Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1. Nama :
2. Kelas :
3. Nama Orang tua :
MENYATAKAN
bahwa selama menjadi peserta didik, saya :
A. Akan Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib PRAMUKA
B. Akan Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib PASKIBRAKA
C. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)
Band KIR
Perkusi Jurnalistik
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta
diketahui/ disetujui orangtua/wali saya.
Samarinda, 2017
Mengetahui / Menyetujui
Orangtua/Wali siswa Yang membuat pernyataan
(………………………………) (………………………….)
Keterangan :