Pablo Amarante: Superar el manicomnio.

Salud mental y Atención

psicosocial
A partir de las leyes y las prácticas que en Brasil, desde hace años, vienen concretando la
desmanicomialización, se desarrolló una experiencia en lo que el autor denomina “atención
psicosocial”. Incluye el sostén de residencias para las personas externadas, el trabajo conjunto con
“músicos, plásticos, artesanos”, la creación de cooperativas y las “alianzas sociales”.
El modelo clásico de la psiquiatría entiende la crisis como una situación de grave disfunción que
ocurre exclusivamente como consecuencia de la enfermedad. Como resultado, esta concepción
puede llevar a que la respuesta sea frenar a la persona en crisis a cualquier costo; atarla,
inyectarle fuertes medicamentos intravenosos que actúan en el sistema nervioso central a fin de
doparla, aplicarle eletroconvulsoterapia (electroshock). Por el contrario, en el contexto de la salud
mental y la atención psicosocial, la crisis es vista como resultado de una serie de factores que
involucran a terceros, sean familiares, vecinos, amigos o, incluso, desconocidos. Un momento que
puede ser resultado de una disminución de la solidaridad de unos para con otros, de una situación
de precariedad de recursos para poder tratar a las personas en su domicilio; en fin, la crisis es una
situación más social que puramente biológica o psicológica.
Por eso es necesaria la existencia de servicios de atención psicosocial que posibiliten la
contención de las personas en crisis, y que todas las personas involucradas puedan ser
escuchadas, expresando sus dificultades, temores y expectativas. Es importante que se
establezcan vínculos afectivos y profesionales con estas personas, que ellas se sientan realmente
escuchadas y cuidadas, que sientan que los profesionales que las escuchan están efectivamente
volcados a sus problemas, que están dispuestos y comprometidos a ayudarlas. En atención
psicosocial se usa la expresión “responsabilizarse” de las personas que están siendo cuidadas. La
psiquiatría también se refiere a la relación médico-paciente, mas en realidad lo que ella establece
es una relación médico-enfermedad. En salud mental y atención psicosocial, lo que se pretende es
armar una red de relaciones entre sujetos, sujetos que escuchan y cuidan –médicos, enfermeros,
psicólogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, entre otros– con sujetos que vivencian
las problemáticas –los usuarios, familiares y otros actores sociales.
El término “usuario” busca destacar el protagonismo de lo que anteriormente era apenas un
“paciente”. Actualmente el término viene siendo criticado por mantener todavía una relación del
sujeto con el sistema de salud. Trátase de un importante indicio del movimiento de permanente
reflexión y construcción en el campo de la reforma psiquiátrica.
Escuchadas adecuadamente, las personas necesitan ser orientadas y, en lo posible, deben ser
involucradas en las soluciones, derivaciones y tratamientos construidos de común acuerdo,
siempre buscando evitar que la persona llevada para ser atendida sea excluida del proceso. Los
servicios de atención psicosocial deben tener una estructura flexible para que no se vuelvan
espacios burocratizados, repetitivos. Como lugares de atención a la crisis, tal vez tengan que
ofrecer camas en las cuales las personas puedan ser internadas por un breve período. En Brasil,
los decretos ministeriales 189/91 y 224/92 instituyeron varias modalidades de atención, entre las
cuales están el hospital de día, los talleres terapéuticos y los Centros de Atención Psicosocial
(CAPS). Los CAPS funcionan, por lo menos, durante cinco días hábiles de la semana (de lunes a
viernes). El horario y funcionamiento en los fines de semana dependen del tipo de Centro. Los
CAPS III funcionan 24 horas y ofrecen camas para la atención en crisis. Al contrario de los
hospitales psiquiátricos, son camas en salas abiertas, que dan la posibilidad de acompañamiento a
las personas durante todo el período en que ellas estén internadas.
Los servicios de atención psicosocial buscan disponer de operadores de diversas categorías
profesionales, muchas consideradas externas al área de salud, tales como músicos, artistas
plásticos, artesanos, entre otras, dependiendo de la posibilidad de cada servicio, de cada ciudad o
de la creatividad de cada uno.
En los centros americanos y franceses de salud mental, los talleres eran creados en el interior de
los servicios. Tenían un carácter de oficio terapéutico (remanente de la noción de terapéutica
moral) y una función normativa, de producción de subjetividades adecuadas a la norma social.
Actualmente, la tendencia es construir talleres en el espacio social y por toda la ciudad. El desafío
es encontrar asociaciones civiles, equipos de fútbol, entidades comerciales, en fin, alianzas
sociales que puedan participar solidariamente en la invención de estrategias de atención
psicosocial. Los servicios de atención psicosocial deben salir de su sede y buscar vínculos en la
sociedad.

“Emancipación de los sujetos”

Los más de trescientos años de psiquiatría centralizada en el hospital psiquiátrico produjeron
muchas secuelas y desastres en las vidas de miles de personas. Cuando iniciamos un trabajo de
desinstitucionalización, nos encontramos con muchas personas que viven hace décadas
encerradas en estas instituciones. El modelo psiquiátrico y asilar que las oprimió les redujo las
expectativas, les entorpeció los proyectos de vida, les aplastó las expresiones y sentimientos. La
gran mayoría de ellas no tiene condiciones de volver a vivir sin la ayuda de terceros y, por eso, es
muy importante que se organicen programas y estrategias de apoyo psicosocial para estas
personas, entre las cuales se encuentran las estrategias de residencialidade y de subsidios
financieros. Después de muchos años viviendo como institucionalizadas, muchas no quieren salir
del encierro, muchas no tienen familia o sus familias no las quieren más en la casa. Muchas veces,
las familias, hasta como mecanismo de defensa para no sufrir tanto con la hospitalización de uno
de sus miembros, se reorganizan y cambian los espacios de sus casas. Después de algún tiempo,
ya no hay lugar para aquel que partió. A la vez, como dije anteriormente, también muchos
internados no quieren retornar a sus casas y, si tenemos presente lo que aportó la Antipsiquiatría,
entenderemos el motivo.
De ese modo, las políticas públicas deben ofrecer condiciones para el proceso de
desinstitucionalización de esas personas. Un paso inicial se da con la organización de equipos
multiprofesionales, cuyo objetivo es acompañar a las personas, ayudándolas a construir autonomía
e independencia: arreglarse, preparar la comida, leer diarios, oír la radio, ver televisión, cantar,
bailar, pasear por la ciudad, hablar con personas en la calle, ir a la iglesia, jugar al fútbol...
Los equipos pueden seguir acompañando a las personas en los distintos grados de autonomía e
independencia. Existen personas dependientes que no consiguen realizar actividades de la vida
cotidiana, pero no por eso deberían estar en instituciones cerradas. Es increíble cómo las
experiencias de desinstitucionalización vienen demostrando que muchas de las personas
internadas, en cuyos expedientes existen anotaciones de alejamiento, desinterés social,
estereotipias, ausencia de iniciativa, etcétera, son protagonistas de un cambio radical. Para saber
hasta dónde pueden ir, sólo hay una opción: ¡darles participación en el proceso de
desinstitucionalización!
En muchas situaciones es necesario que las residencias sean asistidas o supervisadas en grados
de complejidad que varían según la autonomía e independencia de los moradores. En varios
países (Italia, España, Canadá, Noruega, Inglaterra, entre otros) existen experiencias de
residencias absolutamente autónomas. En las residencias con personas menos autónomas, se
pueden ofrecer cuidados profesionales (médicos, psicólogos, fisioterapeutas, etcétera), al mismo
tiempo que, en las residencias con personas más autónomas, todas las actividades consideradas
terapéuticas se realizan con los recursos sanitarios existentes en la zona. Es importante tener
como principio el hecho de que corresponde a los equipos de Salud de la Familia, con supervisión
y apoyo de los servicios de atención psicosocial, acompañar todas las residencias existentes en la
zona.
En el caso de Brasil, por medio del Decreto 106 del 11 de febrero de 2000, se instituyeron los
“servicios residenciales terapéuticos”, destinados a los internos en instituciones psiquiátricas por un
período de, por lo menos, dos años. A pesar de denominar a las residencias de servicios y, más
grave aún, de terapéuticos, la iniciativa viene contribuyendo para superar el modelo psiquiátrico
predominantemente asilar aún hegemónico. La observación relacionada con la denominación no
se refiere a un simple rigor conceptual, sino al riesgo de inducción, por esta vía, de sentidos no
deseados ni deseables. La terapéutica debe ser una función de los técnicos en los tratamientos en
los establecimientos (que no por eso son terapéuticos per se). Nunca está de más advertir sobre el
riesgo de institucionalización de las residencias. Para evitar este destino, es preciso tener
presente, todo el tiempo, que se trata de casas, y rechazar día tras día las tendencias a la
banalización, repetición, estandarización de actitudes o de “serialización” (como señala Sartre).
¡Debemos recordar que la rutina diaria debe ser la de una casa!
La política brasileña de estrategias de residencialidade aún está restringida a los sujetos
externados de instituciones en las cuales estuvieron internados por más de dos años. Tenemos la
expectativa de que la propuesta se extienda a todos aquellos que también tengan dificultades de
vivienda o convivencia familiar. La medida ciertamente sería una alternativa para estas personas,
principalmente para aquellas que nunca pasaron por un hospital psiquiátrico, lo que restringiría el
proceso de cronificación institucional o “carrera moral del enfermo mental”, expresión usada por
Goffman para denominar al proceso de institucionalización producido por la institución psiquiátrica.
Por el motivo de que muchas personas que vivieron largos años institucionalizadas no tienen
facilidad para conseguir un empleo, o un empleo con salario suficiente para poder mantenerse, u
otra forma de procurarse recursos económicos, varios países garantizan una renta mensual
mínima a título de subsidio. En Brasil, como parte integrante de un programa denominado De volta
pra Casa (Volviendo a Casa), la Ley 10.708, de 2003, instituyó el denominado auxilio-rehabilitación
psicosocial a personas con trastornos mentales externadas de internaciones psiquiátricas.
Una iniciativa muy osada para la época fue la creación de cooperativas de trabajo para los
pacientes internados en el hospital psiquiátrico. Franco Basaglia constató por el año 1973, en el
Ospedale San Giovanni, que dirigía en Trieste, que gran parte de los “empleados” eran pacientes
internados: si podían trabajar, podían también recibir un salario por su trabajo, ¡nada más justo! Sin
embargo la administración pública no lo permitió, por considerarlos locos. Además, se entendía
que el trabajo que realizaban era “voluntario” (ciertamente inserto en las modalidades que las
instituciones totales crean para el control de los internos, como sistemas de privilegios,
premiaciones o puniciones) e incluso “terapéutico” (adecuado a las visiones arcaicas de la
laborterapia y ergoterapia, hijas del trabajo terapéutico en las colonias de alienados). ¡Así fue como
la historia registró la “primera huelga de locos” en toda la humanidad!
La solución fue dar de alta a todos los involucrados, que así terminaron por instituir una
cooperativa –denominada Lavoratori Uniti– que fue contratada para realizar varias tareas del
hospital (limpieza, cocina, lavadero, servicios generales). Años después, la iniciativa fue
considerada tan innovadora y eficaz (incluso “terapéuticamente”, si ésta fuera una terapia), que la
Organización Mundial de la Salud (OMS) pasó a apoyar el proyecto, a divulgarlo y a estimular
iniciativas similares en otros países. Más aún, se aprobó una ley nacional creando cooperativas
sociales, destinadas a ofrecer trabajo a personas consideradas en desventaja social. Esto terminó
por inspirar una legislación de la Comunidad Económica Europea, que pasó a apoyar política y
financieramente tales proyectos ahora denominados Empresa Social.
El trabajo deja de ser una actividad terapéutica (prescripta, orientada, protegida), o deja de ser una
forma de simple ocupación de tiempo ocioso, o, también, una forma de sometimiento y control
institucional, para volverse una estrategia de ciudadanía y de emancipación social.
En Brasil, la Ley 9867, de 1999, instituyó las cooperativas sociales “creadas con la finalidad de
insertar por medio del trabajo a las personas con desventaja en el mercado económico”. En San
Pablo, existe una experiencia iniciada en los primeros años de la década del ’90 que aún hoy tiene
una gran expresión por su originalidad. Se trata de los Centros de Convivencia y Cooperativas
(Cecco), que posibilitan espacios de sociabilidad, de redes sociales de solidaridad y promueven el
encuentro entre sujetos de diversos orígenes y condiciones sociales y culturales. Los Ceccos nos
enseñaron que la ciudad está repleta de recursos: basta con que haya un proyecto y ganas de
encontrarlos.
* Extractado de Superar el manicomio. Salud mental y atención psicosocial, de reciente aparición
(ed. Topía).

Desmedicalizar la salud mental

El término medicalización tiene dos significados y puede ser bastante ambiguo. En la tradición
inspirada en Michel Foucault e Ivan Illich, medicalización se relaciona a la apropiación, por parte de
la medicina, de todo aquello que no es del orden exclusivamente médico o predominantemente
médico. O sea, se refiere a la posibilidad de transformar en “médico” lo que es del orden de lo
social, económico o político como, por ejemplo, una situación de violencia social en la cual las
personas que son objeto de la violencia son medicalizadas. En otras palabras, el término está
referido a la posibilidad de hacer que las personas sientan que sus problemas son un problema de
salud cuando, en realidad, son propios de la vida humana. Por ejemplo, una gran tristeza posterior
a la pérdida de un familiar que, al ser medicalizada, se vuelve una “depresión”, y la persona, un
“paciente deprimido”.
El otro significado del término, que generalmente es consecuencia del proceso anterior, es la
utilización de medicamentos para responder a la situación que se entiende como patológica. Lo
más correcto, por lo menos para efecto didáctico, sería denominar a esta segunda posibilidad de
“farmacologización” o “medicamentalización”, para distinguirla de la medicalización, como vimos
anteriormente.
Uno de los principios de la salud mental es exactamente el principio de desmedicalización, en el
sentido de no apropiarse de todos los problemas de una comunidad como problemas médico-
sanitarios.

Superar el manicomio
Salud mental y atención psicosocial
Paulo Amarante
Prólogo por Alicia Stolkiner

Celebro la iniciativa editorial de publicar en español este libro de Paulo Amarante, compañero de
ruta e interlocutor privilegiado sobre prácticas en salud mental subjetivantes y promotoras de
derechos. Agradezco que me hayan brindado la posibilidad de prologarlo, que es una manera de
recibir a un amigo. Bienvenido Paulo, una vez más, a nuestro idioma.
Este texto contribuye a fortalecer los vínculos con el pensamiento en salud colectiva de Brasil, cuya
originalidad y potencia nos es tan valiosa. Desde el Laboratorio de Estudos e Pesquisa em Saúde
Mental (LAPS) de la Escola Nacional de Saúde Pública, Fundaçâo Oswaldo Cruz en Río de
Janeiro, Paulo Amarante, y un grupo de colegas desarrollan teorías y promueven prácticas
transformadoras, aportando a la concreción del enlace entre salud mental y derechos humanos en
el contexto de la universalización del derecho a la salud en Brasil. Se trata de una producción que
aúna desarrollo teórico, técnico y decisión política, y que encuentra no pocas resistencias a la par
que convoca alianzas y solidaridades. Baste señalar algunas de sus líneas de investigación:
“Cartografía de los nuevos servicios de salud mental en Brasil”, “Internaciones en Psiquiatría:
propuesta de construcción de Observatorios de Ciudadanía y Protección de Derechos de las
Personas con Trastornos Mentales”, “Locura, Arte y Cultura”, “Salud Mental y Derechos Humanos”,
entre otros.
Paulo Amarante ha sido un gestor fundamental de los Fórum de Saúde Coletiva, Saúde Mental e
Direitos Humanos en su país, a la par que un constante colaborador solidario de los Congresos de
Salud Mental y Derechos Humanos que organiza la Universidad de las Madres anualmente en
Buenos Aires.
En Brasil, el movimiento de salud colectiva logró una articulación innovadora entre producción
teórica multifacética e interdisciplinaria -de notable rigor académico- y el desarrollo de prácticas
político sectoriales transversales. Fue producto de este proceso el reconocimiento de la salud
como derecho en la reforma constitucional de 1988. A su vez, este fue el punto de partida del
desarrollo del Sistema Único de Salud (SUS). Así, Brasil fue el país del subcontinente que, con la
reforma en los ‘90, tendió a la generación de un sistema unificado y universalista, mientras en otros
-tal el caso de Argentina- se profundizaba la brecha de inequidad en el acceso y posibilidades de
asistencia, en el contexto de una reforma basada en la lógica de mercado.
En ese marco se dieron los procesos de transformación en Salud Mental cuya experiencia recoge
este libro y de las que el autor fue protagonista. La creación de los CAPS (Centros de Atención
Psicosocial) acompañó la crítica y limitación a las internaciones prolongadas y deteriorantes en
instituciones manicomiales subsidiadas por el estado.
El libro comienza con una presentación en la que el autor explicita inicialmente el origen de su
implicación con la temática. Luego detalla los objetivos -“hacer reflexionar al lector sobre el proceso
que va desde la psiquiatría y los manicomios a los proyectos actuales de construcción de un nuevo
‘lugar social’ para las personas en sufrimiento mental”- para finalmente introducir de manera
sintética los desarrollos de cada capítulo. En ellos, el recorrido conceptual va historizando el
proceso de constitución del modelo asilar-manicomial y definiendo los alcances del campo de la
salud mental. Luego, en el capítulo 5, “Caminos y Tendencias de las Políticas de Salud Mental y
Atención Psicosocial en Brasil”, los conceptos desarrollados se plasman en el proceso específico
de su país, incluyendo la articulación entre salud mental y el programa de Salud Familiar.
Los desarrollos teóricos son acompañados y sostenidos por experiencias. En el capítulo 4, “Salud
Mental y Atención Psicosocial”, se narra, como ejemplo, la historia de una mujer encerrada en una
celda de uno de aquellos hospicios, olvidada hasta que murió de hambre y frío, cuyo cuerpo,
retirado años después, dejó una huella imborrable en el piso. Antes de que la dirección del hospital
levantara las baldosas como forma de abolir esa silueta impresa, Paulo Amarante y sus
compañeros la fotografiaron y publicaron. La narración apoya en análisis de la facilidad con que,
frente a estas formas extremas, las iniciativas de transformación se han visto reducidas a una
simple reestructuración de modelos de asistencia. Por el contrario, el autor plantea que el
verdadero desafío es superar esta reducción, considerando el campo de la salud mental y de la
atención psicosocial como un proceso complejo que debe recuperar la condición de ciudadanía y
de sujeto de derecho de las personas que han sido atrapadas en los dispositivos manicomiales.
Comparte en ello postulados con el proceso de abolición de las instituciones psiquiátricas en Italia
y retoma algunos de los pensadores de la antipsiquiatría más radical, como Ronald Laing.
No creo necesario adelantar extensamente el texto al lector porque la presentación que hace el
autor es una excelente apertura. Pero desearía agregar una última observación sobre la
integración regional, la configuración de un bloque de países de América Latina. Me refiero a la
integración en su sentido más amplio, a la de la cultura entendida como intercambio y
transformación entre diversos. Una perspectiva que ha abierto posibilidades para el subcontinente.
Ella nos dará en el futuro, espero, la posibilidad de prescindir de las traducciones aunque cada uno
mantenga el territorio de su lengua.