anticoagulantes durante os três primeiros meses valvar, aumentando o risco de formação de trombas. Por este motivo,
pacientes com válvulas cardíacas mecânicas requerem anticoagula-

I após a cirurgia. As válvulas biológicas, diferentes das válvulas mecâ-


nicas, funcionam silenciosamente. Uma desvantagem das biopróte-
ses valvares é que sua durabilidade é menor que a das válvulas
ção durante toda a vida com derivados cumarínicos. As principais
complicações são revistas na Tabela 172.3.

Principais complicações de próteses valvares cardíacas

• Deterioração das biopróteses valvares


Disfunção valvar • Falência da válvula mecânica

Trombose e • Maior risco de embolismo com válvulas mecânicas


embolismo • Válvulas mecânicas requerem anticoagulação por toda vida

Endocardite por • Deve ser suspeitada caso se perceba uma alteração no som da válvula
prótese valvar • Substituição da válvula requer profilaxia de endocardite

Insuficiência cardíaca • Geralmente se desenvolve caso a cirurgia tenha sido adiada

Hemólise mecânica • Mais comum com os tipos mais antigos de válvulas

Tabela 172.3
Próteses de Válvulas Cardíacas 173

As válvulas de disco pivotante (p. ex., Bjork-Shiley e Medtronic-Hall) foi submetido a duas reposições valvares nas posições valvares aór-
foram introduzidas em 1969. Consistiam de um disco (t ) que se abria tica e mitral (ver Fig. 182.2 ). A Figura 173.1c mostra uma radiografia
assimetricamente e que era montado em uma moldura circular (llle na lateral de outro paciente que foi submetido à reposição valvar mitral
Fig. 173.1a ). A função da válvula pode ser avaliada através de obser- (" ). Devido aos ângulos de projeção diferentes e das composições
vação fluoroscópica . valvares diferentes, esta radiografia mostra somente o anel valvar e
A moldura valvar (+ )e o disco central pivotante também são visíveis as estruturas que mantêm o disco no lugar.
nas radiografias de tórax (Fig. 173.1b) . No caso ilustrado, o paciente

Fig. 173.1a Fig. 173.1b Fig. 173.1c

Modernas válvulas duplo-folheto (p. ex., St. Jude Medicai, Sorin- certos ângulos de projeção e em pac ientes bradicárdicos com um
Bicarbon) possuem propriedades hemodinâmicas muito favoráveis ciclo cardíaco lento.
porque os folhetos valvares estão dirigidos paralelamente à corrente
sanguínea quando a válvula se encontra na posição aberta (Fig. Dados os tempos de exposição relativamente longos nas radiografias
173.2a) . Os dois folhetos da prótese St. Jude Medicai contêm uma liga convencionais, no entanto, as imagens de próteses valvares muitas
de tungstênio que é mais fácil de avaliar através de fluoroscopia. vezes são indistintas. Uma radiografia lateral num mesmo paciente
Radiografias de tórax convencionais também podem demonstrar o mostra somente o anel de montagem (f- ) da prótese valvar aórtica
par de folhetos sem artefatos de movimento (+ na Fig. 173.2b ) em (Fig. 173.2c) .

Fig. 173.2a Fig. 173.2b Fig. 173.2c


álvulas de bola e aiola são o tipo mais antigo de válvulas cardíacas ca. A gaiola de metal( + ) de uma válvula aórtica consiste de 3 hastes
artificiais. A válvula de Starr-Edwards (Fig. 174.1) foi introduzida em (Fig.174.1b), enquanto a gaiola de uma prótese valvar mitral( " ) con -
1960 e disting uia-se por sua alta confiabilidade . Nos dias de hoje ela siste de 4 hastes (Fig. 174.1c). A última radiografia mostra meio de
não é mais utilizada devido a suas propriedades hemodinâmicas des- contraste no esôfago( ~ ) . O princípio do exame contrastado oral é
favoráveis (alto gradiente de pressão) e risco excessivo de trombo- explicado no capítulo sobre mediastino (ver p. 84).
embolismo. Outra desvantagem é o potencial para hemólise mecâni-

Fig. 174.1a Fig. 174.1b Fig. 174.1c

prótese valvar biológica mitral ( • ) mostra um pneumopericárdio


definido (..... ). Biopróteses valvares implantadas sem uma moldura de
necessidade de anticoagulantes por toda a vida, são menos duráveis montagem são invisíveis em radiografias de tórax e podem ser suge-
que as próteses mecânicas. Somente biopróteses com uma moldura ridas somente pela presença de fios de cerclagem (52) oriundos de
de metal (p. ex., Carpentier Edwards) são visíveis em radiografias. uma esternotomia prévia.
Seguimento pós-operatório (Fig. 174.2b, c) em um paciente com uma

Fig. 174.2a Fig. 174.2b Fig. 174.2c


Em casos de insuficiência isolada da válvula mitral, pode ser realizada tromboembolismo e endocardite. Caso o aparato valvar não possa ser
uma anuloplastia utilizando-se um anel flexível parcial (Fig. 175.1) ou preservado, a válvula deve ser substituída por uma prótese biológica
um anel completo (Fig. 1752) para restaurar a tensão sobre as cúspi- ou mecânica. O anel de montagem radiopaco (+ )de uma bioprótese
des valvares. Isto preserva o aparelho valvar funcional ao apertá-lo valvar (Fig. 175.3) pode ser distinguido de uma prótese anular parcial
com uma prótese anular, reduzindo, conseqüentemente, o risco de (Fig. 175.1), mas não de um anel completo de anuloplastia (Fig. 1752).

Fig. 175.1 Fig. 175.2 Fig. 175.3

O paciente na Figura 175.4a porta uma prótese valvar cardíaca um sinal do duplo contorno de alargamento atrial (\7 ) (ver também
implantada para o tratamento de sua estenose mitral. Radiografias Fig. 82.1 ). Este achado e a congestão venosa pulmonar mostram me-
pré-operatórias mostraram uma configuração cardíaca mitral defini- lhora significativa após a cirurgia (Fig. 175.4b). Os fios de cerclagem
da com uma cintura cardíaca obliterada (fie ), dilatação do átrio direi- (52) de uma esternotomia mediai também estão visíveis.
to (+ )e esquerdo com alargamento da bifurcação traqueal ( ~ " l e

Fig. 175.4a Fig. 175.4b


176

A ecocardiografia pode ser utilizada para a avaliação funcional de podem ser observados. O anel de titânio de válvulas cardíacas artifi-
próteses valvares cardíacas e exames de seguimento (Fig. 176.1) . ciais e o anel de suporte de biopróteses valvares freqüentemente
Quando a prótese valvar mitral de Bjork-Shiley (++ )é representa- produzem artefatos de corpo estranho (., ) quando representados
da por imagem na incidência para a quarta câmara, produz artefatos por imagem de TC. O exame da figura 176.2 mostra uma reposição de
conspícuos(" ) no átrio subjacente (2). O padrão de fluxo acelerado válvula tricúspide com artefatos proeminentes no átrio direito (2) e
(!le ) junto aos discos pivotantes do átrio para o ventrículo também ventrículo direito (4).

Fig. 176.1 Fig. 176.2

Modernas válvulas de discos pivotantes e de duplo folheto são com- podem ser submetidas com segurança à MRI depois que o material
postas de Pyrolite carbono. Este material é somente levemente valvar tenha sido cuidadosamente checado (Tabela 176.3) .
radiopaco e assim a maioria das próteses valvares modernas pode
ser identificada por sua moldura de titânio nas radiografias de tórax. Manufatores lançaram avisos de segurança MRI para certos mode-

I O anel de titânio e as porções de carbono dos oclusores dentro da


moldura não possuem propriedades magnéticas. Como resultado,
pacientes selecionados com modernas próteses valvares cardíacas
los de válvulas mais antigos, tais como as válvulas de Starr-Edwards
(Fig.174.1a) produzidas pela Baxter Healthcare (modelos 1000 e 6000)
[9.11].

Compatível ·
Tipo de válvula Nome da válvula Oclusor Moldura
com MRI
• Carpentier-Edwards • Elgior8 liga, anel de Dacron
Biopróteses Válvula de coração de porco Sim
• Hancock • Haynese> liga, anel Dacron

• Carbomedics • Pyrolite carbon • Titânio e níquel, Anel de sutura


Duplo folheto • St. Jude Medicai • Pyrolite carbon com tungstênio de Teflon
• Pyrolite carbon, anel Dacron
8
• Bjork-Shiley • Haynes liga
Disco pivotante • Medtronic Hall Pyrolite carbon • Titânio, anel sutura Teflon Sim

Starr-Edwards
Bola e gaiola (Baxter 1000 e 6000)
Bola de borracha de silicone • Stellit liga, anel Teflon Não

Tabela 176.3
Tubos Endobronquiais

Tubos Endobronquiais
Radiografias de tórax são consideravelmente mais confiáveis que o radiografia PA (Fig. 177.1) . Um tubo que seja avançado muito profun-
exame físico para confirmar o correto posicionamento de um tubo damente (Fig. 177.2a) pode entrar no brônquio principal direito (14a)
endobronquial, particularmente após uma intubação de emergência devido a sua orientação mais vertical, levando à atelectasia completa
[9.7, 9.8]. A ponta de um tubo endobronquial corretamente posiciona- (36) do pulmão esquerdo (Fig. 177.2b) .
do(+ ) deve projetar-se alguns centímetros acima da carina (t ) na

14a

Fig. 117.1 Fig. 177.2a Fig. 177.2b

lntubação esofágica que tenha passado despercebida no exame físi- dado orofaríngeo (Fig. 177.4a, b) . Os ganchos de fixação ( ) do tubo
co pode ser detectada na radiografia de tórax (Fig. 177.3) . No exem- são visíveis na radiografia.
plo apresentado, o tubo endobronquial (+ ) pode ser identificado à
esquerda da coluna de ar traqueal (14). Radiografias são menos importantes para verificar o posicionamento
Para ventilação em longo prazo( > 1Odias), um tubo de traqueostomia imediatamente após uma traqueotomia, porque o tubo geralmente é
(~ )é inserido para prevenir lesões de cordas vocais e facilitar o c ui- introduzido guiado por broncoscopia .

14
I

Fig. 177.3 Fig. 177.4a Fig. 177.4b


178 Material Estranho no Trato Gastrintestinal

Um shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPSS) pode ser identificado dentro da sombra hepática . A ponta ( +o) do CVC
ser inserido em pacientes com hipertensão portal e cirrose hepática supraclavicular direito está projetada sobre a bifurcação traqueal
descompensada que tenham respondido pouco ao tratamento con- (14), confirmando que está corretamente posicionada na VCS .
servador. Isto pode ser feito para descompressão de varizes esofági- Um t nt esofágico ( llt) pode ser implantado para a restauração
cas, por exemplo. O procedimento cria uma conexão artificial entre o paliativa da continuidade alimentar em pacientes com câncer esofá-
sistema venoso portal e a veia hepática de drenagem. A Figura 178.1 gico inoperável (Fig. 178.2).
é uma incidência marcadamente rodada na qual o TIPSS ( ~ )pode

Fig. 178.1 Fig. 178.2

Tubos gástricos são passados pelo esôfago para dentro do estômago ção do marcador radiopaco. No entanto, na Figura 178.4 o tubo gás-
por via transnasal ou orofaríngea para aspiração do conteúdo gástri- trico ( " l foi inadvertidamente passado pela traquéia (14) para dentro
co ou introdução de soluções. Sua posição pode ser avaliada por do brônquio principal (14a). Posicionamento intratraqueal prolonga -
meio de exame físico e radiografias de tórax. A Figura 178.3 confirma do pode obstruir um ramo brônquico, levando à atelectasia.
o correto posicionamento de um tubo gástrico ( ~ ) através da posi-

Fig. 178.3 Fig. 178.4


Corpos Estranhos Aspirados
----------------------------------------------------------------------_, ....179

Aspiração de corpo estranho é uma ocorrência comum em crianças principal direito (14a) e zona pulmonar inferior direita (34) (Figs. 179.2,
pequenas, idosos inválidos e pacientes seda dos para procedimentos 179.3). Bronquite e infiltração pneumônica (37) podem desenvol-
dentários. Corpos estranhos maiores e radiopacos (+ ) podem ser ver-se após aspiração de corpo estranho como resultado de irritação
encontrados na laringe (Fig.179.1) ou na traquéia (14), enquanto obje- local ou possível atelectasia pós-estenótica (Fig. 179.3) [9.12] .
tos pequenos (48) são projetados tipicamente dentro do brônquio

14

48

37

Fig. 179.1 Fig. 179.2 Fig.179.3

Em muitos casos, uma radiografia PA isoladamente (Fig. 179.4a) é segurança ( t ) alojado na traquéia. O objeto está em posição muito
insuficiente para definir a localização precisa de um corpo estranho anterior para estar localizado no esôfago.
ou determinar se ele se encontra no esôfago ou na traquéia. Muitas
vezes a situação é esclarecida por uma radiografia adicional (Fig. A Figura 179.5 mostra pelo menos parte de um bulbo de lâmpada
179.4b), que neste caso mostra o fragmento quebrado de um pino de incandescente que parece estar alojada no esôfago.

14

Fig. 179.4a Fig. 179.4b Fig. 179.5


180 Corpos Estranhos Aspirados

Corpos estranhos não-radiopacos (p. ex., amendoim aspirado em cri- Caso se suspeite de aspiração de corpo estranho na ausência de si-
anças) muitas vezes podem ser reconhecidos por meio de sinais indi- nais radiográficos típicos, o diagnóstico definitivo é estabelecido
retos. Em 75% dos casos, causam uma estenose tipo valvar com pela broncoscopia. Crianças pequenas com suspeita de aspiração
redução da transparência na região pulmonar afetada. Atelectasia de corpo estranho muitas vezes se apresentam com inquietude
obstrutiva desenvolve-se em 15% dos casos. Somente 1O% dos motora, ansiedade e dificuldade respiratória e assim se deve tomar
casos não mostram anormalidades nas radiografias torácicas con- cuidado especial no posicionamento correto da criança para a radio-
vencionais. Uma estenose em válvula unilateral resulta em hiperinfla- grafia. A criança da Figura 180.2 apresentou-se com hematêmese e a
ção pulmonar com um desvio mediastinal (+ ) em direção ao lado abertura torácica superior, por exemplo, não era visualizada na ra-
sadio (Fig. 180.1) . Neste caso, existia um mecanismo de válvula no diografia PA (Fig. 180.2a) . No entanto, felizmente a radiografia lateral
brônquio principal esquerdo (menos comum), levando ao aprisiona- demonstrou a causa das queixas clínicas: a criança havia engolido
mento de ar e ao aumento da transparência no pulmão esquerdo. um aerator de uma torneirinha de água ( <1111 ) (Fig. 180.2b) .

Fig. 180.1 Fig. 180.2a Fig. 180.2b

Lesões devidas a projéteis( ~ na Fig. 180.3 ) ou chumbinhos de espin- para observar quais chumbinhos se encontram no pulmão e quais se
garda (Fig. 180.4) são diagnosticadas menos freqüentemente na alojaram nos tecidos moles da parede torácica . (Você encontrará a
Europa que na América do Norte, mas mesmo assim são uma ques- resposta no final deste livro.)
tão importante. Na Figura 180.4, compare as duas projeções entre si

Fig. 180.3 Fig. 180.4a Fig. 180.4b


Check/ist
As principais complicações e posições corretas das diversos materiais estranhos revisados neste capítulo encontram-se resumidas na tabela
abaixo.

Tipo de cateter Posição correta Complicações

SVC no nível da terminação ázigo


• Arritmias
Sistemas Port SVC no nível da terminação ázigo • Tamponamento pericárdico
Cateter Shaldon SVC no nível da terminação ázigo
• Trombose
Cateter de • Lesão vascular
Átrio direito
diálise atrial
As mesmas que para CVC
~ 2 em distai no tronco da artéria pulmonar
Cateter de artéria pulmonar principal direita ou esquerda
• Ruptura da artéria pulmonar
• Infarto da artéria pulmonar

Sistemas de
marca-passos
Eletrodo no ventrículo direito

Eletrodo no ventrículo direito e átrio direito • Tamponamento pericárdico

Eletrodo no átrio direito • Trombose

Eletrodo no ventrículo direito • Lesão vascular

• Pneumotórax
Eletrodos no átrio direito, ventrículo direito e
Biventricular veia coronária
•Infecções

Bomba de balão • Oclusão vascular com isquemia


Arco aórtico, distai à artéria subclávia
intra-aórtico • Embolismo gasoso devido à ruptura

Tubo endotraqueal 5-7 em acima da carina


• Lesão da mucosa
• Atelectasia
• Pneumotórax
I
• Lesões das cordas vocais

• Refluxo
I

• Pneumonia aspirativa
Sondas para alimentação Distai ao hiato esofágico
• Perfuração esofágica
• Mediastinite

Tabela 181.1
182 Quiz- Auto-Avaliação!

Quais os achados que você é capaz de reconhecer?

Escreva suas impressões sobre estas radiografias nas caixinhas fornecidas. (As respostas encontram -se no final do livro.)

Fig. 182.1 Fig. 182.2

I
Fig. 182.3a Fig. 182.3b
íJ(Q)
Traumatismo Torácico
Henning Rattunde
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
I

Fraturas de costela p. 184


Este capítulo trata de importantes alterações associadas a lesões
torácicas. Na Europa Ocidental o traumatismo torácico mais comu- Fraturas isoladas de costela
mente resulta de acidentes com veículos motorizados, lesões recrea-
I

cionais e acidentes ocupacionais. Algoritmos bem estabelecidos Hemitórax ósseo


para traumatismo incluem um exame ultra-sonográfico primário para
a rápida detecção ou a exclusão de líquido livre. Otórax e o esqueleto Fraturas múltiplas de costela
são avaliados com séries de radiografias convencionais. Tomografia
computadorizada multislice (TC) tornou-se cada vez mais importante Hemotórax p. 186
na avaliação primária do traumatismo de tórax, em alguns casos eli-
minando até mesmo a necessidade de radiografias convencionais. Estimativa de volume
Mas como a TC nem sempre está imediatamente disponível em salas
de traumatismo e ressuscitação, radiografias convencionais conti- Fraturas do esterno p. 188
nuam a ser exames essenciais. Após completar este capítulo você
deverá estar apto a: Fraturas dos corpos vertebrais p. 188
• Diagnosticar fraturas das costelas, esterno e corpos vertebrais.
Lesões parenquimatosas pulmonares p. 189
• . Reconhecer coleções líquidas anormais e estimar seu volume.

• Reconhecer as diferentes manifestações de lesões pulmonares Pneumotórax p. 190


parenquimatosas.

• Distinguir um simples pneumotórax de um pneumotórax tensional.


Pneumomediastino p. 193
• Detectar coleções aéreas traumáticas nos tecidos moles. FAST* p. 194
• Detectar sangramento significativo para dentro de cavidades
serosas (pericárdio, cavidade peritoneal e pleural) em imagens de auiz- Auto-avaliação! p. 196
ultra -som.
* FAST = avaliação tocada com sonografia para traumatismo .
As principais causas de lesões múltiplas variam de continente para continente. Enquanto acidentes de trânsito são responsáveis por 85% dos
casos e lesões múltiplas na Europa [10.1, 10.2], feridas por armas brancas e lesões por armas de fogo são as causas mais freqüentes de trau-
matismo torácico nos Estados Unidos e África, por exemplo [1 0.3, 10.4]. Estes padrões de traumatismos torácicos são responsáveis por aproxima-
damente 20-25% dos óbitos em pacientes com lesões múltiplas, enfatizando a importância de seu diagnóstico preciso [1 0.5].

Fraturas de Costela e Hemotórax


Fraturas isoladas de costelas facilmente passam desapercebidas em 184.1b) ou 180° (Fig. 184.1c} Ao olhar a radiografia de lado ou de cima
exames de rotina de pacientes traumatizados (Fig. 184.1a~ devido à para baixo, você pode achar mais fácil encontrar irregularidades no
prioridade dada ao coração, ao mediastino e ao pulmão. De modo contorno das costelas.
geral, estima-se que aproximadamente 50% das fraturas de costelas
podem ser detectadas em radiografias póstero-anteriores (PA) con- Se você olhar de perto a radiografia na Figura 184.1d verá que a séti-
vencionais [10.6, 10.7], especialmente quando a fratura está localiza- ma costela está fraturada (note a descontinuidade cortical + )e tam-
da na parede torácica lateral e os fragmentos estão deslocados mini- bém que existe uma sutil quebra de continuidade da oitava costela
mamente. Em casos duvidosos, tente rodar a radiografia 90° (Fig. adjacente ( ~).

Fig. 184.1a Fig. 184.1b

Fig. 184.1c Fig. 184.1d


Caso o diagnóstico continue sendo duvidoso, como no caso de uma em supino, coloca -se uma cunha (t ) debaixo do local a ser examina-
fratura lateral ou minimamente deslocada, também pode ser neces- do (Fig. 185.1b). Esta incidência de "hemitórax ósseo" (Fig. 185.1c)
sário obter radiografias oblíquas 30° (Fig. 185.1a) . Estas incidências revelará até mesmo sinais sutis de fratura (lle ) que podem não estar
podem ser feitas na posição em pé ou supino. Para uma radiografia visíveis na projeção-padrão PA (Fig. 185.1d).

Fig. 185.1a Fig. 185.1b

Fig. 185.1c Fig. 185.1d


186 Fraturas
~~~~------------------------------------------------------------------

Fraturas de costela são comumente associadas a hematomas extra- uma descontinuidade do delineamento cortical da costela (t ) que se
pleurais focais, que radiograficamente aparecem como convexida- move com os movimentos respiratórios (Fig. 186.2a) além de um
des de tecido mole (• ) que deslocam o pulmão para dentro (Fig. espessamento hipoecogênico do tecido mole circundante ( ~lle ),
186.1), possivelmente imitando um tumor pleural. Ultra-som mostra causado pelo hematoma adjacente (Fig. 186.2b).

Fig. 186.1 Fig. 186.2

Hemotórax
Hemotórax ocorre com maior probabilidade como uma complicação são após aspiração percutânea com agulha (Fig. 186.3b). Você tam-
de múltiplas fraturas de costelas. Em radiografias aparece como uma bém deve considerar possíveis lesões traumáticas no abdome, no
opacidade com formato em crescente, que se estreita superiormente entanto, e o ultra-som deve ser utilizado para excluir rupturas do fíga-
(lle na Fig. 186.3a ). A opacidade deve apresentar acentuada regres- do e do baço (ver pp. 194-195).

Fig.186.3a Fig. 186.3b


___________________ ... 187

Fraturas múltiplas de costelas (ver Fig. 187.3) envolvem pelo menos respiratória, hemotórax e pneumotórax (ver Figs. 190.2, 190.3). Paci-
três costelas de um lado do tórax. Esta lesão pode causar instabilida- entes com instabilidade significativa da parede torácica podem
de da parede torácica com respirações paradoxais, insuficiência requerer fixação interna rígida das costelas fraturadas (Fig. 187.1).

Fig. 187.1a Fig. 187.1b

Pode ser prudente suplementar as radiografias com exames de TC com alargamento da silhueta mediastinal. Caso não possa ser encon-
(Fig. 187.2b) para excluir contusões do coração e do pulmão e uma trado um sangramento, você também deve considerar a possibilida-
ruptura diafragmática com enterotórax associado. No caso ilustrado de do quilotórax após um procedimento cirúrgico, por exemplo (Fig.
(Fig. 187.2a), as fraturas de costela causaram um hemotórax do lado 187.3).
esquerdo e uma ruptura vascular causou um hematoma mediastinal

I
Fig. 187.2a Fig. 187.2b Fig. 187.3

Estimativa de Volume
As características de um hemotórax em radiografias em supino p. 108). Estes volumes são suficientes para produzir uma faixa líquida
dependem amplamente de seu volume. Radiografias-padrão permi- visível localizada entre o pulmão e a parede torácica e passando para
tem somente uma estimativa grosseira do volume líquido. Coleções dentro da fissura horizontal. Nas radiografias em supino, volumes
líquidas pleurais de aproximadamente 200 ml ou mais podem ser líquidos inferiores a 250 ml causam somente uma leve nebulosidade
detectadas nas radiografias em pé e coleção de aproximadamente no lado afetado. Volumes de 150-500 ml obliteram o ângulo costofrê-
500 ml ou mais podem ser detectadas em radiografias em supino (ver nico e obscurecem a borda do diafragma .
188

Fraturas do Esterno e dos Corpos Vertebrais


Fraturas do esterno ocorrem em 8-1O% de todas as lesões traumáti- ma mente deslocadas (t na Fig. 188.1 b) pode m ser detectadas atra-
cas fechadas . Normalmente, elas são fáceis de diagnosticar em radi- vés do exame TC helicoidal, complementado, caso necessário, por
ografias laterais [10.8] . Um local de predileção é o ângulo esternal reconstruções coronais. TC tamb ém pode detectar fraturas cartilagi -
( ~ ),aproximadamente 2 em abaixo da junção do corpo esternal com nosas de costela. No caso ilustrado, a TC mostra um pneumotórax an-
o manúbrio (Fig.188.1a). Mesmo linhas de fratura finas e fraturas mini- terior (38) acompanhando a fratura de costela.

Fig. 188.1a Fig. 188.1b

Fraturas de corpos vertebrais freqüentemente passam despercebi- TC (Fig. 188.2b, c) é a melhor modalidade para o diagnóstico de fratu -
das em radiografias convencionais, especialmente quando envolve a ras de corpos vertebrais (t , + ), que podem aparecer como opaci -
coluna torácica inferior. Por esta razão, radiografias-padrão em paci - dades paraespinhais ou alargamento mediastinal ( • ,. ) em radio-
entes com lesões múltiplas geralmente são complementadas por grafias torácicas convencionais (Fig. 188.2a).
incidências cervicais, torácicas e lombares biplanares especiais e,
se necessário, por exames TC.

Fig. 188.2a Fig. 188.2b Fig. 188.2c


189

lesões Parenquimatosas Pulmonares


Contusões pulmonares estão entre as lesões pulmonares graves uma série de radiografias de um paciente traumatizado em um aci-
mais comuns, causadas por traumatismos torácicos fechados. São dente com motocicleta: sendo a radiografia inicial na sala de trauma
grandes contribuintes de morbidade e mortalidade pós-traumática (Fig. 189.1a), 24 horas após a admissão (Fig. 189.1b) e uma semana
[10.9, 10.10]. Contusões ocorrem com maior probabilidade em áreas mais tarde (Fig. 189.1c) . Adicionalmente à contusão pulmonar (* )e
pulmonares vizinhas a estruturas sólidas (corpos vertebrais, costelas, fratura da clavícula direita observada nas radiografias convencio-
fígado, coração). Contusões pulmonares geralmente se manifestam nais, a TC (Fig. 189.1d) revela um hemotórax (o+ ) e um pneumotórax
6-24 horas após um traumatismo (Figs. 189.1a, d, 189.2a) e tipicamente laminar bilateral (f! ).
resolvem-se em 7-10 dias (Fig. 189.1b, c). A Figura 189.1a-c mostra

Fig. 189.1a Fig, 189.1b Fig. 189.1c

Fig. 189.1d Fig. 189.2a Fig. 189.2b

Lesões de vasos menores e da membrana alveolar levam ao extrava- na Fig. 189.2a). Um broncograma aéreo positivo também pode
samento de sangue, causando edema intersticial e alveolar. Depen- desenvolver-se caso a hemorragia não tenha causado obstrução
dendo do padrão da lesão, isso pode levar ao aspecto de opacidades brônquica. A Figura 189.2b mostra a resolução quase completa das
pulmonares uni ou bilaterais, focais ou difusas na radiografia de tórax alterações depois de 10 dias.
- 190

Opacidade que persiste por mais de 10 dias pode ser causada por
atelectasia, pneumonia ou aspiração, podendo representar um
neste espaço produz opacidades com áreas transparentes ou níveis
líquidos ( + l. Hemoptise e hemorragia pleural também podem ser
hematoma oriundo de uma laceração pulmonar, ou seja, uma ruptura observadas. Em geral as alterações se resolvem em 3 a 7 semanas
em fenda ou irregular no parênquima pulmonar. A maior parte dessas (Fig. 190.1b). Alguns casos podem ser complicados pelo desenvolvi-
lesões são causadas por traumatismo penetrante, neste caso por mento de fístulas broncopleurais.
uma fratura de costela deslocada (.. na Fig. 190.1a). Sangramento

Fig.190.1a Fig.190.1b

Pneumotórax
Pneumotórax é uma complicação freqüente de traumatismo torácico.
A lesão permite que o ar entre no espaço pleural, criando uma pres-
são levemente positiva enquanto uma pressão negativa normalmente
prevalece.

I Quando a pressão negativa é perdida, fibras elásticas retraem o pul-


mão em direção ao hilo (V ) ao qual estão atadas (Fig.1902). Um típico
"pneumotórax em manto" pode ser reconhecido pela ausência de
marcas vasculares pulmonares periféricas e pelas finas linhas delimi-
tantes (fie ) causadas pela pleura visceral (Fig. 191.1).

Fig. 190.2
191

Fig. 191.1 Fig. 191.2

Em pacientes com um pequeno pneumotórax existe o perigo deste ração plena, já que esta posição alarga o espaço pleural, tornando-o
achado importante passar despercebido (Fig. 191.2). Caso você te- mais fácil de identificar que na incidência inspiratória-padrão. Al-
nha dificuldades em localizar limites pleurais, um critério pode ser guns autores relataram, no entanto, que uma radiografia expiratória
útil: verifique se é possível observar vasos pulmonares visíveis late- não melhora a taxa de detecção de pneumotórax em casos equívo-
ralmente ao limite pulmonar questionável. Caso os achados sejam cos e, conseqüentemente, pode ser omitida [10.11, 10.12].
equívocos, pode ser útil obter uma radiografia com o pulmão em expi-

O pronto diagnóstico de até mesmo um pequeno pneumotórax é


importante, porque mais de um terço dos pacientes com um pneumo-
tórax não-tratado desenvolverá subseqüentemente um pneumotórax
tensional, com complicações potencialmente de risco de vida [10.13,
10.14].

Num pneumotórax tensional, ar adicional entra no espaço pleural a


cada inspiração, como uma válvula que permite o fluxo somente para
uma direção (ver p. 120). Como o ar não pode escapar durante expira-
ção, a pressão no espaço interpleural aumenta e desloca o pulmão, o
coração e o mediastino em direção ao lado oposto (Fig.191.3). Adicio-
nalmente a este "desvio da linha média", as radiografias geralmente
mostram depressão associada do hemidiafragma ( -&- \do lado afetado
(ver também Fig. 192.2).

Fig. 191.3
Pneumotórax

Num paciente em pé, o ar tende a coletar-se nas porções apical ou 192.1 ). Estima -se que 30-50% de todos os pequenos pneumotórax não
lateral do hemitórax. No paciente supino, no entanto, o ar tende a sejam detectados nas radiografias ântero-posterior (AP) em supino
coletar-se no recesso costodiafragmático anterior. Assim, uma fina de pacientes com traumatismo [1 0.15, 10.16]. Caso existam aderên-
faixa transparente junto à borda da silhueta cardíaca ou diafragma cias pleurais ( -+, " ),o pulmão permanecerá parcialmente expandi-
(t ) pode ser o único indício da presença de um pneumotórax (Fig. do nos locais das aderências (Fig. 192.2).

Fig. 192.1 Fig. 192.2

f\g. '\92.3a Fig. 192.3b

É comum pa ra um pneumotórax a coexistência de um derrame pleu- pleural devido à ausência de press ão negativa normal (Fig. 192.3).
ral. Neste caso, desenvolve-se um nível hidroaéreo horizontal ( ~ ) Outro resultado freqüente de lesões torácicas contusas é a entrada
porque o fluido pleural não é capaz de formar uma camada no espaço de ar no espaço med iastinal.
• • - • ~·· • _.•_ <O

Pneumomediastino

Um pneumomediastino (Fig. 193.1) pode resultar da ruptura de alvéo- mente aparece como listras verticais transparentes ( • ) na radiogra-
los secundária à ventilação com pressão expiratória final positiva fia de tórax. Sinais adicionais são enfisema cutâneo (f- ) e acentua -
(PEEP). Outras causas potenciais são lesões da traquéia, brônquios ção do típico padrão em penas ( +) dos músculos peitorais (Fig.
ou esôfago, assim como lesões de cabeça e pescoço. O ar tipica- 193.2).

Fig. 193.1 Fig. 193.2

Fig. 193.3a Fig. 193.3b

Em casos pronunciados o ar também pode adentrar o pericárdio ( lle ), obter uma incidência extra em uma posição diferente: enquanto as
dissecar extraperitonealmente junto à parede abdominal anterior ou coleções de ar em um pneumotórax ou pneumope ricárdio se movem
disseminar-se intraperitonealmente (f- ) como um pneumoperitônio livre e fac ilmente em resposta a mudanças de posição, num pneumo-
primário (Fig. 193.3). Quando os achados são mais sutis, algumas mediastino o ar encontra -se "aprisionado" nos tecidos moles e per-
vezes pode ser difícil distinguir um pneumomediastino de um pneu - manece estacionário mesmo quando o paciente é reposicionado .
motórax ou pneumopericárdio. Se existirem dúvidas, pode ser útil
Testes Adicionais
Existe sempre o perigo de que lesões torácicas importantes passem despercebidas quando a avalia-
ção se basear somente em manifestações clínicas e radiografias convencionais [10.5, 10.17, 10.18]. A
modalidade adjuntiva primária em avaliações emergenciais é a TC helicoidal, preferida pela maioria
dos traumatologistas em comparação com outros procedimentos de imagem que consomem mais
tempo (angiografia, ressonância magnética [RMI]). Mas estes estudos podem ser utilizados somente
quando o paciente se encontra hemodinamicamente estável e, por exemplo, o local preciso do san-
gra menta não pode ser determinado pela TC para o planejamento pré-operatório.

padronizado com ultra-som, utilizado em salas de trauma [10.19]. Éum teste de screening rápido para
detectar líquido livre que possa indicar hemorragia severa, assim como possíveis rupturas parenqui-
matosas no fígado e no baço. Caso não seja detectado líquido livre, o exame deve ser repetido de
modo que sangramento de início tardio não passe despercebido. Com o método FAST, os locais intra-
torácicos e intra-abdominais onde mais comumente se encontra líquido livre podem ser examinados
num curto espaço de tempo . São utilizados quatro locais-padrão para o posicionamento do transdu-
tor (Fig. 194.1) .
Fig. 194.1

Fig.1942a Fig.1942b Fig. 194.2c

Fig. 194.3a Fig. 194.3b Fig. 194.3c

Para avaliar o pericárdio, o transdutor é posicionado de maneira pla- cárdica (Fig. 1942c) . No entanto, em geral, a gordura epicárdica é
na contra a parede torácica no plano médio (Fig. 1942a) . Caso exista localizada e não se move com alterações posturais do paciente. O
um hemopericárdio, o ultra -som mostrará uma borda livre de ecos transdutor é posicionado na linha axilar anterior direita (Fig. 194.3a)
(= preta) ou líquido ( ~~ ) circundando o coração dentro da linha para procurar por sangramento dentro da cavidade abdominal livre.
ecogênica de ligamentos pericárdicos (Fig. 1942b). O diagnóstico Esta hemorragia aparece com uma área hipoecóica (=preta) em for-
diferencial deste achado deve incluir gordura epicárdica (_. ), que mato em cunha (+ ),que se dissemina para cima na bolsa de Mori-
também aparece como uma linha livre de ecos dentro da borda peri- son entre o fígado (19) e rim (62) (Fig. 194.3b) .
Quantidades maiores de líquido podem ser encontradas na área hepática,
entre o tígado e diahagma, já que o peso intrínseco do fígado evita que mui-
- 195

to líquido seja deslocado para esta região . Um hematoma no espaço pleu-


ral (39) neste rúvel parece cranial (= o lado esquerdo da imagem) ao dia-
fragma (17) na Figura 194.3c . O baço é examinado para verificar a presen-
ça de coleções sanguíneas hipoecóides (39) dentro do parênquima e junto
a sua cápsula (Fig. 195.1b). Primeiramente o transdutor é angulado para
cima e para trás (Fig. 195.1a) para verificar através do baço (44). Então, é
angulado para frente (•····· na Fig.195.1d ) para escanear a parte posterior do
recesso costodiafragmático, onde um hemotórax tende a se formar num
paciente em supino. O examinador também deve excluir sangue livre de
ecos( + ) no espaço entre o pólo inferior do baço (44) e o rim (62) (bolsa d
Kolle , Fig. 195.1c)

Fig. 195.1a

Fig. 195.1b Fig. 195.1c Fig.195.1d

I
Fig. 195.2a Fig.1952b Fig.1952c

O exame FASTtermina com um exame suprapúbico longitudinal para ta) entre o reto (47) e o útero (45) na mulher (Fig. 1952c) e entre o reto
demonstrar o saco de Douglas (Fig. 1952a, b), conhecido como fundo e a bexiga no homem. Líquido também pode coletar-se no teto da
de saco ou saco retouterino em mulheres e saco retovesical em bexiga vesical.
homens. Líquido livre (39) apa rece como uma área livre de eco(= pre-
196 Quiz- Auto-Avaliação!

r!fJ A Figura 196.1 mostra a radiografia de tórax de uma mulher de mJ A Figura 196.2 é de uma mulher de 78 anos de idade que foi
29 anos de idade que foi encaminhada da unidade psiquiátrica. levada de helicóptero à sala de emergência, com "lesões múlti-
Quais anormalidades você pode observar? Caso você observe plas". Qual é o diagnostico presuntivo baseado na radiografia
cuidadosamente, você irá descobrir a causa da patologia. de admissão?

Fig. 196.1 Fig. 196.2

Espaço para suas anotações

I
Unidade de Tratamento Intensivo
Matthias Hofer
Christian Zentai

Metas do Capítulo
Materiais estranhos (tubos endotroqueais,
Este capítulo trata de questões clínicas que dizem respeito principal-
cateteres, marca-passos) p. 198
mente a pacientes que recebem ventilação artificial em unidades de
terapia intensiva (UTis). Além de determinar a posição de materiais
Congestão e edema pulmonar p. 200
estranhos, é dada atenção especial a problemas tais como hiperidra-
tação induzida por infusões, processos inflamatórios e distúrbios da
AROS, IRDS p. 201
ventilação e expansão pulmonar. Ao final deste capítulo você deverá
ser capaz de:
Pneumotórax em
• Reconhecer distúrbios de ventilação e expansão do pulmão. radiografias em supino p. 202

• Diagnosticar um pneumotórax loculado ou anterior em radiogra- Inserção de um dreno torácico p. 204


fias em supino.
Hemotórax, derrame pleural,
• Descrever os sinais típicos de um pneumotórax tensional iminente.
Embolismo pulmonar p. 207
• Diferenciar entre uma sobrecarga de volume da circulação pulmo-
nar e um edema pulmonar em uma radiografia em supino de
auiz- Auto-avaliação! p. 208
aspecto normal.

• Descrever o aspecto radiográfico e os estágios de uma síndrome


de dificuldade respiratória do lactente (IRDS) e uma síndrome de
dificuldade respiratória do adulto (AROS).

• Explicar as alterações típicas associadas a embolismo pulmonar.

• Explicar os passos envolvidos na inserção de um dreno pulmonar. 111


Materiais Estranhos
Algumas radiografias de pacientes de UTI sob ventilação artificial são traqueostomia Tracheoflex (48) para ventilação do paciente. Outros
difíceis de interpretar devido à presença de numerosos eletrodos de materiais estranhos de interesse são os eletrodos do ECG (52), os fios
eletrocardiograma (ECG), cateteres centrais, tubos endotraqueais e de cerclagem esternal pós-cirúrgicos (52) e duas próteses valvares
sondas gástricas. Mas é particularmente importante bservar estes cardíacas ( ~ ) . Enquanto os infiltrados inflamatórios (37) na zona infe-
pacientes e erto para assegurar que os objetos estranhos introdu- rior do pulmão direito ( ~ ) são mais fáceis de interpretar, alguns
zidos estejam posicionados corretamente. observadores podem não notar se a ponta da sonda gástrica (65) foi
Na Figura 198.1, note a posição (correta) de ambos os fios do mar- passada profundamente o bastante para dentro do estômago (risco
ca-passos na trama trabecular do átrio direito ( t ) e no assoalho do de aspiração).
ventrículo direito ( , ). Note também a posição (correta) do tubo de

Fig.198.1a Fig. 198.1b

Também é importante observar a ponta do tubo endotraqueal ( t na mão esquerdo e do lobo superior direito (32). O tubo também não de-
Fig. 1982b). Ela não deve ser introduzida de forma a ultrapassar o ve ser posicionado alto demais (+ na Fig. 198.3), correndo-se o risco
brônquio principal esquerdo (43) causando atelectasia (36) do pul- de desalojar o tubo .

Fig.198.2a Fig. 198.2b Fig. 198.3


Quando são utilizadas sondas gástricas (65) em pacientes ou crianças ventiladas artificialmente, nos quais quase sempre é difícil interpretar
uma eventual irritação de garganta ou desconforto subjetivo, existem algumas instâncias em que a sonda é acidentalmente passada para dentro
-
199

da traquéia ou brônquio principal (Fig.199.1a~ A Figura 199.1b mostra a posição correta da sonda gástrica depois que ela foi retirada e novamen-
te introduzida.

Recomenda-se vigilância de perto para um cateter de artéria ulmo- posicionado na veia cava superior (VCS; ~ ). Caso existam dúvidas,
nar com direcionamento de fluxo (flow-directed} que, neste caso, foi algumas vezes é necessário verificar a posição do cateter através de
introduzido através da artéria subclávia esquerda ( + na Fig. 199.2b; fluoroscopia ou repetir a radiografia após infund ir meio de contraste
ver também p. 130). A radiografia (Fig.199.2a) mostra que o cateter foi para dentro do cateter (ver p. 162). Imediatamente após, lembre-se de
erroneamente dirigido para o átrio direito e que sua ponta encon- lavar o contraste fora do lúmen do cateter com uma solução salina
tra -se na veia jugular interna esquerda ( ~ )em vez de estar na artéria estéril e uma solução diluída de heparina para evitar obstrução do
pulmonar. Note que um segundo cateter venoso central (CVC) intro- CVC ou cateter de artéria pulmonar.
duzido através da artéria subclávia direita ( t ) está corretamente

Fig. 199.1a Fig. 199.2a Fig. 199.3

I
Fig. 199.1b Fig.199.2b Fig. 199.4

Mesmo num "simples" CVC inserido por pessoal experiente, a ponta do lado
( ~ )de um cateter de veia jugular (59) pode ocasionalmente entrar na
veia subclávia (Fig. 199.3). da unidade do marca-passo extracorpóreo para o coração podem
Em grandes cirurgias cardíacas e em pacientes com arritmias com ser identificados radiograficamente pelo retângulo delineado de
risco de morte, podem existir casos nos quais fios de marca-passos suas margens radiopacas (Fig. 199.4).
Congestão e Edema Pulmonar
O equilíbrio entre administra ção de líquido parenteral e excreção menta típico em formato de limão (ver p. 125). O alargamento da si-
renal pode ser tão delic ado, especialmente após cirurgia cardíaca, lhueta cardíaca e as acentuadas marcas vasculares indicam um es-
que hiperidratação pulmonar pode desenvolver-se rapidamente em tágio inicial de edema pulmonar.
pacientes com insuficiência cardíaca esquerda latente. A Figura O edema pulmonar progride rapidamente com o tempo (Fig. 200.2a) e
200.1 mostra um paciente recém -extubado após cirurgia de bypass interfere naturalmente com a troca gasosa, algumas vezes tornando
aortocoronário com um dreno pleural (ie ) no hemitórax esquerdo e necessário intubar novamente o paciente. No caso apresentado, o
derrames pleurais bilaterais. A fissura horizontal do pulmão direito edema melhorou rapidamente em resposta ao tratamento com diuré-
contém um derrame loculado (t ), que se apresenta com um delinea- ticos de alça (Fig. 200.2b).

Fig. 200.1 Fig. 200.2a Fig. 200.2b

Quando o paciente acaba de mover-se de uma posição em decúbito te evoluiu para uma insuficiência cardíaca esquerda aguda, acompa-
lateral para uma posição supina, o padrão de distribuição das zonas nhada de acentuada deterioração dos achados (Fig. 200.3b).
edematosas pode ser consideravelmente alterado na radiografia em Quando um paciente é intubado, a pressão de ventilação freqüente-
supino. Com respeito a isso, a distribui ão do edema é dependente mente causará aumento da transparência pulmonar, o que é erro-
da posição até 1 grau . Um padrão típico em borboleta (peri-hilar) do neamente interpretado como melhora . Em contrapartida, as radio-
edema pulmonar (ver Fig. 142.1a ) nem sempre é observado e uma ra- grafias de pacientes recém-extubados freqüentemente mostrarão
diografia frontal pode mostrar uma acentuação irregular de ambas aparente congestão pulmonar, mesmo quando não existe real pro-
as regiões hilares (Fig. 200.3a), neste caso associada a infiltração in- gressão para insuficiência cardíaca esquerda .
flamatória( ~ ) da zona média direita (MZ). Infelizmente, este pacien-

Fig. 200.3a Fig. 200.3b


Unidade de Tratamento Intensivo 201

AROS, IRDS
Síndrome da dificuldade respiratória de adultos (AROS) pode ocorrer cio da ventilação com pressão positiva (Fig. 201.1b) notamos uma
após um período de latência de 12-24 horas após contusão pulmonar, melhora da aeração bronquial, especialmente do lado direito (Fig.
choque (hipotensão), coagulação intravascular disseminada (OIC), 201.1c). A ventilação de pressão positiva, neste caso, causou um
aspiração ou inalação de fumaça tóxica. A síndrome da dificuldade pneumotórax do lado direito ( -t- na Fig. 201.1d) que era especialmen-
respiratória de lactentes (IROS) em bebês prematuros está relacio- te pronunciado junto ao mediastino e que aumentou com o passar do
nada principalmente com imaturidade pulmonar, barotrauma devido à tempo (Fig. 201.1e). O tratamento com toracocentese foi tentado ( ._
ventilação com pressão positiva e formação de membrana hialina. na Fig. 201.1 f), mas a insuficiência respiratória persistiu e o bebê mor-
As séries de radiografias na Figura 201.1 documentam a progressão reu no mesmo dia. Os diversos estágios de AROS estão descritos na
dos achados em um recém-nascido com IROS. O lactente necessitou Tabela 201.2. A Figura 201.3 mostra uma radiografia estágio li na qual
intubação imediatamente após o nascimento (Fig. 201.1a). Após iní- os achados são somente leves (Fig. 201.3).

Fig. 201.1a Fig. 201.1b Fig. 201.1c

Fig. 201.1d Fig. 201.1e Fig. 201.1f

Estágios de AROS segundo Krug [11.1]


. 111 Causa Características radiográficas

. -
I.

Primeira
hora
. I I

Edema intersticial Vasos acentuados e indistintos


I
Perda do delineamento dos brônquios e
hilar
li 2-24 horas Progressão para Opacidades difusas, posteriormente,
edema alveolar consolidação confluente do espaço
aéreo
111 2-7 dias Proliferação celular, Opacidades lineares e reticulares
membranas hialinas, Opacidades focais ou esparsas
edema alveolar Fig. 201.3

IV > 1 semana Fibrosa incipiente Sinais de fibrosa (ver p. 150)

Tabela 201.2
-
202

Em lactentes prematuros,
lineares (Fig. 202.1).
Unidade de Tratamento Intensivo

lo de mecônio tipicamente produz um padrão de infiltrado consistindo de finas opacidades confluentes e

Pneumotórax em Radiografias em Supino


Pneumotórax em lactentes prematuros geralmente é resultado de ventilação com pressão positiva. A Figura 202.2 mostra múltiplos pneumotórax
(V ) em ambos os lados do tórax. Note em particular a ole lo de ar leuralloculad anterior( ~ ) na zona basal direita, que facilmente passa des-
percebida em uma observação precipitada do filme . Pneumopericárdio ( ~fie na Fig. 202.3) também pode estar presente como um achado inicial.
Neste exemplo, coleções de ar (38) forma-
ram -se subseqüentemente em ambas as
cavidades pleurais e tiveram que serdes-
comprimidas por meio de drenas toráci-
cos (48) (Fig. 202.4).

Fig. 202.1 Fig.202.2 Fig. 202.3

11
Fig. 202.4a Fig. 202.4b

Em alguns lactentes prematuros que tenh am sido colocados sob O dispositivo pode ser disting ui do de um cateter de artéria umbilical
ventila çã o em uma UTI, vo cê poderá perceb er um cateter (59) na par- ( * ) por seu trajeto. Um cateter introduzido através da artéria umbili-
te baixa da radiografia (Fig.202.1). Neste caso, o tubo é um ateterde. cal trafega inicialmente obliquamente através da artéria ilíaca inter-
weia umbilical, que deve ter um trajeto diretamente para cima a partir na para a aorta (Fig. 202.2). Sua ponta deve ser posicionada na aorta
do umbigo através da veia umbilical, recesso umbilical e dueto veno- torácica no nível do corpo vertebral T6-T10 ou na aorta abdominal no
so até a terminação da veia cava inferior (IVC) no átrio direito. No nível L4 (L3-5) imediatamente acima da bifurcação aórtica.
caso apresentado, no entanto, a ponta do cateter( ~ ) encontra-se na
veia porta, trazendo consigo o risco de trombose da veia porta (que
muitas vezes passa clinicam ente despercebida).
Unidade de Tratamento Intensivo 203

Um pneumotórax em adultos também pode resultar de hiperinsufla-


-------------------·- -
CVC (59) que foi passado através da veia jugular direita; sua ponta
ção pulmonar, que leva à depressão dos folhetos diafragmáticos ( t ( ~ ) foi posicionada um pouco mais alta na veia braquicefálica . O
na Fig. 203.1). No caso apresentado, o dreno torácico ( ~ )foi inserido tubo endotraqueal ( + )está corretamente posicionado.
(ver pp. 204-206) e o pulmão esquerdo reexpandiu-se.
[iD Para praticar, determine o número e a posição de todos os cate - A Figura 203.3 mostra um paciente com múltiplas hemorragias intrapul-
teres que foram introduzidos na Figura 203.1. Compare, em particular, monares (39), secundárias à vasculite. Estas lesões desviam a atenção
a posição do cateter de artéria pulmonar com os da Figura 203.2 de um pneumotórax em manto ( \7) do lado direito e podem ser erronea-
+
Você notará que a ponta do segundo cateter pulmonar ( na Fig. mente interpretadas como infiltrados inflamatórios. Neste caso, o
203.2) encontra -se na parte descendente da artéria do lobo inferior pneumotórax ocorreu durante uma troca de cateter. Você consegue
direito (ver p. 130). Este paciente também apresenta um pneumotórax distinguir os dois CVCs (59) um do outro? Sinais evidentes de um pneu-
( \7) do lado direito, múltiplas áreas de bronquiectasias ( " ) no pul- motórax tensional iminente são um desvio mediastinal para o lado
mão esquerdo (ver p. 135) e um abscesso ( ~)na MZ direita. Note o oposto e depressão do hemidiafragma ipsilateral (ver p. 191 ).

Fig. 203.1 Fig. 203.2

Fig. 203.3a Fig. 203.3b


204 Unidade de Tratamento Intensivo

Inserção de um Dreno Torácico


Um dreno torácico pode ser indicado para derrames recorrentes ou dando uma tunelização do dreno nos tecidos moles da parede torá-
malignos, hemotórax (ver pp. 186 e 207) ou para um pneumotórax cica, para criar um melhor fechamento quando se adapta uma suc-
tensional iminente (ver p. 191 ). Várias vias de acesso estão disponí- ção ao dreno.
veis . O dreno pode ser introduzido a partir do lado anterior no quarto
espaço intercostal (ICS) (linha médio-clavicular, MCL) ou no quinto A técnica de inserção do tubo é descrita aqui para a drenagem eletiva
ou sexto ICS na linha axilar anterior (para um pneumotórax), ou pode de um derrame pleural maligno (41). Como este não é um procedimen-
ser introduzido num local mais póstero-lateral em um ICS mais baixo to de emergência, o local de inserção pode ser inicialmente marcado
na linha axilar posterior (para um derrame ou hemotórax). Com um com um clipe metálico( _,_ na Fig. 204.1 ), podendo então ser utilizada
derrame, o tubo deve ser inserido o mais baixo possível para promo - uma fluoroscopia (Fig. 204.2) para determinar a localização do pulmão
ver um máximo de drenagem. Para um pneumotórax, no entanto, hipertransparente (33, 34) e do diafragma (17a) com relação ao local
muitos colegas favorecem um local de inserção mais alto, recomen- marcado (Fig. 204.3).

Fig. 204.1 Fig. 204.2 Fig. 204.3

Posteriormente, o trajeto das costelas e o local proposto de inserção o trajeto da agulha e especialmente a pleura . Ao infiltrar a pele, man-
são marcados sobre a pele (Fig. 204.4) e a pele recebe uma aplicação tenha a agulha na margem superior da costela inferior para evitar
de spray com solução anti-séptica antes da anestesia local (Fig. lesão dos nervos e vasos intercostais (ver pp. 60-61) (Fig. 204.6) . Tam-
204.5). Como a inserção de um dreno torácico pode ser dolorosa, bém durante a infiltração, mova cuidadosamente a agulha mais pro-
pacientes completamente conscientes devem ser pré-medicados e o fundamente com aspiração intermitente(+ na Fig. 205.1 ) até que
local de inserção deve ser liberalmente infiltrado com 10-20 ml de você puxe ar (com um pneumotórax) ou um derrame de cor amare-
anestésico local (p. ex., solução de lidocaína a 2%), não se injetando lo-clara ou hematoma avermelhado para dentro da seringa. Isto
somente um depósito subcutâneo ( ~fie ), mas também se infiltrando assegurará que todo o trajeto da agulha tenha sido anestesiado.

I
Fig. 204.4 Fig. 204.5 Fig. 204.6
Unidade de Tratamento Intensivo 205

Neste ponto você necessitará de um kit estéril (Fig. 205.2) que inclui coberta com campos estéreis e tenha sido repetido o preparo
solução anti-séptica e chumaços de algodão( , ), compressas esté- anti-séptico da pele (Fig. 205.3), a subseqüente obstrução do dreno
reis (.. ), bisturis para fazer a incisão cutânea (-t ), diversas pinças por fibrina ou coágulos sanguíneos pode ser prevenida cortando-se
( ~ )o dreno torácico com estilete( ~ ), a válvula (6e ) e diversas com- dois ou três buracos extras na porção distai do dreno com o bisturi
pressas e material de sutura ( * ). Depois que a área tenha sido (Fig. 205.4).

Fig. 205.1 Fig. 205.2 Fig. 205.3

Agora a pele é cortada com um bisturi (Fig. 205.5 e o tubo de drenagem Caso você deseje fazer um túnel subcutâneo (não demonstrado
é inserido Fig. 205.6). Caso o tubo seja inserido para uma drenagem de aqui), passe a ponta fechada da pinça para a margem superior da
sucção de um pneumotórax e não para uma drenagem de um derrame, próxima costela mais elevada e perfure a pleura parietal do próximo
pode ser vantajoso inserir uma pinça na incisão e abrir suas garras ICS superior com a pinça. No momento em que você fizer isso, notará
algumas vezes para expandir o trajeto de drenagem. Você pode evitar uma súbita evasão de ar (no caso de um pneumotórax tensional), der-
adentrar a cavidade pleural utilizando o dedo indicador da mão livre rame ou saída de sangue da cavidade pleural (não fique alarmado).
para controlar e dirigir a passagem da pinça através da pele.

Fig. 205.4 Fig. 205.5 Fig. 205.6


I
Tratando-se de um grande derrame, você não deve drenar mais de expansão do pulmão, que pode levar a um edema pulmonar. Ao todo,
1.000 ml de líquido em uma sessão (Fig. 206.7). Isto é feito para preve- você não deve drenar mais do que 1.500 ml do derrame por dia.
nir perdas protéicas excessivas e evitar um súbito traumatismo por
Como o dreno é avançado sob pressão (-+ ), demonstrado aqui por meio de fluoroscopia (Fig. 206.2) , remove-se o estilete (1ft na Fig.
um cirurgião destro utilizando a mão dominante (Fig. 206.1), a mão 206.3 ) e o dreno é clampeado fechado(! na Fig. 206.4). Um adapta-
esquerda( ~ ) atua como um "freio " para assegurar que o dreno não dor (fie na Fig. 206.5 ) é então fixado à terminação do dreno e a válvula
mergulhe forçadamente para dentro da cavidade pleural depois de (t ) é conectada (Fig. 206.6). Assegure-se de que o símbolo correto
passar através da pleura parietal (Fig. 206.2) . Depois que o dreno te- (~ )esteja posicionado em direção ao paciente!
nha sido posicionado no assoalho da cavidade pleural guiado por

Fig. 206.1 Fig. 206.2 Fig. 206.3

Fig. 206.4 Fig. 206.5 Fig. 206.6

Lembre -se que a drenagem de um derrame (Fig. 206.7) é limitada a viamente envolvida firmemente ao redor do dreno e uma compressa
um volume diário máximo de segurança (ver final da p. 205). Final- estéril é aplicada para proteger o local e manter o dreno no luga r( Fig.
mente, o dreno é suturado à pele (Fig. 206.8), a sutura tendo sido pre- 206.9) .

I Fig. 206.7 Fig. 206.8 Fig. 206.9


• I,' I •• ' - I -- \ ~ ~ • •

Hemotórax
Unidade de Tratamento Intensivo

Especialmente após uma cirurgia ou traumatismo torácico (ver p. 186)


-
207.2) que pela radiografia (ver FAST, p. 194). Osangue intrapleural (39)
207

é possível que volumes hemodinamicamente significativos de sangue neste caso aparece como uma cole ção uniformemente livre de ecos
entrem em uma ou ambas as cavidades pleurais num curto espaço de (= preta) entre o parênquima do lobo inferior (LL) (34), que contém ar
tempo . A Figura 207.1 mostra uma grande opacidade no hemitórax residual (38) e o diafragma (17) e o fígado (19). Um hemotórax também
direito, mas neste caso ela foi causada por um derrame em camadas pode mostrar um padrão de eco não-homogêneo devido a sangue
acompanhado de infiltrados. Caso se suspeite de um hemotórax, este coagulado, dependendo do estado de coagulação do pacient e e do
geralmente pode ser mais rapidamente excluído pela sono rafia (Fig. período latente entre a hemorragia e o exame.

Fig. 207.1 Fig. 207.2

Embolismo Pulmonar
Um embolismo pulmonar deve ser excluído em pacientes que passa- como uma área de formato em cunha de infiltrado subpleural ("sinal
ram por uma dispnéia de início agudo, dor torácica ou sintomas circu- de Hampton",37). Em casos suspeitos pode ser realizada uma cintilo
latórios e em pacientes ventilados que apresentam uma súbita dete- rafia para verificar se existe um déficit de perfusão, podendo-se rea-
rioração de valores de gasometria. Freqüentemente, um embolismo lizar uma ecocardiografia transesofágica (TEE) para verificar a exis-
pulmonar não pode ser detectado com radiografias convencionais no
primeiro dia. Em alguns casos, no entanto, a radiografia pode mostrar
um "sinal de Westermark" (Tabela 207.3), na forma de uma oligoemia bos mesmo nos ramos mais distais da artéria pulmonar. O EC revela
regional com aumento da transparência como no pulmão direito na sinais de cor pu/mona/e ou sobrecarga cardíaca direita aguda e exa-
Figura 207.4. Um infarto pulmonar ou pneumonia és-infarto (t ) pode mes laboratoriais podem mostrar aumento do dímero D.
desenvolver-se 12-24 horas mais tarde, geralmente aparecendo

Sinais de
êmbolo pulmonar
I
• Sinal de Westermark (ver acima)
• Alteração abrupta do calibre em
vasos hilares (centralmente dilatados,
perifericamente contraídos)
• Infarto pulmonar periférico ou
pneumonia pós-infarto (após 12 horas)
• Sinais de cor pu/mona/e
• Diafragma elevado ipsilateralmente
• Faixas de atelectasia focal

Tabela 207.3 Fig. 207.4 Fig. 207.5


208 Quiz- Auto-Avaliação!

[ml Quais alterações são mais freqüentemente observadas quando um paciente previamente
ventilado é extubado e você está interpretando a radiografia inicial de tórax? Qual é a base
para este fenômeno?

~ Um paciente ventilado com um tubo de traqueostomia Tracheoflex desenvolveu febre . Qual


é seu diagnóstico baseado nos achados da Figura 208.1 ? Fig. 208.1

m Outro paciente ventilado foi submetido a lavado brônquico devido à febre elevada. A Figura
208.2 mostra a radiografia feita depois do lavado. Qual é sua impressão?

Fig. 208.2

m:l] Certo número de "tubos" foi colocado em um homem jovem rmJ Uma mulher jovem que foi submetida à cirurgia cardíaca apre-
com lesões múltiplas (Fig. 208.3) e você deseja verificar sua senta valores hemodinâmicos críticos e numerosos cateteres
posição. O que, em sua opinião, está causando a opacidade do foram inseridos (Fig. 208.4) . Tente interpretar cuidadosamente
lado direito? todas as alterações.

11
I
Fig. 208.3 Fig. 208.4
Chave de Respostas 209
~---~---
O - O Solução para a p. 32: As respostas podem ser encontradas nas páginas 10, 12-13 e 18.
O Solução para p. 33: Os contornos mediastinais são apresentados na página 20. Abaulamentos ou alterações de contorno podem ser cau-
sados por qualquer dos motivos (~) listados abaixo:

a(SVC) • Síndrome da veia cava superior devida à insuficiência cardíaca direita, tumor
mediastinal ou hematoma
b (Veia ázigo) • O mesmo na insuficiência cardíaca direita
c (Átrio direito) • Dilatação devida à doença da valva tricúspide, insuficiência cardíaca direita
d (Geralmente somente um coxim adiposo, • Insuficiência cardíaca direita
raramente VCI ou veia hepática atípica)
e (Arco aórtico) • Alongamento devido à hipertensão crônica, aneurisma aórtico
f (Tronco pulmonar) • Dilatação pós-estenótica na doença da valva pulmonar, congestão
g (Apêndice atrial esquerdo) • Insuficiência cardíaca esquerda, doença da válvula mitral,
doença da válvula aórtica
h (Ventrículo esquerdo) • Insuficiência cardíaca esquerda, doença da válvula aórtica, aneurisma miocárdico
i (Coxim adiposo, espessamento pleural fibroso) • Geralmente sem significado; raramente, hérnia diafragmática
i Aorta ascendente • Aneurisma aórtico, dilatação devida à doença da válvula aórtica
k(ERE) • Dilatação do ventrículo direito (doença da válvula pulmonar, cor pu/mona/e)
I (Parede anterior do ventrículo direito) • O mesmo que ERE (k)
m (Parede posterior do átrio esquerdo) • Doença da válvula mitral, insuficiência cardíaca esquerda)
n(ERC) • Estreitamento como em m
o(VCI) • Triângulo da veia cava desaparece devido à dilatação do ventrículo esquerdo
(ver h)

O Solução para a p. 33: Os quatro fatores podem ser encontrados IJID Resposta à pergunta no texto : Adicionalmente à cifose,
na Tabela 25.4 na página 24. também existe alongamento aórtico (comum em pacientes com
hipertensão de longa data), esclerose de artérias coronárias e ossifi-
(I Solução para a p. 33: Lembra-se do suporte de cabeça? Uma cação irregular da junção osteocondral.
explicação detalhada encontra-se na página 25.

O Solução para a p. 34: O filme à esquerda (Fig. 34.1a) é uma ra- O Solução para a p. 48: A grande "massa" calcificada na região
diografia PA em pé com um RCT de 35:80 = 0,44. Ofilme à direita (Fig. Zl é uma reação peritoneal à inserção de um implante mamário ipsi-
34.1b) é uma radiografia PA em supino que mostra ligeira elevação lateral. As alterações mais significativas, no entanto, são as opaci-
do hemidiafragma, causando um alargamento da silhueta cardíaca dades focais na Zl esquerda. Elas são causadas por metástases
com um RCT de 42:73 = 0,58 (ambos os valores estão dentro dos limi- esqueléticas nos segmentos anteriores da quarta até a sexta coste-
tes normais). O método correto para determinar o RCT encontra-se la. Casos duvidosos podem ser resolvidos através de exames com
descrito na página 27 . radionuclídeos.

11 Solução para a p. 34: Descrição: Esta radiografia em supino II!J Solução para a p. 48: A paciente é uma mulher asmática com
mostra um CVC introduzido através da veia jugular direita e um pneumonia no LM direito e LI esquerdo, adicionalmente a enfisema
aumento difuso na opacidade do pulmão esquerdo. Marcas vascula- mediastinal, que dissecou para dentro dos tecidos moles do pesco-
res pulmonares estão marcadamente diminuídas do lado direito. Não ço. Os achados são suspeitos de uma bolha subpleural rota, permi-
existe desvio mediastinal ou elevado do hemidiafragma; ambos os fo- tindo a entrada de ar no mediastino.
lhetos diafragmáticos estão bem delineados. Existe possível acentua-
ção do hilo esquerdo. Diagnóstico diferencial: Derrame tipo em
camadas ou hemotórax do lado esquerdo, pneumotórax à direita após
inserção de CVC, grade de redução de dispersão em uma projeção
rodada (note a posição das clavículas). Diagnóstico presuntivo: Grade
angulada em uma projeção rodada (há sinais insuficientes para apoiar
outros diagnósticos). Recomendação: endireitar a grade, posicionar o
paciente numa projeção AP verdadeira e repetir a exposição.
. .. ....... ,; •,·
.- " . ~- ·.~· ·~ ' . - - . -
~ ' ... - -

-
I I ' • j I I.J ...,,.., ~- ~ ~ • ..,_

210 Chave de Respostas

m Solução para a p. 48: estas radiografias são de uma mulher IFJ Solução para a p. 62: Esta radiografia PA mostra áreas bilate-
com carcinoma de célula renal. Além das metástases intrapulmona- rais de fibrose pleural basal (_. ) após exposição prolongada ao
res óbvias, existe destruição completa do corpo vertebral T6 (+ ) asbesto. Também existe fibrose no ângulo costofrênico direito (6e ),
consistente com metástase osteolítica . que não pode ser positivamente diferenciada de um derrame. A opa-
cidade linear (+ ) projetada sobre a zona inferior esquerda é uma
estria fibrótica típica que resultou da exposição ao asbesto.

Solução para a Fig. 49.3b

Solução para a Fig. 62.1a

m Solução para a p. 62:


A radiografia lateral do mesmo paciente mostra claramente áreas de
• TC é indicada para espessamento pleural inexplicável> 3 mm.
• Com espessamento pleural > 1 em, deve-se suspeitar de um tumor. fibras e hilar (+ ) e pleural basal ( ~ ). Alterações fibróticas também
estão visíveis no pericárdio ântero-basal ( ~ ) e na porção posterior
do ângulo costofrênico (" ).

(9 Solução para a p. 62:


• Carcinoma de mama e metástases para costela
• Carcinoma de tireóide e neoplasia do timo
• Carcinoma brônquico central e periférico
• Carcinomas gástrico, pancreático e renal
• Tumores hepáticos
• Carcinoma esofágico

ll!J Solução para a p. 62:

I Com auxílio da regra de Lenk:


• Ângulo entre a parede torácica lateral e a massa torácica > 90°
massa pleural + massa pleural
• Ângulo entre a parede torácica lateral e a massa torácica< 90° +
massa intrapulmonar

Solução para a Fig. 62.1 b


Chave de Respostas

m Solução para a p. 101 : m Solução para a p. 102: Você provavelmente notará a prótese
valvar cardíaca( ~ ) e os fios de cerclagem (52) de uma cirurgia pré-
• Mediastino anterior:
via. A impressão sobre o esôfago(+ ) a partir do átrio esquerdo dila-
Da parede posterior do esterno até a parede anterior do coração
tado (p. ex., devida ao mau funcionamento da prótese valvar mitral) é
• Mediastino médio
claramente apreciada após administração oral de contraste. Mas o
Da parede anterior do coração até a parede posterior do coração
achado mais importante neste caso é um nódulo pulmonar (C> ), que
• Mediastino posterior
é uma metástase de um carcinoma de mama.
Da parede posterior da traquéia e do coração para a parede
torácica posterior (ver também Fig. 65.1 )

m Solução para a p. 101:

• Sócio retroesternal
• Linfoma
• Timo (timoma ou hiperplasia reativa)

IEJ Solução para a p. 101 :

• Cardiomegalia
• Aumento de tamanho de linfonodos

fm Solução para a p. 101 : O mediastino superior contém uma


massa não-homogênea (C> ) que é particularmente opaca em sua
Solução para a Fig. 102.1
porção superior( ~ ). Numa inspeção mais detalhada da radiografia
PA (Fig. 101.1a) você irá notar (pelo menos retrospectivamente) que
a região do ombro esquerdo geralmente é mais transparente que à
direita. A "massa" é uma projeção do coto do braço direito sobre o
mediastino, após uma amputação do membro superior. Isto também
explica a opacidade linear ( ~ ) na radiografia lateral (Fig. 101.1b), f1l Solução para a p. 102: Neste exemplo, você deve notar a cintu-
que é um segmento remanescente do úmero superior (compare com ra cardíaca obliterada (•--. ). A causa foi um aumento da carga de
a Fig. 101.1a ). volume na artéria pulmonar e coração direito secundário a VSD.

Solução para a Fig. 101.1b Solução para a Fig. 102.2


212 Chave de Respostas

f!) Solução para a p. 102: Na radiografia PA, a bolha gástrica( [> )


está projetada sobre a silhueta cardíaca em um paciente com uma
m Solução para a p. 103:
As causas possíveis incluem:
hérnia hiatal. A bolha de ar( ~ ) é definida mais claramente na radio-
• Infecções virais ou tuberculosas
grafia lateral. Achados incidentais incluem um derrame no ângulo
• Doenças reumatológicas
costofrênico direito (ver Fig. 102.3a) e calcificação do arco aórtico (6).
• Uremia
• Síndrome pós-infarto miocárdico ou síndrome pós-cardiotomia
• Hemorragia traumática
Sinais radiográficos:
• Borda cardíaca esquerda obliterada (configuração "em tenda")
• Estreitamento de ERE e ERC
• Possível redução nas marcas vasculares pulmonares
• Proeminência da VCS na borda mediastinal direita

f!J Solução para a p. 103:


Radiografia lateral: DAo > 4,5 em
Radiografia PA: DTM > 5,0 em, a aorta ascendente forma a bor-
da direita da silhueta cardiovascular, a traquéia está deslocada para
a direita e o brônquio principal esquerdo está deslocado para baixo.

i) Solução para a p. 103:

Solução para a Fig. 102.3 • lndentação bilateral da terceira até a nona costela
• Aorta ascendente dilatada, proeminente
• Expansão pré-estenótica e pós-estenótica da aorta descendente
("sinal da figura 3")
f!l Solução para a p. 103:
• Possível alargamento da sombra mediastinal superior devido à
• Sarcoidose dilatação da artéria subclávia
• Tuberculose

i) Solução para a p. 103: A resposta encontra-se na página 213.

m Solução para a p. 103:


EI!) Solução para a p. 121 : Uma opacidade homogênea, de bordas
AO t =Radiografia PA: Dilatação da borda cardíaca direita e
retas, está presente na zona superior, limitada pela fissura horizontal
expansão em direção ao lado direito
(sinal importante). Existem opacidades listradas confluentes na área
AE t =Radiografia PA: Alargamento da cintura cardíaca com sinal do
pericardíaca direita que não obscurecem a silhueta cardíaca (ou
duplo contorno e possível alargamento da bifurcação traqueal
seja, estão localizadas no LI). Não existe cardiomegalia e não há evi-
Radiografia lateral: Estreitamento de ERC, deslocamento
dencia de congestão venosa pulmonar. Diagnóstico: Infiltrados pneu-
posterior do esôfago
mônicos no LS direito .e_ no LI direito.
VD t =Radiografia lateral: Estreitamento de ERE
VE t = Radiografia PA: Cardiomegalia de predomínio à esquerda
com cintura cardíaca normal
Radiografia lateral: Desaparecimento do triângulo da veia
m Solução para a p. 121: Uma massa de bordas predominante-
mente lisas com um nível líquido está projetada sobre o mediastino

I cava superior, criando a impressão de alargamento mediastinal. Radio-


grafia lateral mostra uma opacidade em faixa no meio do mediastino
posterior, que faz continuidade com a sombra do arco aórtico. DO:
fD Solução para a p. 103: Abscesso mediastinal (movido da faringe pela força da gravidade?),
RSR .J, = Estenose pulmonar, insuficiência pulmonar dilatação esofágica ou divertículo. Diagnóstico: Carcinoma recor-
RCR .J, =Insuficiência mitral, estenose mitral (também pode ocorrer rente da cárdia após transposição gástrica.
secundariamente na insuficiência aórtica ou no estágio
tardio da estenose do arco aórtico
' . ,- ....-,l"....,. -· -
,
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~.....-~. ·-.~ •• 11. • '

Chave de Respostas

m Solução para a p. 121 : O aumento uniforme da densidade da


zona superior direita é consistente com atelectasia (36). A densidade
ElJ Solução para a p. 122: Numa primeira olhadela, você poderá
interpretar o aumento de transparência na periferia do pulmão
não-homogênea na área cardíaca direita representa infiltrados infla- esquerdo como um pneumotórax em manto. Mas, se você olhar mais
matórios (37) no LL esquerdo (a borda cardíaca esquerda é bem defi- de perto, irá ver que os vasos pulmonares continuam visíveis lateral-
nida, indicando que a lesão não se encontra no LS ou língula). O mente à linha . Também não existe depressão do hemidiafragma no
diagnóstico correto é sugerido pela retração para cima do hilo no la- lado (esquerdo) afetado e não há desvio mediastinal em direção ao
do direito (-t ) e a presença de um sistema Port-A-Cath (59), que é lado (direito) oposto. Existe afastamento da bifurcação traqueal.
utilizado para quimioterapia. DD: Tumor ou atelectasia do LS direito. Diagnóstico: Aneurisma da aorta torácica (llle ) com acentuado alon-
Diagnóstico: Atelectasia do LS direito, secundária à obstrução brôn- gamento da aorta. Aqui está a radiografia lateral:
quica por BC. Pneumonia também está presente no LI esquerdo.

36

Solução para a Fig. 121.1 Solução para a Fig. 122.1

EEJ Solução para a p. 122: Grande opacidade nas porções média e inferior esquerdas com uma transparência central e nível hidroaéreo (-+ ).
A ZM direita contém uma área hipertransparente redonda com listras opacas horizontais logo abaixo dela . O coração apresenta tamanho e
configuração normais. Existe um abscesso drenando do lado esquerdo. A radiografia lateral (Fig. 213.1) mostra a localização posterior da opaci-
dade no segmento superior do LI (n. 6). A TC demonstra claramente a infiltração perifocal ( ~ )e o dreno corretamente posicionado( ~ ) (Fig.
213.2). Diagnóstico: Abscesso pulmonar secundário à ruptura traumática do diafragma . Achado incidental: grande bolha enfisematosa no pul-
mão direito com áreas adjacentes de atelectasias.

Fig. 213.1 Fig. 213.2


Chave de Respostas

Solução para a p. 122: Uma área arredondada, não-homogê- m Solução para a p. 137: Um passar de olhos neste filme pode
nea, de opacidades lineares e focais, é visível do lado direito e obs- sugerir uma massa intrapulmonar na zona superior esquerda . Mas
curece a borda cardíaca direita ("sinal da silhueta"). O ângulo costo- as opacidades lobuladas sobre a escápula direita são consistentes
frênico direito é claro (importante sinal de diferenciação de derrame com condromatose (formação de condroma em ossos e articula-
pleural). Esta radiografia é superexposta (vasos pulmonares são ções), que também afeta a articulação esternoclavicular esquerda .
observados somente na área retrocardíaca). A lesão, portanto, é extra pulmonar. Você está correto ao pensar que
DD: Pneumonia, pneumotórax esquerdo, enfisema (a despeito da não preparamos você para um caso deste tipo. Mas, por favor, abor-
ausência de folhetos diafragmáticos achatados à inspiração profun- de este desafio com uma mente aberta . Nós somente queremos que
da), atelectasia (apesar da opacidade parecer ser por demais você se lembre: sempre escrutine os tecidos moles da parede torá-
homogênea para atelectasia). cica, assim poderá evitar erros de interpretação.
Diagnóstico: Pneumonia do LM direito. A radiografia lateral (Fig. Achado incidental: O CVC subclávio direito está corretamente posi-
214.1) demonstra a localização exata. cionado na SVC. Não há evidências de pneumotórax.

m Solução para a p. 137: O objeto deste problema não é fazer


com que você faça um diagnóstico preciso, e sim lembrá-lo das op-
ções que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de
nódulos pulmonares múltiplos. Caso o paciente seja um recém-nas-
cido, você também deve considerar aspiração de mecônio (ver Fig.
133.4). Tuberculose miliar também deve ser considerada, dada a his-
tória do paciente e possível enfraquecimento de seu estado imuno-
lógico.
Diagnóstico: Metástases múltiplas de carcinoma de tireóide, que
têm um pico de incidência na idade infantil e outro na idade adulta. O
paciente é muito jovem para sarcoidose estágio 11, no entanto.

EE) Solução para a p. 137: Esta radiografia mostra dilatação pre-


dominantemente central dos calibres vasculares pulmonares ( ~Ut )
Fig. 214.1 e cardiomegalia moderada ( • .-),apesar de a radiografia ter sido
tirada a uma profundidade de inspiração somente moderada (ver p.
25 e Fig. 215.1 ). Se você olhar bem de perto, verá fios de cerclagem
Bl:) Solução para a p. 122: Opacidade homogênea na Zl direita. (52) junto à borda mediastinal direita, indicando cirurgia cardíaca
Massas nodulares no hilo direito. Área opaca com características prévia. A fissura horizontal (31) está acentuada e uma opacidade
listradas, nodulares e confluentes na ZM direita . Opacidade periféri- biconvexa ( _.) projeta-se sobre a fissura na parede torácica lateral
ca junto à parede torácica direita com obliteração do ângulo costo- direita . O termo formato "em limão" soa-lhe familiar?
frênico (também do lado esquerdo). Aumento da transparência do Diagnóstico: Congestão pulmonar leve com cardiomegalia predomi-
lado esquerdo. Não há sinais de congestão pulmonar. nantemente à esquerda e derrames pleurais bilaterais, incluindo um
DD: Derrame subpulmonar loculado com extensão cefálica . Fibrose derrame loculado na fissura horizontal do pulmão esquerdo. Caso
pleural. Radioterapia prévia . Aumento de tamanho dos linfonodos você queira excluir um tumor, uma maneira de fazer isto é reexaminar
o paciente depois de nova compensação cardíaca (um pouco de

I hilares direitos.
Diagnóstico: BC do pulm ão direito com metástases dos linfonodos
hilares e um derrame maligno concomitante. Existe hiperinsuflação
furosemida foi adequado neste caso).

compensatória do pulmão esquerdo.


Chave de Respostas

Fig. 215.1 Fig. 215.2a Fig. 215.2b

E]) Solução para a p. 137: Figura 215.2a é uma radiografia lateral


do mesmo paciente. Em qual segmento está localizada a grande
m Solução para a p. 138: Aumento de tamanho bilateral e residu-
al dos lintonodos hilares é aparente, apesar de opacidades tocais
densidade globular? Caso você não esteja seguro, volte à página 12. múltiplas serem o achado dominante, indicando envolvimento pul-
O paciente, incidentalmente, foi um fumante pesado, o que é respon- monar pela sarcoidose. Leitores clinicamente experientes certa-
sável por sua bronquite crônica . A transparência junto ao centro da mente nos perdoarão por termos fornecidos pistas óbvias na história
massa sugere a possibilidade de um abscesso pulmonar. Mas a (idade de predileção típica e sintoma associado), mas isto é impor-
febre, neste caso, foi o resultado de uma infecção ascendente do tante para que leitores menos experientes se familiarizem com estes
trato urinário. achados.
Diagnóstico: Infelizmente, a lesão foi um carcinoma brônquico (21)
com necrose central (64) (Fig. 215.2b).
[fJ Solução para a p. 138: A radiografia mostra múltiplas sombras
em anel com margens internas bem definidas e algumas margens
m!) Solução para a p. 138: Vamos admitir, a qualidade da radiogra- externas mal definidas, que são típicas de cavidades de abscessos.
fia não é muito boa . Mas se você olhar cuidadosamente, notará que Você viu uma radiografia PA deste paciente infectado por HIV e HCV
a clavícula esquerda está obscurecida e uma cavidade localiza-se anteriormente na página 135.
na área opacificada. A TC axial (Fig. 215.3) e um teste cutâneo de
tuberculina positivo confirmaram tuberculose pulmonar ativa neste
caso. Você, os guardas e os demais presidiários correm risco de
infecção - mas você encontrou o problema a tempo.

I
Fig. 215.3
· ,_. ~----~·~4~~-q-··.--.··r.-.- rr·~ ··.:.-: \ · . . ·-; --r_:~\-,~\··_~}-':<-·--~~~~
l . . - - . ~- . . . ... - ~
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216 Chave de Respostas

m Solução para a p. 138: Uma grande cavidade hipertransparen-


te apresenta-se na região apical-lateral direita, circundada por uma
riE) Solução para a p. 138: Infelizmente, não é usual que requisi -
ções para radiografias requeiram informação básica da história do
área mal definida de densidade aumentada na UZ direita, com retra- paciente. (Tente evitar isto na sua própria clínica!). A radiografia
ção para cima do hilo direito e um desvio mediastinal ipsilateral pro- mostra aumento de tamanho bilateral de linfonodos e calcificações
nunciado. As opacidade focais e fibrose pleurallocalizam-se princi- ( ~ ) além de barramento da borda cardíaca direita com opacidade
palmente nas zonas superiores. O diagnóstico diferencial deve inclu- pericárdica direita. O paciente apresenta atelectasia de LM em reso-
ir um abscesso posterior a uma lobectomia, um CB ou tuberculose . lução (36) na evolução de uma sarcoidose (Fig. 216.3). Adicionalmen-
Neste caso, o último diagnóstico foi o correto (Fig. 216.1). te, existem hipertransparências regionais consistentes com enfise-
ma pulmonar.

Fig. 216.1

Fig. 216.3

m Solução para a p. 140: As três faixas verticais transparentes


são, da anterior para a posterior, a traquéia e os espaços entre a
escápula. As linhas corticais relativamente densas da escápula cri -
am o aspecto de zonas hipertransparentes intercaladas.

m Solução para a p. 140: Diferenciando entre um pneumotórax e


a borda mediai da escápula. Num pneumotórax em manto, a área
lateral à linha delimitante pleural aparece hipertransparente ou mais
escura que o pulmão mediai a ela e é avascular (ver p. 120). Com
rotação lateral insuficiente da escápula (ver p. 24), a área lateral à li-
nha delimitante escapular aparece hipotransparente ou mais clara
Fig. 216.2
que a área mediai a ela. Isto é o exato oposto das densidades relati-
vas que são observadas num pneumotórax.
m Solução para a p. 138: Esta radiografia mostra um padrão com -
plexo com uma casca pleural calcificada (+ ) do lado direito e
numerosas opacidades focais no pulmão. A área com aumento de
densidade no ápice direito também abriga um CB (, ), que foi res- mi) Solução para a p. 140: Sombra companheira da clavícula. Esta
ponsável pela lesão nervosa simpática (Fig. 216.2). Calcificação linha é horizontal e paralela à clavícula, sendo causada por pele e
pós-inflamatória também é notada nos linfonodos hilares esquerdos. tecido subcutâneo, tangenciais ao feixe de raios X (ver p. 52).
[S) Solução para a p. 154:

Critérios de diferenciação Silicose Asbestose

Locais de predileção de alterações fibróticas: ZS,ZM LZ,MZ

Defeitos espirométricos de ventilação? Obstrutivos Restritivos

Características muito típicas e sua localização: Calcificações de linfonodos tipo casca de Placas pleurais
ovo
Bilaterais, peri-hilares Geralmente basais e ântero-laterais

Tabela 217.1

m:lJ Solução para a p. 154: Você irá encontrar os sinais de conges- m Solução para a p. 155: Uma comparação dos dois lados na
tão pulmonar listados na Tabela 143.3 (p. 143) e também na folha de Figura 155.1 mostra opacidade em vidro fosco no pulmão direito sem
encarte, que consiste de quatro cartões para checklist em tamanho sinais de congestão (os vasos hilares esquerdos não estão dilatados
de bolso. e não existem linhas de Kerley). Os folhetos diafragmáticos encon-
tram-se elevados em ambos os lados (radiografia em supino ou pou-
ca profundidade de inspiração), mas por si só não podem ser res-
m:J Solução para a p. 154: Um padrão de finas opacidades conflu- ponsáveis pelo aumento de marcas lineares e reticulares na região
entes sempre é suspeito de infiltração inflamatória quando é unilate- peri-hilar direita ou pelo barramento da borda cardíaca direita (sinal
ral ou localizado e quando não há sinais de cardiomegalia ou dilata- da silhueta, ver p. 28). O hilo direito parece normal.
ção vascular pulmonar (caso capazes de serem avaliados, uma vez Diagnóstico: Pneumonia médio-loba r direita.
que as marcas vasculares muitas vezes estão apagadas dentro de Achados associados: O cateter introduzido através da veia jugular
áreas com derrames pleurais semelhantes à pneumonia). Um bron- esquerda está posicionado um pouco alto demais e o cateter do lado
cograma aéreo positivo é típico de pneumonia, mas ocasionalmente direito foi avançado demais para dentro do átrio direito e deve ser
pode ocorrer em associação com edema peribrônquico devido à puxado por aproximadamente 3-4 em. Oterceiro cateter é uma sonda
congestão. gástrica .

Com um padrão intersticial de infiltrado, o diagnóstico diferencial


também deve incluir fungos, vírus, parasitas e patógenos típicos. m:J Solução para a p. 155: A criança na Figura 155.2 apresenta
Casos duvidosos devem ser investigados através de análise micro- aumento das marcas lineares e reticulares no pulmão esquerdo e,
biológica do escarro, secreções brônquicas ou aspiração pleural e num grau menor, na zona média direita sem cardiomegalia e sem
testes sorológicos procurando por títulos de anticorpos elevados, derrame pleural detectável. A apresentação clínica é muito útil para
eosinofilia etc. fazer uma interpretação correta.
Diagnóstico: Pneumonia por varicela, mais pronunciada do lado
esquerdo que do lado direito.
m Solução para a p. 154: Pneumonia por Pneumocystis carinii
(PcP) desenvolve-se tipicamente em pacientes imunocomprometidos
(corticosteróides, HIV, quimioterapia). Outras características típicas mrJ Solução para a p. 155: Ambas as radiografias na Figura 155.3
são um padrão intersticial de marcas e a ausência de derrames pleu- estão significativamente rodadas, como é indicado pelo desloca-
rais concomitantes ou o aumento de tamanho de linfonodos hilares mento da traquéia em direção ao lado direito e pela posição das cla-
(ver p. 116). Detecção precoce é essencial, uma vez que pode justifi- vículas. Devido a esta rotação, o hilo esquerdo está obscurecido
car a pronta descontinuidade da quimioterapia, por exemplo, e a intro- pela silhueta cardíaca na Figura 155.3a e existe aparente acentua-
dução de antibióticos. ção do hilo direito. A radiografia realizada no dia seguinte mostra
uma progressão acentuada dos derrames pleurais com cardiomega-
lia pronunciada. Broncogramas aéreos positivos não são observa-
dos dentro das opacidades. A rápida progressão não é consistente
com infiltrados inflamatórios.
Diagnóstico: Congestão venosa pulmonar progressiva.
Cuidado: Com possível alargamento do mediastino superior, você
deve recomendar um exame de seguimento depois de compensação
cardíaca. Hematoma mediastinal deve ser considerado em casos
pós-operatórios.
- 218

m
Chave de Respostas

Solução para a p. 156: A despeito da qualidade marginal da ra-


diografia, você pode observar marcas lineares finas em ambas as
1m] Solução para a p. 156: De fato, a meta neste caso não foi fazer
um diagnóstico correto. Ambas as radiografias na Figura 156.3 mos-
regiões pulmonares basais e derrames concomitantes. O tamanho tram opacidades lineares e reticulares envolvendo principalmente a
cardíaco é limítrofe e não há sinais de congestão. No aspirado pleu- ZS e ZM esquerda e a ZM direita, a última mostrando pequenas opa-
ral foram detectadas células malignas. cidades confluentes. A segunda radiografia mostra hipertransparên-
Diagnóstico: Linfangite carcinomatosa no pulmão devida a câncer cia lateral do lado direito, sem marcas vasculares pulmonares resi-
metastático de mama. duais. Imagens TC também foram obtidas e mostraram espessamen -
to pleural, aumento de tamanho dos linfonodos mediastinais e lesões
cavitantes no LI esquerdo. O diagnóstico diferencial inclui envolvi-
l:lJ Solução para a p. 156: A radiografia na Figura 156.2 mostra um mento pulmonar por linfoma, sarcoma de Kaposi, micobactéria atípi-
padrão linear e reticular de endurecimento envolvendo ambos os ca e pneumotórax à direita.
pulmões. Recomendação: Testes microbiológicos ou sorológicos para identifi-
Diagnóstico: Fibrose pulmonar. Ao explorar a história, você irá procu- car o organismo infectante e determinar sua sensibilidade antibiótica
rar por possíveis causas (exposição a poeiras orgânicas ou inorgâni- e drenagem pleural fechada do lado direito.
cas, ver p. 150) e perguntará sobre medicações e infecções prévias.
Você também deve tentar excluir doenças do colágeno e defeitos
metabólicos (fibrose cística, deficiência da a 1-tripsina etc.).

di:HI Resposta para a questão no texto: Os seguintes chumbi- A radiografia lateral (Fig. 218.1b) mostra um chumbinho adicional (i)
nhos de arma de fogo podem ser identificados nos tecidos moles próximo ao diafragma anterior, que facilmente passa despercebido
extrapulmonares: (a) um no folheto diafragmático direito, (b) um na na radiografia PA. O chumbinho para a parede torácica (b) e os
parte superior da parede torácica lateral direita e (c, d) dois adjacen- chumbinhos intrapulmonares (e-h) também são claramente visuali-
tes um ao outro nos tecidos moles do lado direito do pescoço. Três zados, mas os chumbinhos c e d são obscurecidos pelas sombras de
chumbinhos intrapulmonares (e, f, g) estão alojados no pulmão direi- tecidos moles do pescoço e não podem ser positivamente identifica -
to e um (h) encontra-se no pulmão, próximo à borda mediastinal dos.
esquerda (Fig. 218.1a).

I Fig. 218.1a Fig. 218.1b


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Chave de Respostas

m Solução para a p. 182: A radiografia PA (Fig. 219.1) mostra um


marca -passos l+ ) e também um sistema portpara administração de
quimioterapia. O reservatório ( " ) do sistema porte o cateter ( [> )
podem ser identificados. A ponta do cateter ( ~ )encontra-se corre-
tamente posicionada na VCS.
Este marca-passos é um dispositivo VVI com um cabo cuja ponta (fie )
encontra-se no assoalho do ventrículo direito. A radiografia também
mostra fios de cerclagem (52) de uma esternotomia prévia. A bolha
gástrica (18) é claramente visível abaixo de hemidiafragma esquerdo.

Fig. 219.1

m!J Solução para a p. 182: Uma unidade de marca-passos com m:J Solução para a p. 182: A radiografia PA mostra uma mola PDA
dois eletrodos, um no átrio direito ( _.) e outro no ventrículo direito ( T ) que foi implantada para ocluir um dueto arterioso pérvio. O for-
(+ ),projeta-se sobre o pulmão esquerdo. Dentro da silhueta cardía- mato espiralado do dispositivo ( T ) é observado mais claramente na
ca existem duas válvulas cardíacas mecânicas de disco pivotante radiografia lateral. A mola está corretamente posicionada no dueto
([>)nas posições das válvulas mitral e aórtica. Os fios de cerclagem pérvio (Fig. 219.3).
(52) também são bem definidos. Um fio de ECG ( ... ) está projetado
sobre o pulmão direito e um tubo de traqueostomia ( ~ ) encontra-se
corretamente posicionado com sua ponta acima da carina. Olhando
mais de perto, você pode identificar uma sonda gástrica posicionada
( ~ ) à esquerda do tubo de traqueostomia (Fig. 219.2).

Fig. 219.3

I
Fig. 219.2
[D Solução para a p. 196: O paciente é portador de um distúrbio m Solução para a p. 196: O paciente da Figura 196.2 caiu diversos
limítrofe de personalidade e tem uma história de lesões auto-infligi- metros para baixo de uma elevação escarpada ao caminhar nos
das repetidas, algumas severas. O exame cuidadoso desta radiogra- Alpes Suíços. A radiografia em supino mostra alargamento mediasti-
fia revela que um fina agulha passou para dentro da abertura toráci- nal definido, consistente com um hematoma paravertebral e/ou
ca superior direita, causando um pneumotórax significativo e um mediastinal. Um exame TC também foi realizado (Fig. 220.1a-c), con-
hemotórax do lado direito. A opacidade na área pericardíaca direita firmando a suspeita de hematoma e também mostrando uma fratura
é causada por vasos pulmonares dobrados (um efeito de recuo elás- longitudinal do manúbrio esternal ( .. )com um hematoma retroester-
tico em direção ao hilo). nal ( * ), uma fratura cominutiva do corpo vertebral T3 (+ ) sem
hematoma paravertebral, fraturas da primeira até a quarta costela
do lado esquerdo e da primeira e segunda costelas do lado direito.

Fig. 220.1a Fig. 220.1b Fig. 220.1c

lmJ Solução para a p. 203: A ponta do tubo endotraqueal proje- rmJ Solução para a p. 208: Como a pressão de ventilação é perdida
ta-se sobre as articulações esternoclaviculares e encontra-se a quando o paciente é extubado, as radiografias de tórax de muitos
uma distância adequada da carina. O rena torácico está correta- pacientes recém-extubados parecem levemente congestionadas
mente posicionado do lado esquerdo. A ponta do cateter arterial pul- quando comparadas com as radiografias prévias ventiladas (ver p.
ona inserido através da via subclavicular esquerda encontra-se 200). Da mesma forma, a maioria dos pacientes extubados tem uma
corretamente posicionado na artéria pulmonar direita. A ponta do redução da inspiração, levando a um aparente alargamento da silhu-
CVC inserido através da via subclávia esquerda está corretamente eta cardíaca e acentuação bilateral dos vasos hilares (todos os efei-
posicionada na VCS. A profundidade da sonda gástrica não pode ser tos são aumentados pela posição supina, ver página 24).
avaliada neste caso devido à superimposição da silhueta cardíaca.
Sua porção extracorporal está projetada sobre a ZS direita.

miJ Solução para a p. 208: Material estranho: A radiografia mostra


um tubo de traqueostomia Tracheoflex na posição correta. A profun-
didade do tubo gástrico é obscurecida pela silhueta cardíaca e não
pode ser avaliada .
Pulmão: Um extenso broncograma aéreo positivo (ver p. 144) é visível
na região retrocardíaca esquerda. Múltiplas opacidades finas são
visíveis no pulmão direito, provavelmente resultado de uma grade de
redução de dispersão angulada em uma projeção rodada.
Diagnóstico: Pneumonia loba r inferior esquerda, possível pneumon ia
loba r inferior direita. Recomenda -se seguimento.
Chave de Respostas 221
---------~-~--~~-----------------·1111
[D Solução para a p. 208: Material estranho: Otubo endotraqueal tm) Solução para a p. 208: Material estranho: Otubo endotraqueal
está corretamente posicionado. O cateter de artéria pulmonar foi (48) está corretamente posicionado. A ponta do cateter da artéria
inserido através da via da veia subclávia esquerda e sua ponta está pulmonar é visível na origem da artéria pulmonar direita (+ ). Um
visível na artéria pulmonar direita. O CVC foi introduzido através da cateter de Demers (* ) foi introduzido através da via da subclávia
veia jugular direita e sua ponta está projetada junto à junção da veia esquerda para hemodiálise (ver p. 165). Sua ponta (t ) está projetada
braquicefálica direita com a VCS. Pulmão: Ambos os pulmões estão junto ao centro do átrio direito. Um CVC (59) foi passado através da
completamente expandidos, sem sinais de pneumotórax. Um padrão veia jugular direita e sua ponta também está no átrio direito. Um
de pequenas e grandes opacidades confluentes é visível na ZM e Zl quarto CVC, introduzido a partir do lado esquerdo, também se encon-
(língula + LL) do pulmão esquerdo. Os calibres dos vasos pulmonares tra no átrio direito e deve ser puxado em aproximadamente 4 em de
são normais e a maioria mostra um pequeno grau de acentuação pe- sua posição atual. O dreno pleural esquerdo (67) está corretamente
ri-hilar. Coração: Leve cardiomegalia afetando predominantemente o posicionado e os fios de cerclagem parecem intactos e não-deslo-
lado esquerdo. Resumo: O aumento de densidade do pulmão esquer- cados. O marcador radiopaco no IABP (6e ) projeta-se sobre o arco
do pode ser causado por líquido residual da lavagem e existe suspei- aórtico ou aorta proximal descendente (uma radiografia lateral não
ta de infiltrados inflamatórios residuais na língula e LL esquerdo. está disponível). Pulmão: O pulmão esquerdo está completamente
expandido (com possível leve pneumonia residual no lobo apical
esquerdo). Em ambos os pulmões nota-se dilatação dos vasos pe-
mrJ Solução para a p. 208: Se você olhar de perto para esta radio- ri-hilares e linhas B de Kerley. Não há evidências de infiltrados infla-
grafia expiratória (!), irá observar linhas de fratura póstero-laterais matórios. Coração: O coração mostra leve (para uma radiografia em
(29) em pelo menos três costelas (da quinta até a sétima) do lado supino) cardiomegalia predominantemente esquerda com um pneu-
direito. Estas fraturas são responsáveis pelo hemotórax que está mopericárdio sutil (38, provavelmente devido ao ar residual pós-ope-
causando barramento do lado direito. Material estranho: A ponta do ratório). Resumo: Sinais de edema pulmonar predominantemente
tubo endotraqueal (48) está corretamente posicionada a 3 em da central (insuficiência cardíaca esquerda? hiper-hidratação? função
bifurcação traqueal (14c). O dreno pleural do lado direito (67) esten- renal?) Três dos cateteres encontram no átrio direito (ver acima).
de-se posteriormente para o assoalho do recesso costodiafragmáti-
co; ele só parece estar muito baixo devido à baixa profundidade da
inspiração. As outras linhas representam eletrodos do ECG (52).
Diagnóstico: Fraturas póstero-laterais da quinta até a sétima costela
com um hemotórax direito.

Fig. 221.2

f1iJ Caso você queria testar seu conhecimento futuramente, sugeri- ~


mos que volte às Metas do Capítulo listadas no início de cada
Fig. 221.1 capítulo. Leia cada um dos pontos de aprendizado e forneça
respostas ou descrições detalhadas e veja o quão bem você
está atingindo estas metas. Boa sorte!
Tecnologia e Segurança da Radiação

Segurança da Radiação A unidade de medida para a dose efetiva é o milisievert(mSv). Na tabela abaixo,
Sempre considere o princípio AlARA (as !ow as reasonab!y achievable, ou: os níveis de dose de radiografias convencionais de tórax são comparados com
"sempre a menor razoavelmente possível ") antes de expor qualquer paciente à os da tomografia computadorizada (TC) e com a média de exposição anual à
radiação diagnóstica . A dose efetiva é o parâmetro mais útil para avaliar a expo- radiação ionizante.
sição, pois leva em conta a radiossensibilidade individual de tecidos diferentes.

Fonte de radiação Dose efetiva E Porcentagem


Média total anual de exposição na Alemanha -4,20 mSv 100,0%
Exposição natural (radônio, cósmica terrestre etc.) -2,40 mSv 57,0%

Restos de Chernobyl, testes de armas nucleares etc. -0,03 mSv 0,7%


Radiação ionizante em medicina, média total -1,50 mSv 35,7%
TC torácica (mama, pulmão); a dose depende da técnica de exame -5-10 mSv 120-240%
Radiografias torácicas convencionais em dois planos -0,20 mSv 5,0%

A dose efetiva de uma simples radiografia póstero-anterior (PA) sem a projeção permitem uma avaliação racional do nível de exposição, que é bastante baixo
lateral é substancialmente mais baixa . Estes dados não querem dizer que a dose com relação às demais fontes .
de radiação de radiografias torácicas convencionais é inofensiva, mas elas

Princípios Técnicos
Ofilme de raios X em si é montado em um cassete a prova da luz entre duas telas O filme em si consiste de um material-base coberto, usualmente em ambos os
de intensificação que estão em contato direto com o filme . Essas telas intensifi- lados, por uma emulsão sensível à radiação de brometo de prata ou cloreto de
ca dores são feitas de substâncias que emitem luz quando excitadas pelos raios prata. Quanta primário de raios X ou quanta secundário de raios X incitam um
X. Esta emissão secundária de luz produz até 95% do escurecimento do filme ; processo de redução química que leva ao escurecimento do filme e este efeito é
somente cerca 5% é produzido pela ação direta dos raios X em si. ampliado quando o filme é processado. Assim, áreas corporais que são mais
Esta luz secundária é emitida em direções aleatórias, no entanto, e assim pode transparentes aos raios X, tais como tecido pulmonar aera do, causam um maior
causar barramento indesejado do filme exposto. Para obter uma imagem de alta grau de escurecimento do filme que estruturas menos permeáveis, como o osso
qualidade, é essencial que a tela de intensificação seja pressionada firmemen- (ver p. 8). Durante fixação do filme exposto, sais de prata não-reduzidos são
te contra o filme. Esta combina ão filme-tela tornou possível reduzir a dose do removidos da emulsão. Como resultado, áreas que recebem menor exposição
paciente substancialmente abaixo dos níveis necessários para técnicas ante- aos raios X aparecem mais claras na imagem, enquanto áreas mais pesada -
riores (ver abaixo). Como regra , sistemas de filme-tela com uma velocidade de mente expostas aparecem escuras. Isto dá à radiografia o aspecto de uma ima -
filme de 400 são utilizados atualmente para radiografias de tórax (uma troca gem "negativa" .
entre resolução de imagem e intensificação).

Sistemas Digitais
Cada vez mais, combinações filme-tela análogas (ver acima) estão sendo subs- muito alta ou muito baixa. Doses mais baixas resultam numa imagem ruidosa
tituídas por sistemas digitais, cujos detalhes técnicos encontram-se além do mas, diferente de sistemas analógicos, fornece mais informação com doses
escopo deste livro. As principais vantagens dos sistemas digitais são a capaci- mais altas. Além disso, imagens digitais podem ser armazenadas como arquivos
dade de pós-processamento dos dados de imagem (brilho, contraste etc.) e um computadorizados em arquivos hospitalares e podem ser rapidamente acessa-
risco reduzido de superexposição ou subexposição com variações de dose das por colegas autorizados para avaliação e consulta.

Critérios de qualidade
Radiografias de tórax tecnicamente aceitáveis devem apresentar as seguintes características:

Radiografias PA:
• As esc ápulas não são superimpostas a zonas pulmonares superiores (elas são adequadamente rodadas para fora do campo)

I • A projeção não é rodada, ou seja, o processo espinhoso da vértebra T3 está centrado e eqüidistante das clavículas
• Cobertura: a imagem engloba os dois ângulos costofrênicos laterais, todos os órgãos torácicos e os tecidos moles do pescoço
• Profundidade adequada da inspiração: o diafragma não é superimposto a segmentos posteriores das nonas vértebras
Regras adicionais para imagens analógicas:
• A imagem não é superexposta caso os vasos pulmonares periféricos possam ser observados
• A imagem não é subexposta caso a coluna vertebral e os grandes vasos do lobo inferior possam ser vistos dentro da silhueta cardíaca
Radiografias laterais:
• Os braços são elevados de modo que não fiquem superimpostos aos pulmões
• A projeção não é rodada, ou seja, as costelas direitas e esquerdas são projetadas over one
• Tempo suficientemente curto de exposição: coração, diafragma e grandes vasos são bem delineados
• Não superexposto: vasos pulmonares são visíveis no espaço retrocardíaco (ERC)
• Não subexposto: vasos pulmonares são projetados sobre a silhueta cardíaca
Os números em negrito referem-se a Quadros.

Sócio Costela(s) Estenose


intratorácicos, 68 cervicais, 39 mitral, 84, 85
Abscesso(s)
retroesternais, 68 fraturas de, 42 aórtica, 85
mediastinal, 79
Borda(s) Crying Lung, 31 Esternotomia
Adenocarcinoma(s), 129
mediastinal direita, 20, 20 alargamento mediastinal após, 67
Adenomastose
mediastinal esquerda, 20
pulmonar, 129
Broncogr~rna(s)
Agenesia
aéreo positivo, 116, 143, 144
pulmonar direita, 110 Defeito(s)
Br quiectasia(s), 135
Anatomia torácica, 7-22 septal ventricular, 86 FAST, 194
cilíndrica, 151
esqueleto torácico, 8 Deficiência(s) Fibrose
varicosa, 151
pulmão, 10 de alfa-1-antitripsina, 151 pleural, 54
sacular, 151
anatomia lobar, 10 Depressão
Brônquio(s) pulmonar, 131, 150
anatomia segmentar, 12 central, 76 ipsilateral, 120
reticular difusa, 149
árvore traqueobrônc;JtJICa, 13 Bronquiolite Derrameis)
nodular, 149
vasos pulmonar , 18 da tenra infância, 151 pericárdico, 90
cística, 151
projeção PA, ~ Bronquíolo(s) pleural, 106, 108, 109,207
Fratura(s)
projeção lateral, 18 respiratórios, 16 loculados, 125
bordas rrediastinais, 20 de cor amarelo-cara, 204 de clavícula, 40
interstír.:o, 21 Desvio(s) subcapitais, 41
drep.;~gem linfática, 21 mediastinal, 99, 99, 100 de costela, 42, 184
inf1tração intersticial, 21 Diselectasia, 111 do esterno, 188
Calcificação(ões)
)ásos brônquicos, 22 Distúrbio(s) dos corpos vertebrais, 188
pleurais, 56
, · inervação, 22 ventilatório restritivo, 149 Fungo(s)
agrupadas, 124
Aneurisma(s) "em pipoca", 124 Divertículo(s) pneumonia por, 133
miocárdico, 83 tipo "casca de ovo", 149 esofágicos, 96
de aorta, 93 Carcinoma(s) Doença(s)
Aorta brônquicos, 76,117,129 de Forestier, 46
coarctação da, 88 do brônquio central, 76 de Scheuermann, 47 Ganglioneuroma(s), 78
aneurisma de, 93 esofágico, 97 de Hodgkin, 69 Granulomatose
torácica, 93 de células escamosas, 129 valvar cardíaca, 82
de Wegener, 134, 147
dissecção aórtica, 94 de pequenas células, 129 cardíacas congênitas, 86
descendente direita, 95 de grandes células, 129 de Boeck, 131
Arco(s) bronquioloalveolar, 129 pulmonar obstrutiva crônica
vertebral, 39 Cardiomegalia, 81 DPOC, 149
aórtico, 99 Catetedes) Drenagem Linfática, 21 Hamartoma(s)
AROS, 201 venosos centrais, 158, 158, 160, Dreno(s) benignos, 124
Artéria(s) 181,188 torácico, 204 Hemidiafragma
pulmonar, 166, 199 de Hickman, 158 Ducto(s) depressão ipsilateral do, 120
Articulação(ões) de Shaldon, 158, 165,181,188 alveolares, 16 Hemorragia(s)
acromioclavicular, 40 de Demers, 158, 165 arterioso prévio, 86 intrapulmonar, 130
Artrite reumatóide, 147 Port subcutâneo, 158,181,188 Hemotórax, 109, 184, 186,207
Árvore traqueobrônquica, 13 inserção de, 159 Hérnia
Asbestose pleural, 56, 149 complicações, 163 de hiato, 98
Aspergiloma(s), 136 de artéria pulmonar, 166,181,188,
Edema(s) diafragmática, 109
Aspergilose, 136, 147 199
pulmonar alveolar, 143 Hiperostose
Aspergillus fumigatus, 136 de Swan-Ganz, 166,181,188
Embolia esquelética idiopática, 46
Atresia(s) de diálise arterial, 181, 188
pulmonar, 19 Hiperplasia
pulmonar, 77, 86 de veia umbilical, 202
Célula(s) Embolismo tímica reativa, 70
esofágica, 96 pulmonar, 207
germinativas, 71 Hipertensão
Atelectasia(s), 108, 147 Enfisema(s)
carcinoma de pequenas, 129 arterial pulmonar, 77
adjacentes, 73 pulmonar, 118
de lobo, 111,112,113 carcinoma de grandes, 129 Hipertransparência(s)
Cisto(s) congestão e, 141 unilateral, 118
segmentar, 114 Esclerose
sinais de, 114 pericárdicos, 92
Clavícula, 40 aórtica, 95
mais extensas, 114 Escoliose, 46
pós-estenótica, 129 fraturas de, 40
Congestão Espaço(s)
redondas, 140 discai, 79 lmagem(ns)
venosa pulmonar aguda, 77
Espessamento interpretação da, 23-34
e edema pulmonar, 141
por enfisema pulmonar, 142 pleural, 53, 53 dispersão da, 26
sinais de, 143 Espitometria, 149 lnervação
Balão(ões) pulmonar crônica, 143, 150 Espondilite vasos brônquicos e, 22
intra-aórtico, 171, 181 Cor bovinum, 83 anquilosante, 147 lnfarto(s)
Bioprótese(s) Corpo(s) Esqueleto(s) pulmonar, 207
valvares, 172, 174 estranhos, 157-182 torácico,8,39,40,41,42,43,45 lnfecção(ões)
Blalock-Taussig vertebrais, 188 achados intra-abdominais, 47 do espaço discai, 79
cirurgia de Blalock-Taussig, 87 não-radiopacos, 180 tecidos moles abdominais, 47 parasitária por toxoplasmose, 132
224
---r---------------------------------------------------
Infiltrado enfisema mediastinal, 99 Pneumonia Tetralogia
eosinofílico de Loeffler, 132 desvio mediastinal, 99 lobar, 11 de Fallot, 87
Insuficiência Mesotelioma(s) sinal da silhueta, 116 limo
mitral, 84, 85 pleurais, 59, 117 formação do abscesso, 116 pedriátrico, 70
aórtica, 85, 85 Metástase(s) complicação, 116 proeminente, 70
valvar primária, 85 esqueléticas, 43, 44 por fungos, 133
TIPSS, 178
tricúspide relativa, 86 pulmonares, 126 formas de, 144
Toracocentese estéril, 58, 60
Interstício, 21 miliares, 134 linear clássica, 144
nodulares grosseiras, 134 por Pneumocustis carinii, 146 Toxoplasmose
IRDS, 201
lridociclite, 131 diagnóstico diferencial., 147 infecção parasitária por, 132
pós-infarto, 207 Traumatismo(s)
Pneumopericárdio, 91 torácico, 183-196
Necrose(s) Pneumotórax, 120, 190 avaliação facada com sonografia
tumoral, 136 laminar, 120 para, ver FAST, 194
Lesão(ões)
Nervo(s) tensional, 120, 204
parenquimatosas pulmonares, 189
frênico, 129 em radiografia em supino, 202
Leucemia
Neuroblastoma(s), 78 em manto, 212
aguda,69
Proporção cardiotorácica, 27
Linfadenopatia(s)
Pulmão(ões)
bi-hilar, 74
principais divisões do, 10
Linfangioma(s) endotraqueais, 177, ~81, 188
Obliteração divisão estrutural fina do, 16
volumosos, 71 Tumor(es)
dos ângulos costofrênicos, 106 "Branco", 110,110
Linfangite pleurais, 58
Opacidade(s) "em favo de mel", 150
carcinomatosa, 152 de células germinativas, 7
Linfoma(s), 69 pumonares esparsas, 105-122
focais, 123-138 neurogênicos, 78
malignos, 75
solitárias, 124,126,127,128, 130, pulmonar, 117
Linfonodo(s)
131,132 Reflexo(s) de pequenas células, 128
aumento do tamanho dos, 72
imagens anelares, 135, 136 de Euler-Lijestrand, 29 de Pancoast, 129
subcarinais, 72
lineares, 139-156 Regra de Lenk, 59
hilares, 73, 131
reticulares, 139-156
paratraqueais, 73
Osteocondrose, 46
Lobo(s)
superior, 111 UTI (Unidade de Tratamento
médio, 112 Sáculos alveolares, 16 Intensivo), 197-208
inferior, 113 Sarcoidose, estágios I, 11 e 111, 131 materiais estranhos, 198
Paralisia(s)
ázigo, 127 Shunt congestão, 200
do nervo frênico, 129
portossistêmico intra-hepático edema pulmonar, 200
Parede torácica, 35-49
transjugular, ver TIPSS, 178 AROS, 201
tecidos moles, 35-49
Sinal de "tecla de piano", 40
variações de densidade, 36 IRDS, 201
Marca-passo(s) Sinal de Westermark, 207
transparência assimétrica, 36 pneumotórax, 202
Wl, 168,181,188 Sinal do Crescente, 107
esqueleto torácico, 39 dreno torácico, 204
VDD, 168, 169,181,188 Síndrome(s)
alterações degenerativas hemotórax, 207
000, 168,181,188 de Sjogren, 147
espinais, 45 derrame pleural, 207
AAI, 169,181,188 de Churg-Strauss, 147
Perfusão embolismo pulmonar, 207
biventricular, 181,188 da dificuldade respiratória, 201
na interpretação da imagem, 29
Massa(s) de Kartagener, 150
Pericárdio, 90
pleural, 62 Si li cose
Pericardite
pulmonar avançada, 148, 149
intrapulmonar, 62 constritiva crônica, 91
Sondas para alimentação, 181, 188
Mediastinite Pleura, 51-62 Válvula(s)
Stent
difusa, 67 achados normais, 51 mecânicas, 172, 172
aórtico, 171
Mediastino, 63-103 espessamento pleural, 53 biológicas, 172
esofágico, 178
contornos mediastinais fibrose pleural, 54 bioprotéticas, 172,176
anormais, 64 calcificações pleurais, 56 de disco pivotante, 173, 176
radiografias do, 64 tumores pleurais, 58
duplo-folheto, 173,176
anterior, 65, 68 toracocentese, 60
Tecido(s) Mole(s) de bola e gaiola, 174,176
médio, 65, 72 Pneumoconiose, 148, 148, 150
Pneumocystis carinii coleções de ar nos, 38 Vaso(s)
posterior, 65, 78
alargmento mediastinal, 66, 66, pneumonia por, 146 enfisema de, 38 pulmonares, 18, 25
67,68 Pneumomediastino, 38 tímico residual, 70 brônquicos, 22

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