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Cátedra de Medicina Intensiva

Semestre de trauma 2017

TRAUMA ABDOMINAL Y RETRO PERITONEAL


EN MEDICINA INTENSIVA

Dr. Ricardo Misa Jalda


Clín. Quirúrgica “B” Prof. Dr. C. Canessa
UDELAR
Manejo Shock en
inicial Trauma grave

Semiología Imagenología
general

DOM primaria
TRAUMA DE ABDOMEN Y y secundaria
Sindrome RETROPERITONEO
Compartimental

Profilaxis e
infecciones

Trauma de TRAUMA DE ABDOMEN Y


MMII y pelvis RETROPERITONEO
Control de
daño
Coagulopatía
traumática
TRAUMA ABDOMINAL Y RETRO PERITONEAL

q Resultado frecuente del trauma.


q Morbimortalidad dependiente de evaluación precisa,
pronta resucitación y adecuada investigación.
Brooks A. Blunt and Penetrating Abdominal Trauma
Surgery 2009; 27(6): 266-71

DIFICULTADES PARTICULARES EN EL MANEJO:

q Estado mental frecuentemente alterado.


q Asociación lesional .
q Cuadros clínicos complejos.

Negoi I. Latest progress of research on acute abdominal injuries.


Journal of Acute Disease 2016; 5(1):16-21
TRAUMA ABDOMINAL Y RETRO PERITONEAL

Los traumatismos abdominales son la causa más


frecuente, de muerte evitable en trauma.

“Un gramme de traitement à l'admission peut éviter kg de


traitement, par la suite, dans l'unité de soins intensifs"

Harrois A. Accueil initial au déchocage du trauma sévere


Annales Francaises d’Anesthesie et de Réanimation 2013;32:483-91
Daño vascular mayor.
Injuria mortal. Tríada letal
DOM DOM por trauma
SEPSIS
Contaminación
Falla de sutura
Lesiones
MORTALIDAD
desapercibidas!!

EMERGENCIA CTI
BLOCK

Jover Navalón J. Complicaciones de los traumatismos


abdominales. Cir Esp. 2001;69(3):318-23
Prachalias A. Isolated abdominal trauma: diagnosis and clinical
management considerations.
Curr Opin Crit Care 2014;20(2)218-25
Alto índice de sospecha de posibilidad de injuria
abdominal en todo paciente con trauma

“el factor primario en la evaluación del trauma abdominal, no es


establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más
bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal”
ATLS

Bajo umbral para transferir al paciente


a un centro de trauma.
Rápida interconsulta con cirugía.

Brooks A. Blunt and Penetrating Abdominal Trauma


Surgery 2009; 27(6): 266-71
“La situación práctica se reduce a dos simples
preguntas de muy difícil respuesta:

q Saber si existe lesión visceral intraabdominal.

q Determinar la indicación y oportunidad operatoria.”

SUIFFET W. El abdomen en el politraumatizado.


17º Congreso Uruguayo de Cirugía 1966
TRAUMA ABDOMINAL Y RETRO PERITONEAL
EN MEDICINA INTENSIVA

¿ EL PACIENTE TIENE UNA INJURIA ABDOMINAL?

¿ TIENE LESIONES DE RESOLUCION QUIRURGICA ?

¿ REQUIERE CIRUGIA DE EMERGENCIA?

¿ PUEDE REALIZARSE MANEJO CONSERVADOR ?


TRAUMA ABDOMINAL Y RETRO PERITONEAL
EN MEDICINA INTENSIVA

El Intensivista en la Emergencia
Extra hospitalaria

q Encare general del politraumatizado.


q Cuidados particulares del trauma
abdominal.
q ABC + Cargar y correr
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Emergencia o es q Trauma cerrado
trasladado por UEM
q Trauma abierto o penetrante
q Concepto de manejo no quirúrgico
en el trauma cerrado de abdomen
q Manejo no quirúrgico en las heridas
penetrantes.
q Indicaciones formales de cirugía
q Indicaciones de cirugía de acuerdo al
tipo de herida y su localización.
q Situaciones especiales:
• La lesión diafragmática
• El trauma pelviano y perineal
• Las lesiones vasculares
• Las lesiones retroperitoneales
• Las lesiones de la pared abdominal
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Block Quirúrgico

q Entender la situación de la cirugía de emergencia.


q Pesquisa de lesiones desapercibidas.
q El intensivista que recibe al paciente
con cirugía de control de daños.
q El manejo del abdomen abierto en
el paciente con trauma abdominal.
q Concepto de Vacuum Pack
TRAUMA ABDOMINAL Y RETRO PERITONEAL EN
MEDICINA INTENSIVA

El Intensivista en la Emergencia
Extra hospitalaria
q Recordar siempre la valoración primaria

ABC

“Tratar primero lo que mata primero”

MANUAL ATLS

q En trauma cerrado, siempre alto índice de sospecha.

q En trauma abdominal, la resolución es siempre


intrahospitalaria.

q Siempre trasladar

SCOOP AND RUN!!!


El Intensivista en la Emergencia
Extra hospitalaria

HORA DE ORO

“Diez minutos de platino”

Negoi I. Latest progress of research on acute abdominal


injuries.
Journal of Acute Disease 2016; 5(1):16-21
Pantalón anti shock.

Estabilización en el
lugar del accidente.

q PROTECCIÓN DE VIA AÉREA

q Asistencia racional y protocolizada.

q Detectar y tratar las lesiones que ponen en peligro la vida


o deriven en secuelas mayores.

q Metodologia: Evitar la acumulación de síntomas graves.


ATLS
PHTLS
Blaisdell FW. Trauma myths and magic: ACS
1984 Fitts lecture. J Trauma. 1985 Sep;25(9):856–863
El Intensivista en la Emergencia
Extra hospitalaria

REPOSICION CON VOLUMENES ELEVADOS:

q Aumenta los requerimientos de sangre.


q Reduce la capacidad de coagulación. p: significativa
q No logra una mejor hemodinamia al ingreso.
q Aumenta la mortalidad.
Husman B.
Injury 2013;44:611-7
El Intensivista en la Emergencia
Extra hospitalaria

q NO EXPLORAR!!

q FIJAR LOS OBJETOS PENETRANTES.

NO RETIRARLOS!!!!

q CUBRIR VISCERAS EXPUESTAS


(Compresas húmedas)
NO REINTRODUCIR!!!
TRAIGAN LA CAMILLA!!
qSi hay fractura pélvica:
MANIOBRA DE LARREY
El paciente está estable,
hasta que deja de estarlo!!

Arvieux C. Current Management of Severe Pelvic and Perineal Trauma.


J Vis Surg 2012; 149:227-38
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de PATOLOGIA:
Emergencia o es
trasladado por UEM
TRAUMA ABDOMINAL:

Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo más las
reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión.

TRAUMA ABDOMINAL Incidencia variable TRAUMA ABDOMINAL


ABIERTO Distinta patogenia CERRADO

Heridas de arma blanca.


Impacto directo.
Heridas de arma de fuego
Desaceleración.
de baja velocidad.
Compresión o aplastamiento
Heridas de “guerra”

AMPLIO ESPECTRO DE LESIONES

DESAFIO DIAGNOSTICO
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Emergencia o es
trasladado por UEM

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

AMPLIO ESPECTRO DE LESIONES

DESAFIO DIAGNOSTICO

El secreto: la evaluación precisa que permita determinar en


forma segura la necesidad de una intervención.

Morbilidad y mortalidad ligadas al retardo diagnóstico

¿ CIRUGIA DE EMERGENCIA?
¿ CIRUGIA DE URGENCIA?
¿ MANEJO NO OPERATORIO?

Afifi R. Blunt abdominal trauma: Back to clinical judgement in the era of modern technology
Int J Surg 2008; 6:91-5
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS

q LA HISTORIA CLÍNICA.
(Mecanismo lesional)

q EL EXÁMEN FÍSICO.

q LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL.

q LA ECOGRAFÍA EN LA URGENCIA.

q TOMOGRAFÍA COMPUTADA.

q LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

q LAPAROSCOPÍA
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Herramientas diagnósticas

EL EXAMEN FÍSICO

q SIGNOS SISTÉMICOS DE SHOCK

Hemorragia intraabdominal:
Causa más frecuente de shock en el politraumatizado.

q SIGNOS PREDICTORES

Fracturas costales
en región tóraco abdóminal.

Fractura de pelvis.

Estigmas del cinturón.

Leenen L. Abdominal trauma: from operative to


nonoperative management
Injury 2009; 40: 62-8
Cálculo de la pérdida sanguínea basado en la presentación inicial.
Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida (ml) Hasta 750 750- 1500 1500 – 2000 > 2000

Pérdida (%) Hasta 15% 15% a 30% 30% a 40% > 40%

Frec. Card. < 100 100 – 120 120 - 140 > 140

PA (sistólica) Normal Normal Disminuida Disminuida

Frec Resp. 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 40

Diuresis (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 Despreciable

Conciencia Algo ansioso Ansioso Ansioso/Confuso Confuso/Letárgico

Reposición inicial Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre


TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Herramientas diagnósticas

LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL

Respuesta a la reposición inicial de fluidos


(2000 cc cristaloides isotónico)
Respuesta rápida Respuesta transitoria Respuesta mínima o no
respuesta
Signos vitales Vuelta a normal Mejoría temporal. Permanece anormal
Nuevamente descenso
Pérdida estimada Mínima (10-20%) Pérdida moderada y en Severa (> 40%)
curso (20/40%)
Necesidad de más Baja Baja a moderada Puente a la transfusión
cristaloides
Necesidad de sangre Baja Moderada a alta Inmediata

Necesidad de cirugía Posible Probable Altamente probable

Presencia de Cirujano SI SI SI

American College of Surgeons Committee on Trauma: ATLS ® Student Manual. 9 edition. Chicago, IL:
American College of Surgeons; 2012. 58.
EL EXAMEN FÍSICO

El cinturón protege,
pero cambia el pattern lesional!

Nash N Seat Belt Use and its Effect on Abdominal Trauma:


A National Trauma Databank Study
Am Surg 2016; 82(2)134.39

Mayor índice de lesiones de


vísceras huecas.

Lesiones mesentéricas con


isquemia visceral.

Vailas M. Seatbelt sign in a case of blunt abdominal


trauma; what lies beneath it?
BMC Surgery 2015; 15:121
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Herramientas diagnósticas

EL EXAMEN FÍSICO
q SIGNOS LOCALES

Signos de irritación peritoneal.

Signos de sangrado visceral.

Distensión abdominal
(poco fiable)

Percusión
(controvertida)

Auscultación
(Discutible)
“En una sala de trauma, no se oye nada!!”

Brooks A. Blunt and Penetrating Abdominal Trauma


Surgery 2009; 27(6): 266-71
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Herramientas diagnósticas

EL EXAMEN FÍSICO
q SIGNOS LOCALES

La irritación peritoneal orienta hacia la existencia de lesión;


su ausencia no indica lo contrario.

Con examen abdominal normal,


hasta 10% de los pacientes tienen lesiones significativas.

Las lesiones retroperitoneales pueden tener escasa


manifestación clínica inicial

La depresión sensorial o las lesiones espinales,


impiden la correcta valoración.

Michetti Ch. Physical Examination is a Poor Screening Test for Abdominal-Pelvic


Injury in Adult Blunt Trauma Patients
J Surg Res 2010;159:456-61
EL EXAMEN FÍSICO

q SIGNOS LOCALES

Todos los pacientes con trauma cerrado que requirieron


intervención en esta serie, tenían signología positiva al examen
en la primera hora de admisión.

Los pacientes con cualquier grado de injuria intraabdominal


tienen signología antes de las primeras 9 hrs.

N: 285

Jones E.
J Trauma Acute Care Surg 2014;76(4) 1020-3
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO CASS
Clinical abdominal scoring system
Herramientas diagnósticas Tiempo de presentación después del Trauma
Menos de 2 horas 1

EL EXAMEN FÍSICO 2 a 6 hrs 2


Más de 6 hrs. 3
Frecuencia Cardíaca
Score: 5-15
Menos de 90 cpm 1
90 a 110 cpm 2
Score 12 o mayor:
Más de 110 cpm 3
Laparotomía inmediata.
Presión Arterial Sistólica

Score 9 a 12: Mayor de 120 mm Hg 1

Exámenes complementarios. 90 a 120 mm Hg 2


Menor de 90 mm Hg 3

Score menor de 8: Score de Glasgow


Observación clínica 13-15 1
9-12 2
VPP: 90% VPPN: 100% Menor de 9 3
Signología abdominal
Dolor abdominal 1
Erfantalab P. Chin J Traumatol 2011;14(3):156-60
Defensa antálgica 2
Afifi R. Int J Surg 2008; 6:91-5
Rigidez- Contractura 3
Rutina sanguínea: Escaso valor inicial

Marcador de sangrado!!
Déficit de base al ingreso:
Marcador pronóstico de
mortalidad

Heidari K. FAST for blunt abdominal traua: Correlation between positive findings
and adission acid-base measurement.
Am J Emerg Med 2017 (Article in press)
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Herramientas diagnósticas
FAST
(Focused Assesment with Sonography for Trauma)

Nemotecnia de las 4 P:
q Sensible
q Pericardio
q No invasivo
q Perihepático
q Se puede repetir
q Periesplénico
q No requiere traslado.
q Pélvico
q Extiende la exploración a Tórax

q El FAST negativo, no descarta sangrado


q Operador dependiente
q Dependiente de la morfología del paciente.
q Rol menor en trauma penetrante.

Prachalias A. Isolated abdominal trauma: diagnosis and clinical


management considerations.
Curr Opin Crit Care 2014;20(2)218-25
N: 1671 /18 meses
Pacientes con lesiones: N: 146
(TAC o laparotomía)

Sensibilidad con hemodinamia estable: 22% Trauma esplénico:


Factor pronóstico independiente
Sensibilidad en paciente inestable: 28% para FAST +

En el paciente hemodinámicamente inestable, con signología abdominal clara,


el FAST negativo no debe distraer la decisión de cirugía

Injury, Int. J. Care Injured 46 (2015) 817–821

El FAST puede desconocer hasta el 46% de las lesiones de víscera hueca

Hussain A. Efficacy & Accuracy of Focused Assessment Sonography


for Trauma (FAST) in Management of Isolated Gastrointestinal Injury due to Blunt Abdominal Trauma
Pak J Med Res 2016; 55(2):40-3
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Herramientas diagnósticas
TAC
q Mayor sensibilidad.
q Especificidad de 98% para vísceras macizas.
q Las imágenes pueden ser revisadas
q Puede guiar el manejo no operatorio.
q Permite definir trayecto en lesiones penetrantes.
q Es el mejor estudio de imágenes en urgencia para
lesiones retroperitoneales
q Permite estadificar la injuria.

q Limitaciones diagnósticas en lesiones de diafragma, páncreas e intestino.


“La TAC multi corte es también (en el momento actual ) el métodotraslado.
q Requiere de imagen de
elección para diagnóstico de lesiones de diafragma y víscera hueca”
Es la herramienta de elección en el paciente hemodinámicamente estable.
Ali H. Role of multislice computed tomography in assessment of non-solid organ
Raza M. Non operative management of abdominal
injury in patients trauma.
with blunt A 10 years
abdominal review
trauma
WorldNuc
. Eg J Radiol J Emerg Surg 2013, 8-14
Med 2016;47:749-56
qPermite definir la presencia de sangrado
activo.

q “Blush”: Predictor de resangrado con


mayor sensibilidad que la angiografía.

Alarhayem A. ‘‘Blush at first sight’’: significance of computed tomographic and


angiographic discrepancy in patients with blunt abdominal trauma.
Am J Surg 2015; 210: 1104.11

“Gold Standard para el diagnóstico de imagen en trauma abdominal.”

Gammanagatti S. Blunt Abdominal Trauma: Imaging and Intervention


Curr Prob Diag Radiol 2015;44:321-6
“Todavía no existen herramientas clínicas de predicción
que permitan evitar el uso de la TAC”
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Herramientas diagnósticas
LAPAROSCOPIA

q Utilización controversial.
q Sustituida en el trauma cerrado progresivamente por las técnicas de imagen
q No está indicada con inestabilidad hemodinámica.
q Utilización limitada a pacientes que no puedan acceder a TAC,
hemodinámicamente estables, en que se quiere descartar lesión
intraabdominal.
q De valor en la pesquisa de lesión diafragmática, especialmente en el trauma
penetrante.
q Permite valorar las lesiones penetrantes.
q Puede ser de utilidad en imágenes de TAC que puedan llevar a confusión.
Herramienta diagnóstica y eventualmente terapéutica.
q Evita laparotomías innecesarias
q Agrega todas las ventajas del abordaje laparoscópico.
q Requiere entrenamiento.

Hajibandeh S. Laparoscopy vs laparotomy for the management of penetrating


abdominal trauma: A Systematic review and meta-analysis.
W J Emerg Surg 2016;34:127-36
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Herramientas diagnósticas

LPD

q Nombrada por todos.


q Actualmente utilizada por pocos.
q Altamente sensible.
q Poco específica.
q Puede interferir con los estudios de imagen.
q Escaso valor para las lesiones aisladas sub o retroperitoneales.
TRAUMA ABDOMINAL Y RETRO PERITONEAL
EN MEDICINA INTENSIVA

¿ EL PACIENTE TIENE UNA INJURIA ABDOMINAL?

¿ TIENE LESIONES DE RESOLUCION QUIRURGICA ?

¿ REQUIERE CIRUGIA DE EMERGENCIA?

¿ PUEDE REALIZARSE MANEJO CONSERVADOR ?


“Se recomienda que los pacientes con líquido libre
intraabdominal en volumen significativo, y con inestabilidad
hemodinámica, deben someterse a cirugía de urgencia.”
(Grado de Evidencia 1 A)

“ El paciente hipotenso que presente líquido libre intraabdominal


por ecografía o TAC, es un potencial candidato a cirugía
temprana, si no puede ser estabilizado con la reposición inicial
de fluidos”
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Emergencia o es
trasladado por UEM
MANEJO NO OPERATORIO
Concepto clásico: Concepto actual:
Sospecha de Posibilidad de MNO de
Laparotomía
lesión lesiones diagnosticadas, sin
exploradora
abdominal: cirugía convencional
En casos seleccionados, el
MNO es seguro

Posibilidad de restitución
“ad integrum”
Laparotomía innecesaria:
morbilidad y mortalidad no
despreciable.
MANEJO NO OPERATORIO

CAMBIO EN LA MENTALIDAD DEL EQUIPO MEDICO.

q Reconocimiento de q Mejor conocimiento en la


patología post resección: evolución de las lesiones
(sepsis post esplenectomía) traumáticas.

q Laparotomías no q Mejoría en las técnicas


terapéuticas. diagnósticas.

q Aumento de costos y q Desarrollo de técnicas


riesgos innecesarios. intervencionistas no
quirúgicas.
MANEJO NO OPERATORIO

qNECESIDAD DE PACIENTE ESTABLE.

qASEGURAR LA AUSENCIA DE LESION DE VISCERA HUECA

qNECESIDAD DE MONITOREO CONTINUO

qCIRUGIA DISPONIBLE LAS 24 HORAS

qLA TOMOGRAFIA ES IMPRESCINDIBLE

qIDEALMENTE CENTROS DE ALTA COMPLEJIDAD:


NECESIDAD DE EMBOLIZACION !!!

Van der Vlies C. Changing patterns in diagnostic strategies and the treatment
of blunt injury to solid abdominal organs
Int J Emerg Med 2011, 4:47
TAC
Trauma hepático
TAC
Trauma esplénico
TAC
Trauma renal
TAC
Trauma pancreático
MANEJO NO OPERATORIO

El éxito depende de la correcta selección del paciente

Predictores de falla en MNO


q Transección pancreática.

q Injuria vascular o intestinal sospechada.

q Hematoma retro peritoneal de zona I o límite con


zona II

q Empeoramiento clínico, de laboratorio, o


radiológico.

q Requerimiento mayor a 2 vols de sangre.

q Angiografía y reposición: vale en sangrado activo


pero con hemodinamia estable.
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Emergencia o es
trasladado por UEM
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

“A man wounded in war in the abdomen dies if he is


operated upon and remains alive if he is left in peace”
Mc Cormack J. 1900

“….. se trata de un caso mortal y que el desenlace era cosa


de muy pocas horas. Además, la fiebre consumía al herido, el que
en los fuertes accesos deliraba pronunciando voces de mando cual si
ordenara a sus soldados en un momento de pelea. Sus instantes
lúcidos duraban poco, pues la sangre perdida había debilitado
mucho el robusto organismo del caudillo. Sin embargo, la
muerte no sobrevino a causa de la infección, como se
supuso en principio, sino por una bronconeumonía,
dolencia que vino a complicar el gravísimo estado del
paciente….."
Praderi R. Bergalli L.
Historia de la Cirugía Uruguaya
CONCEPTOS ANATOMICOS

Heridas penetrantes:
Posibilidad de definir el trayecto

LAA LAP
LAA LAA
LAP LAP
4° EIC
Punta
Región Tóraco abdominal escápul
a

Cresta ilíaca
Cresta ilíaca
Arcada
crural
Sínfisis
pubiana

Abdomen anterior Flanco Espalda o Dorso


HERIDAS DE ARMA BLANCA HERIDAS DE ARMA DE FUEGO

Epidemiología variable.

q Injurias múltiples menos q Mayor incidencia de heridas


frecuentes. penetrantes.
q Hígado, Estómago, Colon. q Mayor incidencia de lesiones
q Dependen del largo del viscerales significativas.
instrumento punzante. q Mayor incidencia de heridas
q Menor incidencia de múltiples.
penetración. q Lesiones vasculares más
q Menor incidencia de frecuentes.
lesión visceral. q Mayor mortalidad

Hoffman C. Management of penetrating abdominal trauma: What we need to know?


Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:104-11
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Emergencia o es
trasladado por UEM

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

¿Laparotomía obligatoria o manejo selectivo no operatorio?

Laparotomía “no terapéutica” no está exenta de complicaciones

El problema: evitar lesiones evolucionadas

Bifl W Management guidelines for penetrating abdominal trauma.


Curr Opin Crit Care 2010;16 609-17

Bennet S. Conservative versus operative management in stable patients with


penetrating abdominal trauma: the experience of a Canadian level 1 trauma centre.
Can J Surg. 2016;59(5):317-22
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Emergencia o es
trasladado por UEM

Hemodinamia inestable o irritación Laparotomía de


peritoneal Emergencia
Hemodinamia estable. No es posible Laparotomía o
examen abdominal medidas
diagnósticas
Herida de arma blanca, hemodinamia Manejo selectivo
estable. No irritación peritoneal
Herida de arma de fuego anterior Laparotomía
Herida de arma de fuego tangencial sin Manejo selectivo
síntomas
Herida de arma de fuego transfixiante AP Manejo selectivo
en hipocondrio derecho. Estable
Heridas en dorso asintomáticas. Manejo selectivo

Como J. Practice Management Guidelines for Selective Nonoperative


Management of Penetrating Abdominal Trauma
J Trauma 2010;68:721-33
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Emergencia o es
trasladado por UEM

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE


Manejo selectivo no operatorio

No significa no hacer nada!!!

qExamen riguroso y seriado.


qEl mismo equipo.
qClínicos experimentados.
qExploración con imagen obligatoria: TAC
qEn las heridas de arma blanca: exploración
de la herida.
qLaparoscopía?
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Indicaciones formales de cirugía

qInestabilidad hemodinámica
q Irritación peritoneal.
q Evisceración. (epiplón?)
q Signos tomográficos de lesión de
víscera hueca.
q Heridas de arma de fuego anteriores,
transaxiales y tóraco abdominales.
q Duda diagnóstica Laing G. Injury 2014;45:317-22
TRAUMA DUODENAL

q Penetrante o por impacto ántero-posterior.


q Habitualmente asociado a otras injurias viscerales.
q El problema: definir la ausencia de perforación. DOLOR!!!
q Mortalidad mayor al 20% si el diagnóstico es después de
las primeras 24 hrs. Masiulaniec P. Injury to the duodenum following blunt abdominal
trauma – Literature review and case report
Pol Ann Medd 2017;24:67-71
TRAUMA PANCREÁTICO

q Mortalidad inicial vinculada a las injurias asociadas.


q Sospechar con hiperamilasemia sostenida, o curvas en
ascenso
qMorbimortalidad tardía vinculada a pancreatitis
traumática y fístula pancreática.
q Mortalidad global 19%. Lesiones Grado IV 30%
q Necesidad de cirugía de acuerdo al grado de lesión.

Heuer M. Pancreatic injury in 284 patients with severe abdominal


trauma: outcome, course, and treatment algorithm
Langenbecks Arch Surg (2011) 396:1067–1076 DOI
Trauma de los grandes vasos del abdomen
Hematomas retroperitoneales Zona 1:
Central supramesocólica
Aorta supra-renal y sus ramas:
(T. celíaco, AMS)
Pedículo renal proximal.
4 Vena cava inferior supra-renal.
VMS

1 Central inframesocólica

2 2 Aorta infrarrenal. AMI


Sector distal de AMS VCI

Zona 2:
Laterales: Fosas lumbares
Riñon y pedículos renales

Zona 3: Pelviana
3 Vasos ilíacos externos e internos.

Zona 4: Hiliar-retrohepática
VCI retrohepática Vena Porta

Traumatismo abdominal. J. Zeballos


Zona 5: Combinadas
Sanchez J. Lesiones vasculares abdominales.
Cir Esp 2012;90(4)215-21
Trauma de los grandes vasos del abdomen
Hematomas retroperitoneales
• Hematoma retroperitoneal

• Más frecuente en trauma contuso que en el


penetrante

• Zona 1: intentar reparación vascular


• Zona 2: exploración según mecanismo penetrante o
contuso
• Zona 3: fijación pélvica, evaluar indemnidad aparato
urinario, recto. Utilizar angio embolización
• Zona 4: heridas complejas. Mortalidad 50-70%

Kim D. Penetrating Abdominal Trauma.


In Surgery. 2015;42:425.33
TRAUMA ABDOMINAL Y RETRO PERITONEAL
EN MEDICINA INTENSIVA

¿ EL PACIENTE TIENE UNA INJURIA ABDOMINAL?

¿ TIENE LESIONES DE RESOLUCION QUIRURGICA ?

¿ REQUIERE CIRUGIA DE EMERGENCIA?

¿ PUEDE REALIZARSE MANEJO CONSERVADOR ?


El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Block Quirúrgico

EL PACIENTE INGRESA “SOLUCIONADO”

q Recordar ambiente de cirugía de urgencia.


q Revalorar posibilidad de lesiones desapercibidas
extraabdominales.
q Recordar posibilidad de lesiones desapercibidas
intraabdominales.
q No conformarse con la descripción:
HABLAR CON EL CIRUJANO!!!!
Pacientes jóvenes con injurias severas que
fueron intubados al momento de la admisión.

Fracturas de alto riesgo:


Fracturas pélvicas y fracturas espinales a nivel tóraco lumbar

Injurias mesentéricas con isquemia intestinal en la evolución.


(TAC inicial normal)

Lang M. Missed Injuries beim Abdominal Trauma.


TraumaBerufskrankh2017 · [Suppl 1]: 19:S64–S66
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de Block Quirúrgico

EL PACIENTE INGRESA “SOLUCIONADO”

Atención a las complicaciones evolutivas:

Colecistitis alitiásica.

Hemorragia postoperatoria. Abscesos residuales.

Obstrucción intestinal.

Sindrome Compartimental.

Jover J. Complicaciones de los traumatismos abdominales.


Cir Esp 2001;69:318-23
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Block Quirúrgico

EL PACIENTE EN SITUACIÓN DE
“CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS”.

DAMAGE CONTROL

Implica el reconocimiento de que existe una triada letal:


hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica.

El concepto: exponer al paciente el menor tiempo posible a


esta tríada y colocarlo en un sector de cuidados críticos
donde el soporte de órganos sea el adecuado.
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Block Quirúrgico DAMAGE CONTROL

q Estrategia compartida.

q Control de la hemorragia y la contaminación


con el uso de técnicas abreviadas.

q Corrección en UCI de hipotermia, acidosis y


coagulopatía.

q Retorno a Block para corrección definitiva:


definir tiempo prudencial!!!
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Block Quirúrgico

EL PACIENTE EN DAMAGE CONTROL

q Control hemodinámico
q Medidas térmicas.
q Coagulopatía del trauma.
qUtilización de contención visceral transitoria.
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Block Quirúrgico

EL VACUUM PACK

q Necesidad de contención visceral


transitoria.

q Problemas asociados:
qEvisceración del contenido intraabdominal.
qFormación de fístulas.
qObstrucción intestinal.
qPérdida no controlada de fluidos.
qContaminación por gérmenes exógenos.
qSecuelas parietales severas.
§Mejor control visceral.
§Menor dehiscencia parietal.

EL VACUUM PACK

§Mejor control de los efluentes.


§Facilita el trabajo de enfermería.
Sonda de aspiración y vacío
MUCHAS GRACIAS

PARA NO OLVIDAR:

CARGUE Y CORRA!!

SOSPECHE POSIBILIDAD DE LESION!!

COMPARTA RESPONSABILIDAD CON EL CIRUJANO.

EXPERIENCIA: ES LA SUMA DE NUESTROS ERRORES