Guia do Usuário 1

Radiologia do Tórax
Manual Prático de Ensino

Obtendo o máximo deste livro

Este livro possui diversas características que irão ajudá -lo a conhecer a observação e a interpretação sistemática das radiografias torácicas da
maneira mais eficiente:

Para evitar perda de tempo, os números das figuras baseiam-se nos números das páginas
Enquanto muitos livros-texto exigem que os leitores percorram numerosas páginas para encontrar, digamos, "Figura 2.23" (ou seja, a 23ª figura
do Capítulo 2), as figuras contidas neste livro são fáceis de localizar porque se baseiam nos números das páginas. Por exemplo, se você está pro-
curando a Figura 121 .2a, você poderá encontrá-la rápida e facilmente localizando a página 121 .

Economiza-se tempo adicional com a apresentação de tópicos nas páginas de abertura de capítulo
Otexto corrido que descreve anormalidades e suas características de imagem normalmente é colocado próximo às imagens correspondentes -
em geral na mesma página ou em duas páginas adjacentes. Isto torna fácil a comparação de radiografias póstero-anterior (PA) e lateral ou ima-
gens de ultra-som e tomografia computadorizada (TC), sem a necessidade de ficar procurando em todo o livro.

Etiquetas numéricas e cores

Muitas estruturas nas imagens ilustrativas estão etiquetadas com algarismos e não com abreviaturas. Estas etiquetas numéricas pretas apare-
cem em negrito e parênteses quando são citadas no texto. Isto permite que você olhe cada imagem com olho de detetive e identifique estruturas
por si próprio, sem ser alertado por uma etiqueta que lhe forneça a resposta. Esta abordagem ativa de solução de problemas é uma forma exce-
lente de aprendizado, mesmo que, inicialmente, seja vista como "inconveniente". Os números entre colchetes referem-se à lista de referências
na orelha do livro.

Direção das setas azuis

Muitos achados críticos nas imagens são indicados por setas azuis. Verifique em que direção as setas estão apontadas quando você deseja
encontrar rapidamente a referência da seta no texto. A direção na qual uma seta em particular está apontando em uma imagem corresponde
precisamente à direção da seta no texto acompanhante na página apontada. Isto torna fácil a localização da passagem do texto que descreve o
achado de interesse.

Repetição
Em alguns casos, o mesmo achado pode aparecer em locais diferentes no livro. Primeiramente, esta repetição baseia-se em descobertas de
pesquisa sobre a~rendizado e memória, que confirmam o valor da repetição da informação a intervalos (este princípio é reforçado pelas seções
de quiz). Da mesma forma, alguns achados podem ter um aspecto esparso, focal ou reticular nas imagens e, conseqüentemente, estão listados
como possíveis diagnósticos diferenciais em mais de um capítulo.
Radiologia do Tórax- Manual Prático de Ensino Matthias Hofer, MO, MPH, MME
Copyright © 2008 by Livraria e Editora Revinter Ltda. Diagnostic Radiologist
University Hospital Duesseldorf
ISBN 978-85-372-0172-5
Heinrich-Heine University
Duesseldorf, Germany
Todos os direitos reservados. Nadine Abanador, MO
É expressamente proibida a reprodução Department of Cardiology
deste livro, no seu todo ou em parte, Helios Clinic Wuppertal
por quaisquer meios, sem o consentimento Wuppertal, Germany
por escrito da Editora.
Lars Kamper, MO
Clinic for Internai Medicine and Cardiology
Tradução: Alfried-Krupp Hospital
RENATE MÜLLER Essen, Germany
Médica, Berga- Suécia Henning Rattunde, MO
lnstitute for Diagnostic, lnterventional,
Revisão Técnica: and Pediatric Radiology
ANDREA GINELLI NARDI lnselspital, University Hospital Bern
Médica-Radiologista do Serviço de Imagem do Bern, Switzerland
Hospital São Vicente de Paulo e do CT-Scan da
Beneficência Portuguesa do Rio de Janeiro Christian Zentai
University Hospital Aachen
Mestrado em Radiologia pela
Clinic for Anesthesiology
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Aachen, Germany

Nota: A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e experiências
ampliam os nossos conhecimentos, são necessárias mudanças no tratamento clínico e medicamento-
so. Os autores e o editor fizeram verificações junto a fontes que se acredita sejam confiáveis, em seus
esforços para proporcionar informações acuradas e, em geral, de acordo com os padrões aceitos no
momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano ou mudanças nas ciên -
cias médicas, nem os autores e o editor nem qualquer outra parte envolvida na preparação ou publica-
ção deste livro garantem que as instruções aqui contidas são, em todos os aspectos, precisas ou com-
pletas, e rejeitam toda a responsabilidade por qualquer erro ou omissão ou pelos resultados obtidos
com o uso das prescrições aqui expressas. Incentivamos os leitores a confirmar as nossas indicações
com outras fontes. Por exemplo e em particular, recomendamos que verifiquem as bulas em cada medi-
camento que planejam administrar para terem a certeza de que as informações contidas nesta obra
são precisas e de que não tenham sido feitas mudanças na dose recomendada ou nas contra-indica-
ções à administração. Esta recomendação é de particular importância em conjunto com medicações
novas ou usadas com pouca freqüência .

Título original:
Chest X-Ray Trainer- Rdntgen- Thorax- Diagnostik
Copyright © 2006 by Didamed Verlag GmbH

Livraria e Editora REVINTER Ltda.

Rua do Matoso, 170- Tijuca
20270-135- Rio de Janeiro- RJ
Tel.: (21) 2563-9700- Fax: (21) 2563-9701
livraria@revinter.com.br- www.revinter.com.br
 Conteúdo
11
I

Capítulo 1 Anatomia Torácica p. 7

Capítulo 2 Interpretação da Imagem p. 23

I
Capítulo 3 Parede Torácica -Tecidos Moles e Ossos p. 35
I
Capítulo 4 Pleura p.51
I
Capítulo 5 Mediastino p. 63
I
Capítulo 6 Opacidades Pulmonares Esparsas p. 105
I
Capítulo 7 Opacidades Focais p. 123
I
Capítulo 8 Opacidades Lineares e Reticulares p. 139
I
Capítulo 9 Corpos Estranhos p. 157
I
Capítulo 10 Traumatismo Torácico p. 183
I
Capítulo 11 Unidade de Tratamento Intensivo
-
p. 197
111
Apêndice p.209
I
p._223 :
- -

Cateter~es e
Sistemas de Drenagem pp. 60, 61,159, 16t, ,204..206
lL I I L
I
Informações detalhadas sobre o conteúdo dos capítulos podem
ser encontradas no começo de cada capítulo e no Sumário, nas
páginas 4 e 5.
 Capítulo 1 Anatomia Torácica Capítulo 5 Mediastino
Metas do Capítulo 7 Metas do Capítulo 63
Esqueleto Torácico, Opacidades, Transparências 8 Contornos Mediastinais Normais 64
Principais Divisões do Pulmão, Anatomia Loba r 10 Alargamento Mediastinal 66
Anatomia Segmentar 12 Bócio Retroesternal 68
Árvore Traqueobrônquica 13 Linfomas 69
Anatomia Segmentar em Exames TC 14 Ti mo 70
Divisão Estrutural Fina do Pulmão 16 Tumores de Células Germinativas, Linfangioma 71
Vasos Pulmonares 18 Aumento de Tamanho dos Linfonodos 72
Bordas Mediastinais 20 Aumento de Tamanho Hilar 73
Interstício e Drenagem Linfática 21 Carcinomas Brônquicos Centrais 76
Vasos Brônquicos e lnervação 22 Causas Vasculares do Aumento de Tamanho Hilar 77
Tumores Neurogênicos 78
Abscesso Mediastinal 79
Capítulo 2 Interpretação da Imagem Coração
Cardiomegalia 81
Metas do Capítulo 23
Doença Valvar Cardíaca, Configuração Mitral 82
Radiografia Ântero-Posterior versus Póstero-Anterior 24
Configuração Aórtica 83
Calibres dos Vasos Pulmonares, Profundidade da Inspiração 25
Doenças Cardíacas Congênitas 86
Grades para Redução da Dispersão 26
Tetralogia de Fallot 87
Determinando a Proporção Cardiotorácica, Efeito da Idade 27
Coarctação da Aorta 88
Sinal da Silhueta 28
Transposição das Grandes Artérias (TGA) 89
Perfusão e Ventilação 29
Pericárdio
Seqüência da Interpretação Radiográfica 30
Derrame Pericárdico, Tamponamento Pericárdico 90
Crying Lung (Pediatria) 31
Pericardite, Pneumopericárdio 91
Duiz - Auto-Avaliação! 32
Cistos Pericárdicos 92
Aorta
Capítulo 3 Parede Torácica- Tecidos Moles e Ossos Aneurismas da Aorta Torácica 93
Dissecção Aórtica 94
Metas do Capítulo 35 Esclerose Aórtica, Aorta Descendente Direita 95
Transparência Assimétrica 36 Divertículos Esofágicos 96
Outros Efeitos do Tecido Mole 37 Carcinomas Esofágicos 97
Enfisema de Tecidos Moles, Pneumomediastino 38 Hérnias Diafragmáticas 98
Variantes do Esqueleto Torácico 39 Enfisema Mediastinal, Desvio Mediastinal 99
Clavícula, Articulação Acromioclavicular 40 auiz- Auto-Avaliação! 101
Classificação Tossy e Rockwood, Úmero 41
Costelas, Sulcos na Costela 42
Metástases Esqueléticas 43 Capítulo 6 Opacidades Pulmonares Esparsas
Alterações Degenerativas Espinais 45
Metas do Capítulo 105
Doença de Scheuermann 46
Opacidades
Achados lntra -Abdominais 47
Derrame Pleural 106
Duiz- Auto-Avaliação! 48
Sinal do Crescente 107
Diagnóstico Diferencial do Derrame Pleural 108
Capítulo 4 Pleura Diagnóstico Diferencial do "Pulmão Branco" 110
Atelectasia do Lobo Superior 111
Metas do Capítulo, Achados Normais 51 Atelectasia do Lobo Médio 112
Espessamento Pleural 53 Atelectasia do Lobo Inferior 113
Fibrose Pleural 54 Atelectasia Segmentar 114
Calcificações Pleurais 56 Diagnóstico Diferencial de Atelectasia Segmentar 115
Tumores Pleurais 58 Pneumonia 116
Toracocentese 60 Erro de lntubação, Tumores 117
Duiz- Auto-Avaliação! 62 Áreas Hipertransparentes
Diagnóstico Diferencial Geral das Hipertransparências 118
Enfisema, Bolhas 119
Pneumotórax Tensional 120
Duiz- Auto-Avaliação! 121
 Sumário 5

Capítulo 7 Opacidades Focais Próteses de Válvulas Cardíacas

Válvulas Mecânicas e Biológicas 172
Metas do Capítulo 123 Válvulas de Disco Pivotante e Duplo-Folheto 173
Diagnóstico Diferencial Geral, Critérios de Benignidade 124 Válvulas de Bola e Gaiola e Biopróteses Valvares 174
Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Solitárias 125 Anuloplastia 175
Metástases Pulmonares 126 Ecocardiografia, TC, MRI 176
Lobo Ázigo 127 Tubos Endobronquiais 177
Carcinoma Brônquico Material Estranho no Trato Gastrintestinal 178
Classificação TNM 128 Corpos Estranhos Aspirados 179
Manifestações Clínicas 129 Checklistdos Materiais Estranhos 181
Hemorragia Intrapulmonar 130 Quiz- Auto-Avaliação! 182
Sarcoidose (Doença de Boeck) 131
Tuberculose (TB) 132
Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Múltiplas 133 Capítulo 10 Traumatismo Torácico
Granulomatose de Wegener, Metástases Múltiplas 134
Metas do Capítulo 183
Diagnóstico Diferencial de Imagens Anelares e Cavidades 135
Fraturas de Costela 184
Aspergilose, Necrose Tumoral 136
Hemotórax 186
Quiz- Auto-Avaliação! 137
Fraturas Múltiplas de Costelas, Estimativa de Volume 187
Fraturas do Esterno e dos Corpos Vertebrais 188
I Capítulo 8 Opacidades Lineares e Reticulares Lesões Parenquimatosas Pulmonares 189
Pneumotórax 190
Metas do Capítulo 139 Avaliação Facada com Sonografia para Traumatismo (FAST) 194
Variantes: Lobo Ázigo, etc. 140 Quiz- Auto-Avaliação! 196
Congestão e Edema Pulmonar 141
Congestão devida a Enfisema Pulmonar 142
Edema Pulmonar Alveolar 143 Capítulo 11 Unidade de Tratamento Intensivo
Formas de Pneumonia 144
Metas do Capítulo 197
Pneumonia por Pneumocystis carinii 146
Materiais Estranhos (Tubos Endotroqueais,
Diagnóstico Diferencial de Pneumonia 147
Cateteres, Marca-Passos) 198
Pneumoconiose, Classificação 148
Congestão e Edema Pulmonar 200
Silicose, Asbestose 149
AROS, IRDS 201
Fibrose Pulmonar 150
Pneumotórax em Radiografias em Supino 202
Bronquiectasia 151
Inserção de um Dreno Torácico 204
Linfangite Carcinomatosa 152
Uuiz- Auto-Avaliação! 154
Hemotórax, Embolismo Pulmonar 207
Uuiz- Auto-Avaliação! 208

Capítulo 9 Corpos Estranhos

Apêndice
Metas do Capítulo 157
Chave de Respostas 209
Cateteres Venosos Centrais (CVC)
Tecnologia e Segurança da Radiação 222
Tipos de Cateter e Aplicações 158
Índice Remissivo 223
Inserção de Cateter 159
Lista de Referências Orelha
ECG- Cateter Guiado por Eletrocardiograma 162
Chave Numérica Verso da Orelha
Complicações 163
Sistemas Port 164
Cateteres de Diálise: Shaldon, Demers 165
Cateter de Artéria Pulmonar 166
Sistema de Marca-Passo
Modo de Pacing, ECG Típico 167
Marca-Passos VVI/DDD 168
Marca-Passos AAINDD 169
Marca-Passos Biventriculares 170
Bomba em Balão lntra-Aórtico 171
Introdução
Radiografia de coração e pulmões é o procedimento de imagem mais amplamente praticado. Radiografias do tórax são parte indispensável da
elaboração diagnóstica básica nas principais disciplinas médicas, como medicina interna, especialidades cirúrgicas, anestesiologia e medicina
ocupacional.

Por estas razões, estudantes, residentes e praticantes em estágio inicial necessitam de um guia de referência prática que os possa levar a
observar as características radiográficas para interpretação diagnóstica de modo sistemático. O formato analítico deste livro deve levá-lo a
reconhecer os achados mais importantes e comuns, conferindo-lhe maior segurança na leitura e na interpretação de radiografias.

Este livro contém numerosas radiografias ilustrativas, todas vividamente instrutivas e muitas acompanhadas de exemplos a partir de outras
modalidades de imagem. Texto e ilustrações estão presentes lado a lado para facilitar o aprendizado, e estruturas de interesse-chave estão cla-
ramente indicadas por setas e marcas numéricas. O verso da orelha, com uma Chave Numérica, ressalta o formato prático e favorável com o
qual o material é apresentado ao usuário. As numerosas seções de quiz permitem que você verifique seu progresso e veja o quão bem você
dominou o essencial. Este guia se caracteriza por uma alta densidade de informação contida em um pequeno espaço- incluindo, até mesmo,
instruções passo a passo sobre toracocentese, inserção de dreno torácico e inserção de cateteres venosos centrais (CVCs).

A soberba qualidade da imagem, o texto conciso e a proporção extremamente favorável do custo-benefício tornam fácil recomendar o Atlas
Radiologia do Tórax- Manual Prático de Ensino para todos os estudantes e residentes que estão ingressando em sua carreira profissional.

Prof. U. Mõdder, MD
Director, Department of Diagnostic Radiology
Düsseldorf University Medicai Center
Oüsseldorf, Germany

Prefácio dos Autores

O que torna este livro diferente de títulos comparáveis?

A maioria dos livros-texto está organizada de acordo com grupos de doenças ou categorias fisiopatológicas. Mas, na prática diária da radiogra-
fia torácica, nós não abordamos a questão de que "pneumoconiose" deve ser considerada no diagnóstico diferencial. Em vez disso, o médico
interpretador é confrontado com opacidades focais, lineares, reticulares ou nodulares no interstício ou parênquima pulmonar, que ele deve clas-
sificar em um sistema diagnóstico diferencial. Assim, este livro foi organizado de acordo com padrões morfológicos que realmente são observa-
dos em radiografias do tórax. Existem, também, capítulos que ensinam os leitores a interpretar o alargamento do mediastin e como abordar pro-
blemas clínicos específicos em pacientes que estão sendo ventilados em uma unidade de cuidados intensivos (UCIJ e m acientes trau-
matizados.

Ao utilizar este livro, você encontrará seções de quizque apresentam casos ilustrativos e perguntas sobre os mesmos. Estas questões são ela-
boradas para auxiliá-lo a aprender por meio da repetição e da aplicação prática de pontos-chave- pontos que podem ser perdidos ou rapida-
mente esquecidos quando o material é lido superficialmente. Como resultado, você poderá achar que este livro é um tanto "desagradável" no
início, mas, em um exame mais detalhado, você verificará o quanto é eficaz ao reforçar o aprendizado a longo prazo.

Esperamos que você aproveite a utilização deste livro e desejamos muito sucesso na aplicação daquilo que tenha aprendido.

Em nome dos autores:

Matthias Hofer, M.D., MPH, MME (ed.)
 Anatomia Torácica
Matthias Hofer
I
Metas do Capítulo Esqueleto torácico p. 8
I

Iniciamos este livro identificando a anatomia torácica normal nas Principais divisões do pulmão p. 10
radiografias do tórax. A identificação positiva de estruturas anatômi-
cas é essencial para a análise precisa da imagem e previne muitos Anatomia lobar p. 10
erros potenciais de interpretação.
Anatomia segmentar p. 12
A meta mais importante deste capítulo é familiarizá-lo com o aspecto
de vasos pulmonares, brônquios, estruturas esqueléticas torácicas e Árvore traqueobrônquica p. 13
contornos mediastinais. Ao completar este capítulo, você deve ser
ca az de: Anatomia segmentar em exames TC p. 14

• Identificar corretamente (passo 1) e desenhar (passo 2) as estrutu- Divisão estrutural fina do pulmão p. 16
ras da anatomia topográfica torácica como ela aparece em radio-
grafias do tórax. Vasos pulmonares p. 18

• Localizar anormalidades focais de lobos pulmonares e segmentos Bordas mediastinais p. 20

específicos.
• Desenhar e etiquetar corretamente de memória as bordas mediasti-
nais como elas se apresentam nas radiografias póstero-anterior (PA)
e lateral.
• Detectar quaisquer anormalidades na silhueta mediastinal e rela-
cioná-las com as causas mais prováveis.
• Descrever corretamente as estruturas anatômicas básicas do pul-
mão, sua árvore traqueobrônquica e os vasos pulmonares.
• Descrever os princípios fisiológicos básicos da respiração, troca
gasosa e perfusão pulmonar.
Interstício e drenagem linfática p. 21
Vasos brônquicos e inervação p. 22
Por gentileza, faça a auto-avaliação que se encontra no final do Capí-
tulo 2 (pp. 32-34) para verificar o quão bem você atingiu estas metas.
Para evitar um sentimento falso de segurança fornecido pela memó-
ria em curto prazo, sugerimos que você aguarde algumas horas antes
de se submeter à auto-avaliação. Trabalhar com estes dois capítulos
introdutórios iniciais pode ser um exercício valioso para médicos
assim como para estudantes de Medicina, pois, baseados em nossa
experiência, sabemos que muitos detalhes da anatomia topográfica
podem ser perdidos com o passar do tempo, muitas vezes em um grau
inesperado. Nós lhe desejamos muito sucesso!
- 8

Esqueleto Torácico
As estruturas ósseas do tórax absorvem e dispersam raios X, causan-
do assim maior atenuação (enfraquecimento) do feixe de raios X do
que o tecido pulmonar e outros tecidos moles do tórax. Devido a isso,
menos radiação alcança o filme atrás dos corpos vertebrais (26), cos-
telas (2), clavículas (23) e esc ápula (27) e menos escurecimento do til-
me ocorre nestas áreas. Isto ocorre porque estruturas ósseas apare-
cem mais claras em radiografias que o parênquima pulmonar, mais
escuro, por exemplo. Estas áreas de maior atenuação são denomina-
das " opacidades" em radiologia, a despeito de seu maior brilho (Fig.
hipertransparente. Exemplos são áreas pulmonares hiperinfladas e
bolhas entisematosas. Os segmentos posteriores das costelas (22a)
são dirigidos mais ou menos horizontalmente, enquanto os segmen-
tos anteriores (22b) passam obliquamente para frente e para baixo.
Ocasionalmente, iniciantes podem interpretar erroneamente a re-
gião pulmonar apicai englobada pela primeira costela( * ) como sen-
do uma bolha enfisematosa (ver p. 119) ou pneumotórax apicai (ver p.
120) devido a seu aspecto hipertransparente. Na verdade, trata-se de
uma ilusão óptica causada pelo forte contraste entre a densidade

I 8.1) .
Em contrapartida, áreas mais facilmente penetradas pelo feixe de
raios X são denominadas "transparências" devido a seu aspecto
radiográfica baixa do pulmão apical e a alta densidade radiográfica
da primeira costela.

22a

Fig. 8.1a Fig. 8.1b

Deste modo, o aspecto radiológico das estruturas torácicas depende essencialmente de suas densidades. Enquanto áreas com alta densidade
por unidade de volume (p. ex., osso cortical) aparecem claras ou brancas, áreas com baixa densidade, as quais são mais transparentes aos feixes
de raios X (p. ex., ar nos alvéolos), aparecem escuras (Fig. 8.2).

Chumbo BaS0 4 Osso Músculo, Fígado Gordura Ar

sangue

LJJ ô
+ + + + + + +
Brilho da
radiografia D D D D D
Fig.8.2
 Anatomia 9
------~~~~~~·---
Além disso, a interface entre tecidos de densidade diferente deve ser (Fig. 8.1a e Fig. 9.2). Omesmo fenômeno ocorre com as costelas. Nor-
atingida tangenc\a\mente pelo feixe de raios X para aparecer como malmente, só as margens cortical superior e inferior das costelas,
uma linha delimitante bem-definida em radiografias (Fig. 9.1). Por limitadas pelos espaços intercostais, são apresentadas como linhas
exemplo, a fissura horizontal do pulmão (30) está dirigida paralela ao delimitantes. A diferença de densidade entre o centro das costelas e
eixo do feixe em radiografias lateral e PA e, conseqüentemente, apa- o pulmão adjacente ou envoltório de tecidos moles adjacentes não é
rece como uma fina linha delimitante branca em ambas as projeções visualizada (Fig. 9.1).

Objeto (por exemplo,

uma costela) I
Contornos
bem definidos
Fonte de raios X somente quando
tangenciais
~ aofeixe

Fig. 9.1 Nota: Somente interfaces atingidastangencialmente pelo feixe de raios X aparecem como linhas delimitadas na radiografia .

Na projeção lateral, o feixe de raios X.tangencia os platôs superior e (Fig. 9.2). As clavículas (23) geralmente são obscurecidas pelo efeito
inferior dos corpos vertebrais torácicos (26), o esterno (24) e as linhas somatório dos tecidos moles sobre a abertura torácica superior e
corticais da escápula (27). Como resultado, estas estruturas são pescoço.
retratadas de forma proeminente como linhas brancas delimitadas

Fig. 9.2a Fig. 9.2b

- 10
Principais Divisões do Pulmão
A porção superior do pulmão na radiografia PA geralmente pode ser
dividida em (ZA), localizada acima da clavícula (23) e uma
m!JUI!Iri!"IJ (ZS), estendendo-se da borda inferior da clavícula até a
borda superior do hilo pulmonar (Fig. 10.1). Exatamente abaixo da Zi
encontra-se a (ZM), que se estende para baixo até uma li-
nha separando os terços médio e inferior do pulmão, aproximada-
Fig. 10.1
Anatomia Lobar
As divisões descritas acima não são conformes com as delimitações
lobares do pulmão. É interessante notar que cada um dos lobos inte-
riores (Lis) (34) estende-se até um nível bem mais alto, especialmente
posteriormente, do que um iniciante possa acreditar (Fig.10.3). Oseg-
mento superior do LI (segmento n. 6, ver página 12) geralmente esten-
de-se um pouco mais para cima do lado esquerdo que no lado direito
Lateral direita PA direita PA esquerda
Fig. 10.3 Extensão dos lobos pulmonares nas radiografias. Resumos de incidências em várias projeções.
mente junto à extremidade inferior do hilo pulmonar. A ==-::;:=~
(ZI) do pulmão estende-se desta linha para baixo até o folheto diatrag-
mático (17). Adicionalmente, a distinção entre a raiz pulmonar pe-
ri-hilar do pulmão central e o pulmão periférico (Fig. 102) pode ser útil
na classificação tisiopatológica de algumas doenças. Por exemplo,
essas regiões são drenadas por canais linfáticos diferentes e isto tem
uma influência sobre as potenciais vias de metástases linfáticas.
Fig.102
e, em ambos os lados, ocupa um nível mais alto que a extensão típica
do lobo médio direito (LM) (33).
Isto pode ser clinicamente importante na localização de um achado
em um lobo em particular, como quando se planeja uma extração
broncoscópica de um corpo estranho radiopaco ou uma biopsia
broncoscópica .
Lateral esquerda
 11

Anatomia Lobar
A Figura 11.1 mostra o trajeto típico das fissuras interlobares. Otraje-
to da fissura oblíqua (30) entre o lobo superior (LS) (32) e LI (34) lembra
uma lâmina de hélice. As linhas pontilhadas indicam o trajeto da fissu-
ra oblíqua ao longo do mediastino e as linhas sólidas indicam seu tra-
jeto ao longo das costelas (Fig.11.1). A fissura horizontal (31) e o LM
(33) existem somente no pulmão direito.
As Figuras 11.2 e 11.3 mostram as projeções radiográficas dos lobos
pulmonares como elas se apresentam nas incidências lateral direita
e esquerda.
Fig. 11.1 Trajeto das fissuras nas proje ções laterais.
I

Fig. 11.2 Incidência lateral direita. Fig. 11.3 Incidência lateral esquerda .

A infiltração inflamatória de um lobo inteiro ( neumonia lobarn apa-

rece como uma opacidade loba r homogênea que fornece uma confi-
gura çã o e ext ensão típicas nas radiografias lateral e frontal (Fig.
11.4). Ovolume ulmona e, com isso, o trajeto das delimitações loba -
me do lobo afetado pode estar ligeiramente aumentado.
por exemplo, a uma rolha mucosa ou obstruç ão bronquial neoplásica.
Depois de um certo período latente, a perda de ventil açã o causa uma
edu ão no volume do lobo afetado, que geralmente mostra opacidade
homogênea nas radiografias (ver também pp. 111 -114).

Opacidade lobo superior Opacidade lobo médio Opacidade lobo inferior

Direita Frontal Esquerda Direita Frontal Esquerda Direita Frontal Esquerda

Fig. 11.4
 12 Anatomia

-~-~
Anatomia Segmentar
Éimportante possuir um conhecimento abrangente da anatomia seg- Para alcançar o topo, você deve encontrar o seu caminho de trás
mentar, uma vez que isso permite que você estabeleça a localização para frente, muitas vezes tomando um caminho lateral para cruzar a
precisa de uma anormalidade focal. A regra mnemônic a seguir, ins- linha média. Agora você está no topo e o restante está no fundo Mui-
pirada em esportes, pode ajudar você no aprendizado dos nomes dos tos estão na linha lateral, pobres almas!
diversos segmentos (Fig. 12.1):

(1) Topo A picai

(2) De trás Posterior

I (3)
(4)
(5)
Frente
Lateral
Média
Anterior
Lateral
Mediai
(6) Topo Superior
(7-10) Fundo Basal
(7) Muito Médio-basal
(8) (Are) Estão Anterior
(9) Linha lateral Látero-basal
(10) Pobres Póstero-basal

Fig. 12.1

tes diagramas (Fig. 12.2) . Depois que você tenha feito isso, cubra a
página e desenhe o arranjo típico dos segmentos de memória em
uma folha de papel separada. Finalmente, volte ao diagrama para
memorize a localização dos segmentos individuais com o auxílio des- verificar a precisão do seu desenho.

LS

1 1+2
~ 2 1+2 3

Tome nota: copiar passivamente traz poucos

benefícios. A memorização ativa dá mais tra-
balho, mas é definitivamente mais recompen - LM
sadora.
5
Oual é o segmento que está ausente no lado
esquerdo e por quê?

Os segmentos 4 (superior) e 5 (inferior) do lado LI

esquerdo também são denominados "língula".

8 10

Fig. 12.2 Arranjo típico e extensão dos segmentos pulmonares.

 Anatomia
Árvore Traqueobrônquica
A traquéia (14) contém 15-20 anéis cartilaginosos em formato de fer-
radura que a protegem e estabilizam contra pressões negativas
durante a inspiração. Na região posterior, os anéis são incompletos,
poupando a parede membranosa posterior da traquéia. O corte trans-
versal da traquéia é levemente achatado posteriormente durante a
inspiração e re-expandindo-se durante a inspiração para um diâme-
tro de aproximadamente 26 mm em homens e 22 mm em mulheres. A
da quarta à sexta vértebras torácicas. Lá ela se fende em dois brôn-
quios principais, formando um ngulo de bifurcaçio na projeção PA
de 55-70° em adultos e de 70-80° em crianças. A bifurcação traqueal é
simétrica até aproximadamente 15 anos de idade e, posteriormente, o
brônquio principal direito geralmente passa a ter um trajeto mais ver-
tical que o esquerdo. Devido a esta assimetria, corpos estranhos têm
maior probabilidade de serem aSP-irado para dentro do brônquio
principal direito que do esquerdo. Um ângulo de bifurcação com mais
de 90° sugere a presença de uma lesão expansiva próxima à carina.
Fig. 13.1 Incidência anterior.
Como ambos os brônquios LS apresentam uma orientação relativa-
mente horizontal, são observadas extremidades na radiografia late-
ral, aparecendo como " buracos" redondos ou elípticos abaixo da
coluna traqueal. O brônquio do LS direito geralmente ocupa um nível
levemente superior que o brônquio do LS esquerdo (Fig. 13.2). Quan-
do observado na radiografia PA, o brônquio segmentar número 3 do
pulmão esquerdo ( 6t ) projeta-se como uma radiotransparência arre-
dondada, exatamente lateral à artéria acompanhante.
~-~.~~~~~~- • ... 13
O brônquio principal ireitO (14a) corre mais acentuadamente para
baixo que o esquerdo, dividindo-se após somente 3 em em brônquio
do LS lateralmente dirigido e em brônquio intermediário de 2 a 3 em. O
brônquio do LM origina-se da região ântero-lateral do brônquio inter-
mediário no mesmo nível que os ramos posteriormente dirigidos do
brônquio segmentar intermediário para o segmento LI posterior
número 6. (Este é o único brônquio segmentar que se divide em três
brônquios subsegmentares; cada um dos outros ramos brônquicos
segmentares dividem-se somente em dois.)
O brônquio principal e~uerdo (14b) tem um trajeto lateral para baixo
por aproximadamente 5 em antes de dividir-se em brônquios superior e
LI. O brônquio do LS esquerdo também tem um trajeto lateral. Em apro-
ximadamente 80% dos casos, os dois primeiros segmentos brônquicos
I
originam-se do brônquio do LS através de um tronco comum, motivo
pelo qual os segmentos 1 e 2 do lado esquerdo são conhecidos coleti-
vamente como "segmento ápico-posterior". Osegmento do LS anterior
3 corre para frente, enquanto os segmentos lingulares 4 (superior) e 5
(inferior) correm mais ântero-lateralmente. O brônquio do LI descende
agudamente para suprir os segmentos basais 7-10 ou 8-10 (Fig. 13.1).
Parede membranosa
posterior
Incidência posterior.
__j
Fig. 13.2 Incidência lateral dos brônquios do lobo superior.
 Anatomia Segmentar em Exames TC
Os vasos pulmonares e as fissuras interlobares podem ser precisa -
mente identificadas em finas fatias de tomografias computadoriza-
das (HRCT = tomografia computadorizada de alta resolução). As s
sura horizontal e oblíqua (linhas azuis sólidas) podem ser identifi -
cadas pela presença de áreas hi ovasculare adjacentes (Figs.
14.1 a 15.3) .
No entanto, normalmente as delimitaçõe~ entre os segmentos pul-
monares não podem ser identificadas. Elas encontram-se indicadas
aqui por linhas azuis não-contínuas .
brônquicos e não
correspondem ao número-chave do final do livro.

11

Fig. 14.1a Fig. 14.1b

Fig. 14.2a Fig. 14.2b

Fig. 14.3a Fig.14.3b

 Anatomia 15

I
Fig. 15.1a Fig. 15.1b

Fig. 15.2a Fig. 15.2b

Fig. 15.3a Fig. 15.3b

 Divisão Estrutural Fina do Pulmão Bronquíolos
Depois do brônquio subsegmentar, as vias aéreas continuam a ramifi- respiratórios
(17°-19° gen.)
car-se num padrão dicotômico, dividindo-se em aproximadamente
sete gerações em bronquíolos lobulares (1,2-2,5 mm de diâmetro) e
bronquíolos terminais (1 ,0-1,5 mm em diâmetro). Depois de adentrar Dúctulos
os lóbulos secundários (10-25 mm em diâmetro), as vias aéreas divi- alveolares
(20°-22° gen.)
dem-se ainda em múltiplos ácinos. Alvéolos brotam das paredes dos
bron uíolos res iratórios, marcando o nível no qual iniciam as trocas
gasosas (Fig. 16.1). Como o corte transversal das vias aéreas expan-
de-se abruptamente a este nível, a velocidade do fluxo aéreo laminar

I abrem em numerosas localizações formando

alveolares
(23° gen.)
I
I
I
Lóbulo I
Os ácinos representam a próxima subunidade de um lóbulo secundá- primário I
rio e medem aproximadamente 4-8 mm. Um ácino geralmente contém I
aproximadamente 400 alvéolos, com diâmetro variando de 0,1-0,3 mm Áclnoa I
(5-8 mm)
em diâmetro (Fig. 16.2). Os ácinos são os locais onde a ventilação e a
perfusão são coordenadas dentro do pulmão (ver p. 29). Estima-se Br6nquloa Bronqufoloa 1 Lóbulo aecu~rlo
(2°-4° gen.) (5o·15ogen.) I (1-2,5 em)
que adultos tenham um total de aproximadamente 300 milhões de
alvéolos, 90% dos quais possuem capilares disponíveis para a troca Fig. 16.1
gasosa . Isto equivale a uma superfície de área de cerca de 80m 2, ou
seja, a área aproximada de um campo de badminton.
Os lóbulos primários são muito pequenos para serem detectados em
Vela lnterlobular
filmes radiográficos. Sombras acinares são maiores que a menor
opacidade linear intersticial, mas representam a menor opacidade
alveolar que pode ser observada em radiografias.

Aproximadamente 95% do epitélio alveolar consiste de pneumatóci-

tos membranosos tipo I sobre uma membrana basal. A via de difusão
para dentro dos capilares no interstício adjacente mede somente 1 llm
ou menos em algumas localizações. Os pneumatócitos granulares
tipo 11, menos numerosos, estão envolvidos em funções reparadoras e
formam o surfactante que diminui a tensão superficial no pulmão para
prevenir colapso alveolar. Diversos shunts estão disponíveis para
wentilação colateral. Alvéolos adjacentes são interconectados por
poros de aproximadamente 5-15 ~Lm de tamanho, similares aos canais
de Lambert entre os duetos e sáculos alveolares

Áclnoscom
dueto alveolar

Fig. 16.2
 17

MATIHIAS HOFER DOPPLER COLORIDO

Manual Prático de Ensino, 2a Edição
Matthias Hofer
G. A ntoch • A. Dietz • M. H ollenbeck
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• Física básica e princípios técnicos

• Nefrologia: rins e aloenxertos renais

• Técnicas inovadoras e agentes de

contraste de ultra-som
• Neurologia: artérias cerebrais intra e
extracran ia nas

• Cirurgia vascular: doença oclusiva arterial

periférica, insuficiência venosa e trombose,
• Cardiologia: imagens modos 8 e M,
anomalias cardíacas, análise do movimento
fístula A V e aneurismas da parede

• Endocrinologia: glândula tireóide

• Urologia: torção testicular, tumores,

• Medicina interna: órgãos abdominais,

linfonodos, TIPSS
•
disfunção erétil

Obstetrícia e ginecologia: tumores,

anomalias, defeitos de perfusão fetal

As seqüências de exames são demonstradas em fotografias,

Os diagramas ilustram a forma correta de manusear utilizando uma técnica dinâmica de múltiplas exposições, que
o transdutor e a posição do plano de varredura. mostra a colocação correta e a movimentação do transdutor.
Varreduras correspondentes com desenhos esquemáticos
Identificando estruturas numeradas facilitam a aprendizagem.
 Vasos Pulmonares
As o acidad s lin ar s no parênquima pulmonar são causadas por "sombras" dos vasos pulmonares (10). Como os vasos passam por ramifica-
ção, normalmente seus calibres afilam-se de forma lisa a partir do hilo pulmonar central, região periférica do pulmão. Como as artérias pulmona-
res acompanham os brônquios, a proximidade direta de uma artéria pulmonar relativamente grande com relação a um brônquio em corte trans-
versal é um bom critério de diferenciação de veias pulmonares, que correm entre os segmentos e não ao longo de seus centros. Ramos arteriais
menores são virtualmente indistinguíveis de ramos venosos na periferia do pulmão. Próximo ao hilo, no entanto, podem ser diferenciados através
de seu trajeto.

Trajeto dos Vasos na Projeção PA Trajeto dos Vasos na Projeção Lateral

Na tZ , as veias pulmonares (10b) trafegam transversalmente para

I entrar no átrio esquerdo, passando horizontalmente ou num ângulo

ligeiramente oblíquo através do parênquima pulmonar. Isto difere do
trajeto das artérias pulmonares (9a, 10a), que correm acentuadamen-
te para baixo no Zl (Fig. 18.1a). Em contrapartida, as veias ocupam
uma posição um tanto vertical e mais latera na S que as artérias
mediais junto à borda mediastinal.
==:::::...~~tra
::.:.:!Uu==
ea . Exatamente abaixo se encontra a artéria pulmo-
nar direita (9a) e a confluência das veias do lobo superior (10b). As veias
pulmonares (10b) descendem mais anteriormente que as artérias (10a)
no feixe vascular retrocardíaco da zona inferior.

Fig. 18.1a Fig. 18.1b

A artéria pulmonar direita é útil na avaliação da perfusão pulmonar, já

que uma incidência longitudinal do vaso é consistentemente repre-
sentada na radiografia PA. Ele é claramente delineado em seu lado
mediai pelo brônquio intermediário.

O diâmetro da artéria pulmonar direita é medido em ângulos retos

com relação ao seu eixo longo ( ~ na Fig.18.2 ). Valores de 16 mm
ou mais em mulheres e 18 mm ou mais em homens são sugestivos de
hipertensão arterial pulmonar.

Outros sinais imagenológicos de congestão venosa pulmonar e ede-

ma pulmonar estão ilustrados nas páginas 141-143.

Fig. 18.2

Visualização angiográfica de vasos pulmonares geralmente é acom-
panhada de infusão de meio de contraste através de um cateter (59)
introduzido na veia cava, átrio direito ou circuito pulmonar. Nas radio-
grafias abaixo, a fase de perfusão arterial (Fig. 19.1) é facilmente dis-
tinguida da fase venosa (Fig. 19.2) com base nos momentos nos quais
foram realizadas as radiografias.
Fig. 19.1
Fig. 19.3
Caso o cateter (59) seja avançado de maneira retrógrada a partir da
artéria femoral ou artéria braquial para dentro da aorta ascendente,
contrário à direção do fluxo sanguíneo arterial, o meio de contraste
injetado opacificará o arco aórtico e seus ramos (Fig. 19.4 ). A radio-
grafia mostra claramente como o trajeto oblíquo, ântero-medial para
19
Por gentileza, note a concordância básica entre estas imagens e os
diagramas da página anterior. Comparando uma angiografia normal
(Fig. 19.1) com um exame TC em um paciente com embolia ulmonan
(Fig. 19.3), observamos defeitos anormais de preenchimento causa-
dos por trombas embolizados (51), secundários à trombose venosa
pélvica ascendente.
Fig. 19.2
Fig. 19.4
póstero-lateral do arco aórtico (6), define a borda radiográfica es-
querda do mediastino superior (o "botão aórtico"). Isto nos leva à
questão de quais estruturas anatômicas formam a silhueta mediasti-
nal nas radiografias (ver p. 20).
 Anatomia
Bordas Mediastinais
Os contornos mediastinais do mediastino devem ser examinados de cima para baixo na proje_ç ão PA (Fig. 20.1 ), examinando-se primeiramente o
lado direito e depois o lado esquerdo.
Borda mediastinal direita
Veia cava superior (1)
Veia ázigo (15)
Átrio direito (2)
Veia cava inferior (11) (pode não estar visível na incidência PA)
Fig. 20.1a
O ventrículo direito (4) está localizado diretamente atrás do esterno
(24) na projeção lateral. Um coração de tamanho normal deixa um
claro espaço triangular atrás do esterno, denominado espaço retro-
esternal (ERE, 12 . Caso o ventrículo direito esteja anormalmente
aumentado em tamanho, o ERE estará estreitado ou opacificado. A
silhueta cardíaca anterior continua para cima como aorta ascenden-
te (7), que é posteriormente contínua com o arco aártico (6) (Fig. 20.2).
O átrio esquerdo (3) forma a porção superior da silhueta cardíaca
posterior. Exatamente atrás dele está o esôfago (16), que descende
para o espaço retrocardíaco (ERC, 13). Um átrio esquerdo dilatado (3)
Fig. 20.2a Fig. 20.2b
Borda mediastinal esquerda
Arco aártico (6)
Artéria pulmonar: tronco (9) e artéria pulmonar esquerda (9b)
Apêndice atrial esquerdo (3a)
Ventrículo esquerdo (5)
Fig. 20.1b
pode estenosar o ERC ou causar abaulamento posterior do esôfago
( ~ na Fig. 20.3), o que é claramente demonstrado pelo exame com
contraste oral (ver p. 85). Quando o ventrículo esquerdo (5) é observa-
do na projeção lateral, ele forma somente a parte inferior da parede
cardíaca posterior ou sua margem inferior. Numa inspeção detalha-
da, a terminação da veia cava inferior (11) pode ser identificada como
uma pequena área triangular de transparência diminuída. Caso o
ventrículo esquerdo esteja aumentado em tamanho, este "triângulo
da veia cava" não pode mais ser observado.
Fig. 20.3
Interstício e Drenagem Linfática
Ointerstício do pulmão consiste de septos, fibras de tecido conjuntivo
e vasos linfáticos. Está dividido em dois com~artimentos : o interstício
periférico consiste de tecido conjuntivo subpleural e septos interlo-
bulares periféricos juntamente com as veias e vasos linfáticos perifé-
ricos. A drenagem linfática, especialmente do lobo superior direito,
pode ser dirigida através da pleura para os linfonodos que circundam
a veia (hemi)ázigo. Um quarto dos segmentos, então, drena direta-
mente para o mediastino. Outra característica desta rede linfática
subserosa é encontrada na superfície pulmonar basal junto ao dia -
fragma . Neste nível, a linfa drena através do ligamento pulmonar para
os linfonodos subdiafragmáticos e paraesofágicos.
Fig.21.1
Padrão de Infiltração lntersticial
Os linfáticos superficiais são mais claramente visíveis no lobo inferior,
onde delimitam os lóbulos. Se o septo interlobular se torna espessado ou
Estas linhas aparecem, tipicamente, como curtas opacidades lineares
de 1a 2 em(~ ) na região subpleurai(Fig.21.1) do terço médio ou inferior.
Unhas de A Kerle são linhas algo maiores (5 em ou menos), que tra -
fegam do hilo para os lobos superiores. Doenças pulmonares intersti-
ciais produzem, tipicamente, um adrlo reticulonodular de opaci-
dades lineares em teia (septos interlobulares superimpostos), acompa-
nhado de pequenas opacidades focais bem definidas (ver pp. 144-147).
______________________ ..
21
O outro compartimento, o interstício centra , circunda os feixes bron-
covasculares, acompanhando-os a partir do hilo para dentro do parên-
quima pulmonar. Neste compartimento, os linfáticos correm diretamen-
te para o hilo central. Dentro do parênquima, o interstício central esta-
biliza os lóbulos e possui conexões com o sistema superficial. A linfa é
empurrada em direção ao hilo através de movimentos respiratórios,
válvulas e contrações ativas de vasos linfáticos maiores. O volume da
drenagem linfática é maior ântero-basalmente que na região apicai. A
maior parte da drenagem linfática de ambos os pulmões é dirigida para
o hilo ipsilateral, mas também pode ocorrer alguma drenagem contra-
lateral. As estações de linfonodos mediastinais encontram-se descritas
mais detalhadamente nas páginas 22 e 72-75. 11
Fig. 21.2
Em doenças crônicas progressivas nas quais ocorre contração tissu-
lar devida à fibrose, a mobilidade (ventilação) do pulmão pode estar
diminuída na região da fibrose pulmonar, resultando em elevação do
hemidiafragma, alterações císticas tipo favo-de-mel e desenvolvi-
mento de enfisema pulmonar.
Nos estágios precoces, a espirometria demonstra um defeito ventila-
tório restritivo num momento em que radiografias convencionais não
mostram alterações intersticiais. Freqüentemente, no entanto, HRCT
pode demonstrar o acidade em vidro fosco (~ ) das regiões pulmo-
nares afetadas (Fig. 21.2) como aquelas produzidas por exsudatos in-
flamatórios ou infiltração neoplásica.
 22
-~--
Osistema original da American Thoracic Society para o estagiamen- os sistemas de estagiamento mais amplamente utilizados [1.1]. O atu-
to do carcinoma brônquico (CB) tem sido modificado por diversas al sistema de estagiamento (enquanto esta obra estava sendo redigi-
vezes. A classificação TNM do American Joint Committee on Cancer da) da disseminação linfática do CB está delineado na Tabela 22.1.
(AJCC) e da Union lnternationale Contre Le Cancer (UI CC) está entre

Disseminação linfática do carcinoma brônquico [1.2]

N1 Envolvimento de linfonodos peribrônquicos ipsilaterais ou hilares

Envolvimento de linfonodos mediastinais ipsilaterais ou subcarinais

I Tabela 22.1
Envolvimento de linfonodos mediastinais contralaterais ou hilares
Envolvimento de linfonodos escalenos ou supraclaviculares ipsi ou contralaterais

A Figura 222 ilustra as estações de linfonodos que são relevantes na

classificação TNM acima de CB de células não-pequenas.
CB de células e uena geralmente é estagiado como DML (doença
muito limitada), OL( doença limitada) ou DE I a DE llb (doença extensa).

Fig. 22.2 Estágios do envolvimento de linfonodos regionais por

carcinoma brônquico no pulmão direito.

Vasos Brônquicos lnervação

pulmonar e acompanhando os brônquios para baixo até o nível dos
bronquíolos terminais. Lá estabelecem conexões com a rede de
vasos pulmonares (ver p. 18) através da rede capilar perialveolar.
Podem ser encontradas muitas variantes possíveis, incluindo as ori-
gens comuns a partir das artérias intercostais e ramos da artéria
subclávia .
As weias brônguica originam-se dos plexos venosos peribronquiola-
res e drenam para o átrio esquerdo pelas veias pulmonares ou para o
átrio direito pelas veias (hemi)ázigo.
~.;..;;..~r..:~
supre o pulmão com inervação autonômica ferente
que é mediada por receptores de estiramento nos alvéolos e recepto-
res nos bronquíolos, brônquios, traquéia e laringe. Adicionalmente,
existem barorreceptores no arco aórtico e seios carotídeos e quimi-
orreceptores no corpo para-aórtico e corpo carotídeo.
quéia e brônquios. A estimulação destas fibras aumenta as secre-
ções glandulares e provoca constrição brônquica . Suas contra partes
são fibraseferentessim éticas que induzem à broncodilatação e ini-
bem secreções glandulares.
 23

Interpretação da Imagem
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
11
Radiografias AP versus PA p. 24
Com base na anatomia radiográfica, este capítulo visa explorar algu -
mas regras bésicas da inte reta lo de imagem, que são essenciais Calibres dos vasos pulmonares p. 25
para a interpretação sistemática e proficiente das radiografias torá-
cicas. Estas incluem relações fisiológicas, uma visão global de como Grades para redução da dispersão p. 26
são obtidas radiografias torácicas e a influência de parâmetros téc-
nicos sobre a interpretação de imagens. Ao completar este capítulo, Determinando RCT p. 27
ocê deve ser ca az de
Sinal da silhueta p. 28
• Descrever os diversos métodos de obtenção de radiografias PA e
supinas. Perfusão e venti Iação p. 29
• Citar quatro fatores que podem influenciar o tamanho do coração Seqüência da
e o calibre dos vasos pulmonares.
interpretação da imagem p. 30
• Determinar corretamente a relação cardiotorácica (RCT) nas radi-
ografias de tórax. Crying lung (Pediatria) p. 31

• Explicar para um colega de classe ou para um colega de profissão, Duiz- Auto-avaliação! p. 32

com auxílio de um desenho, como funciona uma grade de redução
da dispersão.

• Descrever corretamente o reflexo de Euler-Liljestrand e sua im-

portância na perfusão pulmonar.

• Fazer um desenho esquemático para explicar como é produzido o

Verifique o Seu Progresso
"sinal da silhueta" . Depois de ter trabalhado com todo este capitulo, faça o teste no final
e veja quanto do material dos dois primeiros capítulos você pode
reproduzir espontaneamente. Isto lhe mostrará quais os conceitos e
princípios que você realmente compreendeu. Nós sugerimos que
você refaça este teste a intervalos cada vez mais prolongados (p. ex.,
no dia seguinte, três a cinco dias mais tarde e duas a quatro semanas
mais tarde), para ancorar o material em sua memória de longo prazo.
Sabemos, por nossa experiência, que os elementos de aprendizado
ativo em particular (exercícios de desenho, explanações verbais
para um colega) podem produzir rápidos resultados impressionantes
quando você faz estes exercícios ativos com um espírito de entusias-
mo e então volta ao livro para verificar o seu trabalho.
 24 Interpretação da Imagem

Radiografia Ântero-Posterior versus Póstero-Anterior

Otamanho aparente do coração e dos vasos pulmonares, como apa-
recem nas radiografias, é criticamente influenciado pela distância
objeto-filme (ou pela distância objeto-detector nos sistemas de ima-
gem digitais). Para uma radiografi ~- padrão PA em pé, o paciente
encontra-se em pé com suas costas a aproximadamente 180-200 em
do tubo de raios X. As palmas das mãos são colocadas sobre a pelve
posterior e os cotovelos tracionados para frente para rodar as escá -
pulas (27) lateralmente (t J ) e para obter uma projeção clara das
zonas pulmonares superiores (Fig. 24.1 ). A parede torácica anterior é
posicionada contra a unidade de imagem, de modo que o coração fica
muito próximo ao filme ou detector (Fig. 24.4a). Isto resulta em uma
magnificação muito pequena da imagem cardíaca projetada.

Fig. 24.1 Fig. 24.2 Fig. 24.3

Em acientes acamados ou ventilados, o cassete do filme ( ~~ ) Radiografia PA

deve ser colocado atrás das costas do paciente (Fig. 24.3) com o feixe (paciente em pé)
de raios X passando através do paciente em uma direção ânte-
ro-posterior (AP). Como resultado, o cora ão fica mais afastado do a
cassete e irá aparecer mais magnificado (Fig. 24.4b). Uma menor dis- Coração próximo
tância filme-foco também é utilizada, resultando em uma maior diver- ao filme
gência angular do feixe atrás do coração e aumentando o efeito de Tamanho
magnificação. verdadeiro

Foco
Radiografias laterais geralmente são realizadas com uma direção do
feixe da direita para a esquerda. Este arranjo coloca o coração mais
próximo ao cassete do filme (Fig. 24.2) , resultando em menor magnifi- (Grande distância filme-foco)
cação da imagem cardíaca .

Radiografia PA
(paciente em pé)
Fatores fisiológicos que podem causar aumento do
tamanho cardíaco e vascular pulmonar nas b
radiografias AP em supino Coração mais
afastado do filme
• Posição do hemidiafragma (maior na posição supina)
Imagem maior
• Desvio de sangue no lobo (gradiente de pressão em tamanho
superior craniocaudal,.)
• Possível posição expiratória (profundidade respiratória Foco
inadequada)
• Maior efeito de magnificação (menor distância filme-foco
nos filmes AP) (Pequena distância foco-filme)

Tabela 24.5 Fig. 24.4

 Interpretação da Imagem
Calibres dos Vasos Pulmonares
Os vasos pulmonares não são igualmente perfundidos nas zonas pul-
monares superior e inferior na posição em pé. O grau de perfusão
aumenta em direção às zonas mais baixas (zonas inferiores) devido ao
gradiente de pressão hidrostática. Um colega demonstra isso ao ficar
de ponta-cabeca. Uma radiografia normal PA em pé (Fig. 25.1) mostra
uma "predominância zonal inferior" do fluxo sanguíneo, ou seja, os
vasos são consideravelmente mais proeminentes nas zonas pulmona-
Fig. 25.1 Fig. 25.2
Em um paciente com congestão venosa pulmonar, como a que ocor-
re na insuficiência cardíaca congestiva, a radiografia torácica mos-
tra um padrão similar ao do desvio de sangue para os lobos superio-
res com marcas vasculares acentuadas, não somente em ambos os
hilos, mas particularmente em ambas as zonas superiores (ZS).
Outras imagens ilustrativas de congestão pulmonar são mostradas
nas páginas 141 -143.
Fig. 25.4 Expiração em posiç ão supina .
25
res basais ( ~~ )que nas zonas apical e superior (ver também p. 10).
Mas quando o mesmo indivíduo fica de ponta-cabeca num momento
posterior (Fig. 252) os vasos do lobo superior (LS) de ambos os pulmões
mostram um aumento acentuado de seu calibre(" " ) como resultado
de desvio de sangue do LS, enquanto os vasos pulmonares nas zonas
inferiores aparecem marcadamente menores (Fig. 25.3). Ofato de ficar
de ponta-cabeça também causa um deslocamento cefálico do ápice
cardíaco do diafragma (t ) com um tamanho cardíaco normal.
Fig. 25.3
A suposição de uma posição supina, como mostrada na Figura 24.3, é
suficiente para causar uma acentuação similar dos vasos pulmona-
res nas zonas superior e apicai e não deve ser interpretada erronea -
mente como congestão patológica verdadeira . Muitas vezes o diag -
nóstico diferencial é obtido através da comparação de radiografias
prévias, que freqüentemente estão disponíveis, especialmente em
pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI).
Muitas vezes você pode dizer que uma radiografia foi feita na posi -
ção supina (Fig. 25.4) somente porque as zonas apicais (._._ )acima
das clavículas (23) aparecem menores do que seriam em uma radio -
grafia em pé, devido a um ângulo mais oblíquo do feixe (ver também
Fig. 20.1a ).
Profundidade da Inspiração
A radiografia apresentada na Figura 25.4 é uma imagem expiratória.
Devido à posição relativamente alta dos folhetos diafragmáticos, o
coração é elevado e parece aumentado em tamanho. Os folhetos dia -
fragmáticos elevados também podem comprimir os vasos pulmona -
res, imitando o aspecto de congestão venosa pulmonar.
Assim, uma r fundida i ir - é importante numa
radiografia torácica. A inspiração é adequada quando o segmento
posterior da nona costela é claro e não se encontra obscurecido pela
superimposição do diafragma. Esta distinção é particularmente
importante na avaliação do tamanho do coração em radiografias
supinas (ver p. 27) e na interpretação de radiografias realizadas em
UTis (ver Capítulo 11 ).
- 26

Grades para Redução da Dispersão

Émais difícil posicionar o tubo de raios X precisamente sobre o plano
médio-sagital de pacientes em supino que em pacientes em pé contra
um porta-cassetes montado sobre uma parede. Para reduzir a disper-
são da radiação, os cassetes dos filmes são combinados com uma
grade de redução da dispersão desenhada para reduzir a falta de pre-
cisão causada por radiação dispersa ao acaso pelo paciente ( \. na
Fig. 26.1 ). Em caso ideal, o cassete é posicionado obliquamente preci-
samente em ângulos retos ao tubo de raios X sem obliqüidade, sendo
filtrada somente a adia_ção disgersada (Fig. 26.2a), resultando em
uma exposição igual de ambos os pulmões (Fig. 26.3).

- - - - Tubo de raios X
Tubo de raios X :--~~-- -~
-·
I I
excêntrico ~ --
(centrado)

I - - - Paciente - - - - ---Paciente - - - -

I I

I = Exposição indesejada
_ ___,
I L _M_e_lh_o_r_c_o_n_tr_a_s_te---~~ l Transparência assimétrica
(vide abaixo)

Fig. 26.1 Fig. 26.2a Fig. 26.2b

Fig. 26.3 Fig. 26.4

Mas não importa o qu ão cuidadosamente o técnico posicionao cas-
sete, este pode ainda estar levemente oblíquo com relação ao eixo
do feixe. Neste caso, mais radiação passará através do filtro de um
lado para o outro (Fig. 26.2b). Isto cria o aspecto de aumento da opa -
cidade em um dos pulmões (Fig. 26.4), que pode imitar um derrame
pleural ou hemotórax do lado afetado (ver pp. 106-108, 186). A dica a
seguir pode ajudar no diagnóstico diferencial destes casos: um der-
rame pleural desse tamanho geralmente causará indefinição conco-
mitante do folheto diafragmático ipsilateral ou do ângulo costofrêni-
co. Este sinal está ausente quando a opacidade é um artefato causa-
do por um cassete angulado.
 Interpretação da Imagem

Determinando a Proporção Cardiotorácica

----
A ro or ão cardiotorácica (RCT- Ratio cardiothoracic) é determi-
nada como uma maneira de avaliar o tamanho cardíaco . Ela é definida
como sendo a relação da largura transversal do coração para a largu-
ra do revestimento torácico. Para determinar a RCT, desenhe uma li-
nha per endicula em cada borda lateral da silhueta cardíaca( --- ),
pontilhando as linhas nos locais onde as bordas cardíacas direita e
esquerda apresentam sua maior extensão lateral (Fig. 27.1 ). Esse pon-
to geralmente estará um pouco superior junto à borda cardíaca direi-
ta (átrio direito) do que junto à borda esquerda (ventrículo esquerdo).
Agora, meça a distância hotC:zontt+- (não-oblíqua) ( ) para
determinar a argura cardíaca (C).

A seguir, meça a maior distância horizontal entre as margens internas

das costelas ( • Jll ), medindo do limite pleural até o limite pleural
(T). A proporção ~ não deve exceder 0,5 em adultos, o que quer dizer
1
I
que a largura do coração não deve ser maior que 50% do diâmetro
torácico interno (ver também p. 81 ).

Ocoração é maior com relação ao tórax em crianças até os dois anos Fig. 27.1
de idade e, assim, RCT nestes pacientes possui um valor normal supe-
rior de 0,65 (com menos de 1 ano) a 0,60 (de um a dois anos) [2.1].

RCT =C~ 0,5

T

Efeito da Idade
As radiografias abaixo foram feitas em três pacientes diferentes.
Note o aumento contínuo do tamanho da silhueta cardíaca da esquer-
da para a direita. Estas diferenças não são o resultado de uma doen-
ça, mas podem constituir achados normais em uma moça muito
magra de 18 anos de idade (Fig. 27.2), em uma mulher magra aos 20
anos (Fig. 27.3) e numa mulher mais velha (Fig. 27.4). Esta comparação
mostra que a largura da silhueta cardíaca pode variar dentro de uma
certa variação normal com o aumento da idade e em diferentes tipos
constitucionais. Para praticar, tente determinar a RCT para cada uma
destas radiografias e compare seus resultados com as respostas no
final deste livro.

Fig. 27.2 Fig. 27.3 Fig. 27.4

 28 Interpretação da Imagem
Sinal da Silhueta
Você se lembrará da página 9, na qual áreas de densidade diferente
formam uma linha limitante visível na radiografia somente caso sua
interface seja tangencial ao feixe de raios X. Este fato pode ser utiliza-
do, por exemplo, para determinar a localização de um infiltrado inflama-
tório. Muitas vezes é necessário determinar se uma área de aumento
de densidade no pulmão direito superior é causada por diminuição da
ventilação ou infiltração do lobo médio ou inferior(LL; ver pp. 112, 145).
Fig. 28.1a
Fig. 28.2
Mas caso o infiltrado esteja localizado na região posterior mais afas-
tada no lobo inferior (34) e não esteja em contato com o coração (Fig.
28.1b), a densidade de contraste entre o lobo médio (ML) (33) e o átrio
direito estará preservada e uma linha delimitante distinta pode ser
observada entre a borda cardíaca direita e o pulmão (Fig. 28.3) .
Olhe para as duas imagens de tomografia axial computadorizada (CT)
(Fig. 28.1) feitas no nível do átrio direito (2). A primeira imagem (Fig.
28.1a) mostra um infiltrado (37) no lobo médio direito (33) que está em
contato com o átrio direito (2). O infiltrado e o edema acompanhante
aumentaram a densidade da área pulmonar afetada, levando à apro-
ximação da densidade (absorção de raios X) do coração adjacente.
Como resultado, a linha delimitante entre o parênquima pulmonar e a
borda cardíaca direita não é visualizada (Fig. 28.2).
Fig. 28.1b
Fig. 28.3
Note a seguinte regra caso: uma linha delimitante que possa ser
vista entre a opacidade pulmonar e o coração tem a opacidade
localizada posteriormente no lobo inferior. Caso uma linha delimi-
tante não possa ser identificada, a opacidade deve ter uma localiza-
ção mais anterior no lobo médio .
 ~""'"" ~~--

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-~ ...,;."'11. I •
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•
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•

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Interpretação da Imagem

Perfusão e Ventilação
Perfusãm o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado principalmente
pela gravidade. Na posição em pé e inspiração profunda, os vasos
apicais têm um fluxo sanguíneo muito pequeno, podendo até mesmo
estar num estado colabado, enquanto os vasos nas regiões pulmona-
res basal e inferior estão dilatados. Os calibres das veias pulmonares
são altamente variáveis, sendo aproximadamente iguais no pulmão
somente numa posição deitada . Na posição em pé, as veias da região
inferior são 3 vezes maiores que na zona apical (ZA). As relações de
pressão estão resumidas na Tabela 29.1 .
Durante posicionamento, existe um gradiente de pressão de até 22
mmHg dos vasos apicais para os vasos pulmonares basais em um
adulto normal. Assim, a perfusão da zona pulmonar basal depende
principalmente do gradiente de pressão arteriovenoso. A perfusão
da zona média (ZM) depende principalmente da relação da pressão
arterial (Partl com a pressão intra-alveolar (P 81 vl; o gradiente de pres-
são arteriovenosa é de pouca importância a esse nível. As perfusões
pulmonares apical e basal são aproximadamente iguais na posição
supina e durante expiração.

Relações de pressão

ZS:
(durante inspiração na posição em pé)
P alv > > P ven
I
ZM: > Palv > p ven

Zl: > Pven > P alv

Tabela 29.1

Adaptação a exercícios: a pressão média nos vasos pulmonares
situa-se entre 5 e 20 mmHg (= 0,7-2,7 kPa), que se iguala aproximada-
mente à variação das pressões venosas na circulação sistêmica. Em
repouso, somente cerca de 25% dos capilares pulmonares são per-
fundidos e a ejeção cardíaca é de aproximadamente 5 litros por
minuto. Quando a ejeção cardíaca está muito aumentada durante
exercícios, os capilares remanescentes são recrutados, com o resul-
tado de que a pressão média nos vasos pulmonares se altera muito
pouco, a despeito do aumento na perfusão.
Ventilação, por outro lado, aumenta mais basalmente que apicalmente
em resposta ao exercício, porque os alvéolos apicais já estão em uma
condição mais pré-distendida que os alvéolos basais, que são mais
complacentes. Isto se baseia no fato de a pressão negativa no espaço
interpleural ser mais baixa em região apical que em região basal. Ago-
ra, caso a ventilação de diversas regiões pulmonares esteja seria-
mente comprometida devido a secreções brônquicas espessas ou
devido a um tumor ou corpo estranho causando obstrução, a perfusão
constante de áreas pulmonares afetadas será ineficaz porque a troca
gasosa deixa de ocorrer naquelas áreas. Este problema é solucionado
pelo reflexo de Euler-üljestrand, no qual um sistema barorreceptor
induz à vasoconstrição em áreas pulmonares hipoventiladas para pro-
teger o corpo de uma hipoxemia (ver também p. 141).

Você se lembra dos efeitos que diferentes partes do sistema nervoso autônomo têm sobre a perfusão e ventilação pulmonar? Por gentileza, per-
ca um tempinho para refrescar ativamente sua memória e escreva as respostas antes de voltar à página 22.

Efeitos das fibras vagais eferentes:

Efeitos das fibras vagais aferentes:

 Interpretação da Imagem

Seqüência da Interpretação Radiográfica

Interpretação sistemática de radiografias torácicas
Foram feitas diversas recomendações para uma abordagem sistemá-
tica da interpretação de radiografias torácicas e todas demonstraram I. Tipo e qualidade da radiografia
ser úteis na prática. Talvez a melhor abordagem seja não definir uma 11. Parede torácica: tecidos moles e osso
única "melhor" seqüência, mas seguir uma rotina consistente para 111. Diafragma e delimitações pleurais
assegurar que as alterações não sejam perdidas. Algumas vezes, o IV. Mediastino e hilos
achado mais importante será menos evidente que um achado inci- V. Parênquima pulmonar
dental relativamente pouco importante. Assim, recomendamos que VI. Material estranho
você siga a rotina sistemática que se encontra delineada abaixo:
A tabela abaixo dá uma lista dos itens (o+)que serão incluídos
nessa rotina de 6 tópicos

11 Tipo e qualidade da radiografia

• Projeção PA ou AP -+Marca no filme? Tamanho da zona apicai acima das clavículas (ver p. 24)?

I • Incidência rodada
• Profundidade de inspiração
adequada?
-+Processos espinhosos corretamente centrados (eqüidistantes) entre as clavículas?
-+Segmento posterior da nona ou décima costela claramente sobre diafragma superimposto?

• Penetração adequada -+Corpos vertebrais bem-definidos atrás do coração e vasos pulmonares?

11 Parede torácica: tecidos moles e osso

• Pescoço -+Traquéia centrada e de diâmetro normal. Calcificações da tireóide ou de linfonodos? (DD: lesões
intrapulmonares)
• Cintura escapular -+Clavículas; escápula rodado para visualização clara dos pulmões? (DD: opacidade pulmonar)
• Costelas -+Posição e trajeto normais? Sem descontinuidades?
• Coluna torácica -+Lesões osteolíticas? Acunhamento de vértebras, fraturas de platôs vertebrais? Todos pedículos
visíveis?
• Mamas -+Sombras mamárias simétricas? Mamilos visíveis? (DD: nódulos pulmonares)
• Tecidos moles -+Enfisema de tecido mole, simetria, pregas cutâneas? (DD: pneumotórax)
• Abdome -+Ar livre subfrênico? Ar no fundo gástrico: distância do diafragma < 1 em? Níveis líquidos?

Diafragma e delimitações pleurais

• Folhetos diafragmáticos -+Curva harmoniosa, contornos lisos em ambos os lados? Folheto direito geralmente levemente mais
elevado que o esquerdo
• Ângulo costofrênico -+Agudo e bem-definido? (DD: derrame pleural, espessamento pleural)
• Pleura -+Calcificações? Gordura subpleural? (DD: pregas cutâneas, pregas do lençol em filmes em supino)
• Fissuras -+Trajeto normal das fissuras menores e maiores? Largura < 2 mm?

Mediastino e hilos
• Mediastino superior -+Largura e posição geral? Tamanho da aorta, veia cava superior (VCS) e veia ázigo?
-+Localização e largura da traquéia e brônquio principal? Bifurcação num ângulo de 55-70°?
• Coração -+Tamanho: RCT e largura de ERE e ERC (ver p. 20)?
-+Posição e configuração? (DD: alterações sugestivas de anomalias, ver pp. 82-85)
-+Calcificações coronárias ou valvulares?

.. • Hilos -+Configuração e posição: geralmente o lado esquerdo é mais alto que o direito.
Artéria LL direita< 16 ou 18 mm?

Parênquima pulmonar
• Vasos pulmonares -+Calibre regional em zonas inferiores> que em zonas superiores (em radiografias inspiratórias em pé)?
-+Estreitamento liso dos calibres vasculares do hilo para a periferia?

•
-+Alterações difusas ou focais> exame detalhado (DD: focos extra pulmonares)
--------

• Cateter venoso central (CVC)
• Tubo endotraqueal
• Drenos pleurais
• Marca-passos
Material estranho
-+Corretamente posicionado ao nível da terminação da veia ázigo (ver p. 158)? Enrolamento?
-+ Pneumotórax devido à inserção CVC? (Pode consistir somente de um pequeno pneumotórax apicai)
-+Corretamente posicionado 2-4 em acima da bifurcação (ver p. 177)?
-+Posição? Último buraco torácico (ver pp. 204-206)?
-+Posição dos eletrodos, eletrodo atrial ou ventricular (ver pp. 167-179)? Cabo intacto?
A interpretação de radiografias torácicas de lactentes prematuras é
um desafio especial. Um assistente pode segurar o lactente em uma
posição ereta para uma radiografia "suspensa" ou o paciente pode
ser colocado cuidadosa e rapidamente em uma concha radiotrans-
parente para o posicionamento.

Crianças pequenas podem ser mantidas num assento por um assis-

tente (p. ex., a mãe ou o pai, caso disponíveis, com os braços levanta -
dos (Fig. 31.1) . Compreensivelmente, lactentes em particular nem
sempre ficam felizes com este procedimento e, algumas vezes, a ra-
diografia é feita exatamente no momento em que a criança expressa
um "grito de protesto", resultando em uma incidência expiratória.

11

Fig. 31.1

"Crying Lung" (Pediatria)

Quando um lactente ou uma criança pequena chora, o esforço expi-
ratório move o diafragma para uma posição elevada e porções do pul-
mão podem até mesmo cola bar em determinadas circunstâncias. Isto
faz com que os vasos pulmonares apareçam acentuados ou conges-
tionados (Fig. 31.2a) . Oaspecto geral da radiografia torácica pode ser
erroneamente interpretado como uma infiltração pneumônica (ver p.
144 e seqüência) ou aspiração de mecônio (ver p. 133).
Assim, quando você está interpretando radiografias torácicas de la c-
tentes, assegure-se em determinar a posição respiratória na qual as
radiografias foram feitas. Uma radiografia de controle mostrará pul-
mões absolutamente claros (Fig. 31.2b) sem sinais de infiltração ou
congestão, mas o ar deglutido pela criança durante o choro estará
claramente visível no estômago (18).

=ig. 31.2a Fig. 31.2b

-
32 Quiz- Auto-Avaliação!

As páginas a seguir foram elaboradas para aumentar a meia-vida de

seu conhecimento através de repetição seletiva ativa. As questões de
auto-avaliação também lhe fornecerão feedback sobre o quão bem
você é capaz de reproduzir ativa e corretamente os conteúdos dos
dois primeiros capítulos. Então, ative sua memória e complete todas
as questões antes de voltar para os capítulos anteriores ou verificar a
chave de respostas no final do livro. Olhar as respostas antes de ter
completado a auto-avaliação é somente um exercício passivo que lhe
trará pouco ou nenhum reforço de aprendizado.

D Nas projeções abaixo, desenhe linhas indicando as delimitações dos lobos superior, inferior e médio do pulmão.
(Complete toda a auto-avaliação antes de comparar seu desenho "E'OL eJn6!:1 e woJ

~:\~~x Lobo superior

a D
ITIIJ
Lobo médio

Lobo inferior

Projeção: Lateral direita Direita PA Esquerda Lateral esquerda

Fig. 32.1

fi Classifique esta árvore traqueobrônquica com os

nomes e números dos segmentos pulmonares. Você
lembra dos esportes mnemônicos que podem auxi-
liá-lo nesta tarefa? Como isto funciona? Escreva a
regra mnemônica abaixo:
(~L -lL ·dd seu elSOdS8l::l)

Fig. 32.2

D Quais são as diferenças entre artérias e veias pulmonares com respeito a seu trajeto e localização na projeção PA? Indique as diferenças
escrevendo palavras-chave na tabela abaixo. (8L ·deu elsodsal:J) :

Artérias pulmonares Veias pulmonares

 Quiz- Auto-Avaliação!

D Complete os 2 desenhos e classifique as estruturas que formam as bordas mediastinais:

~ \\
+--------- ~\ --

~---------- _\ -
a

b ·-- ~----~

I
Fig. 33.1a Fig. 33.1b

Para cada uma das estruturas identificadas, cite uma condição que possa produzir um abaulamento ou alteração de contorno em cada localiza-
ção.

a k

b g
- ....- ... .
·__ ___ _
~ -

c h m t-=·~r
~ .. l---.-

f,.. ' .
d n
r:.. ..:.L -

e o

IJ Cite 4 fatores que podem influenciar o tamanho aparente do coração e o calibre dos vasos pulmonares na radiografia AP supina versus a
radiografia PA em pé:

liJ Descreva as diferenças de perfusão nas zonas pulmonares superior e inferior nas posições supina e ereta. Quais são as alterações e por
quê?
- ---
34

O Estas 2 radiografias foram realizadas em dias separados no mesmo paciente. Por que elas são diferentes? Use uma régua para determinar
a RCT em ambas as imagens e escreva as medidas que você usou para determinar a proporção.

11

Fig. 34.1a Fig. 34.1b

Olhe de perto a seguinte radiografia em supino, que foi feita em um paciente em UTI que foi submetido à cirurgia torácica vários dias antes.
Inicialmente, descreva somente as características morfológicas que você observa na imagem. Depois, faça uma lista dos possíveis diag-
nósticos diferenciais e decida qual é o mais provável diagnóstico de presunção.

Descrição:

11
Diagnóstico diferencial:

Diagnóstico de presunção:
Fig. 34.2
 Parede Torácica
Tecidos Moles e Ossos
Henning Rattunde
Matthias Hofer

11
Metas do Capítulo
Variações de densidade p. 36
Uma análise completa da radiografia torácica deve incluir alterações
nos tecidos moles e esqueleto torácico. Como os tecidos moles apa- Mastectomia
recem somente como um fundo cinza de baixo contraste em um filme
radiológico torácico normal, o leitor deve estar alerta para quaisquer Efeitos do tecido mole
alterações em seu aspecto radiográfico .
Coleções de ar p. 38
Apesar de muitas alterações do esqueleto torácico serem facilmente
reconhecidas, vocês deve estar ciente de que a técnica de radiação Pneumomediastino
utilizada para radiografias torácicas não é ideal para representação
por imagem do esqueleto. Assim, caso os achados esqueléticos Enfisema de tecido mole
sejam equívocos na radiografia de tórax ou caso seja necessária
informação especial, pode ser útil obter incidências especiais da Esqueleto torácico p. 39
região desejada ou realizar um exame de tomografia computadoriza-
da (TC).
Variantes
Ao completar este capítulo, você deve ser capaz de:
Clavícula p. 40
• Distinguir variações fisiológicas na cobertura de tecido mole de
uma anormalidade verdadeira. Articulação acrômioclavicular p. 40

• Reconhecer e diferenciar coleções anormais de ar no tecido. Úmero p. 41

• Reconhecer alterações no esqueleto torácico e iniciar quaisquer Costelas p. 42

testes diagnósticos que sejam necessários.
Metástases esqueléticas p. 43
• Detectar qualquer patologia abdominal que possa estar visível
numa radiografia de tórax. Alterações degenerativas p. 45

Tecidos moles abdominais p. 47

Duiz- Auto-avaliação! p. 50
 Cobertura de Tecido Mole
Transparência Assimétrica
Um exame torácico completo inclui uma avaliação da cobertura de
tecido mole do tórax e do esqueleto torácico, incluindo porções da
coluna cervical inferior retratadas no exame. A verdadeira cobertura
de tecido mole do tórax apresenta considerável variação individual no
que diz respeito a sua espessura e densidade radiográfica, dependen-
do de fatores tais como sexo, nível de condicionamento e estado nutri-
cional.
Um aumento unilateral de transparência pode ter diversas causas.
Em pacientes que tenham passado por uma mastectomia, você pode
11
Fig. 36.1a
Fig.362
verificar uma transparência mais acentuada na zona pulmonar infe-
rior correspondente (* ) e a ausência de uma sombra mamária em
comparação com o lado intacto oposto (+++ na Fig. 36.1a ). Em
casos duvidosos, olhe a axila para verificar a presença de eventuais
clipes metálicos( ~ ), remanescentes de uma dissecção de linfono-
dos axilares (Fig. 36.1b). As disparidades na transparência das zonas
pulmonares inferiores podem ser bem pronunciadas (Fig. 36.2),
podendo ser mais sutil como ilustrado pela mastectomia esquerda na
Figura 36.3. O ponto-chave é evitar a interpretação errada desta dis-
paridade como sendo uma densidade intrapulmonar ou um derrame
situado externamente (ver pp. 106-109).
Fig. 36.1b
Fig. 36.3
Transparência assimétrica também pode ser causada por uma dis-
secção radical prévia do pescoço, um hematoma pós-traumático de
parede torácica ou áreas circunscritas de hipertrofia ou atrofia mus-
cular. Você é capaz de pensar em outra possível causa de aumento
de transparência em um pulmão em uma radiografia em supino?
(Caso não, volte à p. 26.)
Outros Efeitos do Tecido Mole
Outra fonte potencial de confusão são os mamilos (+ ), que podem
ser interpretados erroneamente como nódulos intrapulmonares (Fig.
Fig. 37.1a
Fig. 37.2
37.1a). Em casos duvidosos, a radiografia pode se r repetida após
identificar os mamilos com marcadores cutâneos metálicos (Fig.
37.1b). Uma trança de cabelos (Fig. 372) ou mechas de cabelos (t )
podem criar figuras superimpostas que imitam enfisema cutâneo ou
mediastinal ascendente (ver p. 99). O coto de um braço amputado
aparece, tipicamente, na radiografia lateral como uma opacidade em
formato de remo ( .,. )projetada sobre o mediastino superior (Fig.37.3).
Ele pode ser interpretado erroneamente como sendo uma massa
mediastinal.
11
Fig. 37.1b
Fig. 37.3
 38 Cobertura de Tecido Mole

Coleções de Ar nos Tecidos Moles

Possíveis causas de pneumomediastino
Deve-se atentar para a possibilidade de ocorrên -
cia de coleções aéreas anormais nos tecidos Espontânea: Choro, vômito, hiperventilação, manobra de Valsalva, fonação
moles. A causa mais freqüente de ar no mediasti- vigorosa em cantores
no é um pneumomediastino espontâneo [3.1]. Pós-traumáticas: Fratura de costela, ruptura traqueal, barotrauma, corpos
Uma variedade de outras causas foi listada na estranhos
Tabela 38.1 . O diagnóstico de enfisema traumáti-
Neoplásicas: Perfuração esofágica, lesões erosivas de vias aéreas
co de tecidos moles é descrito mais detalhada -
mente no Capítulo 10 (p. 193). latrogênicas: Ventilação, endoscopia
Inflamatórias: Abscesso retrofaringeano descendente

Tabela 38.1

11

Fig. 38.2 Fig. 38.3

Hipertransparências na projeção póstero-anterior (PA) são mais
comumente encontradas junto à borda cardíaca e/ou junto à aorta
(llt ), com associada elevaç ão da porção mediastinal da pleura parie-
tal (Fig. 38.2). Em casos graves, o ar também se dissemina para dentro
dos músculos peitorais, acentuando seu padrão tipo pena( ~+ ) na
radiografia (Fig. 38.3). Os sinais típicos de pneumomediastino estão
listados na Tabela 38.4. Aproximadamente metade dos casos de
pneumomediastino não é diagnosticada na radiografia PA e, conse-
qüentemente, uma projeção lateral muitas vezes é indicada .
A modalidade mais sensível é a TC, que pode demonstrar até mesmo
coleções mediastinais de ar muito pequenas (38) (Fig. 38.5) [3.2].

Sinais radiográficos de pneumomediastino

• Enfisema de tecidos moles cervicais
• Hipertransparência paracardíaca ou paraaórtica limitada lateralmente pela pleura parietal
• Ar subcardíaco ou retrocardíaco com visualização contínua do diafragma
• Sinal da vela cardíaca em crianças ("sinal da vela triangular")
• Pneumotórax
• Pneumopericárdio
• Ar ao redor do anel arterial pulmonar (na projeção lateral)

Tabela 38.4 Fig. 38.5

 Esqueleto Torácico
Variantes do Esqueleto Torácico
As margens superiores e inferiores das costelas são bem-definidas
na projeção PA, embora seja completamente normal encontrar leves
indefinições das margens das costelas nas regiões torácicas média e
Fig. 39.1
Fig. 39.3
Costelas cervicais são mais comumente encontradas na sétima vér-
te bra cervic al. A maio ria é assintom átic a, sendo detecta da aciden-
ta lmente na radiografia torácica PA. Nem sempre são evidente s( ~ )
como a costela do lado direito na Figura 39.3; elas podem ser mais
curtas e mais sutis (fie ). Mas costelas cervicais também podem dar
39
---------~----~~----
inferior. Em pacientes com mais de 15 anos de idade, sã o enc ontra dos
graus variáveis de calcificação das articulações osteocon drais (+ )
das costelas. As calcifica ções geralmente são sim étric as e ma is
comuns em mulheres que em homens (Figs. 39.1, 39.2).
Fig. 39.2
Fig. 39.4
origem à síndrome do desfil adeiro to rácico e su a presença deve se r
documentad a no relatório escrito [3.3, 3.4].
Outro possível achado incidental é o fechamento incom leto do arco
wertebra (+ + ), (Fig. 39.4) que pode oco rrer como um defeito iso la -
do junto à articula ção cervicotorácica ou torac olo mbar.
 Clavícula
Fraturas de clavícula ( ~ ) encontram-se entre as lesões mais
comuns do esqueleto torácico e geralmente curam sem complica-
ções . Podem ser causadas por um impacto direto em lesões por veí-
culos ou relacionadas com prática desportiva, podendo ocorrer
indiretamente devido a uma queda sobre o ombro ou braço (Fig.
40.1a) . Um padrão típico é uma fratura oblíqua ou em cunha do terço
médio do osso. Ofragmento mediai é deslocado para cima pela tra-
ção do músculo esternocleidomastóideo (t nas Figs. 40.1a e41.2 ). A
Fig. 40.1a
Articulação Acromioclavicular
A articulação acromioclavicular (AC) é vulnerável a rupturas isoladas
dos ligamentos estabilizadores da articulação entre a clavícula e
acrômio e entre a clavícula e o processo coracóide (ver Fig. 41.2 ). Tra-
ção a partir do músculo esternocleidomastóideo puxa a clavícula
além do acrômio (Fig. 40.2 a) , criando um degrau visível, onde a claví-
cula pode ser empurrada para baixo, mas podendo voltar à posição
quando a pressão é liberada (o "sinal da tecla de piano" ).
Fig. 40.2
maioria das fraturas clavicula res é tratada conservadoramente com
uma bandagem em oito. A desejada pressão para baixo sobre o
fragmento mediai (lle ) é produzida apertando -se a alça da banda-
gem (kJ~ na Fig. 40.1b ). Somente em alguns casos raros é neces-
sária fixação interna rígida. Recomenda-se cuidado no manejo de
fraturas das três primeiras costelas ou duas primeiras costelas mais
clavícula, já que este padrão pode estar associado a lesões do plexo
braquial e vasos próximos [3.5].
Fig. 40.1b
Tossi classificou a separação da articulação acromioclavicular em 3
graus de gravidade. Com a classificação expandida de Rockwood ,
também podem ser identificados outros tipos menos comuns (ver
Tabela 41.1 [3.6, 3.7]). O degrau é avaliado estando o paciente a segu-
rar um peso de 5 kg em cada mão para empurrar o acrômio para bai-
xo (_. na Fig. 40.2c ). A fratura pode ser estabilizada cirurgicamente
com uma placa, por exemplo (Figura 40.2b) .
Fig. 40.2c
 • 'o w -~-,- o I I I

I
•

•'I'
' '

__1__1...14
'f
UI..&..:
'
.,_r;-wa. _.._ .....- ~~...;..A
,· • • •
~I. _a_ ..
• la_
.
... _

Esqueleto Torácico 41

Classificação da separação acromioclavicular

(Graus Tossy 1-111 e Graus Rockwood IV-VI)

Ligamentos afetados Sinais radiográficos com um peso de tração de 5 kg

Estiramento dos ligamentos acromioclavicular e Nenhum

coracoclavicular

11 Ruptura do ligamento acromioclavicular Deslocamento da clavícula em metade da altura da articulação

Estiramento do ligamento coracoclavicular

111 Ruptura de ambos ligamentos Deslocamento em metade da largura da diáfise

IV Igual à Tossi 111, mas com deslocamento posterior da terminação lateral da clavícula

v Igual Tossi 111, mas com deslocamento extremo

VI Deslocamento da clavícula abaixo do acrômio (raro)

IJ
Tabela 41.1

Úmero Ligamento coracoclavlcular Músculo estemocleldomastóldeo

Fraturas subcapitais do úmero geralmente são causadas indireta-
Ligamento coracólde
mente por uma queda sobre a mão ou o cotovelo e, menos comu-
mente, por uma pancada direta sobre o braço. São facilmente reco- Ligamento
acromloclavlcular
nhecidas em radiografias simples de tórax e não devem passardes-
percebidas devido à falta de cuidado. Na projeção PA em nosso Ligamento
coracoacromlal
exemplo (Fig. 41.3a), note que diáfise umeral não está centrada nor-
malmente abaixo da cabeça do úmero (28), mas foi deslocada medi-
almente (+ ).A porção proximal da diáfise umeral (+ )pode ser
observada na projeção lateral (Fig. 41.3b). Fraturas subcapitais do
úmero ocorrem mais comumente em mulheres mais velhas (com
osteoporose) devido a uma queda sobre o braço estendido para
fora.

Ligamento
costoclavlcular

Fig. 41.2

Fig. 41 .3a Fig. 41.3b

 Costelas
Uma fratura de costela apresenta-se radiograficamente como uma
descontinuidade em degrau ( ~ )na linha cortical radiograficamente
densa sobre uma costela intacta sob outros aspectos. O diagnóstico
radiográfico geralmente não apresenta dificuldades em pacientes
com fraturas deslocadas, completas (Fig. 42.1) .
Informação mais detalhada sobre estas lesões pode ser encontrada
no capítulo que trata de traumatismos torácicos (ver pp. 184-186).
Fig. 42.1
Fig. 42.3
Note também o calibre das próprias costelas. As costelas podem
estar espessadas, por exemplo, como resultado de hematopoiese
extra medular em pacientes com talassemia (Fig. 42.3) .
Sulcos na costela são lesões osteolíticas periféricas, bem-delimita-
das (t ) com 2-4 mm de largura, que são tipicamente observadas na
margem inferior de um segmento lateral ou póstero-lateral de costela
(Fig. 42.2) . Sulcos na costela são causados por pressão mecânica
exercida por artérias intercostais dilatadas. Podem ocorrer na
coarctação da aorta, por exemplo, quando as artérias intercostais
funcionam como canais colaterais (ver p. 88).
Fig. 42.2
Fig. 42.4
Em contrapartida, adelgaçamento acentuado das costelas pode ser
notado em certas formas de displasia esquelética congênita em
crianças (Fig. 42.4) .
Metástases Esqueléticas
Metástases hematogênicas são os tumores mais comuns do esque-
leto torácico em pacientes idosos. Ossos que contêm medula verme-
lha (costelas, esterno, vértebras) são particularmente susceptíveis.
Note as descontinuidades ( ~ ) e expansão em forma de clava das
costelas apresentadas na Figura 43.1. Um spotfilm realizado 3 meses
Fig. 43.1a
Ao examinar pacientes portadores de tumores, você sempre deve
+l
procurar por osteólise ou redução da altura ( de corpos vertebrais
torácicos como apresentados na Figura 43.3. Estas alterações muitas
Fig. 43.2
mais tarde (Fig. 43.1b) mostra progressão clara do defeito cortical e
expansão metastática na costela em comparação com radiografia
prévia (Fig. 43.1a). Não confunda este achado com o espessamento
fusiforme causado por fraturas antigas de costela, que curaram com
formação de calo ( t na Fig. 43.2). Este tipo benigno de espessamento
não é acompanhado por alterações osteolíticas.
Fig. 43.1b
vezes passam despercebidas na projeção PA (Fig. 43.3a), mas geral-
mente são bem representadas na projeção lateral (Fig. 43.3b).
Fig. 43.3a Fig. 43.3b
 44 Esqueleto Torácico

Na busca de possíveis tumores primários, é útil desenhar uma distin- carcinoma de pulmão, mama, glândula tireóide ou rim (metástases
ção entre metástases osteolíticas e osteoblásticas. Metástases oste- renais sempre são osteolíticas). Metástases osteoblásticas origi-
olíticas ocorrem em associação com mieloma múltiplo, assim com o nam-se mais comumente a partir de tumores listados na Tabela 44.1 .

Tumores primários com metástases osteoblásticas: "Cinco abelhas tipo pólen"

1. B Breast - Mama (Carcinoma mamário)

2. B Brain - Cérebro (meduloblastoma)

3. B Bronchi - Brônquio (carcinoma brônquico)

4.8 Belly - Abdome (Tumor Gl, carcinóide)

I
5. B Bladder - Bexiga (carcinoma vesical)

Like Linfoma

Pólen Carcinoma Prostático

Tabela 44.1

A Figura 44.2 mostra um exemplo de metástases esqueléticas exten -
sas devidas a carcinoma prostático avançado. Quando você compa-
ra esta imagem com outras imagens, você perceberá um aumento
difuso e generalizado da densidade esquelética. Envolvimento espi-
nhal devido a este processo é denominado "vértebra de marfim".
Adicionalmente a metástases predominantemente osteoblásticas,
também encontramos lesões líticas isoladas(+ ). Estas são as assim
chamadas metástases do tipo lítico-blástico, que são típicas de car-
cinoma prostático, assim como de câncer de mama e tumores gas-
trintestinais. Um derrame pleural maligno (* )também se desenvol-
veu neste estágio e disseminou-se para dentro da fissura interlobar
horizontal do lado direito (ver também pp. 106-107).

Fig. 44.2a Fig. 44.2b

 Esqueleto Torácico 45

Alterações Degenerativas Espinais
Após uma certa idade, virtualmente qualquer radiografia torácica
apresentará alterações degenerativas na coluna vertebral (Figs. 45.1
e 45.2). É normal que o núcleo pulposo dentro dos discos interverte-
brais perca elasticidade com o avançar da idade. As radiografias
mostram estreitamento do espaço articular(= condrose), assim como
alterações ósseas adjacentes aos discos intervertebrais consistindo
em osteocondrose com esclerose em faixa ( ttt)e irregularidades
de contorno ( -.-.t)
dos platôs vertebrais adjacentes. Isto resulta em
neoformação óssea reativa ( ~ ), conhecida, tecnicamente, como
espondilite deformante, que representa uma tentativa de estabilizar o
envelhecimento da coluna.

Fig. 45.1 Fig. 45.2

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 No lado anterior da coluna vertebral é comum encontrar calcificação
e ossificaç ão do lig amento longitudinal anterior com hiperostose ple-
na(+ na Fig. 46.1 ). Caso estas alterações englobem pelo menos qua -
lação toracolombar e a coluna vertebral cervical inferior são locais de
predileção de DISH .
Fig. 46.1
Fig. 46.3
coluna (+ + ). Os corpos vertebrais individuais nesta condição
estão rodados com relação a um outro e são menos móveis no seg-
mento afetado. Além desta forma idiopática , que pode ocorrer em
qualquer idade, existem várias formas secundárias que podem ser
causadas por infecções, doença reumatóide, traumatismo ou defor-
midades vertebrais metastáticas.
Fig. 46.2
Doença de Scheuermann
Margens onduladas do platô
Fig. 46.4
Uma convexidade dorsal anormalmente aumentada da coluna toráci-
ca ( ~ )é denominada hipercifose (Fig. 46.3). Ela pode ser congênita, re-
lacionada com a idade ou secundária a uma variedade de doenças
(raquitismo, espondilite anquilosante, espondilite tuberculosa). A cito-
se apresentada em nosso caso ilustrativo é acompanhada de outras
duas alterações relacionadas com idade. Você é capaz de encon-
trá-las? (As respostas encontram-se no final do livro.) Quando a hiper-
cifose é descoberta em um paciente jovem, o diagnóstico diferencial
deve incluir a cifose do adolescente (doença de Scheuermann), na qual
a cifose torácica é um sintoma fundamental. Sinais tardios incluem
margens irregulares dos platôs vertebrais e a presença de nódulos
de Schmorl. Localizados na margem média ou anterior dos platôs
vertebrais superiores e inferiores, os nódulos de Schmorl represen-
tam rupturas dos discos intervertebrais que passaram por transfor-
mação cartilaginosa. A doença pode eventualmente progredir para
um estágio final, marcado por deformidade acentuada dos corpos
vertebrais. Os sinais radiográficos da doença de Scheuermann en-
contram-se ilustrados na Figura 46.4.

Achados intra-abdominais

Fig. 47.1 Fig. 47.2

Além dos achados no coração, pulmão, tecidos moles e ossos, tam-

bém se encontram achados intra-abdominais que você deve mencio-
nar ao interpretar a radiografia. Somente cálculos radiopacos (-.+ )
podem ser observados em pacientes portadores de colelitíase (Fig.
47.1 , ultra-sonografia é um exame muito mais sensível), mas geral-
mente é fácil identificar material como clipes (t na Fig. 47.2) após
uma intervenção cirúrgica .

Como exemplo de corpo estranho intra -abdominal a Figura 47.3 mos-

tra um paciente que foi submetido a uma redução cirúrgica do estô-
mago gástrico (bandeamento gástrico) devido à obesidade mórbida.
Um mecanismo de válvula é utilizado para ajustar o diâmetro interno
de anel para as necessidades individuais. Corpos estranhos intratorá-
cicos são discutidos mais detalhadamente no Capítulo 9.

Fig. 47.3
 ·~ .. , ·... • I

48 Tecidos Moles Abdominais

Na Figura 48.1 , pode ser observada uma estrutura semicircular de
densidade calcificada( ~" ) exatamente abaixo do folheto diafrag-
mático esquerdo, na proximidade imediata da bolha gástrica. Esta
estrutura é um cisto esplênico inofensivo com uma parede calcifica-
da . A doença de Ménétrier é uma doença gastrintestinal de causa
desconhecida que está associada ao aumento da produção de muco
e hipertrofia da mucosa, com pregas gigantes características. A
Figura 48.2 mostra uma bolha gástrica com uma configuração alta-
mente irregular que é a correlação radiográfica convencional destas
pregas gigantes. Como existe uma incidência de 10% de transforma-
ção maligna na doença de Ménétrier, o diagnóstico precoce desta
condição é de grande importância.

Fig. 48.1 Fig. 48.2

Duiz- Auto-avaliação!

llJ A Figura 49.1 testa sua habilidade em evitar ser distraído por achados conspícuos incidentais e em localizar a patologia mais significativa .
li!] A radiografia na Figura 49.2 é de uma mulher de 27 anos de idade, portadora de asma brônquica e com episódios recorrentes de pneumo-
nia desde a infância . Ela foi hospitalizada novamente com suspeita clínica de infiltrado pneumônico. Qual o achado adicional que você
pode observar em sua radiografia de tórax?

m As radiografias da Figura 49.3 contêm outro achado importante além das metástases pulmonares bilaterais óbvias. Qual é este achado? As
soluções encontram -se no final do livro .
 Quiz - Auto-Avaliação!

I
Fig. 49.1 Fig. 49.2

Fig. 49.3a Fig. 49.3b

 Espaço para suas anotações

I
 Pleura
Nadine Abanador
Matthias Hofer

Metas do Capítulo Achados normais p. 51

Este capítulo aborda as manifestações radiográficas e o diagnóstico
diferencial do espessamento pleural. Como a informação neste livro Espessamento pleural p. 53
encontra-se formatada de acordo com critérios morfológicos, os der-
rames pleurais são discutidos no Capítulo 6 na seção sobre altera- Fibrose pleural p. 54
ções pulmonares focais. Ao completar este capítulo você deverá ser
capaz de: Calcificações pleurais p. 56 I
• Distinguir entre uma pleura normal e anormalidades pleurais. Tumores pleurais p. 58
• Reconhecer as diversas manifestações do espessamento pleural.
Toracocentese p. 60
• Reconhecer os graus de gravidade do espessamento pleural e
descrever seu significado clínico.
Duiz- Auto-avaliação! p. 62
• Diferenciar entre processos intrapulmonares e massas pleurais.
lado. Ambas as linhas se unem acima do arco aártico (6) para formar
Achados Normais uma linha vertical. A radiografia lateral (Fig. 51.2) mostra a faixa retro -
A função da pleura é permitir movimento livre de fricção entre a pare- traqueal ( ~ ) junto à margem posterior da traquéia (14). Adicional-
de torácica e o pulmão. A pleura tem uma largura normal de aproxi- mente, pode ser observada uma faixa adicional (C> ) no espaço retro-
madamente 0,2-0,4 mm. Caso esteja anormalmente espessada, a fina este mal (12). Esta faixa geralmente é formada pela gordura epicárdi-
linha pleural é visível somente em locais onde ela é atingida tangen- ca e não deve ser erroneamente interpretada como espessamento
cialmente pelo feixe de raios X. A Figura 51.1 mostra a "faixa paraaór- pleural. A pleura parietal pode ser identificada a um nível um pouco
tica" (<J ), que é formada pela reflexão posterior da pleura junto à aor- mais alto, aparecendo como uma linha ondulada (+ ) que protrai
ta descendente (8). A reflexão posterior também pode ser observada intermitentemente para dentro dos espaços intercostais.
na região apical. A linha pleural ( ~" )aparece como um prolonga-
mento mediai do segmento posterior da segunda costela de cada A pleura normalmente aparece como uma linha regular firme e lisa .

Fig.51.1 Fig. 51 .2
 52 Achados Normais
Em alguns lugares, no entanto, a pleura pode aparecer alargada ou
irregular e isto não deve ser erroneamente interpretado como sendo
um espessamento pleural anormal. A linha da pleura parietal ([> ) é
particularmente bem definida na radiografia póstero-anterior (PA)
(Fig. 52.1). Esta linha é ondulada devido ao abaulamento pleural fisio-
I
Fig. 52.1
Por sua vez, a sombra companheira da clavícula (.e ) na Figura 52.3 é
formada por uma camada de pele recobrindo a clavícula (23) que é
tangencial ao feixe de raios X; ela não é causada pela pleura . Quanto
maior a profundidade da fossa supraclavicular, mais evidente será a
representação desta sombra companheira. A Figura 52.4 mostra uma
linha vertical ( + ) no nível da abóbada pleural direita. Esta é uma
23
Fig. 52.3
lógico para dentro dos espaços intercostais (compare com Fig. 51 .2).
Na Figura 52.2, a pleura apicai ( -t) é tangencial ao feixe de raios X e,
conseqüentemente. aparece como uma sombra companheira ao
longo da margem inferior da segunda costela (22).
Fig. 52.2
característica normal causada pelo músculo esternocleidomastói-
deo, cuja margem é atingida tangencialmente pelo feixe de raios X.
Tome cuidado para não interpretar esta sombra companheira da cla-
vícula ou a sombra vertical do músculo esternocleidomastóideo
como sendo uma opacidade pleural.
Fig. 52.4
 ' ~; :*-: .. . 6. • .

- I

• - - :0• I ..J"'

Espessamento Pleural 53

O espessamento pleural pode ser focal ou generalizado. Suas causas
potenciais variam de alterações pós-inflamatórias (a causa mais
comum) a tumores pleurais. Pode ter diversos modos de apresenta-
ção, dependendo de sua localização e morfologia. Locais de espes-
samento pleural na parede torácica lateral podem ser bem delinea-
dos quando são atingidos tangencialmente pelo feixe de raios X na
projeção PA. A Figura 53.1 mostra uma calcificação pleural (+ ) na
parede torácica direita. A zona pulmonar inferior adjacente (lle ) e o
diafragma (17) estão levemente distorcidos pela área calcificada . O
espessamento pleural em um local anterior ou posterior é represen-
tado frontalmente na projeção PA e pode aparecer como uma opaci-
dade difusa, circunscrita ou focal.
A Figura 53.2 mostra calcificações pleurais bilaterais (" ) que são
projetadas para dentro do campo pulmonar devido a sua localização
anterior e posterior. Elas não devem ser interpretadas erroneamente
como lesões intrapulmonares (ver Capítulo 7). Espessamento pleural
bilateral (o+ ) também está presente.

Fig. 53.1 Fig. 53.2

Quando o espessamento pleural for superior a 1 em, deve-se suspei-
tar de um tumor [4.1]. Espessamento da pleura visceral pode ser dife-
renciado por meio de exame ultra-sonográfico em tempo real ou fluo-
roscopia : lesões da pleura visceral seguem as excursões do pulmão,
enquanto lesões da pleura parietal ou espaço extrapleural movem-se
com as costelas e parede torácica.
Espessamento pleural de mais de 3 mm deve ser posteriormente
investigado por meio de tomografia computadorizada (TC) [4.4]. Ima -
gens TC são úteis para distinguir anormalidades pleurais de altera -
ções em tecidos adjacentes.

Características do espessamento pleural

Aspecto • Placas anteriores ou posteriores com aspecto difuso, com margens mal definidas
radiográfico • Placas atingidas tangencialmente pelo feixe de raios X são bem delimitadas

Causas • Alterações pós-inflamatórias; espessamento pleural unifocal é mais comum

freqüentes

Valores-chave • Espessamento pleural indeterminado > 3 mm: obter imagens TC

cutoff • Espessamento pleural > 1 em: suspeita de tumor

Tabela 53.3
 54 Fibrose Pleural
Fibrose pleural pode desenvolver-se como uma seqüela de altera-
ções inflamatórias pleurais ou derrames pleurais, afetando predomi-
nantemente a pleura visceral [4.1]. Consiste de tecido de granulação
que pode, secundariamente, calcificar. Fibrose pleural primária não
possui significado patológico. Abaixo, encontram-se ilustrados diver-
sos graus de gravidade. Lesões fibróticas ântero-basais (fie ) como as
I
Fig. 54.1a
Fibrose pleural também pode desenvolver-se como seqüela de radio-
terapia a longo prazo [4.2]. A Figura 54.2a mostra um cap (capacete)
pleural evidente (-t- ) sobre o pulmão esquerdo. A fibrose causou uma
acentuada retração para cima do hilo ipsilateral (10) (" ).A paciente
recebeu radioterapia há alguns anos devido a um câncer de mama e
Fig. 54.2a
mostradas na Figura 54.1b, muitas vezes estão visíveis somente na
projeção lateral, uma vez que estão obscurecidas pela sombra car-
díaca na projeção PA (Fig. 54.1a). Neste caso, as lesões são altera-
ções pós-inflamatórias após um implante prévio de bypass arterial
coronário e cirurgia valvular, apesar dos clipes cirúrgicos (52) serem
difíceis de visualizar neste paciente.
Fig. 54.1b
foi submetida à reconstrução mamária com um implante de prótese
mamária (6 ).
O cap pleural (-t- ) é mais difícil de identific ar na radiografia lateral
(Fig. 54.2b) que no filme em PA devido à sobreposição de estruturas,
podendo facilmente passar despercebido.
Fig. 54.2b
 ~ ,- I I - •

I .···~C"· . .

I .. '::;e~i:..:í~)a:._. ·.
Fibrose Pleural 55

A Figura 55.1 mostra um exemplo de fibrose pleural na região basal seqüentemente, é claramente delineada (Fig. 55.2) . A radiografia
esquerda ( ~ ). Alterações pleurais basais podem imitar pequenos também mostra espessamento pleurallateral do lado esquerdo (o+ )
derrames devido à obliteração do ângulo costofrênico. Fibrose inter- com um derrame pleural acompanhante (41) (ver também pp.
lobar (• ) é restringida em ambos os lados por pulmão aera do e, con- 106-109).

41
/
I
Fig. 55.1 Fig. 55.2

"Caps apicais" são uma característica comum na idade avançada,
mas são sugestivos de tuberculose (TB) somente quando existe
envolvimento intrapulmonar concomitante [4.1]. Nestes casos, os
achados são mais pronunciados. A Figura 55.3a mostra caps pleurais
bilaterais (lllt" ) em um paciente com TB conhecida. Tração a partir
do tecido cicatricial fibrótico apical causou a retração superior de
ambos os hilos pulmonares (t ). A radiografia lateral mostra clara-
mente a textura tipo faixa do interstício denso (+ na Fig. 55.3b ).
Focos de fibrose ântero-basal (lle ) são adicionalmente projetados
sobre a silhueta cardíaca.

Fig. 55.3a Fig. 55.3b

 Calcificações Pleurais

Placas Pleurais das alterações inflamatórias residuais, as alterações pleurais rela-

Placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal. Consis-
tem de agregados de fibras hialinizadas de colágeno que se formam
quase exclusivamente como um resultado de proliferação relacio-
nada ao asbesto [4.1, 4.3]. Desenvolvem-se freqüentemente na pare-
de torácica lateral e na região basal próxima ao diafragma. Diferente
cionadas ao asbesto ("asbestose pleural") muitas vezes levam ao
espessamento bilateral da pleura parietal [4.2]. O paciente na Figura
56.1 apresenta placas pleurais diafragmáticas bilaterais (t ) e placas
adicionais próximas ao pericárdio( ~ ). Possíveis manifestações pleu-
rais da asbestose encontram-se ilustradas na Figura 56.2.

"Asbestose
pleural"

A Placas frontais

8 Placas em perfil

c Descamação pleural

D Estrias fibróticas

I E Fibrose do ângulo
costofrênico

Fig. 56.1 Fig. 56.2

A Figura 56.3a mostra espessamento pleural relacionado ao asbesto Figura 56.3b confirma as alterações fibróticas laterais( + ) na pleura
e descamação pleural (• , , ). A imagem TC correspondente na esquerda com extensões septais múltiplas( " ).

Fig. 56.3a Fig. 56.3b

 57

Uma abordagem didaticamente brilhante,

sem precedentes, para compreender a TC

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 58 Tumores Pleurais
Tumores pleurais primários originam-se do mesotélio da pleura, mas
tumores secundários são, de longe, mais comuns [4.4]. Estas lesões
podem ser metastáticas de tumores primários do pulmão, mamas,
pâncreas, ovário e cólon ou podem resultar de invasão da cavidade
pleural por tumores malignos. Possíveis vias de invasão são demons-
tradas na Figura 58.1 Enquanto carcinomas brônquicos periféricos
BC
BC
I
periférico
Fig. 58.1
Estudos seccionais de imagem fornecem mais informação detalha-
da. A Figura 58.3a mostra um paciente com um tumor de Pancoast
(21) do pulmão apical direito.
A causa da elevação do hemidiafragma ipsilateral (t ) foi uma parali-
sia do nervo frênico do lado direito, induzida pelo tumor (ver p. 117). A
Fig. 58.3a
(BCs) infiltram principalmente a cavidade pleural, CBs centrais disse-
minam-se mais provavelmente para os linfonodos hilares (ver p. 73).
A imagem de ultra-som na Figura 58.2 mostra uma metástase pleural
(21) acompanhada de um derrame pleural maligno (41) em um paci-
ente com CB conhecido. A metástase está localizada no lado toráci-
co do diafragma (17) sobre a pleura parietal, superior ao baço (44).
Fig. 58.2
TC demonstra claramente a infiltração do manto de tecido mole( ~ ,
na Fig. 58.3b). A estrutura tumoral não-homogênea (21) e o desvio
mediastinal para o lado esquerdo (o+ ) também são evidentes. O exa-
me com uma janela pulmonar (Fig. 58.3c), no entanto, não mostra ero-
são das costelas superiores (22).
Fig. 58.3b+c
A egra de Lenk (Fig. 59.1) é útil no estabelecimento da origem pleu-
ral ou pulmonar de uma massa intratorácica (21). Massas pleurais na
parede torácica lateral que são representadas por imagem em perfil
formam um ângulo obtuso(> 90°) com a parede torácica (Fig. 59.2a).
Fig. 59.1
Ângulo> goa
~Massa pleural ~
Ângulo<90°
Massa intrapulmonar
Mesoteliomas P,leurais são tumores pleurais malignos que se origi-
nam, predominantemente, de alterações relacionadas com asbestos
[4.6]. Aparecem, tipicamente, como espessamentos pleurais nodula-
res unilaterais, difusamente distribuídos, que podem estar localiza-
dos ao longo da margem do pulmão ou mediastino, podendo fazer
fronteira com o diafragma e podendo ocorrer na fissura interlobar.
Mu itas vezes estão presentes derrames concomitantes. Envolvimen-
to bilateral e infiltração do pulmão e pericárdio são sinais de doença
em estágio tardio [4.5]. A Figura 59.3 mostra espessamentos pleurais
nodulares distintos (it ) ao longo da margem do pulmão direito e um
derrame no ângulo costofrênico ipsilateral (t ).
Fig. 59.3
Isto difere de massas intrapulmonares que se delimitam com a pleu-
ra, formando um ângulo agudo(< 90°) com a parede torácica lateral
(Fig. 59.2b).
21
Fig. 59.2a Fig. 59.2b
I
A Figura 59.4 mostra um grande mesotelioma pleural (._ )que deslo-
cou grandes porções do pulmão esquerdo e que não está delineado
da margem cardíaca esquerda. Achados equívocos devem ser resol-
vidos por meio de TC, que pode ser suplementada, se necessário, por
biopsia pleural.
Densitometria pode ajudar na diferenciação de simples alterações
fibróticas de mesoteliomas e tumores secundários (21 ). Neoplasias
apresentam, tipicamente, um aumento de densidade de aproximada -
mente 40 HU antes da administração IV de contraste para aproxima-
damente 80 HU após a administração de contraste.
Fig. 59.4
 Toracocentese
Cânula
A aspiração percutânea de um derrame pleural (toracocentese) pode ser feita para fins diagnósti-
cos (a coleção é um empiema ou contém células malignas indicando um derrame maligno?) ou
pode ser feita para descomprimir o pulmão em pacientes com insuficiência cardíaca que respon-
dem mal a diuréticos. Geralmente a agulha é introduzida guiada por ultra-som na linha axial poste-
rior (PAL) ao longo de uma margem superior da costela para evitar lesão dos nervos e vasos inter-
Artéria
costais (Fig. 60.1 ).
G-- Nervo

Fig. 60.1

A bandeja de toracocentese estéril inclui agulha e seringa com anes-
tésico local (A), compressas estéreis (8), um bisturi para fazer a inci-
são (C) e um cateter over-the-needle com seringa para aspiração do
líquido pleural (D). Muitos conjuntos de toracocentese também inclu-
em uma agulha rígida de aspiração (E), mas isto traz consigo um mai-
or risco de lesão da pleura visceral quando o pulmão reexpande e
aproxima-se da parede torácica quando o líquido é retirado. Este é o
motivo pelo qual muitos colegas preferem remover a agulha e reali-
zar a aspiração com um cateter plástico (ver p. 61 ). O conjunto tam-
uma costela (Fig. 60.3). Caso seja utilizado um marcador cutâneo, a
marca pode ser obliterada por um segundo preparo da pele. A ima-
gem de ultra-som (Fig. 60.4) mostra a extensão do derrame livre de
ecos(= preto) (41) acima do diafragma (17) e do baço (44) e ao redor
das porções pulmonares baixas (34).
O seguinte cálculo pode ser utilizado para avaliar o ~;:;:;.:.;.;.-..
me: determine a distância máxima da terminação cranial do derrame
(_. )até o limite caudal (fie ) do recesso costodiafragmático (aqui, igual

I bém inclui um tubo de aspiração (F) com uma torneirinha de 3 vias (G),
um saco coletor (H), um campo fenestrado (I) e luvas estéreis (Fig.
60.2) . A pele é preparada com sprayanti-séptico e a localização ideal
a 9,5 em); então, determine a distância mínima ( ) entre o pulmão (34)
e o diafragma (17, aqui igual a 1,1 em). Some os dois números e multi-
plique a soma por 70 para obter o volume aproximado do derrame (em
para inserção é guiada por ultra -som, marcando-se a pele pressio- mL). Neste exemplo: 9,5 + 1,1 = 10,6 x 70 =aproximadamente 740 ml.
nando com uma caneta ou outro objeto junto à margem superior de

Fig. 60.2 Fig. 60.3 Fig. 60.4

Depois que o local tenha sido coberto com campo estéril e aplicado mente amarelado) pode ser aspirado (fie na Fig. 60.7 ). Ao fazer isso, o
novamente o spray anti-séptico (Fig. 60.5), utiliza-se uma agulha fina examinador coloca os dedos médio e anular da mão não-dominante
para fazer um botão anestésico (Fig. 60.6) . A agulha se aprofunda e, ( ~ ) contra a parede torácica, de modo que a agulha possa avançar
depois que a pleura parietal é infiltrada (" ),o líquido pleural (geral- lentamente e com o máximo de controle .

I Fig. 60.5 Fig. 60.6 Fig. 60.7

Depois disso, é feita uma incisão puntiforme (Fig. 61.1) e a agulha
catheter-clad é cu-Idadosamente introduzida (o+ ), retraindo-se o
êmbolo( + ) até que o líquido amarelado jorre para dentro da serin -
ga (Fig. 61.2) . O próximo passo é um pouco crítico porque, imediata-
mente após a retirada da agulha de metal, o examinador deve ocluir
o cateter portcom um dedo (Fig. 61.3) para evitar um pneumotórax
significativo . Esta oclusão deve ser mantida quando o tubo de aspi-
Fig. 61.1 Fig. 61.2
Com o cateter e o tubo posicionados, o derrame é retirado e aspirado
lenta e cuidadosamente para dentro da seringa (" na Fig. 61.4). A
torneirinha de 3 vias é rodada 90° (~ ) e o líquido é injetado no saco
coletor (lle na Fig. 61.5 ). Isto é feito alternadamente durante o proce-
dimento. Você não deve empurrar o êmbolo (t ) para baixo ao expelir
o líquido (Fig. 61.6) . Éútil manter uma "reserva" para o caso de a pon-
ta do cateter plástico se tornar obstruída por pleura visceral. Aí você
pode deprimir o êmbolo levemente para liberar a ponta do cateter da
pleura e, se necessário, retirar o cateter um pouco e redirecioná-lo
Fig. 61.4 Fig. 61.5
Fig. 61.7 Fig. 61.8
ração é conectado ao cateter. Este é o único argumento para a op-
ção alternativa de usar uma agulha de metal para aspiração (E na
Fig. 60.2), sendo que neste caso o tubo pode ser conectado à agulha
antes de sua inserção. No entanto, sabemos, por nossa experiên-
cia, que a quantidade de ar que entra no espaço pleural é tão
pequena que esta aparente desvantagem é negligenciável.
Fig. 61.3
para baixo como mostrado na Figura 61.7. Quando o pulmão se
I
reexpande, entrará em contato com o cateter, prevenindo aspiração
de líquido. Neste momento, o cateter é removido, o local de inserção
é coberto com uma compressa estéril (Fig. 61.8) e utiliza-se ultra-som
(Fig. 61.9) para avaliar o volume de líquido pleural residual( ~ ). Como
precaução de segurança, não se deve retirar mais de 1.000 ml de
líquido em uma abordagem, para prevenir traumatismo de reexpan-
são do pulmão (ver p. 205). Aproximadamente 730 ml de líquido foram
coletados no caso apresentado.
Fig. 61.6
Fig. 61.9
 62 Quiz- Auto-Avaliação!

m Quais os achados que você é capaz de reconhecer?

Analise as radiografias PA e lateral de um mesmo paciente do sexo masculino. (As soluções encontram-se no final do livro.)

I Fig. 62.1a Fig. 62.1 b

m Cite dois importantes valores cutoff utilizados para avaliar a necessidade de outro exame:

m Cite alguns tumores primários comuns (pelo menos 10) que metastizam para a cavidade pleural:

I
fm Como você pode dizer se uma massa intratorácica na radiografia PA tem uma origem pleural ou pulmonar?

Massa pleural Massa intrapulmonar

 ~
Mediastino
Lars Kamper
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
Contornos mediastinais normais p. 64
Este capítulo revisa o aspecto radiográfico normal do mediastino, I

seguido de uma descrição de diversas anormalidades que podem Alargamento mediastinal p. 66

levar ao alargamento mediastinal, a desvio mediastinal ou enfisema
mediastinal. Ao completar este capítulo, você deverá ser capaz de: Alargamento generalizado p. 67
1. Reconhecer o aspecto fisiológico dos contornos mediastinais
nas radiografias PA e identificar as delimitações dos espaços
Massas focais
- - -
p. 68 11
mediastinais nas radiografias laterais. No mediastino an~erior p. ~68 I

2. Diagnosticar anormalidades mediastinais comuns na radiografia . .No mediastino médio p. 72

torácica, por exemplo: - - .,- - -

• Detectar massas mediastinais comuns. mediasti~!l ~posterior p. 78

• Identificar as localizações típicas de linfonodos mediastinais. Coração p. 81
• Distinguir entre as causas freqüentes de alterações hilares.

• Reconhecer as causas freqüentes da cardiomegalia.

- I

• Diagnosticar importantes anormalidades da aorta . Doença valvular cardíaca p. 82

• Distinguir entre as causas mais freqüentes dos desvios medias-
tinais.
Doenças cardíacas congênitas p. 86 '

Pericárdio p. 90 I

Aorta p.93

Esôfago p. 96

Hérnias diafragmáticas p. 98

Enfisema mediastinal p. 99

Desvio mediastinal p. 99

Duiz- Auto-avaliação! p. 101

 . ·- ·~-- ... -- ~---...-- ..._.. ~- -.

64 Contornos Mediastinais Normais

Para avaliar o mediastino, é necessário revisar a anatomia da silhueta identificar os contornos mediastinais de memória, mesmo que isto
mediastinal normal. As estruturas que compreendem a silhueta me- pareça inicialmente tedioso, porque esta é a melhor maneira de
diastinal estão enumeradas na Figura 64.1a, b. Por gentileza, escreva aprender. Volte à l"OZ eJn6!:1 somente para verificar itens que você
os nomes destas estruturas nos espaços abaixo. Inicialmente tente não seja capaz de lembrar.

I
Fig. 64.1a Fig. 64.1b

Radiografia PA Radiografia lateral

2 4

3a 5

5 6

6 7

9 8

11 11

14 12

14a 13

17 24b

26
 Contornos Mediastinais Normais 65

A avaliação radiográfica do mediastino é facilitada dividindo-se o
mediastino em compartimentos anterior, médio e posterior [5.1] (Fig.
65.1a). Isto facilita consideravelmente a identificação de possíveis
causas de uma massa mediastinal (Fig. 65.1b). O mediastino nterio
(I) estende-se da região posterior do esterno até a margem anterior
do coração e vasos braquicefálicos. O mediastino édi (11) contém
o coração, aorta ascendente, arco aórtico anterior, traquéia, veia
cava superior (VCS) e os vasos braquicefálicos e pulmonares. O
mediastino osterio (111) consiste do espaço atrás da aorta e da tra-
quéia. Ele contém aorta descendente, esôfago, veia ázigo, gânglios
autônomos e dueto torácico.
Doenças que ocorrem em todos os 3 compartimentos estão relacio-
nadas sem diferenciação na Figura 65.2b. Anormalidades comuns
foram ressaltadas em negrito para distingui-las das condições menos
freqüentes.

• Cardiomegalia
• Aumento de tamanho
dos linfonodos
• Vascular (aneurismas)
• Cistos (pericárdico,
I
gastrintesti naI,
brônquico)

Fig. 65.1a Fig. 65.1 b

Figura 65.2b não lista doenças que possam envolver ambos os níveis
mediastinais. Como na figura prévia, as anormalidades mais comuns
entre o mediastino superior e inferior é a bifurcação da traquéia . A estão indicadas em negrito.

• Bócio retroesternal
• Neoplasias do tlmo
• Vascular (aneurismas)
• Tumores de células germinativas
(teratoma, seminoma)
• Divertículo esofágico (Zenker)

• Congestão venosa pulmonar

• Aumento de tamanho dos linfonodos
• CB central

• Cardiomegalia
• Hérnias dlafragmátlcas
• Divertículo esofágico (epifrênico)

Fig. 65.2a Fig. 65.2b

 A informação na Tabela 66.1 pode auxiliá-lo a interpretar o alarga- lo. Algumas causas aparecem listadas mais que outras porque deter-
mento radiográfico do mediastino. A lista de causas foi dividida em minadas lesões, como linfomas, podem ocorrer em diversos compar-
compartimentos para facilitar o diagnóstico diferencial do alarga- timentos.
mento mediastinal e também para ajudá-lo a se orientar neste capítu-

Localização Causas possíveis Ver página

Mediastino anterior • Bócio retroesternal 68

• Linfoma 69
• Timo (timoma, carcinoma, cistos) 93
• Aneurisma de aorta ascendente 70
• Tumores de células germinativas (teratoma, seminoma) 71
• Tumores de tecidos moles (p. ex., linfangioma, lipoma) 71
• Hérnias diafragmáticas (esternocostal) 98

Mediastino médio • Cardiomegalia 81

• Aumento de tamanho de linfonodos 72-75
• Vascular (aneurismas) 83,93
• Cistos (pericárdico, gastrintestinal, brônquico) 92

I Mediastino posterior • Esôfago (divertículo, neoplasia)

• Tumores neurogênicos
96-97
78
• Linfomas 69
• Hérnias diafragmáticas (hiatal, lombocostal) 98
• Tumores de células germinativas (raros) 71
• Abscesso mediastinal 79

Mediastino superior • Bócio retroesternal 68

• Timo 70
• Tumores de células germinativas 71
• Divertículos esofágicos (Zenker) 96
Região hilar • Congestão venosa pulmonar 77
• Hipertensão pulmonar 77
• Linfonodos aumentados em tamanho 72-75
• CB central 76
• Bronquiectasias e cistos congênitos 92
Mediastino inferior • Cardiomegalia 81
• Hérnias diafragmáticas 98
• Divertículo esofágico (epifrênico) 96

Tabela 66.1
 67

Alargamento mediastinal causado por um tumor geralmente é cir-
cunscrito, envolvendo um dos compartimentos mediastinais. Alarga-
mento generalizado do mediastino (•--.) ocorre mais provavelmen-
te a ós uma estemotomia (Fig. 67.1) ou após um traumatismo de
tórax (ver Capítulo 10). Alargamento generalizado da sombra medias-
tina! com margens mal definidas e estrias densas ( ~ ) também é
observado a~s radiotera ·a (Fig. 67.2) ou após diastinite difus
(Fig. 67.3a). A mediastinite da Figura 67.3a resultou de perfuração
esofágica, que foi confirmada pela radiografia lateral (Fig. 67.3b)
através do extravasamento de meio de contraste administrado por
via oral ( lle).
Lembre-se de utilizar somente meio de contraste oral hidrossolúvel
(Gastrografin) em pacientes com suspeita de perfuração esofág ica,
Não utilize sulfato de bário!

Fig. 67.1 Fig.67.2

Fig. 67.3a Fig. 67.3b

- ----
68
Bócio Retroesternal
Bócios intratorácicos retroestemais (" ) encontram-se entre as
massas mais comuns do mediastino superior (Fig. 68.1). A radiografia
póstero-anterior (PA) mostra alargamento do mediastino com deslo-
camento da traquéia (+ ) para a esquerda. A radiografia lateral em
um outro paciente (Fig. 68.2) mostra a localização da massa no medi-
astino ântero-superior ( ~ ). Compressão da traquéia pode levar ao
amolecimento dos anéis cartilaginosos (traqueomalacia), levando à
estenose da traquéia ou ao seu colabamento durante a inspiração.
Traqueomalacia pode ser demonstrada através de fluoroscopia (Fig.
68.3) : solicita -se que o paciente inale forçadamente com a boca te-
..
I
Fig. 68.1
Fig. 68.3
chada e então realize uma manobra de Valsalva. Durante este "teste
de aspiração", o diâmetro luminal da traquéia (++)deve diminuir em
não mais que 50% (+ + ) (Fig. 68.3). Atualmente, spot films da tra-
quéia foram amplamente substituídos pela tomografia computadori-
zada (TC; Fig. 68.4 ). Exames de TC podem demonstrar infiltração da
parede traqueal e o tamanho do bócio ('V ) ou tumor pode ser precisa-
mente determinado. A TC também pode ser utilizada para medir a
área de abertura da traquéia (14) e seu diâmetro luminal. Uma redu-
ção inspiratória de 70% na área de abertura traqueal documentada
por TC é considerada um indicador de traqueomalacia [5.2] .
Fig. 68.2
Fig. 68.4
 Massas no Mediastino Anterior
------------------------------------------------------------------------

linfomas
....
69

69.1b) mostra opacificação completa do espaço retroesternal (12). As

lesões também podem tornar-se manifestas na região hilar (ver p. 75)
casos, a radiografia em PA mostra, tipicamente, alargamento assimé- e em todos os demais compartimentos mediastinais (ver p. 65) [5.4].
trico bilateral do mediastino (• - •, Fig. 69.1a). A projeção lateral (Fig.

I
Fig. 69.1a Fig. 69.1b

O aumento de tamanho dos linfonodos mediastinais em uma apre- Exames através de ressonância magnética (RMI; Fig. 69.2b) confir-
sentação de leucemia aguda (Fig. 69.2a) mostra um padrão de dis- mam a localização retroesternal dos linfonodos aumentados de
tribuição similar no mediastino ântero-superior ( c>~ ) como no lin- tamanho (21, 35) e permitem uma determinação mais precisa da
foma maligno. extensão tu moral.

Fig. 69.2a Fig. 69.2b

 70 Massas no Mediastino Anterior
-~~--
Ti mo
cas não é familiar à maioria dos examinadores, uma vez que crianças
pré-escolares e em idade escolar geralmente são examinadas por
meio de ultra -som ou RM para evitar exposição aos raios X. No caso
apresentado, o ti mo(+ ) forma a margem direita do mediastino supe-
rior em vez da VCS (Fig. 70.1) . Oformato do ti mo é marcadamente afe-
tado pela respiração. À inspiração profunda, o pulmão em expansão
estira o tecido tímico e o desloca em direção ao mediastino. Isto faz
I
Fig. 70.1
Aumento de tamanho neoplásico do timo pode ocorrer na vigência
de um timoma ou de um carcinoma do timo, que é menos comum.
Invasão do timo por linfoma t ambém foi descrita, particularmente na
forma esclerose nodular da doença de Hodgkin [5.5].
Fig. 70.3 Fig. 70.4a
Caso persista alguma incerteza, o ultra-som pode ser utilizado para
avaliar a compressibilidade do tecido retroesternal. O tecido tímico
normal é comprimido pelas pulsações da aorta ascendente enquanto
um timo pediátrico infiltrado por tumor muitas vezes não mostrará
alterações pulsáteis de formato devido à consistência mais dura do
tecido infiltrado.
Fig. 70.2
Hi er lasia tímica reativ em adultos pode desenvolver-se após tra-
tamento com cortisona em alta dosagem ou após quimioterapia [5.6]
ou na vigência de miastenia gravis [5.7] . A hiperplasia aparece na TC
como uma massa sólida no mediastino anterior( ~ na Fig. 70.4a ).
Em regra, no entanto, estas alterações não são grandes o suficiente
para produzir alargamento detectável do mediastino superior em
radiografias torácicas convencionais (Fig. 70.4b).
Fig. 70.4b
 Massas no Mediastino Anterior

Tumores de Células Germinativas

A parte superior do mediastino anterior é o local extragonadal mais 71.1a, b). Como são compostos por tecidos de todas as 3 camadas
comum de ocorrência de tumores de células germinativas. Teratomas germinativas, os teratomas podem conter ossos e dentes, apesar de
benignos ( . ,. L apesar de serem responsáveis por 60-70% destes consistirem predominantemente de tecido adiposo ou apresentar
tumores [5.8], constituem um diagnóstico relativamente raro (Fig. uma densidade de tecido mole nas radiografias (v na Fig. 71.1b).

I
Fig. 71.1a Fig. 71.1b

linfangioma A TC (Fig. 71.2b, c) revela as características císticas (+ )da massa.

Linfangioma é um tumor benigno de tecido mole dos vasos linfáticos. Linfangiomas volumosos podem causar um desvio das estruturas
O linfangioma da Figura 71.2 aparece na radiografia PA como um alar- mediastinais tais como VCS (1) ou aorta ascendente (7) [5.8] .
gamento bem-circunscrito de toda a margem mediastinal direita( -+ ).

Fig. 71.2a Fig. 71.2b Fig. 71.2c

 72
Aumento de Tamanho dos Linfonodos
Aumento de tamanho dos linfonodos pode ocorrer em todos os com-
partimentos mediastinais. As localizações típicas de linfonodos me-
diastinais aumentados em tamanho são mostradas na Figura 72.1a .
Os nódulos são descritos por sua localização como subcarinais (35a),
hilares (35b) e paratraqueais direitos e esquerdos (35c). Linfonodos
subcarinais aumentados em tamanho (35a) freqüentemente passam
Fig. 72.1a Fig. 72.1b
I
Quando linfonodos subcarinais etastáticos atingem tamanho sufi-
ciente (Fig. 72.2), aparecem (Fig. 72.2c) como uma opacidade ( .,. )na
radiografia-padrão lateral. Na Figura 72.2b, as metástases nodais
subcarinais devidas a um carcinoma brônquico esquerdo (BC) (21)
são grandes suficientes para causar deslocamento da bifurcação
traqueal ( ~" ),que normalmente forma um ângulo de 45° até um
máximo de 65° em adultos [5.9] .
Fig. 72.2a Fig. 72.2b
despercebidos nas radiografias torácicas, como demonstrado na
Figura 72.1b. Neste caso, a leve linfadenop atia de causa indetermina-
da (lfe ) é detectável somente por meio de TC (Fig. 72.1c) , que mostra
linfonodos levemente aumentados em tamanho anteriores à bifurca-
ção traqueal (14c).
Fig. 72.1c
O diagnóstico diferencial do deslocamento da bifurcação traqueal
também deve incluir dilatação atrial esquerda (ver p. 82) e um grande
derrame pericárdico (ver p. 90). Sempre que se suspeita de linfade-
nopatia mediastinal, devem ser realizados exames TC para investiga -
ção, visando avaliar os linfonodos mediastinais. A TC na Figura 72.2d
é de uma paciente com carcinoma de mama e metástases maciças
de linfonodos subcarinais (35a).
Fig. 72.2c Fig. 72.2d
 .. ·. .
~ .
Massas no Mediastino Médio
Aumento de Tamanho Hilar
Linfonodos hi\ares \3Sb) são mais fáceis de identificar em radiografias
PA (Fig. 73.1a) que linfonodos subcarinais, mas requerem diferencia-
ção de outras causas de aumento de tamanho hilar (ver Tabela 66.1 ),
tais como congestão venosa pulmonar. TC contrastadas (Fig. 73.1c)
Fig. 73.1a Fig. 73.1b
Linfonodos paratraqueais (35c) aumentados em tamanho geralmente
são mais fáceis de identificar do lado direito (Fig. 73.2a) que do lado
esquerdo (Fig. 73.2c) porque linfonodos aumentados do lado esquer-
do tendem a ser obscurecidos pelo arco aórtico sobrejacente e por
outros tecidos moles mediastinais. A Figura 73.2b mostra um linfono-
14
Fig. 73.2a Fig. 73.2b
.., ·.
podem distinguir positivamente os linfonodos (35) das artérias pulmo-
nares (9 a, b) e outros segmentos vasculares. Note também o derrame
pleural acompanhante (41) com atelectasias adjacentes (36).
Fig. 73.1c
do paratraqueal direito ( + ) localizado precisamente na junção da
traquéia (14) e o brônquio principal direito (14a) no quadro de uma
tuberculose crônica (TB). Neste caso, o arco aórtico (6) sobreposto e
outras estruturas mediastinais tornam impossível a avaliação de
envolvimento concomitante de linfonodos paratraqueais esquerdos.
Fig. 73.2c
 74
O diagnóstico diferencial de aumento de tamanho de linfonodos
mediastinais inclui inflamação aguda e crônica (sarcoidose, TB),
doenças linfoproliferativas sistêmicas (doença de Hodgkin, linfoma
não -Hodgkin) e metástases linfonodais. Aumento de tamanho bilate-
ral de linfonodos hilares (35b) é um sinal clássico de sarcoido (Fig.
74.1), particularmente no estágio I (ver p. 131 ). Envolvimento hilar
estritamente unilateral é menos comumente observado na sarcoido-
I
Fig. 74.1
B linfonodal hila é marcada pela ausência dos sinais típicos de
infecção pulmonar (ver p. 116). O único achado anormal na radiogra-
fia de tórax é a infiltração dos linfonodos hilares ( ~ na Fig. 74.3 ). Está -
gios mais tardios da doença podem mostrar calcificações "puntifor-
mes" nos linfonodos hilares (+ )(ver também Fig. 73.2b ). Na "lico
(Fig. 74.4) , as alterações pulmonares (ver p. 149) são acompanhadas
Fig. 74.3
se [5.1 O]. "Linfadenopatia bi -hilar" nem sempre pode ser definitiva-
mente diagnosticada nas radiografias de tórax (Fig. 74.2), requerendo
diferenciação de outras condições como congestão vascular predo-
minantemente central (ver Fig. 112 ). Na presença de linfadenopatia,
o diagnóstico diferencial é estreitado pela ausência de linhas B de
Kerley, cardiomegalia e outros sinais de congestão .
Fig. 74.2
de linfadenopatia hilar (35). Quando a po rção hilar de um linfonodo se
calcifica, pode ser observado um padrão de calcificação tipo casca
de ovo. O examinador deve estar particularmente alerta para linfade-
nopatia relacionada à silicose em pacientes que trabalham em minas
ou na indústria de processamento de cerâmica .
Fig. 74.4

~~~!!iilij~ podem desenvolver-se em todos os compartimen-
tos mediastinais (ver pp. 65 e 69). Com o envolvimento hilar, o aumen-
to progressivo de linfoma (Fig. 75.1a, b) pode levar à obstrução brôn-
quica com atelectasias pós-estenótica (neste caso, no pulmão basal
direito) ou infiltração do nervo frênico, causando elevação do hemi-
Fig. 75.1a
TC torácicas neste paciente (Fig. 75.2) definem com pre cisão a exten -
são mediastinal e intrapulmonar do tumor (21) e mostram o colaba-
mento parcial (36) do lobo médio direito, fazendo com que o mediasti-
no (+ ) seja deslocado em direção ao lado afetado. Aumento de
tamanho metastático dos linfonodos hilares é observado consisten-
temente em associação com tumores brônquicos, mamários e esofá-
gicos primários. A representação por imagem de pacientes com c ar-
Fig. 752a
75
diafragma ipsilateral (t na Fig. 75a, b). Radiografias torácicas não
são úteis para excluir a infiltração de estruturas circundantes ou
para monitorar resposta ao tratamento, que requer avaliação por TC
ou RMI [5.11].
Fig. 75.1b I
cinoma brônquico (ver p. 117) inicialmente mostra envolvi mento uni-
lateral dos linfonodos mediastinais. Nos CBs de células pequenas, as
metástases de linfonodais muitas vezes são a única alteração detec-
tável em radiografias-padrão.
Metástases linfonodais media stinais a partir de tumores extratorác i-
cos são menos comumente observada s [5.12]. Orig inam-se do trato
gastrintestinal ou urogenital.
Fig. 752b
- 76
Carcinomas Brônquicos Centrais
Carcinomas do brôn ui central (BCs) localizados próximo ao hilo
(Fig. 76.1) levam ao aumento do tamanho do hilo (+ ). Uma causa
maligna sempre deve ser considerada, especialmente em casos com
achados unilaterais. A radiografia na Figura 76.1a mostra atelectasia
do segmento ápico-posterior (segmentos I + 11) do lobo superior
I
Fig. 76.1a
A Figura 76.2a mostra um CB central junto ao hilo do pulmão direito
(21 ). Otratamento consiste de lobectomia inferior direita, seguida de
radioterapia . Em uma rad iografia de seguimento tirada com 7 meses
(Fig. 76.2b) , a resposta à radioterapia é marcada po r densidades em
Fig. 76.2a
esquerdo (36) devida à estenose brônquica. Em uma radiografia feita
10 meses depois (Fig. 76.1b) o progresso do crescimento tumoral é
manifestado por atelectasia completa (36) do lobo superior esquerdo,
um derrame pleural do lado esquerdo( ~ ), metástases para os linfa-
nados hilares contra laterais(+ ) e elevação progressiva do hemidia-
fragma ipsilateral (f- ).
Fig. 76.1b
faixa da margem mediastinal direita ( ~ ) e por derrame basal direito
(41 ). Outras complicações freqüentes de irradiação torácica são
pneumonite induzida por radiação (ver p. 153) e esofagite.
41
Fig. 76.2b
Causas Vasculares do Aumento de Tamanho Hilar
Aumento do tamanho hilar de causa vascular pode resultar da con-
gestão venosa pulmonar ou de hipertensão arterial pulmonar. Na
hi ertensão arterial pulmonar, a radiografia de tórax pode mostrar um
"desbastamento" dos vasos pulmonares (-+ na Fig. 77.1 ) ou seja, as
artérias pulmonares centrais alargadas afunilam-se rapidamente
para as artérias periféricas contraídas, com uma associada redução
nas marcas vasculares periféricas.
Fig. 77.1
Na Figura 77.3 a dilatação aneurismática da artéria pulmonar esquer-
da (9b) levou a um aumento de tamanho hilar arredondado, bem cir-
cunscrito, na área do segmento pulmonar. Em contrapartida, o seg-
mento pulmonar (6e ) pode estar completamente ausente em pacien-
tes com atresia pulmonar (Fig. 77.4). Neste caso, as artérias brônqui-
cas, que suprem o sangue para o pulmão, originam-se diretamente
Fig. 77.3 Fig. 77.4
O aumento do tamanho hilar (10b) no caso de congestão venosa ui
ona ~ aguda (Fig. 77.2) pode ser distinguido de hipertensão pulmo-
nar crônica através da dilatação dos vasos pulmonares periféricos
( ~ ) e sinais associados de congestão, tais como as linhas horizon-
tais de Kerley (._) e o desenvolvimento de derrame pleural (41) (ver
pp. 21 e 142).
----10b
41 I
41
Fig. 77.2
da aorta, aparecendo como linhas finais emanando do hilo (+ )(ver
também Fig. 87.1c). Quando uma imagem RM na atresia pulmonar
(Fig. 77.5a) é comparada com uma imagem normal (Fig. 77.5b), a anor-
malidade é distinguida pela ausência de tronco pulmonar (9) entre a
aorta ascendente (7) e descendente (8) junto ao nível da bifurcação
traqueal (14).
Fig. 77.5
 Tumores Neurogênicos
Tumores neurogênicos são as neoplasias primárias mais comuns do
mediastino posterior [5.4]. Noventa por cento destes tumores pos-
suem uma localização paravertebral direta . São um tanto raros em
adultos e orig in am-se das bainhas de mielina de nervos periféricos na
forma de schwan nomas ou neurofibromas. Por outro lado, em crian-
ças, eles originam-se mais com um ente de neurônios de gânglios sim-
páticos. Este grupo inclui neuroblastomas malignos e gan glioneuro-
gjij~liyj~~ aparecem radiograficamente como massas para-
espinh ais bem circunscritas (21 ), qu e formam um abaulamento con -
vexo ( .,.. ) na silhueta mediastina l (Fig. 78.1a). A modalidade de ima -
gem de escolha para avaliação da extensão tumoral e detecção de
possível infiltração de estruturas adjacentes é a RM (Fig. 78.1b). No
caso apresentado, a RM confirmou a morfologia tumora l base ada no
Fig. 78.1a Fig. 78.1b
Fig. 78.3a Fig. 78.3b
formato clássico( " ) e na loc alização paraespinhal da massa . Muitos
euroblastoma ( ~ )também aparecem como massas paraespinhais
bem circunscrita s no mediastino posterior (Fig. 78.2).
Nos tumores com crescimento em placa ao longo da parede torácica
posterior, a radiografia PA (Fig. 78.3a) pode mostrar uma massa infil-
tra nte com margens mal definidas (21 ). A projeção lateral mostra que
o tumor é sólido( ~ ) e está localizado nos segmentos posteriores das
costelas (Fig. 78.3b), mas mesmo assim a lesão pode facilmente pas-
sar despercebida, espe cialm ente se o paciente estiver em uma posi-
ção levemente oblíqu a.
TC suplementar (Fig. 78.3c) define a extensão do tumor ao longo da
parede torácica posterior e também mostra calcificações (50) dentro
do neuroblastoma (21 ).
Fig. 78.2
Fig. 78.3c
Abscesso Mediastinal
A variante focal da mediastinite é um abscesso mediastinal (Fig.
79.1a). Como na mediastinite difusa (ver Fig. 67.3a), perfurações
esofágicas são uma causa freqüente. Conseqüentemente, estes
abscessos muitas vezes estão localizados no mediastino posterior
e aparecem como opacidades paravertebrais ( ..,. ),que formam um
abaulamento convexo lateralmente . Facilmente passam desperce-
bidos em radiografias torácicas, dependendo do nível e da largura
da silhueta cardíaca .
Fig. 79.1a
Fig. 79.1c
No caso ilustrado, o abscesso foi inicialmente notado durante um
exame de ultra -som do fígado (Fig. 79.1b), aparecendo como uma
massa cística septada (-+ )atrás da veia cava (11 ). A RM confirma a
natureza cística da massa ( t )e a localização retro cava do abscesso
(Fig. 79.1c).
Abscessos devidos a outras causas (p. ex., cirurgia ou traumatismo)
Fig. 79.1b
Fig. 79.2
80

TIR EÓ ID E AB DO M E

MATTH IAS HOFER

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Colaboração 104 Páginas - Papel Couché

lATjANA REilis
Formato 23 x 31 em
Ricamente Ilustrado - Brochura
REVINTER
ISBN: 85-7309-668-3
Código de Barras: 9788573096682

ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRÍC IA &

GINECO LOG IA

Manual Prático de Ensino

Princípios Básicos de
Execução e Interpretação
MATTHIAS HOFER
 Coração 81

A radiografia torácica convencional é uma técnica rápida, objetiva e efetiva do ponto de vista de custos para avaliação do coração. Éfacilmente
realizada por um técnico e não requer a presença de um médico. Éclaro que uma ecocardiografia pode fornecer informação muito mais precisa
que radiografias convencionais quanto a função ventricular e condição do pericárdio e válvulas cardíacas. A área de abertura da válvula, por
exemplo, pode ser precisamente determinada para avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico em pacientes com doença valvar estenótica.
Mas como a radiografia torácica pode avaliar simultaneamente doenças do pulmão, mediastino e parede torácica, ela continua sendo uma fer-
ramenta indispensável nos exames cardíacos de rotina.

Cardiomegalia
A causa mais freqüente de uma silhueta cardíaca alargada no medi-
astino inferior (cardiomegalia) é a dilatação das câmaras cardíacas.
O tamanho da silhueta cardíaca é descrito em termos de proporção
cardiotorácicas (RCT; ver Fig. 27.1 ). Cardiomegalia está presente
quando RCT é maior que 0,5 (Fig. 81.1) . No exemplo apresentado, a si-
lhueta cardíaca dilatada tem uma largura máxima de 22,3 em (C),
enquanto o diâmetro torácico total (T) mede 33,5 em entre as margens
internas das costelas laterais (Fig. 81.1). A proporção C!f neste caso
(22,3/33,5) é igual a 0,66, o que confirma a presença de cardiomegalia.

Fig. 81.1
 Doença Valvar Cardíaca

Estenose ou insuficiência da válvula mitral permite o refluxo do sangue para dentro do átrio
esquerdo, promovendo a dilatação da câmara. Como resultado, doenças valvares mitrais muitas
vezes produzem uma onfi ura lo mitra da margem cardíaca esquerda na radiografia torácica
(Fig. 82.1a). Oátrio esquerdo dilatado leva ao alargamento da cintura cardíaca (""Lpodendo pro-
duzir um sinal do duplo contorno (área verde na Fig. 82.1b). A dilatação atrial pode sertão pronun-
ciada, que o átrio esquerdo parece tocar a margem mediastinal direita( + ).

Dilatação atrial também pode causar afastamento da bifurcação traqueal ( ~ " l entre o brônquio
principal direito (14a) e o brônquio principal esquerdo (14b) (Fig. 82.2), similar ao causado por linfa-
nados subcarinais aumentados em tamanho (ver p. 72) ou por um grande derrame pericárdico [5.9].

Fig. 82.1a Fig. 82.1b

Fig. 82.2a Fig. 82.2b

 Doenças da válvula aártica muitas vezes produzem uma rtic na radiografia torá-
cica (Fig. 83.1). O princípio básico é o mesmo que na doença valvar mitral, enquanto estenose ou
insuficiência da válvula aórtica levam à hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo. Como
resultado, a margem ventricular esquerda( " ) é desviada para o lado esquerdo, enquanto a cintu-
ra cardíaca está preservada ( ~ ).

orbovinum ou coração bovino (Fig. 83.2) é o termo aplicado ao aumento cardíaco bilateral extre-
mo, com uma RCT acima de 0,66. As causas potenciais incluem insuficiência aórtica grave, mio-
cardiopatias e doença valvar combinada.
Diferente da expansão harmoniosa da silhueta cardíaca que resulta de uma câma ra cardíaca dila-
tada (Fig. 83.2), um neurisma mioc6rdico produz um abaulamento circunscrito (" ) na silhueta
cardíaca (Fig. 83.3). Em casos duvidosos, o diagnóstico pode ser estabelecido através de ecocar-
diografia, que mostrará contração paradoxal (discinesia) da parece ventricular esquerda no local
do aneurisma .

Fig. 83.1a Fig. 83.1b

Fig. 83.2 Fig. 83.3

84 Coração
Diferenciação entre Estenose e Insuficiência
Diversos critérios morfológicos estão disponíveis para diferenciar
características radiográficas de doenças valvulares.
No caso de estenose mitral, a silhueta cardíaca mostrará uma confi-
guração mitral típica com uma cintura cardíaca alargada . A redução
do fluxo sanguíneo através da válvula mitral leva à dilatação do átrio
esquerdo (ver p. 82), enquanto o ventrículo esquerdo permanece com
tamanho normal. Uma radiografia lateral após a administração de
contraste oral pode definir a extensão da dilatação atrial esquerda. O
esôfago se desviará marcadamente de seu trajeto vertical normal
(Fig. 84.1) e mostrará um abaulamento convexo posterior no nível do
átrio esquerdo (+ na Fig. 84.2). Radiografias na estenose mitral crô-
nica mostrarão, adicionalmente, sinais de congestão venosa pulmo-
Fig. 84.1a
Fig. 84.2
na r devida ao represamento de sangue dentro da circulação pulmo-
nar (ver p. 77).
Insuficiência mitral leva à dilatação do átrio esquerdo com uma asso-
ciada configuração mitral do coração . Adicionalmente, o fluxo san-
guíneo bidirecional impõe uma carga de volume ao ventrículo
esquerdo. A resultante dilatação do ventrículo esquerdo ( ~ ) pode
ser apreciada na radiografia lateral (Fig. 84.3) baseada no estreita-
mento do espaço retrocardíaco (13). Este estreitamento ocorre a um
nível consideravelmente mais baixo que o produzido pela dilatação
atrial (+ na Fig. 84.2). Como resultado, o desaparecimento do triân-
gulo da veia cava (11) observado em radiografias prévias pode forne-
cer um sinal precoce de dilatação ventricular esquerda.
Fig. 84.1b
Fig. 84.3
 Coração
Estenose mitral
Tamanho cardíaco
• Ventrículo esquerdo de ta manho normal
• Átrio esquerdo dilatado ~
• PA: sinal de duplo contorno possível
• Lat: extremo estreitamento de espaço retrocardíaco (ERC)
devido exclusivamente ao átrio esquerdo
• Botão aórtico pequeno (comparado com estenose aórtica)
• Com alto grau de estenose: possível insuficiência tricúspide
relativa
Vasos pulmonares
• Acentuados sinais de congestão venosa pulmonar
(ver p. 77)
• Sinais de hipertensão pulmonar (ver p. 77)
Tabela 85.1
Em casos de estenose aórtica pura, não-acompanhada de insufi-
ciência aórtica, a silhueta cardíaca muitas vezes permanece ini-
cialmente normal em tamanho, porque de início a carga de pressão
provoca somente hipertrofia concêntrica do miocárdio ventricular
esquerdo. Muitas vezes existe associada uma dilatação pós-estenó-
tica da aorta ascendente, mas a extensão da dilatação não se corre-
Iaciona diretamente com a gravidade da estenose [5.13]. Fluorosco-
pia muitas vezes mostrará calcificações projetadas sobre a válvula
aórtica, mas estas podem ocorrer mesmo na ausência de estenose
hemodinamicamente significativa . Em pacientes com insufi c iê nci ~
Estenose aórtica
Tamanho cardíaco
• RCT freqüentemente é inicialmente normal e mais tarde
aumentada +
(carga de pressão ~ hipertrofia concêntrica)
• ERC: inicialmente normal, ma is tarde estreitado
Aorta
• Possível ecta sia pós-estenótica (não correlacionada com o
grau de estenose)
• Fluoroscopia pode mostrar ca lcifica ção valvar aórtica
Tabela 85.3
Insuficiência mitral
Tamanho cardíaco
• Dilatação ventricular esquerda adiciona l
• Dilatação atrial esquerda ~
• PA: possível sinal do duplo contorno
• Lat: possível estreitamento de ERC devido ao
átrio e ventrículo esquerdo
Vasos pulmonares
• Sinais relativamente leves de congestão venosa
pulmonar (sobrecarga periódica de pressão na
circulação pulmonar)
Tabela 85.2
aórtic ~ ,
por outro lado, a carga de volume leva à dilatação precoce e
excêntrica do ventrículo esquerdo, resultando em uma configuração S
aártica da margem cardíaca esquerda (ver Fig. 83.1 ). Assim, a radio -
grafia PA mostrará um aumento mais precoce na RCT que aquela
observada em pacientes com estenose aórtica .
Em casos de insuficiência valvar primária, o tamanho luminal da aor-
ta permanece inalterado. Mas quando a insuficiência é secundária a
um aneurisma da aorta ascendente, os sinais típicos de dilatação
aártica podem ser encontrados.
Insuficiência aórtica
Tamanho cardíaco
• RCT aumentada +
(carga de volume ~ dilata çã o excêntrica)
• ERC: estreitamento imediato
Aorta
• Tamanho normal do lúmen na insuficiência aórtica primária
• Insuficiência secundá ria (p. ex., aneurisma)
_. sinais de dilatação aórtica (ver p. 93)
Tabela 85.4
 86
ram-se mais comuns em anos recentes devido ao aumento da incidên-
cia de abuso de drogas. Doenças valvares infecciosas desenvol-
vem-se freqüentemente após injeções intravenosas com agulhas
não-estéreis. A Figura 86.1 ilustra um caso de insuficiência tricúspide
acompanhada por uma bradiarritmia cardíaca em uma usuária de dro-
gas. Este caso foi tratado através de implante de uma prótese valvar
(_. )e de um módulo de marca-passo (ver pp. 167 e 172) (Fig. 86.1).
I
Fig. 86.1
Doenças Cardíacas Congênitas
A tarefa primária de estudos de imagem convencionais nas doenças
cardíacas congênitas é a diferenciação entre condições que são
associadas a aumento ou redução no fluxo sanguíneo pulmonar. Alar-
gamento inespecífico da silhueta cardíaca é um achado comum,
dependendo do grau de gravidade. O efeito se I ventricula (VSD;
Fig. 86.3) a o dueto arterio o érvi (PDA; Fig. 86.4) são defeitos con -
Fig. 86.3 Fig. 86.4
, que pode ocorrer num caso de estenose mitral, por exemplo. A
válvula torna-se incompetente devido à dilatação miogênica do ven-
trículo direito e do anel valvar tricúspide. A dilatação do átrio direito
resultante causa alargamento maciço da silhueta cardíaca em dire-
ção ao lado direito na radiografia PA (• ).
Fig. 86.2
gênitos típicos, caracterizados por um shuntsanguíneo da esquerda
para a direita, com um aumento na perfusão pulmonar. Em contrapar-
tida, doenças tais como a tre ia ulmona (Fig. 86.5) e a tetralogia de
Fallot (ver p. 87) caracterizam-se pela redução no fluxo sanguíneo pul-
monar, causando uma redução nas marcas vasculares pulmonares
(aumento da transparência) nas radiografias de tórax.
Fig. 86.5
A etralogia de Fali (Fig. 87.1a-c) é a doença cardíaca congênita
cianótica mais comum. Éuma combinação de anomalias consistindo
de um VSD , uma aorta localizada à direita que excede VSD e uma
estenose pulmonar infundibular primária, que leva à hipertrofia ven-
tricular direita .
A marca radiográfica é um ventrículo direito alargado, com um ápice
cardíaco elevado ( ~ ), um segmento pulmonar pequeno ou ausente
(lle ) e, em aproximadamente 25% dos casos, um arco aórtico à direita
( ~ na Fig. 87.1a ). A RCT é de 0,66 no caso ilustrado, mas não está,
necessariamente, aumentada em todos os casos. A radiografia late-
ral também mostra um típico alargamento ventricular direito (• ),
que neste caso está combinado com um ventrículo esquerdo aumen-
tado em tamanho(-. ) (Fig. 87.1b) .
Fig. 87.1a
Fig. 87.1c
Estenose pulmonar leva à atenuação dos vasos pulm onares, que fre-
qüentemente está associada a alargamento compensatório das arté-
rias brônquicas que se originam da aorta . Estes vasos podem ser
identificados como linhas intrapulmonares retas (+ na Fig. 87.1c ).
Um procedimento paliativo comum para a tetralog ia de Fallot é a
cirur ia de Blalock-Taussi . Neste procedimento, a artéria subclávia
é dividida proximalmente à origem da artéria torácica interna (ITA) e
anastomosada à artéria pulmonar visando aumentar o fluxo sanguí-
neo para os pulmões. O braço recebe fluxo sanguíneo retrógrado
através da ITA que, por sua vez, é suprida pelas artérias intercostais
que se originam da aorta. O aumento de fluxo sanguíneo nas artérias
intercostais leva a entalhamento erosivo das marge ns inferiores da
costela (f- na Fig. 87.1c ). Este entalhamento ocorre somente do lado
do shunt, em contraste com as fendas bilaterais nas costelas encon-
tradas na coarctação da aorta (ver Capítulo 3 e Fig. 88.1 ).
Fig. 87.1b
Checklist radiográfico para a
tetralogia de Fallot
• Ventrículo direito aumentado de tamanho com um ápice
elevado
• Segmento pulmonar pequeno ou côncavo
• Atenuação dos vasos pulmonares
• Aorta de tamanho normal ou alargada com um arco aórtico
para a direita (em aproximadamente 25% dos casos)
• Linhas intrapulmonares curtas e retas (artérias brõnquicas
alargadas a partir da aorta)
• RCT não necessariamente aumentado
• Entalhos em costelas ipsilaterais após uma cirurgia de
Blalock-Taussig
Tabela 872
 88 Coração
Na coarctação da aorta (COA), o lúmen aórtico está contraído distai-
mente à artéria subclávia esquerda, próximo à inserção do dueto
arterioso. Isto aumenta a pressão sanguínea na metade inferior do
corpo, enquanto diminui o fluxo sanguíneo para a metade superior do
corpo. Uma leve circulação colateral desenvolve-se através das ar-
térias intercostais e do aumento do fluxo sanguíneo através destes
vasos causa entalhamento bilateral das costelas (-t- na Fig. 88.1 ). A
direção deste fluxo é oposta àquela que segue a cirurgia de Bla-
Fig. 88.1
Fig. 88.3a
lock-Taussig (p. 87), com sangue fluindo da artéria subclávia através
da ITA para dentro das artérias intercostais. Isto leva a fluxo colateral
compensatório para a aorta descendente que circunda o segmento
estenótico.
Em alguns casos, o alargamento pré e pós-estenótico da aorta descen-
dente junto ao local da coarctação pode produzir um sinal "figura 3"
(+ )junto à margem esquerda do mediastino superior (Fig. 88.3a, b).
Checklist radiográfico para
coarctação de aorta
• Entalhos bilaterais da terceira até a nona costela
• Aorta ascendente dilatada e proeminente
• Alargamento pré e pós-estenótico da aorta descendente (sinal
da "figura 3")
• Possível alargamento do mediastino superior devido à
dilatação da artéria subclávia
Tabela 88.2
Sinal da ''figura 3"
+ 3
Fig. 88.3b
-~= =-==::... .:.:::..:.:.:.&&..-:.a= = (TGA) é uma anormalidade rota -
cional na qual as circulações pulmonar e sistêmica são separadas e
paralelas. Ela é compatível com a vida somente caso se tenham esta-
belecidos shunts entre as duas circulações.
As alterações radiográficas nas margem cardíacas dependem da
gravidade das anomalias cardíacas associadas. O caso ilustrado é
Fig. 89.1
Comparando a anatomia normal em um nível mais baixo (Fig. 89.3a)
com os achados na TGA (Fig. 89.3b) notamos que o tronco pulmonar
(9) e a aorta ascendente (7) estão transpostos. Neste caso, a cianose
típica da TGA estava ausente porque o paciente tinha um coração
monoventricular (4, 5), que estabeleceu uma conexão adequada
entre as duas circulações (Fig. 89.4b). Em um coração monoventricu-
lar, as duas válvulas arterioventriculares (AV) abrem-se para dentro
de uma grande câmara, da qual se originam a aorta ascendente e o
Fig. 89.3
marcado por segmento pulmonar proeminente (.e ) e alargamento
cardíaco bilateral( ++ na Fig. 89.1 ).
Quando comparamos uma TC de tórax normal (Fig. 89.2a) com um
exame em TGA (Fig. 89.2b) , notamos que o arco aórtico (6) não é oblí-
quo, mas apresenta uma orientação principalmente ântero-posterior.
Fig. 89.2
tronco pulmonar. Como a câmara única geralmente possu1 uma
estrutura ventricular esquerda trabecular, o paciente apresenta o ris-
co de desenvolvimento de hipertensão pulmonar. No caso apresen-
tado, isto é evidenciado pela dilatação de ambas as artérias pulmo-
nares (9a, b) e do tronco pulmonar (9) na Figura. 89.3b.
Os achados TC normais na Figura 89.4a contrastam acentuadamente
com a dilatação global de ambos os átrios (2, 3) e o ventrículo comum
(4, 5) observadas na Figura 89.4b.
Fig. 89.4
 90
~~~~~------------------------------~-------------------------------
Pericárdio
Derrames pericárdicos podem ter diversas causas, incluindo infec-
ções virais e tuberculosas, doenças reumatológicas, uremia, síndro-
me pós-infarto miocárdico e síndrome pós-cardiotomia. Outras cau-
sas possíveis são hemorragia traumática (p. ex., devida à dissecção
aórtica [5.14] e alterações pós-irradiação [5.15].
Cardiomegalia na vigência de um ~errame pericárdico pode produzir
um aspecto "de tenda" com uma margem cardíaca esquerda obscu-
recida (llt na Fig. 90.1a ). Na radiografia lateral (Fig. 90.1b) mostra
alargamento global da silhueta cardíaca com estreitamento do espa-
ço retroesternal (ERE) (12) e do espaço retrocardíaco (ERC) (13).
11
Fig. 90.1a
Fig. 90.1c
Coração
Porém, estas alterações de contorno são inespecíficas [5.16] e o
diagnóstico sempre deve incluir dilatação miogênica do ventrículo
esquerdo. A TC (Fig. 90.1c) ou ecocardiografia (Fig. 90.1d) pode esta-
belecer o diagnóstico correto. Estas modalidades podem detectar
até mesmo quantidades muito pequenas de líquido pericárdico (40).
Com um grande derrame pericárdico causando tamponamento peri-
cárdico incipiente (ver FAST, pp. 194-195), a redução da ejeção car-
díaca pode causar uma redução nas marcações vasculares pulmo-
nares (ver p. 25), com proeminência do VCS ao longo da margem
mediastinal direita (ver também Fig. 25.2).
Fig. 90.1b
Fig. 90.1d
Pericardite constritiva crônic pode desenvolver-se como uma
seqüela de pericardite ou derrame pericárdico (Fig. 91.1 ). Em casos
típicos, existe uma desproporção entre as manifestações clínicas da
insuficiência cardíaca direita e o coração de tamanho normal.
Contração do pericárdio devida à fibrose pode estar associada a cal-
cificações periféricas do tipo casca de ovo (50) .
Fig. 91.1
Fig. 91.3
sionado forma um duplo contorno ao longo das margens cardíacas
( ~ )e não se estende acima da região hilar. Esta última característica o
distingue do pneumomediastino e de uma reconstrução esofágica (ve r
p. 99) através de uma transposição gástrica ( ~ ), po r exemplo (Fig.
91.4).
11
Fig. 91.2
Fig. 91.4
- 92
Menos comumente, cist dicos (49) podem ser diagnostica-
dos como um achado incidental (Fig. 92.1a). A maioria destes cistos
resulta de um distúrbio congênito do desenvolvimento pericárdico.
Cistos pericárdicos aparecem radiograficamente como uma altera-
ção bem-circunscrita redonda ou em forma de lágrima do contorno
cardíaco. A densidade radiográfica (atenuação) do conteúdo do cis-
to pode ser avaliada através de TC. A imagem densitométrica após
administração de contraste na Figura 92.1b mostra valores de ate-
nuação próximos ao valor da água, que são consistentes com um eis-
Fig. 92.1a
49
Fig. 92.2a
to benigno: um valor médio de 8,8 HU (unidades Hounsfield) com um
desvio-padrão (SD) de 6,7 HU .
Aproximadamente 70% dos cistos pericárdicos estão localizados no
ângulo cardiofrênico direito (Fig. 92.1a) e somente cerca de 20% no
ângulo cardiofrênico esquerdo (Fig. 92.2a) [5.17]. A TC demonstra a
estreita relação do cisto com o pericárdio (Fig. 92.2b), diferenciando-o
assim de um derrame pleural subpulmonar.
Fig. 92.1b
Fig. 92.2b
 Aorta 93

Lesões degenerativas, inflamatórias ou traumáticas da parede vas-
cular aórtica dão origem a aneurismas da aorta torácic (AAT). Um
aneurisma da aorta ascendente (Fig. 93.1) muitas vezes produz um
abaulamento do lado direito( _. ) na radiografia PA, enquanto um AAT
descendente (Fig. 93.2) tende a causar um abaulamento do lado
esquerdo( + ).
Foram estabelecidos diversos critérios morfológicos para a busca de
aneurismas em radiografias torácicas [5.18] (Tabela 93.3) . Na proje-
ção lateral, meça a maior distância entre as paredes anterior e poste-
rior (O Ao ) da aorta descendente (Fig. 93.4) . Este valor, caso mensurá-
vel, deve ser inferior a 4,5 em. Na projeção PA, meça a maior distan-
cia entre a margem traqueal esquerda e a margem mediastinal (DTM)
no plano horizontal (Fig. 93.5) Esta distância deve ser inferior a 5 em.
Sinais adicionais são uma aorta ascendente que forma a margem su-
perior direita da silhueta cardiovascular (_. na Fig. 93.1 ) e um abau-
lamento convexo da traquéia em direção ao lado direito(+ na Fig.
93.5 ). Ocasionalmente, o brônquio principal esquerdo também está
deslocado para baixo por uma aorta dilatada (6e na Fig. 93.1 ).
Em conjunto, estes critérios freqüentemente permitem uma avaliação
precisa do diâmetro aórtico. Um conjunto de valores normal pode
excluir um aneurisma do arco aórtico e aorta descendente com um
alto grau de confiabilidade. Todos os critérios devem ser analisados e
nenhum critério isolado é, por si só, diagnóstico [5.20] .
Outras modalidades de imagem tais como TC ou ecocardiografia
transesofágica (ETE) são utilizadas para fazer uma determinação
precisa do diâmetro do lúmen, extensão craniocaudal (envolvimen-
to dos ramos supra-aórticos?) e o formato do aneurisma (sacular ou
fusiforme?) . A TC axial na Figura 93.6 mostra trombose periférica
(51) do aneurisma envolvendo o arco aórtico (6) e a aorta descen-
dente (8).

Sinais radiográficos de
aneurismas de aorta
• OAo > 4,5 em na projeção
lateral

• DTM > 5,0 em

• Aorta ascendente forma a
margem superior da silhueta
11
cardiovascular
• Traquéia deslocada para o
lado direito
• Brônquio princ ipal esquerdo
deslocado para cima

Fig. 93.1 Fig. 93.2 Tabela 99.3

Fig. 93.4 Fig. 93.5 Fig. 93.6

 94

Uma (jissec ão aórtica1(Fig. 94.1) não causa, necessariamente, um
alargamento da sombra mediastinal. TC é utilizada para avaliar sua
extensão e fazer uma classificação clínica (Fig. 94.2). O retalho (flap)
da íntima (fie ) é claramente definido pela imagem TC (Fig. 94.3a).
Reconstruções multiplanares dos dados da TC podem fornecer valio-
sa informação para o planejamento pré-operatório (Fig. 94.3b). No
caso ilustrado, o paciente apresenta um aneurisma dissecante da
aorta descendente (8) que não envolve a aorta ascendente (7). Um
derrame pericárdico do lado esquerdo pode ser percebido na radio-
grafia de tórax de um aneurisma assintomático [5.14] .
Inserção de stent endovascular está disponível como uma opção
minimamente invasiva para o tratamento de aneurismas e dissec-
ções (ver Fig. 171.4a, b no Capítulo 9).

Stanford Stanford Stanford

A A B

11
De Bakey De Bakey De Bakey
1 2 3

Fig. 94.1 Fig. 94.2

Fig. 94.3a Fig. 94.3b

 Aorta 95

Calcificações na esclerose aórtica ( ~ ), um achado incidental No paciente da Figura 95.2, esta associação forneceu uma indicação
comum em pacientes mais idosos (Fig. 95.1), estão associadas a maior para um implante de bypass arterial coronariano. Os fios de cercla-
risco de doença coronária (DC) e, conseqüentemente, devem ser gem (52) da cirurgia estão visíveis na radiografia .
mencionadas no relatório radiológico [5.19].

Fig. 95.1 Fig. 95.2 11

Variantes da anatomia vascular também podem afetar a silhueta aorta descendente ao longo da margem mediastinal direita ( ~ ) . Na
mediastinal. O paciente da Figura 95.3 apresenta uma aorta descen Figura 95.4, o arco aórtico à direita causou acentuado deslocamento
dente direita, indicada pela ausência do botão aórtico típico (lle ) aci- da traquéia (14) em direção ao lado esquerdo (o+ ).
ma do brônquio principal esquerdo (14b) e do segmento visível da

Fig. 95.3 Fig. 95.4

 Divertículos esofágicos podem desenvolver-se em qualquer nível do
esôfago. Divertículos cervicais de Zenker (Fig. 96.1a) são a forma
mais comum, sendo responsáveis por 70% dos casos. Quando gran-
des o suficiente, podem causar alargamento do mediastino superior
(c> ). Tipicamente, pode ser observada jaculação preenchida por con-
traste na fluoroscopia (Fig. 96.1b).
Divertículos esofágicos aparecem na TC (Fig. 96.1c) como massas
bem circunscritas (+ ), localizadas entre a traquéia (14) e a coluna
I
Fig. 96.1a
Fig. 96.1c
torácica (26). tresia esofágic também pode ser demonstrada após
ingestão de um meio de contraste hidrossolúvel. Esta condição tam-
bém pode ser diagnosticada passando-se uma sonda através do
esôfago sob controle radiográfico. Quando a atresia está presente, a
sonda forma uma alça de volta para cima ( " ) após adentrar a bolsa
esofágica cega (Fig. 96.2).
Fig. 96.1b
Fig. 96.2
 Esôfago
Carcinomas esofágicos raramente crescem o suficiente para setor-
narem visíveis em radiografias torácicas e somente alguns são
detectados incidentalmente devido à presença de alargamento
mediastinal (" na Fig. 97.1a). Este tumor não deve ser erroneamente
interpretado como sendo um bócio retroesternal (ver Fig. 68.1 ) ou
divertículo de Zenker (ver Fig. 96.1a), especialmente na porção supe-
rior do esôfago.
Fig. 97.1
Depois que o segmento envolvido foi ressecado, a continuidade ali-
mentar pode ser restaurada através de uma transposição gástrica
(-+ • l ou procedimento similar (Fig. 97.3).
Caso a continuidade seja restaurada através de um segmento inter-
posto do cólon, o segmento intestinal contendo ar ( ~ ) geralmente
será encontrado diretamente atrás do esterno (Fig. 97.4) e não na
posição retrocardíaca normal ocupada pelo esôfago.
Fig. 97.3a Fig. 97.3b
97
Neste paciente, a fluoroscopia após administra ão de contraste por
via oral (Fig. 97.2a) mostra material de contraste revestindo a superfí-
cie tumoral e delineando sua estrutura superficial irregular. Este
padrão difere acentuadamente dos vestígios retilíneos do meio de
contraste que aparecem num esôfago normal (Fig. 97.2b). Adicional -
mente, o eixo do esôfago patológico ( ~ )desvia - se de seu alinhamen -
to craniocaudal normal.
11
Fig. 97.2a Fig. 97.2b
TC e endossonografia podem ser utilizadas para avaliar locais cir-
cunscritos de espessamento de parede esofágica causados por neo-
plasia recorrente ou linfonodos circundantes.
Trânsito alimentar pode ser preservado ou restaurado através de
implantação de stentem pacientes portadores de um tumor esofági-
co inoperável (ver Fig. 171.4a, b no Capítulo 9).
Fig. 97.4
 98
Uma hérnia de hiato está presente quando porções do estômago her-
niaram para dentro do tórax através do hiato esofágico do diafragma .
A hérnia pode causar alargamento central do mediastino inferior.
Muitas vezes isto produz um duplo contorno (lle ) da silhueta cardíaca
(Fig. 98.1) na radiografia PA, que pode ser erroneamente interpretado
como ar livre mediastinal ou pericárd ico (38) (pneumopericárdio, Fig.
98.2).
11
Fig. 98.1
Fig. 98.3
A diferenciação baseia-se na radiografia lateral (Fig. 98.3) ou em ima -
gens de TC (Fig. 98.4), que podem demonstrar porções intratorácicas
do estômago (18) ocupando o espaço retro cardíaco anterior à coluna
vertebral.
Hérnias diafragmáticas também podem ser erroneamente interpre-
tadas como elevação unilateral do hemidiafragma em radiografias
convencionais (ver Figs. 58.3a, 75.1b).
Fig. 98.2
Fig. 98.4
 Enfisema Mediastinal 99

Pneumomediastino (enfisema mediastinal) é causado por ar que
entra nos tecidos conjuntivos mediastinais, causando realce do deli-
neamento das estruturas mediastinais. Nas radiografias PA, isto mui-
tas vezes se manifesta somente por uma linha dupla hipertranspa -
rente ao longo da margem mediastinal ( ~~~ na Fig. 99.1). Ar (38)
também pode disseminar-se através da crura diafragmática (17) para
dentro do mediastino, geralmente devido à perfuração de uma vísce-
ra oca abdominal por uma úlcera gástrica ou duodenal ou por um tu -
mor. Este ar pode acentuar a margem lateral da aorta descendente,
por exemplo ( fl fl fl na Fig. 99.2). Em casos duvidosos, uma radiogra -
fia lateral na posição supina pode mostrar ar separando o coração da
superfície posterior do esterno ou TC pode auxiliar no estabeleci-
mento do diagnóstico. Exemplos de pneumomediastino pós-traumá-
tico estão representados nas páginas 193 e 202.

I
Fig. 99.1 Fig. 99.2

Desvio mediastinal

Três pontos de referência são úteis para procurar um desvio medi-
astinal em radiografias frontais (Tabela 99.4). O primeiro é a ra
quéia (14), que deve trafegar aproximadamente vertical na porção
superior do mediastino (Fig. 99.3). O segundo ponto de referência é
o botão do arco aórtico (6) que aparece exatamente à esquerda da
coluna vertebral. A carina ( f' ) normalmente está localizada leve-
mente à direita da linha média devido à posi ção para esquerda do
arco aórtico. Oterceiro ponto de referência é a margem do 'trio direi-
o (2), que aparece à direita da coluna vertebral. Qu alquer desloca -
mento destes pontos de referência pode indicar um desvio medias-
tina I. O mediastino pode ser desviado como resultado de pressão ou
tração (Tabela 99.5).

Diagnóstico de desvio Causas de

mediastinal desvio mediastinal
Três pontos de referência: Pressão contralateral:
1. Trajeto vertical da traquéia (a • Pneumotórax tensional
junção com a carina é exatamente à • Hérnia diafragmática
direita da linha média) • Enfisema assimétrico
2. O botão do arco aórtico
paravertebral esquerdo Tração ipsilateral:
(aproximadamente no nível da • Atelectasia (obstrução brônquica)
porção posterior da quinta costela) ou lobectomia prévia
3. Margem cardíaca direita para a · Aderências pleurais
direita da coluna vertebral • Hipoplasia pulmonar unilateral (rara)

Fig. 99.3 Tabela 99.4 Tabela 99.5

 O efeito de massa a partir de um pneumotórax ou derrame pleural,
por exemplo, pode exercer pressão que desvia o mediastino em dire-
ção ao lado contralateral (Fig. 100.1a) comparado com a posição
mediastinal normal (Fig. 100.1b). Enquanto isso, a tração exercida por
uma área pulmonar atelectasiada, por exemplo, pode desviar o me-
diastino em direção ao mesmo lado (Fig. 100.1c).
Estes desvios verdadeiros do mediastino requerem diferenciação dos
assim chamados "pseudodesvios". Deformidades do esqueleto torá-
cico (p. ex., tórax em funil) podem levar a rotação e deslocamento do
coração que pode simular alargamento ou desvio do mediastino. Em
Aumento de volume
c> Pressão oontralateral Normal
I Fig. 100.1 a Fig. 100.1 b
O envolvimento de todo um pulmão leva a um desvio mediastina
om latO no qual todos os três pontos de referência estão desloca-
dos na mesma direção. A Figura 1002 mostra hipoventilação (36) do
pulmão direito com um desvio mediastinal para o lado direito (+ ).
Esta condição foi causada por uma obstrução brônquica secundária
a um linfoma peri-hilar (21 ), resultando em atelectasia do lobo médio
direito. Existe hiperinflação compensatória do pulmão esquerdo, que
mostra aumento da transparência. Quando somente um lobo supe-
36
Fig. 100.2
outros casos, no entanto, defeitos de ventilação relacionados com a
deformidade ou os processos pós-inflamatórios podem causar um
desvio mediastinal verdadeiro. Uma posição rodada do tórax com
relação ao feixe de raios X também pode imitar um desvio mediastinal.
Outro critério de diferenciação é determinar se o mediastino se
move com excursões respiratórias. Na fluoroscopia, alterações
dinâmicas de posição associadas a estenose com efeito de válvula
(p. ex., causada por um amendoim aspirado) pode ser distinguida de
um desvio mediastinal estático devido à atelectasia ou hipoplasia
pulmonar.
Redução do volume
c>Tração ipsilateral
Fig. 100.1c
rio r está afetado, o resultado pode ser um esvio mediastinal arcial
como aquele apresentado na Figura 100.3. Neste caso, somente a
traquéia (14) está desviada, enquanto o arco aórtico (6) e a margem
cardíaca direita mantêm suas posições normais. A causa deste des-
vio parcial foi atelectasia do lobo superior (36).
Um ctesvio extrem do mediastino para um lado do tórax fornece uma
projeção clara dos corpos vertebrais torácicos, similar ao aspecto da
aplasia pulmonar unilateral (ver Fig. 110.3 no Capítulo 6).
14
36
Fig. 100.3
 ) - ....

Ouiz- Auto-Avaliação! 101

Complete todas as 3 páginas da auto-avaliação antes de verificar as respostas no final deste livro. Esta abordagem ativa é a melhor maneira de
aprender.

1m Quais os pontos que definem os limites anatômicos dos mediastinos anterior, médio e posterior na classificação utilizada aqui?

IIJ Cite diversas causas (no mínimo 3) freqüentes de uma massa no mediastino anterior:

IEJ Cite pelo menos 2 causas freqüentes de uma massa no mediastino médio:

Quais os achados que você é capaz de reconhecer?

Analise estas radiografias PA e lateral do mesmo paciente (Fig. 101.1).

I

Fig. 101.1a Fig. 101.1b

 102 Quiz- Auto-Avaliação!
~~~~~---------------------------------------------------------------·

Quais os achados que você é capaz de reconhecer?

Analise estas radiografias de pacientes diferentes:

Fig. 102.1 Fig. 102.2

I
Quais achados você é capar de reconhecer?

Estas radiografias são de um mesmo paciente (Fig. 102.3) :

Fig. 102.3a Fig. 102.3b

m Você consegue lembrar de pelo menos 2 causas de aumento de tamanho bilateral dos linfonodos hilares?

fiJ Como aumentos de tamanho isolados das 4 câmaras cardíacas m Qual tipo de doença cardíaca valvar leva à redução do espaço
(AO, AE, VD e VE) aparecem na radiografia torácica. Escreva retroesternal (ERE)? E do espaço retrocardíaco (ERC)
suas respostas na Tabela 103.1 :

AO + = ERE _. =

AE + =

VD + =

VE -t =
Tabela 103.1

m Liste os sinais de derrame pericárdico na radiografia torácica padrão e suas possíveis causas. Espere até completar sua lista antes de
comparar suas respostas com as páginas 90 e 91 ou com a chave de respostas no final deste livro.
I
Causas Sinais radiográficos

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5.

m Quais são os sinais de dilatação aórtica em radiografias de tórax?

Radiografia
lateral

Radiografia PA

f1l] Cite os critérios para diagnosticar coarctação da aorta na radiografia de tórax:


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 105

Opacidades Pulmonares
Esparsas
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
Opacidades

Derrame pleural p. 106

,parentes (áreas de maior transparência, que têm aspecto mais escu- Sinal do crescente p. 107
ro). Depois de trabalhar com este capítulo, você deve ser capaz de:

• Distinguir entre opacidades fisiológicas e patológicas. Diagnóstico diferencial do

• Citar os diagnósticos diferenciais de um "pulmão branco" unilate-
derrame pleural p. 108
ral.

• Distinguir atelectasias (pulmão sem ar) de um derrame maciço ou

Diagnóstico diferencial do
"pulmão branco" p. 110
I
hemotórax.

• Descrever métodos secundários para a investigação de opacida- Atelectasias de lobo superior p. 111
des esparsas.

• Reconhecer formas típicas de atelectasias envolvendo lobos e

Atelectasias de lobo médio p. 112
segmentos específicos.
Atelectasias de lobo inferior p. 113
• Explicar como parâmetros radiográficos podem influenciar áreas
de opacidade e transparência no pulmão. Atelectasias segmentares p. 114
• Detectar um pneumotórax ou pneumotórax tensional iminente
num estágio precoce. Diagnóstico diferencial de
• Classificar corretamente alterações enfisematosas.
atelectasias segmentares p. 115

Pneumonia p. 116

Erros de intubação e tumores p. 117

Áreas hipertransparentes

Diagnóstico diferencial geral,

enfisema p. 118

Pneumotórax tensional p. 120

Duiz- Auto-avaliação! p. 121

 106 Opacidades Pulmonares Esparsas
Derrame Pleural
Derrames pleurais podem ocorrer na vigência de insuficiência car-
díaca, doença renal, tumores e processos inflamatórios. Mesmo
grandes derrames pleurais geralmente deixam alguma ventilação
Fig. 106.1a Fig. 106.1b
I As radiografias mostram, tipicamente, um leve desvio mediastinal em
direção ao lado contra lateral (+ ),como na Figura 106.2. Caso o der-
rame seja acompanhado por atelectasias compressivas, no entanto,
o volume do pulmão afetado pode permanecer constante e não cau-
Fig. 106.2 Fig. 106.3
Um sinal precoce de um pequeno derrame incipiente é obliteração
dos ângulos costofrênicos. Isto remete à obliteração isolada de um
ou ambos os seios costofrênicos, que normalmente se afunilam em
um claro ângulo bem delineado. Este sinal também pode ser uma
característica úti( de diferenciação de infiltrados inflamatórios que,
residual no ápice( _. nas Figs. 106.1a, 106.2) antes de se tornarem tão
extensos (Fig. 106.1b) a ponto de criar um "pulmão branco" completa -
mente estabelecido (Fig. 106.1c) . Esta radiografia ilustra um derrame
maligno num paciente com carcinoma brônquico (CB).
Fig. 106.1c
sará um desvio mediastinal (Fig. 106.3). Em casos típicos, as opacida -
des causadas pelo derrame pleural (41) podem formar um menisco
lateral na radiografia póstero-anterior (PA) (Fig. 106.4).
41 '
Fig. 106.4
diferente dos derrames pleurais, tendem a poupar os ângulos costo-
frênicos em seu estágio inicial. Outro sinal indireto de derrame pleu-
ral pode ser o alargamento dos espa ços intercostais, que tipicamen -
te aparecem normais ou estreitados nas atelectasias.
 ~;! ~ -~ ~.! . !~ ...........
• • 4 .. •

. - -
- • - •. I-

Opacidades Pulmonares Esparsas 107

Sinal do Crescente
O "sinal do crescente" do derrame pleural é uma opacidade predomi-
nantemente lateral ( ~ )que pode ser atribuída a efeitos de somação:
o parênquima pulmonar aerado do lobo médio (LM) ou logo inferior
(LI) (34) é circundando por uma coleção em formato de ferradura (41)
que aumenta a absorção de raios X. O espalhamento circunferencial
do derrame é restrito ao lado mediai pelo hilo e reflexões pleurais. Na
projeção PA, os raios X ( ~ )devem passar através de mais líquido na
parede torácica lateral do que mais medialmente (Fig. 107.2). Assim, a
coleção parece inclinar-se para cima no lado lateral, embora quanti-
dades iguais de líquido circundem o pulmão anterior e posteriormen-
te .
A radiografia lateral muitas vezes mostra penetração definida do der-
rame (" )dentro da fissura interlobar oblíqua (30) (Fig. 107.3). Exten-
são do derrame (41) para dentro da fissura (31) freqüentemente é
observada na radiografia PA (Fig. 107.4) e pode imitar uma opacidade
linear ou focal (ver também p. 125).

Derrame em
forma de ferradura
circundando o
pulmão
41
Efeito de
somação da
absorção de
raios X pelo
derrame:

Fig. 107.1 Fig. 107.2 Fig. 107.3

41
41

Fig. 107.4 Fig. 107.5 Fig. 107.6

Ultra-som pode ser utilizado como estudo de imagem adjunto ou para
dirigir um procedimento com agulha (Fig. 107.5). Um exame do lado
posterior demonstra o derrame (41) como uma massa hipoecogênica
escura, localizada entre a parede torácica posterior (+ ),a linha eco-
gênica curva do diafragma (17) e a porção comprimida do LI (34), cujo
conteúdo de ar residual forma uma sombra acústica esmaecida ( + l.
Num exame a partir do lado ântero-lateral esquerdo (Fig. 107.6), o
baço (44) pode ser identificado abaixo do diafragma (17) e um peque-
no derrame hipoecogênico (41) pode ser observado acima do baço. A
técnica de aspiração percutânea de líquido pleural está descrita nas
páginas 60-61.
108
Diagnóstico Diferencial do Derrame Pleural
Com relação à guantifica ão de derrames estima-se que um volume
líquido de aproximadamente 175-500 ml deve estar presente para que
possa ser detectado na radiografia PA em pé. Este limiar é de somente
150 ml na radiografia lateral, mas aumenta para 500-1.000 ml na radio-
grafia em supino (Fig.108.1). Radiografias em supino, no entanto, podem
dar origem a um problema técnico que causa redução da transparên-
cia em um pulmão, podendo imitar o aspecto de um derrame pleural
(Fig. 1082). Você lembra como este efeito é produzido? Caso não lem-
bre, por gentileza volte para a página 26.
R
C2
200-500 ml 500-1.000 ml
I Fig.108.1 Fig.108.2
Outras doenças podem apresentar opacidade basal esparsa, lem-
brando um derrame pleural. Considere o exemplo na Figura 108.4a e
note a margem esquerda da silhueta cardíaca . Você esperaria obser-
var este padrão com um derrame que, tipicamente, circunde o pul-
mão? Certamente não. O delineamento da margem cardíaca esquer-
da (llt ) (ver p. 28) significa telectasi (36) do lobo inferior esquerdo,
Fig. 108.4a Fig. 108.4b
Em casos duvidosos, o diagnóstico diferencial ainda pode ser estreita-
do através da obtenção de uma radiografia em decúbito lateral (Fig.
108.3). Esta posição deve fazer com que o derrame (41) se acomode ao
longo da parede torácica lateral(~+ ) . Uma radiografia em decúbito
ipsilateral pode detectar até mesmo uma coleção líquida muito peque-
na num estágio muito precoce. No entanto, é importante que se utilize
a posição correta: decúbito lateral esquerdo para uma opacidade situ-
ada à esquerda e decúbito lateral direito para uma opacidade situada
à direita. Ocasionalmente, esta é a única maneira de detectar um der-
rame subpulmonar que não é visível na radiografia PA.
....
Fig.108.3
que aparece como uma opacidade posterior na radiografia lateral
(Fig. 108.4b).
Com aumento de tamanho cardíaco maciço no cor bovinum (Fig.
108.5), o coração pode entender-se para a parede torácica esquerda
e imitar o aspecto de um derrame pleural homogêneo.
Fig.108.5
 Opacidades Pulmonares Esparsas 109
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1111

Diagnóstico Diferencial de Derrame Pleural

congênitas e adquiridas, envolvendo o deslocamento de órgãos
abdominais para dentro da cavidade torácica (ver também p. 98).
A Figura 109.1a mostra uma radiografia simples de uma hérnia dia-
fragmática. Ao lado do derrame pleural bilateral (_._.),a radiografia
também mostra uma opacidade homogênea indeterminada na base
esquerda (-&-).Após administração de contraste oral ( ~ ),a radiogra-
fia identifica positivamente a opacidade como sendo uma víscera
abdominal que herniou para dentro do tórax (Fig. 109.1b).
As alterações([> ) podem ser mais pronunciadas em recém-nascidos
e em pacientes com grandes defeitos diafragmáticos. Este caso (Fig.
109.2) ilustra um iZln~r~lloolooo&:~

t t
Fig. 109.1a Fig. 109.1b Fig. 109.2

Em casos raros, áreas de infiltrado pneumônico que não contêm tecido pulmonar aera do, podem lembrar um derrame pleural homogêneo. Isto é
I
ilustrado por um caso de pneumonia do lado direito (+ )na Figura 109.3 (ver também p. 116).

Em pacientes com câncer de mama, que tenham desenvolvido linfan- Derrames de camada externa também requerem diferenciação de
gite carcinomatosa muito avançada, o padrão retículo-estriado nor- emotóra no qual uma hemorragia pós-operatória ou pós-traumáti-
mal (ver p. 152) algumas vezes progride para uma opacidade mais ca fica coletada no espaço pleural, podendo comprimir o pulmão.
homogênea como aquela observada na zona pulmonar baixa direita Exemplos de hemotórax são apresentados nas páginas 186 e 207.
(LZ) na Figura 109.4a. A radiografia lateral da mesma paciente (Fig.
109.4b) mostra que a opacidade anterior é acompanhada de numero-
sas lesões pulmonares focais.

Fig. 109.3 Fig. 109.4a Fig. 109.4b

110
Diagnóstico Diferencial do "Pulmão Branco"
"Pulmão branco" refere -se à opacificação homogênea, total ou sub-
total de todo um pulmão na radiografia de tórax. Pode ser causado por
condições outras que não derrame pleural. Inicialmente, é necessá-
Diagnóstico diferencial de "pulmão branco"
• Derrame pleural maciço
• Grandes tumores pulmonares
• Mesotelioma pleural
• Hérnia diafragmática
• Cardiomegalia
Tabela 110.1
Grandes tumores torácicos tipo do linfoma não-Hodgkin de célula T
(21) na Figura 110.1a produzem um efeito de massa que desloca o
coração e o mediastino para o lado contralateral (+ ).Enquanto ra-
diografias convencionais não mostram ventilação residual no lado
afetado (ou, no máximo, mostram algum ar residual apical), a tomo -
grafia computadorizada correspondente (TC) (Fig. 110.1b) pode
demonstrar ventila çã o re sidual (+ ) assim como invasão da parede
I
torácica pelo tumor( ~ ) com muito mais clareza .
A Figura 110.2a, b ilustram o mesmo fenômeno em uma criança
pequena com um tumor neuroectodérmico torácico primitivo (PNET).
Fig. 110.1a Fig. 110.2a
Fig. ffO.fb Fig. 110.2b
rio determinar se o lado afetado mostra um aumento de volume, ne-
nhuma alteração de volume ou uma red uçã o de volume. A Tabela
110.1 1ista as causas de pulmão branco sugeridas por estes achados.
• Atelectasia (p. ex., no carcinoma brônquico)
• Tuberculose (contração devido à fibrose)
• Pneumonectomia prévia
• Aplasia ou agenesia do pulmão
• Placas pleurais ou fibrotórax
Este caso mostra atelectasia completa (36) do pulmão, que está com -
primido a partir do lado esquerdo, assim como deslocamento pronun-
ciado do coração (4, 5) em direção ao lado direito pelo tumor (21), que
já contém áreas centrais hipodensas de liquefação.
Em contrapartida, a radiografia de um recém -nascido com agenesia
pulmonar direita (Fig. 110.3) mostra um desvio mediastinal ipsilateral
em direção ao lado da opacidade além de hiperinsuflação compensa -
tória do pulmão esquerdo.
Fig. 110.3a
Fig. 110.3b
 Opacidades Pulmonares Esparsas
------------------------------------------------------------------~

Atelectasia do Lobo Superior

....
111

'Atelectasia" é definida pela ausência de ventilação (ausência de ar)

em uma porção do pulmão, enquanto diselectasia refere-se a uma
redução na ventilação (hipoventilação). No caso dos lobos supe-
riores (LSs), a Figura 111.1 mostra os padrões típicos nos quais o volu-
me do LS afetado (32) está reduzido à área apresentada em
azul-escuro (( ).Inicialmente, a perda de ventilação pode produzir um
velamento difusamente homogêneo mas incompleto como o apre-
Lateral direito PA Late ral esquerdo
sentado na Figura 111.2a. Neste caso, a atelectasia do lobo superior
esquerdo está associada à expansão compensatória para cima do
lobo superior esquerdo. Ovolume loba r diminuído manifesta-se na ra-
diografia lateral através de um deslocamento anterior da fissura oblí-
qua (+ na Fig.111.2b ). Note o leve desvio do mediastino superior (+ )
em direção ao lado afetado. No entanto, a atelectasia também pode
causar uma opacificação homogênea completa (Fig.111.3a), que está
associada a desvio mediastinal ipsilateral e também causou uma leve
elevação do hemidiafragma (t ). Deslocamento para cima da fissura
horizontal do lado direito é um achado comum.
Fig. 111.1

I
Fig. 111.2a Fig. 111.3a Fig. 111.4

Fig. 111.2b Fig. 111.3b Fig. 111.5

Por outro lado, retração cranial do hilo ou estrias densas( " ) adja-
cente à opacidade homogênea na zona apicai (ZA) (Fig. 111.4) devem
levantar suspeita de um tumor. No caso apresentado, o paciente tam-
bém apresentava lesões osteolíticas de costela( ~ ) correlacionadas
com uma invasão maligna da parede torácica por um tumor de Pan
coast.
Opacificação homogênea de zonas superiores são ocasionalmente
encontradas em pacientes mais idosos que foram submetidos a inje-
ções oleosas para dentro da cavidade pleural ( ~ )para o tratamento
de tuberculose (TB) numa idade mais precoce (Fig.111.5). Tipicamen-
te, a opacidade possui margens lisas e pode ser erroneamente inter-
pretada como sendo atelectasia loba r ou segmentar.
112

Atelectasia do Lobo Médio

Atelectasia do lobo médio direito pode ter diversas apresentações
(Fig. 112.1). Em alguns casos, o LM pode mostrar opacificação homo-
gênea sem alteração de tamanho (Fig. 112.2). Nestes casos, obser-
va-se ocasionalmente que o ângulo cardiofrênico é poupado( , ). Em
casos de obstrução brônquica de longa duração por uma rolha muco-
sa ou um carcinoma brônquico que tenha penetrado um brônquio, o
LM atelectasiado mostra uma redução progressiva de volume
enquanto se contrai em direção a margem cardíaca direita e hilo (+
na Fig. 112.3).

Lateral direito Lateral esquerdo

Fig. 112.1

Fig. 112.2a Fig. 112.2b

Fig. 112.3a Fig. 112.3b

Atelectasia do lobo Inferior
Quando os lobos inferiores tornam-se atelectasiados, podem exibir um 113.1 b). Ambos os lobos inferiores contraem na direção médio-basal nas
padrão de retração típico nas radiografias (Fig.1111a) e nas TC axiais (Fig. radiografias PA e na direção póstero-basal nas radiografias laterais.

Fig. 113.1a Fig. 113.1b

Quando a atelectasia do lobo inferior é observada somente na radio-
grafia PA, como demonstrado na Figura 113.2a, pode aparecer como
uma opacidade homogênea que lembra muito a atelectasia do lobo
médio (ver p. 112). No caso apresentado, a perda de volume do lobo
médio causou acentuada elevação do hemidiafragma ipsilateral (t ).
Este paciente também apresenta múltiplos cateteres venosos cen-
trais (CVCs) e uma substituição valvar prévia (+o ). Pergunte a você
mesmo qual o fenômeno que pode ser responsável por estrias densas
horizontais em listras ( llt ) na zona média do pulmão direito (ver pp. 125
e 140). Na TC do mesmo paciente (Fig. 113.2b), tecido pulmonar dise-
lectasiado e atelectasiado (36) pode ser observado posterior às por-
ções do folheto diafragmático e do fígado (19). Um fino derrame pleu-
ral (41) é observado ao redor da região póstero-lateral deste tecido.

Diagnóstico Diferencial de
Atelectasia do lobo inferior
Em muitos casos, no entanto, somente a
I
TC pode determinar se estamos lidando
com atelectasia isoladamente ou com um
distúrbio de ventilação induzido por pres-
são, secundário a um grande derrame.

O paciente da Figura 113.3 apresentou um

grande derrame maligno que resultou em
atelectasia do lobo inferior. A radiografia
também mostra numerosos nódulos pul-
monares que são metastáticos de uma Fig. 113.2a Fig. 113.2b
doença maligna de base (neste caso: car-
cinoma de tireóide).

O diagnóstico diferencial de opacidades

por atelectasia também inclui opacida-
des basais bilaterais causadas por tumo-
res neurogênicos (ver Fig. 78.1a), absces-
sos mediastinais (ver Fig. 79.1a), cistos
pericárdicos (ver Fig. 92.1a) e um peque-
no coxim adiposo junto à margem cardía-
ca.

Fig. 113.3a Fig. 113.3b

114 Opacidades Pulmonares Esparsas

Atelectasia Segmentar
O diagrama abaixo mostra os padrões típicos de opacidade associa-
dos a segmentos atelectasiados em ambos os pulmões. No entanto,
podem ser encontradas variações e desvios das áreas aqui apresen-
tadas. A maior parte das atelectasias segmentares caracterizam-se
por espaços intercostais relativamente estreitos com elevação do
hemidiafragma ipsilateral e um desvio mediastinal ipsilateral (Tabela
114.11). Em contraste, derrames pleurais são tipicamente associados
a alargamento dos espaços intercostais, obliteração do ângulo cardio-
frênico e desvio mediastinal contra lateral. Visando a prática, por gen-
tileza escreva os nomes dos segmentos afetados abaixo do diagrama
correspondente (lembre-se do dispositivo mnemônico!).

Lateral direito PA Lateral esquerdo Lateral direito PA Lateral esquerdo Lateral direito PA Lateral esquerdo

Fig. 114.1 Fig. 114.2 Fig. 114.3

I Fig. 114.4 Fig. 114.5 Fig. 114.6

Fig. 114.7 Fig. 114.8 Fig. 114.9

Sinais de atelectasia

• Formato e topografia típicos dos segmentos ou lobos opacificados (ver acima)

• Deslocamento das fissuras em direção à alteração focal(-. redução local na
vascularidade com aumento da transparência)
• Hiperinflação das áreas pulmonares adjacentes
Fig. 114.10
Sinais de atelectasias mais extensas
(p. ex., afetando todo um lobo)

• Elevação ipsilateral do hemidiafragma

• Desvio mediastinal ipsilateral
• Estreitamento dos espaços intercostais

Tabela 114.11
I •
-
T"~ ..- • -
- -

.j_~~.,· -.
• • • ~~ '!"

Opacidades Pulmonares Esparsas

Diagnóstico Diferencial de Atelectasia Segmentar

Tumores também podem formar opacidades homogêneas que lem-
bram muito o tamanho e a localização de um segmento pulmonar,
como neste exemplo de um plasmacitoma (Fig.115.1a). Este tumor, no
entanto, está associado a lesão osteolítica ântero-lateral de costela
(" )que o distingue de atelectasia.
Com auxílio dos diagramas de opacidades segmentares da página
anterior, tente determinar qual atelectasia segmentar o tumor pode
lembrar nas projeções lateral ou ântero-posterior (PA). Escreva o
número e o nome de cada segmento. (As respostas encontram-se no
final desta página.)

Vista PA Vista lateral

Fig. 115.1a Fig. 115.1b

Interpretação nem sempre é fácil como no caso de câncer pulmonar

apresentado na Figura 115.2. A opacidade focal neste paciente pode
representar o segmento apicai (nº 1) do lobo superior direito e a ele-
vação do hemidiafragma ipsilateral (t ) pode significar atelectasia.
Mas o desvio do mediastino superior para a direita e especialmente a
retração cranial do hilo direito (1ft ) sugerem que a opacidade tem
uma causa neoplásica. Quando examinamos o filme mais de perto,
também encontramos clipes pós-operatórios (52) de uma cirurgia
tu moral prévia na região apicai direita. O diagnóstico diferencial tam-
bém deve incluir cistos pericárdicos (ver P- 92) e massas vertebrais
ou neurogênicas (ver pp. 78-79).

Respostas da questão acima:

'JelU8WÔ8S e!SeP818le JOd epes

-ne::> efas 'ose::> 8lSau 'apep!::>edo e anb I8At;?AOJdW! euJOl OlSI ·1eJalel
e!!eJÔO!peJ eu (8 õu) JO!J8lUe OlU8WÔ8S oe a \fd e!!eJÔO!peJ eu (v õU) 1eJ
-alei OlU8WÔ8S Oe 8lU8W18AeAOJd S!eW t}J8pUOdS8JJO::> apep!::>edo \f
Fig. 115.2
- ---
116

Pneumonia
Opacidades Pulmonares Esparsas

Um sinal radiográfico cl ássico de pneumonia é um bronc r m aér o ositivo. Este sinal ocorre qu ando a densid ade do tecido peribrônquico
está aumentada como resultado de um edema inflamatório. Normalmente a árvore brônquica (exceto o brônquio principal) não pode ser observa-
da em radiografias, mas o forte contraste entre o brônquio cheio de ar e o parênquima consolidado circundante fazem com que o brônquio setor-
ne visível. Na incidência levemente rodada na Figura 116.1, brônquios radiotransparentes ( lle) são delineados na zona superior lateral consolida -
da do pulmão esquerdo. Diversos brônquios no lobo inferior esquerdo ( t )também são visíveis na área retrocard íaca .

área consolidada muitas vezes tem um aspecto radiográfico mosqueado, dependendo do estágio
da inflamação. Quando a infecção se resolve (p. ex., em resposta ao tratamento antibiótico), este
aspecto dá lugar a um padrão linear ou reticulado (ver Capítulo 7). O angulo costofrênico muitas
vezes permanece claro nicialmente, até que um derrame inflamatório acompanhante o torna opa -
cificado. Odiagnóstico diferencial de opacidades pulmonares apicais inclui fibrose pós-inflamató-
ria (ver pp. 14-15), focos de tuberculose e bócio retroesternal (ver p. 68). Algumas vezes o último
pode ser identificado pela presença de calcificações ou através de suas características sonográfi-
cas.

Fig. 116.1

Os próximos dois casos ilustram o valor do sinal da silhueta para ava- incluir uma combinação de tosse produtiva, febre, leucocitose e cul-
liar o envolvimento lobar por uma pneumonia (ver p. 28). A Figura turas de escarro positivas. A ormação de abscesso pode ocorrer
116.2 mostra um caso típico de pneumonia do lobo médio (+ )no qual como uma complicação. Os abscessos podem conter níveis líquidos
a margem cardíaca está obscurecida, enquanto a Figura 116.3 mos- que aparecem como cavidades hipertransparentes ( ~ ) dentro da

I tra um caso típico de pneumoni.a do lobo inferior ( 4-), no qual a mar-

gem cardíaca permanece mal definida. A apresentação clínica pode
área pulmonar consolidada (Fig. 116.4).

Fig. 116.2a Fig. 116.3a Fig. 116.4a

Fig. 116.2b Fig. 116.3b Fig. 116.4b

 117

Erro de lntubação
Ocasionalmente, um tubo endotraqueal pode ser inadvertidamente inserido dentro do brônquio prin-
cipal direito (14a) ou mesmo dentro do brônquio intermediário ou isto resulta do deslocamento de um
tubo inserido sem a devida segurança.

AFigura 117.1 mostra o caso de um lactente pré-termo que necessitou ventilação devida à imaturida -
de pulmonar. Otubo endotraqueal foi colocado muito profundamente( ~ ), resultando em atelectasia
do lobo superior direito (32) e de todo o pulmão esquerdo. Estas áreas foram rapidamente reinfladas
quando o tubo foi reposicionado no nível apropriado.

Fig. 117.1

Tumores
Uma grande variedade de tumores pode produzir áreas opacas nos são detectáveis em estágios mais precoces, quando infiltram ou des-
pulmões. Você poderá lembrar-se do "pulmão branco" causado pelo locam somente uma porção do pulmão (Fig. 117.2a-c), resultando em
PNET pediátrico na Figura 110.2. De fato, estes tumores (21) também uma opacidade mais circunscrita.

I
Fig. 117.2a Fig. 11 7.2b Fig. 117.2c

/14b

Fig. 117.3a Fig. 117.3b Fig. 117.4

Sombras tumorais em adultos são mais freqüentemente causadas
por tumor ~ulmona~ (carcinoma brônguico, CB; ver p. 18). A Figura
117.3 mostra a progressão de achados em uma mulher com CB hilar
esquerdo( + ) e atelectasia secundária de LS (36) no pulmão esquer-
do. A radiografia inicial (Fig. 117.3a) mostra acentuada elevação do
hemidiafragma e maciça distensão gasosa do intestino (47). Os acha-
dos progrediram com o passar do tempo (Fig. 117.3b) quando o falhe-
to diafragmático se torna mais elevado (t ) e houve uma progressão
clínica acentuada da dispnéia. No final do estágio (mostrado aqui em
outro paciente), é comum encontrar atelectasia completa (Fig. 117.4)
com uma interrupção visível( ~ ) do brônquio principal infiltrado pelo
tumor (14b) e um desvio definido do mediastino (+ )para o lado afe-
tado. Mesoteliomas leurais são descritos na página 59.
 118 Hipertransparências Esparsas
Diagnóstico Diferencial Geral das Hipertransparências
Lembre-se que hipertransparências são áreas nas quais os raios X
sofrem menos dispersão e absorção, permitindo que a radiação cau-
se um maior escurecimento do filme. Muitos dos sistemas modernos
utilizam feedbackdireto a partir do detector para obter níveis de expo-
sição balanceados. Da mesma forma, superexposição pode ocorrer
em crianças, em adultos magros e, especialmente, em radiografias
em supino. Assim, quando toda a imagem aparece muito escura, é
provável que o filme tenha sofrido superexposição.
Quando se observa hipertransparência unilateral na radiografia em
supino, a causa mais provável é uma grade de redução de dispersão
angulada (ver pp. 26 e 108). Aqui vai uma dica para distinguir estes
Enfisema
Áreas hipertransparentes difusas em um caso de enfisema pulmonar
(Fig. 118.1) estão associadas a redução nas impressões vasculares
pulmonares e tecido conjuntivo intersticial. Existe uma podação asso-
ciada dos vasos pulmonares( ~ ), no qual as artérias pulmonares cen-
trais alargadas se afunilam rapidamente em direção aos vasos perifé-
ricos. Muitos casos também apresentam uma depressão do hemidia-
fragma (t ), um tórax em barril( ..____.) e segmentos posteriores de
Fig. 118.1a Fig. 118.1b
Diagnóstico diferencial das freqüentes causas das hipertransparências
Bilateral
Volume pulmonar normal:
• Êmbolos pulmonares múltiplos
• Hipertensão arterial pulmonar
• Estenose da valva pulmonar
• Doença cardíaca congênita
(com redução da perfusão pulmonar)
Volume pulmonar aumentado:
• Enfisema pulmonar
• Asma brônquica, crise aguda
• Estenose de via aérea superior
• Bronquiolite aguda
Tabela 118.3
artefatos de uma patologia pulmonar: superexposição e uma posição
defeituosa da grade também causam escurecimento excessivo dos
tecidos moles, pelo menos do lado afetado. Isto ocorre mesmo em
pacientes que tenham passado por uma mastectomia unilateral devi-
da a câncer de mama (ver pp. 36-37). Além disso, alguns pacientes de
unidades de terapia intensiva (UTI) encontram-se em condição tão
lamentável que sua radiografia em supino deve ser feita em uma posi-
ção levemente rodada, como em pacientes com escoliose severa.
Algumas vezes isto resulta em uma acentuada disparidade das estru-
turas cardíacas superimpostas entre os dois lados, fazendo com que
um lado pareça mais radiotransparente que o lado oposto. A profundi-
dade da inspiração também tem um efeito significativo sobre a trans-
parência pulmonar.
costela menos angulados e com uma orientação mais transversal.
Este caso mostra, adicionalmente, fibras e pleural ântero-basal (fie ),
causando menor depressão anterior do diafragma na projeção lateral
(Fig.118.1b). A radiografia em supino demonstra uma ausência da ele-
vação diafragmática usual, com achatamento dos folhetos diafrag-
máticos (t na Fig. 118.2).
Fig. 118.2
Unilateral
Causadas por artefatos ou variantes anatômicas:
• Grade de redução de dispersão fora de centro (somente em AP!)
• Superexposição (especialmente em AP)
• Rotação (escoliose, supino etc.)
• Variantes normais do músculo peitoral
Causadas por anormalidades:
• Mastectomia unilateral prévia
• Estenose expiratória tipo valvar de um brônquio
(p. ex., devida à aspiração de corpo estranho, ver p. 180)
• Hiperinsuflação compensatória devida à atelectasia
contralateral, derrame
• Pneumotórax
• Pneumatoceles, grandes bolhas enfisematosas
• Redução da perfusão, embolismo pulmonar unilateral
 • • • I

':

-
...
.........

·
-;~

-
_ ..... ':..--.PJ..l..
•

• • •

Hipertransparências Esparsas 119

TC em pacientes com enfisema mostra redução da vascularização do pulmão. Alguns focos de infecção aparecem como "opacidades
pulmonar (Figs.119.1, 119.2), que geralmente mostra uma distribuição em vidro fosco" nas áreas pulmonares afetadas( ~ ) (ver também Fig.
não-homogênea, ou seja, que não afeta igualmente todas as porções 21.2).

Fig. 119.1 Fig. 119.2

A redução crônica da vascularização pulmonar leva a distúrbio da
perfusão e desenvolvimento de mecanismos de defesa no parênqui-
ma pulmonar. Assim, complicações podem incluir superinfecções
bacterianas e existe aumento da incidência de infecções tuberculo-
sas em pacientes portadores de enfisema . A Figura 119.3 mostra um
exemplo de um complexo primário da tuberculose com aumento de
tamanho dos linfonodos hilares (+-+ ), opacidades pulmonares
periféricas ( ~~ ) e sinais de hipertensão arterial pulmonar (ver p.
118).
Outra complicação é a formação de bolhas enfisematosas (49). Estas
lesões podem tornar-se grandes o suficiente para causar atelecta-
sias redondas (36) ou atelectasias em áreas pulmonares adjacentes
(Fig. 119.4). É comum observar estas finas opacidades lineares nas
margens da bolha.

Fig. 119.3a Fig. 119.3b Fig. 119.4

De fato, estas bolhas podem romper-se a qualquer momento e causar um pneumotórax quando o ar
escapa do lume da bolha e adentrao espaço interpleural. Alvéolos podem romper-se em resposta à
inala çã o súbita e muito profunda; este é o mecanismo através do qual pode ocorrer um pneumo-
tórax "espontâneo" (não causado por forças externas ou ventilação com pressão positiva) em
pacientes enfisematosos ou mesmo em vocalistas muito jovens. As possíveis conseqüências
estão descritas nas páginas que seguem.
Uma forma especial é o enfisema pós-estenótico que se desenvolve atrás de locais de estenose brôn-
quica devida à aspiração de corpo estranho. A Figura 119.5 mostra hiperinsuflação do pulmão esquerdo
causada por um mecanismo de válvula que se desenvolve secundariamente à aspiração de um amen-
doim (radiotransparente) em uma criança pequena. Odiagnóstico diferencial neste caso também deve
incluir atelectasias secundárias a inalação de um amendoim no brônquio principal direito.
Mecanismos de válvula similares podem ocorrer em associação com estenoses brônquicas, CB, F'1g. 11 9.5
sarcoidose, linfomas e outras lesões. Atenção: broncoscopia deve ser realizada sempre que hou-
ver suspeita de estenose brônquica.
 120

Pneumotórax
A maior parte dos casos de pneumotórax na Europa Ocidental resulta da ruptura de pequenas bolhas
enfisematosas que não foram previamente detectadas em radiografias torácicas convencionais.
Pequenas lesões da pleura visceral permitem que o ar inspirado adentre o espaço pleural.lsto é mais
provável de ocorrer junto à margem dos segmentos apicais dos lobos superiores, porque nesta
região o pulmão é mais distendido que em outras regiões durante inspiração profunda (ver p. 29).
Lesões traumáticas da pleura por estaqueamento ou arma de fogo são uma causa comum em vítimas
de acidentes, regiões críticas e muitas áreas urbanas. Causas iatrogênicas podem incluir punção
inadvertida do ápice pulmonar durante a colocação de um CVC. Orecesso elástico do pulmão punci-
onado o leva a retrair-se em direção ao hilo e a pleura visceral separa-se da parede torácica parietal.

Fig. 120.1

Assim, uma característica típica de ,. neumotóraxlaminar é uma fina linha ca ila11 junto à margem lateral do pulmão( ~ ) e a ausência de imP.res
ões vasculares ulmonares laterais a esta linha (Fig. 120.1). Um pequeno pneumotórax freqüentemente é assintomático, uma vez que pequenas
quantidades de ar podem ser simplesmente reabsorvidas.

Pneumotórax Tensional
Em alguns casos de pneumotórax instala-se um mecanismo de válvu-
la que leva ar para dentro do espaço pleural a cada respiração, não
permitindo que este ar escape (Fig. 120.2). Como resultado, o volume
de ar interpleural (38) constantemente se expande até que o pulmão
devida ao aumento da pressão intratorácica do lado afetado (Fig.
120.3). Particularmente do lado direito, esta pressão pode comprome-
ter o retorno venoso para a veia cava superior (VCS).

I colabe (lle ). Eventualmente isto produz um esvio mediastinal ara o

Fig. 120.2 Fig. 120.3

A ausculta revela diminuiç ão do ruído respiratório e hiper-ressonân-
cia à percussão do lado afetado. Devido à redução da área de corte
transversal da árvore vascular pulmonar, o coração fica sujeito a
uma sobrecarga direita aguda. A área de superfície disponível para
trocas gasosas está substancialmente diminuída, produzindo mani-
festações clínicas de apreensão e dispnéia grave. Muitos pacientes
experimentam dor torácica de início agudo, com angústia respirató-
ria progressiva. Otratamento consiste de toracocentese, cujos deta-
lhes estão descritos no Capítulo 11 (Unidade de Terapia Intensiva, ver
pp. 204-206).
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Quiz- Auto-Avaliação!

Nas caixinhas verdes abaixo de cada figura escreva, inicialmente, palavras-chave para descrever os achados radiográficos. Então, faça seu
diagnóstico diferencial (DO) e, finalmente, escreva seu diagnóstico presuntivo (PrO). Seguindo esta rotina consistentemente, você terá menos
chance de fazer um diagnóstico apressado ou errado. Para ter certeza que a auto-avaliação seja um desafio, incluímos diversos relatos de caso
com um grau de dificuldade maior que no início. Aborde estes problemas com uma atitude esportiva. Esperamos que você tenha bons resultados!

i] Um homem de 72 anos de idade com 50 anos de tabagismo Eii] Um homem de 35 anos de idade apresenta -se com sinusite crô-
apresenta dispnéia progressiva e febre de 39°C há um dia. nica, letargia aguda, febre elevada e escarro purulento.

Fig. 121 .1 Fig. 121.2

Descrição:

DO:
Descrição:

DO:
I
PrO: PrO:

EIJ Um homem de 55 anos com carcinoma gástrico conhecido apresenta dificuldade de deglutição de início recente .

Fig. 121.3a Fig. 121.3b

Descrição:

DO:
PrO:
122 Ouiz- Auto-Avaliação!

m Uma mulher de 80 anos de idade é encaminhada de um abrigo

para idosos em um estado debilitado com leve angústia respira-
EE) Um homem apresenta febre alta e fornece uma história prévia
de acidente de trânsito com lesão grave. Onde se encontra a
tória e dor nas costas. Ela também apresenta hipertensão arte- anormalidade?
rial.

Fig. 122.1 Fig. 122.2

Descrição: Descrição:

DO: DD:
PrO: PrO:

m Um homem jovem apresenta-se com febre e tosse produtiva.

(Esta é a única informação disponível.)
m Neste caso, a requisição do exame não contém qualquer infor-
mação!

Fig. 122.3 Fig. 122.4

Descrição: Descrição:

DO: DO:
PrO: PrO:
 7J
Opacidades Focais
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
No diagnóstico diferencial de opacidades pulmonares focais, faze-
DO de opacidades solitárias

Diagnóstico diferencial geral p. 124

res muitas vezes são causadas por necrose tumoral, cavidades ou

DO de opacidades solitárias focais p. 125
cistos. Depois de completar este capítulo, você deve ser capaz de:
Metástases pulmonares solitárias p. 126
• Determinar os critérios de benignidade de opacidades focais.
Lobo ázigo p. 127
• Descrever os possíveis aspectos e complicações de carcinoma
brônquico. Carcinoma brônquico p. 128

• Citar pelo menos cinco critérios para o estabelecimento de identi-

dade de nódulos pulmonares.
Hemorragia intrapulmonar

Sarcoidose (doença de Boeck)

p. 130

p. 131
I
• Descrever as características radiográficas dos diferentes está-
gios da sarcoidose. Tuberculose p. 132
• Reconhecer as características típicas da tuberculose pulmonar. DO de opacidades focais múltiplas
• Fazer um diagnóstico diferencial preciso de imagens anelares pul-
Tuberculose miliar, sarcoidose, aspiração
monares.
de mecônio, pneumonia por fungos p. 133

Granulomatose de Wegener,
metástases pulmonares p. 134

DO de imagens anelares e cavidades

Bronquiectasias, abscessos,
cavidades tuberculosas p. 135

Aspergilose, necrose tumoral p. 136

Quiz- Auto-avaliação! p. 137

 124 Opacidades Focais

Diagnóstico Diferencial Geral das Opacidades Focais são responsáveis por mais de dois terços de todos os nódulos pulmo-
Enquanto existem muitas causas potenciais de opacidades nodula- nares encontrados em radiografias (Tabela 124.1). Em termos gerais,
res no tórax, as mais comuns são, de longe, ostuberculomas, carcino- a probabilidade de malignidade aumenta acentuadamente após os 40
mas brônquicos e hamartomas benignos. Em conjunto, estas lesões anos de idade [7 .1].

Causas de nódulos pulmonares Critérios de benignidade

Muito comuns Menos comuns

• Tamanho inalterado por 2 anos ou mais
• Tuberculoma • Pneumonia e abscessos
• Carcinoma brônquico • Cistos brônquicos • Atenuação da gordura nas imagens TC
• Hamartoma • Adenoma brônquico
• Calcificações grosseiras ou semelhantes à pipoca
• Metástases • Neurofibroma

Tabela 124.1 Tabela 124.2

Critérios de Benignidade
Lesões que contêm calcificaç- r padas ou calcificações e calcificações e, infelizmente, certas metástases raras de condros-
"gi oca" são interpretadas como benignas. Esta característica é sarcomas ou osteossarcomas (aproximadamente 1% de todas as
considerada patognomônica para martomas benignos, que são metástases) também podem conter calcificações. Por outro lado, no
compostos de cartilagem, músculo e tecido adiposo. Esta regra, no entanto, é uma boa regra dizer que nódulos pulmonares calcificados
entanto, tem suas limitações, pois muitos hamartomas não contêm geralmente são benignos (Tabela 124.2).

Fig. 124.3 Fig. 124.4 Fig. 124.5

Fig. 124.6a Fig. 124.6b Fig. 124.7


Opacidades focais de densidade cálcica também podem ser causa-
dos por piercingsmetálicos nos mamilos( + na Fig.124.3) e projéteis
de arma de fogo (Fig. 124.4). Um padrão similar algumas vezes é
observado após administração de contraste (Fig. 124.5). Meio de
contraste radiográfico aspirado também pode revestir as paredes
internas dos brônquios (lle ), tornando muito mais fácil identificar a
causa da opacidade (Fig. 124.6a). No caso apresentado, o meio de
Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Solitárias
O termo "nódulo pulmonar" geralmente se refere a uma opacidade
arredondada com menos de 1 em de diâmetro. A diferenciação benig-
no-maligno nem sempre é uma tarefa fácil. Por exemplo, o hamartoma
Fig. 125.1
É um tanto mais comum encontrar tterrames loculados na fissura
horizonta do pulmão direito. Este tipo de derrame apresenta, tipica-
mente, um ormato de limli ( ~ )que se projeta sobre a fissura hori-
Fig. 125.3a
125 1
contraste aspirado ficou bem distribuído, de modo que pode serfacil-
mente interpretado erroneamente como pneumonia basal esquerda
( ~ ) caso se desconheça a história inicial (Fig. 124.6b). Alguns acha-
dos são mais difíceis de interpretar na ausência de calcificações: as
densidades próximas ao eletrodo do eletrocardiograma (ECG) ( ~ )na
Figura 124.7 são diversos granulomas benignos ( ~ ) que lembram
nódulos metastáticos (ver pp. 126 e 134).
benigno (lle ) na Figura 125.1 é virtualmente indistinguível do tumor
maligno na Figura 126.1. Malformações arteriovenosas benignas
(AVM, ~ )muitas vezes aparecem como múltiplas densidades arre-
dondadas dispostas próximas umas às outras (Fig. 125.2).
Fig. 125.2
11
zontal nas incidências ântero-posterior (AP) e latera l (Fig. 125.3). Se
não fosse a localização típica, poderia ser facilmente interpretado
como uma massa tumoral.
Fig. 125.3b
126 Opacidades Focais
A principal meta do diagnóstico por imagem é a detecção de peque-
nos tumores em estágio inicial que ainda não tenham metastizado ou
que disseminaram somente para regiões imediatamente circunvizi-
nhas. O grande nódulo na zona superior direita (UZ) na Figura 126.1
levantou suspeitas de malignidade e foi cirurgicamente removido. O
Fig. 126.1a Fig. 126.1b
Metástases Pulmonares
11
Sempre existe o perigo de não se perceber outras lesões metastáti-
cas, particularmente aquelas menores, em radiografias convencio-
nais, em pacientes qu e tenh am sido selecionados para uma ressec -
ção pulmonar parcial. De fato, a detecção de tais lesões influencia
muito o planejamento do tratamento. Assim, quando são encontrados
nódulos pulmonares indeterminados, as radiografias de tórax geral-
mente são suplementadas por tomografias computadorizadas (TC)
torácicas e abdominais para procurar por lesões associadas ou por
um tumor primário. As imagens na Figura 126.2a-c mostram lesões
Fig. 126.2a Fig. 126.2b
seguimento pós-operatório (Fig. 126.1c) mostrou elevação do hemi-
diafragma direito ( t l e sinais de enfisema pós-operatório de tecidos
moles ( + ). Clipes pós-operatórios podem ser observados junto à
borda mediai. Comprovou-se que o tumor era maligno.
Fig. 126.1c
metastáticas em um paciente com carcinoma reta I. A maior metásta-
se (" )é fácil de reconhecer nas radiografias de tórax (Fig. 126.2a, b),
mas uma segunda metástase contralateral ( llllt) é pouco definida . As
imagens TC revelam várias metástases adicionais em todos os lobos
pulmonares (Fig. 126.2c), mostrando que a lobectomia não pode ser
realizada com intenção curativa. Os tumores primários que mais fre-
qüentemente metastizam para o pulmão encontram-se listados na
próxima página.
Fig.126.2c
 • ...!. • o .. - • - (.

Opacidades Focais 127

Os tumores primários que mais comumente metastatizam para os
pulmões são os carcinomas de mamas e rim, tumores colorretais e
cânceres de cabeça e pescoço (Tabela 127.1). A Figura 127.2 mostra
uma metástase que alcançou tamanho razoável ( t ). Em pacientes
com câncer de mama é comum encontrar linfangite carcinomatosa
associada (ver p. 152) acompanhada de um derrame pleural maligno.
Pode ser realizada uma toracocentese (ver pp. 60-61) nestes casos
para coletar uma amostra do líquido para exame citológico . Metásta-
ses calcificadas são raras e ocorrem principalmente nos implantes
de condrossarcomas e osteossarcomas, carcinoma de tireóide e
adenocarcinoma do trato gastrintestinal.

Tumores primários comuns

que metastizam para o pulmão
• Carcinoma de mama
• Carcinoma renal
• Processos malignos de cabeça e
pescoço
• Carcinoma colorretal
• Carcinoma uterino e ovariano
• Carcinoma pancreático
• Carcinoma de próstata
• Carcinoma gástrico
Tabela 127.1 Fig. 127.2a Fig. 127.2b

Lobo Ázigo
Sempre que você encontrar uma opacidade focal solitária na zona mão (Fig. 127.4a), mas mergulha para dentro da pleu ra visceral para
superior do pulmão direito ('f- ), verifique se existe uma linha fina( + ) formar um pedaço pequeno, separado de tecido pulmonar, denomi-
estendendo-se para cima a partir da massa (Fig. 127.3). Caso haja, nado lobo ázigo (Fig. 127.4b). As imagens TC correspondentes (Fig.
representa uma dobra dupla da pleura visceral causada pelo trajeto 127.5) demonstram o trajeto da veia ázigo (15) da coluna torácica pos-
curvo, convexo da veia ázigo. Esta é uma variante normal na qual a terior (26) para a veia cava superior (VCS) (1 ), localizada anteriormen-
veia ázigo não trafega junto aos limites pleurais mediais junto ao pu I- te .
11
b
15
-/

Caso normal Lobo ázigo

Fig. 127.3 Fig. 127.4

Fig. 127.5a Fig. 127.5b Fig. 127.5c

128 Opacidades Focais

Classificação TNM de Câncer Pulmonar de Células Não-Pequenas, Publicada pelo UICC [7.2]
Um tumor é designado para uma categoria TNM, em particular, caso apresente pelo menos um dos critérios a seguir:

TX Células malignas são detectadas no escarro ou lavados brônquicos mas um tumor não pode ser observado em imagem ou à
broncoscopia
TO Sem evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor de 3 em ou menos em sua maior dimensão
Sem contato com a pleura visceral
Sem evidência broncoscópica de invasão do brônquio principal
T2 Tumor> 3 em em sua maior dimensão
Invade a pleura visceral
Envolve o brônquio principal distai 2 em ou mais da carina
Atelectasia ou pneumonia associada envolvendo todo o pulmão
T3 Tumor invade a parede torácica, pleura mediastinal, pericárdio ou diafragma
Envolve o brônquio principal < 2 em distalmente à carina
Atelectasia ou pneumonia associada envolvendo todo o pulmão
T4 Tumor invade coração, grandes vasos, traquéia, esôfago ou coluna vertebral
Derrame pleural maligno (citologia aspirativa positiva para células tumorais)
Lesões satélites detectadas no mesmo lobo (à parte do tumor primário)

NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados

NO Sem metástases nos linfonodos regionais
N1 Metástases para os linfonodos peribrônquicos ou hilares ipsilaterais (ver p. 12)
N2 Metástases para os linfonodos mediastinais ou infracarina ipsilaterais
N3 Metástases para os linfonodos mediastinais contralaterais, hilares contralaterais e linfonodos escalenos ipsi ou contralaterais

MX Metástases distantes não podem ser avaliadas

11 Metástases distantes não-encontradas

Metástases distantes presentes, incluindo nódulo(s) tumoral(ais) em um lobo diferente!

Tumores de pulmão são estagiados como a seguir, com base em sua classificação TNM:

Para tumores de pequenas células, os está -

Grupos de estagiamento para câncer celular de
gios UICC I e 11 são classificados como
células não-pequenas no sistema TNM [7.2]
"doença muito limitada" e apresentam taxas
de sobrevida de 5 anos muito semelhantes.
Estágio T N M Taxa de sobrevida de 5 anos
Além do estágio 11, a taxa de sobrevida de 5
ls o o anos cai acentuadamente para 10% ou
menos. A "doença mais extensiva" caracte -
o o -60% riza-se por derrame ma ligno, invasão da
2 o o -40% parede torácica e metástases para o pulmão
oposto (estágio I) ou por linfangite carcino-
o -35% matosa ou metástases distantes (estágio 11).
2 1 o -25%
3 o o -35%

111 A 3 1 o -10%
1-3 2 o -15%

1118 4 0-2 o -7%

1-4 3 o -3%

1-4 0-3 -1%

 Opacidades Focais
Carcinoma Brônquico
Carcinoma brônquico periférico (CB) pode lembrar uma metástase
pulmonar em seu estágio mais precoce. Mas a presença de estrias ou
espículas radiando a partir do nódulo para dentro do pulmão perifocal
("coroa radiata", Fig. 129.1) é sugestiva de CB. Estas espículas ( " l
são os correlatos radiográficos de células tumorais invadindo o teci-
Fig. 129.1a Fig. 129.1b
Classificação
O CB pode ser classificado conforme sua localização em central(- 75%)
ou periférico(- 15%). Histologicamente, a maior porcentagem de tumo-
res pulmonares é de carcinomas de células escamosas (30-40%), que
se originam da mucosa do brônquio (sub) segmentar ou, ocasional-
mente, do pulmão periférico e inicialmente se disseminam através de
extensão endobronquial. O segundo tipo mais comum é o carcinoma
de pequenas células, que geralmente se origina do pulmão central,
metastizando muito precocemente e disseminando-se junto a espa-
ços tissulares preexistentes. Adenocarcinoma e carcinoma de gran-
des células são o terceiro tipo mais comum e mais freqüentemente se
originam na porção periférica do pulmão. Carcinoma broncoalveo-
lar ("adenomatose pulmonar") é um tipo raro(- 2,5%), caracterizado
por crescimento tumoral intra-alveolar.
Manifestações Clínicas
Infelizmente, sinais e sintomas sugestivos muitas vezes aparecem
somente depois que o tumor atingiu um estágio avançado. Sintomas
gerais (perda de peso, letargia, anorexia) podem ser predominantes
no estágio inicial, antes de se instalar uma tosse produtiva crônica e
dispnéia. Qualquer membro de um grupo de alto risco (especialmente
fumantes com mais de 20 anos de tabagismo) que desenvolvem pneu-
monia recorrente ou refratária ao tratamento devem ser investigados
129
do circundante. No caso apresentado, existe uma lesão contralateral
com necrose central (.e; ver também p. 136), que também pode repre-
sentar a extensão peribrônquica de um CB próximo ao hilo. Com auxí-
lio da classificação TNM na página oposta, tente estagiar o tumor na
Figura 129.1, de modo que isso possa ser feito sem observar as ima-
gens TC.
Fig. 129.2
CB passa por metástase linfangílica precoce para os linfonodos hila-
res, mediastinais e supraclaviculares (ver p. 22). A disseminação
hematogênica ocorre mais comumente para o cérebro, glândulas
adrenais e esqueleto. Há referencias sobre possíveis complicações
I
precoces, tais como atelectasia pós-estenótica (ver pp. 112 e 117) e
paralisia do nervo frênico (ver p. 115) com elevação do hemidiafrag-
ma ipsilateral. Câncer pulmonar tende a apresentar um prognóstico
pobre porque muitas vezes é detectado tardiamente. A taxa de
sobrevida de 5 anos depende do estágio tumoral e pode ser inferior a
10%, especialmente em pacientes com tumores de pequenas célu-
las. Casos adicionais de carcinoma brônquico encontram-se ilustra-
dos na página 76.
para tumor pulmonar. Rouquidão (paralisia do nervo laríngeo recor-
rente), disfagia (invasão do esôfago), braquialgia e síndrome de Hor-
ner (miose, ptose e enoftalmo devido à invasão do tronco simpático)
são fortes indicadores de que um tumor inicialmente confinado à por-
ção apicai do pulmão disseminou, envolvendo o mediastino e os teci -
dos moles adjacentes ("tumor de Pancoast") (Fig. 129.2).
 ' '· .. -~

.:.. •• c --· _,, .... - --· - ~~"~

130 Opacidades Focais
. . . .r-------------------------------------------------------------------

Hemorragia Intrapulmonar
Uma opacidade focal solitária também representa uma hemorragia
intrapulmonar, que pode resultar de um traumatismo ou de um procedi-
mento invasivo tal como cateterização pulmonar. A Figura 130.1a mos-
tra uma opacidade focal na zona inferior direita (ZI) que apresenta um
centro denso e uma região perifocal menos densa ( ~llt ). Opaciente foi
submetido a uma cateterização pulmonar prévia e o exame TC corres-
pondente (Fig. 130.1b) mostrou uma hemorragia focal (-t ) no lobo
médio (LM). A área hemorrágica é bem delimitada pela fissura lobar
(30), que não é atravessada. Aparentemente o cateter havia sido posici-
onado muito profundamente, causando a hemorragia.

Fig. 130.1a Fig. 130.1b

Fig. 130.1c Fig. 130.1d

Uma radiografia de seguimento inicial realizada dois dias mais tarde
(Fig. 130.1c) mostrou a resolução parcial da hemorragia e uma radio-
grafia realizada após uma semana (Fig. 130.1d) mostrou a resolução
completa . Contusões pulmonares em pacientes de traumatismo
podem apresentar um aspecto semelhante. As radiografias mostram,
tipicamente, opacidades focais confluentes que geralmente estão
situadas no lado traumatizado (ver p. 189) e resolvem-se em poucos
dias. Hemorragias contralaterais resultantes de um mecanismo de
contragolpe são incomuns.
Sarcoidose
Sarcoidose (doença de Boeck) é uma granulomatose generalizada de
células epitelióides, que afeta predominantemente os linfonodos
to rácicos e o pulmão, também podendo envolver órgãos tais como o
olho (iridociclite), fígado, baço, glândulas salivares e pele (eritema
nodoso).
A característica radiográfica clássica da sarcoidose estágio I é o
aumento de tamanho bilateral dos linfonodos hilare ( ~6e na Fig.
131.2). A adenopatia unilateral também pode ocorrer (Fig. 131.1), mas é
rara(- 5%). Neste caso, o aumento de tamanho dos linfonodos hilares
Fig. 131.1a
Fig. 131.2a
Uma forma especial é a síndrome de lõfgre11 (Fig. 131 .2), que afeta
predominantemente mulheres jovens de 20-30 anos de idade. Carac -
teriza-se por artrite bilateral (muitas vezes envolvendo a articulação
esquerdos (6e ) é menos óbvio que o aumento de tamanho dos linfono-
dos situados à direita. Isto é mais provável de ocorrer em radiografias
tiradas em uma posição levemente rodada . A doença pode regredir
por um período variando de poucos meses a dois anos, ou pode pro-
gredir para o estágio miliar 11, que afeta predominantemente o pulmão
central e as zonas médias próximas aos hilos (ver p. 133). Na maioria
dos casos a doença eventualmente progride para o estágio 111, que é o
estágio final marcado pela fibrosa ulmona ~ (ver p. 150). As radiografi-
as neste estágio podem mostrar estrias irregulares ou tecido cicatrici-
al ou mesmo um padrão em "favo de mel " (ver Fig. 1352).
Fig. 131.1b
11
Fig. 131.2b
do tornozelo), combinada com febre aguda, eritema nodoso e
aumento de tamanho bilateral dos linfonodos hilares ( ~6e ).
 132 Opacidades Focais

Tuberculose
Tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada por micobacté-
ria. Ocorre predominantemente em indivíduos imunocomprometidos
devido à idade, diabetes, infecção pelo HIV, tratamento com cortisona
etc. Sua incidência tem aumentado devido, em parte, a cepas de bac-
térias mais resistentes e imigração da Europa oriental para ocidental.
No estágio I da infecção primária, uma área de alveolite não-específi-
ca desenvolve-se por um período de aproximadamente 10 dias em um
"foco de Ghon" específico (• ), com uma necrose central de coagu -
lação ("caseificação) circundada por um anel de tecido de granula-
ção (Fig.132.1b). Estes focos nem sempre são fáceis de identificar em
radiografias-padrão de tórax (Fig. 132.1a).
A maioria dos casos passa por disseminação linfática para a região
hilar, incitando uma linfadenite específica e formando um "complexo
primário" (lle._ ), que se resolve na maioria dos casos e freqüentemen-
te calcifica (Fig. 1322). Em pacientes com um status imunológico muito
pobre, o foco pode erodir para dentro de um brônquio e infectar o resto
do pulmão (assim como as pessoas em contato próximo). Esta dissemi-
nação broncogênica leva à tuberculose cavitária (ver p. 135).

Fig. 132.1a Fig. 132.2a Fig. 132.3a

Fig. 132.1b Fig. 132.2b Fig. 132.3b

Tuberculose pulmona li é um estágio da doença caracterizado por opacidades focais conflu -

entes e bem-definidas acompanhadas de cavitação e alterações fibrocicatriciais, especial-
mente nos segmentos 1 (a picai), 2 (posterior) e 6 (superior) (Fig.132.3). Dois tipos no diagnósti-
co diferencial: as alterações na TB tendem a ocorrer lentamente, geralmente num período de
várias semanas, contrastando com a progressão mais rápida observada nas formas inespecí-
ficas de pneumonia . O diagnóstico pode ser confirmado através do teste cutâneo de tubercu -
lina ou através da identificaç ão de bacilos ácido-resistentes no escarro, suco gástrico ou
secreções brônquicas (broncoscopia).
Caso exista eosinofilia no sangue em pacientes com pequenos infiltrados esparsos, o diag-
nóstico diferencial deve incluir infec ão parasitária por toxoplasmose, amebas ou helmintos
(áscaris, equinococos ou esquistossomos). Este tipo de infecção pode levar ao infiltrado eosi-
nofílico de Lõffler (Fig. 132.4).

Fig. 132.4
 Opacidades Focais

Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Múltiplas

No estágio generalizado da tuberculose, as micobactérias entram na de somatório produzido por miríades de lesões menores (Fig. 133.1 ). A
corrente sanguínea e disseminam para outras regiões pulmonares e sarcoidose no estágio 11 também forma numerosos pequenos focos
outros órgãos. A manifestação pulmonar é a TB miliar, na qual as no parênquima pulmonar (Fig. 133.2), que podem lembrar muito a TB
numerosas pequenas densidades nodulares são, na verdade, o efeito mil ia r.

Fig. 133.1 Fig. 133.2

11

Fig. 133.3a Fig. 133.4 Fig. 133.5

Um padrão miliar também pode resultar da pneumonia por fungos (Fig. 133.3) e da aspiração
de mecônio em recém-nascidos (Fig. 133.4). Pleurite calcificada (Fig. 133.5) é outra possibili-
dade, apesar de focos individuais geralmente serem calcificados e de tamanho maior( .. )
que em outras condições.

Tamanho e número de lesões na pneumonia por fungos (f- ) muitas vezes podem ser avaliados
com maior precisão com a TC (Fig. 133.3b) que com uma radiografia-padrão do tórax (Fig.
133.3a). A detecção dessas lesões é particularmente importante em pacientes sob tratamento
com imunodepressores ou quimioterapia, pois levaria a uma imediata mudança no tratamen-
to. A detecção de opacidades perifocal em vidro fosco nas imagens TC (Fig. 133.3b) é conclu-
siva para a distinção entre infiltrados recentes e cicatrizes mais antigas [7 .3] .

Fig. 133.3b
 Granulomatose de Wegener
Granulomatose de Wegener é baseada em uma vasculite que afeta predominantemente os
pequenos vasos nos rins e no pulmão e, adicionalmente, envolve o trato respiratório superior
(sinusite, rinite ulcerativa, otite média, raramente estenose subglótica). O padrão radiográfico
no pulmão é o de múltiplos infiltrados nodulares (Fig. 134.1) com opacidades em vidro tosco
( ~~ )na TC (Fig. 134.2). Focos de cavitação (._ )com níveis hidroaéreos (_. )podem ser obser-
vados em estágios mais avançados (Fig. 135.1).

Fig. 134.2

Tumores primários comuns que

dão origem a metástases
pulmonares [7.4]
Carcinoma de mama - 20%

Carcinoma renal
Tumores de cabeça e -10% cada
pescoço
Carcinoma colorretal

Útero, ovário, próstata,

-5% cada
pâncreas, estômago
Fig. 134.1a Fig. 134.1b

Metástases Múltiplas
Metástases miliares geralmente resultam de disseminação hematogênica de múltiplas pequenas metástases, particularmente a partir de tumo -
res primários da mama, glândula tireóide e pulmão. A distribuição geral de freqüência de tumores primários é apresentada na Tabela 134.3 . As
lesões individuais podem ser pequenas demais para serem observadas em radiografias convencionais (Fig. 134.4a), enquanto a TC detectará
confiavelmente até mesmo metástases muito pequenas (63) (Fig. 134.4b). Lesões metastáticas de tamanhos diferentes podem refletir um padrão

11 meta crônico de dissemina ção, como ilustrado pela Figura 134.5 em um paciente com carcinoma retal.
Metástases nodulares grosseiras são mais
características de carcinoma de células renais
(Fig. 134.6), seminoma e sarcoma. Geralmente,
no entanto, as características de imagem das
metástases pulmonares são muito diversas e
requerem diferenciação da sarcoidose estágio
11 (ver Fig. 133.2), TB miliar (ve r Fig. 133.1), sili-
cose e histiocitose de células de Langerhans.

Fig. 134.4a Fig. 134.5a

Fig. 134.4b Fig. 134.5b Fig. 134.6

 Opacidades Focais 135

Diagnóstico Diferencial de Imagens Anelares e Cavidades

Bronquiectasias ( ~ )também podem ter um aspecto cístico e múlti- circundantes, acompanhada de uma margem interna bem delimitada,
plas áreas afetadas podem lembrar um "pulmão em favo de mel" (Fig. formada pela membrana do abscesso. A Figura 135.3 é de um pacien -
135.2). Cavidades de abscessos tipicamente possuem uma parede te HIV positivo, que apresentava múltiplas cavidades de abscesso no
externa irregular, causada pela infiltração inflamatória dos tecidos pulmão direito (.e ) com níveis hidroaéreos espalhados (-+ ).

Fig. 135.1 Fig. 135.2a Fig. 135.2b

I
Fig. 135.3 Fig. 135.4 Fig.135.5a

Diferentes dos abscessos, cavidades tuberculosas muitas vezes apresentam margens inter-
nas e externas relativamente lisas. Suas características de imagem são diversas e variam de
imagens anelares bem-definidas no estado de resolução tardio (f- na Fig. 135.4) a cavidades
radiotransparentes localizadas dentro de grandes opacidades confluentes no estágio agudo,
como ilustrado pela Figura 135.5a.

A imagem TC correlativa (Fig. 135.5b) demonstra claramente a infiltração tissular sólida e

hiperdensa no estágio agudo, levando a valores de atenuação marcadamente aumentados.
Cavidades tuberculosas no pulmão (64) tipicamente se localizam nas zonas superiores e TB
sempre deve ser considerada quando este predomínio é notado.

Fig. 135.5b
136 Opacidades Focais

O diagnóstico diferencial deverá também incluir cistos da equinococose (hidátides) e abscessos amebianos, especialmente em pacientes oriun-
dos de regiões mediterrâneas. Abscessos amebianos estão associados a eosinofilia sanguínea. Casos suspeitos devem ser investigados por
meio de ultra -som ou TC do fígado e baço para procurar por lesões coexistentes nestes órgãos. Caso os abscessos continuem a progredir em um
paciente imunocomprometido a despeito de antibioticoterapia de amplo espectro por via IV, deve-se suspeitar de um abscesso por fungos (ver
p. 133).

Aspergilose
Fungos de gênero Aspergillus são os patógenos oportunistas que
mais freqüentemente infectam pacientes com defesas comprometi-
das. Uma infecção primária é adquirida somente através da inalação
de quantidades maciças de esporos do fungo durante a colheita de
grãos ou feno . Infecções por Aspergillus fumigatus geralmente são
marcadas pela formação de uma bola de fungo (aspergiloma) em uma
cavidade preexistente ou foco de bronquiectasia . Geralmente a bola
( ) é circundada por um crescente de ar ( na Fig.136.1 ) e altera-
ções de sua posição quando o paciente é movimentado. Pacientes
imunocomprometidos podem desenvolver uma aspergilose pulmonar
invasiva (Fig. 136.2), levando à pneumonia aguda com abscessos ( )
e níveis hidroaéreos ( ).

Fig. 136.1 Fig. 136.2a Fig. 136.2b

Necrose Tumoral no CB
CBs avançados, de crescimento rápido, podem cavitar como resulta-
do de uma necrose isquêmica central. Quando o tumor erode uma
parede brônquica ele não somente se dissemina para o resto do pul-
mão por via broncogênica, mas o paciente pode eliminar através da
tosse porções do centro necrótico tu moral ( na Fig. 136.3a ). Oresul-
tado é uma cavidade necrótica (64) que é facilmente interpretada
erroneamente como sendo uma cavidade de abscesso. Uma radio-
grafia feita após aspiração broncoscópica (Fig. 136.3b) mostra a redu -
ção da profundidade do nível líquido dentro da cavidade necrótica
central.

Fig. 136.3a Fig.136.3b

 Ouiz- Auto-Avaliação!

Sif) Um homem idoso apresenta -se com dor e limitação de movi - m Uma criança pequena e emagrecida proveniente de uma região
mentos no tórax superior e região do ombro. O que você nota na de guerra é avaliada por dificuldade respirató ria (Fig. 137.2). O
Figura 137.1? Qual é seu diagnóstico presuntivo? que a radiografia sugere?

Fig. 137.1 Fig. 137.2

Descrição: Descrição:

DO: DO:
PrO: PrO:

Eil] Um homem por volta de 65 anos de idade apresenta dificuldade
respiratória em uma unidade de cardiologia (Fig. 137.3). Escreva
todas suas observações e forneça um diagnóstico presuntivo.
Em Uma mulher diabética perto dos 60 anos de idade, portadora de
bronquite crônica e disúria, queixa-se de febre e mal-estar. Em
qual segmento pulmonar localiza-se a opacidade (Fig. 137.4)?
Como você a interpretaria?
I

I
Fig. 137.3 Fig. 137.4

Descrição: Descrição:

DO: DO:
PrO: PrO:
 Quiz- Auto-Avaliação!

[[!] Guardas trouxeram um prisioneiro para

sua avaliação e você deve determinar
m Uma mulher de aproximadamente 40
anos de idade apresenta-se com quei-
m Um homem homossexual apresenta-se
num estado quase caquético. Descreva
se ele está bem o bastante para ser xas respiratórias e eritema nodoso (Fig. as anormalidades que você observa na
encarcerado juntamente com outros 1382). Quais são suas impressões? Figura 138.3:
prisioneiros. Você tem alguma dúvida
(Fig. 138.1)? Olhe atentamente!

Fig. 138.1 Fig. 138.2 Fig. 138.3

11 m Esta radiografia de um homem idoso

originário da Ucrânia mostra numero-
m Uma mulher idosa apresenta-se com
uma história recente de perda de peso
m Você recebe um caso de "seguimento"
para o qual não há história ou radiogra-
sas alterações (Fig. 138.4). Note a locali- indesejável e letargia (Fig. 138.5). Ao exa- fias prévias disponíveis (Fig. 138.6). Des-
zação das alterações ao interpretar a me físico notam-se sinais da síndrome ta vez, você está por sua conta.
radiografia! de Horner. Quais são os seus achados?

I
Fig. 138.4 Fig.138.5 Fig. 138.6
 Opacidades Lineares e
Reticulares
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
Variantes p. 140
Este capítulo voltará a diversas doenças do capítulo anterior que
podem causar não somente grandes e pequenas opacidades, mas Congestão e edema pulmonar p. 141
também alterações lineares ou reticulares (tipo rede) na radiotrans-
parência do pulmão. Depois de completar este capítulo você deve Checklist- Sinais de congestão p. 143
ser capaz de:
Formas de pneumonia p. 144
• Identificar corretamente as variantes normais que produzem alte-
rações lineares ou retas no interstício pulmonar. Pneumonia por
• Diferenciar opacidades lineares normais ou retas de alterações Pneumocystis carinii p. 146
patológicas verdadeiras.
Diagnóstico diferencial de
• Distinguir sinais de congestão venosa pulmonar de alterações
inflamatórias.
pneumonia

Pneumoconiose
p. 147

p. 148
I
• Distinguir congestão venosa pulmonar precoce de edema alveolar
pulmonar. Silicose, asbestose p. 149
• Descrever as caract erísticas típicas de diversas formas de pneu-
Fibrose pulmonar p. 150
monia.

• Reconhecer um padrão intersticial para infiltração pulmonar.

Bronquiectasias p. 151

• Descrever as características típicas da linfangite carcinomatosa e Linfangite carcinomatosa p. 152

citar os tumores primários mais prováveis.
Uuiz- Auto-avaliação! p. 154
 140 Opacidades Lineares e Reticulares

Variantes
A variante linear mais comum que você pode encontrar na região api-
cai de radiografias póstero-anteriores (PA) é a fina linha de uma dupla
prega pleural (.,. ),formada por um tra·eto atí ico da veia ázigo termi-
nando na veia cava superior (SVC; ver p. 127) (Fig. 140.1 ). A prega pleu-
ral termina junto ao arco( " ) da veia ázigo (15), que é observada de
topo na radiografia. Achados menos comuns são terminações anô-
malas de veias pulmonares específicas na veia ázigo, na veia cava in-
ferior (VCI), nas veias hepáticas ou mesmo na veia porta. A Figura
140.2a mostra uma terminação anômala da veia do lobo inferior direito
( ~~ )na VCI. Afigura 140.2a mostra uma variante na qual a veia loba r
(t ) termina no sistema venoso hepático, causando indefinição do
hemidiafragma direito.

Fig.140.1a Fig. 140.2a Fig. 140.3

11
Fig. 140.1b Fig. 140.2b Fig. 140.4

Opacidades lineares horizontais (+ ) são um achado relativamente resultam de excursões respiratórias diminuídas devido à dor (Fig.
comum em radiografias pós-operatórias e em pacientes de unidades 140.3) . Este tipo de atelectasia responde muito bem a exercícios res-
de tratamento intensivo (UTI). Elas representam locais de atelecta- piratórios ou ventilação com pressão respiratória final positiva
sias redonda nas zonas pulmonares inferiores, que muitas vezes (PEEP).

Duiz- Auto-Avaliação!

mfJ Na radiografia lateral na Figura 140.4 você verá três faixas hipertransparentes verticais(_., ) substituindo a coluna de ar normal da traquéia.
O que podem ser estas faixas? (A resposta encontra-se no final do livro.)

m Você lembra como distinguir a linha delimitante craniocaudal de um pneumotórax laminar da margem mediai da escápula?

miJ Por que a clavícula ocasionalmente tem uma sombra horizontal acompanhante? Caso você tenha dúvidas com esta questão ou com a
questão 47, volte às páginas 52 e 120 ou verifique as respostas no final deste livro.

Congestão e Edema Pulmonar
Quando a drenagem venosa pulmonar está comprometida, como em
um paciente com insuficiência cardíaca congestiva ou doença da
válvula mitral, existe um represamento de sangue de volta para as
veias pulmonares, causando um aumento da pressão. No nível capi-
lar, isto leva a um aumento de transudação de líquido inicialmente
para dentro do interstício e, mais tarde, para dentro dos alvéolos.
O componente intersticial da congestão muitas vezes é mais pronun-
ciado nas porções basais do pulmão (Fig. 141.1). Isto leva a opacida -
Fig. 141.1 Fig. 141.2a
O edema intersticial compromete as trocas gasosas, especialmente
nas zonas pulmonares basais. Algumas vezes isto evoca um reflexo
de Euler-Liljestrand (ver p. 29), aumentando o calibre dos vasos pul-
monares superiores e apicais (Fig. 141.3) devido à redistribui ão
basal para apical ou ao desvio de sangue do fluxo pulmonar mesmo
Fig. 141.3a
141
des lineares e reticulares nas zonas pulmonares inferiores com inde
finição asso ciada dos vasos, bordas cardracas e folhetos diafragm6-
ticos. Podemos conclu ir que as opacidades têm uma patogênese
cardíaca ao notarmos a cardiomegali associada (+-----+ ),a dilata-
ção do átrio esquerdo( + ) na radiografia lateral (Fig. 141.2b) e a pre-
sença de Clerrames leurai~ (-t ) como a apresentada nas Figuras
141.2a e 141.3.
t
Fig. 141.2b
na posição em pé para o lobo su erior(LSI (ver p. 25). O aspecto típi-
co da tomografia computadorizada (TC) do edema intersticial (Fig.
141.3b) é a opacidade em vidro fosco do parênquima pulmonar que
poupa uma estreita zona periférica (ver p. 21 ). Note novamente a pre-
I·
sença de derrames pleurais (-t ).
Fig. 141.3b
142 Opacidades Lineares e Reticulares
Edema intersticial devido à congestão pulmonar nem sempre afeta
as regiões pulmonares basais mais do que as zonas superiores.
Quando se nota um padrão "borboleta" de opacidades lineares e
reticulares na região central do pulmão (ver p. 10) e este está combi -
nado com cardiomegalia e derrames pleurais (Fig. 142.1a), é imprová-
vel que as opacidades sejam causadas por infiltração inflamatória. A
Fig. 142.1a Fig. 142.1b
Congestão devida a Enfisema Pulmonar
É particularmente difícil reconhecer congestão pulmonar em casos
nos quais o interstício pulmonar encontra -se rarefeito devido a enfi-
sema, por exemplo (ver p. 118). Na Figura 142.3a você precisa olhar
bem de perto para reconhecer os calibres vasculares pulmonares
acentuados (1ft ) e as finas linhas B de Kerley (+ ).A congestão veno-
t
Fig.142.3a
Figura 142.1b mostra uma regressão completa das alterações após
tratamento com diuréticos e compensação cardíaca.
Ocasionalmente, o derrame acompanhante pode sertão pronunciado
que o típico padrão em borboleta é obscurecido e não observado
quando a radiografia é vista pela primeira vez (Fig. 1422) .
Fig. 142.2
sa inicial torna-se menos óbvia quando você examina somente a ra-
diografia de seguimento feita vários dias mais tarde (Fig. 142.3b), que
também mostra resolução dos sutis derrames pleurais (t ). A Tabela
143.3 deve ajudá -lo a interpretar os casos duvidosos.
Fig. 142.3b
 Opacidades Lineares e Reticulares
Sinais de Congestão
Quando opacidades lineares e reticulares são devidas à congestão, é
típico encontrar não somente uma combinação de derrames pleurais
e cardiomegalia (Tabela 143.3), mas também uma rápida progressão
dos achados dentro de um período de dias ou mesmo horas. A Figura
143.1 mostra um paciente que foi submetido a uma cirurgia de bypass
Fig. 143.1a Fig. 143.1b
Edema Pulmonar Alveolar
Em estágios avançados, o edema começa a entrar nos alvéolos a par-
tir do interstício. Os ácinos e lóbulos recheados de líquido aparecem
como opacidades focais com 3-5 mm de diâmetro. Estas sombras aé-
reas confluentes (Fig. 143.2) são difíceis de distinguir de infiltrados
Fig.143.2
143
aortocoronário. A radiografia inicial mostra cardiomegalia na ausên-
cia de congestão pulmonar significativa (Fig. 143.1a). A radiografia
realizada no dia seguinte mostra retenção inicial de líquido no pulmão
(Fig. 143.1b) em um caso de insuficiência cardíaca esquerda, acom-
panhada de numerosas linhas B de Kerley (+ ).As linhas de Kerley
resolveram-se dentro de um curto espaço de tempo (Fig. 143.1c).
Fig. 143.1c
inflamatórios, devido em parte ao possível aspecto de um broncogra-
ma aéreo positivo (lllt ) (ver p. 144). Caso a congestão se torne crônica,
pode culminar em fibrose pulmonar (ver p. 150).
Checklist para detecção de congestão pulmonar
a) Sinais indiretos (geralmente simétricos) I
• Aumento das marcas vasculares pulmonares
• Artéria pulmonar direita > 18 mm em diâmetro [ o ]
• Artéria pulmonar direita (ver p. 18) > 16 mm em diâmetro [ S? ]
• Detecção de linhas de Kerley (ver p. 21)
• Delineamentos vasculares e bordas cardíacas mal definidos
• Folhetos diafragmáticos mal definidos
• Hilos acentuados e indistintos
• Fissuras interlobares espessadas
• Possível desvio de sangue para o lobo superior
• Mais tarde, opacidades focais confluentes (edema alveolar)
b) Sinais adicionais
• Cardiomegalia (particularmente aumento atrial esquerdo na
radiografia lateral)
• Rápida progressão dos sinais
• Derrames pleurais: muitas vezes direita > esquerda
Tabela 143.3
 - -
- -(,! r• - . ~ ,,

.-.. , . . _.,:·,t.,
.. - . - -

144 Opacidades Lineares e Reticulares

Formas de Pneumonia
Pneumonia loba r clássica, que é causada por microrganismos tais como
Staphylococcus, Klebsiella e Legionella e que infiltra lobos inteiros, tor-
nou-se muito rara na era dos antibióticos modernos. As formas mais
comumente observadas nos dias de hoje são pneumonias focais, bron-
copneumonias e formas intersticiais de pneumonia causadas por diver-
sas bactérias, vírus e parasitas que podem infectar os pulmões através
de inalação ou por via hematogênica. A Figura 144.1a é de um paciente
com um cateter de Hickman (4- ) que estava imunossuprimido por quimi-
oterapia. A radiografia mostra um padrão de infittração retículo-linear
( ~ ) com sombras confluentes de espaço aéreo associadas (-t ) na zona
média direita (ZM) e na zona inferior (ZI). Note que estas alterações, dite-
rentes da congestão venosa pulmonar (ver pp. 141-143), são focais e
unilaterais e não são acompanhadas de cardiomegalia. Porém, um
derrame inflamatório associado será consistente com um diagnósti-
co de pneumonia. Os infiltrados inflamatórios não são mais visíveis
neste caso após lavagem broncoalveolar (Fig. 144.1b).
Casos típicos exibem um broncograma aéreo positivo (" ) causado
pelo aumento de densidade do tecido pulmonar peribrônquico (Fig.
144.2) . TC (Fig 144.3) mostra finas densidades nodulares junto com
opacidades lineares e reticulares, causadas pelos infiltrados inflama-
tórios, que neste caso afetam somente o pulmão direito.

t
Fig. 144.1a Fig. 144.1b

Fig. 144.2 Fig. 144.3

 --
Opacidades Lineares e Reticulares
De fato, a pneumonia também pode afetar ambos os pulmões. Nestes
casos e em pacientes com enfisema pulmona r( Fig. 145.1), ocasional-
mente é difícil distinguir a pneumonia de infiltração devido à conges-
tão pulmonar (ver pp. 142-143). O diagnóstico destes casos muitas
vezes é auxiliado pela apresentação clínica (febre, tosse produtiva e
escarro purulento), combinada com achados laboratoriais (leucoci-
tose ou eosinofilia em pacientes com infecções parasitárias). No
Fig. 145.1a
Ocasionalmente, um abscesso pode desenvolver-se como uma com-
plicação possível, especialmente em pacientes imunocomprometi-
dos como resultado de uma infecção HIV ou quimioterapia. Um abs-
cesso em estágio precoce pode ser reconhecido como uma opacida-
de com uma cavidade central que pode (como neste caso) ou não
Fig. 145.2a
._._....._... .... t .• - ...
caso apresentado, são visíveis infiltrados na região peri-hilar esquer-
da (fie ) e na área retrocardíaca direita (+ )(Fig. 145.1a), progredindo
com o passar do tempo (Fig. 145.1b). Como você pode afirmar que
estes infiltrados estão localizados no lobo superior direito (LS) e não
no lobo médio (LM) (p. ex., para o planejamento de lavagem broncos-
cópica)? (Caso você não lembre como fazer isso, volte à p. 28).
Fig. 145.1b
conter um nível hidroaéreo. No centro do infiltrado pneumomco
retrocardíaco na Figura 145.2 existe uma transparência sutil (6 ) que
pode ser observada somente através de busca cuidadosa. Absces-
sos nem sempre são conspícuos como na Figura 135.3. I
Fig. 145.2b
146
Pneumonia por Pneumocystis carinii
Este microrganismo é classificado como fungo devido a suas proprie-
dades antigênicas, mas não responde a antibióticos. Ocorre em pa-
cientes imunocomprometidos sob tratamento com corticóides ou qui-
mioterapia, em pacientes infectados pelo HIV e em lactentes prema-
turos com distúrbio da imunidade celular.
O microrganismo adere às paredes alveolares e prolifera tão rapida-
mente que é freqüente observarmos massas dele em lavados brôn-
quicos. Muitos pacientes inicialmente podem não apresentar anor-
malidades radiográficas ou mostrar somente um hemidiafragma ele-
vado devido à redução da complacência pulmonar.
I Fig. 146.1a
Fig. 146.2a Fig. 146.2b
Algum tempo mais tarde, as radiografias de tórax mostram um
padrão de infiltrado inicialmente fino, bilateral e peri-hilar (Fig. 146.1)
que poupa a periferia dos pulmões. Exames de TC mostram opacida-
de em vidro fosco das regiões parenquimatosas centrais. Uma ca-
racterística ti ica de PcP é a ausência de derrames pleurais acom-
panhantes e aumento de tamanho dos linfonodos hilares.
A despeito de um início precoce do tratamento, o padrão de infiltra-
ção intersticial aumenta com o passar do tempo (Fig. 146.2). Isto cul -
mina no aspecto de opacidades focais e em manchas, enquanto cli-
nicamente o paciente desenvolve severa insuficiência respiratória e
requer ventilação (Fig. 146.3).
Fig. 146.1b
Fig. 146.3
 Opacidades Lineares e Reticulares
Diagnóstico Diferencial de Pneumonia
A atelectasia de um lobo ou segmento (ver pp. 112-116) causa um padrão
de opacidade( ~ na Fig.147.1 ) que lembra pneumonia. As ergilose mais
freqüentemente apresenta-se como um aspergiloma em uma cavidade
Fig. 147.1a Fig. 147.2a
Fig. 147.1b Fig. 147.2b
Algumas drogas citostáticas (p. ex., metotrexato, ciclofosfamida,
bleomicina) também podem incitar a uma alveolite crônica, fibrosan-
te com infiltração linfocítica do pulmão. Estas alterações são croni -
camente progressivas e culminam em fibrose pulmonar ou pulmão
em favo de mel (ver p. 150).
Muitas outras drogas podem levar a uma reação alérgica no pulmão
de indivíduos predispostos, levando a infiltrados eosinofílicos (ver Fig.
132.4) ou a formas intersticiais de pneumonia com sintomas asmati-
formes. A Figura 147.3 mostra um exemplo de um efeito colateral indu-
zido por amiodarona, que é marcado por focos inflamatórios intersti-
ciais e finamente confluentes no pulmão. Estas alterações induzidas
preexistente (ver p. 136) mas também pode incitar uma broncopneu-
monia aguda ou crônica com numerosas opacidades reticulares ou
confluentes (Fig. 1472).
Fig. 147.3a
Fig. 147.3b I
por drogas geralmente são reversíveis e regridem rapidamente depo-
is que a droga causadora deixa de ser administrada. Assim, caso você
encontre estas alterações em um paciente sem evidências laborato-
riais ou microbiológicas de infecção, sempre considere a possibilida -
de de pneumonite induzida por drogas.
Envolvimento pulmonar também pode ser encontrado em doen~ as
auto-imunes tais como glomerulonefrite (hematúria + insuficiência
renal), espondilite anquilosante (HLA 827), síndrome de Sjéigren, artri-
te reumatóide, síndrome Churg-Strauss e granulomatose de Wegener
(ver p. 134).
 Opacidades Lineares e Reticulares

Pneumoconiose
Pneumoconiose é uma silicosa pulmonar que pode desenvolver-se
em operários que trabalham com cerâmica, fateadores de areia e
mineradores que trabalham com pedras ricas em quartzo. Pode ocor-
rer agudamente devido à inalação maciça, mas geralmente desenvol-
ve-se gradualmente após 10-20 anos da exposição à poeira de quart-
zo inorgânico. Como as partículas de dióxido de silício (Si0 2) têm
somente 2-5 J-lm de tamanho, elas podem facilmente entrar nos alvéo-
los onde são fagocitadas pelos macrófagos e transportadas para o
interstício. Fibroblastos e fibras de colágeno dão origem a zonas fibró-
ticas que causam distúrbios ventilatórios restritivos e obstrutivos. O
estágio crônico é caracterizado por estenoses vasculare s, hiperten-
sã o pulmonar com dispnéia progressiva e eventual cor pu/mona/e.
Oficia lmente reconhecida como uma doença ocupacional, altera-
ções pulmonares relacionadas com pneumoconiose têm sido classi-
ficadas como a seguir, com base em critérios do lnternationa l Labor
Office (ILO) [8.1, 8.2].

ILO classificação de pneumoconiose

Qualidade do filme Pequenas opacidades redondas Opacidades lineares,

(diâmetro mais freqüente) reticulares e reticulonodulares

+ Boa, sem perda de informação p < 1,5 mm (micronodular) s < 1,5 mm, finas, lineares
diagnóstica
+I- Deficiências técnicas, mas sem perda q 1,5-3 mm < 1,5-3 mm, moderadamente
de informação diagnóstica grosseiras
+1-- Limitada habilidade para avaliar 3-10 mm u 3-10 mm, grosseiras
pulmão e pleura
u Impossível de interpretar

Estas características são classificadas em uma escala de 0-3 pontos para quatro categorias principais e em outra escala de 0-12 pontos (não
representada aqui) dentro de categorias principais.

I A Uma ou mais opacidades> 1 em, não excedendo um diâmetro combinado de 5 em

B Uma ou mais opacidades com um diâmetro combinado maior do que A e com uma área equivalente que não excede a área da zona
superior direita
C Uma ou mais opacidades com um diâmetro combinado maior do que B e com uma área equivalente que excede a área da zona superior
direita

Anormalidades pleurais
Espessura
(medida a partir da margem interna da parede torácica até a margem pulmonar):
a 3-5 mm
b >5-10mm
c > 10 mm
Extensão longitudinal máxima Adiciona lmente, diversos símbo-
(distância do ápice até o seio, medida separadamente para cada lado) los são utilizados para codificar
1 < 1/4 desta distância máxima (somatória de todas as placas longitudinais representadas por imagem) anormalidades do formato cardía -
2 1/4-1/2 desta distância máxima (somatória de todas as placas longitudinais representadas por imagem) co, bolhas, atelectasias, calcifica-
3 > 1/2 desta distância máxima (somatória de todas as placas longitudinais representadas por imagem) ções aórticas, alterações enfise-
Calcificações pleurais matosas etc. Por gentileza, con-
(somatória de todas as placas calcificadas, medidas separadamente para cada lado)
sulte material adiciona l caso vo cê
1 Uma ou mais calcificações com um comprimento combinado< 2 em
trabalhe com exames para inca-
2 O mesmo que em 1, com um comprimento combinado de 2-10 em
pacitação de trabalhadores ocu-
3 Omesmo que 2, com um comprimento combinado> 10 em
pacionalmente expostos [8.1].

Opacidades Lineares e Reticulares
Silicose
Uma silicose pulmonar avançada pode ter diversos aspectos radio-
gráficos, variando de um padrão linear e reticular generalizados
(fibrosa reticular difusa, Fig. 149.1 ) a múltiplas opacidades redondas
pequenas e bem-definidas com 1-1 Omm em diâmetro (fibrosa nodu-
lar). Esta última condição produz um padrão tipo "tempestade de
neve" (Fig. 149.2) que lembra a forma miliar da tuberculose (TB; ver p.
133). Ocasionalmente observa-se um predomínio da zona média e su-
perior. Calcificações tipo casca de ovo nos linfonodos peri-hilares
Fig. 149.1 Fig. 149.2
Asbestose
Fibras de silicato inaladas a partir da produção de materiais de isola-
mento, têxteis, papel e plástico causam fibrose pulmonar após um
período latente de 15-30 anos após a exposição inicial. Elas promo-
vem o desenvolvimento de mesoteliomas e câncer pulmonar. Em con-
traste com a silicose, as alterações pleurais são predominantes e tipi-
camente consistem de placas pleurais na pleura ântero-lateral (" )e
diafragmática (Fig. 149.4b). Estas placas freqüentemente se tornam
calcificadas( _. na Fig. 149.5). As placas pleurais (ver pp. 53 e 56) mui-
tas vezes causam áreas de pouca nitidez nas margens cardíacas(+ )
Fig.149.4a Fig. 149.4b
.~... 1 • •
~I • ·., - - .. •
149
( ~ ) são virtualmente patognomônicas para sil icose (Fig. 149.3).
Alguns pacientes desenvolvem uma fibrose progressiva maciça, com
zonas de enfisema e formação de placa .
Silicose também está associada a maior incidência de câncer pulmo-
nar e predispõe à reativação da TB. Distúrbio ventilatório obstrutivo
(doença pulmonar obstrutiva crônica, DPOC) é mais comum que dis-
túrbio restritivo do teste espirométrico.
Fig. 149.3
e diafragma( ~ ) (Fig. 149.4a). As radiografias também mostram altera-
ções fibróticas no interstício pulmonar com áreas de bronquiectasias
(ver p. 151), enfisema paracicatricial e eventual progressão para um
I :
padrão tipo favo de mel (ver p. 150). Estas alterações afetam predomi-
nantemente as zonas pulmonares basais.
Na asbestose a espirometria mostra um predomínio do distúrbio ven-
tilatório restritivo sobre o distúrbio obstrutivo. Causas adicionais de
pneumoconiose encontram-se listadas na próxima página .
Fig. 149.5
 Outros tipos de partículas inaladas além do pó de quartzo (ver pp. 148-149) podem causar pneumoconiose. As causas mais freqüentes encon-
tram-se listadas na Tabela 150.1.

Causas adicionais de pneumoconiose

I

Poeiras inorgânicas Poeiras orgânicas

• Antracose (poeira do ca rvã o) • Pulmão do fazendeiro (umidade do feno)

• Siderose (óxido de ferro) • Indivíduos que trabalham com grãos (gorgulho)
• Bauxita (alumínio) • Criadores de aves (proteínas em gotas)
• Metais pesados (estanho, tungstênio, titânio, vanádio, cobalto etc.) • Indivíduos que trabalham com madeira e cortiça (moldes)
• Beriliose (indústria aérea) • Indivíduos que trabalham com malte (mofo da cevada)
• Lavadores de queijo (mofo)

Tabela 150.1

Fibrose Pulmonar
Doenças crônicas que podem culminar em fibrose pulmonar foram
revistas nas páginas anteriores. Elas incluem processos inflamató-
rios, congestão pulmonar crônica, o estágio final da sarcoidose
(doença de Boeck) e as poeiras inaladas listadas acima . Um padrão li-
near e reticular muitas vezes é dominante nas radiografias de tórax.
Este padrão pode estar combinado com transparências regionais
causadas por enfisema cicatricial pós-inflamatório (Fig. 150.2). A
Figura 150.3 mostra um padrão em favo de mel pós-pneumônico ( ~)
no qual a maior parte do parênquima pulmonar foi perdido e o medias-
tino desviado para o lado direito ( + ).

I
Fig. 150.2a Fig. 150.3a Fig. 150.4a

Fig. 150.2b Fig. 150.3b Fig. 150.4b

As alterações podem progredir envolvendo todo o pulm ão, criando dispnéia aos exercícios seguida de dispn éia em repouso, baquetea-
um aspecto radiográfico de ulmão em favo de mel (Fig. 150.4). Even- mento dos dedos e outras manifestaç ões clínicas da cianose .
tualmente, o quadro clínico progride até um estado hipoxêmico com
------------------------------------------------------------------~
Bronquiectasia
Bronquiectasia é uma dilatação anormal, irreversível de brônquios de
tamanhos médio e pequeno. Diferente dos brônquios maiores (seg-
mentares, lobares, de t ronco principal), as paredes destas pequenas
passagens aéreas não são estabilizadas por anéis de cartilagem.
Bronquiectasias geralmente mostram um padrão de distribuição regi-
onal, sendo secundárias à ronguiolite da tenra inflnci , pneumonia
ou fibrose pulmonar. Menos comumente, bronquiectasia ocorre
como uma anomalia congênita ou no caso de brose cístic (produ-
ção de muco viscoso, muitas vezes com envolvimento do pâncreas e
glândulas sudoríparas) ou uma Cteficiência de a 1-antitri sina (muitas
vezes envolvendo o pulmão basal em pacientes entre 30-40 anos de
idade). A síndrome de Kartagene é uma combinação de sinusite crô-
nica e transposição visceral.
Podemos distinguir entre três tipos morfológicos de bronquiectasias:
cilíndrico (mais comum em adolescentes), varicoso (causado por
Cilíndrica Va ri cosa Sacular
Fig. 151.1
Fig. 151.2a
...
151
secreções em uma via aérea cronicamente inflamada leve à dilata-
ção das paredes brônquicas. Esta doença predispõe a crises crôni -
cas recorrentes de broncopneumonia, muitas vezes com copioso
escarro purulento.
Os achados radiológicos variam de sobras lineares paralelas ("linhas
de bonde elétrico " ) e uma distribuição regional de densidades linea-
res espessadas aumentadas em tamanho até cavidades cilíndricas
ou saculares (lle nas Figs. 151.2, 151.3). Um inal de · anel de sinete é
observado nos exames TC axiais porque o brônquio dilatado apresen-
ta um corte transversal maior que a artéria acompanhante localizada
junto ao brônquio.
I
Fig. 151.3
Fig. 151.2b
 - ..
......·
. - . -. - ··-,,.r

152 Opacidades Lineares e Reticulares

Linfangite Carcinomatosa
Em pacientes com carcinoma brônquico (CB), a disseminação das célu-
las tumorais pode ocorrer ao longo das vias linfáticas assim como por
outras vias, causando um aumento regional nas marcas reticulares e
lineares na radiografia de tórax. No paciente com CB hilar direito na Figu-
ra 152.1a, a linfangite carcinomatosa forma um padrão de marcas linea-
res (v ) que irradia do lado tumoral para a periferia do pulmão. TC revela
septos interlobulares espessados, que podem ter um aspecto em anel de
contas, junto com densidades micronodulares (Fig. 152.1b).
Uma radiografia de seguimento em outro paciente com CB do lado
esquerdo (Fig. 152.2b) mostra um aumento acentuado da linfangite
carcinomatosa em comparação com a radiografia prévia (Fig.152.2a).
A radiografia também mostra possível infiltração do pulmão direito
( ~ ) e bolhas cicatriciais apicais ( ~ ). Outros exemplos de CB são
demonstrados nas páginas 76 e 129.

Fig. 152.1a Fig. 152.1b

Fig. 152.2a Fig. 152.2b


Opacidades Lineares e Reticulares
Um aumento da incidência de linfangite carcinomatosa também é
encontrada em pacientes com tumores primários do estômago ou
mama. Apesar de isso ocorrer mais freqüentemente no lado da
mama afetada (Fig. 153.1 ), a linfangite carcinomatosa pode desenvol-
ver-se em ambos os pulmões (Fig. 153.2). Caso você observe um sis-
tema Port-A-Cath (+ )na radiografia (ver p. 164), você pode presumir
que o paciente recebeu quimioterapia devido a uma doença de base,
como ilustram ambos os casos aqui apresentados.
Fig. 153.1 Fig. 153.2
Quando ocorre dispnéia em um paciente com câncer de pulmão,
mama ou estômago e radiografias convencionais de tórax não mos-
tram anormalidades pulmonares, a representação por radionuclídeos
(cintilografia) pode ser útil em casos precoces. Estas imagens podem
revelar inalação precoce ou defeitos de perfusão antes que sinais de
linfangite carcinomatosa se tornem visíveis em radiografias (Fig.
153.4). Caso também se desenvolva derrame, neste caso com um
Fig. 153.4 Fig. 153.5
..
_ ·
-.:-~··
..... ~~-~·'
-
'~.''
_
Um padrão similar pode desenvolver-se após um período de latência de
aproximadamente 1 a 4 meses depois de radioterapia a 20 Gray ou mais.
As alterações são confinadas ao local de radiação e são bem demarca-
das da área não-irradiada (Rg. 1533). Otípico padrão de bordas bem deli-
mitadas, retas da pneumonite de radiação ( ~lle ) também é observado
após irradiação do mediastino. Alterações iniciais geralmente consistem
de opacidades lineares e pontilhadas que gradualmente coalescem e
muitas vezes culminam em radiofibrose (ver p. 150).
Fig. 153.3
nível líquido visível (+ na Fig. 153.5), podemos colher amostras da
coleção através de aspiração percutânea por meio de agulha para
verificar a presença de células malignas, o que confirmará o diag-
nóstico. •
Em casos de envolvimento pulmonar bilateral (Fig.1532) ..ou mesmo no •
envolvimento difuso de todo um pulmão (Fig. 153.6), a linfangite pode
ser erroneamente interpretada como fibrose pulmonar (ver p. 150).
Fig. 153.6
 , -- , · - . - -• .,.....,.._,....._-- r~ 1<~·',,."'"1"-:,r~~i"'"~,. ·:~-: r-.~J.'.'-'::'1'~~~~-:..,lf'l-lft---~·-, ·
• t I_.: ,,/ 0• lo I\ 1 - • •

154 Quiz- Auto-Avaliação!

Novamente, por gentileza, complete todo o quiz antes de verificar a prejudicar respostas adicionais que "tirarão o suspense", não permi-
chave de respostas no final deste livro. Caso contrário, você poderá tindo que você obtenha o máximo da auto-avaliação.

m Você lembra dos critérios que podem ajudá-lo a diferenciar entre silicose e asbestose? Por gentileza, escreva-os nas caixas abaixo:

Critérios de diferenciação Silicose Asbestose

Locais de predileção de alterações fibróticas

Defeitos espirométricos de ventilação?

Características muito típicas e sua localização:

m:!] Escreva de memória alguns sinais típicos que distinguem congestão pulmonar de infiltrados inflamatórios:

Checklist: sinais de congestão pulmonar

Sinais diretos Sinais indiretos

I
m Quais sinais são consistentes com infiltração inflamatória do pulmão?

I l:iJ Qual é a diferença entre PcP e outras formas de pneumonia? Por que a detecção precoce da PcP é tão importante?
 ·, T ~. -
.. .......
~ ·..
. :.·~~:~_·:~·" -~- .

Quiz- Auto-Avaliação! 155

m Interprete esta radiografia em sup ino (Fig. 155.1) o mais com -

pleta e sistematicamente que você for capaz:
m:) Esta criança pequena fo i encaminhada a você com vesículas e
pústulas pruriginosas cobrindo a pele e mucosa oral e com sus-
peita de otite média. Ela apresenta febre, letargia severa e certa
irritação da garganta (Fig. 155.2).

Fig. 155.1 Fig. 155.2

lmJ Olhe para estas duas radiografias que foram feitas com um dia de diferença no mesmo paciente (Fig. 155.3). Qual é seu diagnóstico?

I
Fig. 155.3a Fig. 155.3b (Dia seguinte)
156 Quiz - Auto-Avaliação!

~:la Uma mulher de 42 anos apresenta-se para uma radiografia de l:iJ Descreva as anomalias da Figura 156.2. Qual aspecto da histó-
tórax de rotina (Fig. 156.1) O que você observa? ria do paciente você gostaria de saber e quais as perguntas que
você faria?

Fig. 156.1 Fig. 156.2

ml) Como desafio final, aqui estão duas radiografias do mesmo paciente portador de HIV (Fig. 156.3). Faça um diagnóstico diferencial. Quais as
opções diagnósticas e terapêuticas que você consideraria para este paciente?

Fig. 156.3a Fig. 156.3b (Dia seguinte)

 ®
Corpos Estranhos
Lars Kamper
Matthias Hofer

Metas do Capítulo I

Cateteres venosos centrais p. 158

Este capítulo trata dos materiais estranhos mais comumente encon-
trados, como cateteres, sistemas de marca-passos e diversas válvu- Sistemas port p. 164
las cardíacas e sondas. Como estes materiais são amplamente utili-
zados em cuidados médicos intensivos, é importante saber reconhe- Cateteres de diálise p. 165
cê-los em radiografias de tórax. Ao completar este capítulo você
deve ser capaz de: Cateter de artéria pulmonar p. 166
• Conhecer os passos envolvidos na colocação de um cateter veno- Sistema de marca-passo p. 167
so central (CVC) e reconhecer as complicações mais freqüentes
na radiografia de tórax. Bomba em balão intra-aórtico p. 171
• Descrever a posição correta de diversos cateteres na radiografia
Próteses de válvulas cardíacas p. 172
de tórax.

• Explicar as funções dos diferentes sistemas de cateteres.

Tubos endobronquiais p. 177

• Ser capaz de distinguir diferentes sistemas de marca-passos car- Material estranho no

díacos na radiografia de tórax e conhecer seus diversos modos de
operação.
trato gastrintestinal

Corpos estranhos aspirados

p. 178

p. 179
I
• Reconhecer diferentes tipos de próteses valvares cardíacas na
radiografia de tórax. Checklistdos materiais estranhos p. 181
• Confirmar o correto posicionamento de um tubo endotraqueal.
Duiz- Auto-avaliação! p. 182
 158 CVCs

Cateteres Venosos Centrais
Radiografias de tórax são realizadas após a colocação de um cateter
venoso central (CVC) para verificar a posição e excluir complicações
relacionadas com a inserção do mesmo. A ponta do cateter deve ser
posicionada na veia cava superior (VCS) aproximadamente a 2 em
proximal à abertura da VCS para dentro do átrio direito (Fig. 158.1 ).
Relatórios publicados variam um pouco em relação às marcas radio -
gráficas para o posicionamento da ponta do cateter (+ ). Por razões
práticas [9.1], favorecemos a terminaç ão da veia ázigo na VCS ao
nível da bifurcação traqueal ( ~ na Fig. 158.2) ou levemente acima do
brônquio principal direito (14a). Diversos tipos de cateteres diferentes
e suas aplicações são revistos na Tabela 158.3.

Fig. 158.1 Fig. 158.2

Tipo de cateter Aplicações

Cateter plástico para administração central de drogas com propriedades venotóxicas e cardiotóxicas
cvc • Cateter é introduzido no sistema venoso através de um local de venopunção (geralmente na metade superior do
(cateter venoso corpo)
central) • A ponta é avançada através da VCS ao átrio direito

CVC de demora; aplicações incluem quimioterapia em crianças

• Introduzido na veia subclávia ou veia jugular interna sob controle radiográfico

I • A ponta é avançada através da veia cava superior até o átrio direito

• O risco de infecção é reduzido através do uso de um cuffantimicrobiano e tunelizando-se o cateter através de
tecidos subcutâneos antes de sair da pele
• Retenção é auxiliada por um cuffde dácron que adere à pele

Cateter de amplo lúmen para diálise aguda e terapia de reposição de volume

Shaldon
• Avançado através da veia cava superior até o átrio direito (ver Fig. 165.2)

Cateter de amplo lúmen por diálise em longo prazo

• Utilizado em pacientes sem fístula ou shuntde diálise
• Diferente do cateter de Shaldon, geralmente é avançado para dentro do átrio direito através da veia subclávia (ver
Fig. 165.4)
• O risco de infecção é reduzido com o uso de cuffantimicrobiano e tunelizando-se o cateter através de tecido
subcutâneo antes de sair da pele

Reservatório de plástico implantado subcutaneamente (sistema porfJ para múltiplos ciclos de quimioterapia
• Sistema portconsiste de um cateter venoso central e um portde injeção colocado subcutaneamente (ver p. 164)
Port subcutâneo
• Avançado através da veia cava superior até o átrio direito
• Reservatório de plástico acessível com agulhas portespeciais

Tabela 158.3
 CVCs
Inserção de Cateter
A bandeja estér"1l para ·mserção de cateter (Fig. 159.1) deve incluir o
seguinte:
• Diversas seringas com solução salina isotônica (A).
• Um bisturi (B ).
• Uma seringa com anestésico local (C).
• Uma seringa com uma agulha introdutora (D).
• Um dilatador de vasos (E).
• Um fio-guia (F).
• Material de sutura (G) e clipe (H).
• Um CVC com torneirinha de três vias (K).
• Compressas estéreis e fita adesiva (J ).
11
Fig. 159.1 Kitestéril de cateter. Fig. 159.2 Desinfecção.
A inserção da agulha de introdução é feita em dois passos: ini-
cialmente a agulha (D) é inserida junto à clavícula, direcionada a um
ângulo raso com a pele (Fig. 159.4) e passada junto ao osso. Num
segundo passo, o ângulo da agulha é ajustado de modo que a ponta
se encontre dirigida em direção à articulação esternoclavicular ou
fossa jugular (Fig. 159.5).
Na fotografia, o dedo médio indica a direção da inserção da agulha. A
agulha é avançada um pouco mais tracionando-se o êmbolo até que a
súbita aspiração de sangue( ~ ) confirme que a agulha adentrou um
vaso (Fig. 159.6).
Fig. 159.4 Punção em direção à clavícula. Fig.159.5 Ajuste em direção à fossa jugular.
159
O cateter é inserido utilizando-se a técnica de Seldinger. Para um
cateter de subclávia, a experiência mostrou que o melhor local para a
inserção da agulha é aproximadamente 1-2 em abaixo da clavícula na
linha médio-clavicular (MCL).
A área ao redor do local de inserção é lavada com uma solução de
álcool por meio de movimentos rotatórios numa espiral de dentro para
fora (Fig. 159.2). O lado ipsilateral do tórax é coberto com um campo
estéril fenestrado e o local de inserção é infiltrado subcutaneamente
com anestésico local (C). A agulha é avançada em direção à clavícula
com aspiração contínua e o anestésico local é injetado junto ao trato
da agulha (Fig. 159.3).
Fig. 159.3 Anestesia local.
Pulsações da coluna sanguínea e a cor do sangue podem significar
uma punção arterial inadvertida. Em pacientes com baixa pressão ar-
terial ou baixa oxigenação podemos distinguir o sangue venoso e ar-
terial através de uma gasometria ou registrando-se uma forma de
onda de pressão.
Em alguns casos, tração distai no braço ipsilateral posicionado em li-
nha com o eixo corporal longitudinal e leve rotação externa do braço
11
podem facilitar a inserção da agulha. Estas manobras fornecem ten -
são máxima sobre a veia subclávia e movem-na para a frente.
Fig. 159.6 Aspiração.
 160
Depois de confirmado o posicionamento intravenoso, o fio-guia de
Seldinger (F) é introduzido através da agulha pré-inserida (D) ( ~ ) e
avançado por uma distância de aproximadamente 20-25 em (Fig.
160.1). A agulha é removida de sobre o fio de Seldinger e o local de
Fig. 160.1 Fig. 160.2
Depois, o cateter (K) é passado sobre o fio-guia (F) (Fig. 160.4) e avan-
çado aproximadamente 16-18 em junto ao lúmen vascular (Fig.160.5).
O CVC deve ser previamente preenchido por uma solução salina iso-
tônica como precaução contra embolia gasosa . O cateter é avança-
do sobre o fio-guia de Seldinger até que a terminação do fio (1ft ) pro-
traia do cateter.
Fig. 160.4 Fig. 160.5
CVCs
inserção é incisionado com um bisturi (B) (Fig. 160.2). Então, o trato da
agulha é alargado com um dilatador plástico rígido (E) ( ~ ) na Fig.
160.3).
Fig. 160.3
Ofio-guia deve protrair-se a partir da parte distai de um sistema mul-
tilúmen e, conseqüentemente, a torneirinha de 3 vias deve ser aberta
nesta parte!
Mesmo durante uma inserção emergencial de cateter, lembre-se
sempre de assegurar a terminação livre do fio (1ft ) com seus dedos
( ~~ )como demonstrado na Figura 160.6.
Fig. 160.6
 CVCs
Depois que o fio-guia ten~- sido removido, o êmbolo é puxado para
trás ( ~ na Fig. 161.1) para aspirar sangue (" )e confirmar o posicio-
namento intravascular do CVC. Então o cateter é limpo por meio de
uma solução salina isotônica ( ~ na Fig. 161.2). Quando se utiliza um
cateter multilúmen, este processo é repetido para cada lúmen (!).
Antes que a seringa seja removida, é importante verificar o efetivo fe-
chamento das três torneirinhas (Fig. 161.3). Uma torneirinha aberta
Fig. 161.1 Fig. 161.2
Para assegurar a retenção do CVC, um clipe plástico (H) é preso
ao cateter e suturado à pele em cada lado (Figs. 161.4, 161.5). O
local de entrada é coberto com uma compressa de gaze estéril (J)
e uma fita adesiva (Fig. 161.6). Especialmente em inserções difí-
ceis ou emergenciais deve ser feita uma radiografia uma hora
após a inserção para verificar a posição do cateter e descartar
complicações.
Fig. 161.4 Fig. 161.5
161
pode levar a embolia aérea ou sangramento a partir do cateter,
dependendo da pressão venosa central.
O risco de embolia aérea pode ser reduzido posicionando-se o paci-
ente com a cabeça inclinada para baixo. Esta posição irá aumentar a
PVC hidrostática e aumentar o volume de sangue nas veias supe-
riores do pescoço.
Fig. 161.3
A manutenção do cateter inclui inspeções regulares da ferida e tro-
cas de curativo. Geralmente um CVC é mantido no lugar por 10-14
dias caso o local de entrada pareça estar normal. O CVC deve ser
removido de vez caso sejam percebidos sinais locais ou sistêmicos
de infecção sem um foco identificável. Caso se suspeite de uma
infecção associada ao cateter, a ponta do cateter deve ser testada
para microrganismos patogênicos e resistência antibiótica.
Fig. 161.6
 Alternativamente, o cateter pode ser posicionado guiado por eletro-
cardiograma (ECG) registrando -se um ECG contínuo via ponta do
cateter (Fig. 162.1). Enquanto a ponta do cateter se encontrar no sis-
tema venoso, será registrada uma forma de onda normal (A) quando
o cateter passa através da SVC. Quando a ponta do cateter entrar no
átrio direito, a onda-p (_., ) passa por uma alteração morfológica
característica de uma forma monofásica (pico isolado) (B) para uma
deflexão bifásica (C) no ECG (Fig. 162.1 ). Quando a ponta passa o nó
sinusal, a amplitude da onda-p declina e finalmente torna-se negati-
Fig. 162.1
Finalmente o cateter é puxado por mais 2 em de seu local, colocan-
do-se a ponta do cateter seguramente na VCS (Fig. 162.3). A Figura
162.4 mostra uma radiografia da ponta de um CVC (+ )corretamente
Fig. 162.3
va (D). Ela permanece negativa mesmo quando a ponta do cateter
inadvertidamente é posicionada na veia cava inferior (IVC) (E) (Fig.
162.2).
Durante a inserção, o cateter é avançado até que a amplitude da on-
da -p aumente (C). Então ele é retraído até que a amplitude da onda-p
volte ao normal (8).
Fig. 162.2
posicionado na VCS (1 ). A radiografia é útil não somente para verifi-
car o posicionamento do cateter, mas também para detectar compli-
cações relacionadas com a inserç ão do cateter (ver p. 163).
Fig. 162.4
Complicações
Caso o cateter seia avançado muito rapidamente, a ponta do cateter
(+ )pode entrar no átrio direito (Fig.163.1) e precipitar uma arritmia car-
díaca. Caso o cateter tenha sido posicionado muito profundamente,
deve ser retirado até um ponto situado imediatamente fora do átrio. Em
casos extremos, o cateter pode estender-se até uma veia hepática ou
ser erroneamente direcionado para outros vasos (Fig. 1632~ Na Figura
1633 a ponta de um CVC jugular ( ~ )foi passada da veia jugular para
dentro da veia subclávia, perdendo a VCS. A parte superior do cateter na
Figura 163.4 formou uma alça ( G ), apesar da ponta ( + ) poder ser
Fig. 163.1
Fig. 163.3
manobrada para dentro da VCS. Caso isso ocorra, o cateter deve ser
removido e um novo cateter deve ser inserido, pois ele não é estéril o
suficiente para avançar novamente ou para ser reposicionado. Pneu-
motórax é outra complicação possível, especialmente durante a inser-
ção de um CVC subclávio. Conseqüentemente, a colocação deve ser
checada através de uma radiografia expiratória, particularmente de-
pois de uma inserção subclávia complicada (ver p. 191 ). Uma compli-
cação rara, porém séria, é um tamponamento cardíaco causado pela
entrada inadvertida do cateter dentro do saco pericárdico.
55b 55a 55a 55b
Fig. 163.2
Fig. 163.4
164 Sistemas Port
Sistemas port subcutâneos são usados para tratamento ambulatorial
em longo prazo com drogas venotóxicas administradas centralmente
(p. ex., quimioterapia). O port é implantado cirurgicamente como a
seguir: o cateter é inserido na veia cefálica guiado porfluoroscopia e a
ponta do cateter é avançada através da veia subclávia para dentro da
VCS . Então, é implantado o reservatório entre o músculo peitoral e a
fáscia corporal. É feita uma radiografia pós-operatória para excluir
complicações relacionadas com punção. A Figura 164.1 mostra o cor-
reto posicionamento de um sistema port. O reservatório (f- ) projeta-se
Fig. 164.1
O envoltório de titânio dos sistemas port mais antigos (Fig. 164.5)
I pode causar artefatos nas imagens de ressonância magnética (RM).
Na Figura 164.4 o envoltório produziu uma ausência de sinal (-a- ) no
I
L Fig. 164.4
Fig. 164.3
abaixo da clavícula (23) e a ponta do cateter( + ) encontra-se na VCS
(1) exatamente acima da entrada para o átrio direito (2). A posição
intravascular do cateter portpode ser confirmada através da adminis-
tração de contraste como mostra a Figura 1642: o trajeto do cateter e o
extravasamento do meio de contraste( ~ ) distai à ponta do cateter( " )
são claramente visualizados. Apesar de a ponta do cateter projetar-se
corretamente dentro da VCS (1 ), pode ser observado um vazamento
extravascular do meio de contraste( ~ ) no tecido abaixo da clavícula
(23). Isto significa um vazamento no sistema proximal do cateter.
Fig. 164.2
lado anterior do músculo peitoral esquerdo. Gerações mais novas de
sistema port (Fig. 164.3), no entanto, são compatíveis com RMI e não
causam artefatos preocupantes( + na Fig. 164.4).
Fig. 164.5
 - I • • .. -~
.. __ -- I •
Cateteres de Diálise
Dentre os cateteres de diálise mais amplamente utilizados no momen-
to estão o cateter de Shaldon (L) e o cateter de Demers (M) (Fig. 165.1).
O cateter de Shaldon é utilizado para acesso vascular temporário em
situações emergenciais tais como insuficiência renal aguda ou trom-
bose aguda da fístula . O cateter de Shaldon geralmente possui um
duplo lúmen e é feito de um material mais duro que o cateter de
Demers. É utilizado por não mais que 3 semanas devido ao seu maior
risco de infecção. Como demonstrado na Figura 1652, ele é introduzido
Fig. 165.1 Fig. 165.2
O cateter de Demers (M) (Fig. 165.1) tem uma durabilidade suficiente
para 1 ou 2 anos de serviços contínuos. Geralmente possui um único
lúmen e é feito de um material mais flexível. Diferente do cateter de
Shaldon, a ponta do cateter de Demers é colocada dentro do átrio
direito (2) porque dentro da câmara card íaca são trocados volumes
maiores (Fig. 165.4). A Figura 165.5 mostra uma radiografia ânte -
ro -posterior (AP) de um cateter de Demers. A porção extra cardíaca
do cateter (I> ) é claramente visualizada, mas a ponta do cateter não
pode ser positivamente distinguida da sombra cardíaca. A identifica-
Fig. 165.4 Fig. 165.5
Devido ao maior risco de trombose e infecção, as linhas centrais de
acesso vascular requerem atenção especial por parte dos médicos e
enfermeiras. Eles não devem ser utilizados para obtenção de amos-
o •., _ _ I' -- •
1
II""Y . . . . .
165
na VCS (1) e ocasionalmente na veia inguinal. A Figura 165.3 mostra a
posição normal de um cateter de Shaldon na radiografia de tórax. A
ponta( + ) encontra -se na VCS (1) junto à entrada para o átrio direito
(2). A bifurcação traqueal (f- ) pode fornecer uma marcação adicional
e normalmente deve projetar-se acima da ponta do cateter. Caso o
cateter de Shaldon seja avançado muito além, deve ser tracionado
para dentro da VCS para eliminar o risco de uma perfuração atrial. O
trajeto completo ( ~ ) do cateter deve ser visualizado.
Fig. 165.3
ção é feita através de uma radiografia lateral (Fig. 165.6), que confi r-
ma que a ponta do cateter de Demers (o+ ) encontra -se no átrio direi-
to (2). Outra vantagem deste cateter é que geralmente ele é inserido
em um túnel através do tec ido subcutâneo, reduzindo assim o risco
de infecção. Ele também possui um colarinho de feltro ( ~ na Fig.
165.1 ) que funciona como uma barreira para germes. Geralmente, o
risco de infecção é reduzido cobrindo-se o local de saída do cateter
com um curativo estéril.
I
Fig. 165.6
tras de sangue ou administração de infusões. O lúm en é preenchido
com solução de heparina para prevenir trombose do cateter entre
sessões de diálise.
166
---~--------------------------------------------------------1

Cateter de Artéria Pulmonar
Cateteres de artéria pulmonar (Swan-Ganz [9.2, 9.3]) São utilizados
para monitorar pacientes hemodinamicamente instáveis. Eles tornam
possível medir as pressões na circulação pulmonar. São inseridos
através de uma via venosa central, como os CVCs, mas um balão inflá-
vel na ponta do cateter (o+ ) permite que o cateter seja levado pelo flu -
xo sanguíneo da VCS (1) através do átrio direito (2) e ventrículo e, sub-
seqüentemente, para dentro de uma artéria pulmonar (Fig. 166.1).
Uma radiografia de tórax é realizada para excluir complicações rela-
cionadas com a inserção, tais como pneumotórax (ver p. 191) e forma-
ção de alças( ~ ) pelo cateter (Fig. 166.2). Além disso, a artéria pulmo-
nar pode ser lesada devido à penetração da parede vascular pela
ponta do cateter ou hiperinsuflação do balão. Isto pode causar
hemorragia intrapulmonar (ver p. 130) e hemoptise.

Fig. 166.1 Fig.166.2

Enquanto o cateter está sendo manipulado para o seu lugar, a posição
instantânea do cateter é monitorada através do registro de uma onda
de pressão (Fig. 1663). Quando a ponta do cateter se encontra na veia
cava ou no átrio direito de um paciente sadio, a forma da onda indica
uma pressão média de 2-6 mmHg (AO). Depois que a ponta passou
através da válvula tricúspide, a curva de pressão do ventrículo direito
mostra pressões sistólicas(. ) na variação de 15-30 mmHg (VD). Com a
ta mente para 6-12 mmHg, enquanto o valor sistólico (• • ) mostra
pouca ou nenhuma alteração (AP). Quando o balão inflado alcança o
ramo da artéria pulmonar ocluindo seu lúmen, ocorre o seguinte: a cur-
va de pressão mostra súbita queda na amplitude( ~ ) e o pico de pres-
são sistólica desaparece (PCPE). A pressão média a este nível deve
ser levemente inferior à pressão diastólica na artéria pulmonar. Neste
ponto, a inserção está completa e o balão é desinflado, momento no

I entrada na artéria pulmonar, a pressão diastólica (t ) aumenta abrup- qual a forma de onda pulsátil da artéria pulmonar reaparece (PA).

130O)
Balão
inflado
Balão
inflado
I
AO = Átrio
direito

I 20
= Ventrículo
E
E IVD direito
10
AP = Artéria
o pulmonar
AO VD AP PCPE AP
PCPE = Pressão
capilar
pulmonar
encunhada

Fig. 166.3
 -· - . ··<;-~.·v . . ··-=---.:. I

I• •. • ' ' ' .• ;~·~1! .... I

Sistema de Marca-Passo 167

Hoje em dia a maioria dos sistemas de marca-passo são implanta-
dos em uma bols a cutânea sobre o músculo peitoral (Fig. 167.1). Os
eletrodos são avançados através da veia braquicefálica para den-
t ro do ventrículo direito( ~ ) ou átrio( " ) e mantidos seguros nestas
localizações. Complicações tais como pneumotórax, desalojamen-
to de eletrodos ou fraturas dos fios do marca-passo podem ser rápida
e facilmente diagnosticados na radiografia de tórax (Fig. 167.2).
Em muitos casos é possível determinar o modo de estimulação da uni-
dade de marca-passo (Tabelas 167.3, 167.4) observando-se a posição
e o número de fios do marca-passo.

Fig. 167.1 Fig. 167.2a Fig. 167.2b

Codificação de características de marca-passo

Pacing Sensing Modo de resposta Freqüência de adaptacão

0= nenhum 0= nenhum 0= nenhum O=nenhum

A= no átrio A= no átrio I= inibido R= adaptativo à freqüência
V= no ventrículo V= no ventrículo T = desencadeado
O= duplo (A+ V) O = duplo (A+ V) D = duplo (T + I)

Inibido: Geração de pulso é inibida pela atividade cardíaca (modo de resposta mais comum)
Desencadeado: Pulsos são gerados em resposta à atividade cardíaca espontânea (p. ex., estimulação ventricular após
sensing de uma onda p espontânea)
Adaptação à freqüência: Adaptação a varias condições de stress, por exemplo, com base em parâmetros biológicos (intervalo OT,
freqüência respiratória, impedância muscular)

Tabela 167.3 [9.4]

Modo de pacing Função Traçado ECG típico I

Pacing ventricular,
sensing ventricular,
inibi ção de pulso

Pacíngventricular ( ~ )conforme necessidade com um complexo ventricular deformado

Pacing duplo (A + V),

sensing duplo (A+ V),
inibição de pulso e
desencadeamento
Pacing atrial e ventricular são desencadeados seqüencialmente caso necessários( ~~ ),
mas o átrio( + ) e ventrículo( + ) também pode ser estimulado individualmente

Pacing atrial,
sensing atrial,
inibição de pulso
Pacing atrial ( ~ )conforme a necessidade com um complexo ventricular no rmal.
Atenção: use somente com condução AV intacta

Tabela 167.4
168 Sistema de Marca-Passo
-~-----
Os modos de estimulação mais comumente utilizados nos mar-
ca-passos modernos são designados VVI (aproximadamente 52%),
000 (aproximadamente 41 %), AAI (aproximadamente 2%, e VOO
(aproximadamente 5%) [9.4] . Outros modos são estritamente para
uso diagnóstico e quase nunca utilizados para operação permanente
do marca-passo. Marca-passos Wl (Fig. 168.1a-c) possuem somente
um eletrodo no ventrículo direito(" ). São inibidos pela atividade ven-
Fig. 168.1a Fig. 168.1b
Marca-Rassos DDD (Fig. 168.2a-c) possuem um eletrodo no átrio
direito(+ ) e outro no ventrículo direito(+ ). São utilizados em paci-
entes com bloqueio atrioventricular (AV), por exemplo. Quando a fre-
qüência cardíaca cai abaixo de um valor pré -selecionado, o átrio e o
ventrículo são sucessivamente estimulados (pacing seqüencial AV) .
Este retardo de tempo mantém uma relação mais fisiológica entre a
contração atrial e ventricular, resultando em uma melhor ejeção car-
L
Fig. 168.2a Fig.168.2b
tricular espontânea e liberam impulsos somente quando a taxa ven-
tricular cai abaixo de um valor pré-ajustado.
Uma desvantagem deste modo de estimula çã o é a excitação não-fi -
siológica (retrógrada) do átrio pelo ventrí culo direito . Assim, mar-
ca-passos VVI são utilizados principalmente para o controle de bra-
diarritmias com fibrilação atrial.
Fig. 168.1c
díaca. Como no marca-passo VVI, o eletrodo ventricular (+ ) é
implantado no assoalho do ventrículo direito, próximo ao diafragma
(Fig. 168.2c). Neste caso os fios são claramente observados porque
não estão obscurecidos pela coluna vertebral ou aorta descendente
(8) superpostos. O eletrodo atrial (+ ) é claramente visível junto à
borda cardíaca direita na radiografia póstero-anterior (PA) (Fig.
168.2b).
Fig. 168.2c
o =-=--==:L..:...~
átrio dire.lto, utilizando-o para sensing e pacing. O marca-passo é ini-
bido pela atividade atrial espontânea e assume somente quando a
freqüência atrial cai abaixo de um valor mínimo pré-ajustado. De fato,
pacing AAI é apropriado somente em casos em que a condução AV
está intacta (p. ex., numa síndrome isolada do nó sinusal), uma vez
que é incapaz de afetar a freqüência ventricular na presença de um
Fig. 169.1a Fig. 169.1b
O arca- asso VDD permite pacing seqüencial AV sem 2 eletrodos
separados. Um único eletrodo é colocado no ventrículo direito ( " )e
utilizado tanto para sensing como pacing. Mas os fios portam 2 anéis
( lle) que bóiam livremente no átrio direito (Fig. 169.21 Como os anéis
não estão em contato com a parede atrial, são utilizados somente
para sensing. Diferente de um marca-passo DDD, a unidade VDD é
Fig. 169.2 Fig. 169.3a
bloqueio AV. Não é incomum que pacientes com um marca-passo
sejam submetidos à cirurgia cardíaca aberta . Neste caso, os fios de
cerclagem esternal (52) estarão superpostos à ponta do eletrodo
atrial ( + )na radiografia PA (Fig. 169.1bl A radiografia lateral fornece
uma incidência não-superposta que mostrará claramente quaisquer
fraturas do fio (Fig. 169.1cl
Fig. 169.1c
incapaz de realizar pacing atrial. A visualização dos anéis atriais ( +
na Fig. 169.3a) serve para distinguir este marca-passo da unidade
VVI. Neste caso, o paciente recebeu um desfibrilador implantado (ver
Fig. 170.2), que pode ser reconhecido pelo isolamento ( -&-)do fio ven-
tricular.
Fig. 169.3b
-
170

Marca-passos biventriculares são utilizados em pacientes com insu-

fici ência cardíaca termin al, por exemplo, ou com um bloqueio signifi-
cativo do ramo esquerdo. Além dos eletrodos no átrio direito (2) e
ventrículo direito (4) estas unidades possuem um terceiro eletrodo
para a estimulação do miocárdio ventricular esquerdo. Este eletrodo
é passado através do seio coronário e colocado em uma veia coroná-
ria( + na Fig. 170.1).
O pacing biventricular simultâneo promove uma estimulação mais
rápida do miocárdio ventricular esquerdo que em marca -passos com
somente um fio ventricular direito. Em pacientes com um bloqueio do
ramo esquerdo, este modo de pacing pode melhorar a ejeção cardía -
ca ao prevenir contrações ventriculares assíncronas.

Fig. 170.1a Fig. 170.1b Fig. 170.1c

Além da função antibradicardia dos marca-passos acima, C:tesfibrila versão ou desfibrilação para o coração, dependendo da natureza da
dores-cardioversores implantáveis (ICDs [9.5]) também estão dispo- arritmia. O eletrodo ICD pode ser identificado nas radiografias de
nívei s para interrompertaquicardias com risco de vida. Eles possuem tórax por seu isolamento mais grosso(+ na Fig. 170.2a, b).
um eletrodo especialmente isolado(.._ ) que libera o pulso de cardio-

t
Fig. 170.2a Fig. 170.2b
Bomba em Balão lntra-Aórtico
Bomba em dispositivo de balão intra-aórtico de contrapulsação
(IABP (9.61) é utilizada em pacientes com choque cardiogênico, por
exemplo, podendo servirtambém como medida temporizante na insu-
ficiência cardíaca terminal até que possa ser realizada a cirurgia car-
díaca. O balão intra-aórtico ( ~ )infla - se durante a diástole (Fig. 171.1)
para aumentar a perfusão coronária e reduzir o consumo de oxigênio
pelo miocárdio. Desinfla-se durante a sístole (Fig. 171 .2) para permitir
o fluxo irrestrito do sangue durante a fase de ejeção do ciclo cardíaco,
Fig. 171.1 Diástole. Fig. 171.2 Sístole.
Stent
realizado como uma alternativa minimamente invasiva ao tratamento
cirúrgico para aneurismas torácicos ou dissecções da aorta descen-
dente (Fig. 171.4a) [9.7] . O stent( 6e ) é passado através da artéria te-
moral para dentro da aorta descendente com auxílio de um cateter.
Na radiografia lateral (Fig. 171.4b) o material do stent é projetado
sobre os corpos vertebrais (26), demonstrando assim o trajeto para-
vertebral da aorta descendente. Mesmo implantes de stentintracoro-
Fig. 171.4a Fig. 171.4b
As radiografias são obtidas para verificar a posição do balão. Na
Figura 171.3 o marcador radiopaco pode ser observado na termina-
ção superior do balão (• ). Quando o balão está corretamente posici-
onado, o marcador deve estar distai à origem (6e ) da artéria subclávia
esquerda (Fig. 171.2). Caso o balão tenha sido colocado muito para
cima, poderá ocluir intermitentemente os ramo s supra -aórticos,
levando à isquemia cerebral.
Fig. 171.3 Marcador IABP.
nários ( ~ ) podem ser observados algumas vezes em radiografias
torácicas convencionais (Fig. 171.5).
Mais do que na representação por imagem de próteses valvares car-
díacas, a visualização radiográfica depende do conteúdo de metal do
implante e da freqüência cardíaca . Um stent pode ser definido sem
artefatos de movimento somente em pacientes com uma freqüência
lenta, bradiarrítmica.
I
Fig. 171.5
172 Próteses de Válvulas Cardíacas

Doenças valvulares congênitas ou adquiridas levam à redução da
tolerância ao exercício ou mesmo a um encurtamento da expectati-
va de vida . Na maioria dos casos elas requerem reposição cirúrgica
da válvula cardíaca afetada . A cirurgia é indicada para praticamen-
te todo paciente sintomático e deve ser realizada num estágio pre-
coce para prevenir danos irreversíveis. A opção de primeira esco-
lha é a reparação valvar. Se a reparação não é possível, deve ser
implantada uma prótese valvar. Próteses valvares são classificadas
em mecânicas ou biológicas, cada tipo apresentando suas vanta-
gens e desvantagens (Tabela 172.2). Válvulas cardíacas mecânicas
podem ser diferenciadas em modelos mais antigos e mais novos
(Tabela 172.1 ).
As primeiras válvulas cardíacas artificiais foram usadas nos anos
1960. Elas incluíam válvulas com bola e gaiola e válvulas tipo disco
pivotante ou válvulas de folheto único. Atualmente, designs mais
modernos tipo válvulas de dois folhetos (Fig. 173.2a) estão sendo utili-
zadas devido a suas melhores características hemodinâmicas.

Próteses valvares mecânicas Biopróteses valvares

Modelos mais antigos Modelos mais novos • Sem necessidade de anticoagulação por
Vantagens
toda a vida
Balão e • Longevidade limitada
Folheto duplo Desvantagens
gaiola • Susceptibilidade a depósitos

Válvulas mecânicas
Por exemplo, Por exemplo, Por exemplo,
Starr-Edwards Medtronic Hall St. Jude Medicai Vantagens • Longevidade geralmente ilimitada
e e
Bjork-Shiley Sorin Bicarbon • Anticoagulação por toda a vida
Desvantagens
• Alteração do fluxo sanguíneo

Tabela 172.1 Tabela 172.2

Válvulas biológicas (válvulas bioprotéticas) são feitas a partir de vál -
vulas do coração do porco ou pericárdio bovino e funcionam da mes-
ma maneira que as válvulas cardíacas humanas. Elas são tratadas
quimicamente para torná -las adequadas para a substituição da vál-
vula humana . A maioria dos pacientes tratados com válvulas biopro-
téticas não necessita de anticoagulantes orais por toda a vida e
somente faz uso de anticoagulantes durante os três primeiros meses
mecânicas, especialmente em doenças tais como a insuficiência
renal que pode causar depósitos formados sobre as válvulas.
Válvulas mecânicas são feitas de metais ou plástico e, na maioria dos
casos, podem funcionar indefinidamente no corpo. No entanto, o
material estranho tende a alterar o fluxo sanguíneo através do orifício
valvar, aumentando o risco de formação de trombas. Por este motivo,
pacientes com válvulas cardíacas mecânicas requerem anticoagula-

I após a cirurgia. As válvulas biológicas, diferentes das válvulas mecâ-

nicas, funcionam silenciosamente. Uma desvantagem das biopróte-
ses valvares é que sua durabilidade é menor que a das válvulas
ção durante toda a vida com derivados cumarínicos. As principais
complicações são revistas na Tabela 172.3.

Principais complicações de próteses valvares cardíacas

• Deterioração das biopróteses valvares

Disfunção valvar • Falência da válvula mecânica

Trombose e • Maior risco de embolismo com válvulas mecânicas

embolismo • Válvulas mecânicas requerem anticoagulação por toda vida

Endocardite por • Deve ser suspeitada caso se perceba uma alteração no som da válvula
prótese valvar • Substituição da válvula requer profilaxia de endocardite

Insuficiência cardíaca • Geralmente se desenvolve caso a cirurgia tenha sido adiada

Hemólise mecânica • Mais comum com os tipos mais antigos de válvulas

Tabela 172.3
 Próteses de Válvulas Cardíacas
As válvulas de disco pivotante (p. ex., Bjork-Shiley e Medtronic-Hall)
foram introduzidas em 1969. Consistiam de um disco (t ) que se abria
assimetricamente e que era montado em uma moldura circular (llle na
Fig. 173.1a ). A função da válvula pode ser avaliada através de obser-
vação fluoroscópica .
A moldura valvar (+ )e o disco central pivotante também são visíveis
nas radiografias de tórax (Fig. 173.1b) . No caso ilustrado, o paciente
Fig. 173.1a Fig. 173.1b
Modernas válvulas duplo-folheto (p. ex., St. Jude Medicai, Sorin-
Bicarbon) possuem propriedades hemodinâmicas muito favoráveis
porque os folhetos valvares estão dirigidos paralelamente à corrente
sanguínea quando a válvula se encontra na posição aberta (Fig.
173.2a) . Os dois folhetos da prótese St. Jude Medicai contêm uma liga
de tungstênio que é mais fácil de avaliar através de fluoroscopia.
Radiografias de tórax convencionais também podem demonstrar o
par de folhetos sem artefatos de movimento (+ na Fig. 173.2b ) em
Fig. 173.2a Fig. 173.2b
173
foi submetido a duas reposições valvares nas posições valvares aór-
tica e mitral (ver Fig. 182.2 ). A Figura 173.1c mostra uma radiografia
lateral de outro paciente que foi submetido à reposição valvar mitral
(" ). Devido aos ângulos de projeção diferentes e das composições
valvares diferentes, esta radiografia mostra somente o anel valvar e
as estruturas que mantêm o disco no lugar.
Fig. 173.1c
certos ângulos de projeção e em pac ientes bradicárdicos com um
ciclo cardíaco lento.
Dados os tempos de exposição relativamente longos nas radiografias
convencionais, no entanto, as imagens de próteses valvares muitas
vezes são indistintas. Uma radiografia lateral num mesmo paciente
mostra somente o anel de montagem (f- ) da prótese valvar aórtica
(Fig. 173.2c) .
Fig. 173.2c
 álvulas de bola e aiola são o tipo mais antigo de válvulas cardíacas
artificiais. A válvula de Starr-Edwards (Fig. 174.1) foi introduzida em
1960 e disting uia-se por sua alta confiabilidade . Nos dias de hoje ela
não é mais utilizada devido a suas propriedades hemodinâmicas des-
favoráveis (alto gradiente de pressão) e risco excessivo de trombo-
embolismo. Outra desvantagem é o potencial para hemólise mecâni-
Fig. 174.1a Fig. 174.1b
necessidade de anticoagulantes por toda a vida, são menos duráveis
que as próteses mecânicas. Somente biopróteses com uma moldura
de metal (p. ex., Carpentier Edwards) são visíveis em radiografias.
Seguimento pós-operatório (Fig. 174.2b, c) em um paciente com uma
Fig. 174.2a Fig. 174.2b
ca. A gaiola de metal( + ) de uma válvula aórtica consiste de 3 hastes
(Fig.174.1b), enquanto a gaiola de uma prótese valvar mitral( " ) con -
siste de 4 hastes (Fig. 174.1c). A última radiografia mostra meio de
contraste no esôfago( ~ ) . O princípio do exame contrastado oral é
explicado no capítulo sobre mediastino (ver p. 84).
Fig. 174.1c
prótese valvar biológica mitral ( • ) mostra um pneumopericárdio
definido (..... ). Biopróteses valvares implantadas sem uma moldura de
montagem são invisíveis em radiografias de tórax e podem ser suge-
ridas somente pela presença de fios de cerclagem (52) oriundos de
uma esternotomia prévia.
Fig. 174.2c
Em casos de insuficiência isolada da válvula mitral, pode ser realizada
uma anuloplastia utilizando-se um anel flexível parcial (Fig. 175.1) ou
um anel completo (Fig. 1752) para restaurar a tensão sobre as cúspi-
des valvares. Isto preserva o aparelho valvar funcional ao apertá-lo
com uma prótese anular, reduzindo, conseqüentemente, o risco de
Fig. 175.1 Fig. 175.2
O paciente na Figura 175.4a porta uma prótese valvar cardíaca
implantada para o tratamento de sua estenose mitral. Radiografias
pré-operatórias mostraram uma configuração cardíaca mitral defini-
da com uma cintura cardíaca obliterada (fie ), dilatação do átrio direi-
to (+ )e esquerdo com alargamento da bifurcação traqueal ( ~ " l e
Fig. 175.4a
tromboembolismo e endocardite. Caso o aparato valvar não possa ser
preservado, a válvula deve ser substituída por uma prótese biológica
ou mecânica. O anel de montagem radiopaco (+ )de uma bioprótese
valvar (Fig. 175.3) pode ser distinguido de uma prótese anular parcial
(Fig. 175.1), mas não de um anel completo de anuloplastia (Fig. 1752).
Fig. 175.3
um sinal do duplo contorno de alargamento atrial (\7 ) (ver também
Fig. 82.1 ). Este achado e a congestão venosa pulmonar mostram me-
lhora significativa após a cirurgia (Fig. 175.4b). Os fios de cerclagem
(52) de uma esternotomia mediai também estão visíveis.
Fig. 175.4b
176

A ecocardiografia pode ser utilizada para a avaliação funcional de
próteses valvares cardíacas e exames de seguimento (Fig. 176.1) .
Quando a prótese valvar mitral de Bjork-Shiley (++ )é representa-
da por imagem na incidência para a quarta câmara, produz artefatos
conspícuos(" ) no átrio subjacente (2). O padrão de fluxo acelerado
(!le ) junto aos discos pivotantes do átrio para o ventrículo também
podem ser observados. O anel de titânio de válvulas cardíacas artifi-
ciais e o anel de suporte de biopróteses valvares freqüentemente
produzem artefatos de corpo estranho (., ) quando representados
por imagem de TC. O exame da figura 176.2 mostra uma reposição de
válvula tricúspide com artefatos proeminentes no átrio direito (2) e
ventrículo direito (4).

Fig. 176.1 Fig. 176.2

Modernas válvulas de discos pivotantes e de duplo folheto são com- podem ser submetidas com segurança à MRI depois que o material
postas de Pyrolite carbono. Este material é somente levemente valvar tenha sido cuidadosamente checado (Tabela 176.3) .
radiopaco e assim a maioria das próteses valvares modernas pode
ser identificada por sua moldura de titânio nas radiografias de tórax. Manufatores lançaram avisos de segurança MRI para certos mode-

I O anel de titânio e as porções de carbono dos oclusores dentro da

moldura não possuem propriedades magnéticas. Como resultado,
pacientes selecionados com modernas próteses valvares cardíacas
los de válvulas mais antigos, tais como as válvulas de Starr-Edwards
(Fig.174.1a) produzidas pela Baxter Healthcare (modelos 1000 e 6000)
[9.11].

Compatível ·
Tipo de válvula Nome da válvula Oclusor Moldura
com MRI
• Carpentier-Edwards • Elgior8 liga, anel de Dacron
Biopróteses Válvula de coração de porco Sim
• Hancock • Haynese> liga, anel Dacron

• Carbomedics • Pyrolite carbon • Titânio e níquel, Anel de sutura

Duplo folheto • St. Jude Medicai • Pyrolite carbon com tungstênio de Teflon
• Pyrolite carbon, anel Dacron
8
• Bjork-Shiley • Haynes liga
Disco pivotante • Medtronic Hall Pyrolite carbon • Titânio, anel sutura Teflon Sim

Starr-Edwards
Bola e gaiola (Baxter 1000 e 6000)
Bola de borracha de silicone • Stellit liga, anel Teflon Não

Tabela 176.3
 Tubos Endobronquiais
Tubos Endobronquiais
Radiografias de tórax são consideravelmente mais confiáveis que o
exame físico para confirmar o correto posicionamento de um tubo
endobronquial, particularmente após uma intubação de emergência
[9.7, 9.8]. A ponta de um tubo endobronquial corretamente posiciona-
do(+ ) deve projetar-se alguns centímetros acima da carina (t ) na
14a
Fig. 117.1 Fig. 177.2a
lntubação esofágica que tenha passado despercebida no exame físi-
co pode ser detectada na radiografia de tórax (Fig. 177.3) . No exem-
plo apresentado, o tubo endobronquial (+ ) pode ser identificado à
esquerda da coluna de ar traqueal (14).
Para ventilação em longo prazo( > 1Odias), um tubo de traqueostomia
(~ )é inserido para prevenir lesões de cordas vocais e facilitar o c ui-
14
Fig. 177.3 Fig. 177.4a
radiografia PA (Fig. 177.1) . Um tubo que seja avançado muito profun-
damente (Fig. 177.2a) pode entrar no brônquio principal direito (14a)
devido a sua orientação mais vertical, levando à atelectasia completa
(36) do pulmão esquerdo (Fig. 177.2b) .
Fig. 177.2b
dado orofaríngeo (Fig. 177.4a, b) . Os ganchos de fixação ( ) do tubo
são visíveis na radiografia.
Radiografias são menos importantes para verificar o posicionamento
imediatamente após uma traqueotomia, porque o tubo geralmente é
introduzido guiado por broncoscopia .
I
Fig. 177.4b
178 Material Estranho no Trato Gastrintestinal
Um shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPSS) pode
ser inserido em pacientes com hipertensão portal e cirrose hepática
descompensada que tenham respondido pouco ao tratamento con-
servador. Isto pode ser feito para descompressão de varizes esofági-
cas, por exemplo. O procedimento cria uma conexão artificial entre o
sistema venoso portal e a veia hepática de drenagem. A Figura 178.1
é uma incidência marcadamente rodada na qual o TIPSS ( ~ )pode
Fig. 178.1
Tubos gástricos são passados pelo esôfago para dentro do estômago
por via transnasal ou orofaríngea para aspiração do conteúdo gástri-
co ou introdução de soluções. Sua posição pode ser avaliada por
meio de exame físico e radiografias de tórax. A Figura 178.3 confirma
o correto posicionamento de um tubo gástrico ( ~ ) através da posi-
Fig. 178.3
ser identificado dentro da sombra hepática . A ponta ( +o) do CVC
supraclavicular direito está projetada sobre a bifurcação traqueal
(14), confirmando que está corretamente posicionada na VCS .
Um t nt esofágico ( llt) pode ser implantado para a restauração
paliativa da continuidade alimentar em pacientes com câncer esofá-
gico inoperável (Fig. 178.2).
Fig. 178.2
ção do marcador radiopaco. No entanto, na Figura 178.4 o tubo gás-
trico ( " l foi inadvertidamente passado pela traquéia (14) para dentro
do brônquio principal (14a). Posicionamento intratraqueal prolonga -
do pode obstruir um ramo brônquico, levando à atelectasia.
Fig. 178.4
 Corpos Estranhos Aspirados
----------------------------------------------------------------------_,
Aspiração de corpo estranho é uma ocorrência comum em crianças
pequenas, idosos inválidos e pacientes seda dos para procedimentos
dentários. Corpos estranhos maiores e radiopacos (+ ) podem ser
encontrados na laringe (Fig.179.1) ou na traquéia (14), enquanto obje-
tos pequenos (48) são projetados tipicamente dentro do brônquio
14
Fig. 179.1 Fig. 179.2
Em muitos casos, uma radiografia PA isoladamente (Fig. 179.4a) é
insuficiente para definir a localização precisa de um corpo estranho
ou determinar se ele se encontra no esôfago ou na traquéia. Muitas
vezes a situação é esclarecida por uma radiografia adicional (Fig.
179.4b), que neste caso mostra o fragmento quebrado de um pino de
14
Fig. 179.4a Fig. 179.4b
....179
principal direito (14a) e zona pulmonar inferior direita (34) (Figs. 179.2,
179.3). Bronquite e infiltração pneumônica (37) podem desenvol-
ver-se após aspiração de corpo estranho como resultado de irritação
local ou possível atelectasia pós-estenótica (Fig. 179.3) [9.12] .
48
37
Fig.179.3
segurança ( t ) alojado na traquéia. O objeto está em posição muito
anterior para estar localizado no esôfago.
A Figura 179.5 mostra pelo menos parte de um bulbo de lâmpada
incandescente que parece estar alojada no esôfago.
Fig. 179.5
180 Corpos Estranhos Aspirados
Corpos estranhos não-radiopacos (p. ex., amendoim aspirado em cri-
anças) muitas vezes podem ser reconhecidos por meio de sinais indi-
retos. Em 75% dos casos, causam uma estenose tipo valvar com
redução da transparência na região pulmonar afetada. Atelectasia
obstrutiva desenvolve-se em 15% dos casos. Somente 1O% dos
casos não mostram anormalidades nas radiografias torácicas con-
vencionais. Uma estenose em válvula unilateral resulta em hiperinfla-
ção pulmonar com um desvio mediastinal (+ ) em direção ao lado
sadio (Fig. 180.1) . Neste caso, existia um mecanismo de válvula no
brônquio principal esquerdo (menos comum), levando ao aprisiona-
mento de ar e ao aumento da transparência no pulmão esquerdo.
Fig. 180.1 Fig. 180.2a
Lesões devidas a projéteis( ~ na Fig. 180.3 ) ou chumbinhos de espin-
garda (Fig. 180.4) são diagnosticadas menos freqüentemente na
Europa que na América do Norte, mas mesmo assim são uma ques-
tão importante. Na Figura 180.4, compare as duas projeções entre si
Fig. 180.3 Fig. 180.4a
Caso se suspeite de aspiração de corpo estranho na ausência de si-
nais radiográficos típicos, o diagnóstico definitivo é estabelecido
pela broncoscopia. Crianças pequenas com suspeita de aspiração
de corpo estranho muitas vezes se apresentam com inquietude
motora, ansiedade e dificuldade respiratória e assim se deve tomar
cuidado especial no posicionamento correto da criança para a radio-
grafia. A criança da Figura 180.2 apresentou-se com hematêmese e a
abertura torácica superior, por exemplo, não era visualizada na ra-
diografia PA (Fig. 180.2a) . No entanto, felizmente a radiografia lateral
demonstrou a causa das queixas clínicas: a criança havia engolido
um aerator de uma torneirinha de água ( <1111 ) (Fig. 180.2b) .
Fig. 180.2b
para observar quais chumbinhos se encontram no pulmão e quais se
alojaram nos tecidos moles da parede torácica . (Você encontrará a
resposta no final deste livro.)
Fig. 180.4b
 Check/ist
As principais complicações e posições corretas das diversos materiais estranhos revisados neste capítulo encontram-se resumidas na tabela
abaixo.

Tipo de cateter Posição correta Complicações

SVC no nível da terminação ázigo

• Arritmias
Sistemas Port SVC no nível da terminação ázigo • Tamponamento pericárdico
Cateter Shaldon SVC no nível da terminação ázigo
• Trombose
Cateter de • Lesão vascular
Átrio direito
diálise atrial
As mesmas que para CVC
~ 2 em distai no tronco da artéria pulmonar
Cateter de artéria pulmonar principal direita ou esquerda
• Ruptura da artéria pulmonar
• Infarto da artéria pulmonar

Sistemas de
marca-passos
Eletrodo no ventrículo direito

Eletrodo no ventrículo direito e átrio direito • Tamponamento pericárdico

Eletrodo no átrio direito • Trombose

Eletrodo no ventrículo direito • Lesão vascular

• Pneumotórax
Eletrodos no átrio direito, ventrículo direito e
Biventricular veia coronária
•Infecções

Bomba de balão • Oclusão vascular com isquemia

Arco aórtico, distai à artéria subclávia
intra-aórtico • Embolismo gasoso devido à ruptura

Tubo endotraqueal 5-7 em acima da carina

• Lesão da mucosa
• Atelectasia
• Pneumotórax
I
• Lesões das cordas vocais

• Refluxo
I

• Pneumonia aspirativa
Sondas para alimentação Distai ao hiato esofágico
• Perfuração esofágica
• Mediastinite

Tabela 181.1
182 Quiz- Auto-Avaliação!

Quais os achados que você é capaz de reconhecer?

Escreva suas impressões sobre estas radiografias nas caixinhas fornecidas. (As respostas encontram -se no final do livro.)

Fig. 182.1 Fig. 182.2

I
Fig. 182.3a Fig. 182.3b
 íJ(Q)
Traumatismo Torácico
Henning Rattunde
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
I

Fraturas de costela p. 184

Este capítulo trata de importantes alterações associadas a lesões
torácicas. Na Europa Ocidental o traumatismo torácico mais comu- Fraturas isoladas de costela
mente resulta de acidentes com veículos motorizados, lesões recrea-
I

cionais e acidentes ocupacionais. Algoritmos bem estabelecidos Hemitórax ósseo

para traumatismo incluem um exame ultra-sonográfico primário para
a rápida detecção ou a exclusão de líquido livre. Otórax e o esqueleto Fraturas múltiplas de costela
são avaliados com séries de radiografias convencionais. Tomografia
computadorizada multislice (TC) tornou-se cada vez mais importante Hemotórax p. 186
na avaliação primária do traumatismo de tórax, em alguns casos eli-
minando até mesmo a necessidade de radiografias convencionais. Estimativa de volume
Mas como a TC nem sempre está imediatamente disponível em salas
de traumatismo e ressuscitação, radiografias convencionais conti- Fraturas do esterno p. 188
nuam a ser exames essenciais. Após completar este capítulo você
deverá estar apto a: Fraturas dos corpos vertebrais p. 188
• Diagnosticar fraturas das costelas, esterno e corpos vertebrais.
Lesões parenquimatosas pulmonares p. 189
• . Reconhecer coleções líquidas anormais e estimar seu volume.

• Reconhecer as diferentes manifestações de lesões pulmonares Pneumotórax p. 190

parenquimatosas.

• Distinguir um simples pneumotórax de um pneumotórax tensional.

Pneumomediastino p. 193
• Detectar coleções aéreas traumáticas nos tecidos moles. FAST* p. 194
• Detectar sangramento significativo para dentro de cavidades
serosas (pericárdio, cavidade peritoneal e pleural) em imagens de auiz- Auto-avaliação! p. 196
ultra -som.
* FAST = avaliação tocada com sonografia para traumatismo .
As principais causas de lesões múltiplas variam de continente para continente. Enquanto acidentes de trânsito são responsáveis por 85% dos
casos e lesões múltiplas na Europa [10.1, 10.2], feridas por armas brancas e lesões por armas de fogo são as causas mais freqüentes de trau-
matismo torácico nos Estados Unidos e África, por exemplo [1 0.3, 10.4]. Estes padrões de traumatismos torácicos são responsáveis por aproxima-
damente 20-25% dos óbitos em pacientes com lesões múltiplas, enfatizando a importância de seu diagnóstico preciso [1 0.5].

Fraturas de Costela e Hemotórax

Fraturas isoladas de costelas facilmente passam desapercebidas em
exames de rotina de pacientes traumatizados (Fig. 184.1a~ devido à
prioridade dada ao coração, ao mediastino e ao pulmão. De modo
geral, estima-se que aproximadamente 50% das fraturas de costelas
podem ser detectadas em radiografias póstero-anteriores (PA) con-
vencionais [10.6, 10.7], especialmente quando a fratura está localiza-
da na parede torácica lateral e os fragmentos estão deslocados mini-
mamente. Em casos duvidosos, tente rodar a radiografia 90° (Fig.
184.1b) ou 180° (Fig. 184.1c} Ao olhar a radiografia de lado ou de cima
para baixo, você pode achar mais fácil encontrar irregularidades no
contorno das costelas.
Se você olhar de perto a radiografia na Figura 184.1d verá que a séti-
ma costela está fraturada (note a descontinuidade cortical + )e tam-
bém que existe uma sutil quebra de continuidade da oitava costela
adjacente ( ~).

Fig. 184.1a Fig. 184.1b

Fig. 184.1c Fig. 184.1d

Caso o diagnóstico continue sendo duvidoso, como no caso de uma em supino, coloca -se uma cunha (t ) debaixo do local a ser examina-
fratura lateral ou minimamente deslocada, também pode ser neces- do (Fig. 185.1b). Esta incidência de "hemitórax ósseo" (Fig. 185.1c)
sário obter radiografias oblíquas 30° (Fig. 185.1a) . Estas incidências revelará até mesmo sinais sutis de fratura (lle ) que podem não estar
podem ser feitas na posição em pé ou supino. Para uma radiografia visíveis na projeção-padrão PA (Fig. 185.1d).

Fig. 185.1a Fig. 185.1b

Fig. 185.1c Fig. 185.1d

186 Fraturas
~~~~------------------------------------------------------------------
Fraturas de costela são comumente associadas a hematomas extra-
pleurais focais, que radiograficamente aparecem como convexida-
des de tecido mole (• ) que deslocam o pulmão para dentro (Fig.
186.1), possivelmente imitando um tumor pleural. Ultra-som mostra
Fig. 186.1
Hemotórax
Hemotórax ocorre com maior probabilidade como uma complicação
de múltiplas fraturas de costelas. Em radiografias aparece como uma
opacidade com formato em crescente, que se estreita superiormente
(lle na Fig. 186.3a ). A opacidade deve apresentar acentuada regres-
Fig.186.3a
uma descontinuidade do delineamento cortical da costela (t ) que se
move com os movimentos respiratórios (Fig. 186.2a) além de um
espessamento hipoecogênico do tecido mole circundante ( ~lle ),
causado pelo hematoma adjacente (Fig. 186.2b).
Fig. 186.2
são após aspiração percutânea com agulha (Fig. 186.3b). Você tam-
bém deve considerar possíveis lesões traumáticas no abdome, no
entanto, e o ultra-som deve ser utilizado para excluir rupturas do fíga-
do e do baço (ver pp. 194-195).
Fig. 186.3b

Fraturas múltiplas de costelas (ver Fig. 187.3) envolvem pelo menos
três costelas de um lado do tórax. Esta lesão pode causar instabilida-
de da parede torácica com respirações paradoxais, insuficiência
Fig. 187.1a
Pode ser prudente suplementar as radiografias com exames de TC
(Fig. 187.2b) para excluir contusões do coração e do pulmão e uma
ruptura diafragmática com enterotórax associado. No caso ilustrado
(Fig. 187.2a), as fraturas de costela causaram um hemotórax do lado
esquerdo e uma ruptura vascular causou um hematoma mediastinal
Fig. 187.2a Fig. 187.2b
Estimativa de Volume
As características de um hemotórax em radiografias em supino
dependem amplamente de seu volume. Radiografias-padrão permi-
tem somente uma estimativa grosseira do volume líquido. Coleções
líquidas pleurais de aproximadamente 200 ml ou mais podem ser
detectadas nas radiografias em pé e coleção de aproximadamente
500 ml ou mais podem ser detectadas em radiografias em supino (ver
___________________ ... 187
respiratória, hemotórax e pneumotórax (ver Figs. 190.2, 190.3). Paci-
entes com instabilidade significativa da parede torácica podem
requerer fixação interna rígida das costelas fraturadas (Fig. 187.1).
Fig. 187.1b
com alargamento da silhueta mediastinal. Caso não possa ser encon-
trado um sangramento, você também deve considerar a possibilida-
de do quilotórax após um procedimento cirúrgico, por exemplo (Fig.
187.3).
I
Fig. 187.3
p. 108). Estes volumes são suficientes para produzir uma faixa líquida
visível localizada entre o pulmão e a parede torácica e passando para
dentro da fissura horizontal. Nas radiografias em supino, volumes
líquidos inferiores a 250 ml causam somente uma leve nebulosidade
no lado afetado. Volumes de 150-500 ml obliteram o ângulo costofrê-
nico e obscurecem a borda do diafragma .
188
Fraturas do Esterno e dos Corpos Vertebrais
Fraturas do esterno ocorrem em 8-1O% de todas as lesões traumáti-
cas fechadas . Normalmente, elas são fáceis de diagnosticar em radi-
ografias laterais [10.8] . Um local de predileção é o ângulo esternal
( ~ ),aproximadamente 2 em abaixo da junção do corpo esternal com
o manúbrio (Fig.188.1a). Mesmo linhas de fratura finas e fraturas mini-
Fig. 188.1a
Fraturas de corpos vertebrais freqüentemente passam despercebi-
das em radiografias convencionais, especialmente quando envolve a
coluna torácica inferior. Por esta razão, radiografias-padrão em paci -
entes com lesões múltiplas geralmente são complementadas por
incidências cervicais, torácicas e lombares biplanares especiais e,
se necessário, por exames TC.
Fig. 188.2a Fig. 188.2b
ma mente deslocadas (t na Fig. 188.1 b) pode m ser detectadas atra-
vés do exame TC helicoidal, complementado, caso necessário, por
reconstruções coronais. TC tamb ém pode detectar fraturas cartilagi -
nosas de costela. No caso ilustrado, a TC mostra um pneumotórax an-
terior (38) acompanhando a fratura de costela.
Fig. 188.1b
TC (Fig. 188.2b, c) é a melhor modalidade para o diagnóstico de fratu -
ras de corpos vertebrais (t , + ), que podem aparecer como opaci -
dades paraespinhais ou alargamento mediastinal ( • ,. ) em radio-
grafias torácicas convencionais (Fig. 188.2a).
Fig. 188.2c

lesões Parenquimatosas Pulmonares
Contusões pulmonares estão entre as lesões pulmonares graves
mais comuns, causadas por traumatismos torácicos fechados. São
grandes contribuintes de morbidade e mortalidade pós-traumática
[10.9, 10.10]. Contusões ocorrem com maior probabilidade em áreas
pulmonares vizinhas a estruturas sólidas (corpos vertebrais, costelas,
fígado, coração). Contusões pulmonares geralmente se manifestam
6-24 horas após um traumatismo (Figs. 189.1a, d, 189.2a) e tipicamente
resolvem-se em 7-10 dias (Fig. 189.1b, c). A Figura 189.1a-c mostra
Fig. 189.1a Fig, 189.1b
Fig. 189.1d Fig. 189.2a
Lesões de vasos menores e da membrana alveolar levam ao extrava-
samento de sangue, causando edema intersticial e alveolar. Depen-
dendo do padrão da lesão, isso pode levar ao aspecto de opacidades
pulmonares uni ou bilaterais, focais ou difusas na radiografia de tórax
189
uma série de radiografias de um paciente traumatizado em um aci-
dente com motocicleta: sendo a radiografia inicial na sala de trauma
(Fig. 189.1a), 24 horas após a admissão (Fig. 189.1b) e uma semana
mais tarde (Fig. 189.1c) . Adicionalmente à contusão pulmonar (* )e
fratura da clavícula direita observada nas radiografias convencio-
nais, a TC (Fig. 189.1d) revela um hemotórax (o+ ) e um pneumotórax
laminar bilateral (f! ).
Fig. 189.1c
Fig. 189.2b
na Fig. 189.2a). Um broncograma aéreo positivo também pode
desenvolver-se caso a hemorragia não tenha causado obstrução
brônquica. A Figura 189.2b mostra a resolução quase completa das
alterações depois de 10 dias.
- 190
Opacidade que persiste por mais de 10 dias pode ser causada por
atelectasia, pneumonia ou aspiração, podendo representar um
hematoma oriundo de uma laceração pulmonar, ou seja, uma ruptura
em fenda ou irregular no parênquima pulmonar. A maior parte dessas
lesões são causadas por traumatismo penetrante, neste caso por
uma fratura de costela deslocada (.. na Fig. 190.1a). Sangramento
Fig.190.1a
I Quando a pressão negativa é perdida, fibras elásticas retraem o pul-
Fig. 190.2
neste espaço produz opacidades com áreas transparentes ou níveis
líquidos ( + l. Hemoptise e hemorragia pleural também podem ser
observadas. Em geral as alterações se resolvem em 3 a 7 semanas
(Fig. 190.1b). Alguns casos podem ser complicados pelo desenvolvi-
mento de fístulas broncopleurais.
Fig.190.1b
Pneumotórax
Pneumotórax é uma complicação freqüente de traumatismo torácico.
A lesão permite que o ar entre no espaço pleural, criando uma pres-
são levemente positiva enquanto uma pressão negativa normalmente
prevalece.
mão em direção ao hilo (V ) ao qual estão atadas (Fig.1902). Um típico
"pneumotórax em manto" pode ser reconhecido pela ausência de
marcas vasculares pulmonares periféricas e pelas finas linhas delimi-
tantes (fie ) causadas pela pleura visceral (Fig. 191.1).

Fig. 191.1
Em pacientes com um pequeno pneumotórax existe o perigo deste
achado importante passar despercebido (Fig. 191.2). Caso você te-
nha dificuldades em localizar limites pleurais, um critério pode ser
útil: verifique se é possível observar vasos pulmonares visíveis late-
ralmente ao limite pulmonar questionável. Caso os achados sejam
equívocos, pode ser útil obter uma radiografia com o pulmão em expi-
Fig. 191.3
191
Fig. 191.2
ração plena, já que esta posição alarga o espaço pleural, tornando-o
mais fácil de identificar que na incidência inspiratória-padrão. Al-
guns autores relataram, no entanto, que uma radiografia expiratória
não melhora a taxa de detecção de pneumotórax em casos equívo-
cos e, conseqüentemente, pode ser omitida [10.11, 10.12].
O pronto diagnóstico de até mesmo um pequeno pneumotórax é
importante, porque mais de um terço dos pacientes com um pneumo-
tórax não-tratado desenvolverá subseqüentemente um pneumotórax
tensional, com complicações potencialmente de risco de vida [10.13,
10.14].
Num pneumotórax tensional, ar adicional entra no espaço pleural a
cada inspiração, como uma válvula que permite o fluxo somente para
uma direção (ver p. 120). Como o ar não pode escapar durante expira-
ção, a pressão no espaço interpleural aumenta e desloca o pulmão, o
coração e o mediastino em direção ao lado oposto (Fig.191.3). Adicio-
nalmente a este "desvio da linha média", as radiografias geralmente
mostram depressão associada do hemidiafragma ( -&- \do lado afetado
(ver também Fig. 192.2).
 Pneumotórax
Num paciente em pé, o ar tende a coletar-se nas porções apical ou
lateral do hemitórax. No paciente supino, no entanto, o ar tende a
coletar-se no recesso costodiafragmático anterior. Assim, uma fina
faixa transparente junto à borda da silhueta cardíaca ou diafragma
(t ) pode ser o único indício da presença de um pneumotórax (Fig.
Fig. 192.1
f\g. '\92.3a
É comum pa ra um pneumotórax a coexistência de um derrame pleu-
ral. Neste caso, desenvolve-se um nível hidroaéreo horizontal ( ~ )
porque o fluido pleural não é capaz de formar uma camada no espaço
192.1 ). Estima -se que 30-50% de todos os pequenos pneumotórax não
sejam detectados nas radiografias ântero-posterior (AP) em supino
de pacientes com traumatismo [1 0.15, 10.16]. Caso existam aderên-
cias pleurais ( -+, " ),o pulmão permanecerá parcialmente expandi-
do nos locais das aderências (Fig. 192.2).
Fig. 192.2
Fig. 192.3b
pleural devido à ausência de press ão negativa normal (Fig. 192.3).
Outro resultado freqüente de lesões torácicas contusas é a entrada
de ar no espaço med iastinal.
 • • - • ~·· • _.•_ <O

Pneumomediastino

Um pneumomediastino (Fig. 193.1) pode resultar da ruptura de alvéo- mente aparece como listras verticais transparentes ( • ) na radiogra-
los secundária à ventilação com pressão expiratória final positiva fia de tórax. Sinais adicionais são enfisema cutâneo (f- ) e acentua -
(PEEP). Outras causas potenciais são lesões da traquéia, brônquios ção do típico padrão em penas ( +) dos músculos peitorais (Fig.
ou esôfago, assim como lesões de cabeça e pescoço. O ar tipica- 193.2).

Fig. 193.1 Fig. 193.2

Fig. 193.3a Fig. 193.3b

Em casos pronunciados o ar também pode adentrar o pericárdio ( lle ),
dissecar extraperitonealmente junto à parede abdominal anterior ou
disseminar-se intraperitonealmente (f- ) como um pneumoperitônio
primário (Fig. 193.3). Quando os achados são mais sutis, algumas
vezes pode ser difícil distinguir um pneumomediastino de um pneu -
motórax ou pneumopericárdio. Se existirem dúvidas, pode ser útil
obter uma incidência extra em uma posição diferente: enquanto as
coleções de ar em um pneumotórax ou pneumope ricárdio se movem
livre e fac ilmente em resposta a mudanças de posição, num pneumo-
mediastino o ar encontra -se "aprisionado" nos tecidos moles e per-
manece estacionário mesmo quando o paciente é reposicionado .
Testes Adicionais
Existe sempre o perigo de que lesões torácicas importantes passem despercebidas quando a avalia-
ção se basear somente em manifestações clínicas e radiografias convencionais [10.5, 10.17, 10.18]. A
modalidade adjuntiva primária em avaliações emergenciais é a TC helicoidal, preferida pela maioria
dos traumatologistas em comparação com outros procedimentos de imagem que consomem mais
tempo (angiografia, ressonância magnética [RMI]). Mas estes estudos podem ser utilizados somente
quando o paciente se encontra hemodinamicamente estável e, por exemplo, o local preciso do san-
gra menta não pode ser determinado pela TC para o planejamento pré-operatório.

padronizado com ultra-som, utilizado em salas de trauma [10.19]. Éum teste de screening rápido para
detectar líquido livre que possa indicar hemorragia severa, assim como possíveis rupturas parenqui-
matosas no fígado e no baço. Caso não seja detectado líquido livre, o exame deve ser repetido de
modo que sangramento de início tardio não passe despercebido. Com o método FAST, os locais intra-
torácicos e intra-abdominais onde mais comumente se encontra líquido livre podem ser examinados
num curto espaço de tempo . São utilizados quatro locais-padrão para o posicionamento do transdu-
tor (Fig. 194.1) .
Fig. 194.1

Fig.1942a Fig.1942b Fig. 194.2c

Fig. 194.3a Fig. 194.3b Fig. 194.3c

Para avaliar o pericárdio, o transdutor é posicionado de maneira pla-
na contra a parede torácica no plano médio (Fig. 1942a) . Caso exista
um hemopericárdio, o ultra -som mostrará uma borda livre de ecos
(= preta) ou líquido ( ~~ ) circundando o coração dentro da linha
ecogênica de ligamentos pericárdicos (Fig. 1942b). O diagnóstico
diferencial deste achado deve incluir gordura epicárdica (_. ), que
também aparece como uma linha livre de ecos dentro da borda peri-
cárdica (Fig. 1942c) . No entanto, em geral, a gordura epicárdica é
localizada e não se move com alterações posturais do paciente. O
transdutor é posicionado na linha axilar anterior direita (Fig. 194.3a)
para procurar por sangramento dentro da cavidade abdominal livre.
Esta hemorragia aparece com uma área hipoecóica (=preta) em for-
mato em cunha (+ ),que se dissemina para cima na bolsa de Mori-
son entre o fígado (19) e rim (62) (Fig. 194.3b) .
Quantidades maiores de líquido podem ser encontradas na área hepática,
entre o tígado e diahagma, já que o peso intrínseco do fígado evita que mui-
- 195

to líquido seja deslocado para esta região . Um hematoma no espaço pleu-

ral (39) neste rúvel parece cranial (= o lado esquerdo da imagem) ao dia-
fragma (17) na Figura 194.3c . O baço é examinado para verificar a presen-
ça de coleções sanguíneas hipoecóides (39) dentro do parênquima e junto
a sua cápsula (Fig. 195.1b). Primeiramente o transdutor é angulado para
cima e para trás (Fig. 195.1a) para verificar através do baço (44). Então, é
angulado para frente (•····· na Fig.195.1d ) para escanear a parte posterior do
recesso costodiafragmático, onde um hemotórax tende a se formar num
paciente em supino. O examinador também deve excluir sangue livre de
ecos( + ) no espaço entre o pólo inferior do baço (44) e o rim (62) (bolsa d
Kolle , Fig. 195.1c)

Fig. 195.1a

Fig. 195.1b Fig. 195.1c Fig.195.1d

I
Fig. 195.2a Fig.1952b Fig.1952c

O exame FASTtermina com um exame suprapúbico longitudinal para ta) entre o reto (47) e o útero (45) na mulher (Fig. 1952c) e entre o reto
demonstrar o saco de Douglas (Fig. 1952a, b), conhecido como fundo e a bexiga no homem. Líquido também pode coletar-se no teto da
de saco ou saco retouterino em mulheres e saco retovesical em bexiga vesical.
homens. Líquido livre (39) apa rece como uma área livre de eco(= pre-
196 Quiz- Auto-Avaliação!

r!fJ A Figura 196.1 mostra a radiografia de tórax de uma mulher de mJ A Figura 196.2 é de uma mulher de 78 anos de idade que foi
29 anos de idade que foi encaminhada da unidade psiquiátrica. levada de helicóptero à sala de emergência, com "lesões múlti-
Quais anormalidades você pode observar? Caso você observe plas". Qual é o diagnostico presuntivo baseado na radiografia
cuidadosamente, você irá descobrir a causa da patologia. de admissão?

Fig. 196.1 Fig. 196.2

Espaço para suas anotações

I
 Unidade de Tratamento Intensivo
Matthias Hofer
Christian Zentai

Metas do Capítulo
Materiais estranhos (tubos endotroqueais,
Este capítulo trata de questões clínicas que dizem respeito principal-
cateteres, marca-passos) p. 198
mente a pacientes que recebem ventilação artificial em unidades de
terapia intensiva (UTis). Além de determinar a posição de materiais
Congestão e edema pulmonar p. 200
estranhos, é dada atenção especial a problemas tais como hiperidra-
tação induzida por infusões, processos inflamatórios e distúrbios da
AROS, IRDS p. 201
ventilação e expansão pulmonar. Ao final deste capítulo você deverá
ser capaz de:
Pneumotórax em
• Reconhecer distúrbios de ventilação e expansão do pulmão. radiografias em supino p. 202

• Diagnosticar um pneumotórax loculado ou anterior em radiogra- Inserção de um dreno torácico p. 204

fias em supino.
Hemotórax, derrame pleural,
• Descrever os sinais típicos de um pneumotórax tensional iminente.
Embolismo pulmonar p. 207
• Diferenciar entre uma sobrecarga de volume da circulação pulmo-
nar e um edema pulmonar em uma radiografia em supino de
auiz- Auto-avaliação! p. 208
aspecto normal.

• Descrever o aspecto radiográfico e os estágios de uma síndrome

de dificuldade respiratória do lactente (IRDS) e uma síndrome de
dificuldade respiratória do adulto (AROS).

• Explicar as alterações típicas associadas a embolismo pulmonar.

• Explicar os passos envolvidos na inserção de um dreno pulmonar. 111

 Materiais Estranhos
Algumas radiografias de pacientes de UTI sob ventilação artificial são
difíceis de interpretar devido à presença de numerosos eletrodos de
eletrocardiograma (ECG), cateteres centrais, tubos endotraqueais e
sondas gástricas. Mas é particularmente importante bservar estes
pacientes e erto para assegurar que os objetos estranhos introdu-
zidos estejam posicionados corretamente.
Na Figura 198.1, note a posição (correta) de ambos os fios do mar-
ca-passos na trama trabecular do átrio direito ( t ) e no assoalho do
ventrículo direito ( , ). Note também a posição (correta) do tubo de
Fig.198.1a
Também é importante observar a ponta do tubo endotraqueal ( t na
Fig. 1982b). Ela não deve ser introduzida de forma a ultrapassar o
brônquio principal esquerdo (43) causando atelectasia (36) do pul-
Fig.198.2a Fig. 198.2b
traqueostomia Tracheoflex (48) para ventilação do paciente. Outros
materiais estranhos de interesse são os eletrodos do ECG (52), os fios
de cerclagem esternal pós-cirúrgicos (52) e duas próteses valvares
cardíacas ( ~ ) . Enquanto os infiltrados inflamatórios (37) na zona infe-
rior do pulmão direito ( ~ ) são mais fáceis de interpretar, alguns
observadores podem não notar se a ponta da sonda gástrica (65) foi
passada profundamente o bastante para dentro do estômago (risco
de aspiração).
Fig. 198.1b
mão esquerdo e do lobo superior direito (32). O tubo também não de-
ve ser posicionado alto demais (+ na Fig. 198.3), correndo-se o risco
de desalojar o tubo .
Fig. 198.3
Quando são utilizadas sondas gástricas (65) em pacientes ou crianças ventiladas artificialmente, nos quais quase sempre é difícil interpretar
uma eventual irritação de garganta ou desconforto subjetivo, existem algumas instâncias em que a sonda é acidentalmente passada para dentro
-
199

da traquéia ou brônquio principal (Fig.199.1a~ A Figura 199.1b mostra a posição correta da sonda gástrica depois que ela foi retirada e novamen-
te introduzida.

Recomenda-se vigilância de perto para um cateter de artéria ulmo-
nar com direcionamento de fluxo (flow-directed} que, neste caso, foi
introduzido através da artéria subclávia esquerda ( + na Fig. 199.2b;
ver também p. 130). A radiografia (Fig.199.2a) mostra que o cateter foi
erroneamente dirigido para o átrio direito e que sua ponta encon-
tra -se na veia jugular interna esquerda ( ~ )em vez de estar na artéria
pulmonar. Note que um segundo cateter venoso central (CVC) intro-
duzido através da artéria subclávia direita ( t ) está corretamente
posicionado na veia cava superior (VCS; ~ ). Caso existam dúvidas,
algumas vezes é necessário verificar a posição do cateter através de
fluoroscopia ou repetir a radiografia após infund ir meio de contraste
para dentro do cateter (ver p. 162). Imediatamente após, lembre-se de
lavar o contraste fora do lúmen do cateter com uma solução salina
estéril e uma solução diluída de heparina para evitar obstrução do
CVC ou cateter de artéria pulmonar.

Fig. 199.1a Fig. 199.2a Fig. 199.3

I
Fig. 199.1b Fig.199.2b Fig. 199.4

Mesmo num "simples" CVC inserido por pessoal experiente, a ponta
( ~ )de um cateter de veia jugular (59) pode ocasionalmente entrar na
veia subclávia (Fig. 199.3).
Em grandes cirurgias cardíacas e em pacientes com arritmias com
risco de morte, podem existir casos nos quais fios de marca-passos
do lado
da unidade do marca-passo extracorpóreo para o coração podem
ser identificados radiograficamente pelo retângulo delineado de
suas margens radiopacas (Fig. 199.4).
 Congestão e Edema Pulmonar
O equilíbrio entre administra ção de líquido parenteral e excreção
renal pode ser tão delic ado, especialmente após cirurgia cardíaca,
que hiperidratação pulmonar pode desenvolver-se rapidamente em
pacientes com insuficiência cardíaca esquerda latente. A Figura
200.1 mostra um paciente recém -extubado após cirurgia de bypass
aortocoronário com um dreno pleural (ie ) no hemitórax esquerdo e
derrames pleurais bilaterais. A fissura horizontal do pulmão direito
contém um derrame loculado (t ), que se apresenta com um delinea-
Fig. 200.1 Fig. 200.2a
Quando o paciente acaba de mover-se de uma posição em decúbito
lateral para uma posição supina, o padrão de distribuição das zonas
edematosas pode ser consideravelmente alterado na radiografia em
supino. Com respeito a isso, a distribui ão do edema é dependente
da posição até 1 grau . Um padrão típico em borboleta (peri-hilar) do
edema pulmonar (ver Fig. 142.1a ) nem sempre é observado e uma ra-
diografia frontal pode mostrar uma acentuação irregular de ambas
as regiões hilares (Fig. 200.3a), neste caso associada a infiltração in-
flamatória( ~ ) da zona média direita (MZ). Infelizmente, este pacien-
Fig. 200.3a
menta típico em formato de limão (ver p. 125). O alargamento da si-
lhueta cardíaca e as acentuadas marcas vasculares indicam um es-
tágio inicial de edema pulmonar.
O edema pulmonar progride rapidamente com o tempo (Fig. 200.2a) e
interfere naturalmente com a troca gasosa, algumas vezes tornando
necessário intubar novamente o paciente. No caso apresentado, o
edema melhorou rapidamente em resposta ao tratamento com diuré-
ticos de alça (Fig. 200.2b).
Fig. 200.2b
te evoluiu para uma insuficiência cardíaca esquerda aguda, acompa-
nhada de acentuada deterioração dos achados (Fig. 200.3b).
Quando um paciente é intubado, a pressão de ventilação freqüente-
mente causará aumento da transparência pulmonar, o que é erro-
neamente interpretado como melhora . Em contrapartida, as radio-
grafias de pacientes recém-extubados freqüentemente mostrarão
aparente congestão pulmonar, mesmo quando não existe real pro-
gressão para insuficiência cardíaca esquerda .
Fig. 200.3b
 Unidade de Tratamento Intensivo 201

AROS, IRDS
Síndrome da dificuldade respiratória de adultos (AROS) pode ocorrer
após um período de latência de 12-24 horas após contusão pulmonar,
choque (hipotensão), coagulação intravascular disseminada (OIC),
aspiração ou inalação de fumaça tóxica. A síndrome da dificuldade
respiratória de lactentes (IROS) em bebês prematuros está relacio-
nada principalmente com imaturidade pulmonar, barotrauma devido à
ventilação com pressão positiva e formação de membrana hialina.
As séries de radiografias na Figura 201.1 documentam a progressão
dos achados em um recém-nascido com IROS. O lactente necessitou
intubação imediatamente após o nascimento (Fig. 201.1a). Após iní-
cio da ventilação com pressão positiva (Fig. 201.1b) notamos uma
melhora da aeração bronquial, especialmente do lado direito (Fig.
201.1c). A ventilação de pressão positiva, neste caso, causou um
pneumotórax do lado direito ( -t- na Fig. 201.1d) que era especialmen-
te pronunciado junto ao mediastino e que aumentou com o passar do
tempo (Fig. 201.1e). O tratamento com toracocentese foi tentado ( ._
na Fig. 201.1 f), mas a insuficiência respiratória persistiu e o bebê mor-
reu no mesmo dia. Os diversos estágios de AROS estão descritos na
Tabela 201.2. A Figura 201.3 mostra uma radiografia estágio li na qual
os achados são somente leves (Fig. 201.3).

Fig. 201.1a Fig. 201.1b Fig. 201.1c

Fig. 201.1d Fig. 201.1e Fig. 201.1f

Estágios de AROS segundo Krug [11.1]

. 111 Causa Características radiográficas

. -
I.

Primeira
hora
. I I

Edema intersticial Vasos acentuados e indistintos

I
Perda do delineamento dos brônquios e
hilar
li 2-24 horas Progressão para Opacidades difusas, posteriormente,
edema alveolar consolidação confluente do espaço
aéreo
111 2-7 dias Proliferação celular, Opacidades lineares e reticulares
membranas hialinas, Opacidades focais ou esparsas
edema alveolar Fig. 201.3

IV > 1 semana Fibrosa incipiente Sinais de fibrosa (ver p. 150)

Tabela 201.2
-
202

Em lactentes prematuros,
lineares (Fig. 202.1).
Unidade de Tratamento Intensivo

lo de mecônio tipicamente produz um padrão de infiltrado consistindo de finas opacidades confluentes e

Pneumotórax em Radiografias em Supino

Pneumotórax em lactentes prematuros geralmente é resultado de ventilação com pressão positiva. A Figura 202.2 mostra múltiplos pneumotórax
(V ) em ambos os lados do tórax. Note em particular a ole lo de ar leuralloculad anterior( ~ ) na zona basal direita, que facilmente passa des-
percebida em uma observação precipitada do filme . Pneumopericárdio ( ~fie na Fig. 202.3) também pode estar presente como um achado inicial.
Neste exemplo, coleções de ar (38) forma-
ram -se subseqüentemente em ambas as
cavidades pleurais e tiveram que serdes-
comprimidas por meio de drenas toráci-
cos (48) (Fig. 202.4).

Fig. 202.1 Fig.202.2 Fig. 202.3

11
Fig. 202.4a Fig. 202.4b

Em alguns lactentes prematuros que tenh am sido colocados sob
ventila çã o em uma UTI, vo cê poderá perceb er um cateter (59) na par-
te baixa da radiografia (Fig.202.1). Neste caso, o tubo é um ateterde.
weia umbilical, que deve ter um trajeto diretamente para cima a partir
do umbigo através da veia umbilical, recesso umbilical e dueto veno-
so até a terminação da veia cava inferior (IVC) no átrio direito. No
caso apresentado, no entanto, a ponta do cateter( ~ ) encontra-se na
veia porta, trazendo consigo o risco de trombose da veia porta (que
muitas vezes passa clinicam ente despercebida).
O dispositivo pode ser disting ui do de um cateter de artéria umbilical
( * ) por seu trajeto. Um cateter introduzido através da artéria umbili-
cal trafega inicialmente obliquamente através da artéria ilíaca inter-
na para a aorta (Fig. 202.2). Sua ponta deve ser posicionada na aorta
torácica no nível do corpo vertebral T6-T10 ou na aorta abdominal no
nível L4 (L3-5) imediatamente acima da bifurcação aórtica.
 Unidade de Tratamento Intensivo
Um pneumotórax em adultos também pode resultar de hiperinsufla-
ção pulmonar, que leva à depressão dos folhetos diafragmáticos ( t
na Fig. 203.1). No caso apresentado, o dreno torácico ( ~ )foi inserido
(ver pp. 204-206) e o pulmão esquerdo reexpandiu-se.
[iD Para praticar, determine o número e a posição de todos os cate -
teres que foram introduzidos na Figura 203.1. Compare, em particular,
a posição do cateter de artéria pulmonar com os da Figura 203.2
+
Você notará que a ponta do segundo cateter pulmonar ( na Fig.
203.2) encontra -se na parte descendente da artéria do lobo inferior
direito (ver p. 130). Este paciente também apresenta um pneumotórax
( \7) do lado direito, múltiplas áreas de bronquiectasias ( " ) no pul-
mão esquerdo (ver p. 135) e um abscesso ( ~)na MZ direita. Note o
Fig. 203.1
Fig. 203.3a
203
-------------------·- -
CVC (59) que foi passado através da veia jugular direita; sua ponta
( ~ ) foi posicionada um pouco mais alta na veia braquicefálica . O
tubo endotraqueal ( + )está corretamente posicionado.
A Figura 203.3 mostra um paciente com múltiplas hemorragias intrapul-
monares (39), secundárias à vasculite. Estas lesões desviam a atenção
de um pneumotórax em manto ( \7) do lado direito e podem ser erronea-
mente interpretadas como infiltrados inflamatórios. Neste caso, o
pneumotórax ocorreu durante uma troca de cateter. Você consegue
distinguir os dois CVCs (59) um do outro? Sinais evidentes de um pneu-
motórax tensional iminente são um desvio mediastinal para o lado
oposto e depressão do hemidiafragma ipsilateral (ver p. 191 ).
Fig. 203.2
Fig. 203.3b
204 Unidade de Tratamento Intensivo
Inserção de um Dreno Torácico
Um dreno torácico pode ser indicado para derrames recorrentes ou
malignos, hemotórax (ver pp. 186 e 207) ou para um pneumotórax
tensional iminente (ver p. 191 ). Várias vias de acesso estão disponí-
veis . O dreno pode ser introduzido a partir do lado anterior no quarto
espaço intercostal (ICS) (linha médio-clavicular, MCL) ou no quinto
ou sexto ICS na linha axilar anterior (para um pneumotórax), ou pode
ser introduzido num local mais póstero-lateral em um ICS mais baixo
na linha axilar posterior (para um derrame ou hemotórax). Com um
derrame, o tubo deve ser inserido o mais baixo possível para promo -
ver um máximo de drenagem. Para um pneumotórax, no entanto,
muitos colegas favorecem um local de inserção mais alto, recomen-
Fig. 204.1 Fig. 204.2
Posteriormente, o trajeto das costelas e o local proposto de inserção
são marcados sobre a pele (Fig. 204.4) e a pele recebe uma aplicação
de spray com solução anti-séptica antes da anestesia local (Fig.
204.5). Como a inserção de um dreno torácico pode ser dolorosa,
pacientes completamente conscientes devem ser pré-medicados e o
local de inserção deve ser liberalmente infiltrado com 10-20 ml de
anestésico local (p. ex., solução de lidocaína a 2%), não se injetando
somente um depósito subcutâneo ( ~fie ), mas também se infiltrando
I
Fig. 204.4 Fig. 204.5
dando uma tunelização do dreno nos tecidos moles da parede torá-
cica, para criar um melhor fechamento quando se adapta uma suc-
ção ao dreno.
A técnica de inserção do tubo é descrita aqui para a drenagem eletiva
de um derrame pleural maligno (41). Como este não é um procedimen-
to de emergência, o local de inserção pode ser inicialmente marcado
com um clipe metálico( _,_ na Fig. 204.1 ), podendo então ser utilizada
uma fluoroscopia (Fig. 204.2) para determinar a localização do pulmão
hipertransparente (33, 34) e do diafragma (17a) com relação ao local
marcado (Fig. 204.3).
Fig. 204.3
o trajeto da agulha e especialmente a pleura . Ao infiltrar a pele, man-
tenha a agulha na margem superior da costela inferior para evitar
lesão dos nervos e vasos intercostais (ver pp. 60-61) (Fig. 204.6) . Tam-
bém durante a infiltração, mova cuidadosamente a agulha mais pro-
fundamente com aspiração intermitente(+ na Fig. 205.1 ) até que
você puxe ar (com um pneumotórax) ou um derrame de cor amare-
lo-clara ou hematoma avermelhado para dentro da seringa. Isto
assegurará que todo o trajeto da agulha tenha sido anestesiado.
Fig. 204.6
 Unidade de Tratamento Intensivo
Neste ponto você necessitará de um kit estéril (Fig. 205.2) que inclui
solução anti-séptica e chumaços de algodão( , ), compressas esté-
reis (.. ), bisturis para fazer a incisão cutânea (-t ), diversas pinças
( ~ )o dreno torácico com estilete( ~ ), a válvula (6e ) e diversas com-
pressas e material de sutura ( * ). Depois que a área tenha sido
Fig. 205.1 Fig. 205.2
Agora a pele é cortada com um bisturi (Fig. 205.5 e o tubo de drenagem
é inserido Fig. 205.6). Caso o tubo seja inserido para uma drenagem de
sucção de um pneumotórax e não para uma drenagem de um derrame,
pode ser vantajoso inserir uma pinça na incisão e abrir suas garras
algumas vezes para expandir o trajeto de drenagem. Você pode evitar
adentrar a cavidade pleural utilizando o dedo indicador da mão livre
para controlar e dirigir a passagem da pinça através da pele.
Fig. 205.4 Fig. 205.5
Tratando-se de um grande derrame, você não deve drenar mais de
1.000 ml de líquido em uma sessão (Fig. 206.7). Isto é feito para preve-
nir perdas protéicas excessivas e evitar um súbito traumatismo por
205
coberta com campos estéreis e tenha sido repetido o preparo
anti-séptico da pele (Fig. 205.3), a subseqüente obstrução do dreno
por fibrina ou coágulos sanguíneos pode ser prevenida cortando-se
dois ou três buracos extras na porção distai do dreno com o bisturi
(Fig. 205.4).
Fig. 205.3
Caso você deseje fazer um túnel subcutâneo (não demonstrado
aqui), passe a ponta fechada da pinça para a margem superior da
próxima costela mais elevada e perfure a pleura parietal do próximo
ICS superior com a pinça. No momento em que você fizer isso, notará
uma súbita evasão de ar (no caso de um pneumotórax tensional), der-
rame ou saída de sangue da cavidade pleural (não fique alarmado).
Fig. 205.6
I
expansão do pulmão, que pode levar a um edema pulmonar. Ao todo,
você não deve drenar mais do que 1.500 ml do derrame por dia.
 Como o dreno é avançado sob pressão (-+ ), demonstrado aqui por
um cirurgião destro utilizando a mão dominante (Fig. 206.1), a mão
esquerda( ~ ) atua como um "freio " para assegurar que o dreno não
mergulhe forçadamente para dentro da cavidade pleural depois de
passar através da pleura parietal (Fig. 206.2) . Depois que o dreno te-
nha sido posicionado no assoalho da cavidade pleural guiado por
Fig. 206.1 Fig. 206.2
Fig. 206.4 Fig. 206.5
Lembre -se que a drenagem de um derrame (Fig. 206.7) é limitada a
um volume diário máximo de segurança (ver final da p. 205). Final-
mente, o dreno é suturado à pele (Fig. 206.8), a sutura tendo sido pre-
I Fig. 206.7 Fig. 206.8
meio de fluoroscopia (Fig. 206.2) , remove-se o estilete (1ft na Fig.
206.3 ) e o dreno é clampeado fechado(! na Fig. 206.4). Um adapta-
dor (fie na Fig. 206.5 ) é então fixado à terminação do dreno e a válvula
(t ) é conectada (Fig. 206.6). Assegure-se de que o símbolo correto
(~ )esteja posicionado em direção ao paciente!
Fig. 206.3
Fig. 206.6
viamente envolvida firmemente ao redor do dreno e uma compressa
estéril é aplicada para proteger o local e manter o dreno no luga r( Fig.
206.9) .
Fig. 206.9
 • I,' I •• ' - I -- \ ~ ~ • •

Hemotórax
Unidade de Tratamento Intensivo

Especialmente após uma cirurgia ou traumatismo torácico (ver p. 186)

-
207.2) que pela radiografia (ver FAST, p. 194). Osangue intrapleural (39)
207

é possível que volumes hemodinamicamente significativos de sangue
entrem em uma ou ambas as cavidades pleurais num curto espaço de
tempo . A Figura 207.1 mostra uma grande opacidade no hemitórax
direito, mas neste caso ela foi causada por um derrame em camadas
acompanhado de infiltrados. Caso se suspeite de um hemotórax, este
geralmente pode ser mais rapidamente excluído pela sono rafia (Fig.
neste caso aparece como uma cole ção uniformemente livre de ecos
(= preta) entre o parênquima do lobo inferior (LL) (34), que contém ar
residual (38) e o diafragma (17) e o fígado (19). Um hemotórax também
pode mostrar um padrão de eco não-homogêneo devido a sangue
coagulado, dependendo do estado de coagulação do pacient e e do
período latente entre a hemorragia e o exame.

Fig. 207.1 Fig. 207.2

Embolismo Pulmonar
Um embolismo pulmonar deve ser excluído em pacientes que passa-
ram por uma dispnéia de início agudo, dor torácica ou sintomas circu-
latórios e em pacientes ventilados que apresentam uma súbita dete-
rioração de valores de gasometria. Freqüentemente, um embolismo
pulmonar não pode ser detectado com radiografias convencionais no
primeiro dia. Em alguns casos, no entanto, a radiografia pode mostrar
um "sinal de Westermark" (Tabela 207.3), na forma de uma oligoemia
regional com aumento da transparência como no pulmão direito na
Figura 207.4. Um infarto pulmonar ou pneumonia és-infarto (t ) pode
desenvolver-se 12-24 horas mais tarde, geralmente aparecendo
como uma área de formato em cunha de infiltrado subpleural ("sinal
de Hampton",37). Em casos suspeitos pode ser realizada uma cintilo
rafia para verificar se existe um déficit de perfusão, podendo-se rea-
lizar uma ecocardiografia transesofágica (TEE) para verificar a exis-
bos mesmo nos ramos mais distais da artéria pulmonar. O EC revela
sinais de cor pu/mona/e ou sobrecarga cardíaca direita aguda e exa-
mes laboratoriais podem mostrar aumento do dímero D.

Sinais de
êmbolo pulmonar
I
• Sinal de Westermark (ver acima)
• Alteração abrupta do calibre em
vasos hilares (centralmente dilatados,
perifericamente contraídos)
• Infarto pulmonar periférico ou
pneumonia pós-infarto (após 12 horas)
• Sinais de cor pu/mona/e
• Diafragma elevado ipsilateralmente
• Faixas de atelectasia focal

Tabela 207.3 Fig. 207.4 Fig. 207.5

208 Quiz- Auto-Avaliação!

[ml Quais alterações são mais freqüentemente observadas quando um paciente previamente
ventilado é extubado e você está interpretando a radiografia inicial de tórax? Qual é a base
para este fenômeno?

~ Um paciente ventilado com um tubo de traqueostomia Tracheoflex desenvolveu febre . Qual

é seu diagnóstico baseado nos achados da Figura 208.1 ? Fig. 208.1

m Outro paciente ventilado foi submetido a lavado brônquico devido à febre elevada. A Figura
208.2 mostra a radiografia feita depois do lavado. Qual é sua impressão?

Fig. 208.2

m:l] Certo número de "tubos" foi colocado em um homem jovem rmJ Uma mulher jovem que foi submetida à cirurgia cardíaca apre-
com lesões múltiplas (Fig. 208.3) e você deseja verificar sua senta valores hemodinâmicos críticos e numerosos cateteres
posição. O que, em sua opinião, está causando a opacidade do foram inseridos (Fig. 208.4) . Tente interpretar cuidadosamente
lado direito? todas as alterações.

11
I
Fig. 208.3 Fig. 208.4
 Chave de Respostas 209
~---~---
O - O Solução para a p. 32: As respostas podem ser encontradas nas páginas 10, 12-13 e 18.
O Solução para p. 33: Os contornos mediastinais são apresentados na página 20. Abaulamentos ou alterações de contorno podem ser cau-
sados por qualquer dos motivos (~) listados abaixo:

a(SVC) • Síndrome da veia cava superior devida à insuficiência cardíaca direita, tumor
mediastinal ou hematoma
b (Veia ázigo) • O mesmo na insuficiência cardíaca direita
c (Átrio direito) • Dilatação devida à doença da valva tricúspide, insuficiência cardíaca direita
d (Geralmente somente um coxim adiposo, • Insuficiência cardíaca direita
raramente VCI ou veia hepática atípica)
e (Arco aórtico) • Alongamento devido à hipertensão crônica, aneurisma aórtico
f (Tronco pulmonar) • Dilatação pós-estenótica na doença da valva pulmonar, congestão
g (Apêndice atrial esquerdo) • Insuficiência cardíaca esquerda, doença da válvula mitral,
doença da válvula aórtica
h (Ventrículo esquerdo) • Insuficiência cardíaca esquerda, doença da válvula aórtica, aneurisma miocárdico
i (Coxim adiposo, espessamento pleural fibroso) • Geralmente sem significado; raramente, hérnia diafragmática
i Aorta ascendente • Aneurisma aórtico, dilatação devida à doença da válvula aórtica
k(ERE) • Dilatação do ventrículo direito (doença da válvula pulmonar, cor pu/mona/e)
I (Parede anterior do ventrículo direito) • O mesmo que ERE (k)
m (Parede posterior do átrio esquerdo) • Doença da válvula mitral, insuficiência cardíaca esquerda)
n(ERC) • Estreitamento como em m
o(VCI) • Triângulo da veia cava desaparece devido à dilatação do ventrículo esquerdo
(ver h)

O Solução para a p. 33: Os quatro fatores podem ser encontrados
na Tabela 25.4 na página 24.
(I Solução para a p. 33: Lembra-se do suporte de cabeça? Uma
explicação detalhada encontra-se na página 25.
IJID Resposta à pergunta no texto : Adicionalmente à cifose,
também existe alongamento aórtico (comum em pacientes com
hipertensão de longa data), esclerose de artérias coronárias e ossifi-
cação irregular da junção osteocondral.

O Solução para a p. 34: O filme à esquerda (Fig. 34.1a) é uma ra-
diografia PA em pé com um RCT de 35:80 = 0,44. Ofilme à direita (Fig.
34.1b) é uma radiografia PA em supino que mostra ligeira elevação
do hemidiafragma, causando um alargamento da silhueta cardíaca
com um RCT de 42:73 = 0,58 (ambos os valores estão dentro dos limi-
tes normais). O método correto para determinar o RCT encontra-se
descrito na página 27 .
O Solução para a p. 48: A grande "massa" calcificada na região
Zl é uma reação peritoneal à inserção de um implante mamário ipsi-
lateral. As alterações mais significativas, no entanto, são as opaci-
dades focais na Zl esquerda. Elas são causadas por metástases
esqueléticas nos segmentos anteriores da quarta até a sexta coste-
la. Casos duvidosos podem ser resolvidos através de exames com
radionuclídeos.

11 Solução para a p. 34: Descrição: Esta radiografia em supino II!J Solução para a p. 48: A paciente é uma mulher asmática com
mostra um CVC introduzido através da veia jugular direita e um pneumonia no LM direito e LI esquerdo, adicionalmente a enfisema
aumento difuso na opacidade do pulmão esquerdo. Marcas vascula- mediastinal, que dissecou para dentro dos tecidos moles do pesco-
res pulmonares estão marcadamente diminuídas do lado direito. Não ço. Os achados são suspeitos de uma bolha subpleural rota, permi-
existe desvio mediastinal ou elevado do hemidiafragma; ambos os fo- tindo a entrada de ar no mediastino.
lhetos diafragmáticos estão bem delineados. Existe possível acentua-
ção do hilo esquerdo. Diagnóstico diferencial: Derrame tipo em
camadas ou hemotórax do lado esquerdo, pneumotórax à direita após
inserção de CVC, grade de redução de dispersão em uma projeção
rodada (note a posição das clavículas). Diagnóstico presuntivo: Grade
angulada em uma projeção rodada (há sinais insuficientes para apoiar
outros diagnósticos). Recomendação: endireitar a grade, posicionar o
paciente numa projeção AP verdadeira e repetir a exposição.
 . .. ....... ,; •,·
.- " . ~- ·.~· ·~ ' . - - . -
~ ' ... - -

-
I I ' • j I I.J ...,,.., ~- ~ ~ • ..,_

210 Chave de Respostas

m Solução para a p. 48: estas radiografias são de uma mulher
com carcinoma de célula renal. Além das metástases intrapulmona-
res óbvias, existe destruição completa do corpo vertebral T6 (+ )
consistente com metástase osteolítica .
IFJ Solução para a p. 62: Esta radiografia PA mostra áreas bilate-
rais de fibrose pleural basal (_. ) após exposição prolongada ao
asbesto. Também existe fibrose no ângulo costofrênico direito (6e ),
que não pode ser positivamente diferenciada de um derrame. A opa-
cidade linear (+ ) projetada sobre a zona inferior esquerda é uma
estria fibrótica típica que resultou da exposição ao asbesto.

Solução para a Fig. 49.3b

Solução para a Fig. 62.1a

m Solução para a p. 62:

• TC é indicada para espessamento pleural inexplicável> 3 mm.
• Com espessamento pleural > 1 em, deve-se suspeitar de um tumor.
A radiografia lateral do mesmo paciente mostra claramente áreas de
fibras e hilar (+ ) e pleural basal ( ~ ). Alterações fibróticas também
estão visíveis no pericárdio ântero-basal ( ~ ) e na porção posterior
do ângulo costofrênico (" ).

(9 Solução para a p. 62:

• Carcinoma de mama e metástases para costela
• Carcinoma de tireóide e neoplasia do timo
• Carcinoma brônquico central e periférico
• Carcinomas gástrico, pancreático e renal
• Tumores hepáticos
• Carcinoma esofágico

ll!J Solução para a p. 62:

I Com auxílio da regra de Lenk:

• Ângulo entre a parede torácica lateral e a massa torácica > 90°
massa pleural + massa pleural
• Ângulo entre a parede torácica lateral e a massa torácica< 90° +
massa intrapulmonar

Solução para a Fig. 62.1 b

 Chave de Respostas

m Solução para a p. 101 : m Solução para a p. 102: Você provavelmente notará a prótese
valvar cardíaca( ~ ) e os fios de cerclagem (52) de uma cirurgia pré-
• Mediastino anterior:
via. A impressão sobre o esôfago(+ ) a partir do átrio esquerdo dila-
Da parede posterior do esterno até a parede anterior do coração
tado (p. ex., devida ao mau funcionamento da prótese valvar mitral) é
• Mediastino médio
claramente apreciada após administração oral de contraste. Mas o
Da parede anterior do coração até a parede posterior do coração
achado mais importante neste caso é um nódulo pulmonar (C> ), que
• Mediastino posterior
é uma metástase de um carcinoma de mama.
Da parede posterior da traquéia e do coração para a parede
torácica posterior (ver também Fig. 65.1 )

m Solução para a p. 101:

• Sócio retroesternal
• Linfoma
• Timo (timoma ou hiperplasia reativa)

IEJ Solução para a p. 101 :

• Cardiomegalia
• Aumento de tamanho de linfonodos

fm Solução para a p. 101 : O mediastino superior contém uma

massa não-homogênea (C> ) que é particularmente opaca em sua
Solução para a Fig. 102.1
porção superior( ~ ). Numa inspeção mais detalhada da radiografia
PA (Fig. 101.1a) você irá notar (pelo menos retrospectivamente) que
a região do ombro esquerdo geralmente é mais transparente que à
direita. A "massa" é uma projeção do coto do braço direito sobre o
mediastino, após uma amputação do membro superior. Isto também
explica a opacidade linear ( ~ ) na radiografia lateral (Fig. 101.1b), f1l Solução para a p. 102: Neste exemplo, você deve notar a cintu-
que é um segmento remanescente do úmero superior (compare com ra cardíaca obliterada (•--. ). A causa foi um aumento da carga de
a Fig. 101.1a ). volume na artéria pulmonar e coração direito secundário a VSD.

Solução para a Fig. 101.1b Solução para a Fig. 102.2

212 Chave de Respostas

f!) Solução para a p. 102: Na radiografia PA, a bolha gástrica( [> )

está projetada sobre a silhueta cardíaca em um paciente com uma
m Solução para a p. 103:
As causas possíveis incluem:
hérnia hiatal. A bolha de ar( ~ ) é definida mais claramente na radio-
• Infecções virais ou tuberculosas
grafia lateral. Achados incidentais incluem um derrame no ângulo
• Doenças reumatológicas
costofrênico direito (ver Fig. 102.3a) e calcificação do arco aórtico (6).
• Uremia
• Síndrome pós-infarto miocárdico ou síndrome pós-cardiotomia
• Hemorragia traumática
Sinais radiográficos:
• Borda cardíaca esquerda obliterada (configuração "em tenda")
• Estreitamento de ERE e ERC
• Possível redução nas marcas vasculares pulmonares
• Proeminência da VCS na borda mediastinal direita

f!J Solução para a p. 103:

Radiografia lateral: DAo > 4,5 em
Radiografia PA: DTM > 5,0 em, a aorta ascendente forma a bor-
da direita da silhueta cardiovascular, a traquéia está deslocada para
a direita e o brônquio principal esquerdo está deslocado para baixo.

i) Solução para a p. 103:

Solução para a Fig. 102.3 • lndentação bilateral da terceira até a nona costela
• Aorta ascendente dilatada, proeminente
• Expansão pré-estenótica e pós-estenótica da aorta descendente
("sinal da figura 3")
f!l Solução para a p. 103:
• Possível alargamento da sombra mediastinal superior devido à
• Sarcoidose dilatação da artéria subclávia
• Tuberculose

i) Solução para a p. 103: A resposta encontra-se na página 213.

m Solução para a p. 103:

EI!) Solução para a p. 121 : Uma opacidade homogênea, de bordas
AO t =Radiografia PA: Dilatação da borda cardíaca direita e
retas, está presente na zona superior, limitada pela fissura horizontal
expansão em direção ao lado direito
(sinal importante). Existem opacidades listradas confluentes na área
AE t =Radiografia PA: Alargamento da cintura cardíaca com sinal do
pericardíaca direita que não obscurecem a silhueta cardíaca (ou
duplo contorno e possível alargamento da bifurcação traqueal
seja, estão localizadas no LI). Não existe cardiomegalia e não há evi-
Radiografia lateral: Estreitamento de ERC, deslocamento
dencia de congestão venosa pulmonar. Diagnóstico: Infiltrados pneu-
posterior do esôfago
mônicos no LS direito .e_ no LI direito.
VD t =Radiografia lateral: Estreitamento de ERE
VE t = Radiografia PA: Cardiomegalia de predomínio à esquerda
com cintura cardíaca normal
Radiografia lateral: Desaparecimento do triângulo da veia
m Solução para a p. 121: Uma massa de bordas predominante-
mente lisas com um nível líquido está projetada sobre o mediastino

I cava superior, criando a impressão de alargamento mediastinal. Radio-

fD Solução para a p. 103:
RSR .J, = Estenose pulmonar, insuficiência pulmonar
RCR .J, =Insuficiência mitral, estenose mitral (também pode ocorrer
secundariamente na insuficiência aórtica ou no estágio
tardio da estenose do arco aórtico
grafia lateral mostra uma opacidade em faixa no meio do mediastino
posterior, que faz continuidade com a sombra do arco aórtico. DO:
Abscesso mediastinal (movido da faringe pela força da gravidade?),
dilatação esofágica ou divertículo. Diagnóstico: Carcinoma recor-
rente da cárdia após transposição gástrica.
 ' . ,- ....-,l"....,. -· -
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l'f'..,::y. ~' t ~- '' . -
~.....-~. ·-.~ •• 11. • '

Chave de Respostas

m Solução para a p. 121 : O aumento uniforme da densidade da

zona superior direita é consistente com atelectasia (36). A densidade
não-homogênea na área cardíaca direita representa infiltrados infla-
matórios (37) no LL esquerdo (a borda cardíaca esquerda é bem defi-
nida, indicando que a lesão não se encontra no LS ou língula). O
diagnóstico correto é sugerido pela retração para cima do hilo no la-
do direito (-t ) e a presença de um sistema Port-A-Cath (59), que é
utilizado para quimioterapia. DD: Tumor ou atelectasia do LS direito.
Diagnóstico: Atelectasia do LS direito, secundária à obstrução brôn-
quica por BC. Pneumonia também está presente no LI esquerdo.
ElJ Solução para a p. 122: Numa primeira olhadela, você poderá
interpretar o aumento de transparência na periferia do pulmão
esquerdo como um pneumotórax em manto. Mas, se você olhar mais
de perto, irá ver que os vasos pulmonares continuam visíveis lateral-
mente à linha . Também não existe depressão do hemidiafragma no
lado (esquerdo) afetado e não há desvio mediastinal em direção ao
lado (direito) oposto. Existe afastamento da bifurcação traqueal.
Diagnóstico: Aneurisma da aorta torácica (llle ) com acentuado alon-
gamento da aorta. Aqui está a radiografia lateral:

36

Solução para a Fig. 121.1 Solução para a Fig. 122.1

EEJ Solução para a p. 122: Grande opacidade nas porções média e inferior esquerdas com uma transparência central e nível hidroaéreo (-+ ).
A ZM direita contém uma área hipertransparente redonda com listras opacas horizontais logo abaixo dela . O coração apresenta tamanho e
configuração normais. Existe um abscesso drenando do lado esquerdo. A radiografia lateral (Fig. 213.1) mostra a localização posterior da opaci-
dade no segmento superior do LI (n. 6). A TC demonstra claramente a infiltração perifocal ( ~ )e o dreno corretamente posicionado( ~ ) (Fig.
213.2). Diagnóstico: Abscesso pulmonar secundário à ruptura traumática do diafragma . Achado incidental: grande bolha enfisematosa no pul-
mão direito com áreas adjacentes de atelectasias.

Fig. 213.1 Fig. 213.2

 Chave de Respostas
Solução para a p. 122: Uma área arredondada, não-homogê-
nea, de opacidades lineares e focais, é visível do lado direito e obs-
curece a borda cardíaca direita ("sinal da silhueta"). O ângulo costo-
frênico direito é claro (importante sinal de diferenciação de derrame
pleural). Esta radiografia é superexposta (vasos pulmonares são
observados somente na área retrocardíaca).
DD: Pneumonia, pneumotórax esquerdo, enfisema (a despeito da
ausência de folhetos diafragmáticos achatados à inspiração profun-
da), atelectasia (apesar da opacidade parecer ser por demais
homogênea para atelectasia).
Diagnóstico: Pneumonia do LM direito. A radiografia lateral (Fig.
214.1) demonstra a localização exata.
Fig. 214.1
Bl:) Solução para a p. 122: Opacidade homogênea na Zl direita.
Massas nodulares no hilo direito. Área opaca com características
listradas, nodulares e confluentes na ZM direita . Opacidade periféri-
ca junto à parede torácica direita com obliteração do ângulo costo-
frênico (também do lado esquerdo). Aumento da transparência do
lado esquerdo. Não há sinais de congestão pulmonar.
DD: Derrame subpulmonar loculado com extensão cefálica . Fibrose
pleural. Radioterapia prévia . Aumento de tamanho dos linfonodos
I hilares direitos.
Diagnóstico: BC do pulm ão direito com metástases dos linfonodos
hilares e um derrame maligno concomitante. Existe hiperinsuflação
compensatória do pulmão esquerdo.
m Solução para a p. 137: Um passar de olhos neste filme pode
sugerir uma massa intrapulmonar na zona superior esquerda . Mas
as opacidades lobuladas sobre a escápula direita são consistentes
com condromatose (formação de condroma em ossos e articula-
ções), que também afeta a articulação esternoclavicular esquerda .
A lesão, portanto, é extra pulmonar. Você está correto ao pensar que
não preparamos você para um caso deste tipo. Mas, por favor, abor-
de este desafio com uma mente aberta . Nós somente queremos que
você se lembre: sempre escrutine os tecidos moles da parede torá-
cica, assim poderá evitar erros de interpretação.
Achado incidental: O CVC subclávio direito está corretamente posi-
cionado na SVC. Não há evidências de pneumotórax.
m Solução para a p. 137: O objeto deste problema não é fazer
com que você faça um diagnóstico preciso, e sim lembrá-lo das op-
ções que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de
nódulos pulmonares múltiplos. Caso o paciente seja um recém-nas-
cido, você também deve considerar aspiração de mecônio (ver Fig.
133.4). Tuberculose miliar também deve ser considerada, dada a his-
tória do paciente e possível enfraquecimento de seu estado imuno-
lógico.
Diagnóstico: Metástases múltiplas de carcinoma de tireóide, que
têm um pico de incidência na idade infantil e outro na idade adulta. O
paciente é muito jovem para sarcoidose estágio 11, no entanto.
EE) Solução para a p. 137: Esta radiografia mostra dilatação pre-
dominantemente central dos calibres vasculares pulmonares ( ~Ut )
e cardiomegalia moderada ( • .-),apesar de a radiografia ter sido
tirada a uma profundidade de inspiração somente moderada (ver p.
25 e Fig. 215.1 ). Se você olhar bem de perto, verá fios de cerclagem
(52) junto à borda mediastinal direita, indicando cirurgia cardíaca
prévia. A fissura horizontal (31) está acentuada e uma opacidade
biconvexa ( _.) projeta-se sobre a fissura na parede torácica lateral
direita . O termo formato "em limão" soa-lhe familiar?
Diagnóstico: Congestão pulmonar leve com cardiomegalia predomi-
nantemente à esquerda e derrames pleurais bilaterais, incluindo um
derrame loculado na fissura horizontal do pulmão esquerdo. Caso
você queira excluir um tumor, uma maneira de fazer isto é reexaminar
o paciente depois de nova compensação cardíaca (um pouco de
furosemida foi adequado neste caso).
 Chave de Respostas
Fig. 215.1 Fig. 215.2a
E]) Solução para a p. 137: Figura 215.2a é uma radiografia lateral
do mesmo paciente. Em qual segmento está localizada a grande
densidade globular? Caso você não esteja seguro, volte à página 12.
O paciente, incidentalmente, foi um fumante pesado, o que é respon-
sável por sua bronquite crônica . A transparência junto ao centro da
massa sugere a possibilidade de um abscesso pulmonar. Mas a
febre, neste caso, foi o resultado de uma infecção ascendente do
trato urinário.
Diagnóstico: Infelizmente, a lesão foi um carcinoma brônquico (21)
com necrose central (64) (Fig. 215.2b).
m!) Solução para a p. 138: Vamos admitir, a qualidade da radiogra-
fia não é muito boa . Mas se você olhar cuidadosamente, notará que
a clavícula esquerda está obscurecida e uma cavidade localiza-se
na área opacificada. A TC axial (Fig. 215.3) e um teste cutâneo de
tuberculina positivo confirmaram tuberculose pulmonar ativa neste
caso. Você, os guardas e os demais presidiários correm risco de
infecção - mas você encontrou o problema a tempo.
Fig. 215.3
Fig. 215.2b
m Solução para a p. 138: Aumento de tamanho bilateral e residu-
al dos lintonodos hilares é aparente, apesar de opacidades tocais
múltiplas serem o achado dominante, indicando envolvimento pul-
monar pela sarcoidose. Leitores clinicamente experientes certa-
mente nos perdoarão por termos fornecidos pistas óbvias na história
(idade de predileção típica e sintoma associado), mas isto é impor-
tante para que leitores menos experientes se familiarizem com estes
achados.
[fJ Solução para a p. 138: A radiografia mostra múltiplas sombras
em anel com margens internas bem definidas e algumas margens
externas mal definidas, que são típicas de cavidades de abscessos.
Você viu uma radiografia PA deste paciente infectado por HIV e HCV
anteriormente na página 135.
I
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216 Chave de Respostas
m Solução para a p. 138: Uma grande cavidade hipertransparen-
te apresenta-se na região apical-lateral direita, circundada por uma
área mal definida de densidade aumentada na UZ direita, com retra-
ção para cima do hilo direito e um desvio mediastinal ipsilateral pro-
nunciado. As opacidade focais e fibrose pleurallocalizam-se princi-
palmente nas zonas superiores. O diagnóstico diferencial deve inclu-
ir um abscesso posterior a uma lobectomia, um CB ou tuberculose .
Neste caso, o último diagnóstico foi o correto (Fig. 216.1).
Fig. 216.1
Fig. 216.2
m Solução para a p. 138: Esta radiografia mostra um padrão com -
plexo com uma casca pleural calcificada (+ ) do lado direito e
numerosas opacidades focais no pulmão. A área com aumento de
densidade no ápice direito também abriga um CB (, ), que foi res-
ponsável pela lesão nervosa simpática (Fig. 216.2). Calcificação
pós-inflamatória também é notada nos linfonodos hilares esquerdos.
· . . ·-; --r_:~\-,~\··_~}-':<-·--~~~~
- . ~- . . . ... - ~
~~
1
1 1 , . . . 1 _: _ _ _... •• "'" -••-
riE) Solução para a p. 138: Infelizmente, não é usual que requisi -
ções para radiografias requeiram informação básica da história do
paciente. (Tente evitar isto na sua própria clínica!). A radiografia
mostra aumento de tamanho bilateral de linfonodos e calcificações
( ~ ) além de barramento da borda cardíaca direita com opacidade
pericárdica direita. O paciente apresenta atelectasia de LM em reso-
lução (36) na evolução de uma sarcoidose (Fig. 216.3). Adicionalmen-
te, existem hipertransparências regionais consistentes com enfise-
ma pulmonar.
Fig. 216.3
m Solução para a p. 140: As três faixas verticais transparentes
são, da anterior para a posterior, a traquéia e os espaços entre a
escápula. As linhas corticais relativamente densas da escápula cri -
am o aspecto de zonas hipertransparentes intercaladas.
m Solução para a p. 140: Diferenciando entre um pneumotórax e
a borda mediai da escápula. Num pneumotórax em manto, a área
lateral à linha delimitante pleural aparece hipertransparente ou mais
escura que o pulmão mediai a ela e é avascular (ver p. 120). Com
rotação lateral insuficiente da escápula (ver p. 24), a área lateral à li-
nha delimitante escapular aparece hipotransparente ou mais clara
que a área mediai a ela. Isto é o exato oposto das densidades relati-
vas que são observadas num pneumotórax.
mi) Solução para a p. 140: Sombra companheira da clavícula. Esta
linha é horizontal e paralela à clavícula, sendo causada por pele e
tecido subcutâneo, tangenciais ao feixe de raios X (ver p. 52).
[S) Solução para a p. 154:
Critérios de diferenciação
Locais de predileção de alterações fibróticas: ZS,ZM
Defeitos espirométricos de ventilação? Obstrutivos
Características muito típicas e sua localização: Calcificações de linfonodos tipo casca de
ovo
Bilaterais, peri-hilares
Tabela 217.1
m:lJ Solução para a p. 154: Você irá encontrar os sinais de conges-
tão pulmonar listados na Tabela 143.3 (p. 143) e também na folha de
encarte, que consiste de quatro cartões para checklist em tamanho
de bolso.
m:J Solução para a p. 154: Um padrão de finas opacidades conflu-
entes sempre é suspeito de infiltração inflamatória quando é unilate-
ral ou localizado e quando não há sinais de cardiomegalia ou dilata-
ção vascular pulmonar (caso capazes de serem avaliados, uma vez
que as marcas vasculares muitas vezes estão apagadas dentro de
áreas com derrames pleurais semelhantes à pneumonia). Um bron-
cograma aéreo positivo é típico de pneumonia, mas ocasionalmente
pode ocorrer em associação com edema peribrônquico devido à
congestão.
Com um padrão intersticial de infiltrado, o diagnóstico diferencial
também deve incluir fungos, vírus, parasitas e patógenos típicos.
Casos duvidosos devem ser investigados através de análise micro-
biológica do escarro, secreções brônquicas ou aspiração pleural e
testes sorológicos procurando por títulos de anticorpos elevados,
eosinofilia etc.
m Solução para a p. 154: Pneumonia por Pneumocystis carinii
(PcP) desenvolve-se tipicamente em pacientes imunocomprometidos
(corticosteróides, HIV, quimioterapia). Outras características típicas
são um padrão intersticial de marcas e a ausência de derrames pleu-
rais concomitantes ou o aumento de tamanho de linfonodos hilares
(ver p. 116). Detecção precoce é essencial, uma vez que pode justifi-
car a pronta descontinuidade da quimioterapia, por exemplo, e a intro-
dução de antibióticos.
Silicose Asbestose
LZ,MZ
Restritivos
Placas pleurais
Geralmente basais e ântero-laterais
m Solução para a p. 155: Uma comparação dos dois lados na
Figura 155.1 mostra opacidade em vidro fosco no pulmão direito sem
sinais de congestão (os vasos hilares esquerdos não estão dilatados
e não existem linhas de Kerley). Os folhetos diafragmáticos encon-
tram-se elevados em ambos os lados (radiografia em supino ou pou-
ca profundidade de inspiração), mas por si só não podem ser res-
ponsáveis pelo aumento de marcas lineares e reticulares na região
peri-hilar direita ou pelo barramento da borda cardíaca direita (sinal
da silhueta, ver p. 28). O hilo direito parece normal.
Diagnóstico: Pneumonia médio-loba r direita.
Achados associados: O cateter introduzido através da veia jugular
esquerda está posicionado um pouco alto demais e o cateter do lado
direito foi avançado demais para dentro do átrio direito e deve ser
puxado por aproximadamente 3-4 em. Oterceiro cateter é uma sonda
gástrica .
m:J Solução para a p. 155: A criança na Figura 155.2 apresenta
aumento das marcas lineares e reticulares no pulmão esquerdo e,
num grau menor, na zona média direita sem cardiomegalia e sem
derrame pleural detectável. A apresentação clínica é muito útil para
fazer uma interpretação correta.
Diagnóstico: Pneumonia por varicela, mais pronunciada do lado
esquerdo que do lado direito.
mrJ Solução para a p. 155: Ambas as radiografias na Figura 155.3
estão significativamente rodadas, como é indicado pelo desloca-
mento da traquéia em direção ao lado direito e pela posição das cla-
vículas. Devido a esta rotação, o hilo esquerdo está obscurecido
pela silhueta cardíaca na Figura 155.3a e existe aparente acentua-
ção do hilo direito. A radiografia realizada no dia seguinte mostra
uma progressão acentuada dos derrames pleurais com cardiomega-
lia pronunciada. Broncogramas aéreos positivos não são observa-
dos dentro das opacidades. A rápida progressão não é consistente
com infiltrados inflamatórios.
Diagnóstico: Congestão venosa pulmonar progressiva.
Cuidado: Com possível alargamento do mediastino superior, você
deve recomendar um exame de seguimento depois de compensação
cardíaca. Hematoma mediastinal deve ser considerado em casos
pós-operatórios.
- 218
m
Chave de Respostas
Solução para a p. 156: A despeito da qualidade marginal da ra-
diografia, você pode observar marcas lineares finas em ambas as
regiões pulmonares basais e derrames concomitantes. O tamanho
cardíaco é limítrofe e não há sinais de congestão. No aspirado pleu-
ral foram detectadas células malignas.
Diagnóstico: Linfangite carcinomatosa no pulmão devida a câncer
metastático de mama.
l:lJ Solução para a p. 156: A radiografia na Figura 156.2 mostra um
padrão linear e reticular de endurecimento envolvendo ambos os
pulmões.
Diagnóstico: Fibrose pulmonar. Ao explorar a história, você irá procu-
rar por possíveis causas (exposição a poeiras orgânicas ou inorgâni-
cas, ver p. 150) e perguntará sobre medicações e infecções prévias.
Você também deve tentar excluir doenças do colágeno e defeitos
metabólicos (fibrose cística, deficiência da a 1-tripsina etc.).
di:HI Resposta para a questão no texto: Os seguintes chumbi-
nhos de arma de fogo podem ser identificados nos tecidos moles
extrapulmonares: (a) um no folheto diafragmático direito, (b) um na
parte superior da parede torácica lateral direita e (c, d) dois adjacen-
tes um ao outro nos tecidos moles do lado direito do pescoço. Três
chumbinhos intrapulmonares (e, f, g) estão alojados no pulmão direi-
to e um (h) encontra-se no pulmão, próximo à borda mediastinal
esquerda (Fig. 218.1a).
I Fig. 218.1a
1m] Solução para a p. 156: De fato, a meta neste caso não foi fazer
um diagnóstico correto. Ambas as radiografias na Figura 156.3 mos-
tram opacidades lineares e reticulares envolvendo principalmente a
ZS e ZM esquerda e a ZM direita, a última mostrando pequenas opa-
cidades confluentes. A segunda radiografia mostra hipertransparên-
cia lateral do lado direito, sem marcas vasculares pulmonares resi-
duais. Imagens TC também foram obtidas e mostraram espessamen -
to pleural, aumento de tamanho dos linfonodos mediastinais e lesões
cavitantes no LI esquerdo. O diagnóstico diferencial inclui envolvi-
mento pulmonar por linfoma, sarcoma de Kaposi, micobactéria atípi-
ca e pneumotórax à direita.
Recomendação: Testes microbiológicos ou sorológicos para identifi-
car o organismo infectante e determinar sua sensibilidade antibiótica
e drenagem pleural fechada do lado direito.
A radiografia lateral (Fig. 218.1b) mostra um chumbinho adicional (i)
próximo ao diafragma anterior, que facilmente passa despercebido
na radiografia PA. O chumbinho para a parede torácica (b) e os
chumbinhos intrapulmonares (e-h) também são claramente visuali-
zados, mas os chumbinhos c e d são obscurecidos pelas sombras de
tecidos moles do pescoço e não podem ser positivamente identifica -
dos.
Fig. 218.1b
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Chave de Respostas

m Solução para a p. 182: A radiografia PA (Fig. 219.1) mostra um

marca -passos l+ ) e também um sistema portpara administração de
quimioterapia. O reservatório ( " ) do sistema porte o cateter ( [> )
podem ser identificados. A ponta do cateter ( ~ )encontra-se corre-
tamente posicionada na VCS.
Este marca-passos é um dispositivo VVI com um cabo cuja ponta (fie )
encontra-se no assoalho do ventrículo direito. A radiografia também
mostra fios de cerclagem (52) de uma esternotomia prévia. A bolha
gástrica (18) é claramente visível abaixo de hemidiafragma esquerdo.

Fig. 219.1

m!J Solução para a p. 182: Uma unidade de marca-passos com m:J Solução para a p. 182: A radiografia PA mostra uma mola PDA
dois eletrodos, um no átrio direito ( _.) e outro no ventrículo direito ( T ) que foi implantada para ocluir um dueto arterioso pérvio. O for-
(+ ),projeta-se sobre o pulmão esquerdo. Dentro da silhueta cardía- mato espiralado do dispositivo ( T ) é observado mais claramente na
ca existem duas válvulas cardíacas mecânicas de disco pivotante radiografia lateral. A mola está corretamente posicionada no dueto
([>)nas posições das válvulas mitral e aórtica. Os fios de cerclagem pérvio (Fig. 219.3).
(52) também são bem definidos. Um fio de ECG ( ... ) está projetado
sobre o pulmão direito e um tubo de traqueostomia ( ~ ) encontra-se
corretamente posicionado com sua ponta acima da carina. Olhando
mais de perto, você pode identificar uma sonda gástrica posicionada
( ~ ) à esquerda do tubo de traqueostomia (Fig. 219.2).

Fig. 219.3

I
Fig. 219.2
[D Solução para a p. 196: O paciente é portador de um distúrbio
limítrofe de personalidade e tem uma história de lesões auto-infligi-
das repetidas, algumas severas. O exame cuidadoso desta radiogra-
fia revela que um fina agulha passou para dentro da abertura toráci-
ca superior direita, causando um pneumotórax significativo e um
hemotórax do lado direito. A opacidade na área pericardíaca direita
é causada por vasos pulmonares dobrados (um efeito de recuo elás-
tico em direção ao hilo).
Fig. 220.1a Fig. 220.1b
lmJ Solução para a p. 203: A ponta do tubo endotraqueal proje-
ta-se sobre as articulações esternoclaviculares e encontra-se a
uma distância adequada da carina. O rena torácico está correta-
mente posicionado do lado esquerdo. A ponta do cateter arterial pul-
ona inserido através da via subclavicular esquerda encontra-se
corretamente posicionado na artéria pulmonar direita. A ponta do
CVC inserido através da via subclávia esquerda está corretamente
posicionada na VCS. A profundidade da sonda gástrica não pode ser
avaliada neste caso devido à superimposição da silhueta cardíaca.
Sua porção extracorporal está projetada sobre a ZS direita.
m Solução para a p. 196: O paciente da Figura 196.2 caiu diversos
metros para baixo de uma elevação escarpada ao caminhar nos
Alpes Suíços. A radiografia em supino mostra alargamento mediasti-
nal definido, consistente com um hematoma paravertebral e/ou
mediastinal. Um exame TC também foi realizado (Fig. 220.1a-c), con-
firmando a suspeita de hematoma e também mostrando uma fratura
longitudinal do manúbrio esternal ( .. )com um hematoma retroester-
nal ( * ), uma fratura cominutiva do corpo vertebral T3 (+ ) sem
hematoma paravertebral, fraturas da primeira até a quarta costela
do lado esquerdo e da primeira e segunda costelas do lado direito.
Fig. 220.1c
rmJ Solução para a p. 208: Como a pressão de ventilação é perdida
quando o paciente é extubado, as radiografias de tórax de muitos
pacientes recém-extubados parecem levemente congestionadas
quando comparadas com as radiografias prévias ventiladas (ver p.
200). Da mesma forma, a maioria dos pacientes extubados tem uma
redução da inspiração, levando a um aparente alargamento da silhu-
eta cardíaca e acentuação bilateral dos vasos hilares (todos os efei-
tos são aumentados pela posição supina, ver página 24).
miJ Solução para a p. 208: Material estranho: A radiografia mostra
um tubo de traqueostomia Tracheoflex na posição correta. A profun-
didade do tubo gástrico é obscurecida pela silhueta cardíaca e não
pode ser avaliada .
Pulmão: Um extenso broncograma aéreo positivo (ver p. 144) é visível
na região retrocardíaca esquerda. Múltiplas opacidades finas são
visíveis no pulmão direito, provavelmente resultado de uma grade de
redução de dispersão angulada em uma projeção rodada.
Diagnóstico: Pneumonia loba r inferior esquerda, possível pneumon ia
loba r inferior direita. Recomenda -se seguimento.
 Chave de Respostas
[D Solução para a p. 208: Material estranho: Otubo endotraqueal
está corretamente posicionado. O cateter de artéria pulmonar foi
inserido através da via da veia subclávia esquerda e sua ponta está
visível na artéria pulmonar direita. O CVC foi introduzido através da
veia jugular direita e sua ponta está projetada junto à junção da veia
braquicefálica direita com a VCS. Pulmão: Ambos os pulmões estão
completamente expandidos, sem sinais de pneumotórax. Um padrão
de pequenas e grandes opacidades confluentes é visível na ZM e Zl
(língula + LL) do pulmão esquerdo. Os calibres dos vasos pulmonares
são normais e a maioria mostra um pequeno grau de acentuação pe-
ri-hilar. Coração: Leve cardiomegalia afetando predominantemente o
lado esquerdo. Resumo: O aumento de densidade do pulmão esquer-
do pode ser causado por líquido residual da lavagem e existe suspei-
ta de infiltrados inflamatórios residuais na língula e LL esquerdo.
mrJ Solução para a p. 208: Se você olhar de perto para esta radio-
grafia expiratória (!), irá observar linhas de fratura póstero-laterais
(29) em pelo menos três costelas (da quinta até a sétima) do lado
direito. Estas fraturas são responsáveis pelo hemotórax que está
causando barramento do lado direito. Material estranho: A ponta do
tubo endotraqueal (48) está corretamente posicionada a 3 em da
bifurcação traqueal (14c). O dreno pleural do lado direito (67) esten-
de-se posteriormente para o assoalho do recesso costodiafragmáti-
co; ele só parece estar muito baixo devido à baixa profundidade da
inspiração. As outras linhas representam eletrodos do ECG (52).
Diagnóstico: Fraturas póstero-laterais da quinta até a sétima costela
com um hemotórax direito.
Fig. 221.1
221
---------~-~--~~-----------------·1111
tm) Solução para a p. 208: Material estranho: Otubo endotraqueal
(48) está corretamente posicionado. A ponta do cateter da artéria
pulmonar é visível na origem da artéria pulmonar direita (+ ). Um
cateter de Demers (* ) foi introduzido através da via da subclávia
esquerda para hemodiálise (ver p. 165). Sua ponta (t ) está projetada
junto ao centro do átrio direito. Um CVC (59) foi passado através da
veia jugular direita e sua ponta também está no átrio direito. Um
quarto CVC, introduzido a partir do lado esquerdo, também se encon-
tra no átrio direito e deve ser puxado em aproximadamente 4 em de
sua posição atual. O dreno pleural esquerdo (67) está corretamente
posicionado e os fios de cerclagem parecem intactos e não-deslo-
cados. O marcador radiopaco no IABP (6e ) projeta-se sobre o arco
aórtico ou aorta proximal descendente (uma radiografia lateral não
está disponível). Pulmão: O pulmão esquerdo está completamente
expandido (com possível leve pneumonia residual no lobo apical
esquerdo). Em ambos os pulmões nota-se dilatação dos vasos pe-
ri-hilares e linhas B de Kerley. Não há evidências de infiltrados infla-
matórios. Coração: O coração mostra leve (para uma radiografia em
supino) cardiomegalia predominantemente esquerda com um pneu-
mopericárdio sutil (38, provavelmente devido ao ar residual pós-ope-
ratório). Resumo: Sinais de edema pulmonar predominantemente
central (insuficiência cardíaca esquerda? hiper-hidratação? função
renal?) Três dos cateteres encontram no átrio direito (ver acima).
Fig. 221.2
f1iJ Caso você queria testar seu conhecimento futuramente, sugeri- ~
mos que volte às Metas do Capítulo listadas no início de cada
capítulo. Leia cada um dos pontos de aprendizado e forneça
respostas ou descrições detalhadas e veja o quão bem você
está atingindo estas metas. Boa sorte!
 Tecnologia e Segurança da Radiação

Segurança da Radiação
Sempre considere o princípio AlARA (as !ow as reasonab!y achievable, ou:
"sempre a menor razoavelmente possível ") antes de expor qualquer paciente à
radiação diagnóstica . A dose efetiva é o parâmetro mais útil para avaliar a expo-
sição, pois leva em conta a radiossensibilidade individual de tecidos diferentes.
A unidade de medida para a dose efetiva é o milisievert(mSv). Na tabela abaixo,
os níveis de dose de radiografias convencionais de tórax são comparados com
os da tomografia computadorizada (TC) e com a média de exposição anual à
radiação ionizante.

Fonte de radiação Dose efetiva E Porcentagem

Média total anual de exposição na Alemanha -4,20 mSv 100,0%
Exposição natural (radônio, cósmica terrestre etc.) -2,40 mSv 57,0%

Restos de Chernobyl, testes de armas nucleares etc. -0,03 mSv 0,7%

Radiação ionizante em medicina, média total -1,50 mSv 35,7%
TC torácica (mama, pulmão); a dose depende da técnica de exame -5-10 mSv 120-240%
Radiografias torácicas convencionais em dois planos -0,20 mSv 5,0%

A dose efetiva de uma simples radiografia póstero-anterior (PA) sem a projeção permitem uma avaliação racional do nível de exposição, que é bastante baixo
lateral é substancialmente mais baixa . Estes dados não querem dizer que a dose com relação às demais fontes .
de radiação de radiografias torácicas convencionais é inofensiva, mas elas

Princípios Técnicos
Ofilme de raios X em si é montado em um cassete a prova da luz entre duas telas
de intensificação que estão em contato direto com o filme . Essas telas intensifi-
ca dores são feitas de substâncias que emitem luz quando excitadas pelos raios
X. Esta emissão secundária de luz produz até 95% do escurecimento do filme ;
somente cerca 5% é produzido pela ação direta dos raios X em si.
Esta luz secundária é emitida em direções aleatórias, no entanto, e assim pode
causar barramento indesejado do filme exposto. Para obter uma imagem de alta
qualidade, é essencial que a tela de intensificação seja pressionada firmemen-
te contra o filme. Esta combina ão filme-tela tornou possível reduzir a dose do
paciente substancialmente abaixo dos níveis necessários para técnicas ante-
riores (ver abaixo). Como regra , sistemas de filme-tela com uma velocidade de
filme de 400 são utilizados atualmente para radiografias de tórax (uma troca
entre resolução de imagem e intensificação).
O filme em si consiste de um material-base coberto, usualmente em ambos os
lados, por uma emulsão sensível à radiação de brometo de prata ou cloreto de
prata. Quanta primário de raios X ou quanta secundário de raios X incitam um
processo de redução química que leva ao escurecimento do filme e este efeito é
ampliado quando o filme é processado. Assim, áreas corporais que são mais
transparentes aos raios X, tais como tecido pulmonar aera do, causam um maior
grau de escurecimento do filme que estruturas menos permeáveis, como o osso
(ver p. 8). Durante fixação do filme exposto, sais de prata não-reduzidos são
removidos da emulsão. Como resultado, áreas que recebem menor exposição
aos raios X aparecem mais claras na imagem, enquanto áreas mais pesada -
mente expostas aparecem escuras. Isto dá à radiografia o aspecto de uma ima -
gem "negativa" .

Sistemas Digitais
Cada vez mais, combinações filme-tela análogas (ver acima) estão sendo subs-
tituídas por sistemas digitais, cujos detalhes técnicos encontram-se além do
escopo deste livro. As principais vantagens dos sistemas digitais são a capaci-
dade de pós-processamento dos dados de imagem (brilho, contraste etc.) e um
risco reduzido de superexposição ou subexposição com variações de dose
muito alta ou muito baixa. Doses mais baixas resultam numa imagem ruidosa
mas, diferente de sistemas analógicos, fornece mais informação com doses
mais altas. Além disso, imagens digitais podem ser armazenadas como arquivos
computadorizados em arquivos hospitalares e podem ser rapidamente acessa-
das por colegas autorizados para avaliação e consulta.

Critérios de qualidade
Radiografias de tórax tecnicamente aceitáveis devem apresentar as seguintes características:

Radiografias PA:
• As esc ápulas não são superimpostas a zonas pulmonares superiores (elas são adequadamente rodadas para fora do campo)

I • A projeção não é rodada, ou seja, o processo espinhoso da vértebra T3 está centrado e eqüidistante das clavículas
• Cobertura: a imagem engloba os dois ângulos costofrênicos laterais, todos os órgãos torácicos e os tecidos moles do pescoço
• Profundidade adequada da inspiração: o diafragma não é superimposto a segmentos posteriores das nonas vértebras
Regras adicionais para imagens analógicas:
• A imagem não é superexposta caso os vasos pulmonares periféricos possam ser observados
• A imagem não é subexposta caso a coluna vertebral e os grandes vasos do lobo inferior possam ser vistos dentro da silhueta cardíaca
Radiografias laterais:
• Os braços são elevados de modo que não fiquem superimpostos aos pulmões
• A projeção não é rodada, ou seja, as costelas direitas e esquerdas são projetadas over one
• Tempo suficientemente curto de exposição: coração, diafragma e grandes vasos são bem delineados
• Não superexposto: vasos pulmonares são visíveis no espaço retrocardíaco (ERC)
• Não subexposto: vasos pulmonares são projetados sobre a silhueta cardíaca
 Os números em negrito referem-se a Quadros.

Sócio Costela(s) Estenose

intratorácicos, 68 cervicais, 39 mitral, 84, 85
Abscesso(s)
retroesternais, 68 fraturas de, 42 aórtica, 85
mediastinal, 79
Borda(s) Crying Lung, 31 Esternotomia
Adenocarcinoma(s), 129
mediastinal direita, 20, 20 alargamento mediastinal após, 67
Adenomastose
mediastinal esquerda, 20
pulmonar, 129
Broncogr~rna(s)
Agenesia
aéreo positivo, 116, 143, 144
pulmonar direita, 110 Defeito(s)
Br quiectasia(s), 135
Anatomia torácica, 7-22 septal ventricular, 86 FAST, 194
cilíndrica, 151
esqueleto torácico, 8 Deficiência(s) Fibrose
varicosa, 151
pulmão, 10 de alfa-1-antitripsina, 151 pleural, 54
sacular, 151
anatomia lobar, 10 Depressão
Brônquio(s) pulmonar, 131, 150
anatomia segmentar, 12 central, 76 ipsilateral, 120
reticular difusa, 149
árvore traqueobrônc;JtJICa, 13 Bronquiolite Derrameis)
nodular, 149
vasos pulmonar , 18 da tenra infância, 151 pericárdico, 90
cística, 151
projeção PA, ~ Bronquíolo(s) pleural, 106, 108, 109,207
Fratura(s)
projeção lateral, 18 respiratórios, 16 loculados, 125
bordas rrediastinais, 20 de cor amarelo-cara, 204 de clavícula, 40
interstír.:o, 21 Desvio(s) subcapitais, 41
drep.;~gem linfática, 21 mediastinal, 99, 99, 100 de costela, 42, 184
inf1tração intersticial, 21 Diselectasia, 111 do esterno, 188
Calcificação(ões)
)ásos brônquicos, 22 Distúrbio(s) dos corpos vertebrais, 188
pleurais, 56
, · inervação, 22 ventilatório restritivo, 149 Fungo(s)
agrupadas, 124
Aneurisma(s) "em pipoca", 124 Divertículo(s) pneumonia por, 133
miocárdico, 83 tipo "casca de ovo", 149 esofágicos, 96
de aorta, 93 Carcinoma(s) Doença(s)
Aorta brônquicos, 76,117,129 de Forestier, 46
coarctação da, 88 do brônquio central, 76 de Scheuermann, 47 Ganglioneuroma(s), 78
aneurisma de, 93 esofágico, 97 de Hodgkin, 69 Granulomatose
torácica, 93 de células escamosas, 129 valvar cardíaca, 82
de Wegener, 134, 147
dissecção aórtica, 94 de pequenas células, 129 cardíacas congênitas, 86
descendente direita, 95 de grandes células, 129 de Boeck, 131
Arco(s) bronquioloalveolar, 129 pulmonar obstrutiva crônica
vertebral, 39 Cardiomegalia, 81 DPOC, 149
aórtico, 99 Catetedes) Drenagem Linfática, 21 Hamartoma(s)
AROS, 201 venosos centrais, 158, 158, 160, Dreno(s) benignos, 124
Artéria(s) 181,188 torácico, 204 Hemidiafragma
pulmonar, 166, 199 de Hickman, 158 Ducto(s) depressão ipsilateral do, 120
Articulação(ões) de Shaldon, 158, 165,181,188 alveolares, 16 Hemorragia(s)
acromioclavicular, 40 de Demers, 158, 165 arterioso prévio, 86 intrapulmonar, 130
Artrite reumatóide, 147 Port subcutâneo, 158,181,188 Hemotórax, 109, 184, 186,207
Árvore traqueobrônquica, 13 inserção de, 159 Hérnia
Asbestose pleural, 56, 149 complicações, 163 de hiato, 98
Aspergiloma(s), 136 de artéria pulmonar, 166,181,188,
Edema(s) diafragmática, 109
Aspergilose, 136, 147 199
pulmonar alveolar, 143 Hiperostose
Aspergillus fumigatus, 136 de Swan-Ganz, 166,181,188
Embolia esquelética idiopática, 46
Atresia(s) de diálise arterial, 181, 188
pulmonar, 19 Hiperplasia
pulmonar, 77, 86 de veia umbilical, 202
Célula(s) Embolismo tímica reativa, 70
esofágica, 96 pulmonar, 207
germinativas, 71 Hipertensão
Atelectasia(s), 108, 147 Enfisema(s)
carcinoma de pequenas, 129 arterial pulmonar, 77
adjacentes, 73 pulmonar, 118
de lobo, 111,112,113 carcinoma de grandes, 129 Hipertransparência(s)
Cisto(s) congestão e, 141 unilateral, 118
segmentar, 114 Esclerose
sinais de, 114 pericárdicos, 92
Clavícula, 40 aórtica, 95
mais extensas, 114 Escoliose, 46
pós-estenótica, 129 fraturas de, 40
Congestão Espaço(s)
redondas, 140 discai, 79 lmagem(ns)
venosa pulmonar aguda, 77
Espessamento interpretação da, 23-34
e edema pulmonar, 141
por enfisema pulmonar, 142 pleural, 53, 53 dispersão da, 26
sinais de, 143 Espitometria, 149 lnervação
Balão(ões) pulmonar crônica, 143, 150 Espondilite vasos brônquicos e, 22
intra-aórtico, 171, 181 Cor bovinum, 83 anquilosante, 147 lnfarto(s)
Bioprótese(s) Corpo(s) Esqueleto(s) pulmonar, 207
valvares, 172, 174 estranhos, 157-182 torácico,8,39,40,41,42,43,45 lnfecção(ões)
Blalock-Taussig vertebrais, 188 achados intra-abdominais, 47 do espaço discai, 79
cirurgia de Blalock-Taussig, 87 não-radiopacos, 180 tecidos moles abdominais, 47 parasitária por toxoplasmose, 132
224
---r---------------------------------------------------
Infiltrado enfisema mediastinal, 99 Pneumonia Tetralogia
eosinofílico de Loeffler, 132 desvio mediastinal, 99 lobar, 11 de Fallot, 87
Insuficiência Mesotelioma(s) sinal da silhueta, 116 limo
mitral, 84, 85 pleurais, 59, 117 formação do abscesso, 116 pedriátrico, 70
aórtica, 85, 85 Metástase(s) complicação, 116 proeminente, 70
valvar primária, 85 esqueléticas, 43, 44 por fungos, 133
TIPSS, 178
tricúspide relativa, 86 pulmonares, 126 formas de, 144
Toracocentese estéril, 58, 60
Interstício, 21 miliares, 134 linear clássica, 144
nodulares grosseiras, 134 por Pneumocustis carinii, 146 Toxoplasmose
IRDS, 201
lridociclite, 131 diagnóstico diferencial., 147 infecção parasitária por, 132
pós-infarto, 207 Traumatismo(s)
Pneumopericárdio, 91 torácico, 183-196
Necrose(s) Pneumotórax, 120, 190 avaliação facada com sonografia
tumoral, 136 laminar, 120 para, ver FAST, 194
Lesão(ões)
Nervo(s) tensional, 120, 204
parenquimatosas pulmonares, 189
frênico, 129 em radiografia em supino, 202
Leucemia
Neuroblastoma(s), 78 em manto, 212
aguda,69
Proporção cardiotorácica, 27
Linfadenopatia(s)
Pulmão(ões)
bi-hilar, 74
principais divisões do, 10
Linfangioma(s) endotraqueais, 177, ~81, 188
Obliteração divisão estrutural fina do, 16
volumosos, 71 Tumor(es)
dos ângulos costofrênicos, 106 "Branco", 110,110
Linfangite pleurais, 58
Opacidade(s) "em favo de mel", 150
carcinomatosa, 152 de células germinativas, 7
Linfoma(s), 69 pumonares esparsas, 105-122
focais, 123-138 neurogênicos, 78
malignos, 75
solitárias, 124,126,127,128, 130, pulmonar, 117
Linfonodo(s)
131,132 Reflexo(s) de pequenas células, 128
aumento do tamanho dos, 72
imagens anelares, 135, 136 de Euler-Lijestrand, 29 de Pancoast, 129
subcarinais, 72
lineares, 139-156 Regra de Lenk, 59
hilares, 73, 131
reticulares, 139-156
paratraqueais, 73
Osteocondrose, 46
Lobo(s)
superior, 111 UTI (Unidade de Tratamento
médio, 112 Sáculos alveolares, 16 Intensivo), 197-208
inferior, 113 Sarcoidose, estágios I, 11 e 111, 131 materiais estranhos, 198
Paralisia(s)
ázigo, 127 Shunt congestão, 200
do nervo frênico, 129
portossistêmico intra-hepático edema pulmonar, 200
Parede torácica, 35-49
transjugular, ver TIPSS, 178 AROS, 201
tecidos moles, 35-49
Sinal de "tecla de piano", 40
variações de densidade, 36 IRDS, 201
Marca-passo(s) Sinal de Westermark, 207
transparência assimétrica, 36 pneumotórax, 202
Wl, 168,181,188 Sinal do Crescente, 107
esqueleto torácico, 39 dreno torácico, 204
VDD, 168, 169,181,188 Síndrome(s)
alterações degenerativas hemotórax, 207
000, 168,181,188 de Sjogren, 147
espinais, 45 derrame pleural, 207
AAI, 169,181,188 de Churg-Strauss, 147
Perfusão embolismo pulmonar, 207
biventricular, 181,188 da dificuldade respiratória, 201
na interpretação da imagem, 29
Massa(s) de Kartagener, 150
Pericárdio, 90
pleural, 62 Si li cose
Pericardite
pulmonar avançada, 148, 149
intrapulmonar, 62 constritiva crônica, 91
Sondas para alimentação, 181, 188
Mediastinite Pleura, 51-62 Válvula(s)
Stent
difusa, 67 achados normais, 51 mecânicas, 172, 172
aórtico, 171
Mediastino, 63-103 espessamento pleural, 53 biológicas, 172
esofágico, 178
contornos mediastinais fibrose pleural, 54 bioprotéticas, 172,176
anormais, 64 calcificações pleurais, 56 de disco pivotante, 173, 176
radiografias do, 64 tumores pleurais, 58
duplo-folheto, 173,176
anterior, 65, 68 toracocentese, 60
Tecido(s) Mole(s) de bola e gaiola, 174,176
médio, 65, 72 Pneumoconiose, 148, 148, 150
Pneumocystis carinii coleções de ar nos, 38 Vaso(s)
posterior, 65, 78
alargmento mediastinal, 66, 66, pneumonia por, 146 enfisema de, 38 pulmonares, 18, 25
67,68 Pneumomediastino, 38 tímico residual, 70 brônquicos, 22