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O papel da fisioterapia respiratória ...

Luisi F
ARTIGO DE REVISÃO

O papel da fisioterapia respiratória


na bronquiolite viral aguda
Role of chest physiotherapy in
acute viral bronchiolitis

FERNANDA LUISI1

RESUMO ABSTRACT
Objetivos: revisar a literatura médica sobre o uso Aims: To review medical literature about chest physio-
da fisioterapia respiratória em crianças com bron- therapy treatment in children with acute viral bronchiolitis.
quiolite viral aguda. Source of data: Review using PubMed, Medline
Fonte de dados: revisão, a partir do banco de and LILACS database articles, national and international
dados PubMed, Medline e LILACS, de artigos pu- journals, and also most important textbooks published in
blicados em revistas científicas nacionais e inter- the last years.
nacionais, bem como dos livros texto mais importantes Summary of the findings: Acute viral bronchiolitis
publicados nos últimos anos. is a common lower respiratory tract infection in children.
Síntese dos dados: a bronquiolite viral aguda é Despite low morbidity, it represents almost 75% of pediatric
uma infecção muito freqüente em crianças. Apesar da hospitalizations. Clearance of secretions and the airway
baixa morbidade, representa aproximadamente 75% obstruction, and improving oxygenation techniques are
dos casos de hospitalização em pediatria. As técnicas frequently used, but the literature do not support the use
para desobstrução, higiene brônquica e recrutamento of chest physiotherapy in these patients. Though some
alveolar são bastante utilizadas, mesmo que ainda não physiotherapists employ modern physiotherapy techniques,
existam evidências diretas na literatura que demons- no studies about its effectivity in the management of acute
trem os benefícios da fisioterapia respiratória nesses viral bronchiolitis were done. The references are outdated
pacientes. Embora alguns fisioterapeutas já utilizem and cite traditional or obsolete techniques.
de rotina as técnicas modernas de fisioterapia res- Conclusions: Despite the literature have no direct
piratória, não existem trabalhos publicados avaliando evidences, chest physiotherapy has been used in acute
a efetividade das mesmas no manejo da bronquiolite bronchiolitis to assist in the clearance of tracheobronchial
viral aguda. As referências encontradas são mais secretions, clear the airway obstruction, reduce airway
antigas e citam técnicas tradicionais ou em desuso. resistance, enhance gas exchange and reduce the work
Conclusões: mesmo que não existem evidências of breathing by removing the mucus excess. Further
diretas, a fisioterapia respiratória tem sido utilizada randomized, controlled, and blinded clinical trials
na bronquiolite aguda com objetivo de desobstrução, that evaluate the modern techniques are needed, to
higiene brônquica, prevenção de atelectasias e recru- define the role of chest physiotherapy in acute viral
tamento alveolar, podendo contribuir para diminui- bronchiolitis.
ção da resistência das vias aéreas, promover melhor
KEYWORDS: BRONCHIOLITIS, VIRAL; ACUTE-PHASE
ventilação-perfusão e diminuir o trabalho ventilatório REACTION; PHYSICAL THERAPY MODALITIES; PHYSIO-
pela remoção do excesso de muco. São necessários THERAPY; RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS INFECTIONS.

1 Fisioterapeuta graduada pela PUCRS. Mestranda em Pediatria e Saúde da Criança – FAMED/PUCRS.

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estudos clínicos randomizados, controlados e cegados,


que avaliem as técnicas mais modernas, para que se
possa definir o papel da fisioterapia respiratória no
tratamento da bronquiolite viral aguda.
DESCRITORES: BRONQUIOLITE VIRAL; REAÇÃO DE
FASE AGUDA; MODALIDADES DE FISIOTERAPIA; FISIOTE-
RAPIA; INFECÇÕES POR VÍRUS RESPIRATÓRIO SINCICIAL.

INTRODUÇÃO proporção de casos fatais é de 10,2%.1,4,5 Den-


tre os pacientes que são hospitalizados, cerca de
A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma 2% a 7% desenvolvem insuficiência ventila-
doença inflamatória aguda do trato respiratório tória grave, com necessidade de ventilação me-
inferior. É freqüente nos dois primeiros anos de cânica.6-9
vida, apresenta pico de incidência ao redor dos O quadro clínico é caracterizado por tosse,
seis meses de idade e é causada por um agente febre, coriza, taquipnéia, aumento do esforço
viral que provoca infecção e obstrução das vias respiratório, dispnéia com retrações/tiragens
aéreas de pequeno calibre.1,2 intercostais e subcostais e batimento de asas de
O agente etiológico mais freqüente é o vírus nariz. O quadro é classicamente caracteriza-
sincicial respiratório, responsável por pelo menos do como o primeiro episódio de sibilância dos
75% dos casos de hospitalização. Outros vírus lactentes.1-3,10-12 A radiografia de tórax pode
causadores de BVA são parainfluenza, influen- mostrar hiperinsuflação pulmonar, atelectasias e
za, adenovírus, rinovírus, coronavírus e, mais infiltrado peri-brônquico, mas em 10% dos casos
recentemente descrito, o metapneumovírus hu- pode ser normal. Na ausculta pulmonar pre-
mano.3 dominam sibilos expiratórios e estertores crepi-
A infecção do epitélio bronquiolar provo- tantes inspiratórios.1,13
ca edema da mucosa adventícia, aumento na O tratamento da BVA, atualmente, consiste
produção do muco, infiltração mononuclear e na manutenção do equilíbrio térmico, meta-
necrose celular do epitélio, causando obstru- bólico, hidroeletrolítico e hemodinâmico, inclui
ção da via aérea. A obstrução parcial da luz medidas de suporte para as manifestações mais
bronquiolar leva à hiperinsuflação, enquanto a intensas e varia conforme a severidade do quadro
obstrução total produz atelectasias, provocan- clínico infeccioso. Devido ao caráter obstruti-
do hipoxemia, como resultado do aumento de vo da doença, freqüentemente é administra-
resistência ao fluxo aéreo e das alterações nas do oxigênio suplementar, e algumas pesquisas
trocas gasosas. Em conseqüência disto, ocorre um demonstraram que pacientes que se utiliza-
desarranjo entre ventilação e perfusão nas áreas ram desse recurso apresentaram diminuição da
de hiperinsuflação e atelectasia, característica freqüência respiratória. Alguns tratamentos,
principal da doença, agravando a hipoxemia e apesar de serem contra-indicados, contro-
causando hipercapnia.1-2 versos, ou apresentarem falta de comprova-
As epidemias anuais ocorrem em todo o ção quanto à sua eficácia, são bastante utiliza-
mundo em períodos sazonais, com início no dos, como (respectivamente) os antibióticos, os
outono e picos no inverno. A BVA constitui-se broncodilatadores e a fisioterapia respirató-
em problema de saúde pública, sendo um dos ria.12,14-18
principais motivos de consulta em unidades de Em virtude de existirem poucas publicações
emergências pediátricas e uma das maiores a respeito e da ausência de referências na lite-
causas de hospitalização nos meses de inverno. ratura que comprovem o benefício da fisioterapia
A incidência de hospitalizações por BVA respiratória e, por outro lado, por observarmos,
aumentou em 20% desde 1980. Nos Estados na prática hospitalar, um elevado número de
Unidos da América ocorrem 90 mil hospita- solicitações médicas para intervenção fisiotera-
lizações por ano, com evolução para óbito em pêutica em crianças internadas com diagnóstico
4.500 casos (5%) e custos que ultrapassam 400 de bronquiolite, é que resolvemos revisar este
milhões de dólares por ano. Já no Brasil, a tema ainda tão controverso.

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TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS As técnicas de TEMP e AFE são manobras


desobstrutivas e desinsuflantes que mobilizam a
As técnicas fisioterapêuticas são recomen- caixa torácica por meio de compressão do tórax
dadas quando há obstrução das vias aéreas na fase expiratória. Apesar das discussões
superiores, da traquéia e dos brônquios por existentes sobre o mecanismo de ação da vibra-
secreções espessas, bem como para bebês ven- ção manual, seu uso é comum em pacientes
tilados e intubados. São utilizadas com o intuito pediátricos. Deve ser realizada durante a ex-
de promover desobstrução (higiene brônquica), piração e na direção dos movimentos anatômicos
desinsuflação pulmonar, reexpansão (nos casos dos arcos costais. As vibrocompressões (VB) são
de atelectasias) e posterior remoção das secreções aplicadas ao aparelho respiratório com objetivo
das vias aéreas, podendo ser utilizadas isola- diagnóstico, ou terapêutico como complemento
damente ou em combinação, considerando a da higiene brônquica. Essas vibrações atingem
necessidade de cada paciente.6-8,15,19 Nas uni- todo o tórax e são aplicadas simultaneamente às
dades de terapia intensiva pediátrica também técnicas de higiene brônquica na criança pequena
podem-se utilizar: técnicas para posicionamento; em decúbito dorsal, durante a fase expiratória.
aumento do fluxo expiratório (AFE) associado São orientados seguindo o movimento fisiológico
ou não à vibração manual; hiperinsuflação das costelas.6-8,20-23
manual associada ou não à pressão expirató- A manobra de Farley Campos consiste na
ria positiva no final da expiração (expiratory mobilização da caixa torácica com a compressão
positive airway pressure – EPAP); hiperinsufla- manual durante toda a expiração (acompa-
ção pulmonar, associada ou não à técnica de nhando o movimento do gradil costal) e no início
redirecionamento de fluxo e aspiração das vias da inspiração, sendo logo bruscamente retirada,
aéreas.6,15 com objetivo de insuflar o pulmão com a reti-
Os procedimentos tradicionais de higiene rada brusca da compressão no início da inspi-
brônquica incluem o posicionamento do paciente ração.20-22
para a drenagem das vias aéreas (auxiliado pela As manobras de redirecionamento de fluxo
gravidade), técnicas desobstrutivas para elimi- são indicadas para pacientes que necessitam de
nação das secreções, como a terapia expiratória reexpansão pulmonar localizada, como, por
manual passiva (TEMP) associada às vibrações exemplo, nas atelectasias. Consistem na reali-
manuais (vibrocompressões) e AFE. Além das zação de uma pressão manual provocando
manobras de higiene brônquica, atualmente são resistência à entrada de ar no pulmão sadio,
utilizadas técnicas para reexpansão pulmonar, redirecionando ou deslocando maior quantidade
como a manobra de Farley Campos ou manobra de ar para o pulmão lesado. A manobra de
de pressão negativa, a pressão positiva expira- “bag-squeezing” nada mais é do que uma manobra
tória (com máscara de EPAP), bem como de redirecionamento de fluxo, porém utilizan-
manobras de redirecionamento de fluxo, ma- do-se de um balão de ventilação associado ao uso
nobras de “bag-squeezing”, isoladas ou em as- de vibrocompressão torácica. A sincronia entre
sociação, e posterior remoção de secreções as manobras é indispensável para produzir o
através da tosse e/ou pela aspiração traqueal melhor efeito, pois as VB associadas ao fluxo
(nasofaríngea).6-9,15,19,20-23 turbulento reforçam o movimento das secreções
O posicionamento para drenagem auxiliada na periferia do pulmão em direção às vias aéreas
pela gravidade somente deve ser utilizado centrais.20-22
quando há grande conhecimento da anatomia do A técnica de EPAP, freqüentemente utilizada
segmento broncopulmonar nas crianças. O na fisioterapia respiratória, é uma forma de
terapeuta pode posicionar o bebê ou a criança aplicação de resistência à fase expiratória,
para drenar áreas do pulmão nas quais são objetivando a abertura de unidades pulmonares
detectadas secreções. As posições colocam o mal ventiladas ou mesmo a manutenção dessa
segmento ou o lobo pulmonar a ser drenado em abertura, visando melhorar a oxigenação por
posição mais superior, com os brônquios que implementar a troca gasosa.24 Atualmente diz-se
suprem essa área do pulmão na posição mais que o uso da EPAP promove o recrutamento
próxima possível da invertida. Em bebês e alveolar. A eficácia potencial da técnica de EPAP
crianças pequenas, o terapeuta pode se utilizar baseia-se no argumento teórico da diminuição
de seu próprio corpo (colo e ombros) para relativa da resistência ao fluxo nos circuitos da
posicionar melhor o paciente.19,21,22 ventilação colateral, quando a resistência das vias

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aéreas principais está aumentada. Com efeito, postural. Já no estudo de Nicholas et al.26 as
nas condições fisiológicas habituais, a resistência técnicas utilizadas foram percussão e vibração,
ao fluxo é mais elevada nos canais laterais. Por enquanto que Bohe et al.27 utilizaram vibração e
outro lado, em condições patológicas de um drenagem postural. Em todos esses estudos, os
aumento da resistência nos brônquios de pe- pacientes não obtiveram benefício na evolução
queno calibre obstruídos ou estreitados por do quadro clínico da doença com as técnicas
excesso de muco, a rede colateral torna-se rela- aplicadas.
tivamente menos resistiva.20-24 Em estudos franceses, além das técnicas de
Um importante mecanismo de expulsão de percussão e vibração, a técnica de AFE, em es-
secreções ou corpos estranhos é a tosse. Através pecial, mostrou-se efetiva para a remoção das
da estimulação do transporte mucociliar, a tosse secreções,8,29 sendo a fisioterapia respiratória
tem efeito direto sobre a depuração de secreções recomendada em um consenso para o manejo e
das vias aéreas centrais, podendo ser estimulada, tratamento da doença no país.30
em especial nas crianças pequenas, usando um Entretanto, até o momento existem apenas
movimento circular ou vibratório dos dedos três estudos clínicos randomizados e controlados
contra a traquéia.20-22 analisando os efeitos da fisioterapia respiratória
A aspiração nasofaríngea torna-se necessária para crianças com bronquiolite viral aguda.25-27
em crianças incapazes de realizar uma tosse Em uma revisão sistemática da Cochrane Library,
eficaz e que tenham acúmulo de secreções nas constaram entre os tratamentos recomendados
vias aéreas. Esta técnica é utilizada para manter apenas a terapia de posicionamento, o recru-
preservadas as vias aéreas, garantindo adequa- tamento alveolar, as técnicas de AFE, a vibração
da oxigenação e ventilação, evitando, assim, a manual e a aspiração das vias aéreas; esta revi-
intubação traqueal. A limpeza das secreções é são concluiu que a fisioterapia respiratória, em
realizada através de um cateter estéril e flexí- pacientes de 0 a 24 meses de idade com BVA,
vel pela aplicação de uma apropriada pres- não reduz o tempo internação hospitalar, não me-
são subatmosférica: em neonatos 60-80mmHg; lhora os parâmetros de oxigenação e não influi
em crianças 80-120mmHg; e em adultos 100- nos escores clínicos de severidade da doença.18
150mmHg.20-22 Na revisão da literatura também foi possível
observar que alguns estudos destacaram possí-
A FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA veis prejuízos ocasionados pela aplicação das
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA técnicas fisioterapêuticas para o tratamento
da BVA. Em alguns desses estudos, os autores
O tratamento fisioterapêutico pode ser in- relatam que o manuseio excessivo pode abalar o
dicado durante todo o curso da BVA, em nível equilíbrio clínico na hipoxemia, principalmente
ambulatorial, de emergências, em enfermarias e na fase aguda da doença.2,31,32 Um estudo
nas unidades de terapia intensiva pediátricas.15 descreveu casos em que houve fratura de costelas
Justamente por ter a fisioterapia respiratória após a fisioterapia respiratória.33 Mudanças na
objetivos como higiene e desobstrução brôn- pressão intracraniana também foram descritas.34
quica, desinsuflação pulmonar, prevenção de Talvez por esses motivos, a fisioterapia respi-
atelectasias e recrutamento alveolar, é que tem ratória ainda não seja recomendada como rotina
sido tão utilizada no tratamento da doença.6-8,15, para o manejo da doença em alguns países.2,17
18,19,25-28

Na literatura atual, além das técnicas tradi- CONCLUSÕES


cionais já consagradas, existem outras técnicas
fisioterapêuticas descritas e que são utilizadas Ainda que não existam evidências diretas que
com uma mesma finalidade.21,22 A escolha de uma demonstrem os benefícios da fisioterapia respi-
determinada manobra pelo fisioterapeuta depen- ratória nos pacientes com BVA, as técnicas de
derá, em muitos casos, do tipo de ensino/for- higiene brônquica e recrutamento alveolar são
mação, das rotinas/protocolos de cada serviço, solicitadas como indicação racional para o tra-
da região geográfica em que se encontra e tamento dessa doença em serviços de várias
também da preferência de cada profissional. partes do mundo.35,36 A fisioterapia respiratória
No estudo de Webb et al.25 os pacientes re- tem sido utilizada para desobstrução, higiene
ceberam intervenção fisioterapêutica através da brônquica, prevenção de atelectasias e recruta-
técnica de tapotagem associada à drenagem mento alveolar, pois contribui para diminuição

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da resistência das vias aéreas, promovendo 8. Sebben S, Grimprel E, Bray J. Infant bronchiolitis point
of care by physicians in the Île-de-France bronchiolitis
melhor ventilação-perfusão (através dos canais network. Arch Pediatr. 2007;14:421-6.
colaterais) e conseqüentemente, diminuindo o 9. Flenady VJ, Gray PH. Chest physiotherapy for pre-
trabalho ventilatório,37 pela remoção do excesso venting morbidity in babies being extubated from
de muco que se acumula nas vias aéreas das mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev
crianças nestas condições.7,15,21,22,30 2002;(2):CD 000283.
Os estudos revisados apresentaram limita- 10. Fitzgerald DA, Kilham HA. Bronchiolitis: assessment
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ções para que se possam estabelecer recomen- 399-404.
dações gerais, pois além de apresentarem téc- 11. Holdman RC, Shay DK, Curns AT, et al. Risk factors
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rapeutas de um determinado país8,29,30 ou que United States. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:483-90.
atualmente não são mais empregadas roti- 12. Steiner RWP. Treating acute bronchiolitis associated
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neiramente, ou utilizarem escores não valida-
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e prejuízos.2,17,18,31-34 in prematurely born infants. Arch Dis Child. 2006;
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há muitas solicitações médicas para intervenção 14. Martinón-Torres F, Núñes AR, Sánchez JMM. Bronchiolitis
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aguda, e alguns fisioterapeutas já utilizam de
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rotina, nesses casos, as técnicas mais modernas aguda, uma revisão atualizada. Rev Assoc Med Bras.
(como bag-squeezing, EPAP e outras). Entretanto, 2007;53:182-8.
não existem trabalhos publicados avaliando e 16. Kotagal UR, Robbins JM, Kini NM, et al. Impact of
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32. Kussler SM, Piva JP, Garcia PCR. Controvérsias no FERNANDA LUISI
Rua Itaboraí, 355 – Jardim Botânico
tratamento da bronquiolite. Rev Med PUCRS. 2001; CEP 90670-030, Porto Alegre, RS, Brasil
11:101-10. E-mail: fernandaluisi@yahoo.com.br

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