HISTORIA CLÍNICA

I.- DATOS DE FILIACIÓN:

 Apellidos y nombres : D.P.G

 Fecha de nacimiento : 10/08/1985
 Edad : 28
 Sexo : M
 Estado Civil : Conviviente
 Ocupación : Empleado
 Nº hijos : 2
 Número de Hermanos : 5
 Lugar que ocupa : 3
 Grado de instrucción : Secundaria Incompleta

II. MOTIVO DE INGRESO Y PROBLEMA ACTUAL:

2.1. Motivo de Consulta:

El paciente llega al consultorio psicológico y manifiesta “me es difícil poder

controlar las ganas que tengo para fumar”

2.2 Problema Actual:

Refiere que actualmente está llevando un tratamiento para la tuberculosis,

debido a que se descuido de su alimentación ya que estaba inmerso en el
consumo de drogas. Los primeros síntomas era de que estaba flaco y
cuando tosía botaba sangre, también no tenía apetito.

2.3. Antecedentes de consulta, hospitalización y/o tratamiento:

a. Consultas anteriores:

Refiere que nunca asistió a tratamiento psicológico.

c. Creencias sobre su enfermedad:

 El paciente espera que algún momento por fin obtenga su sanidad
para así poder estar junto con su familia.

d. Expectativas del tratamiento:

Mantiene expectativas con el tratamiento a su enfermedad porque

quiere sentirse mejor y así dejar de toser.

2.5. Patología Familiar:

Menciona que su tía y su primo padecieron de esa enfermedad el cual

ya fallecieron.

III. AUTOPERCEPCIÓN:

3.1. Mejor amigo:

Considera como mejor amigo a su hermano Cristhian y a su madre que

siempre lo apoya y le aconseja.

3.2. Peor amigo:

Refiere que no tiene enemigos ya que es se considera muy amigable.

3.3. Su pareja:

Actualmente convive con su pareja de nombre Yesica quien tiene 20 años y

tiene dos hijos con ella, el cual dice que la quiere mucho porque es la
madre de sus hijos.

3.4. El paciente:

Se considera amigable, porque le gusta estar con las amistades, también

se considera “tonto” porque dice que ha perdido mucho tiempo
dedicándose a la mala vida de fumar y a veces a robar.

IV. HISTORIA FAMILIAR “A”

4.1. Estructura Familiar

Darío Amparo
Creysi

Araceli José David Cristian Jovita

4.2. Relación Emocional:

Creysi

1
Papá Mamá
1
3 1
1

David
Jovita

Araceli Jose Cristian

1 1 (1)
 1. Cercana, buena
2. Conflictiva
3. Distante

4.3. Padres:

Nombres: El entrevistado manifiesta que su padre se llama Darío, es

carpintero y es de carácter fuerte.

En cuanto a su madre es de carácter noble y buena.

a. Relación padres- paciente:

Se lleva bien con su madre ya que es ella quien la comprende y la

aconseja a diferencia de su padre quien es más recto con él quien
siempre lo critica por andar en cosas negativas.

4.4. Hermanos:

Nº Nombre Edad Ocupación

1 araceli 31 Ama de casa

2 Jose 29 estudiante
3 Cristian 25 ayudante
4 Jovita 16 estudiante
5 Creysi 11 estudiante

b. Relación paciente-hermanos:

Refiere que mantiene buena relación especialmente con sus hermanos

mayores a diferencia con las menores especialmente con su hermana Jovita,
debido a que siempre discute con ella.

4.5 Ambiente familiar:

 a) Clima familiar:

Menciona que vive en un ambiente familiar ya que todos se respetan.

b) Personas significativas :

Refiere que las personas significativas son su mamá y sus hermanos.

V.HISTORIA DE ENAMORAMIENTO Y NOVIAZGO:

5.1 Enamoramiento y Noviazgos anteriores :

El entrevistado menciona que ha tenido tres enamoradas pero no ha

durado mucho tiempo con ellas, ya que las conocía en la calle.

VI.HISTORIA PERSONAL:

6.1 Desarrollo inicial :

La madre refiere que su embarazo fue difícil ya que su esposo no estaba de
acuerdo con tener al bebe debido a que no! contaba con recursos
económicos, el embarazo no fue planificado y solamente la mama deseaba
al bebe, el control que llevo a cabo fue médico, aumento de peso y tuvo
hinchazón de pies. Debido a que el papa no estaba de acuerdo con el bebe,
llevo a la madre a la farmacia para que le inyecten para regular su
menstruación lo cual provocaría el aborto, pero no llegó a abortar. La madre
estaba alegre por tener a un nuevo hijo pero a la vez sentía tristeza ya que
el padre quería como dé lugar a que la madre abortara, el embarazo duro
los 9 meses establecidos. Refiere que ha tenido dos abortos espontáneos.

6.2. Conductas Infantiles (0 a 10 años):

a) Carácter:
Refiere que siempre ha sido juguetón e inquieto.

6.2 Salud Integral :

a. Estatura y peso :
Actualmente su peso es de 60 kg; su talla es de 1.70 cm.
6.3 Intereses y Actividades :
a. Aficiones o hobbies actuales :
Le agrada manejar bicicleta y mirar televisión.

6.7. Historia Escolar:

a. Estudios primarios:
La madre manifiesta que a los 5 años fue al jardín de niños y a los 7
asistió al colegio y que si le gustaba estar en clases, si presentaba
dificultades porque era lento para aprender, en clase se ponía a jugar y
bromear con sus compañeros lo cual no ponía atención a las clases.
b. Estudios secundarios:
Refiere que su hijo ha repetido en primer año de secundaria dos veces y
se desanimo a seguir estudiando lo cual se ha quedado en ese grado sin
terminarlo.
Resumen de Rendimiento Escolar:

La signatura que no le agradaba era las matemáticas ya que no le

gustaban los números

VI.HISTORIA SEXUAL:

7.1. Información Sexual:

a. Conocimientos acerca del Sexo:

Refiere que a los 7 años ya sabía de la diferencia entre hombre y mujer,
también sabía que los hijos venían de los padres y no de la cigüeña y su
primera información de sexualidad fue a los 14 años en el colegio por su
profesor.

b. Actitudes de sus padres hacia la sexualidad:

Sus padres eran muy reservados y no tocaban el tema de sexualidad
con sus hijos.
 c. Conocimientos de salud sexual:

Refiere conocer sobre las enfermedades de transmisión sexual el cual

considera como graves.

7.2. Historia Sexual:

Refiere que se inicio en las relaciones sexuales a la edad de 18 años con

su primera enamorada.

7.3. Educación y Actitudes Religiosas:

Menciona que desde pequeño su mama la llevaba a la iglesia evangélica. Y

luego cuando fue joven asistió por un tiempo de 3 meses, pero luego dejo
de asistir.

7.4. Relaciones Interpersonales:

Le agrada mantener relaciones con sus amistades y vecinos.