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1ª aula de Cirurgia, dia 02/02, primeiro ciclo

Abdome agudo
Tem como principal característica a dor abdominal. Por isso sempre que aparecer um
paciente com dor na barriga a hipótese de abdome agudo deve ser descartada. É um dos
principais temas de cirurgia, devido a incidência e gravidade.

Ao longo do tempo várias definições foram criadas e também modificada, iniciando


com a ideia de que o abdome agudo estava relacionado com pacientes que previamente
estavam bem, mas que iniciaram com dor abdominal contínua por mais de 6 horas, dor com
importância cirúrgica, ou seja, todo paciente com dor na barriga era encaminhado para a
cirurgia. No entanto isso não é verdade, pois há variações de dor na barriga que não
necessitam de cirurgia. Por isso mudou a definição para distúrbio agudo não traumático, cuja
principal manifestação clínica é a dor abdominal, que pode necessitar de cirurgia de urgência.
Ou seja, em todas as definições a dor abdominal tinha grande importância no quadro, e com
isso fizeram a melhor e mais ampla definição de todas, a seguir:

“O abdome agudo é uma síndrome dolorosa aguda de intensidade variável,


que leva o indivíduo a procurar o serviço de urgência e requer tratamento imediato, seja ele
clínico ou cirúrgico. Se não tratado, evolui com pioras dos sintomas e progressiva queda do
estado geral”

O período crítico antigamente era por 6 horas, no entanto foi observado mais
recentemente que ele pode variar de 1 a 72 horas. Por exemplo uma úlcera, assim que ela
perfura o paciente já inicia com dor abdominal de grande intensidade; uma apendicite pode
ter até 72h de evolução.

As áreas que podem doer na barriga estão delimitadas pelos 9 quadrantes das regiões
do abdome, e pela localização da dor já é possível ter uma ideia de hipótese diagnóstica. Por
exemplo dor na fossa ilíaca esquerda, um provável acometimento do cólon esquerdo do
paciente.

O abdome agudo (A.A.) é classicamente dividido em 5 tipos. Cada um deles possui


uma característica específica que ajuda muito na diferenciação e no diagnóstico. Sendo que
todos eles têm a dor como o principal sintoma, no entanto a dor é um sintoma muito
subjetivo, e isso significa que ela precisa de uma caracterização para se aproximar de
determinado abdome agudo. Por exemplo a dor de uma úlcera é do tipo queimação, de
intensidade muito forte e de início súbito; enquanto da vesícula é tipo cólica, de intensidade
suportável e de início gradativo, as duas poderão estar no mesmo local epigástrio/andar
superior abdominal, e por isso o tipo, intensidade, início, irradiação, piora e melhora, são
importantes por ser uma forma de distinção.

Outra coisa importante é diferenciar o peritônio visceral do parietal, pois os órgãos abdominais
têm o peritônio visceral os envolvendo e um peritônio parietal envolve a parte interior da
barriga. As dores são diferentes neles, sendo a dor visceral lenta, mal localizada e persistente;
e a dor parietal é bem localizada (paciente mostra o local certinho) e rápida:

1- A.A. Inflamatório
 É o mais comum de todos.
 Compreende a Apendicite, Colecistite, Pancreatite, Diverticulite. Sendo a
apendicite a de maior incidência, 7% das pessoas no mundo irão operar dela.
 A dor é o primeiro sintoma.
 Característica da DOR: é a dor visceral que se torna parietal, ou seja, uma dor
mal localizada que de 12 a 36 horas se localiza.
 Tem caráter evolutivo.
 O paciente te descarga de fatores inflamatórios na corrente sanguínea, isso
leva a um grau de toxemia e febre baixa.
2- A.A. Perfurativo
 Compreende a úlcera duodenal e gástrica perfurada.
 Principal sintoma é a dor.
 Característica: uma dor de alta intensidade, pois está caindo ácido estomacal
(por exemplo) no abdome. Com o sinal clássico de irritação peritoneal,
acontece quando a barriga do paciente é palpada e no momento de
descompressão a dor é intensa, porém não localizada. Esse abdome estará em
tábua.
3- A.A. Obstrutivo
 Compreende a Brida (são aderências intestinais ocorridas após procedimentos
cirúrgicos abdominais, no entanto pode ser congênita e por outras causas),
neoplasias e volvo.
 É comum em pacientes chagásicos.
 A principal característica é a parada de eliminação de gases e fezes
(constipação) e eliminação de vômitos, apesar da dor estar presente.
 Se não tratado gera a distensão máxima e ruptura das alças intestinais.
 Os vômitos ajudam a saber o nível da obstrução. Lembrando que até a válvula
ileocecal (todo intestino delgado) é obstrução intestinal alta, e após a válvula
(todo intestino grosso) obstrução intestinal baixa. Isso é importante pois a
principal causa de obstrução alta é brida, e primeiramente o paciente
apresentará vômitos para depois ter constipação; enquanto a principal causa
de obstrução baixa é a neoplasia (CA de cólon), e primeiramente o paciente
apresentará constipação para depois os vômitos aparecerem, pois, a válvula
ileocecal impede que o conteúdo do cólon volte, o vômito será após, mas
mesmo assim das últimas alimentações que ele teve. Em casos que há vômitos
fecaloides significa que a obstrução já está tão séria que até a válvula ileocecal
foi danificada, e o conteúdo está retornando.
 O paciente que tem vômitos, costumeiramente, apresentará alcalose
metabólica hipoclorêmica.
4- A.A. Vascular ou isquêmico
 Compreende a isquemia intestinal.
 Principal característica dor muito intensa.
 Apresenta exame físico inocente, sem nenhum achado.
 Costuma ser um diagnóstico tardio, por não ter sinais além da dor, por isso é
comum passar da hora de salvar as alças intestinais.
5- A.A. Hemorrágico
 Compreende a gravidez ectópica rota.
 É um diagnóstico diferencial muito mais presente em mulheres que homens,
obviamente por causa da principal doença. Por isso é obrigatório exame de
βHCG.
 Importante saber a última menstruação.

Em caso de falta de informação por causa da epidemiologia (grande incidência) a


primeira hipótese será a apendicite (7% da população mundial precisará de apendicectomia).
Com isso é bom lembrar que a somente após descartar a apendicite outro abdome agudo será
cogitado, obviamente se não houver características específicas (informações suficientes)

A diferença entre abdome agudo e a GECA (Gastroenterocolite aguda) /gastroenterite,


é que na primeira inicialmente ocorrerá a DOR E DEPOIS OS VÔMITOS, já na segunda o início
se dá com OS VÔMITOS E DEPOIS A DOR.

O exame físico no abdome agudo é de extrema importância para a diferenciação deles,


sendo essencial ausculta, percussão e principalmente inspeção e palpação. Sendo de grande
valia a observação dos seguintes sinais:

 Sinal de Blumberg: dor a descompressão brusca no ponto de McBurney, na


fossa ilíaca direita – apêndice
 Sinal de Murphy: interrupção da inspiração por dor à pressão do ponto cístico
durante à palpação profunda do HCD – colecistite aguda
 Sinal de Cullen: manchas equimóticas ao redor cicatriz umb. – Pancreatite
necro hemorrágica
 Sinal de Grey-Turner: manchas equimóticas em flancos – Pancreatite necro
hemorrágica
 Sinal de Jobert: perda da macicez hépatica à percussão, ou seja,
hipertimpanismo – pneumoperitoneo.
 Sinal de Rovsing: palpação do QIE do abdome causa dor no QID – apendicite
aguda
 Sinal de Lenander – temp. retal > axilar em 1ºC – peritonite.
 Sinal de Lapinsky: dor à compressão do ceco contra a parede posterior do
abdome, ou seja, no momento em que o doente deitado eleva o membro
inferior direito estendido, ele sente dor na fossa ilíaca direita.
 Sinal de Aaron: dor referida em epigástrio durante a compressão mantida no
ponto de McBurney

Exames laboratoriais obrigatórios:

 Hemograma: para observar uma leucocitose


 EAS: para descartar infecção de urina
 TGO e TGP: para ver a forma do tratamento clínico
 Amilase: avaliação para pancreatite
 Beta HCG: descartar gravidez/ ou afirmar abdome agudo hemorrágico

Exames de imagem obrigatórios:

 Raio X de tórax e abdome em pé e deitado (para TODOS os abdomens agudo):


faz-se o RX de tórax para descartar peneumoperitônio (ar na cavidade
abdominal) que evidencia abdome agudo perfurativo. Já o RX de abdome em
pé e deitado para descartar abdome agudo obstrutivo (quando há obstrução
aparece o sinal grão de café ou U invertido, que evidencia volvo de sigmoide).
 USG: é feito principalmente no abdome agudo inflamatório, para descartar
apendicite e colecistite.
 TC: é feita principalmente para a pancreatite, diverticulite e CA. Por exemplo a
diverticulite aguda necessita deste exame para programar o tratamento. Além
disso a TC evidencia coleções e abcessos de retroperitônio, por ver pâncreas
aorta e psoas.

O principal de toda aula é aprender a descobrir qual é o tipo de abdome agudo o


paciente apresenta para não errar o tratamento, ou seja, não pode errar a conduta, pois
alguns são cirúrgicos outros não.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO


 É extremamente comum.
 Com a dor como principal sintoma, sendo ela visceral que evolui para parietal.
 Como é uma inflamação com infecção, normalmente, se demorar muito o paciente
pode entrar em sepse.
 Ao exame físico: ausculta, RHA diminuídos ou ausentes;
 A leucocitose é leve a moderada.
 A amilase é essencial na pancreatite, pois esta elevada 3 a 5 vezes leva ao diagnóstico
de pancreatite aguda.
 O RX é bastante inespecífico, pode se ter vários achados (velamento, alça sentinela,
nível hidroaéreo e íleo paralítico) ...
 Na maioria o tratamento, do abdome agudo inflamatório, é a cirurgia, com exceção da
pancreatite não complicada e diverticulite.
(Próxima aula apendicite e vias biliares)