Você está na página 1de 2

ANGKET CAMPUS TOUR

SMA BUDI BAKTI SAMARINDA


TAHUN 2017/2018

1. Nama :
2. Kelas :
3. Nama Orang tua :

MENYATAKAN
bahwa selama menjadi peserta didik, saya :
A. Akan Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib PRAMUKA
B. Akan Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib PASKIBRAKA
C. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)

 Band  KIR

 Basket  Seni Pertunjukkan

 Perkusi  Jurnalistik

 Movie Maker  Debate club

 English Olympic  Chemistry Club

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta
diketahui/ disetujui orangtua/wali saya.
Samarinda, 2017
Mengetahui / Menyetujui
Orangtua/Wali siswa Yang membuat pernyataan

(………………………………) (………………………….)
Keterangan :

**) minimal memilih 2 ekskul dan maksimal memilih 3 ekskul.

Você também pode gostar