PETUNJUK TEKNIS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK
Nama ditulis dengan inisial kepala keluarga. Apabila suami sudah meninggal,
nama inisial istri ditulis sebagai nama kepala keluarga atau anggota keluarga
yang diangkat sebagai kepala keluarga. Seandainya ada 2 kepala keluarga atau
lebih yang tinggal dalam satu rumah, maka nama yang menjadi kepala
keluarga sesuai dengan kartu keluarga kalau tidak ada kartu keluarga dilihat
dari sumber penghasilan.
Umur
Ditulis berapa umur kepala keluarga berdasarkan umur genapnya.
Agama
Ditulis sesuai dengan agama yang dianut oleh kepala keluarga tersebut (Islam,
protestan, katholik, budha, dan hindu).
Pendidikan
Ditulis pendidikan terakhir atau ijazah terakhir yang dimiliki oleh kepala
keluarga (Tidak sekolah,SD, SMP, SMA, dan Akademik/PT).
Pekerjaan
Ditulis pekerjaan Kepala Keluarga sesuai dengan wawancara.
1) PNS
Pekerja pemerintahan misalnya guru, POLRI, AKABRI, AKMIL,
2) Wiraswasta
Usaha sendiri yang tidak tergantung institusi pemerintahan, ataupun
institusi swasta. misalnya : berdagang, beternak.
3) Pegawai swasta
Bekerja ditempat atau institusi yang dikelola oleh swasta.
 4) Petani
Yang memiliki lahan bertani untuk memenuhi kebutuhan hidupnya.
5) Nelayan
Bekerja di laut untuk menangkap ikan.
6) Buruh Lepas/ Buruh
Seseorang yang memiliki pekerjaan yang berpindah – pindah dengan
penghasilan yang tidak tetap.(mocok-mocok). Sedangan Buruh;
Seseorang yang mempunyai pekerjaan yang menetap tetapi tidak
mempunyai penghasilan yang tetap.(Buruh PTP)
Suku/ Bangsa
Ditulis sesuai dengan asal usul kepala keluarga. ( Batak Toba, Batak Karo,
Jawa, sunda, nias, dll).

B. Daftar Anggota Keluarga

Komposisi keluarga adalah daftar anggota keluarga yang masuk ke dalam
kartu keluarga, berdasarkan:
Data anggota keluarga yang hidup
1. Nama/Umur anggota keluarga
Nama anggota yang dituliskan dengan inisial harus ditulis secara
berurutan sesuai usia.
2. Jenis Kelamin
Dalam kolom jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin anggota
keluarga (L = laki – laki, P = perempuan).
3. Hubungan keluarga
Ditulis sesuai dengan hubungan anggota keluarga dengan kepala keluarga
( istri, anak dll).
4. Agama
Dalam kolom agama diisi berdasarkan pola kepercayaan atau agama
setiap anggota keluarga.
5. Pendidikan
 Ditulis sesuai dengan ijazah terakhir yang dimiliki oleh anggota keluarga.
6. Pekerjaan
Ditulis dengan pekerjaan yang sedang digeluti oleh anggota keluarga
(sesuai dengan penggolongan pada pekerjaan kepala keluarga).
7. Keadaan fisik
Dalam kolom ini diisi keadaan fisik anggota keluarga apakah sakit atau
sehat.
8. Keterangan
Dalam kolom ini diisi keterangan kadaan fisik anggota keluarga apakah
sakit atau sehat dan di isi jika ada penyakit yang dialami setiap anggota
keluarga.

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan:
Lingkari pada salah satu pilihan dari jumlah penghasilan keluarga
perbulannya yaitu penghasilan perbulan keluarga yang didapatkan dari
masing-masing anggota keluarga untuk keluarga tersebut.
b. Keluarga menabung :
Lingkari salah satu pilihan jawaban dari kebiasaan keluarga menabung atau
tidak.

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan:
Lingkari pada salah satu pilihan dari status kepemilikan rumah klien
() Sewa; mengontrak rumah
() Numpang; tinggal dirumah sanak keluarga lainnya
() Milik sendiri; mempunyai hak milik rumah sendiri
b. Tipe Rumah:
Lingkari pada salah satu pilihan dari tipe rumah kelien
() Permanen; terbuat dari bahan semen/beton
() Semi permanent; terbuat dari setengah beton, kayu, atau tripleks
() Tidak permanen; terbuat dari triplek/ kayu/ non semen
c. Lantai
Lingkari pada salah satu pilihan dari status lantai rumah klien
d. Ada jendela di setiap kamar
Lingkari pada salah satu pilihan dari adanya jendela disetiap kamar
e. Ada jendela di setiap rumah
Lingkari pada salah satu pilihan dari adanya jendela dirumah klien
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
Lingkari pada salah satu pilihan dari apakah jendela dirumah klien selalu
dibuka setiap hari sesuai dengan hasil pengkajian.
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
Lingkari pada salah satu pilihan dari status pencahayaan rumah disiang
hari
() Terang; pencahayaan baik
() Remang-remang; pencahayaan kurang baik
() Gelap; pencahayaan tidak ada
h. Jarak rumah dengan tetangga
Lingkari pada salah satu pilihan dari jarak rumah dengan tetangga sekitar
i. Ada halaman di sekitar rumah
Lingkari pada salah satu pilihan dari adanya halaman dirumah klien
j. Jika ada , lokasinya
Lingkari pada salah satu pilihan dari letak halaman dirumah klien sesuai
dengan hasil pengkajian.

k. Pemanfaatan pekarangan
 Lingkari pada salah satu pilihan dari pemanfaatan pekarangan dirumah
klien sesuai dengan hasil pengkajian
() Kebun; adanya tananman yang dibudidayakan
() Kolam; adanya kolam
() Kandang; tempat ternak yang dipelihara
l. Berapa luas rumah………m2
Contoh: Bentuk bangunan persegi panjang dengan ukuran lebar depan
dengan 5 meter dan panjang kebelakang 6 meter, jadi luasnya dapat
dihitung dengan rumus L = P x l, Luas rumah = 5m x 6m = 30m2
Lingkari pada salah satu pilihan dari luas rumah yang dihuni keluarga,
apakah <30m2 atau >30m2

B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
Lingkari pada salah satu pilihan dari sumber air yang digunakan keluarga
untuk masak dan minum
b. Jika di PAM, sumur, sungai
Lingkari pada salah satu pilihan dari proses penggunaan sumber air
dirumah klien
c. Sumber air mandi/ mencuci
Lingkari pada salah satu pilihan dari sumber air untuk mandi/mencuci
dalam keluarga
d. Jarak sumber air dengan septic tank
Lingkari pada salah satu pilihan dari jarak antara sumber air dengan septic
tank dirumah klien
e. Tempat penampungan air sementara
Lingkari pada salah satu pilihan dari tempat penampungan air sementara
dirumah klien
f. Kondisi tempat penampungan air
 Lingkari pada salah satu pilihan dari kondisi tempat penampungan air
dirumah klien
g. Kondisi air dalam penampungan
Lingkari pada salah satu pilihan dari kondisi air penampungan dirumah
klien
() Baik (tdk berwarna, tdk berbau, tdk berasa)
() Kurang baik (Berwarna, berbau, berasa)
h. Ada jentik dalam penampungan air
Lingkari pada salah satu pilihan dari adanya jentik dalam penampungan
air dirumah klien

C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
Lingkari pada salah satu pilihan tempat keluarga membuang sampah
b. Penampungan sampah sementara
Lingkari pada salah satu pilihan dari apakah ada tempat penampungan
sampah sementara dirumah klien
c. Bila ada, keadaannya
Lingkari pada salah satu pilihan dari kondisi tempat pembuangan sampah
dirumah klien
d. Jarak dengan rumah
Lingkari pada salah satu pilihan dari jarak pembuangan sampah dengan
rumah klien

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
Lingkari pada salah satu pilihan dimana tempat keluarga melakukan
kebiasaan BAB & BAK.
b. Jenis jamban yang digunakan
 Lingkari pada salah satu pilihan dari jenis jamban yang digunakan
keluarga

c. Pembuangan air limbah

Lingkari pada salah satu pilihan dari tempat pembuangan air limbah
keluarga
d. Kondisi saluran pembuangan
Lingkari pada salah satu pilihan dari kondisi saluran pembuangan limbah
yang digunakan keluarga
() Lancar, bila kondisi saluran pembuangan baik
() Tersumbat/ tergenang, bila saluran pembuangan tidak baik

E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang ternak (sapi, kambing, ayam, dll)
Lingkari salah satu pilihan jawaban apakah keluarga memiliki kandang
ternak
b. Bila Ya, letak kandang
Lingkari salah satu pilihan jawaban keluarga menempatkan kandang
ternak
c. Kondisi
Lingkari salah satu pilihan jawaban dari kondisi ternak keluarga

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
Lingkari salah satu pilihan jawaban sarana kesehatan terdekat yang
digunakan keluarga bila mengalami sakit dan meminta keterangan yang
berkaitan dengan pemeriksaan kehamilan.
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
 Lingkari salah satu pilihan jawaban kebiasaan keluarga untuk minta
tolong bila sakit .
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehat
Lingkari salah satu pilihan jawaban kebiasaan keluarga sebelum ke
pelayanan kesehatan
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
Lingkari salah satu pilihan jawaban sumber pendanaan kesehatan
keluarga yang ada dalam keluarga.
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
Lingkari salah satu pilihan jawaban sarana transportasi ke pelayanan
kesehatan keluarga .
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
Lingkari salah satu pilihan jawaban jarak rumah dengan sarana kesehatan.

B. Masalah Kesehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
Lingkari salah satu pilihan jawaban penyakit yang paling sering diderita
keluarga dalam 6 bulan terakhir.

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
Lingkari pilihan jawaban dari hasil pengkajian yang telah dilakukan.
b. Bila Ya, apakah menjadi aseptor KB
Lingkari pilihan jawaban bila PUS sudah menjadi aseptor KB.
c. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
Lingkari pilihan jawaban bila anggota PUS sudah menggunakan alat
kontrasepsi.
d. Bila tidak aseptor KB, alasannya
Lingkari pilihan jawaban jika ibu tidak aseptor KB.
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
Lingkari pilihan jawaban dari hasil pengkajian yang telah dilakukan.
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
Lingkari pilihan jawaban bila ibu hamil sudah memasuki usia kehamilan
trimester.
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
Lingkari pilihan jawaban bila ibu memasuki kehamilan yang keberapa
d. Berapa usia bumil saat ini
Lingkari pilihan jawaban usia ibu.
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
Lingkari pilihan jawaban jika ibu sudah melakukan pemeriksaan
kehamilan.
f. Bila Ya
Lingkari pilihan jawaban sudah berapa kali ibu melakukan pemeriksaan
kehamilan.
g. Bila Tidak, alasannya
Lingkari pilihan jawaban jika ibu tidak melakukan pemeriksaan
kehamilan.
h. Apakah mendapatkan TT (Tetanus Toxoid)
Lingkari pilihan jawaban jika ibu sudah mendapatkan TT.
i. Bila Ya
Lingkari pilihan jawaban sudah berapa kali ibu mendapatkan TT.
j. Adakah penyakit/keluhan yang dirasakan bumil saat ini
Lingkari pilihan jawaban jika ibu mempunyai keluhan selama masa
kehamilan
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
Lingkari pilihan jawaban jika ada ibu yang sedang menyusui
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
Lingkari pilihan jawaban apakah ibu menyusui anaknya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
Lingkari pilihan jawaban berapa lama ibu menyusui anaknya
d. Bila Tidak, alasannya
Lingkari pilihan jawaban jika ibu tidak menyusui

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
Lingkari pilihan jawaban jika ada anggota keluarga yang berusia balita.
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
Lingkari pilihan jawaban jika setiap bulan balita dibawa kunjungan ke
posyandu.
c. Bila Tidak, alasannya
Lingkari pilihan jawaban jika balita tidak dibawa kunjungan posyandu.
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
Lingkari pilihan jawaban jika balita sudah mendapatkan imunisasi
e. Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi BCG?
Lingkari pilihan jawaban jika balita sudah mendapatkan imunisasi BCG
f. Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi Polio?
Lingkari pilihan jawaban jika balita sudah mendapatkan imunisasi Polio
g. Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi DPT?
Lingkari pilihan jawaban jika balita sudah mendapatkan imunisasi DPT
h. Berapa kalikah anak anak ibu telah mendapatkan imunisasi Hepatitis B
Lingkari pilihan jawaban jika balita sudah mendapatkan imunisasi
Hepatitis B
i. Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi Campak?
 Lingkari pilihan jawaban jika balita sudah mendapatkan imunisasi BCG
j. Bila tidak di imunisasi, alasannya
Lingkari pilihan jawaban jika balita tidak di imunisasi
k. Apakah anak ibu memiliki KMS?
Lingkari pilihan jawaban jika balita sudah memiliki KMS
l. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada:
Lingkari pilihan jawaban jika hasil dari penimbangan berat badan balita

E. Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
Lingkari salah satu pilihan jawaban apakah mempunyai anak
sekolah/remaja dalam keluarga.
b. Jika Ya, usia anak saat ini
Lingkari salah satu pilihan iawaban usia anak remaja saat ini yang
dipunyai keluarga
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
Lingkari salah satu pilihan iawaban pendidikan anak remaja saat ini yang
dipunyai keluarga.
d. Kegiatan anak di luar sekolah
Lingkari salah satu pilihan iawaban kegiatan anak remaja diluar sekolah
saat ini yang dipunyai keluarga.
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
Lingkari salah satu pilihan iawaban adakah anak yang menderita penyakit
saat ini yang dipunyai keluarga.
f. Jika Ya, sudahkah berobat
Lingkari salah satu pilihan iawaban jika anak usia remaja sudah berobat
saat ini yang dipunyai keluarga.

g. Jika sudah, berobat kemana

 Lingkari salah satu pilihan jawaban kemana anak usia remaja berobat saat
ini yang dipunyai keluarga.
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
Lingkari salah satu pilihan jawaban penggunaan waktu luang anak usia
remaja saat ini yang dipunyai keluarga.
i. Kebiasaan anak
j. Lingkari salah satu pilihan jawaban kebiasaan anak usia remaja apakah
tindakan negatif atau positif saat ini yang dipunyai keluarga.

F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (>60 tahun)
Lingkari salah satu pilihan iawaban apakah anggota keluarga ada yang
berusia lanjut.
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
Lingkari salah satu pilihan jawaban apakah lansia memiliki keluhan
penyakit saat ini yang dipunyai keluarga.
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
Lingkari salah satu pilihan jawaban penyakit lansia saat ini yang dipunyai
keluarga.
d. Upaya yang telah dilakukan
Lingkari salah satu pilihan jawaban upaya yang telah dilakukan keluarga
untuk menyembuhkan penyakit lansia.
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
Lingkari salah satu pilihan jawaban penggunaan waktu senggang pada
lansia.
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
Lingkari salah satu pilihan jawaban apakah ada posyandu lansia saat ini
yang dipunyai keluarga.

g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut

 Lingkari salah satu pilihan jawaban apakah lansia ikut posyandu saat ini
yang dipunyai keluarga.
h. Jika tidak, alasannya
Lingkari salah satu pilihan jawaban alasan lansia ikut atau tidak ikut
posyandu lansia saat ini yang dipunyai keluarga.