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Forma
Localización
Presenta 3 caras:
1. Cara inferior o posteroinferior
(diafragmática).
2. Cara anterior: superficie ventricular
derecha y septum.
3. Cara lateral: superficie ventricular
izquierda
Fig 1 Corazón
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Cara diafragmática Esqueleto fibroso del corazón
Es la cara inferior del ventrículo que se apoya sobre Anillos fibrosos
el diafragma. El esqueleto del corazón está formado por:
4 anillos fibrosos y sus extensiones (Tabla 1)
Cara lateral
-2 anillos rodean a los orificios
Es la cara donde el cono se apoya por su parte auriculo-ventriculares.
superior contra la pared costal. -2 anillos sirven de soporte a los troncos
arteriales aórtico y pulmonar y sus
Su zona izquierda se relaciona fundamentalmente con anillos valvulares.
Las extensiones separan a las aurículas y ventrículos
el pulmón izquierdo (cara pleural). y fijan sus cámaras.
Bordes del corazón
Borde superior
Borde inferior
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Trígonos fibrosos Aparato valvular
Esta formado por los siguientes elementos:
En los puntos de contacto entre los distintos anillos 1. Anillo fibroso
el material fibroso se acumula dando unos 2. Valvas
engrosamientos que son los trígonos fibrosos 3. Cuerdas tendinosas
derecho e izquierdo . 4. Músculos papilares
Anillo fibroso
De las válvulas auriculos-vertriculares
A los anillos fibrosos se anclan por un lado
el tejido muscular cardíaco y por otro el
tejido membranoso que constituyen las
valvas de los dispositivos valvulares del
corazón.
Esta constituido mayoritariamente por fibras de
colágeno, irregular en espesor y que presenta
discontinuidades en su perímetro.
- Cara auricular
- Cara ventricular
- Borde libre
- Base de anclaje al anillo fibroso
Cara auricular y ventricular
Vista posterior Una cara auricular de superficie lisa y una cara
ventricular de superficie más rugosa.
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Borde libre y base de anclaje
Un borde libre y una base de anclaje al anillo fibroso,
donde aparecen vasos sanguíneos y pueden aparecer
infiltradas células musculares cardíacas.
En las válvulas semilunares
- Cara ventricular
- Cara vascular
- Bordes libres
- Base de anclaje al anillo fibroso
Cuerdas tendinosas
Fibras elásticas
Fibras colágenas
9
Fig 5 Válvula tricúspide :se observa 3
porciones de las valvas. Puede observarse la
inserción de las cuerdas tendínosas que
parten de músculos papilares de la pared
del ventrículo.
Fig 6 Anclaje de
las cuerdas
tendínosas en
una valva
Músculos papilares
En la válvula mitral
Los músculos papilares generalmente se agrupan
en dos uno anterolateral y otro posteromedial.
1
0
Histología
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Válvula tricúspide
Válvas: tiene 2 valvas (anteromedial y postero- Válvulas arteriales
lateral ) .
Cada valva está compuesta por tres capas de tejido, Válvulas semilunares aórticas:
una fibrosa central de fibras de colágeno, una capa Estas válvulas poseen tres valvas con
esponjosa y una capa epitelial de implantación. forma típica “en nido de golondrina”,
con una base adherente adosada al
arco respectivo del anillo fibroso y un
borde libre que presenta un
engrosamiento en la región media, el
nódulo, y dos zonas más adelgazadas y
translúcidas, las lúnulas.
No poseen cuerdas tendineas.
Válvula mitral
Válvula tricúspide
Músculo papilar: tiene usualmente un único músculo Impide que la sangre retorne del conducto
papilar. pulmonar al ventrículo derecho.
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Ubicación: por delante y ligeramente a la izquierda de
la aorta, en un plano superior con respecto a la Aurícula izquierda
válvula aórtica y está soportada por un anillo -Paredes: lisas.
muscular perteneciente al infundíbulo ventricular -Recibe 4 venas pulmonares.
-El septum ínterauricular : tiene una depresión
derecho.
central o fosa oval (remanente del ostium
secundum), cubierto por el septum secundum.
Valvas: Está conformada por 3 valvas: anterior,
posterior derecha y posterior izquierda.
Se insertan de manera semilunar; una parte en la
pared de la arteria pulmonar y otra en el miocardio
ventricular derecho.
Ventrículo izquierdo
-Grosor : de 9 a 11 mm.
-Forma : esfera elipsoidal.
-2/3 del septum de paredes lisas, restante trabécula
carnosa no entrelazada.
-Cámara de entrada y de salida del VI : es dinámica
Válvula pulmonar y la establece la valva anteromedial de la válvula
mitral.
Aurícula derecha
Aurícula derecha
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Sistema de conducción Nódulo AV (Ashcff-Tawara)
-Función: retardar la velocidad de conducción para
Nodo sinusal o de Keith y Flack dar tiempo a la contracción auricular.
-Sito: debajo del endocardio septal de la AD y por
-Localización: se encuentra cercano a la unión de la encima de la tricúspide y delante del seno coronario.
vena cava superior y la porción sinusal de la AD. -Frecuencia cardiaca: 40 a 60 latidos/min.
-Función : iniciar el impulso.
-Frecuencia cardiaca : 60 a 100 latidos /min. Haz de Hiss
Es la ontinuación del nodo AV .
-Mide 2-3 cm y su grosor 3 mm, atraviesa el esqueleto
fibroso y corre por el margen inferior del septum
membranoso.
-A los 3 cm de su origen se divide en rama derecha
(RDHH) y rama izquierda (RIHH).
Haces anómalos
-Haz de Kent.
-Haz de James.
-Haz de Mahaim.
Haces internodales
Nemotecnia:
Fig 13 Vías de conducción accesorias
La primera vocal del nombre del haz coincide con la
primera vocal de la posición del mismo. Circulación menor
Anterior JAmes Envía la sangre a través de las arterias pulmonares
hacia la red vascular del pulmón, lo que se denomina
MEdio WEnckebach
circulación menor.
POsterior ThOrel En la circulación pulmonar o circulación menor la
sangre va del corazón a los pulmones , donde se carga
FAsiculo derecho BAchman
de oxígeno y descarga el dióxido de carbono,
regresando al corazón -cargada de oxígeno- a través de
la vena pulmonar.
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Fig 16 Sistema vascular hepático
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Da origen a la arteria descendente posterior
(85%), arteria del nodo sinusal (60%)
Fig 18 Vena cava superior y arteria del nodo AV (60%).
e) Sistema de la ácigos: las venas de las paredes
torácicas y las venas intercostales, son aferentes a un Coronaria izquierda (1)
gran conducto colector, que es la vena ácigos.
La vena ácigos a nivel del abdomen, se conecta con el -Nace del ostium coronario izquierdo. Tronco de la
sistema de la cava inferior, después atraviesa el tórax coronaria izq de 2-20mm.
-Se divide en la circunfleja (5) y la descendente anterior
a la derecha de la columna vertebral y, por último,
(2).
desemboca en la vena cava superior. -Descendente anterior: 3 ramas diagonales y las arterias
septales.
f) Sistema arterial. Las grandes arterias se -Otras ramas para el VD.
subdividen sucesivamente en otras más pequeñas
hasta llegar a constituir vasos microscópicos de -Arteria marginal obtusa.
-10 % irriga el nodo sinusal (arteria circunfleja auricular).
estructura diferente denominados capilares.
Arterias coronarias
Coronaria derecha (5)
15
Bibliografia
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FISIOLOGÍA,FISIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA
SARCÓMERA Tropomiosina
Es la unidad de contracción muscular. Está
formada por filamentos finos (actina, tropomiosina y Impide la interacción entre actina y miosina en la
fase de relajación.
troponina) y gruesos ( r miosina) (Fig. 1)
EL ROL DEL Ca++ en la contracción
Fig.1 Sarcómera
.
Bandas A (oscura) :contiene filamentos finos y Línea Z: se encuentra en el centro de cada banda I
gruesos . como punto de unión entre los filamentos finos de
Bandas I (clara) :contiene sólo filamentos finos. una sarcómera y otra.
Cada sarcómera está delimitada por dos líneas Z.
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LEY de Frank STARLING - Diástole:
PRECARGA
18
LEY de LAPLACE En el ventrículo:
-A mayor radio mayor tensión
-A mayor presión mayor tensión
-A mayor grosor de la pared MENOR tensión
APLICACIÓN
PRACTICA
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SEMIOLOGÍA
Sistema RENINA ANGIOTENSINA
- Renina
DEFINICIÓN
Presión ARTERIAL
Resistencia PERIFÉRICA
A nivel de las arteriolas. Aumenta con el ejercicio Fig.3 Ondas del pulso arterial
físico ( pero en los atletas disminuye).
Características del PULSO ARTERIAL
Óxido nítrico
Nemotecnia : “FRADES”
Se produce en el endotelio. Produce vasodilata -
ción.
F recuencia
R itmo
A mplitud
D epresibilidad
E stado de la pared
S imetría
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Pulsos anormales
I. De acuerdo a la alteración de la
amplitud
Pulso saltón
De amplitud disminuída
. Forma normal : parvus II. Pulsos de doble onda
. Forma anormal : pequeño y céler
. Parvus -tardus : estenosis aórtica
-Pulso PARVUS . Dícroto: fiebre tifoidea
. Bisferiens: doble lesión aórtica
Pequeño y de forma normal.
-DICROTO
Causas: estenosis mitral, estenosis aórtica leve
,insuficiencia cardiaca .Fisiológicamente: con el Se palpan las 2 ondas
ejercicio. del pulso (percusión y
dícrota)
.En fiebre tifoidea.
Pulso parvus Pulso dícroto
-Pequeño y CÉLER -Pervus TARDUS
Pequeño y de forma anormal.
Pulso pequeño y de
Causa: insuficiencia mitral. doble onda sistólica
de ascenso lento.En
En insuficiencia mitral el pulso es pequeño por la estenosis aórtica.
disminución del volumen sistólico de eyección y de
forma anormal por la dilatación del ventrículo Pulso parvus-tardus
izquierdo.
-BISFERIENS
De amplitud aumentada
De doble onda sistólica
-HIPERDINÁMICO , ambas de igual duración.
En doble lesión aórtica .
Amplio y de forma normal.
Pulso bisferiens
Causa: hipertiroidismo.
vasodilatación refleja.
-SALTÒN
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III. Formas especiales de pulso arterial
ANORMAL
-DEFICITARIO
-Paradójico
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Causas : Nemotecnia ”TAPON” El pulso paradójico es la acentuación de lo fisiológico. El
pulso desaparece en inspiración porque la precarga del
TA ponamiento cardiaco
VI ya estaba previamente disminuída.
P ericarditis constrictiva
O bstrucción de vena cava superior PULSO VENOSO
N eumopatía obstructiva (EPOC) DEFINICIÓN
En espiración: asciende
-En DC : asciende
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Alteraciones de las ondas del PULSO -Onda y: más negativa en pericarditis.
VENOSO
-Morfología en “W”: es característica de pericarditis
-Onda a: constrictiva y miocardiopatía restrictiva
. Grande en estenosis tricuspídea (como hay PULSO VENOSO paradójico o signo de
dificultad para el paso de la sangre de la AD al VD , la Kussmaul
AD se contrae con más fuerza. Normalmente el pulso desciende en inspiración
debido al efecto de succión de sangre en las cámaras
cardiacas derechas ocasionado por la
disminución de la presión intratorácia.
. Ausencia de onda a en fibrilación auricular (no hay ¿Cómo se mide la PRESIÓN VENOSA
contracción auricular). CENTRAL?
En decúbito, con el cabecero elevado a 45º. Se
-Onda x: Invertida o ausente en insuficiencia consideran 2 líneas imaginarias horizontales , la
tricuspídea primera pasa por el manubrio esternal y la 2da. por el
extremo distal de la porción distendida de la vena
yugular interna.
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¿Cuál es la forma más simple de medir la PVC? -Thrill o frémito vocal (es la palpación del soplo
cardiaco, cuando tiene un intensidad fuerte IV/VI).
La altura entre 2 líneas horizontales paralelas :
una que pasa por el manubrio esternal y la otra AUSCULTACIÓN
por el extremo de la vena ingurgitada equivale a
RUIDOS CARDIACOS
la PVC.
1º ruido: cierre de la válvulas AV mitral y
tricuspídea.
Examen DEL PRECORDIO
2º ruido: cierre de la válvulas sigmoideas Ao y
pulmonar.
LATIDOS ANORMALES
. Indica HVI (hipertrofia ventricular izquierda) La válvula MITRAL cierra antes que la
TRICUSPÍDEA.
IVD (impulso ventricular derecho): se palpa en3º ó
4º espacio intercostal paraesternal izquierdo. El 1º ruido tiene 2 componentes: primero el mitral y
segundo el tricuspídeo.
. Indica HVD (hipertrofia ventricular derecha)
PALPACIÓN
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El 1ºruido AUMENTADO en intensidad
SEGUNDO RUIDO
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-HOLOSISTÓLICOS Tono: agudo
Timbre: aspirativo
. CIV
Tono: agudo
Timbre: eyectivo
-MESODIASTÓLICOS ( De LLENADO)
CONTINUOS
. Estenosis mitral y tricuspídea.
. Persistencia del conducto arterioso
Tono: grave
Timbre: rodamiento (Retumbo diastólico) (Empieza en el 1er. Ruido y termina en el 1er.
Ruido)
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D) La liberación del calcio desde el retículo d. Arrastre presistólico - ritmo sinusal.
sarcoplasmico se realiza por difusión simple e. Onda "a" del pulso venoso yugular - cuarto ruido.
Rpta. B
Rpta. E
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ELECTROFISIOLOGÍA
Proteinas Finalmente el fosfato se libera de la bomba, lo
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Cotransporte o simporte.
Transporte “cuesta abajo”, cuando la otra molécula
o ion se mueve hacia la célula igual que el Na+ .
Contratransporte o antiporte.
Transporte “cuesta arriba” ,cuando la otra molécula
o ion se mueve hacia afuera de la célula igual que el Na+
.
¿Qué ocurriría si de pronto dejaran de funcionar las
bombas de Na-K+?
Se produciría una acumulación excesiva de Na+
intracelular , que generaría un flujo de entrada osmótico
de agua (edema celular) que daría lugar a daño celular.
En el intracelular
3 iones Na+ se mueven hacia la bomba y se unen a tres
sitios de aminoácido. Esto activa la ATPasa que Fig. 3 Bomba de Na-K+ (tomado de Fisiología humana
hidroliza el ATP hacia ADP y fosfato (P) .Stuart Ira Fox 12ªed)
,luego de lo cual se produce la liberación del fosfato
(P). Potencial de membrana
Los cationes (carga
¡Salen 3 Na+ negativa) son atraídos
calentitos! hacia el interior de la
célula debido a la carga
negativa interna
generada por los
aniones internos.
Cationes=abejas
Aniones= Miel del panal
¿Cómo se logra sacar Na+ al EC?
Los 3 iones Na+ salen al EC por un pasillo que se ANIONES
forma en el transportador debido a la acción del -Proteínas
ADP liberado. -Fosfatos orgánicos
-Otros aniones orgánicos
En el extracelular Estos aniones no o pueden abandonar la célula y crean
Dos iones K+ en el liquido extracelular se unen al una carga negativa fija en el interior de la membrana.
transportador, lo que hace que se libere fosfato (P).
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Fundamentos Excitabilidad: puede responder a un estímulo
eléctrico (también químico, térmico o mecánico )
Propiedades de las células cardiacas con un cambio brusco en su potencial
eléctrico, generado una respuesta eléctrica
Las propiedades de la célula cardiaca las podemos
(potencial de acción) que se propaga y ocasiona la
recordar con “ACE”. contracción de la fibra cardiaca.
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Célula en reposo (el interior es negativo Células despolarizándose
y el exterior es positivo)
2 La despolarización se propaga a partir del punto
La célula en reposo está A. siguiendo el eje mayor de !a fibra, hacia el punto B
( epicardio).
polarizada debido a la
permeabilidad selectiva 3 La excitación llega hasta el otro extremo de la
de la membrana celular con fibra y ésta se despolariza totalmente .
respecto a los cationes
Na+ y K+ y a la actividad de
la bomba de Na+ K que saca
3 Na+ y hace ingresar a 2K+.
En consecuencia, la despolarización se
efectúa según una dirección precisa desde
DESPOLARIZACIÓN
el endocardio (A) hasta el epicardio (B).
Es el cambio de polaridad de la célula de un extremo El vector de despolarización se representa por
a otro . El interior se hace positivo y el exterior una flecha cuya cabeza es positiva y la cola
negativo. negativa.
27
Por su parte en el vector del medio se
genera una onda bifásica , la primera onda Por su parte en el vector del medio se gene-
es (+) por el paso de la cabeza (+) del ra una onda T bifásica, la primera onda es (-)
vector seguida de una onda (-) debido a la por el paso de la cabeza (-) del vector seguida
cola (-) de dicho vector. de una onda (+ ) debido a la cola (-) de dicho
vector.
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PARA RECORDAR . Todo lo anterior permite
determinar:
-La posición de los ejes
eléctricos
-La activación cardíaca
-Las morfologías de las
derivaciones usuales.
Despolarización: produce un vector con
electropositividad por delante y
electronegatividad por detrás.
ELECTROFISIOLOGÍA DE LA CÉLULA
EL electrodo hacia el que va el vector de La despolarización da lugar a la contracción de la
despolarización registra electropositividad. fibra miocárdica y la relajación a la relajación dela
El electrodo del que se aleja el vector de misma.
despolarización registra electronegatividad.
POTENCIAL de membrana
Repolarización: produce un vector con
electronegatividad por delante y Como la membrana celular separa dos medios
acuosos con diferente concentración iónica
electropositividad por detrás. (intracelular y extracelular), existe entre ambos
lados una diferencia de potencial que se denomina
potencial de membrana .
El electrodo hacia el que va el vector de
repolarización registra una electrone- gatividad. Potencial de REPOSO
El electrodo del que se aleja el vector de Es el potencial de membrana cuando la célula
reoolarepoiarizaciórr registra una electropo- cardiaca está reposo.
sitividad.
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para que la célula se active y responda.
Por lo anterior se puede deducir que la célula
EJ potencial de reposo: cardiaca no necesita repolarizarse por completo
-En las células musculares auriculares y hasta su estado polarizado de reposo (-90 o -60
ventriculares y en el sistema de His-Purkinjc se mV) antes de poder ser estimulada y
encuentra entre: despolarizarse de nuevo.
-80 y -90 m V .
-En las células del nodo SA y AV Potencial DE ACCIÓN
-65 y -50 mV.
Es la diferencia de potencial entre el interior y el
¿Cómo se mantienen los gradientes de exterior de la célula cardiaca durante la
concentración ? despolarización y repolarización .
Los gradientes de concentración se mantienen por
los siguientes mecanismos: El potencial de acción cardiaco es la representación
esquemática de los cambios que experimenta el
potencial de membrana de una célula cardiaca
-Mecanismo de transporte activo de salida de durante la d e s p o l a r i z a c i ó n y repolarización.
Na+ (bomba Na'-K' ATPasa o bomba de sodio).
Potencial UMBRAL
Es el potencial de membrana que se requiere para
que se produzca la despolarización de la célula.
Cuando un estimulo es capaz de disminuir el
potencial de membrana hasta un nivel crítico (o
potencial umbral) se produce la despolarización.
Potencial de acción
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El flujo masivo de entrada de iones de Na+ (o Ca2')
-Fase 0 (Fase de despolarización rápida) hacia el interior celular, despolariza la célula cardiaca.
La despolarización de la célula origina su contracción.
Se abren los canales rápidos de Na (por lo que Los canales de entrada rápida
entra Na en la célula) o los canales lentos de Ca++ de Na+ son bloqueados por
(entra Ca++ a la célula) y se produce la despolarización . antiarrítmicos de CLASE I
(quinidina o lidocaína)
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-Fase 2 :Fase de repolarización lenta o
meseta
-Fase 3
32
Fase 3
Fase 4 (Potencial de
reposo)
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En la fase 4 existe una entrada de k+ que va
positivizando la célula hasta alcanzar el potencial
umbral.
En el miocardio auricular:
-Fase 0 del potencial de acción de todas las células
auriculares se corresponde con la onda P.
.
-Fase 2 representa el intervalo PR que refleja la
velocidad de conducción a través del nodo AV .
-Fase 3 representa la onda Ta debida a la
repolarización auricular.
CÉLULA CARDIACA
- Respuesta rápida:
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Activación AURICULAR y
VENTRICULAR
Activación auricular
La activación auricular comienza en el nodo
sinoauricular (SA), que se encuentra en la
desembocadura de la vena cava superior en la
aurícula derecha.
SARCÓMERA
Es la unidad de contracción muscular. Está
formado por filamentos finos (actina,
tropomiosina y troponina) y gruesos ( r miosina)
-Tropomiosina:
Impide la interacción entre actina y miosina
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-Vector de activación de la AI: se representa por
una flecha que se dirige hacia la izquierda , hacia Onda P difásica
atrás .
La onda P es difásica (tiene una deflexión positiva y
-Vector resultante de activación auricular: es el otra negativa) en las derivaciones que son
vector que representa la activación de las 2 perpendiculares al vector de activación auricular: AVL
aurículas. Sus características son: (en el plano frontal) y V1 (en el plano transversal).
-Se dirige hacia la izquierda, de atrás hacia adelante
y de arriba hacia abajo. CONSECUENCIAS ELECTROCARDIOGRAFÍAS
Onda P negativa
En el plano frontal sólo en AVR la deflexión de la onda
P será negativa, porque esta derivación se encuentra
detrás del vector auricular (la cola del vector es Componentes de la onda P
negativa) , en todas las demás es positiva.
Onda P más amplia
Anormalidades de la onda P
La onda P es de mayor amplitud en la derivación que
esté más cerca al vector auricular, la cual es DII. •Onda P ausente: parálisis del nodo sinusal o blo-
queo del automatismo sinusal desde el momento de su
nacimiento (bloqueo senoauricular).
Conducción en el nodo AV
Morfología de la onda P
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Activación ventricular Vector 2 : de activación de pared libre
La activación ventricular empieza en el tercio Se dirige a la izquierda, de atrás hacia adelante
medio de la cara izquierda del tabique
intraventricular en dirección de izquierda a derecha. -La cabeza (+) de este vector origina las ondas R en
Luego el impulso se dirige a por las dos ramas, V3,V4,V5 y V6. , siendo la de mayor amplitud en V5
fascículos izquierdos y fibras del sistema de porque es la derivación más cercana al vector 2.
Purkinje al resto del ventrículo.
Como la masa muscular es mayor en ventrículo -La cola (-) de este vector origina las ondas S en
izquierdo que derecho su potencial eléctrico será V1 y V2 ,
mayor que el del ventrículo derecho.
El miocardio despolariza de endocardio a epicardio.
Las últimas áreas en despolarizarse son las
posterobasal de ventrículo izquierdo, infundíbulo de
ventrículo derecho y porción alta de tabique
intraventricular.
Cuando finaliza la despolarización se inicia la
repolarización ventricular.
Se dirige a la derecha , de atrás hacia adelante Vector 2:: de activación de pared libre
(flecha anaranjada).
-La cabeza (+) de este vector origina las ondas R en En condiciones normales predomina el ventrí -
V1 y V2 , las cuales son de amplitud pequeña porque culo izquierdo sobre el derecho, por lo que el
pasa por la pared del ventrículo derecho que es muy vector de la despolarización ventricular (vector
delgada (3mm) . QR S principal o vector 2) se dirige hacia atrás y a la
izquierda y generalmente hacia abajo .
-La cola (-) de este vector origina una onda Q
no patológica ev V6. Vector 3 : de activación de la base.
36
OF: La onda R en V1 y V2 se originan por el a. El descenso de la tensión arterial sistólica en más de
siguiente vector: 10 mmHg durante la espiración.
a.- Vector de pared libre b. El descenso de la tensión arterial sistólica y
b.- Vector de base diastólica durante la inspiración.
c.- Vector de activación septal c. El descenso de la tensión arterial sistólica en más
d.- Vector de activación lateral de10 mmHg durante la inspiración.
e.- Vector de activación de la cara inferior d. El aumento de la tensión arterial sistólica en más de
10 mmHg con la maniobra de valsalva.
Rpta. C e. Palpar el pulso arterial con más intensidad en las
extremidades superiores que en las inferiores.
PREGUNTAS Rpta. C
37
INFARTOAGUDO DE MIOCARDIO con ST elevado
Estados Unidos
Cerca de un millón y
medio de pacientes
padecen anualmente un
IAM,
WHO Fact sheet N.° 310, updated June 2011
PERÚ
Art. Coronaria izquierda
El 2006 se realizó el
estudio RENIMA
(Registro Nacional de
IMA), en 41 centros
hospitalarios públi-
cos y privados.
De acuerdo a este estudio el perfil del paciente
con IMA , en nuestro país, es el siguiente:
-Sexo: varón
-Edad promedio: 66.3 años
-FR: HTA (60.7%)
Diabetes mellitus tipo 2
Tabaquismo
-Con antecedente coronario 34.8%
. AE: 14.5% *LAD: arteria Descendente Anterior Izquierda
. AI: 9.4%
38
También da la rama obtusa marginal que irriga la
pared lateral del VI y las ramas posterolaterales, si
es dominante la descendente posterior.
La arteria circunfleja (Cx) (5)
Placa estable
Placa inestable
Está formada por grasa, células de músculo liso,
fibroblastos y matriz intercelular. El nú- cleo de
grasa es grande y la cápsula fibrosa es delgada.
Los mecanismos asociados a rotura de una placa
inestable son : inflamación, trombosis y
vasoconstricción.
Fisiopatología INFLAMACIÓN
La infiltración por macrófagos es la causa principal
Disfunción endotelial de desestabilización de la placa.
Factores de riesgo como hipercolesterolemia,
hiperglucemia mantenidas, irritantes como el humo
del tabaco, aminas vasoactivas ,complejos inmunes e Los macrófagos activados en el ateroma
incluso infecciones, provocan una disfunción secretan metaloproteinasas,que degradan la
endotelial, que produce engrosamiento de la íntima. matriz intersticial y elaboran citocinas que
inhiben la formación de colágeno
estabilizador de la placa.
TROMBOSIS
El fibrinógeno se entrecruza con las plaquetas y se
activa el sistema de coagulación con producción de
trombina .
La trombina lleva a la formación de un trombo, el cual
puede producir cambios rápidos en la severidad de la
estenosis y provocar la oclusión subtotal o total del vaso.
Disfunción endotelial
39
1ºHansson, G.K. and P. Libby, The immune Equivalente de angina:
response in atherosclerosis: a double-edge sword. Disnea inexplicable o síncope.
Nat Rev Immunol, 2006. 6(7): p. 508-
19. Grupo de riesgo: adulto mayor, diabetes
2ºLibby, P., et al., Inflammation in mellitus e hipertensión arterial.
atherosclerosis: transition from theory to practice.
Circ J, 2010. 74(2): p. 213-20. .
Dolor anginoso
40
Tubaro M, Danchin N, Goldstein P, Filippatos .Pre- El vector de repolarización no cambia de sentido al
hospital treatment of STEMI patients. A scientific pasar por la zona de isquemia subendocárdica pero
statement of the Working Group Acute Cardiac Care genera un aumento de la amplitud de la onda T.
of the European Society of Cardiology. Acute Card
Care. 2011;13:56-67 Isquemia subepicárdica
Isquemia subepicárdica
ELECTROCARDIOGRAMA
Lesión subendocárdica
Isquemia subendocárdica
ST infradesnivelado
Ondas T acuminadas altas y simétricas
Lesión subendocárdica
Isquemia subendocárdica
41
Lesión subepicárdica IMA con EKG inicial normal
42
Lopes RD, Siha H, Fu Y, Mehta RH, Patel MR,
Armstrong PW, Granger CB. Diagnosing acute
myocardial infarction in patients with left bundle
branch block. Am J Cardiol. 2011;108:782-8
ENZIMAS CARDIACAS
Mioglobina es la más
precoz. Altamente sen-
Mioglobina sible, pero poco específica.
Inicio: 1-2h
Si a partir de las 8h
Pico máximo: 4-8h
mioglobina es normal
Duración: 12-24h
prácticamente se descarta el
CK-MB diagnóstico de IMA.
Inicio: 4-5h
Pico máximo: 8-12h Criterios diagnósticos:
Duración: 2-4d CPK-MB
- Basal >2 veces VNS
TROPONINA T e I - Control: un aumento o
Inicio: 2-4h disminución de 25%
Pico máximo: 8-12h - > 3% del CPK total
Duración: 10-14d
43
EN 07: Los cambios electrocardiográficos del
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO de cara inferior
se observa preferentemente en las derivaciones:
a.- DIII – AVR – V4-6
b.- DI – AVL – V5-6
c.- DI – AVF – V1-2
d.- DII – AVL – V5-6
e.- DII – DIII – AVF
Rpta. C
Complicaciones
Insuficiencia cardiaca aguda
El IMA es la causa más frecuente de IC aguda.
Para determinar el grado de severidad se utiliza la
clasificación de Killip.
Coronariografía.
Es un método diagnóstico invasivo en el que se • La clasificación de Killip en el momento de la
visualiza la circulación coronaria por inyección de admisión del paciente sigue siendo un importante
factor pronóstico del IMA.
un medio de contraste en las arterias coronarias
izquierda y derecha.
Se considera significativa una lesión coronaria cuando Una mayor clase de Killip se asocia con
la estenosis es mayor del 70% de la luz, menos en el mayor mortalidad intrahospitalaria, a
tronco de la coronaria izquierda en que basta con una los 6 meses y al año (estudios GISSI,
estenosis igual o mayor del 50%. CAM).
44
Según el estudo GUSTO-1, cinco factores Hipoperfusión : Indice
proporcionan más del 90 % de la información cardíaco deprimido (≤ 2,2 l/min/m2)
pronóstico para la mortalidad a los 30 días, a saber, Congestión pulmonar: una
edad, baja PA sistólica, clase alta de Killip, elevación de la presión capilar pulmonar
elevada frecuencia cardíaca y localización (> 18 mmHg).
anterior del infarto.
Rieves D, Wright G, Gupta G, Shacter E Clinical CLASIFICACIÓN de FORRESTER
trial (GUSTO-1 and INJECT) evidence of earlier
death for men than women after acute myocardial Clase Funcional
infarction Am J Cardiol. 2000 Jan 15;85(2):147-53 Presión capilar pulmonar (PCPW: 12-15 mmHg)
Indice cardíaco (IC: 2.6-4.2l/min/m2)
Grupo I
IC normal, PCP normal
Grupo II
En otro estudio, nuevamente los 5 factores descritos IC normal, PCP elevada
con anterioridad (sustituyendo la localización del
infarto por depresión del ST) proporcionan más del Etapa de aumento importante y progresivo
70 % de la información pronóstica para la de las resistencias periféricas.
mortalidad a los 30 días y 6 meses .
Umesh N. Khot, MD; Monica B. Kho. Prevalence of Responde a vasodilatadores.
Conventional Risk Factors in Patients With Coronary
Heart Disease JAMA. 2003; 290(7):898-904 Grupo III
IC bajo, PCP baja.
La clasificación de Killip, presenta como
inconvenientes su menor accesibilidad y el ser Corresponde a hipovolemia. Puede tratarse de
técnicamente más exigente, y como ventajas pacientes anémicos o acentuada depleción de
su mayor precisión y estabilidad en el tiempo. agua y sodio por restricciones hídricas o uso de
diuréticos. Requieren reemplazo de volumen
Clasificación de Forrester
Grupo IV
La clasificación Forrester describe 4 grupos de IC bajo y PCP alta
acuerdo con el estado clínico y hemodinámico:.
-Hipoperfusión periférica :pulso filiforme, Shock cardiogénico.Se recomienda
sudación fría, cianosis periférica, hipotensión, dobutamina y dopamina.
taquicardia, confusión, oliguria .
-Congestión pulmonar : estertores, radiografía de Mortalidad: 2,2% en el grupo I, del 10,1% en el grupo
tórax anormal. II, del 22,4% en el grupo III y del 55,5% en el grupo I.
45
tromboplastina (PTT), glucemia, creatinina, sodio,
Tratamiento potasio y CPK total y mb.
4. Solicitar radiografía de tórax, cuyo resultado
Sistemas médicos de urgencia
no debe retardar el inicio de la reperfusión.
Es necesario disponer de un servicio de urgencias
5. Si hay dudas en el diagnóstico, obtener un
bien entrenado y un protocolo escrito, actualizado y
ECG bidimensional o imágenes de perfusión
compartido, sobre manejo del IAMCEST.
El servicio de ambulancias debe considerarse no sólo miocárdica con radioisótopos (isonitrilos), para
como una forma de transporte sino también el lugar decidir la conducta.
donde se produce el diagnóstico inicial, la selección y 6. En caso de paro cardíaco, este debe tratarse
el tratamiento. de acuerdo con las guías diseñadas para tal
efecto.
Nemotecnia:
“La MONA H”
M =orfina
Kalla K, Christ G, Karnik R, Malzer R.
Implementation of guidelines improves the standard of
O =oxigeno
care: the Viennese registry on reperfusion strategies in
ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI
N =nitroglicerina
registry). Circulation. 2006;113:2398-40
A =aspirina
Si no te preparas bien para el ENAM, en el
SERUMS seguro encontrarás este tipo de
H =heparina
ambulancia
Nitratos: Nitroglicerina
Se indica para pacientes con dolor torácico activo
,congestión pulmonar o hipertensión arterial.
46
La administración de Clopidogrel en
A ntitrombóticos: Ácido acetilsalicílico (AAS) pacientes que han recibido fibrinolíticos
o PCI (intervención coronaria
percutánea) evita la nueva oclusión de
Objetivo primario una arteria que pudo ser canalizada
Lograr y conservar el libre tránsito de sangre en la satisfactoriamente .
arteria que riega la zona infartada, en conjunto con
estrategias de restablecimiento del riego sanguíneo. Dosis :
Dosis de carga : de 300 mg
Objetivo secundario Seguida de 75 mg al día
Es disminuir la tendencia a la trombosis y con ello la
Estudio CLARITY-TIMI 28
posibilidad de que se formen trombos murales o
El clopidogrel añadido a la aspirina redujo el riesgo
trombosis venosa profunda (prevenir TEP).
de episodios cardiovasculares en pacientes ≤ 75
años de edad que habían sido tratados con
Si se cumplen estos 2 objetivos el tratamiento
fibrinólisis.
dismi- nuirá el peligro de muerte por IMASTE.
Estudio COMMIT
El clopidogrel redujo la mortalidad global en estos
Ácido acetilsalicílico pacientes
data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849-6 Son útiles para evitar las complicaciones trombóticas
en pacientes con STEMI (IMASTE) a quienes se
practicará intervención coronaria percutánea (PCI).
Doble antiagregación plaquetaria: aspirina más un
inhibidor del receptor de ADP (clopidogrel,
prasugrel o ticagrelor) Abciximab
Esta combinación está inidicada en pacientes con Bolo i.v. de 0,25 mg/kg y perfusión de 0,125
IAMCEST que se sometan a angioplastia primaria _g/kg/min (máximo 10 _g/min) durante 12 h
(hasta 12 meses), fibrinolisis (hasta 12 meses) y en
pacientes que no hayan recibido tratamiento de Heparina no fraccionada (HNF)
reperfusión (durante, por los menos, 1 mes y hasta 12
meses).
Grines CL, Bonow RO, Casey DE. Prevention of Los datos publicados sugieren que cuando se agrega
premature discontinuation of dual antiplatelet therapy HNF a un régimen de ácido acetilsalicílico y un
in patients with coronary artery stents. Circulation. trombolítico que no sea específico de fibrina como la
estreptocinasa, se obtiene un beneficio adicional en la
2007;115:813-8
mortalidad (en promedio se salvan cinco vidas por 1
Clopidogrel
000 pacientes tratados).
-La adición de Clopidogrel
disminuye el riesgo de Dosis : intravenosa directa
complicaciones agudas (bolo) e inicial de 60 U/kg
(muerte, nuevo infarto o de peso (máximo 4 000 U),
accidente vascular cere- bral) seguida de venoclisis inicial
. de 12 U/kg/h (máximo 1 000
U/h).
47
El tiempo de tromboplastina parcial activado, en b) Diuréticos.
lo que dura el tratamiento de sostén, debe ser de c) Atenolol.
1.5 a dos veces la cifra testigo. d) Captopril.
e) Digoxina.
Inhibidores de la ECA
Pueden ser usados en vez de UFH como
anticoagulantes en sujetos con STEMI. Disminuyen la mortalidad después de STEMI y la
presentación de nuevos eventos.
Ventajas: mayor biodisponibilidad, que
permite la administración subcutánea; El beneficio máximo se advierte en enfermos de alto
anticoagulación fiable sin monitoreo o riesgo (ancianos o pacientes con infarto en plano
vigilancia, y una mayor actividad antiXa. anterior, infarto previo o depresión global de la función
del LV).
La enoxaparina disminuye
significativamente los puntos Produce una disminución del remodelado
finales compuestos de muerte/ ventricular después del infarto con
reinfarto no letal , y las razo- disminución posterior del riesgo de
nes de muerte / reinfarto no insuficiencia cardiaca congestiva .
letal/ revascularización urgen-
te en comparación con UFH en Bloqueadores del receptor de
personas con STEMI que reci - angiotensina
ben fibrinolíticos. Indicación:
Desventaja: hemorragia, pero -Intolerancia a inhibidores de la ACE .
el beneficio supera el riesgo. -Signos clínicos, radiológicos de insuficiencia
cardiaca.
Betabloqueadores
Beneficios: Medicamentos antiarrítmicos
Etapa aguda: mejora la relación de aporte/
demanda de oxígeno por el miocardio, disminuye el La lidocaína puede reducir la incidencia de
dolor, disminuye el tamaño del infarto y aminora la fibrilación ventricular en la fase aguda del infarto,
incidencia de arritmias ventriculares graves. pero también aumenta significativamente el riesgo de
asistolia.
Los más usados son el metoprolol y el atenolol, en
dosis de 50 a 100 mg al día Su uso es profiláctico; por tanto, no está
recomendado.
-Contraindicaciones: frecuencia cardíaca menor
de 60 por minuto, presión arterial sistólica menor de
100 mm Hg, falla cardíaca moderada a grave, signos
Oxígeno
de hipoperfusión periférica, intervalo PR mayor de Se debe administrar
240 segundos, bloqueo auriculoventricular de oxígeno por cánula nasal a
segundo o tercer grado, enfermedad pulmonar todos, pero principalmente
obstructiva crónica grave, antecedentes de asma a aquellos pacientes con
bronquial, enfermedad arterial periférica grave y saturación arterial de
diabetes mellitus insulinodependiente. oxígeno menor de 90% o
con congestión pulmonar.
OF: Después de un infarto agudo de miocardio,
¿cuál de los siguientes fármacos es útil para evitar Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn
la dilatación de ventrículo izquierdo?: T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction.
a) Äcido acetilsalicílico. Cochrane Database Syst Rev. 2010;6:CD007160
48
Tratamiento fibrinolítico MIR: Paciente de 73 años de edad, sin antecedentes
(trombólisis) personales de interés, acude a un servicio de
Indicación: urgencias por sufrir dolor torácico intenso con
IAM con STE o con BCRI irradiación a cuello de 4 horas de duración. En el
El beneficio con el tratamiento fibrinolítico es in- electrocardiograma se objetiva elevación del
discutible, si se da en las primeras 12 horas a partir segmento ST en I, a VL, V5 y V6. No existe ninguna
del inicio de los síntomas. contraindicación médica para la anticoagulación.
Cuando se combina con aspirina, el beneficio adicional
¿Cuál sería la estrategia óptima para tratar a este
es enorme; se previenen, aproximadamente, 50 muertes
enfermo?:
por cada 1.000 pacientes.
a) Tratamiento trombolítico con activador tisular
La mayor disminución de la mortalidad se obtiene en del plasminógeno intracoronario únicamente.
pacientes tratados en las dos primeras horas (44% vs. b) Tratamiento trombolítico con activador tisular
20%), lo cual justifica, inclusive, el uso de trombólisis del plasminógeno intravenoso más aspirina.
prehospitalaria. c) Tratamiento trombólitico con activador tisular
del plasminógeno intravenoso más heparina.
Tipos de trombolíticos: d) Tratamiento trombolítico con activador tisular
del plasminógeno intravenoso heparina y aspirina.
Estreptoquinasa (SK) e) Heparina de bajo peso molecular en dosis
terapéuticas y aspirina.
Es efectiva, pero es antigénica, dar lugar a Rpta. D
reacciones alérgicas.
Tratamiento inicial Angioplastia + Stent
Más eficaz que la fibrinolisis.
1,5 millones de unidades en 100 ml de DAD 5% o
Su problema es que precisa de una infraestructura
SSN en 30 a 60 minutos, intravenosa.
adecuada y pocos centros cuentan con su
disponibilidad durante las 24 horas del día.
Alteplase ( rPA)
Indicaciones de ACTP primaria :
Tenecteplase (TNK)
Es igual de efectivo que el tPA pero de fácil adminis- -En las contraindicaciones de la
tración ya que se pauta en un único bolo . fibrinólisis
Junto con el TNK o el rtPA es obligado el uso de heparina -En los infartos de alto riesgo
(no fraccionada o de bajo peso molecular) para prevenir (localización anterior, Killip III, shock
el riesgo de reoclusión de la arteria responsable del cardiogénico, infarto previo) .
infarto. -En la presentación tardía (inicio de los
Por el contrario con la SK no se aconseja el uso síntomas más de tres horas .
concomitante de heparina. -Para prevenir el reinfarto o angor
posinfarto luego de la fibrinolisis.
Los efectos secundarios más frecuentes son las
hemorragias, siendo el más temido la hemorragia La hiperplasia del músculo liso de la arteria
intracraneal coronaria contribuye a la reestenosis luego de
ACTP
EN 07-B (52): En el INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO, la estreptoquinasa debe administrarse en SM: Paciente de 60 años con 30 minutos de dolor
las primeras: torácico. El ECG muestra elevación del ST en 2 mm en
A. 4 horas varias derivaciones.¿Cuál es la combinación
B. 6 horas indicada?
C. 3 horas a. Fibrinolítico o angioplastía percutánea, aspirina y
D. 8 horas betabloqueante.
E. 12 horas b. Heparina, aspirina e inhibidores de la
Rpta. B glucoproteína IIb/IIIa.
c. Lidocaína EV, O2 por cánula y petidina.
49
d. Lidocaína EV, reto de fluidos e infusión de La dobutamina y la dopamina están indicadas en
vasopresor. caso de hipotensión persistente.
Rpta. A
Preguntas
-Danchin N, Coste P, Ferrieres J. Comparison of IMA: cuadro clínico
thrombolysis followed by broad use of percutaneous OF: Uno de los siguientes datos clínicos NO es
coronary intervention with primary percutaneous característico del infarto de ventrículo derecho.
coronary intervention for ST-segment-elevation acute Señálelo:
myocardial infarction: data from the French registry a) Asociación con infarto inferior.
b) Hipotensión arterial.
on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-
c) Ingurgitación yugular.
MI). Circulation. 2008;118:268-76. d) Edema agudo de pulmón.
Arritmias supraventriculares
e) Hepatomegalia.
Fibrilación auricular Rpta. D
Frecuencia: en el 15 a 20% de los IMA
Está usualmente asociada a daño ventricular IMA: factores de riesgo
izquierdo serio. ENAM 2012-A (54): Señale el factor de riesgo
C clínico: los episodios pueden durar de minutos a predisponente para IMA según el Estudio
horas y, generalmente, es recurrente. Se autolimitan Framingham:
, generalmente no requieren tratamiento. a. Obesidad
Si la frecuencia es muy rápida, puede desencadenar b. Sexo masculino
falla cardíaca y requerir tratamiento urgente. c. Historia familiar de IMA
d. HTA sistémica
Los ß-bloqueadores y la digoxina son útiles e. Dislipidemia
para disminuir la frecuencia ventricular, Rpta. D
pero la amiodarona es más efectiva para
revertir el ritmo a sinusal. IMA: diagnóstico
También se puede usar la cardioversión ENAM-2012-B (90): Paciente varón de 50 años
eléctrica, pero hay que dar anticoagulantes al presenta desde hace 30 minutos dolor precordial,
paciente antes de emplearla. en reposo, acompañado de náuseas ,vómitos y
ansiedad. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Esofagitis
Infarto de ventrículo derecho b. Angina de Prinzmetal
Su diagnóstico es importante debido a que se c. Angina estable
puede presentar con shock cardiogénico. d. Infarto agudo de miocardio
Se debe sospechar por la tríada de hipotensión, e. Angina estable
campos pulmonares limpios y presión venosa yugular Rpta. D
aumentada.
ENAM 2005-A (85): El diagnóstico
La elevación del segmento ST en V4R confirma el
electrocardiográfico del infarto agudo de miocardio
ECG. Cuando hay shock o hipotensión, es esencial
se establece por:
mantener la precarga ventricular derecha.
A. Depresión inicial del segmento ST
Debe evitarse el uso de vasodilatadores como
B. Elevación sostenida del ST, seguida de inversión
opiáceos, nitratos, diuréticos e inhibidores de la
de onda Ty onda Q
ECA. Los líquidos intravenosos son efectivos en
C. Inversión de la onda T
muchos casos.,
El infarto de ventrículo derecho se complica fre- D. Ondas T simétricas y en punta
cuentemente con fibrilación auricular, la cual debe E. Depresión ST en precordiales y ondas T picudas
corregirse rápidamente; si hay bloqueo au- Rpta. B
riculoventricular, debe colocarse un marcapasos
secuencial. ENAM 2005-B (79): Varón de 55 años de edad,
con antecedente de diabetes e hipertensión
arterial. Seis horas antes presenta dolor precor -
50
dial opresivo más o menos intenso, sin irradiación. C. Heparina endovenosa
Al examen: pulso 90 por minuto, PA: 160/100 D. Tratamiento quirúrgico
mmHg, ruidos cardíacos regulares, ECG normal. Lo E. Nitroglicerina sublingual
indicado es: Rpta. E
1. Darle de alta
2. Nuevo ECG MIR: El tratamiento con sulfato magnésico en el
3. Radiografía de tórax infarto agudo de miocardio se indica en situación de:
4. Enzimas cardíacas a) Insuficiencia renal.
A. 2, y 4 b) Hiperpotasemia.
B. 1 Y 3 c) Hipercalcemia.
C. 2 y 3 d) Taquicardia ventricular con QT alargado.
D.1 y4 e) Bloqueo A-V.
E. 1 Y 2 . Rpta. D
Rpta. A
ENAM 2005-B (92): En el infarto de miocardio, la
ENAM 2010-A (16): Varón de 48 años con estreptoquinasa debe administrarse en las
antecedente de HTA y tabaquismo . Presenta en primeras:
forma brusca dolor torácico intenso, disnea y A. 4 horas
sudoración profusa. Al examen PA: 130/80 mmHg B. 6 horas
FC: 90lpm FR: 28 rpm. RC de baja intensidad y C. 3 horas
arritmia completa .EKG: FARVA, supradesnivel del D. 8 horas
segmento ST y ondas Q en DI y AVL Radiografía de E. 12 horas
tórax normal. ¿Cuál es el diagnóstico probable? Rpta B
a. Infarto agudo de miocardio lateral alto
b. Infarto agudo de miocardio anterior extenso IMA: complicaciones
c. Infarto de miocardio derecho ENAM 2008-B (52) :¿ Cuál es la causa más
d. Infarto agudo de miocardio de cara inferior frecuente de muerte por oclusión coronaria aguda?:
e. Cardiopatía hipertensiva A. EPOC y derrame pleural bilateral
Rpta : A B. Gasto cardíaco bajo y estasis en venas
pulmonares
IMA: tratamiento C. Taquicardia sinusal y arritmia cardíaca
EN 09-B ( 80): Varón de 70 años de edad, con D. Rotura e insuficiencia cardíaca
antecedente de cardiopatía isquémica, que presenta E. Infección generalizada y sepsis
bruscamente dolor precordial y pérdida de Rpta. C
conocimiento. Al examen: PA 601D mmHg. Se
diagnostica shock cardiogénico. El medicamento de SM: Mujer de 19 años en estadío premenstrual,
elección para su tratamiento es: conducida a Emergencia por desvanecimiento. Al
A. Amiodarona examen: pálida, somnolienta, PA: 70/50 mmHg,
B. Lidocaína pulso: 170 x, , ECG: ausencia de onda P.
C. Nitratos Ecocardiograma: fracción de eyección 51%, sin otras
D. Morfina alteraciones. ¿Cuál sería el diagnóstico y la terapia de
E. Dobutamina urgencia a indicar luego del fracaso de maniobras
Rpta. E vagales?
a. Fibrilación auricular / lanatósido C.
ENAM 09-A (76) : Varón de 48 años de edad, con b.Fibrilación auricular / resucitación eléctrica.
antecedente de dolor retroesternal moderado al c. Taquicardia paroxística supraventricular /
esfuerzo e irradiado a la región axilar izquierda. Al adenosina EV.
examen clínico: PA elevada, taquicardia, ECG: d. Taquicardia sinusal / propranolol.
desnivel ST. La indicación inmediata en caso de e.Taquicardia ventricular / lidocaína.
dolor es:
A. Estreptoquinasa Rpta. B
B. Internamiento en UCI
51
INSUFICIENCIA CARDIACA
Epidemiología
La insuficiencia cardiaca (IC) constituye una de las
mayores causas de morbimortalidad en los países
occidentales. La mayoría de pacientes con insuficiencia cardiaca
El envejecimiento poblacional y las mayores tasas de
evaluados en la incontrastable ciudad de Huancayo
supervivencia en procesos como el infarto de mio -
(3250 msnm) presentan insuficiencia cardiaca con
cardio han hecho que se convierta en una terrible y
fracción de eyección conservada (90%), o sea
creciente epidemia en dichos países. diastólica.
El 9,6% de los pacientes con fracción de eyección
El 0,4-2,0 de las poblaciones conservada tuvo cor pulmonale y el 34,7% de aquellos
generarales europeas y del 1,5- con falla sistólica tenían falla diastólica simultánea.
2% de las poblaciones
norteamerica y australianas,
padecen IC.
52
Fisiopatología Receptores alfa 1
Son activados a través de una proteína G diferente y el
efector es la enzima fosforilasa, la cual a través del
Sistema receptor y efector del miocito
segundo mensajero diacilglicerol, activa una familia de
El sistema receptor está formado por los receptores
proteinkinasa C.
B-1, la proteína G y sus subunidades α y β-γ y la
adenilciclasa.
Cuando la catecolamina alcanza la membrana
plasmática del miocito (sarcolema) y se une a su
receptor B-1, la subunidad α se disocia de las
subunidades β-γ (que permanecen unidas una a la
otra).
La disociacion de las subunidades α desde las
subunidades β-γ ocurre porque la subunidad α libera
GDP (difosfato de guanosina), y se une a GTP
(trifosfato de guanosina).
Como resultado de lo anterior se produce la activación
de la adenil ciclasa y la formación de monofosfato de
adenosina cíclico (cAMP) a partir del ATP.
Fenómeno de infraregulación
En los ventrículos con fallo cardiaco se produce una
disminución de la sensibIlidad y densidad de los
receptores B1 , acortándose la relación entre B1/B2.
Esto se conoce como infraregulación o down
regulation y se debe a la sobrestimulación
adrenérgica de los miocitos.
El 35 a 40 % del total de receptores beta es beta 2
por una regulación menos selectiva para los beta 1.
Sistema receptor del miocito (tomado de Fisiología Altos niveles de expresión de receptores beta 2 en el
humana .Stuart Ira Fox 12ªed) corazón humano producen cardiomiopatía y
depresión de la función sistólica .
El AMPc es un segundo mensajero El receptor beta 3 puede estar presente en el corazón
humano como contrarregulador al inhibir la proteína
El incremento en los niveles de AMPc, como G.
consecuencia de la activación de adenilciclasa,
produce la activación de la proteinquinasa A Estimulación crónica beta
(PKA). adrenérgica
La PKA se encarga de la fosforilación del retículo Induce la expresión de citokinas
proinflamatorias como el factor de
sarcosplámico para la activación de la actina y
necrosis tumoral alfa, interleukina
miosina.
1 e interleukina 6, las cuales pueden
dañar la contracción cardíaca,
La razón de receptores beta 1/beta2 es de 80/30. promover agrandamiento de la
cámara y jugar así un rol
Hay tres tipos de receptores adrenérgicos en los significativo en el desarrollo de
miocitos humanos: miocardiopatía dilatada.
-Alfa 1, beta 1 y beta 2 que actúan en el inotropismo y
crecimiento celular.
53
Altos niveles de expresión de receptores alfa 1
producen hipertrofia concéntrica Si los mecanismos
compensadores se agotan o
se sobrepasan la IC se hace
sintomática.
HEMODINÁMICOS
-Hipertrofia del VI
El VI se hipertrofia para evitar una sobredilatación
(síntesis de miofibrillas a partir de protooncogenes
inespecífcos)
NEUROHORMONAL
-Inhibición simpática central
A través del estímulo de los baroreceptores.
DISFUNCIÓN SISTÓLICA
PREGUNTA DIFÍCIL
¿Cómo está la precarga y
Ante la disminución del gasto cardiaco, aparecen
la postcarga en disfunción
mecanismos compensadores que tratan de
sistólica?
normalizarlo e impiden que aparezcan los
síntomas. -AUMENTADAS
Mecanismos compensadores de la
disminución del GC
La disfunción sistólica se reconoce por
HEMODINÁMICOS cardiomegalia, S3 y mayor congestión periférica.
-Dilatación del VI
El aumento de la longitud de la fibra miocárdica
mejora la fuerza de con tracción hasta un punto Etiología
crítico (Ley de Starling). • Enfermedad coronaria
• Hipertensión arterial (HTA)
NEUROHORMONAL
-Aumento de la actividad simpática • Valvulopatías cardiacas
• Miocardiopatía dilatada idiopática
La actividad simpática se incrementa para
normalizar el GC • Cardiopatías congénitas en el adulto
• Enfermedad pericárdica
54
Las causas más frecuentes de IC en nuestros medio
son : HTA y cardiopatía isquémica, seguidos de
Clasificación
cardiopatía valvular.
INSUFICIENCIA CARDÍACA CON GASTO ELEVADO
O GASTO BAJO
55
-Soplo mesosistólico de tono medio a lo largo del HIPERTIROIDISMO
borde esternal izquierdo.
Además de potenciar la activación simpática, las
La anemia drepanocítica e hipertensión pulmonar; concentraciones circulantes aumentadas de
en tales pacientes, de modo habitual se palpa un hormona tiroidea ejercen efectos directos sobre el
impulso ventricular derecho. sistema cardiovascular, como aumento de la
frecuencia y la contractilidad cardíacas y reducción de
-Soplo holosistólico : por insuficiencia tricúspide y la resistencia vascular sistémica.
mitral secundaria a dilatación ventricular.
Exploración física
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS SISTÉMICAS
Las fístulas arteriovenosas sistémicas pueden ser Signos:
congénitas o adquiridas: las segundas son en general
postraumáticas o iatrogénicas.. -Taquicardia en reposo
56
INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA Y CRÓNICA Siendo la retención de Na y agua el resultado del
aumento de las presiones capilar y venosa y la mayor
Un IAM o una rotura valvular serían causas típicas reabsorción tubular de Na.
de insuficiencia cardíaca aguda, mientras que la
crónica suele tener su origen en valvulopatía - Insuficiencia cardíaca anterograda: La
reumática. incapacidad ventricular resulta en el paso de una
cantidad de sangre inadecuada al sistema arterial.
¿Cómo se puede diferenciar la insuficiencia
cardiaca aguda de la crónica? La retención de Na y agua se debería a la disminución
de la perfusión renal y al aumento de la reabsorción
Como se puede ver en la tabla adjunta la congestión tubular.
sea periférica o pulmonar es menos frecuente en la
insuficiencia cardiaca aguda, mientras que el cuadro INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA Y DERECHA
clínico en sí es más severo en la aguda y en la crónica
descompensada. La mayoría de los síntomas van a depender de la
acumulación de líquido por detrás de uno de los
ventrículos.
Izquierda
Derecha
57
de actividad . Síntomas presentes incluso en el 1. Con un síndrome de disminución a la tolerancia al
reposo . ejercicio, originando disnea y/o fatiga.
Otros síntomas
ORTOPNEA
Este síntoma precoz de la insuficiencia cardiaca se
puede definir como la disnea que se desarrolla en la
Cuadro clínico posición decúbito y se alivia con la elevación de la
cabeza con almohadas.
En general el paciente con IC se presenta en tres
diferentes formas:
58
Al igual que en el caso de disnea de esfuerzo, el ¿Porqué la disnea paroxística
cambio en el número de almohadas necesarios es es nocturna y no diurna? Por-
importante. que en la noche está inhibido
el sistema simpático que es el
mecanismo que aumenta la
fuerza de contracción del co-
razón para que los pulmones
no se congestionen en la po-
sición de decúbito.
59
EDEMA
A pesar de ser una manifestación cardinal, no se
correlaciona bien con el nivel de la presión venosa
sistémica.
El edema cardiaco se debe a una disminución del
gasto cardiaco , que da lugar a una disminución del
Pulso alternante volumen plasmático efectivo (VPE) , que ocasiona
una disminución del flujo sanguíneo renal (FSR) , y
Presión arterial: por consiguiente una disminución de la fracción de
Hipotensión arterial (IC severa) filtración.
SÍGNOS
IC DERECHA
IGY a 45º
60
Pregunta para los chicas ¿En este cuerazo Comentario:
donde está el edema? Las causas más importantes de los dos tipos de IC
son:
a) Sistólica: cardiopatía isquémica y miocardiopatía
dilatada.
b) Diastólica: cardiopatía isquémica y HTA.
61
HIPERTENSIÓN VENOSA SISTÉMICA Aumento de la PCPW
Se manifiesta por distensión venosa yugular. Síntoma más sensible:
Normalmente, existe disminución de la presión Ortopnea
venosa yugular en la inspiración, sin embargo, Signo más sensible:
aumenta en pacientes con insuficiencia cardíaca, un IGY (+)
hallazgo conocido como el signo de Kussmaul
(también se encuentra en la pericarditis EN 06-B ( 18) : En la INSUFICIENCIA CARDIACA
constrictiva). congestiva del adulto, ¿cuál es el criterio mayor
para el diagnóstico?:
Esto refleja un aumento de la presión de la aurícula A. Edema de miembros inferiores
derecha y la insuficiencia cardíaca por lo tanto del B. Disnea paroxística nocturna
lado derecho. C. Tos nocturna
D. Hepatomegalia
E. Disnea a medianos esfuerzos
Rpta B
Pruebas complementarias
Los estudios de laboratorio deben incluir un recuento
sanguíneo completo, electrolitos y estudios de la
función renal y hepática.
62
Líneas de Kerley B
63
• Administración de beta-bloqueadores e
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina en los pacientes con una historia
reciente o remota de IMA.
64
• Un desfibrilador cardioversor implantable es Administración aguda de compuestos de primera
recomendable como prevención primaria para reducir generación no selectivos
la mortalidad total al reducir la muerte súbita en los
pacientes con enfermedad ¿Cuál es el riesgo de indicar propanolol?
cardiaca isquémica y dentro de los 40 días post IMA y
que tienen una fracción de eyección ≤ 30% con clase El propanolol causa una disminución del estado de
funcional NYHA II o III con tratamiento médico óptimo contracción y un aumento concomitante de la
y con un esperado buen estado funcional por más de resistencia vascular sistémica lo que produce una
un año. profunda disminución en el rendimiento cardíaco.
65
Estos efectos fueron observados con compuestos 2. En el curso de los dos a tres primeros días
de segunda y tercera generación. monitorizar minuciosamente la presión arterial, la
frecuencia cardíaca, el peso corporal, el ECG y los
signos clínicos de descompensación.
3991 pacientes IC II IV placebo vs. Metoprolol por Dado que los efectos beneficiosos sobre la función
tres años. La mortalidad disminuyó 34%. ventricular depende de la dosis de fármaco, tratar de
alcanzar o aproximarse a una dosis de 50 mg. de
La asociación italiana de cardiólogos del metoprolol tres veces al día, 50 mg. de carvedilol dos
hospital (ANMCO) ha editado una veces al día o 10 mg. de bisoprolol al día.
recomendación practica sobre el uso de los
Betabloqueantes en la insuficiencia Dado que los efectos beneficiosos de los
cardíaca: Betabloqueantes se añaden a los inhibidores de la
enzima de conversión de la Ang. se requiere mantener
1. Iniciar el tratamiento en pacientes ambos regímenes farmacológicos a dosis cuya
estables. eficacia ha sido confirmada en ensayos extensos.
Las dosis iniciales deben ser bajas: EN 08-A (8): Varón de 70 años con diagnóstico de
-Metoprolol 5 mg. de dos veces al día INSUFICIENCIA CARDIACA en tratamiento con
-Carvedilol 3,125 a 6,25 mg. dos veces al día digitálicos, diuréticos e IECA. Presenta anorexia,
-Bisoprolol. 1,25 mg. vómitos y xantopsias. ¿Cuál es el diagnóstico clínico?:
A.- Retención de nitrógeno no proteico.
Los incrementos sucesivos deben ser pequeños y B.- Hepatitis toxica.
graduales. C.- Gastritis medicamentosa.
D.- Intoxicación digitálica.
El régimen farmacológico final debe poder
alcanzarse en el curso de cuatro a siete semanas.
66
E.- Hipokalemia. OF: Han demostrado reducir la morbimor -talidad
Rpta. D en insuficiencia cardiaca (ICC):
a)Enalapril
b)Enalapril, carvedilol
EN 07-A ( 17) : ¿Cuál de los siguientes fármacos c)Enalapril, carvedilol, furosemide
disminuye la mortalidad en la INSUFICIENCIA d)Enalapril, carvedilol, furosemida, digitálicos
CARDIACA con disfunción sistólica? e)Enalapril, carvedilol, diugitalicos
A.- Digoxina.
B.- Isosorbide. Rpta. B
C.- Carvedilol.
D.- Furosemida.
E.- Dobutamina.
Rpta. E
67
Preguntas Principios de Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw
Tercer ruido Hill ; 2013.
ENAM 2003-A (13) : En un paciente con
insuficiencia cardiaca el galope S3 está 2. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of
relacionado con: heart failure. Heart. 2007; 93: 1137–46.
A. La contracción auricular
B. La presistole 3. Fonseca C. Diagnosis of heart failure in primary
C. El volumen diastólico final care. Heart Fail Rev. 2006;11: 95–107.
D. La diatole tardia
E. El llenado ventricular rápido 4. McMurray JJ, Clinical practice. Systolic heart
Rpta. E failure. N Engl J Med. 2010;362: 228–38
Diagnóstico
ENAM 2012-B (37): Paciente varón de 70 años
con diagnóstico de hipertensión arterial, acude por
disnea . En el examen físico se encuentra
crepitantes en las bases de ambos hemitórax.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Fibrosis pulmonar
b. Insuficiencia cardiaca descompensada
c. Neumonía aguda
d. Cáncer pulmonar
e. Micosis pulmonar
Tratamiento
ENAM 08-A (31) : Varón de 70 años de edad, con
diagnóstico de insuficiencia cardíaca en
tratamiento con digitálicos, diuréticos e lECA.
Presenta anorexia, vómitos y xantopsias. ¿Cuál es
el diagnóstico clínico?:
A. Retención de nitrógeno no proteico
B. Hepatitis tóxica
C. Gastritis medicamentosa
D. Intoxicación digitálica
E. Hipokalemia
Bibliografia
68
ENFERMEDAD MITRAL
ESTENOSIS MITRAL
Hagamos un enfoque
de la etiología
Definición
¡ NO lo hagan…!
Estenosis mitral es la obstrucción al flujo de salida
desde la aurícula izquierda (AI) hacia el ventrículo
izquierdo (VI) lo que da lugar a de cambios funcionales
-En nuestro medio en una persona
y clínicos que acompañan a la reducción del área
joven o de mediana edad con EM se
valvular mitral.
debe plantear una etiología reumática (a
pesar que un 50% no tendrá antecedente de
Epidemiología fiebre reumática).
69
Como compensación al incremento de la
Histopatología PCPW se produce hipertensión arterial
pulmonar para mantener el flujo de derecha a
El daño reumático en el aparato valvular mitral izquierda.
produce engrosamiento de los velos y fusión de sus
comisuras y cuerdas tendíneas en forma conjunta o TIPOS:
aislada. Esto lleva a reducción del orificio valvular, PASIVA: por gradiente de presiones
calcificación, rigidez del aparato subvalvular y ACTIVA: Por vasoconstricción
obliteración de orificios secundarios en estas
ORGÄNICA: con disfunción endotelial
estructuras todo lo cual provoca obstrucción al flujo
irreversible.
de salida de la AI.
HTP orgánica: en forma crónica se produce una
hiperplasia medio-intimal, la cual protege a los
Fisiopatología capilares pulmonares de las variaciones bruscas de la
presión en la AI.
Al intentar vaciar su contenido hacia la cavidad
ventricular por un área estrecha esto provoca Cuando se desarrolla
crecimiento de la aurícula izquierda , provocando HTP severa con
que la cavidad auricular se dilate. disfuncional endotelial
ya no es posible
Repercusión hemodinámica retrógrada
realizar el reemplazo
valvular.
La estenosis mitral severa ocasiona hipertensión
venocapilar pulmonar , edema intersticial y alveolar.
Luego repercute sobre el corazón derecho
El incremento de la dilatándolo y aumentado las presiones en el
PCPW (presión capilar ventrículo derecho y posteriormente en la
pulmonar en cuña) aurícula derecha, ocasionando dilatación del
indica hipertensión anillo tricuspídeo que da lugar a una insuficiencia
venocapilar pulmonar tricuspídea funcional .
(VN: 12-15 mmHg)
La Presión capilar pulmonar en cuña conocida
como presión de enclavamiento es la presión que La causa más frecuente
se registra en el extremo de una de las ramas de la de insuficiencia tricus-
arteria pulmonar. pídea es la dilatación
del ventrículo derecho
(Funcional).
.
Es la valvulopatía que produce con más
frecuencia fibrilación auricular crónica.
Cuadro clínico
SÍNTOMAS
Aparecen cuando la apertura de la válvula mitral es
<2.5cm (normal: 4-6 cm)
70
La bella profesora nos dice la nemotecnia. ¿La dilatación de la AI
también produce
fibrilación auricular?
““D., E ,F, G ,
- SI, a pesar que en esta
H , I!””
aurícula no se encuentra
el nódulo sinusal , pero
ambos tienen el mismo
origen embriológico.
G
( Es muda)
D isnea
Disnea progresiva, disnea paroxística nocturna y H emoptisis (15%)
ortopnea)
a) Rotura de venas bronquiales dilatadas
Disfonía (por compresión del N: laríngeo recurrente debido a aumento brusco de la presión de la AI.
cuando hay una gran dilatación de la AI) b) Sangramiento intraalveolar en el curso de un
edema pulmonar agudo (expectoración espumosa
y rosada)
E mbolismo sistémico Generalmente es leve. Cuando la estenosis es de
La dilatación de la AI predispone a la formación de larga data remite espontáneamente debido a que
trombos, los que al desprenderse se convierten en las venas se encuentran fibrosadas.
émbolos que se dirigen con más frecuencia a las
arterias cerebrales)
I nsuficiencia cardiaca derecha.
(Náuseas, vómitos , diarrea - por edema de la
F ibrilación auricular (FA) (45%) mucosa digestiva- y congestión periférica)
Arritmia arrítmica, con pulso deficitario, la frecuencia
del pulso no coincide con la frecuencia cardiaca y es
menor. La disnea se produce por
edema alveolar e intersticial
La estenosis mitral es la cardiopatía valvular que pulmonar, que se debe al
produce con más frecuencia FA. incremento de la PCPW, y
altera la difusión de O2.
La fibrilación auricular se presenta cuando la
repercusión hemodinámica alcanza al corazón
derecho y hay dilatación de la AD donde se encuentra En la etapa avanzada de
el nódulo sinusal. la enfermedad se
produce fibrosis de la
La FA crónica o paroxística es la causa más pared alveolar e
frecuente de aparición de síntomas en intersticio pulmonar
pacientes previamente asintomáticos.
SIGNOS
FASCIES
Se caracteriza por eritrocianosis malar en un fondo
de palidez , clásicamente denominada “chapa
mitrálica”.
71
La válvula mitral
se cierra con
más fuerza para
vencer el aumen-
to de la presión
de la AI
Se parece a la
Fascies mitral hormiguita de la
foto
PERIFÉRICOS
Pulso arterial:
Parvus (pequeño y de forma normal) -Ruidos agregados diastólicos:
72
TARDIOS
Al rodamiento diastólico -Signos de insuficiencia cardiaca derecha
también se le conoce -Ingurgitación yugular a 30º
como -Hepatomegalia congestiva
-Ascitis
RETUMBO -Edema de declive
DIASTÓLICO -Ansiedad
(ENAM 09) -Disfonia (Signo de Ortner, por compresión del laríngeo
recurrente por dilatación de la AI)
-Estertores audibles a distancia
-Edema agudo pulmonar
73
A) Insuficiencia aortica
B) Coartación de aorta
C) Estenosis mitral
D) Insuficiencia mitral
E) Estenosis aortica
Rpta. C
Exámenes auxiliares
ELECTROCARDIOGRAMA
¿Qué vamos a buscar?
Primero: hipertrofia de AI
Segundo: hipertrofia del VD
Tercero: hipertrofia de la AD
HIPERTROFIA AURICULAR
IZQUIERDA
Onda P
-Duración: > 0.12 “
-De amplitud normal Hipertrofia ventricular derecha. Onda R altas en la
-Morfología mitral cara derecha V1 y V2 . R / S en v1 > 1 y onda R > 7 mm.
(bimodal , “en lomo de camello) El eje del QRS está desviado a la derecha .
-En V1 más negativa +- -
HIPERTROFIA AURICULAR DERECHA
Onda P
-Duración: normal
-De amplitud > 2.5 mm
-Morfología pulmonar
(“picuda”)
-En V1 más positiva ++ -
74
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX a) Hipertrofia del ventrículo izquierdo
b) Aumento del diámetro del ventrículo izquierdo al
Luego de evaluar el EKG observaremos la radiografía
final de la diástole
de tórax. ¿Qué buscaremos
c) Aumento del diámetro de la aurícula izquierda
El borde izquierdo del mediastino se
divide en 3 arcos. d) Bloqueo completo de rama izquierda del haz de
hiss en el electrocardiograma
Arco superior: cayado de la aorta. Arco e) Todas las anteriores
medio : en su porción superior Rpta. C
corresponde a la arteria pulmonar y en su
porción inferior a la auricula izquiuerda. Cateterismo Cardíaco y Angiografía
Arco inferior : ventrículo izquierdo. -Indicación: estudio no invasivo no concluyente o no
concordante con la clínica..
75
Por movimiento restrictivo de las valvas
En un seguimiento a siete años de 561 pacientes se (acortamiento ó fusión cordal, engrosamiento y
describe una reducción progresiva del área mitral, que rigidez de las valvas)
fue > 0,3 cm2 en 27% de los pacientes. Endocarditis
Destrucción del tejido valvular
Crecimiento de la AI
Definición El reflujo de la sangre a la AI produce dilatación y
aumento de la presión de la misma.
Es el conjunto de cambios funcionales y clínicos
secundarios a una incompetencia mitral, producida Dilatación del VI
por distintos mecanismos: dilatación del anillo, El aumento de la precarga de la AI produce un mayor
ruptura o disfunción de velos o del aparato paso de sangre al VI ocasionando un aumento de la
subvalvular. precarga de este ventrículo el cual se dilata.
Enfermedad Mixomatosa
Por movimiento excesivo de las valvas (ruptura ó Cuadro clínico
elongación cordal, prolapso de las valvas.
Enfermedad Reumática SÍNTOMAS
Disnea.
76
Disnea progresiva, ortopnea , disnea paroxística
nocturna por edema de la pared alveolar y
del intersticio pulmonar. debido al aumento de
la PCPW.
CENTRALES
Palpación:
Choque de punta desplazado a la izquierda y hacia
abajo ( por dilatación del ventrículo izquierdo).
Impulso ventricular derecho (por hipertrofia
ventricular derecho).
Auscultación:
-Ruidos cardiacos
1º R normal o disminuido;
2º R normal o aumentado y
3º R presente (galope ventricular)
-Soplo:
Duración: HOLOSISTÓLICO
(de regurgitación) HVI: R altas en V5-6 (cara izquierda) y S profundas en
V1-2 ( cara derecha). HAI: onda p bifásica más
Tono: agudo (como vos de soprano) negativa en V1 ( + - -). Sobrecarga sistólica del VI :
ondas T negativas y asimétricas (es una sobrecarga
El tono es agudo porque la sangre pasa de una de presión)
cámara de mayor presión (VI) a una cámara de
menor presión (AI) y genera un gran número de
vibraciones. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Timbre: aspirativo “ en chorro de vapor de agua” Cardiomegalia por dilatación del arco inferior del borde
(como cuando el agua hierve en las clásicas teteras) izquierdo del mediastino que corresponde la VI.
77
ECOCARDIOGRAMA • Pacientes con FE conservada, con hipertensión
pulmonar: >50 mmHg en reposo persistente.
Es el examen que va a confirmar el diagnóstico de IM, • Previamente a la intervención quirúrgica se
además nos indica el grado de severidad, la repercusión realizará coronariografía a todos los pacientes
sobre las cámaras cardiacas , el estado de la función varones de edad >50 años y a las mujeres de edad
sistólica y el grado de hipertensión pulmonar. >60 años y a pacientes de edad inferior en caso de
clínica anginosa o existencia de severos factores de
Ecocardiograma transesofágico riesgo para arteriosclerosis.
Permite: • Se realizará tomografía computada o resonancia
1) Establecer la presencia de la IM. magnética en aquellos pacientes que no cumplan los
2) Valorar los mecanismos implicados en la requisitos del apartado anterior.
generación de la IM.
3) Cuantificar la severidad Preguntas
4) Analizar los predictores de éxito de una Insuficiencia mitral ;diagnóstico
posible reparación valvular pre‐cirugía .
5) Valorar el resultado quirúrgico de la repa- OF: Paciente de 30 años con disnea progresiva de
ración. esfuerzo hasta disnea de decúbito, además
palpitaciones en reposo. En el examen del precordio
Criterios de severidad: se encuentra un soplo sistólico de intensidad III /VI
Área Jet > = 6 en el foco mitral . PA 100/70 mmHg,¿ Cuál es el
Fracción regurgitante > 50% diagnóstico más probable?
A) Insuficiencia pulmonar
B) Aneurisma de aorta
C) Estenosis mitral
D) Insuficiencia mitral
E) Estenosis aortica
Rpta. D
78
d. Estenosis mitral
e. Insuficiencia tricuspídea
Bibliografía
79
ESTENOSIS AÓRTICA
Definición Etiología
Fisiopatología
Determinando:
-El área valvular aórtica
-La gradiente transaórtica ( entre el VI y la anteria
aórtica)
80
LEVE: área valvular: > 1.5 cm2 PRODUCE HIPERTROFIA VENTRICULAR
MODERADA: área valvular: 1 -1.5 cm2
SEVERA: área valvular: < 1 cm2 En la evolución de la EAo, ésta reducción progresiva
del área valvular determina hipertrofia ventricular
izquierda (HVI), inicialmente con manutención de la
función sistólica.
Cuando el área de apertura Con el pasar del tiempo ocurre desequilibrio entre los
del orificio aórtico dismi - compartimientos muscular, intersticial y vascular,
Hay progresiva disfunción ventricular, inicial- mente
nuye aproximadamente en
un 50% aparece un diastólica; en la fase final se observa disfunción
gradiente tensional ventrí- ventricular sistólica.
culo-aórtico durante el
período expulsivo. Cuadro clínico
En la historia natural de la EAo, la aparición de
MECANISMOS COMPENSADORES de la EAo síntomas :
Tienen por finalidad mantener el GC normal en Disnea, angina y síncope inducida por el esfuerzo)
la EAo. Son un marcador de gravedad ( área valvular
< 1cm), con implicaciones drásticas en la curva de
-Incremento de la contractibilidad del VI (lo que sobrevida de estos pacientes .
determina el incremento de la presión sistólica)
-HVI de tipo concéntrico (aumenta la presión Es muy común que los pacientes limiten sus
diastólica al disminuir la distensibilidad del VI) actividades con la aparición de los síntomas .
-Incremento de la contractibilidad auricular (para
contrarrestar el incremento de la presión diastólica del
VI).
-Prolongación del período de expulsión del VI
-Vasodilatación periférica (facilita la salida de sangre
del VI)
82
La bella profesora nos dice la nemotecnia. Con el esfuerzo se produce vasodilatación periférica
que sumada a la gran disminución del gasto cardiaco
produce una disminución de la PA , lo que da lugar a
““D A S””
una disminución del flujo sanguíneo cerebral.
Presión arterial:
83
CENTRALES
Desdoblamiento paradójico o invertido
del segundo ruido
Palpación:
Impulso ventricular izquierdo (+) (IVI)
-Ruidos agregados diastólicos:
El impulso ventricular izquierdo se palpa en el ápex.
Puede estar desplazado por fuera de la línea media -Cuarto ruido (S4)
clavicular. Se conoce con el nombre de latido dia- El aumento de la contracción de la AI hace que la
gonal. Indica hipertrofia del ventrículo izquierda sangre pase con fuerza al VI produciendo una vibración
(HVI). en la pared del mismo , que es lo que se conoce como
el 4to. ruido.
El S4 indica EAO de grado moderado a severo.
PREGUNTA NO
-Chasquido de eyección
TAN DIFÍCIL
¿CuáL es la lesión Se presenta en etiología reumática o congénita. Se
encuentra inmediatamente después del 1er. ruido.
valvular que
Se origina debido a la brusca desaceleración de las
produce mayor
cúspides valvulares que no se pueden abrir
HVI?
completamente.
EAo
-Soplos:
Duración: MESOSISTÓLICO
(“en rombo”)
Auscultación:
-Primer ruido (S1)
Puede estar disminuido cuando la calcificación de la
aorta se extiende hacia la mitral.
En la espiración:
El componente aórtico (A2) está retrasado y
ocurre después del componente pulmonar (P2 )
Durante la inspiración:
Desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el
retraso normal de P2 y A2 que se cierra un poco
antes.
84
Timbre: eyectivo -HVD
-HAD
Irradiación: al cuello
HIPERTROFIA del VENTRÍCULO
¿Algunas vez has regado el jardín de tu casa? IZQUIERDO
Cuando quieres que el agua salga con más fuerza, Eje del QRS desviado hacia la izquierda
obstruyes la parcialmente la salida, (< -30º)
produciéndose un sonido eyectivo. Este sonido es
parecido al timbre del soplo de EAo. En derivaciones de miembros:
R DI + S D III > 25 mm
En derivaciones precordiales:
Indice de Sokolow:
R V5 ó V6 + S V1 > 35 mm
Indice de Sokolow modificado:
R V5 ó V6 + S V1 ó V2 > 35 mm
CRITERIOS DE
SEVERIDAD DE EAo
- 4to. ruido
- Disnea
-Angina de pecho
- Hipotensión arterial
Rpta. C
Una vez que hemos realizado el diagnóstico clínico de
estenosis aórtica debemos pedir un HIPERTROFIA AURICULAR IZQUIERDA
electrocardiograma. ¿Qué vamos a buscar?
-HVI Onda P -
-HAI Duración: > 0.12 “
85
-De amplitud normal RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
-Morfología mitral
(bimodal , “en lomo de camello) La HVI se observa como incremento del arco inferior
-En V1 más negativa + - - del borde inferior izquierdo.
ECOCARDIOGRAMA
HIPERTROFIA del VENTRÍCULO
DERECHO
El ECO permite la confirmación diagnóstica y la
Eje del QRS desviado hacia la derecha estratificación de gravedad de la EAo, que puede ser
(> + 100º) leve, moderada o grave.
Rpta. B
86
Tratamiento
Profilaxis y control
El tratamiento de los pacientes con estenosis
aórtica, independiente de su grado de severidad,
debe incluir prevención de endocarditis
infecciosa, eventualmente de Fiebre Reumática y
controles periódicos para un seguimiento del grado
de repercusión sobre el ventrículo izquierdo.
En los pacientes con una estenosis significativa (
gradiente medio > 40 mmHg.) asintomátitica,
debe limitarse los esfuerzos físicos, en particular los
de tipo isométrico y establecerse un programa de
controles cada 6 a 12 meses.
87
B. Esclerosis de la válvula aórtica
C. Alteración de la función sistólica
D. Aumento de la postcarga
E. Alteración de la función diastólica
Rpta. B
88
INSUFICIENCIA AÓRTICA
89
Aumento del volumen diastólico del VI
Esta regurgitación de la sangre produce el aumento
PARA RECORDAR: del volumen diastólico del VI al sumarse al volumen
de sangre que procede de la aurícula izquierda(AI).
90
Fracción de Eyección (FE): es el porcentaje del Cierre precoz de la válvula mitral en diasole
volumen diastólico final que es expulsado Es un signo de gravedad extrema que ocurre cuando
en la eyección sistólica cuando las cifras de presión telediastólica supera a
las del atrio izquierdo .
Cuando la fracción de eyección disminuye se Da cierta protección contra mayores incrementos
favorece el aumento del volumen telesistólico. tensionales a las venas pulmonares pero reduce el
La fracción de eyección disminuida es un índice tiempo de llenado diastólico.
muy sensible de disfunción ventricular izquierda.
La presión sistólica del ventrículo izquierdo y de la
El ejercicio favorece que disminuya la regurgitación aorta casi no varían al igual que la amplitud del pulso
aórtica a través de reducir las resistencias arterial
vasculares periféricas y al tener menor llenado Tiende a minimizar los signos periféricos de la
diastólico por la taquicardia insuficiencia aórtica y hace que el escape diastólico
Cuando el ventrículo izquierdo tiene una falla se acorte, disminuya su intensidad y eventualmente
contráctil, a pesar de la disminución en la deje de escucharse, dificultando el diagnóstico
regurgitación, la fracción de eyección puede
disminuir debido a que se mantienen aumentados El tamaño del corazón casi no cambia al no dar tiempo
el retorno venoso y el volumen diastólico con el a producir hipertrofia ni dilatación
ejercicio; este mecanismo explica la disnea y la No es infrecuente encontrar una silueta cardiaca
fatiga de esfuerzo, síntomas que se manifiestan normal en la radiografía del tórax a excepción de
tardíamente en la enfermedad ensanchamiento mediastinal en los casos de disección
aórtica.
Los resultados inmediatos y tardíos
postopera- torios :
-Son excelentes cuando el volumen sistólico
Clasificación (Según la severidad)
es normal (< 30 ml/m2),
-Son malos cuando el volumen está muy Criterios de severidad:
elevado (> 90 ml/m2) y tiene resultados
variables con los valores intermedios. -Tamaño del orificio regurgitante
mayor de 0.5 cm2
Insuficiencia aórtica aguda
-Porcentaje del volumen sistólico que retorna
desde la arteria aorta al VI (fracción
En esta condición los cambios fisiopatológicos son regurgitante) mayor del 50%.
más graves por la incapacidad del ventrículo
izquierdo para dar cabida simultaneamente al
volumen regurgitante aórtico y al flujo auricular
normal.
La presión telediastólica y la presión venocapilar
pulmonar se elevan en forma rápida y en mayor
cuantía.
91
Indicadores clínicos de la magnitud de la insuficiencia El escape aórtico (regurgitación aórtica)
aórtica es el único signo de la insuficiencia aórtica
en los primeros años.
P.A.
Ventrí
dias Perio Síntomas por aumento del volumen diastólico y
Pulso cu-
Soplo tóli do ex del volumen de eyección sistólica del VI
carotí lo
diastólico ca pulsi
deo izquier
(mm vo % Palpitaciones y latidos torácicos
do
Hg)
Síntomas por insuficiencia cardiaca izquierda
Poco
Usual
intenso,
Nor - men te Nor Disnea progresiva, ortopnea y disnea paroxística
Leve corto, > 60 nocturma.
mal nor- mal
protodias
mal Insuficiencia coronaria
tólico
Angina
Incisu La asociación de angina en pacientes con
ra poco insuficiencia aórtica pura y libre es de mal
Más largo Mode
marca pronóstico.
proto o ra
da. Alarga
Mode mesodias 40 – dame
Onda do 110
rada tólico - 60 nte Sígnos
dícro -120
decrecien creci Examen cardiovascular periférico
ta
te do
dismi-
nuida -Pulso arterial: saltón (amplio y colapsante, que
asciende y desciende con rapidez.
Am
plio Es un pulso de amplitud aumentada debido a que hay
borra- un incremento del volumen diastólico del VI (por las
miento razones anteriormente expuestas) pero que se
Largo,
de colapsa bruscamente por la sangre que regresa de la
holodias
incisu arteria aorta hacia el VI.
tólico
ra y
temprano Muy
Seve onda
;puede < 40 dilata > 12 SINÓNIMOS: Pulso saltón o Colapsante o
ra dícro
tener do Amplio y céler o de Corrigan o En martillo de
ta.
soplo
Pulso agua.
sistólico-
celer
aórtico
funcio
nal o
bisfie-
rens
92
Simula un disparo de pistola y es producido por la
La presión de pulso (o dilatación brusca de la arteria debido a la llegada
diferencial) se encuentra
de la onda del pulso saltón.
aumentada cuando es mayor
al 50% de la presión sistólica.
Por ejemplo, un paciente con
190 mmHg de sistólica y 60
mmHg. de diastólica tiene
aumentada su presión
diferencial ya que sería de 130
mmHg. y esta cifra es superior
-Doble soplo de Durozies: Con la compresión
al 50% de 180 mmHg .
progresiva de la arteria femoral con el estetoscopio se
logra auscultar un soplo sistólico y diastólico que
representa flujo centrífugo y el reflujo de la
La presión de pulso aumenta por 2 mecanismos: regurgitación.
93
-Danza carotídea: consiste en un pulso arterial Características:
carotídeo aumentado en amplitud ,de ascenso y -Duración: es proto (en IAo leve) o proto-
descenso rápido. mesodiastólico (en IAo moderada-severa) ,
decreciente.
-Tono: agudo
-Timbre: suave y aspirativo
-Localización: se escucha mejor en el foco
accesorio aórtico con irradiación al cuello
Danza carotídea
Soplo de Austin-Flint
Signo de Muller Cuando la insuficiencia aórtica es intensa, con
frecuencia se ausculta un retumbo funcional en el
ápex o retumbo de Austin-Flint, sin que exista lesión
-Signo de Musset: es cuando existe sacudimiento de orgánica de la válvula mitral .
la cabeza rítmico con el pulso saltón.
El incremento del volumen diastólico del VI
Signos centrales dificulta el pasaje de la sangre de la AI hacia
el VI lo que genera turbulencia y un soplo
Choque de punta funcional de estenosis mitral (soplo
Se encuentra desplazado hacia abajo y a la izquierda de Austin Flint)
por fuera de la línea clavicular izquierda , por
dilatación del ventrículo izquierdo y es amplio e También puede escucharse un soplo sistólico por
hiperdinámico (choque en cúpula de Bard). estenosis aórtica funcional.
94
La coexistencia con dilatación en la aurícula -De amplitud normal
izquierda sugiere lesión mitral orgánica o falla -Morfología mitral
contráctil ventricular izquierda importante; en (bimodal , “en lomo de camello)
este último caso habrían diversas -En V1 más negativa + - -
manifestaciones de hipertensión venocapilar en
los campos pulmonares.
ELECTROCARDIOGRAMA En V1 R / S > 1
R > 7 mm
HIPERTROFIA del VENTRÍCULO En V6 R / S < 1
IZQUIERDO
Onda P
-Duración: > 0.12 “
95
ECOCARDIOGRAMA QUIRÚRGICO
Nos permite valorar el grado de dilatación y
contractilidad del ventrículo izquierdo, así como El tratamiento quirúrgico se encuentra indicado en:
-Pacientes sintomáticos por angor o disnea .
analizar el chorro de regurgitación mediante el
-Pacientes asintomáticos con disfunción ventricular
Doppler con codificación del flujo en color izquierda evidenciada por:
.Un diámetro sistólico igual o mayor de 55 mm
Cateterismo cardiaco .Volumen de fin de sístole igual o mayor de 60 ml/m2
No suele ser necesario a no ser que se plantee la .Fracción de acortamiento igual o mayor de 25% o
intervención quirúrgica y se desee estar seguro de fracción de eyección menor de 55%.
que no existe afectación coronaria concomitante.
También deben ser sometidos a cirugía los
pacientes con función sistólica preservada pero
Tratamiento con dilatación progresiva del ventrículo
izquierdo o reducción progresiva de la fracción
MÉDICO de eyección.
Diuréticos y vasodilatadores
Preguntas
Están indicados para tratar los síntomas iniciales de Etiología
disnea e intolerancia al esfuerzo.
ENAM 2004-B (3): La patología que NO produce
Vasodilatadores: insuficiencia cardiaca congestiva es:
(inhibidores de la ACE, antagonistas de los A. Beri beri
canales del calcio del grupo de dihidropiridinas B. Tirotoxicosis
o hidralazina). C. Artritis reumatoidea
D. Anemia crónica
El uso de vasodilatadores para prolongar la fase de E. Vasculopatías pulmonares
compensación de la IAo crónica grave antes del Rpta. E
inicio de los síntomas o del desarrollo de
insuficiencia ventricular izquierda es más Bibliografía
controversial.
Los consensos de expertos recomiendan controlar 1. Siemienczuk D, Greenberg B, Morris C, et al. Chronic
la presión arterial sistólica (ideal <140 mmHg) en aortic insufficiency: factors associated with progression
pacientes con AR crónica y los vasodilatadores son to aortic valve replacement. Ann Intern Med.
una opción excelente como antihipertensivos.
1989;110:587-92.
Nitroglicerina y los nitratos de
2. Chaliki HP, Mohty D, Avierinos JF, et al. Outcomes
acción prolongada
after aortic valve replacement in patients with severe
aortic regurgitation and markedly reduced left
Están indicados en caso de el alivio del dolor anginoso
aunque no son tan efectivos como en pacientes con ventricular function. Circulation. 2002;106:2687-93.
cardiopatía isquémica,
Betabloqueadores
96
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Definición
Epidemiología
En nuestro Perú
97
HTA ligera 70%
98
En USA
99
¿Cuándo sospechar en HTA secundaria?
Etiología:
Renal (4%)
Extrarrenal (1%)
Renal
A.ENFERMEDAD VASCULORRENAL
Es la más frecuente.
D. SÍNDROME DE CUSHING
100
E. FEOCROMOCITOMA
F. COARTACIÓN DE AORTA
G. ACROMEGALIA
1. MECANISMOS GENÉTICOS
101
La respuesta hipertensiva constituye una respuesta Factores hormonales:
fenotípica a la interacción entre el factor o factores
ambientales y el genotipo. • Sistema renina angiotensina aldosterona (.SRAA)
• Serotonina
El polimorfismo fisiopatológico y genético de la • Óxido nítrico
hipertensión esencial la alejan de la monoterapia. Un
• Prostaglandinas (PG)
gran aporte futuro de la genética se enfocará en la
farmacogenética, es decir en la posibilidad de • Catecolaminas
seleccionar futuras drogas hipotensoras en base al • Sistema colinérgico
conocimiento de genotipos predictivos de eficacia • Histamina
terapéutica.
FACTORES HORMONALES Y METABÓLICOS
2. MECANISMOS AMBIENTALES Y DIETÉTICOS
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
SAL. Es necesaria una cierta condición de «sal (SRAA)
sensibilidad» para el desarrollo de HTA.
El SRA es posiblemente el de mayor trascendencia
ALCOHOL. El consumo exagerado de alcohol y de grasas en el mantenimiento d la homeostasis arterial.
saturadas, así como una dieta hipercalórica que induzca
obesidad, son reconocidos factores habitualmente Existe dos tipos de activación del SRAA:
asociados a la HTA.
a. Sistémico
DETERMINANTES DE LA PRESIÓN ARTERIAL Responsable de las respuestas homeostáticas aguda
Sistema renina-angiotensina
102
Los mecanismos de acción se pueden resumir d. Arteriopatía periférica
en:
Fondo de ojo.
1. Estímulo del SRAA.
Estado de la circulación arterial en las extremidades
-Aumento de la FC. inferiores.
-Aumento de las RP.
Calcular la PA media
2. La influencia directa del SNC como regulador
tensional está sometida a cuestión. PAS + (2 x PAD)
c. SNC: Valorar las complicaciones relacionadas con la Hemoglobina y hematocrito. Pueden aportar
HTA. información sobre una anemia de origen renal, o
sobre un estado de poliglobulia (policitemia vera), o
- Ataque isquémico transitorio (TIA).
la existencia de trastornos de la viscosidad (riesgo
- Infarto cerebral. de trombosis).
103
Electrolitos: la disminución del potasio, puede Sospecha de HVI
orientar hacia HTA secundaria
(hiper/hipopotasemia) que deben ser RaVL + SV3 22 mm (varón)
investigadas. RaVL + SV3 > 12 mm (mujer)
3. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
CRITERIOS DE SOKOLOW
104
4. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
5. FONDO DE OJO
Retinopatía hipertensiva grado IV
Debe realizares sistemáticamente porque permite
caracterizada por edema de papila,
evaluar el estado de las arterias periféricas, para
inferir indirectamente la actividad y evolución de la exudados algodonosos y
HTA. La clasificación de Keith-Wagener es la de uso hemorrágicos.
común.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDO
Clasificación del fondo de ojo en la retinopatía NIVEL
hipertensiva
1. MICROALBUMINURIA
Grado I Relación A/V :1/2
Se define como la excreción urinaria de proteínas
Ausencia de espasmo entre 150 300 ~L~/24 h o inferior a 20 pg/min.
105
En el cerebro de pacientes hipertensos se pueden nefroangioesclerosis relacionada proporcionalmente al
observar anomalías que no suelen estar grado de severidad hipertensiva.
habitualmente presentes en la población
normotensa, como infartos lacunares múltiples, A medida que la HTA evoluciona se va instaurando
lentamente una insuficiencia renal progresiva,
arteriosclerosis generalizada o parcelar,
evaluable a través de la pérdida urinaria de proteínas,
degeneración vacular hialina, o aneurismas de
el nivel de nitrógeno ureico plasmático, o el
Charcot-Bouchard.
aclaramiento de la creatinina, hasta llegar al fracaso
Es obvio que estas anomalías puedan facilitar la renal absoluto subsidiario de tratamiento con diálisis
ruptura de los vasos secundariamente al aumento periódicas.
de las fuerzas hemodinámicas del torrente
La hipertensión vasculorrenal suele encontrarse en el
sanguíneo. Las hemorragias cerebrales del
1% de la población hipertensa general, pero su
hipertenso pueden producirse tanto a nivel
prevelencia sube hasta el 20% de los pacientes con HTA
intraparenquimatoso como en el espacio
resistente, y hasta el 30% de los sujetos con HTA
subaracnoideo.
maligna acelerada. Suele ser un proceso que afecta más
Pero a pesar de ser la hemorragia la causa más comúnmente a la raza negra que a la blanca.
común de ACVA, en razón de las anomalías
Dos son sus causas etiológicas principales; la
arteriales antes citadas es frecuente encontrar
aterosclerosis de la arteria renal (2/3 de todos los
también una alta prevalencia de infartos
casos) predominante en varones de edad media o
isquémicos cerebrales (trombosis intravascular) en avanzada, localizándose la lesión habitualmente en el
pacientes hipertensos. ostium o en el tercio proximal, y la displasia fibrosa
La encefalopatía hipertensiva secundaria a una de la capa media, que supone 1/3 de todas las causas
situación de hiperpefusión cerebral induce edema y de HTA vasculorrenal.
papiledema, siendo característico un estado de
Es más frecuente en mujeres jóvenes, suele ser
confusión más o menos avanzado, cefalea intensa, que bilateral en el 25% de los casos, y se localiza en los 2/3
en caso de progresión provocaría convulsiones y coma. distales de la arteria.
Al ser una emergencia hipertensiva se impone una
actuación médica inmediata.
RIÑÓN
106
Tratamiento
DIURÉTICOS
-Disminución de la morbimortalidad
107
TIACIDAS Efectos secundarios: La espironolactona puede
producir hiperpotasemia, impotencia y ginecomastia
Mecanismo de acción: Bloquean la reabsorción de Na
en varones, y mastodinia en mujeres. El triamtereno
en la porción inicial del túbulo distal en el segmento de y la amilorida rara vez inducen hiperpotasemia.
dilución cortical. Todas las tiacidas tienen un
mecanismo semejante y una potencia similar. INDICACIONES DE LOS DIURÉTICOS
Efecto antihipertensivo. En una primera fase el efecto Las indicaciones genéricas de los diuréticos son:
antihipertensivo está ligado a una reducción de
volumen, que sin embargo activa el SRAA por lo que 1. HTA volumen-dependiente.
acaba restableciéndose el volumen plasmático previo
2. HTA del anciano.
Efectos secundarios.. Pueden producir:
3. HTA sal sensible.
1. Hipopotasemia. Suele ser asintomática aunque a
4. Asociados a otros antihipertensivos (IECA,
veces se acompaña de debilidad muscular y calambres
betabloqueantes y calcioantagonistas).
así como un aumento de la actividad ectópica
ventricular. 5. Se ha demostrado como algunos diuréticos
(cloralidona y espironolactona) reducen la HVI.
2. Hipercolesterolemia. Inducen aumento del colesterol
de 15-20 mg/dl, cuyo efecto aterogénico parece ser 6. HTA asociada a obesidad.
escaso.
7. HTA asociada a insuficiencia cardíaca.
3. Hipercalcemia. Sólo suele ser clínicamente llamativa
en pacientes con hiperparatiroidismo. Entre las indicaciones específicas tenemos:
6. Hipomagnesemia. Puede estar asociada a la EN 08-A (8): Varón de 65 años de edad que
pérdida de K. esporádicamente presenta desde hace 1 año
controles de PA 150/80: mmHg, con posteriores
7. Hiperglucemia e hiperinsulinismo. La controles normales sin evidencia de daño en órganos
hiperglucemia franca es rara incluso en pacientes blanco, quien no recibe tratamiento farmacológico
hasta la actualidad ¿Cuál es la conducta o terapia
diabéticos. Si elevan los niveles de insulina en
mas adecuada?:
sangre.
A.- Antagonistas de calcio.
AHORRADORES DE POTASIO B.- Diuréticos.
C.- IECA.
Su capacidad natriurética es baja y por ello su D.- B Bloqueadores.
efecto antihipertensivo es limitado. E.- Control cada 6 meses.
Rpta. B
Mecanismo de acción: La espironolactona produce
un bloqueo competitivo de la aldosterona en el OF: ¿Cuál de los siguientes tratamientos muestra
un manejo INADECUADO?
túbulo contorneado distal. El triamtereno y la
amilorida inhiben la secreción tubular de K.
108
A.- Hipertenso con tos secundaria a inhibidor ECA , CLASIFICACIÓN
que está recibiendo Losartan.
B.- Hipertenso coronario, que está recibiendo Los fármacos que componen este grupo son muy
Diltiazem. heterogéneos y su aplicación en la HTA va a depender
C.- Hipertenso con disfunción ventricular izquierda, de tres características:
que esta recibiendo Enalapril.
D.- Hipertenso con taquicardia, que está recibiendo Selectividad para receptores beta-1. Actividad
Propranol. simpaticomimética intrínseca (ASI). Actividad
E.- Hipertenso con insuficiencia renal severa , que alfabloqueante asociada
está recibiendo Hidroclorotiazida.
Rpta. E MECANISMO DE ACCIÓN
109
CLASIFICACIÓN DE LOS B-BLOQUEADORES Hipertrigliceridemia y descenso del colesterol-HDL.
Suele ser menos frecuente en agentes con elevada
NO SELECTIVOS
ASI.
1. Sin actividad simpática intrínseca (ASI)
Aumentan la hiperinsulinemia y la resistencia a la
Nadolol, propranolol, timolol, sotalol, tertalol insulina.
Labetalol, bucindolol, carvedilol -HTA con estado hipercinético asociado: alto gasto
cardiaco y taquicardia.
EFECTOS SECUNDARIOS
-HTA en el contexto de cardiopatía isquémica.
1. A nivel cardíaco
-HTA asociada a migraña.
Bradicardia. Más frecuente en agentes sin ASI.
Suele ser asintomática. - HTA asociada a glaucoma.
110
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSIVA Simultáneamente ejercen un efecto beneficioso sobre
la HVI y el remodelado ventricular al inhibir el efecto
En la actualidad constituyen uno de los soportes
proliferativo de la ANG-II, agente reconocido como un
básicos en el tratamiento de cualquier tipo de HTA,
potente factor trófico del miocardio.
tanto en monoterapia como en terapia combinada.
Efecto antiproteinurico
MECANISMO DE ACCIÓN
Al mejorar el filtrado renal y por tanto la
Inhibenla formación de la angiotensina II, uno de los
función renal, actuando localmente sobre la
vasoconstrictores más activos en el desarrollo y
mantenimiento de la HTA. ANG-II (reducen las tasas de excreción de
albúmina ).
Además inhiben la degradación de las bradicinas,
estimulando al mismo tiempo la biodisponibilidad de INDICACIONES CLÍNICAS
las prostaciclinas y del factor relajante derivado del
Las principales indicaciones clínicas en la HTA se
endotelio (óxido nítrico).
deducen fácilmente de sus acciones farmacológicas:
1. SRAA sistémico, responsable del efecto En general estos fármacos son muy bien tolerados. A
antihipertensivo agudo. las dosis actuales, los efectos colaterales se reducen al
mínimo y rara vez obligan a suspender el tratamiento.
2. SRAA tisular, responsable del efecto
antihipertensivo a largo plazo, y de la acción Los efectos secundarios más importantes, comunes
antiproliferativa tanto a nivel del intersticio fibroso en la mayoría de los casos a todos, son:
como de la masa miocitaria.
111
1. Tos. Es el efecto secundario más común y parece
estar ligado al grupo sulfhidrilo y a la inhibición de la
degradación de las cininas.
112
Otros mecanismos
DIHIDROPIRIDINAS
de primera generación
Nifedipino 30-120 8
de segunda generación
Amlodipino 2,5-10 24
Tomado de Fármacos de Cardiología Opie 2012 Felodipino 5-40 24
Mecanismos de acción de los antihipertensivos Nitrendipino 10-40 24
Lacidipino 4 24
Por sus acciones específica inducen vasorrelajación y
Nicardipino 20-40 12-16
por tanto reducción de las cifras de PA y aumento de la
Isradipino 25 12-16
reserva coronaria, condiciones ambas de
Diltiacem 90-360 8
extraordinaria importancia en la cardiopatía
Verapamilo 80-480 8
hipertensiva.
EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS
CLASIFICACIÓN
Reducen la presión arterial por relajación de la
Existen tres grandes grupos que difieren por su lugar musculatura lisa vascular a nivel coronario, periférico
de acción y sus características farmacocinéticas y y pulmonar. No tienen acción sobre el lecho venoso.
farmacodinámicas:
Como consecuencia de la vasodilatación, las
1. DIHIDROPIRIDINAS
dihidropiridinas producen un aumento del gasto
-De primera generación y acción corta: tipo nifedipino. cardiaco mediado por un aumento de la
frecuencia (taquicardia). Este efecto es menos
-De segunda generación y acción sostenida: importante con las fórmulas de liberación lenta
amlodipino, nisoldipino, lacidipino, nicardipino, y con las dihidropiridinas de acción prolongada.
felodipino, nitrendipino, nimodipino, isradipino.
Diltiacem y verapamilo al actuar sobre el nodo A-V no
MECANISMO DE ACCIÓN inducen taquicardia refleja y por tanto no aumentan el
gasto cardíaco.
Reducen la entrada de calcio al interior de la célula
muscular lisa vascular a través de los canales voltaje- Se sabe que los calcioantagonistas son más eficaces en
dependientes tipo L, disminuyendo la contractilidad pacientes de edad avanzada que en jóvenes. Asimismo
miocárdica y el tono de la célula muscular lisa, por su efecto natriurético, tienen mayor eficacia en las
induciendo vasorrelajación y un cierto efecto
dietas con alto contenido en Na a
depresor de la acción cardíaca.
113
diferencia de otros antihipertensivos que actúan mejor 2. Existencia de actividad ectópica ventricular como
con dietas hiposódicas. manifestación de la cardiopatía hipertensiva
avanzada (verapamilo, 180 mg/ 12 horas)
Su efecto sobre la reducción de la hipertrofia
ventricular izquierda, aunque manifiesto en múltiples 3. Coexistencia de fibrilación auricular con respuesta
estudios, parece ser menor que el de otros ventricular moderada (verapamilo, 180 mg/12 horas)
antihipertensivos como los IECA.
4. Crisis paroxísticas de taquicardia supraventricular
Ningún CAA modifica el perfil lipídico ni
5. Pueden utilizarse en pacientes con trastornos de los
hidrocarbonado. Son neutros respecto de la
lípidos, diabetes mellitus y alteraciones de la función
sensibilidad a la insulina. Tampoco se ha demostrado
renal.
una acción deletérea sobre la función renal.
EFECTOS SECUNDARIOS
EFECTOS SECUNDARIOS
-Estreñimiento. Es el más frecuente por disminución
Pueden llegar a ser significativos, aunque en la
de la motilidad intestinal.
mayoría de los casos suelen revertir con el tiempo y en
raras ocasiones obligan a suspender el tratamiento. -Bradicardia. Debe de valorarse en los casos de
1. DIHIDROPIRIDINAS trastornos previos de la conducción A-V y
alteraciones del nodo sinusal.
Edema maleolar. Más frecuentes con CAA de acción
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
corta (nifedipino 10-20%). Son menos importantes
ARTERIAL ASOCIADA A DIFERENTES
con las formulaciones de liberación lenta y las de
PATOLOGÍAS
acción prolongada. No responden a diuréticos y sí a la
supresión del fármaco. ❖ DIABETES MELLITUS
❖ OBESIDAD
Taquicardia refleja (palpitaciones) como consecuencia
❖ CARDIOPATÍA CORONARIA
de la brusca acción vasodilatadora. Con los preparados
❖ INSUFICIENCIA CARDIACA
de segunda generación es menos frecuente que con los
❖ ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
de acción corta.
❖ HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA
Hipotensión ortostática (rara) ❖ ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
2. FENILALQUILAMINAS (verapamilo)
114
DIABETES MELLITUS metabolismo lipídico por lo que no serían fármacos
de primera elección en estos casos.
La HTA se asocia con mayor frecuencia a la diabetes
mellitus en particular a la no insulinodependiente Los IECA y calcioantagonistas presentan un
probablemente en el contexto del síndrome efecto neutro, por lo que pueden ser utilizados
plurimetabólico que se caracteriza por en los casos de dislipemia.
hiperinsulinemia resistencia a la insulina, obesidad
troncular, dislipemia e HTA. Los alfa-1-adrenérgicos son los que presentan un efecto
más beneficioso ya que tienden a aumentar el
EPIDEMIOLOGÍA
colesterol-HDL lo que les convierte en agentes de
Por datos procedentes del estudio de Framingham los primera elección si no existen otras contraindicaciones
diabéticos tienen el doble de riesgo de accidente a los mismos (hipotensión ortostática).
cerebrovascular y episodios coronarios y tres veces
OBESIDAD
más de sufrir enfermedad vascular periférica e
insuficiencia cardiaca.
TRATAMIENTO
A la hora del tratamiento farmacológico, conviene Cuando estas intervenciones fracasan puede pasarse
sopesar seriamente los efectos secundarios de los al tratamiento farmacológico.
diferentes fármacos.
115
Teniendo en cuenta que la HTA del obeso es INSUFICIENCIA CARDÍACA
volumen dependiente los fármacos de elección
Los IECA han demostrado una gran eficacia en la
son los diuréticos sin que esto suponga
reducción de la mortalidad por insuficiencia
contraindicación alguna para el resto de
cardíaca por lo que son fármacos de primera
grupos.
elección.
En los pacientes con angina estable el tratamiento de Se asocia con HTA en la población anciana.
elección será un calcioantagonista o un El fármaco de elección sería del grupo de los alfa-1-
betabloqueante.
adrenérgicos que tienen un efecto beneficioso sobre
En el periodo crónico de la isquemia coronaria la hiperplasia prostática. Debe tenerse muy en cuenta
posinfarto de miocardio los betabloqueantes han sin embargo la hipotensión ortostática a la que es muy
demostrado reducir la recurrencia de IAM y la sensible la población anciana.
mortalidad por esta causa.
116
OF: Un paciente de 66 años, fumador de 20 cigarrillos
diarios, con criterios clínicos de bronquitis crónica y
antecedentes de hiperplasia prostática benigna, gota
e hipercolesterolemia, consulta por cifras medias de
TA de 168/96 mmHg a pesar de restricción salina.
¿Cuál sería, de los siguientes, el tratamiento de
elección para su hipertensión arterial?:
DIAGNÓSTICO
a. Inhibidor de enzima de conversión de la angiotensina.
El diagnóstico definitivo se realizará por medio de la
b.Calcioantagonista.
MAPA.
c.Betabloqueante.
d.Alfabloqueante. Sin embargo ante una sospecha de HTA de bata
e.Diurético. blanca se puede proceder de la siguiente forma:
Rpta: D
1. No comunicar precipitadamente al paciente el
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA diagnóstico de HTA.
CRÓNICA
2. Practicar medidas repetidas de la PA a ser
Los betabloqueantes deben evitarse siendo preferible posible por la enfermera.
utilizar diuréticos e IECA. Es probable que estos
últimos asociados a captadores de radicales libres 3. Ante la persistencia de cifras elevadas realizar un
ejerzan un efecto sinérgico doblemente beneficioso. control domiciliario de la PA.
OF: ¿Cuál es el antihipertensivo de elección en una 4. Proceder a la MAPA para la confirmación del
mujer de 60 años, asmática, con crisis de gota, TA 158 diagnóstico.
mmHg/90 mmHg y estenosis de arteria renal sobre
PRONÓSTICO
riñón único?:
No se puede descartar en el momento actual que la
a) Diurético.
HTA de bata blanca sea una HTA ligera de larga
b) Betabloqueante.
evolución. No existe afectación de órganos diana. Si
c) Calcioantagonista.
existiese afectación de órganos diana y las cifras por
d) Inhibidor de la enzima conversora de la an- MAPA son normales hay que investigar otras causas.
giotensina.
e) Antagonista del receptor de la angiotensina TRATAMIENTO
Rpta. C
1. Suspender si existe el tratamiento farmacológico
HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA con el consiguiente ahorro sanitario y disminución de
efectos secundarios.
1. Efecto de bata blanca. Elevación transitoria de la PA
sólo cuando se determina en la consulta. 2. Insistir en la adopción de medidas
higienicodietéticas saludables.
2. HTA de bata blanca. Elevación mantenida de la PA
en la consulta con cifras normales durante la 3. Seguir la evolución de la PA cada 3-6 meses y de los
monitorización ambulatoria de presión arterial órganos diana de manera más espaciada.
(MAPA).
4. Tratar otros factores de riesgo cardiovascular si
existen sin considerar la HTA de bata blanca como tal.
117
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO Igualmente en el rango de 60-70 años tiene una
MAYOR prevalencia del 50%, para subir al 65-70% en el rango
de 70-80 años.
CONCEPTOS
En cuanto al sexo existe un predominio ligero del
La HTA es el principal factor de riesgo de
sexo femenino.
morbimortalidad cardiovascular en la población
mayor de 65 años. RIESGO CARDIOVASCULAR
Los criterios para establecer los límites de normalidad El 50% de la mortalidad global en el anciano depende
en este grupo poblacional difieren de unas de complicaciones cardiovasculares y su riesgo es:
clasificaciones a otras .
-Insuficiencia cardíaca (R>6,9).
-Cardiopatía isquémica (R>3,8).
-Hipertrofia ventricular izquierda.
-Accidentes cerebrovasculares en particular
hemorrágicos (R>2,5).
-Enfermedad vascular periférica.
-Fallo renal.
La prevalencia difiere .según los criterios de 2. Ateroesclerosis. En estas edades es mucho mas
normalidad y el rango de edad que se seleccione. frecuente y aumenta por tanto el riesgo cardiovascular
Utilizando la clasificación de la OMS es el 50% por esta vía.
mientras que siguiendo al JNC-V asciende al 70-75%.
118
3. Seudohipertensión. Como consecuencia de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA
rigidez de la pared arterial . INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Recién nacidos
Coartación de la aorta.
Algoritmo para el comienzo del tratamiento
farmacológico antihipertensivo en el anciano Displasia broncopulmonar
119
DIAGNÓSTICO ¡HTA refractaria! ¿que le indicaría el Dr. TV?
TRATAMIENTO
Medidas farmacológicas
Valores de referencia para el diagnóstico de
El tratamiento farmacológico estará indicado en los hipertensión arterial refractaria
siguientes casos:
PA basal (mmHg) PA en tratamiento con 3
a. HTA diastólica no controlada con medidas fármacos
generales.
> 180/115 > 160/100
b. Síntomas y signos derivados de la HTA.
< 180/115 > 140/90
c. Afectación de órganos diana.
PAS > 200 (ancianos) > 170
Los fármacos a utilizar serán:
PAS = 160-200 (ancianos) >160
Diuréticos. Debe comenzarse con ellos ya que ofrecen
buen resultado y alta eficiencia. El efecto secundario
más importante en esta edad es la depleción de De entre las causas más habituales la no adherencia
volumen. al tratamiento suele ser la más habitual, de ahí la
importancia de investigar este detalle en orden a su
Betabloqueantes. Pueden asociarse a los diuréticos si solución. La HTA de «bata blanca» y una posología
no se obtiene respuesta. Contraindicados en son otras de las causas más habituales.
asmáticos.
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA
IECA y calcioantagonistas. Son muy útiles en la HTA de
origen renal. Aunque faltan estudios en la HTA 1.No adherencia al tratamiento
esencial presentan un futuro muy prometedor.
2.Hipertensión de «bata blanca»
HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA
3. Defectos en la posología terapéutica (dosis
La HTA refractaria suele definirse como la inadecuada)
imposibilidad de reducir las cifras tensionales por
4. Interacciones medicamentosas (coadministración
debajo de unos niveles adecuados a pesar de
seguirse un tratamiento con 3 fármacos con otros fármacos que suben la PA: antidepresivos,
antihipertensivos simultáneo a dosis teóricamente descongestionantes nasales, estrógenos, AINE, etc.)
terapéuticas, debiendo ser uno de ellos un diurético. 5. HTA secundaria no tratada .
120
7. Hiperinsulinismo (43% de los casos) Recomendación 6:
VIII reporte JNC - Si se excluye a los negros, en la población general,
Recomendaciones
incluyendo a los diabéticos.
Recomendación 1: El tratamiento inicial debe incluir un diurético tipo
tiazida, un bloqueador de los canales de calcio (BCC),
En la población general de 60 o más años
un inhibidor de la enzima convertidora de
Inicie el tratamiento farmacológico para reducir la angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de
presión arterial con una presión arterial sistólica (PAS) angiotensina (ARA) (recomendación moderada -
de 150 mm Hg o mayor, o con una presión arterial grado B).
diastólica (PAD) de 90 mm Hg o mayor.
Recomendación 7:
Trate hasta una meta de PAS menor de 150 mm Hg
En la población general de pacientes negros,
y una meta de PAD menor de 90 mm Hg
incluyendo a aquellos que tienen diabetes.
(recomendación fuerte - grado A).
El tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un
Recomendación 2:
diurético tipo tiazida o un bloqueador de los canales
En la población general menor de 60 años de calcio (recomendación moderada - grado B para la
población negra, y recomendación débil - grado C
Inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para los pacientes negros con diabetes)
para reducir la PAD que sea mayor o igual a 90 mm
Hg, y trátelo hasta una meta de menos de 90 mm Hg Recomendación 8:
(para edades entre 30 y 59 años es una
En la población de 18 años o más con enfermedad renal
recomendación fuerte – grado A; para edades entre
18 y 29 años es una opinión de expertos – grado E). crónica e hipertensión
121
clases si la presión arterial meta no se puede alcanzar C.Hipertenso con disfunción ventricular izquierda
usando las drogas recomendadas debido a una que está recibiendo enalapril
contraindicación o la necesidad de usar más de 3 D.Hipertenso con taquicardia, que está recibiendo
propranolol
drogas. Puede estar indicada la referencia a un
E.Hipertenso con insuficiencia renal severa, que
especialista en hipertensión si la presión meta no está recibiendo hidroclorotiazida
puede alcanzarse usando la estrategia anterior o para Rpta. E
el manejo de los pacientes complicados (opinión de
expertos – grado E) ENAM 08-A (8) : Varón de 65 años de edad, que
desde hace aproximadamente un año presenta
Preguntas esporádicamente controles de PA: 150/80 mmHg,
Emergencia hipertensiva con posteriores controles normales, sin evidencia de
EN 06-B (68): En una EMERGENCIA HIPERTENSIVA daño en órganos blanco, y no recibe tratamiento
la presión arterial debe ser controlada en los farmacológico hasta la actualidad. ¿Cuál es la
siguientes en minutos. ¿Cuál de los medicamentos conducta o terapia más adecuada?:
esta contraindicados en gestantes a término?: A. Antagonistas de calcio
A.- Nitroprusiato de sodio. B. Diuréticos
B.- Labelalol. C. lECA
C.- Nifedipino. D. Beta-bloqueadores
D.- Metildopa. E. Control cada 6 meses
E.- Sulfato de magnesio.
Rpta. C Rpta. B
122
ARRITMIA CARDIACA
Fisiopatología
Los mecanismos responsables de las arritmias
A. Mecanismos Generales de las Arritmias cardíacas se dividen en:
Cardiacas
1. Trastornos en la conducción de los impulsos.
Casi siempre que escuchamos sobre arritmia cardiaca 2. Trastornos del automatismo.
suponemos que se trata sólo de una alteración del ritmo 3. Combinación de ambos.
cardiaco, sin embargo este término también implica
Un simple retardo en la
cualquier cambio de ubicación del inicio de la actividad
conducción de los
eléctrica del corazón o de la secuencia de la misma. impulsos o una
secuencia de activación
El ritmo cardíaco será considerado normal, cuando se
anormal (bloqueos de
origine en el nódulo sinusal y se conduzca a través del rama y preexcitaciones)
nodo AV, haz de Hiss y fibras de Purkinge. son considerados como
arritmia cardiaca.
B. Trastornos de la conducción
Sistema de conducción
Onda P: activación auricular
Intervalo PR: impulso eléctrico desde el nódulo sinusal
hasta las fibras de Purkinge.
QRS: activación ventricular
Bloqueo AV de Iº grado: prolongación del PR
Segmento ST: inicio de la repolarización ventricular
(> 0.20”)
123
-Bloqueo de segundo grado (cuando no todos los Bloqueo AV de IIIº grado: si el bloqueo AV es
impulsos atraviesan la zona de bloqueo) . suprahisiario los QRS son de duración normal.
C. Reentrada
124
Activación auricular en “mancha de aceite”
¿Qué es reentrada?
125
(3) conducción anterógrada; (4) conducción
retrógrada
126
1. Automatismo exagerado ventricular polimorfas asociadas a síndrome de QT
largo)
-Taquicardias sinusales
Post-potenciales tardíos: o una vez que éste se ha
completado (Ej. Arritmia por intoxicación digitálica)
-Taquicardias auriculares
Post-potenciales
Automatismo exagerado. A: control B: aumento del La presencia de una arritmia sostenida puede presentar
automatismo algunas de las siguientes alteraciones:
Post-potenciales precoces: las oscilaciones de voltaje Palpitaciones, mareos y síncope, angina o insuficiencia
pueden ocurrir antes de que se haya completado el cardiaca de instalación brusca.
potencial de acción anterior( Ej.Taquicardia
127
Palpitaciones
-Taquicardia sinusal
Síncope
128
¿Porqué la onda P no es visible en la TPSV? (generalmente con bloqueo 2:1) pero también en
ausencia de cardiopatía agregada.
La activación auricular y ventricular, suelen ser
simultáneas por lo que la onda P no suele ser visible. Algunas son ectópicas (uni o multifocales) y otras
Generalmente se inducen por extrasístoles auriculares obedecen a un fenómeno de reentrada.
que se bloquean en la vía rápida.
El punto de origen puede ser auricular izquierdo o
Las TPSV por reentrada intranodal, ocurren derecho. Algunas cursan en crisis paroxísticas otras
habitualmente en personas sin cardiopatía agregada. se establecen como una arritmia crónica.
Son más frecuentes en mujeres y el síntoma asociado En estos últimos casos, como consecuencia de la
más frecuente es la sensación de palpitación rápida arritmia, suelen observarse signos progresivos de
asociado a angustia. disfunción ventricular e ICC.
Macroentrada
Taquicardia auricular multifocal
En las TPSV con participación de un haz para específico,
que suele constituir el componente retrógrado del
Arritmias de la unión AV
circuito, mientras que el anterógrado está dado por la
vía normal. Se deben a manifestaciones de automatismo nodal
EN 04-A (32) : Paciente mujer de 18 años, llega a (normal o patológico). En casos de depresión del
Emergencia por presentar: palpitaciones, ansiedad y automatismo sinusal, fibras automáticas ubicadas en
sudoración. Al examen: palidez, pulso: 185 por minuto la unión AV toman el “comando eléctrico del
regular, filiforme, hipotensión arterial. ECG: corazón”, estableciéndose un ritmo de escape, el que
taquicardia: 185 por minuto, complejos QRS sustituye al ritmo sinusal deficitario.
estrechos, no arritmia. Maniobras vagales negativas.
El diagnóstico probable es: Dependiendo de la presencia de conducción
A.- Fibrilación auricular. retrógrada, se observarán ondas P de polaridad
B.- Taquicardia ventricular. invertida antes, durante o después del complejo QRS
C.- Flúter auricular. o disociación AV, esto último, en caso de bloqueo
D.- Taquicardia supraventicular paroxística.
retrógrado de la conducción.
E.- Taquicardia sinusal
Palpitaciones
Pulso deficitario
Etiología
Taquicardia ventricular
- FC: 100-220 latidos/ minuto
-Ritmo regular o discretamente irregular
-QRS ancho
- Onda P no se ve con FC alta
Clasificación
130
SINDROME DE PREEXCITACIÓN
Los impulsos auriculares depolarizan una parte o la
totalidad de los ventrículos precozmente, antes de lo que
cabría esperar si su recorrido hubiera ocurrido sólo por
las vías normales de conexión auriculo-ventricular.
Tipos de preexcitación
Vías accesorias (haces paraespecíficos): Fascículo de El síndrome de WPW es el más frecuente de los
Kent síndromes de preexcitación.
131
la R) Sindrome de Lown -Ganong- Levine:
-QRS prolongado - PR corto
-Intervalo PJ normal - -Sin onda delta
Cambios de la onda T.
Tratamiento
La presencia de un haz paraespecífico auriculo-
ANTIARRITMICOS
ventricular con posibilidades de conducción
anterógrada determinará la existencia de dos vías
conectadas en paralelo comunicando aurículas con
ventrículos (la vía normal y el haz de Kent) .
REGLA NEMOTÉCNICA
132
REGLA NEMOTÉCNICA Son
I b:
bloqueantes:
“Clase con “B” de Burro Tipo 1 Na bloqueantes
“El Burro Toca FEliz con el doctor LIDO” Tipo 2 b bloqueantes
“El Burro Toca (naimida) Tipo 3 K bloqueantes
Tipo 4 Ca bloqueantes
FE liz (fenitoina) con el Doctor
LIDO (caina)
Taquicardia paroxística supraventricular
• Tratamiento de episodios agudos.
2. Terapia farmacológica
De elección:
Adenosina
133
Es un nucleósido endógeno de vida media muy corta 1. Ablación por radiofrecuencia.
con una potente y fugaz acción depresora sobre la
conducción y refractariedad del nódulo AV. Permite la curación definitiva de la mayoría de los
pacientes con síndrome de WPW.
Su uso está contraindicado en pacientes con
enfermedad del nódulo sinusal, trastornos de la 2. Antiarrítmicos
conducción AV y asma bronquial.
Los digitálicos y el
Verapamil (5-10 mg) IV Verapamil acortan los
períodos refractarios
Enlentece la conducción y aumenta la refractariedad de los haces
del nódulo AV. No debe utilizarse en lactantes o en paraespecíficos
pacientes con disfunción ventricular por su acción Están contraindicados
inótropa negativa. en WPW y FA.
Prevención de recurrencias
Si arritmia suele ser de alta frecuencia y
a. Ablación por radiofrecuencia
habitualmente mal tolerada por lo que requieren
Permite una “curación” definitiva de la mayoría de los cardioversión eléctrica de urgencia.
pacientes con TPSV, sean por reentrada nodal o con
Taquicardia auricular
participación de haces paraespecíficos.
Dependiendo de la situación clínica pueden utilizarse
En las primeras el mayor riesgo del procedimiento es el
fármacos destinados a controlar la respuesta
bloqueo AV avanzado que en grupos de experiencia con
ventricular :
la técnica es muy infrecuente.
-Por aumento del grado de bloqueo AV (digital,
b. Terapia farmacológica.
Verapamil, B.Bloqueadores, etc)
Se utiliza en pacientes con TPSV frecuentes en que por
- Interrumpir la arritmia (Amiodarona, antiarrítmicos de
alguna razón la ablación no es realizable.
la clase I).
Las drogas más utilizadas son los:
Las taquicardias auriculares ectópicas no suelen
B.Bloqueadores, Amiodarona, antiarrítmicos de la responder a la cardioversión eléctrica, pero si, en casos
clase I, Verapamil y los digitálicos. seleccionados tratarse con ablación por
radiofrecuencia. En intoxicación digitálica, además de
En pacientes con crisis muy ocasionales, la suspensión del fármaco puede ser necesario agregar
oligosintomáticas y que no alteran la calidad de vida la suplementos de potasio o en raros casos utilizarse
terapia profiláctica con fármacos antiarrrítmicos no es fenitoína intravenosa
aconsejable recomendándose sólo tratar la crisis cuando
sobreviene. Taquicardia ventricular
Síndrome de Wolff-Parkinson-White Los pacientes con TV pero sin enfermedad cardíaca
(WPW) orgánica tienen una evolución benigna. Si la TV es
asintomática en forma sostenida no sostenida no
Sólo a los pacientes con preexcitación sintomática se necesitan tratamiento, ya que su pronóstico no varía.
debe indicar tratamiento y evaluación
electrofisiológica
134
Una excepción son los pacientes con síndrome C.- Verapamil IV.
congénito de QT prolongado. Con frecuencia se D.- Maniobras vágales.
presenta VT polimorfa recidivante y una gran E.- Monitoreo y observación.
mortalidad por muerte súbita cuando no reciben Rpta. B
tratamiento.
Fibrilación auricular
Las personas con TV sostenida requieren tratamiento
porque la arritmia produce síntomas. ENAM 2012-A (21): Paciente con pulso arrítmico
y deficitario ¿a qué enfermedad corresponde?
Estas taquicardias responden a los a. Taquicardia supraventricular
betabloqueadores, al verapamilo, a los fármacos de b. Fibrilación auricular
las clases IA, IC o III o a la amiodarona. c. Taquicardia ventricular
d. Fibrilación ventricular
Si los pacientes con VT y cardiopatía orgánica e. Bloqueo AV
presentan inestabilidad hemodinámica o signos de Rpta. B
isquemia, insuficiencia cardíaca congestiva o
hipoperfusión del sistema nervioso central está EN 06-A (78): Paciente de 75 años con disnea , tos,
indicada la CARDIOVERSIÓN. edema de miembros inferiores , IGY +.crepitantes en
el 1/3 inferior de AHT, pulso irregular de 162 / min y en
Si el paciente con cardiopatía orgánica tolera bien la VT, el EKG: arritmia completa. La mejor terapia EV inicial
se puede intentar el tratamiento farmacológico. es un diurético de asa y:
A. Lanatósido C
La procainamida es el fármaco más eficaz para el B. Lidocaina
tratamiento a corto plazo. C. Verapamilo
D. Sulfato de atropina
Preguntas E. Isoprenalina
Taquicardia ventricular Rpta. A
EN 08-B (64) : Varón de 25 años que presenta RM 12-A (19): ¿Cuál de los siguientes hallazgos en el
bruscamente taquicardia de 140 latidos/min. En el electrocardiograma determina el diagnóstico de
EKG se encuentra PR CORTO ,QRS ANCHO y de fibrilación auricular?
aspecto irregular.¿Cuál es el tratamiento inicial a. Complejo QRS ancho
recomendado? b. Ondas P bifásicas
A.- Cardioversión c. Ausencia de ondas P
B.- Isosorbide d. Supradesnivel del ST
C.- Digoxina e. Ondas T aplanadas
D.- Nitroglicerina Rpta. C
E.- Verapamilo
Rpta. A ENAM 2006-A (9): Paciente de 75 años de edad, con
disnea, tos, edema de miembros inferiores,
OF: Un paciente con cardiopatía hipertensiva é ingurgitación yugular, crepitantes en el tercio inferior
isquémica a emergencia por angina moderada. El de ambos pulmones, pulso irregular de 160 por minuto
examen muestra un paciente pálido y diaforético. Su y en el ECG arritmia completa. La mejor terapia EV
FC es de 150 latidos/min y su PA : 85/50 mmHg. El iniciales un diurético de asa y:
electrocardiograma muestra complejos QRS de 0.14 ” A. Lanatósido C
e intervalos R-R iguales. Las ondas P se observan en B. Lidocaína
forma inconstante, sin guardar relación con los C. Verapamil
complejos QRS. El manejo de primera línea en este D. Sulfato de atropina
paciente debe ser: E. Isoprenalina
A.- Infusión de amiodarona. Rpta. A
B.- Cardioversión eléctrica.
135
Antiarrìtmicos
OF: ¿Cuál de los siguientes efectos adversos se
asocia con mayor frecuencia al uso de quinina?
A.- Metahemoglobinemia.
B.- Elevación de QT.
C.- Convulsiones.
D.- Hiperglicemia.
E.- Cefalea y tinnitus.
Rpta. B
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