Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY
A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 1
Nama Lengkap : Suwarni Jenis kelamin: P
Tanggal lahir : 20 Desember 1939 Umur: 78 tahun
Alamat : Jalan Kresno No.1, Wirobrajan
Telepon/ No.HP :
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Telepon/ No.HP :
B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama: Meminta rujukan ke Poli Jantung RS Ludira Husada karena kaki
kanan bengkak.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh kaki kanan bengkak sejak 1 minggu, keluhan disertai rasa berat
terutama saat berjalan. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 2 bulan
yang lalu dengan keluhan kaki bengkak lalu dibawa berobat ke RS Ludira Husada. Anak
pasien mengatakan ibunya didiagnosis menderita hipertensi dan pembengkakan
jantung oleh dokter yang merawat. Sejak saat itu rutin mengonsumsi obat dari RS
Ludira Husada. Obatnya antara lain Amlodipin 1x5 mg, Captopril 1x12,5 mg,
Spironolacton 1x100 mg, Furosemid 1x20 mg, dan Neurodex 1x100 mg. Setiap bulan
6. Review Sistem
a. Sistem Saraf Pusat : pusing (-), nyeri kepala (-)
b. Sistem Cardiovascular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
c. Sistem Respiratori : batuk (-), sesak nafas (-)
d. Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB normal
e. Sistem Urinaria : nyeri berkemih (-), BAK normal
f. Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi (-)
2. Perasaan: Pasien mampu menerima dan optimis karena masih bisa berobat
Harapan: Pasien ingin kakinya tidak bengkak lagi agar bisa beraktivitas seperti biasa
D. PEMERIKSAAN FISIK
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 155 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 18,75
Berat Badan : 45 kg
Lingkar Pinggang: 76 cm
Lingkar Panggul : 89 cm Waist-Hip Ratio: 0,85
Lingkar Lengan Atas: 21 cm
Status Gizi : Berat badan ideal
5. Pemeriksaan Umum =
Kulit : sianosis (-)
Kelenjar Limfe : pembesaran (-)
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium:
2. Radiologi:
3. Lainnya:
G. DIAGNOSIS KLINIS
1. Differential Diagnosis=
Hipertensi stage 1 primer dd sekunder
Congestive heart failure
2. Diagnosis Kerja=
Congestive heart failure
Hipertensi stage 1 terkontrol
HT
HT, CHF
B, C, D B
Legenda :
B= Breadwinner = Laki-laki = Meninggal
C= Caregiver
D= Decision Maker = Perempuan = Tinggal serumah
HT = Hipertensi
CHF = Congestive Heart Failure = kembar
Kirana
Ajeng
Ny. Ny.
Tn.
Candra Suwarni
Wahono
Balqis Hawa
:
: Hubungan fungsional
1. Kondisi Rumah
- Pasien tinggal di rumah milik pribadi bersama anak perempuannya, menantu,
dan 4 orang cucu.
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY
3. Denah Rumah
KM KM
U
Kamar tidur
Ruang tamu
Kamar Tidur
Kos
T
a
Kamar tidur
n Dapur
a Teras
m
a
n Ruang les
KM KM
N. DIAGNOSIS HOLISTIK
O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan anggota keluarga terkait :
- Gambaran bahwa bengkak pada kaki pasien merupakan komplikasi penyakit
hipertensi yang diderita pasien
- Menjelaskan bahwa hipertensi merupakan penyakit kronis yang tidak dapat
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY
2. Upaya Preventif:
- Menerapkan diet DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), yaitu pola
makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan sayur, mengurangi asupan
garam (maksimal: 6.5 gram/hari), mengurangi makanan berminyak dan
bersantan.
- Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
- Melakukan manajeman stress yang baik.
- Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
- Melakukan kontrol rutin ke dokter untuk penyakitnya tiap 1 bulan sekali.
- Memonitor EKG, enzim jantung, dan pemeriksaan urin minimal 6 bulan sekali
- Mengganjal kaki yang bengkak dengan bantal agar posisi lebih tinggi sehingga
membantu mengurangi bengkak
- Mendapatkan konseling metode CEA untuk mengatasi pengetahuan yang kurang
dan mispersepsi terhadap penyakitnya.
- Skrining anggota keluarga untuk penyakit jantung.
- Melakukan perilaku hidup bersih dan sehat.
3. Upaya Kuratif:
R/ Furosemid tab 20 mg No. XV
S 1 dd tab 1
4. Upaya Rehabilitatif:
- Penggunaan alat bantu jalan untuk membantu pasien beraktivitas
5. Upaya Paliatif:
Tidak perlu untuk pasien ini.
P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)
1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir
(……………………………………………………)
LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9