Você está na página 1de 17

PRESENTASI KASUS

EFUSI PLEURA

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Radiologi
Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung

Disusun oleh :
Sonia Afika Aziza
20120310100

Pembimbing :
dr. R.S. Sulistijawati, Sp. Rad, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI RSUD TEMANGGUNG


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

Nama : Tn. K
IDENTITAS Ruang : Flamboyan 1
Umur : 42 Tahun
Nama Lengkap : Tn. M
Umur/JK : 53 Tahun / Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sukomarto
Kunjungan RS tanggal : 09 Februari 2017
Dokter yang merawat : dr. Djoko Agung, Sp.PD

KELUHAN UTAMA: Nyeri dada


1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Temanggung dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 1
minggu sebelum masuk RS. Keluhan nyeri dada disertai rasa panas yang menjalar sampai ke
punggung dan sesak nafas. Pasien mengeluh 3 minggu sebelum masuk RS batuk berdahak
disertai demam. Tidak ada riwayat jatuh sebelumnya. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya, riwayat dirawat di RS (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
1. KU : Cukup
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Vital Sign : TD : 130/ 80 mmHg Nadi : 90 x/menit
Suhu : 38,5 oC Respirasi : 24 x/menit
4. Kepala : Normocephal
5. Mata : Sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), reflek cahaya (+/+)
6. Thorax
Inspeksi : Jejas (+), simetris, ketertinggalan gerak (-)
Perkusi : Redup pada hemithoraks kiri

RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

Palpasi : Vokal fremitus asimetris +/↓, krepitasi (-)


Auskultasi : SDV + /-
7. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel
8. Ekstremitas : Akral dingin (-), Oedem (-), Sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap
Hemoglobin N: 13,3 g/dl (13,2-17,3)
Hematokrit N: 42 % (40-52)
Jumlah Leukosit H: 14,6 10^3/ul (3,8-10,6)
Jumlah Eritrosit N: 5,29 10^6/ul (4,4-5,9)
Jumlah Trombosit N: 244 10^3/ul (150-440)

Hitunng Jenis
Neutrofil H: 86,4 % (50-70)
Limfosit L: 5,5 % (25-40)

Kimia Klinik
Ureum N: 23,4 mg/dL (10-50)
Kreatinin N: 0,63 mg/dL (0,6-1,2)

RM.03.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

 Pemeriksaan Radiologi
Roentgen Thorax

Gambar 1. Hasil pemeriksaan roentgen thorax pertama pasien


Deskripsi : Roentgen Thorax proyeksi AP, asimetris, kondisi cukup, inspirasi kurang.
- Tampak corakan bronkovaskuler di kedua lapang paru normal
- Tampak multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX hemithorax dextra aspek
lateral
- Tampak gambaran lusen pada subkutis lateral hemithorax dextra
- Trakea dan mediastinum di tengah
- Cor > 0,56
- Sinus costofrenikus dextra et sinistra lancip
- Diafragma dextra et sinistra licin
Kesan : Multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX thorax dextra, emfisema subkutis
hemithorax dextra, cardiomegaly.

RM.04.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

Gambar 2. Hasil pemeriksaan Roentgen Thorax kedua pasien

Deskripsi : Foto Roentgen Thorax proyeksi AP supine, simetris, kondisi kurang, inspirasi kurang.
- Tampak corakan bronkovaskuler meningkat di hemithorax dextra
- Tampak multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX hemithorax dextra aspek
lateral
- Tampak emfisema subkutis lateral hemithorax dextra
- Trakea dan mediastinum di tengah
- Cor > 0,56
- Sinus costofrenikus dextra et sinistra lancip
- Diafragma dextra et sinistra licin
Kesan : Multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX hemithorax dextra, emfisema subkutis
hemithorax dextra, cardiomegaly.

RM.05.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

Gambar 3. Hasil Roentgen thorax ketiga pasien


Deskripsi : Foto Roentgen Thorax proyeksi AP 1/2 duduk, simetris, kondisi keras, inspirasi cukup.
- Tampak corakan bronkovaskuler tidak meningkat
- Tampak multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX hemithorax dextra aspek
lateral
- Tampak emfisema subkutis aspek lateral hemithorax dextra
- Cor > 0,56
- Sinus costofrenikus dextra tumpul, sinistra lancip
- Trakea dan mediastinum di tengah
Kesan : Multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX hemithorax dextra, emfisema subkutis
hemithorax dextra, cardiomegaly.

RM.06.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

Gambar 4. Hasil roentgen thorax keempat pasien


Deskripsi : Foto Roentgen Thorax proyeksi AP setengah duduk, simetris, kondisi cukup, inspirasi
cukup.
- Tampak corakan bronkovaskuler tidak meningkat
- Tampak multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX hemithorax dextra aspek
lateral
- Tampak emfisema subkutis aspek lateral hemithorax dextra berkurang
- Cor > 0,56
- Sinus costofrenikus dextra tumpul, sinistra lancip
- Trakea dan mediastinum di tengah
Kesan : Hematothorax dextra minimal, multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX
hemithorax dextra, cardiomegaly.

RM.07.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

Gambar 5. Hasil roentgen thorax kelima pasien


Deskripsi : Foto Roentgen Thorax proyeksi AP ½ duduk, simetris, kondisi keras, inspirasi cukup.
- Tampak corakan bronkovaskuler tidak meningkat
- Tampak multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX hemithorax dextra aspek
lateral
- Tampak emfisema subkutis aspek lateral hemithorax dextra menghilang
- Tampak opasitas pada hemithorax dextra inferior
- Cor > 0,56
- Sinus costofrenikus dextra tumpul, sinistra lancip
- Trakea dan mediastinum di tengah
Kesan : Hemathotorax dextra, multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX hemithorax
dextra, cardiomegaly.

RM.08.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

Gambar 6. Hematothorax dextra


Deskripsi : Foto Roentgen Thorax proyeksi AP ½ duduk, asimetris, kondisi keras, inspirasi cukup.
- Tampak corakan bronkovaskuler tidak meningkat
- Tampak multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX hemithorax dextra aspek
lateral
- Tampak opasitas pada hemithorax dextra inferior
- Cor < 0,56
- Sinus costofrenikus dextra tumpul, sinistra lancip
- Trakea dan mediastinum di tengah
Kesan : Hematothorax dextra, multiple fracture costae IV, V, VI, VII, VIII, IX hemithorax
dextra.
Diagnosis klinis : Hematothorax et causa multiple fracture costae thorax dextra
Diagnosis banding : Effusi Pleura
Terapi : Oksigenasi
Infus Asering 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1
Inj. Ketorolac 3x1 A
Inj. Kalnex 3x500 mg
Status akhir pasien : Pasien dirawat intensif oleh bagian penyakit bedah. Namun sekarang sudah
dipulangkan.

RM.09.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

PEMBAHASAN HEMATOTHORAKS

I. DEFINISI
Hematothoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat darah dalam cavum pleura, yang dapat
berasal dari : pecahnya a. interkosta, a.mamaria interna, pecahnya pembuluh darah pada
mediastinum, jantung, organ abdomen misal : lien, hepar melalui diafragma. Kondisi biasanya
merupakan konsekuensi dari trauma tumpul atau tajam . Ini juga mungkin merupakan komplikasi dari
beberapa penyakit.

Gambar 7. Hematothorax
II. ETIOLOGI
Perdarahan ke dalam rongga pleura dapat mengakibatkan baik dari cedera extrapleural atau
intrapleural.
Extrapleura
Pada kasus trauma, kerusakan jaringan dari dinding dada yang sampai mengenai kerusakan dari
membran pleura dapat menyebabkan pendarahan ke dalam rongga pleura. Sumber pendarahan yang
hampir bisa dipastikan dan penting pada perdarahan dari dinding dada adalah arteri intercosta dan
arteri mamaria interna. Pada kasus nontrauma, akibat proses penyakit di dalam dinding dada jarang (
misalnya bone eksostoses).
Intrapleura
Trauma tumpul dan penetrans yang melibatkan kerusakan struktur intrathoraks dapat
mengakibatkan hematothoraks. Hematothoraks masive dapat diakibatkan oleh cedera dari arteri atau
vena utama di dalam thoraks atau oleh jantungnya sendiri. Ini meliputi aorta dan cabang

RM.010.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

brachiocephalicnya, yang utama atau arteri pulmanalis utama atau cabangnya , vena cava superior
dan vena brachiocephalica, vena cava inferior, vena azygos , dan vena-vena pulmonalis utama.
Cedera pada jantung dapat menghasilkan suatu hematothoraks jika terdapat hubungan antara
perikardium dan rongga pleura. Cedera yang mengenai parenchim paru dapat menyebabkan
hematothoraks, tetapi pada umumnya selflimited sebab tekanan vaskuler paru-paru secara normal
rendah. Cedera parenchim paru-paru pada umumnya dihubungkan dengan pneumothorax dan
mengakibatkan perdarahan yang terbatas. Hematothoraks sebagai hasil penyakit metastatic pada
umumnya dari tumor yang menyebar pada permukaan pleura. Penyakit pada aorta dan cabang
utamanya, seperti pecahnya bentuk aneurisma, merupakan prosentase besar kelainan vaskuler
spesifik yang dapat menyebabkan hematothoraks.

III. PATOFISIOLOGI
Respon fisiologi terhadap perkembangan suatu hematothoraks dinyatakan dalam 2 gejala
utama: berhubungan dengan pernapasan dan hemodinamik. Respon terhadap tingkat gangguan
hemodinamik ditentukan oleh kecepatan dan jumlah kehilangan darah. Pergerakan pernapasan
normal mungkin dihambat oleh efek akumulasi darah yang banyak di dalam rongga pleura. Pada
kasus trauma, kelainan ventilasi dan oksigenasi dapat terjadi, terutama jika dihubungkan dengan
adanya cedera pada dinding dada. Dalam beberapa kasus bukan karena trauma, terutama yang
berhubungan dengan pneumothorax dan pendarahan minimal, gejala yang berhubungan dengan
pernapasan mendominasi.
Hemodinamik
Perubahan hemodinamik tergantung pada jumlah pendarahan dan kecepatan kehilangan darah.
Darah yang hilang sampai 750 mL pada seorang manusia dengan BB 70-kg tidak tampak
menyebabkan perubahan hemodinamik penting. Hilangnya darah 750-1500 mL pada individu yang
sama akan menyebabkan gejala awal shock, seperti tachycardia, tachypnea, dan suatu penurunan
tekanan denyut nadi. Tanda shock yang penting berupa turunnya perfusi ke jaringan, terjadi karena
hilangnya volume darah 30% atau lebih ( 1500-2000 mL). Sebab rongga pleura seorang manusia
dengan BB 70-kg dapat menampung 4 liter atau lebih darah, perdarahan dapat terjadi tanpa bukti
adanya perdarahan eksterna.

RM.011.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

Pernapasan
Darah menempati rongga pleura menyebabkan paru-paru tidak dapat mengembang, dan
mengganggu fungsi pernapasan yang normal. Timbunan darah yang cukup banyak menyebabkan
pasien mengeluh dyspnea dan tachypnea pada pemeriksaan klinis. Volume darah yang diperlukan
untuk mengakibatkan gejala ini pada individu tergantung pada sejumlah faktor, mencakup organ/
bagian yang terluka, beratnya cedera, dan penyakit paru yang mendasari dan berhubungan dengan
cadangan jantung. Dyspnea adalah suatu gejala umum jika hematothoraks belum tampak/
tersembunyi, seperti sekunder karena penyakit metastase.
Resolusi Fisiologi hematothoraks
Darah yang masuk rongga pleura mengenai diafragma, paru-paru, dan struktur intrathoraks
lain. Hal ini dalam beberapa tingkat terjadi defibrinasi darah sedemikian sehingga terjadi clotting
tidak sempurna. Di dalam beberapa jam dari penghentian pendarahan, mulai terjadi lysis clotting
yang ada oleh enzim pleura. Lysis sel darah merah mengakibatkan suatu peningkatan konsentrasi
protein dalam cairan pleura dan suatu peningkatan di tekanan osmotik di dalam rongga pleura.
Peningkatan tekanan osmotik intrapleura menghasilkan suatu osmotic gradien antara rongga pleura
dan jaringan yang melingkupi sehingga terjadi transudasi cairan ke dalam rongga pleura. Dengan
cara ini, suatu hemothorax yang asymptomatic dan minimal dapat berubah menjadi efusi suatu
pleura yang banyak dan simptomatik.
Sequele fisiologi dari unresolved hematothoraks
Dua keadaan patologis dihubungkan dengan perkembangan hematotoraks selanjutnya. Yaitu
meliputi empiema dan fibrothoraks. Empiema diakibatkan oleh pencemaran bakteri yang mengenai
sisa hematothoraks yang tertahan. Jika tidak diketahui atau tidak dilakukan perawatan, ini dapat
mendorong kearah bacteremia dan shock septik. Fibrothorax terjadi ketika deposisi fibrin
berkembang di dalam suatu hematothoraks yang terorganisasi dan melingkupi permukaan pleura
parietal dan visceral, dan menjerat paru-paru. Paru-paru terfiksasi pada posisi tertentu oleh suatu
proses adhesi dan tidak dapat mengembang secara luas. Akibatnya akan terjadi sebagian atelektasis
paru persisten dan fungsi paru menurun.

RM.012.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

IV. MANIFESTASI KLINIS


Tanda dan gejala dapat bersifat simtomatik namun dapat juga asimtomatik. Asimtomatik
didapatkan pada pasien dengan hematothorax yang sangat minimal sedangkan kebanyakanpasien
akan menunjukkan simptom, diantaranya :
- Nyeri dada yang berkaitan dengan trauma dinding dada
- Tanda-tanda syok, seperti hipotensi, nadi cepat dan lemah, pucat, akral dingin
- Takikardi (kehilangan darah  volume darah menurun  cardiac output menurun 
hipoksia  kompensasi tubuh takikardi)
- Dyspnea
- Hipoksemia
- Takipneu
- Anemia
- Deviasi trakea ke sisi yang terkena
- Gerak dan pengembangan paru tidak sama (paradoksikal)
- Penurunan suara napas atau menghilang pada sisi yang terkena
- Adanya krepitasi saat palpasi

V. DIAGNOSIS
Penegakkan diagnosis hemothorax berdasarkan pada data yang diperoleh dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologi).
Anamnesis
Didapatkan penderita hematothorax mengeluh nyeri dada dan sesak napas. Juga bisa didapatkan
keterangan bahwa penderita sebelumnya mengalami kecelakaan pada dada.
Pemeriksaan Fisik
Dari inspeksi biasanya tidak tampak kelainan, mungkin didapatkan gerakan napas tertinggal atau
adanya pucat karena perdarahan. Pada perkusi didapatkan pekak dengan batas tidak jelas, sedangkan
auskultasi didapatkan bunyi napas menurun atau bahkan menghilang.
Pemeriksaan Penunjang

RM.013.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

Dilakukan pemeriksaan laboratorium dilihat menurunnya Hb dan hematokrit (menunjukkan jumlah


darah yang hilang pada hematothorax).
Pemeriksaan Radiologi
 Pemeriksaan Roentgen Thorax (Chest x-ray)
Dapat ditemukan adanya gambaran opasitas (menunjukkan akumulasi cairan) pada rongga pleura
di sisi yang terkena dan adanya mediastinum shift (menunjukkan penyimpangan struktur
mediastinal (jantung)). Pemeriksaan ini sebagai pemeriksaan standar untuk menegakkan
diagnosis.

Gambar 8. Roentgen Thorax Hematothorax Sinistra


 USG
USG yang digunakan adalah jenis FAST dan diindikasikan untuk pasien yang tidak stabil
dengan hemothorax minimal.

Gambar 9. USG hemothorax

RM.014.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

 CT Scan
Computerized Tomography (CT) Scan adalah suatu teknik tomografi sinar X dimana
pancaran sinar X melewati sebuah potongan aksial yang tipis dari berbagai tujuan terhadap
pasien. Pemeriksaan CT scan diindikasikan untuk pasien dengan hemothorax minimal untuk
evaluasi lokasi clotting (bekuan darah) dan untuk menemukan kuantitas atau jumlah bekuan
darah di rongga pleura.

Gambar 10. Rib fractures with retained hemothorax

PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi dari hematothorax adalah untuk menstabilkan hemodinamik pasien
menghentikan perdarahan dan mnegeluarkan darah serta udara dari rongga pleura. Langkah pertama
untuk menstabilkan hemodinamik adalah dengan resusitasi seperti diberikan oksigenasi, cairan
infus, transfusi darah, dilanjutkan pemberian analgetik dan antibiotik.
Langkah selanjutnya adalah mengeluarkan darahdari rongga pleura yang dapat dilakukan
dengan cara :
- Chest tube (tube thoracostomy drainage)
Penempatan tube thoracostomi untuk hematothoraks idealnya pada spasi intercosta keenam
atau ketujuh pada linea axillaris posterior. Setelah dilakukan tube thoracostomi, selalu
dilakukan pengulangan rongten dada. Hal ini berguna untuk mengidentifikasi posisi chest tube,
menentukan hasil evakuasi hematothoraks, dan dapat mengungkapkan penyakit intrathoraks
lain sebelumnya yang digelapkan oleh adanya hematothoraks. Jika drainase tidak sempurna

RM.015.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

seperti yang tampak pada gambaran rongten postthoracostomi, penempatan chest tube kedua
perlu dipertimbangkan. Lebih disukai, suatu perawatan dengan videoassisted thoracic surgery
(VATS) dikerjakan untuk mengevakuasi ruang pleura.
- Thoracotomy
Prosedur pilihan untuk eksplorasi rongga dadaketika hemothorax masif atau terjadi perdarahan
persisten.
- Trombolitic agent
Untuk memecahkan bekuan darah pada chest tube atau ketika bekuan telah membentuk massa di
rongga pleura, tetapi hal ini sangat beresiko karena dapat memicu perdarahan dan perlu tindakan
operasi segera.

PROGNOSIS
Prognosis berdasarkan pada penyebab hematothorax dan seberapa cepat penanganan
diberikan. Apabila penanganan tidak dilakukan segera maka kondisi pasien dapat bertambah
buruk karena akan terjadi akumulasi darah di rongga thoras yang menyebabkan paru-paru kolaps
dan mendorong mediastinum serta trakea ke sisi yang sehat.

RM.016.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 235775

DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur., C. Hall, John, E. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta:
EGC.
Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah . Edisi 2. Jakarta : EGC. Hal:
623.
Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2012. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC
Mary Costantino, MD, Marc V. Gosselin, MD, and Steven L. Primack, MD. 2006. The ABC’s
of Thoracic Trauma Imaging. Oregon Health and Science University, Department of
Radiology, Portland, OR.

RM.017.