UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA – UFSC

CENTRO DE COMUNICAÇÃO E EXPRESSÃO – CCE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA EDUCAÇÃO – CED
COORDENAÇÃO DO CURSO DE GRADUAÇÃO EM LETRAS/LIBRAS
POLO _________________
CURSO DE LICENCIATURA EM LETRAS-LIBRAS
MODALIDADE A DISTÂNCIA

TERMO DE CESSÃO DE DIREITO DE USO DA IMAGEM

Eu, _____________________________________________________,
aluno do 8º semestre do Curso de Licenciatura Letras/Língua Brasileira de Sinais,
matricula nº _______________, venho solicitar de V.Sa. AUTORIZAÇÃO para realização
de filmagem, a qual servirá como subsídio para a elaboração dos relatórios previstos na
disciplina de Estágio em Libras como L1 e como L2 e Literatura Surda.
Esclareço que a filmagem não oferece risco ou prejuízo ao participante,
pois a imagem e os dados estarão sempre sob cuidado ético, ou seja, não serão
divulgados ou publicados, mas direcionados, exclusivamente, ao estágio.

______________________________________________
Nome completo do participante

______________________________________________
Assinatura do participante

_____________________________________________
Assinatura do (a) estagiário (a)
__________________, ____ de _______________ de 2012.