Revista Paulista de Pediatria

ISSN: 0103-0582
rpp@spsp.org.br
Sociedade de Pediatria de São Paulo
Brasil

Marques Nicolau, Carla; Cícero Falcão, Mário

Efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos: análise crítica da literatura
Revista Paulista de Pediatria, vol. 25, núm. 1, marzo, 2007, pp. 72-75
Sociedade de Pediatria de São Paulo
São Paulo, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=406038920013

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 Artigo de Revisão
Efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos:
análise crítica da literatura
Effects of chest physiotherapy in newborns: a critical review of the literature
Carla Marques Nicolau1, Mário Cícero Falcão2
RESUMO
Objetivo: Analisar criticamente a literatura a respeito dos
efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos.
Fontes de dados: Bases de dados Medline, Cochrane
Library, Lilacs e SciELO, no período de 1970 até 2005.
Síntese dos dados: Os efeitos da fisioterapia respirató-
ria foram distribuídos em categorias de função pulmonar
e outros efeitos. A análise dos trabalhos mostra que a
fisioterapia tem efeitos benéficos na remoção de secreção
das vias aéreas; contudo, as evidências dos efeitos sobre a
oxigenação, função pulmonar e atelectasias são restritas, já
que os estudos são escassos e apresentam amostras pequenas
e desenhos experimentais díspares.
Conclusões: Estudos com delineamento adequado e
amostras representativas são necessários para avaliar o risco-
benefício da fisioterapia respiratória em recém-nascidos.
Palavras-chave: terapia respiratória; recém-nascido;
prematuro; terapia intensiva neonatal.
1
Mestre em Ciências da Saúde pelo Departamento de Pediatria da Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e fisioterapeuta
do berçário anexo à Maternidade do Instituto da Criança do Hospital das
Clínicas da FMUSP
2
Doutor em Pediatria pela FMUSP, professor colaborador da disciplina de
Neonatologia do Departamento de Pediatria da FMUSP, médico encarrega-
do da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais do Instituto da Criança
do Hospital das Clínicas da FMUSP e docente do curso de Nutrição da
Universidade Anhembi Morumbi Laureate (UAM)
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ABSTRACT
Objective: The aim of this review is to assess the effects
of chest physiotherapy in newborn infants.
Data sources: National and international data were ob-
tained from Medline, Lilacs, Cochrane Library and SciELO,
from 1970 to 2005.
Data synthesis: The effects of chest physiotherapy were
distributed according to categories of cardiopulmonary
function, and others effects. Some studies do suggest be-
neficial effects of chest physiotherapy in terms of secretion
clearance of the airway and arterial oxygenation, but the
results are not reliable across trials and are based on studies
with small numbers of participants.
Conclusions: There are not enough data to assess the
safety of chest physiotherapy in newborn infants. Prospective
randomized trials with large patient populations are needed
to prove the risk-benefit of neonatal chest physiotherapy.
Key-words: respiratory therapy; infants, newborn; infant,
premature; intensive care, neonatal.
Endereço para correspondência:
Carla Marques Nicolau
Rua Fidalga, 764 – Vila Madalena
CEP 05432-000 – São Paulo/SP
E-mail: carlamn@icr.hcnet.usp.br
Recebido em: 4/8/2006
Aprovado em: 10/11/2006
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 Carla Marques Nicolau et al
Introdução
O aumento da sobrevida de recém-nascidos com peso de
nascimento e idade gestacional cada vez mais baixos fez com que
houvesse uma elevação significativa do período de hospitalização
destes, devido principalmente à imaturidade pulmonar.
Apesar de todos os avanços, as afecções respiratórias ainda são
uma das principais causas da morbi-mortalidade no período ne-
onatal, especialmente nos recém-nascidos pré-termo (RNPT), os
quais, devido à imaturidade pulmonar, permanecem por períodos
prolongados sob suporte ventilatório e/ou oxigenoterapia, tornan-
do-se suscetíveis às complicações da própria ventilação mecânica,
o que acaba por limitar o prognóstico destas crianças(1,2).
A fisioterapia é uma especialidade relativamente recente,
e mais recente ainda é a sua atuação nas unidades de terapia
intensiva neonatal. Apesar disso, especificamente nos grandes
centros, a fisioterapia tem obtido grande sucesso na prevenção
e no tratamento das complicações respiratórias, resultando
no reconhecimento deste profissional como membro impres-
cindível da equipe multiprofissional.
O desenvolvimento contínuo da fisioterapia respiratória,
juntamente com a medicina neonatal, faz com que os recursos
fisioterapêuticos sejam otimizados, respeitando-se as peculia-
ridades do RNPT e tornando possível atingir um alto padrão
de eficácia do tratamento intensivo, com o objetivo de reduzir
a morbidade neonatal e, consequentemente, o tempo de hospi-
talização e os custos hospitalares, favorecendo o prognóstico e a
qualidade de vida futura destas crianças. Para tanto, é indispen-
sável que o fisioterapeuta tenha fundamentação teórico-prática
para a correta avaliação e aplicação dos recursos fisioterapêuticos
disponíveis, aprimorando assim a assistência neonatal.
Neste contexto, este trabalho propôs-se a realizar uma revisão
de literatura com o objetivo de avaliar os efeitos da fisioterapia
respiratória sobre a função pulmonar de em recém-nascidos.
Fontes de dados
Procedeu-se a uma busca sistemática da literatura, por meio
da consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados ele-
trônicos (Medline, ISI Web, Lilacs e SciELO). O levantamento foi
realizado com as seguintes palavras-chave: newborn (or neonate)/
recém-nascido (ou neonato) and/ e infants (or children)/ crianças
and/ e respiratory therapy/ fisioterapia respiratória and/ e intensive
care unit, neonatal (unidade de terapia intensiva neonatal).
Definiram-se como critérios de inclusão: artigos de revisão,
editoriais, artigos originais e artigos experimentais de língua
inglesa, portuguesa ou espanhola realizados com seres humanos
no período neonatal, publicados de 1970 a 2005 em periódicos
especializados e indexados nas bases de dados consultadas.
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Foram encontrados 63 artigos, dos quais 32 foram excluí-
dos da análise. Dos artigos excluídos, 15 o foram porque en-
volviam pesquisa com animais, 11 eram relativos à pesquisa
realizada com lactentes e crianças mais velhas e cinco eram
sobre fisioterapia neurológica/ motora. Todos os 31 artigos
restantes foram localizados e incluídos no estudo.
Síntese dos dados
Após leitura detalhada e análise criteriosa dos artigos
levantados, foram identificadas duas categorias em relação
aos efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos:
1) efeitos na função pulmonar, e 2) outros efeitos.
Efeitos na função pulmonar
As bases para a aplicação das manobras de higiene brônquica
são fundamentadas na suposição de que a retenção do excesso
de secreção na árvore respiratória, de forma aguda ou crônica,
predispõe ao aparecimento de alterações na função pulmonar.
Três estudos(3-5) investigaram as modificações que ocorrem
na função pulmonar após as manobras de higiene brônquica.
Fox et al(3), em 1978, avaliaram, em 13 recém-nascidos, a
mecânica respiratória após fisioterapia e aspiração, após a hi-
perventilação e duas horas depois da aspiração. A fisioterapia
consistiu de drenagem postural na posição supina, vibração
mecânica com aparelho elétrico durante 30 segundos, segui-
da de aspiração. Os autores observaram queda nos níveis de
oxigenação arterial e aumento da freqüência cardíaca durante
e após a aspiração das vias aéreas, que foram revertidas so-
mente depois do período de hiperventilação. Além disso,
evidenciaram uma diminuição da resistência pulmonar e não
encontraram alterações com relação às outras variáveis, como
a capacidade residual funcional, a complacência dinâmica, o
volume corrente e os níveis de PaCO2.
Raval et al(4), em 1987, estudaram 20 recém-nascidos pré-
termo randomizados em dois grupos: Grupo 1 – recebia as
manobras de fisioterapia e o procedimento de aspiração; Grupo
2 – recebia apenas o procedimento de aspiração. Os pacientes
foram estudados durante as primeiras 24 horas de vida e os
autores não verificaram diferenças significativas nos parâmetros
de função pulmonar avaliados nos dois grupos.
Os efeitos da duração das manobras fisioterapêuticas foram
pesquisados por Duara et al(5), em 1983, em seis recém-nascidos
pré-termo. Os autores avaliaram em seqüência os efeitos do tempo
de tapotagem de 0,5; 1,5 e 2,5 minutos, com intervalos de duas
horas. O estudo demonstrou piora dos níveis de oxigenação arterial
em todos os grupos, exceto naquele que recebeu a tapotagem por
2,5 minutos, no qual ocorreu aumento nos valores da PaO2.
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 Efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos: análise crítica da literatura
Cinco estudos(6-10) avaliaram os efeitos da fisioterapia respi-
ratória nas trocas gasosas e mostraram resultados variáveis. Ao
compararem as alterações na oxigenação arterial entre a drenagem
postural exclusiva e a associada à tapotagem, Finer e Boyd(6), em
1978, observaram 20 recém-nascidos com insuficiência respira-
tória de várias etiologias. Houve aumento nos níveis de PaO2
somente no grupo de pacientes que recebeu as duas manobras.
Os efeitos específicos das diferentes técnicas adotadas para aplicar
as manobras de higiene brônquica foram avaliados por vários estu-
dos. Crane et al(7), em 1978, compararam a tapotagem e a vibração
em duas posições de drenagem postural em 24 recém-nascidos
pré-termo com síndrome do desconforto respiratório e em oxige-
noterapia, dos quais 16 se encontravam em ventilação mecânica.
Os autores demonstraram uma tendência ao aumento dos valores
de PaO2 somente no grupo que recebeu a tapotagem. No entanto,
em todos os grupos houve um aumento das freqüências cardíaca e
respiratória e da pressão arterial sistólica, que só retornou aos níveis
basais cerca de uma hora após o término do procedimento.
Em um grupo de seis neonatos, Curran e Kachoyeanos(8),
em 1979, compararam a vibração com escova de dente elétrica
e a tapotagem com bico de mamadeira acolchoado. Os autores
demonstraram maior eficácia da vibração com escova de dente
elétrica quanto à melhora dos parâmetros de oxigenação arterial,
ausculta pulmonar e perfusão periférica. No entanto, todos
os pacientes apresentaram taquicardia, taquipnéia e agitação
durante e logo depois dos procedimentos.
Tudehope e Bagley(9), em 1980, conduziram estudo pros-
pectivo comparando três técnicas fisioterapêuticas: tapotagem
com punhos em contato, tapotagem com máscara de ventilação
com pressão positiva e vibração com escova de dente elétrica. As
manobras foram realizadas em quatro posições de drenagem pos-
tural, seguida de aspiração traqueal. A amostra foi constituída
por 15 recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório
em ventilação mecânica. O estudo revelou melhor tolerância às
manobras de tapotagem do que às de vibração. Além disso, os
níveis de oxigenação foram instáveis em todos os grupos após a
aspiração de vias aéreas. Resultados semelhantes foram encon-
trados por Main et al(10) ao analisarem a função pulmonar de
recém-nascidos pré-termo e termo sob ventilação mecânica.
O papel da fisioterapia respiratória no período periextubação
no sentido de diminuir os episódios de atelectasia e a necessidade
de reintubação foi avaliado por meio de duas metanálises(11,12).
Somente três estudos(13-15) alcançaram os critérios para inclusão
nas análises, ou seja, tratavam-se de ensaios clínicos prospectivos
e randomizados ou quase-randomizados, testando as manobras fi-
sioterapêuticas (vibração ou tapotagem seguida de aspiração) versus
a drenagem postural, seguida de aspiração ou sem intervenção, em
recém-nascidos sob ventilação mecânica em fase de extubação tra-
queal. Apesar de atingirem os critérios metodológicos, os trabalhos
mostraram grande variabilidade das características dos pacientes
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pesquisados e das técnicas e estratégias de fisioterapia utilizadas.
Entretanto, a análise conjunta dos estudos demonstrou que as
manobras de higiene brônquica diminuíram a necessidade de rein-
tubações. Além disso, observou-se uma tendência da fisioterapia
na redução dos episódios de atelectasia pós-extubação. Portanto,
tais manobras parecem ser benéficas no período periextubação. No
entanto, os autores recomendam cautela quanto à aplicação desses
resultados na prática clínica, já que a amostra total de pacientes foi
pequena, constituindo-se de 138 neonatos. Além disso, a maioria
dos estudos incluídos foi realizada há cerca de 20 anos, quando as
características dos pacientes eram distintas das atuais. Associado
a isso, dois estudos retrospectivos com controles históricos não
demonstraram efeito benéfico das manobras de higiene brônquica
na diminuição dos episódios de atelectasia pós-extubação(16,17).
Cinco pesquisas(18-22) estudaram a eficácia da aspiração de vias
aéreas para remover a secreção pulmonar. A aspiração pulmonar
obteve maior sucesso no grupo de pacientes que recebeu a tapo-
tagem seguida de vibração do que naquele submetido somente
à drenagem postural. No entanto, a população analisada nestes
estudos foi pequena e, além disso, o efeito só foi perceptível nos
portadores de quadro pulmonar hipersecretivo.
A análise dos estudos mostra que a fisioterapia respiratória
está indicada e tem eficácia comprovada nos casos de hiper-
secreção brônquica, situação na qual as manobras de higiene
brônquica parecem auxiliar a depuração de secreção das vias
aéreas, reduzindo também os episódios de atelectasia pós-ex-
tubação. Além desta, a indicação da fisioterapia é controversa e
novos estudos são necessários para comprovar os benefícios e o
pequeno risco associados às manobras empregadas.
Outros efeitos
Cinco publicações(23-28) associam as manobras de fisioterapia
respiratória em recém-nascidos a lesões orgânicas, como o
aumento do consumo de oxigênio(23,24), fraturas de costelas(25),
hemorragia subperiostal(26), hemorragia peri-intraventricu-
lar(27) e porencefalia encefaloclástica(28).
Um estudo retrospectivo(28) verificou a associação da fisioterapia
respiratória e de lesão neurológica, especificamente a porencefalia
encefaloclástica, afirmando que a fisioterapia no primeiro mês
de vida de RNPT extremos está associada à lesão cerebral. No
entanto, o mesmo grupo de autores desenvolveu, em 2001, outro
estudo retrospectivo(29), avaliando um maior número de pacientes,
com o objetivo de relacionar a lesão neurológica à fisioterapia
respiratória. Observaram que a incidência da porencefalia ence-
faloclástica foi semelhante com ou sem o atendimento fisiotera-
pêutico, concluindo que o dano cerebral devia-se aos movimentos
abruptos da cabeça do recém-nascido durante os procedimentos
fisioterapêuticos, além da associação com outros fatores clínicos.
Além disso, três estudos(30-32) não verificaram qualquer efeito
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adverso dos procedimentos de fisioterapia respiratória em relação
ao seguimento neurológico de prematuros.
As investigações nesta área mostram grande variabilidade tanto
nas características dos pacientes pesquisados, como nas técnicas e
estratégias de fisioterapia utilizadas. A análise conjunta dos dados
demonstra que a fisioterapia respiratória pode ser tanto benéfica
quanto maléfica e que, para minimizar ou abolir os malefícios,
precisa ser realizada por profissional especializado e capacitado na
área neonatal, que analise a real necessidade da intervenção.Um
programa de tratamento fisioterapêutico bem elaborado, respei-
tando a fisiologia do recém-nascido pré-termo e a fisiopatologias
das doenças que o acometem, pode prevenir ou tratar complicações
pulmonares, contribuindo, assim, para diminuir a morbidade
neonatal e as seqüelas posteriores. Por outro lado, a utilização de
técnicas fisioterapêuticas inadequadas e a sua conseqüente influ-
ência na estabilidade clínica podem aumentar a vulnerabilidade
do neonato de alto risco a condições adversas.
Conclusões
Como muitas outras práticas na área da neonatologia, a fisiote-
rapia respiratória foi introduzida nas unidades baseada em experi-
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ências e em resultados obtidos em pacientes pediátricos e adultos,
sem evidências científicas concretas da sua eficácia. A análise dos
trabalhos realizados em recém-nascidos mostra que as manobras de
higiene brônquica parecem auxiliar a depuração de secreção das vias
aéreas. No entanto, o ganho real do uso desses procedimentos deve
ser cuidadosamente avaliado, já que as evidências são restritas, pois
os estudos analisados, além de apresentarem uma amostra pequena,
mostraram-se pouco controlados com relação à idade gestacional,
idade pós-natal, tipo de doença de base e as intercorrências na fase
aguda. Além disso, os desenhos experimentais foram díspares com
relação às técnicas fisioterapêuticas aplicadas, aos parâmetros utili-
zados para avaliar a eficácia e a segurança dos procedimentos.
Esta análise de literatura também revelou, além da hetero-
geneidade dos estudos, a escassez de pesquisas mais recentes
sobre os efeitos da fisioterapia respiratória no período neonatal.
Baseado nessas considerações, estudos com delineamento ade-
quado e amostras representativas devem ser realizados, prin-
cipalmente para avaliar o risco-benefício dos procedimentos,
ou seja, efeitos benéficos versus deletérios da fisioterapia sobre
a função respiratória de recém-nascidos, em especial naqueles
mais imaturos e com menor peso ao nascer.
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