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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE CENTRO DE VIGILÂNCIA

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS EPIDEMIOLÓGICA


DIVISÃO DE IMUNIZAÇÃO “Prof. Alexandre Vranjac”

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTO INADEQUADO


NA ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS
UNIDADE NOTIFICANTE

DATA DA NOTIFICAÇÃO: / /
UNIDADE CÓDIGO DA UNIDADE DIR

MUNICÍPIO CÓDIGO DO MUNICÍPIO

Tipo de imuno: Procedimento inadequado devido à:


IMUNOBIOLÓGICO

Tipo de
Conservação
DADOS DO

imunobiológico utilizado Outros (especifique)


Foi aplicado? Sim, Data : / / Não Esquema
Via de administração
Tipo de Técnica de
Via de administração: dose aplicada (1º, 2º...) administração

Volume da dose aplicada: Diluição Volume da


dose aplicada
DADOS DO FUNCIONÁRIO

Foi treinado em sala de vacina? Há quanto tempo fez o último treinamento?


Enfermeiro
Outros (especifique)
< 1 ano
Técnico
Sim Não
1 a 3 anos
Auxiliar de
Enfermagem
>= 4 anos
Tempo de formado:
Ocasião do erro:
Tempo de atuação
em sala de vacina: Outros
Rotina Bloqueio Campanha
Data de Nascimento: / /

NOME DATA DE
NASCIMENTO:
DADOS DO USUÁRIO

ENDEREÇO

MUNICÍPIO DIR (DDD)-TELEFONE

Apresentou sinais/sintomas decorentes da administração?


Sim (preencher e encaminhar ficha EAPV) Não

Não
HOSPITALIZAÇÃO

Cura
EVOLUÇÃO

Somente observação (< 24 horas)

Internação Seqüela Descrição:

Data de entrada: / /
Óbito
Data de saída: / /

Para ser preenchimento pela Divisão de Imunização


CLASSIFICAÇÃO

Leve (sem conseqüências- hematomas, náuseas, vômitos, úlceras...)

Grave (reação sistêmica c/ internação, debilidade permanente de algum membro, sentido ou função...)

Gravíssima (incapacidade permanente, enfermidade incurável, perda ou inutilidade do membro, sentido ou função)
PREENCHIDO

Nome: Assinatura:
POR:

NOT_EPAI_2005 21/11/2005 ZMS (COREL)