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Revista Paulista de Pediatria

ISSN: 0103-0582
rpp@spsp.org.br
Sociedade de Pediatria de São Paulo
Brasil

Marques Nicolau, Carla; Cícero Falcão, Mário


Efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos: análise crítica da literatura
Revista Paulista de Pediatria, vol. 25, núm. 1, marzo, 2007, pp. 72-75
Sociedade de Pediatria de São Paulo
São Paulo, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=406038920013

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Artigo de Revisão

Efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos:


análise crítica da literatura
Effects of chest physiotherapy in newborns: a critical review of the literature

Carla Marques Nicolau1, Mário Cícero Falcão2

RESUMO ABSTRACT

Objetivo: Analisar criticamente a literatura a respeito dos Objective: The aim of this review is to assess the effects
efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos. of chest physiotherapy in newborn infants.
Fontes de dados: Bases de dados Medline, Cochrane Data sources: National and international data were ob-
Library, Lilacs e SciELO, no período de 1970 até 2005. tained from Medline, Lilacs, Cochrane Library and SciELO,
Síntese dos dados: Os efeitos da fisioterapia respirató- from 1970 to 2005.
ria foram distribuídos em categorias de função pulmonar Data synthesis: The effects of chest physiotherapy were
e outros efeitos. A análise dos trabalhos mostra que a distributed according to categories of cardiopulmonary
fisioterapia tem efeitos benéficos na remoção de secreção function, and others effects. Some studies do suggest be-
das vias aéreas; contudo, as evidências dos efeitos sobre a neficial effects of chest physiotherapy in terms of secretion
oxigenação, função pulmonar e atelectasias são restritas, já clearance of the airway and arterial oxygenation, but the
que os estudos são escassos e apresentam amostras pequenas results are not reliable across trials and are based on studies
e desenhos experimentais díspares. with small numbers of participants.
Conclusões: Estudos com delineamento adequado e Conclusions: There are not enough data to assess the
amostras representativas são necessários para avaliar o risco- safety of chest physiotherapy in newborn infants. Prospective
benefício da fisioterapia respiratória em recém-nascidos. randomized trials with large patient populations are needed
to prove the risk-benefit of neonatal chest physiotherapy.

Palavras-chave: terapia respiratória; recém-nascido; Key-words: respiratory therapy; infants, newborn; infant,
prematuro; terapia intensiva neonatal. premature; intensive care, neonatal.

1
Mestre em Ciências da Saúde pelo Departamento de Pediatria da Facul- Endereço para correspondência:
dade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e fisioterapeuta Carla Marques Nicolau
do berçário anexo à Maternidade do Instituto da Criança do Hospital das Rua Fidalga, 764 – Vila Madalena
Clínicas da FMUSP CEP 05432-000 – São Paulo/SP
2
Doutor em Pediatria pela FMUSP, professor colaborador da disciplina de E-mail: carlamn@icr.hcnet.usp.br
Neonatologia do Departamento de Pediatria da FMUSP, médico encarrega-
do da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais do Instituto da Criança Recebido em: 4/8/2006
do Hospital das Clínicas da FMUSP e docente do curso de Nutrição da Aprovado em: 10/11/2006
Universidade Anhembi Morumbi Laureate (UAM)

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Carla Marques Nicolau et al

Introdução Foram encontrados 63 artigos, dos quais 32 foram excluí-


dos da análise. Dos artigos excluídos, 15 o foram porque en-
O aumento da sobrevida de recém-nascidos com peso de
volviam pesquisa com animais, 11 eram relativos à pesquisa
nascimento e idade gestacional cada vez mais baixos fez com que
realizada com lactentes e crianças mais velhas e cinco eram
houvesse uma elevação significativa do período de hospitalização
sobre fisioterapia neurológica/ motora. Todos os 31 artigos
destes, devido principalmente à imaturidade pulmonar.
restantes foram localizados e incluídos no estudo.
Apesar de todos os avanços, as afecções respiratórias ainda são
uma das principais causas da morbi-mortalidade no período ne- Síntese dos dados
onatal, especialmente nos recém-nascidos pré-termo (RNPT), os
quais, devido à imaturidade pulmonar, permanecem por períodos Após leitura detalhada e análise criteriosa dos artigos
prolongados sob suporte ventilatório e/ou oxigenoterapia, tornan- levantados, foram identificadas duas categorias em relação
do-se suscetíveis às complicações da própria ventilação mecânica, aos efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos:
o que acaba por limitar o prognóstico destas crianças(1,2). 1) efeitos na função pulmonar, e 2) outros efeitos.
A fisioterapia é uma especialidade relativamente recente,
e mais recente ainda é a sua atuação nas unidades de terapia Efeitos na função pulmonar
intensiva neonatal. Apesar disso, especificamente nos grandes
centros, a fisioterapia tem obtido grande sucesso na prevenção As bases para a aplicação das manobras de higiene brônquica
e no tratamento das complicações respiratórias, resultando são fundamentadas na suposição de que a retenção do excesso
no reconhecimento deste profissional como membro impres- de secreção na árvore respiratória, de forma aguda ou crônica,
cindível da equipe multiprofissional. predispõe ao aparecimento de alterações na função pulmonar.
O desenvolvimento contínuo da fisioterapia respiratória, Três estudos(3-5) investigaram as modificações que ocorrem
juntamente com a medicina neonatal, faz com que os recursos na função pulmonar após as manobras de higiene brônquica.
fisioterapêuticos sejam otimizados, respeitando-se as peculia- Fox et al(3), em 1978, avaliaram, em 13 recém-nascidos, a
ridades do RNPT e tornando possível atingir um alto padrão mecânica respiratória após fisioterapia e aspiração, após a hi-
de eficácia do tratamento intensivo, com o objetivo de reduzir perventilação e duas horas depois da aspiração. A fisioterapia
a morbidade neonatal e, consequentemente, o tempo de hospi- consistiu de drenagem postural na posição supina, vibração
talização e os custos hospitalares, favorecendo o prognóstico e a mecânica com aparelho elétrico durante 30 segundos, segui-
qualidade de vida futura destas crianças. Para tanto, é indispen- da de aspiração. Os autores observaram queda nos níveis de
sável que o fisioterapeuta tenha fundamentação teórico-prática oxigenação arterial e aumento da freqüência cardíaca durante
para a correta avaliação e aplicação dos recursos fisioterapêuticos e após a aspiração das vias aéreas, que foram revertidas so-
disponíveis, aprimorando assim a assistência neonatal. mente depois do período de hiperventilação. Além disso,
Neste contexto, este trabalho propôs-se a realizar uma revisão evidenciaram uma diminuição da resistência pulmonar e não
de literatura com o objetivo de avaliar os efeitos da fisioterapia encontraram alterações com relação às outras variáveis, como
respiratória sobre a função pulmonar de em recém-nascidos. a capacidade residual funcional, a complacência dinâmica, o
volume corrente e os níveis de PaCO2.
Fontes de dados Raval et al(4), em 1987, estudaram 20 recém-nascidos pré-
termo randomizados em dois grupos: Grupo 1 – recebia as
Procedeu-se a uma busca sistemática da literatura, por meio manobras de fisioterapia e o procedimento de aspiração; Grupo
da consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados ele- 2 – recebia apenas o procedimento de aspiração. Os pacientes
trônicos (Medline, ISI Web, Lilacs e SciELO). O levantamento foi foram estudados durante as primeiras 24 horas de vida e os
realizado com as seguintes palavras-chave: newborn (or neonate)/ autores não verificaram diferenças significativas nos parâmetros
recém-nascido (ou neonato) and/ e infants (or children)/ crianças de função pulmonar avaliados nos dois grupos.
and/ e respiratory therapy/ fisioterapia respiratória and/ e intensive Os efeitos da duração das manobras fisioterapêuticas foram
care unit, neonatal (unidade de terapia intensiva neonatal). pesquisados por Duara et al(5), em 1983, em seis recém-nascidos
Definiram-se como critérios de inclusão: artigos de revisão, pré-termo. Os autores avaliaram em seqüência os efeitos do tempo
editoriais, artigos originais e artigos experimentais de língua de tapotagem de 0,5; 1,5 e 2,5 minutos, com intervalos de duas
inglesa, portuguesa ou espanhola realizados com seres humanos horas. O estudo demonstrou piora dos níveis de oxigenação arterial
no período neonatal, publicados de 1970 a 2005 em periódicos em todos os grupos, exceto naquele que recebeu a tapotagem por
especializados e indexados nas bases de dados consultadas. 2,5 minutos, no qual ocorreu aumento nos valores da PaO2.

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Cinco estudos(6-10) avaliaram os efeitos da fisioterapia respi- pesquisados e das técnicas e estratégias de fisioterapia utilizadas.
ratória nas trocas gasosas e mostraram resultados variáveis. Ao Entretanto, a análise conjunta dos estudos demonstrou que as
compararem as alterações na oxigenação arterial entre a drenagem manobras de higiene brônquica diminuíram a necessidade de rein-
postural exclusiva e a associada à tapotagem, Finer e Boyd(6), em tubações. Além disso, observou-se uma tendência da fisioterapia
1978, observaram 20 recém-nascidos com insuficiência respira- na redução dos episódios de atelectasia pós-extubação. Portanto,
tória de várias etiologias. Houve aumento nos níveis de PaO2 tais manobras parecem ser benéficas no período periextubação. No
somente no grupo de pacientes que recebeu as duas manobras. entanto, os autores recomendam cautela quanto à aplicação desses
Os efeitos específicos das diferentes técnicas adotadas para aplicar resultados na prática clínica, já que a amostra total de pacientes foi
as manobras de higiene brônquica foram avaliados por vários estu- pequena, constituindo-se de 138 neonatos. Além disso, a maioria
dos. Crane et al(7), em 1978, compararam a tapotagem e a vibração dos estudos incluídos foi realizada há cerca de 20 anos, quando as
em duas posições de drenagem postural em 24 recém-nascidos características dos pacientes eram distintas das atuais. Associado
pré-termo com síndrome do desconforto respiratório e em oxige- a isso, dois estudos retrospectivos com controles históricos não
noterapia, dos quais 16 se encontravam em ventilação mecânica. demonstraram efeito benéfico das manobras de higiene brônquica
Os autores demonstraram uma tendência ao aumento dos valores na diminuição dos episódios de atelectasia pós-extubação(16,17).
de PaO2 somente no grupo que recebeu a tapotagem. No entanto, Cinco pesquisas(18-22) estudaram a eficácia da aspiração de vias
em todos os grupos houve um aumento das freqüências cardíaca e aéreas para remover a secreção pulmonar. A aspiração pulmonar
respiratória e da pressão arterial sistólica, que só retornou aos níveis obteve maior sucesso no grupo de pacientes que recebeu a tapo-
basais cerca de uma hora após o término do procedimento. tagem seguida de vibração do que naquele submetido somente
Em um grupo de seis neonatos, Curran e Kachoyeanos(8), à drenagem postural. No entanto, a população analisada nestes
em 1979, compararam a vibração com escova de dente elétrica estudos foi pequena e, além disso, o efeito só foi perceptível nos
e a tapotagem com bico de mamadeira acolchoado. Os autores portadores de quadro pulmonar hipersecretivo.
demonstraram maior eficácia da vibração com escova de dente A análise dos estudos mostra que a fisioterapia respiratória
elétrica quanto à melhora dos parâmetros de oxigenação arterial, está indicada e tem eficácia comprovada nos casos de hiper-
ausculta pulmonar e perfusão periférica. No entanto, todos secreção brônquica, situação na qual as manobras de higiene
os pacientes apresentaram taquicardia, taquipnéia e agitação brônquica parecem auxiliar a depuração de secreção das vias
durante e logo depois dos procedimentos. aéreas, reduzindo também os episódios de atelectasia pós-ex-
Tudehope e Bagley(9), em 1980, conduziram estudo pros- tubação. Além desta, a indicação da fisioterapia é controversa e
pectivo comparando três técnicas fisioterapêuticas: tapotagem novos estudos são necessários para comprovar os benefícios e o
com punhos em contato, tapotagem com máscara de ventilação pequeno risco associados às manobras empregadas.
com pressão positiva e vibração com escova de dente elétrica. As
manobras foram realizadas em quatro posições de drenagem pos- Outros efeitos
tural, seguida de aspiração traqueal. A amostra foi constituída
por 15 recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório Cinco publicações(23-28) associam as manobras de fisioterapia
em ventilação mecânica. O estudo revelou melhor tolerância às respiratória em recém-nascidos a lesões orgânicas, como o
manobras de tapotagem do que às de vibração. Além disso, os aumento do consumo de oxigênio(23,24), fraturas de costelas(25),
níveis de oxigenação foram instáveis em todos os grupos após a hemorragia subperiostal(26), hemorragia peri-intraventricu-
aspiração de vias aéreas. Resultados semelhantes foram encon- lar(27) e porencefalia encefaloclástica(28).
trados por Main et al(10) ao analisarem a função pulmonar de Um estudo retrospectivo(28) verificou a associação da fisioterapia
recém-nascidos pré-termo e termo sob ventilação mecânica. respiratória e de lesão neurológica, especificamente a porencefalia
O papel da fisioterapia respiratória no período periextubação encefaloclástica, afirmando que a fisioterapia no primeiro mês
no sentido de diminuir os episódios de atelectasia e a necessidade de vida de RNPT extremos está associada à lesão cerebral. No
de reintubação foi avaliado por meio de duas metanálises(11,12). entanto, o mesmo grupo de autores desenvolveu, em 2001, outro
Somente três estudos(13-15) alcançaram os critérios para inclusão estudo retrospectivo(29), avaliando um maior número de pacientes,
nas análises, ou seja, tratavam-se de ensaios clínicos prospectivos com o objetivo de relacionar a lesão neurológica à fisioterapia
e randomizados ou quase-randomizados, testando as manobras fi- respiratória. Observaram que a incidência da porencefalia ence-
sioterapêuticas (vibração ou tapotagem seguida de aspiração) versus faloclástica foi semelhante com ou sem o atendimento fisiotera-
a drenagem postural, seguida de aspiração ou sem intervenção, em pêutico, concluindo que o dano cerebral devia-se aos movimentos
recém-nascidos sob ventilação mecânica em fase de extubação tra- abruptos da cabeça do recém-nascido durante os procedimentos
queal. Apesar de atingirem os critérios metodológicos, os trabalhos fisioterapêuticos, além da associação com outros fatores clínicos.
mostraram grande variabilidade das características dos pacientes Além disso, três estudos(30-32) não verificaram qualquer efeito
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adverso dos procedimentos de fisioterapia respiratória em relação ências e em resultados obtidos em pacientes pediátricos e adultos,
ao seguimento neurológico de prematuros. sem evidências científicas concretas da sua eficácia. A análise dos
As investigações nesta área mostram grande variabilidade tanto trabalhos realizados em recém-nascidos mostra que as manobras de
nas características dos pacientes pesquisados, como nas técnicas e higiene brônquica parecem auxiliar a depuração de secreção das vias
estratégias de fisioterapia utilizadas. A análise conjunta dos dados aéreas. No entanto, o ganho real do uso desses procedimentos deve
demonstra que a fisioterapia respiratória pode ser tanto benéfica ser cuidadosamente avaliado, já que as evidências são restritas, pois
quanto maléfica e que, para minimizar ou abolir os malefícios, os estudos analisados, além de apresentarem uma amostra pequena,
precisa ser realizada por profissional especializado e capacitado na mostraram-se pouco controlados com relação à idade gestacional,
área neonatal, que analise a real necessidade da intervenção.Um idade pós-natal, tipo de doença de base e as intercorrências na fase
programa de tratamento fisioterapêutico bem elaborado, respei- aguda. Além disso, os desenhos experimentais foram díspares com
tando a fisiologia do recém-nascido pré-termo e a fisiopatologias relação às técnicas fisioterapêuticas aplicadas, aos parâmetros utili-
das doenças que o acometem, pode prevenir ou tratar complicações zados para avaliar a eficácia e a segurança dos procedimentos.
pulmonares, contribuindo, assim, para diminuir a morbidade Esta análise de literatura também revelou, além da hetero-
neonatal e as seqüelas posteriores. Por outro lado, a utilização de geneidade dos estudos, a escassez de pesquisas mais recentes
técnicas fisioterapêuticas inadequadas e a sua conseqüente influ- sobre os efeitos da fisioterapia respiratória no período neonatal.
ência na estabilidade clínica podem aumentar a vulnerabilidade Baseado nessas considerações, estudos com delineamento ade-
do neonato de alto risco a condições adversas. quado e amostras representativas devem ser realizados, prin-
cipalmente para avaliar o risco-benefício dos procedimentos,
Conclusões
ou seja, efeitos benéficos versus deletérios da fisioterapia sobre
Como muitas outras práticas na área da neonatologia, a fisiote- a função respiratória de recém-nascidos, em especial naqueles
rapia respiratória foi introduzida nas unidades baseada em experi- mais imaturos e com menor peso ao nascer.

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