Você está na página 1de 13

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA


HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Koass : Sonia Afika Aziza


NIM : 20120310100
Kasus ke :1

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 1
Nama Lengkap : Suwarni Jenis kelamin: P
Tanggal lahir : 20 Desember 1939 Umur: 78 tahun
Alamat : Jalan Kresno No.1, Wirobrajan

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : Candra Widiasih Jenis kelamin: P


Usia : 45 tahun
Alamat : Jalan Kresno No.1, Wirobrajan

Telepon/ No.HP :
B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama: Meminta rujukan ke Poli Jantung RS Ludira Husada karena kaki
kanan bengkak.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh kaki kanan bengkak sejak 1 minggu, keluhan disertai rasa berat
terutama saat berjalan. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 2 bulan
yang lalu dengan keluhan kaki bengkak lalu dibawa berobat ke RS Ludira Husada. Anak
pasien mengatakan ibunya didiagnosis menderita hipertensi dan pembengkakan
jantung oleh dokter yang merawat. Sejak saat itu rutin mengonsumsi obat dari RS
Ludira Husada. Obatnya antara lain Amlodipin 1x5 mg, Captopril 1x12,5 mg,
Spironolacton 1x100 mg, Furosemid 1x20 mg, dan Neurodex 1x100 mg. Setiap bulan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

anak pasien datang ke Puskesmas Wirobrajan untuk membuat surat rujukan ke RS


Ludira Husada. Sesak nafas (-), pusing (-), BAK dan BAB tak ada keluhan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
- Riwayat Hipertensi (+) sejak 2 bulan yang lalu, rutin mengonsumsi Amlodipin
1x5 mg, Captopril 1x12,5 mg.
- Riwayat Diabetes Melitus, alergi, asma disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi (+) ibu pasien
- Riwayat penyakit Diabetes Mellitus, alergi, asma, penyakit jantung pada
keluarga disangkal.
5. Riwayat Personal Sosial
a. Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SMP, lalu pasien bekerja membantu
ibunya berjualan
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali. Pasien menikah pada tahun 1959. Dari pernikahannya
pasien dikaruniai 3 orang anak, 2 laki-laki dan 1 perempuan. Pasien sekarang
tinggal bersama anak perempuannya. Hubungan pasien dengan keluarga
terjalin baik.
c. Riwayat Sosial
Pasien berhubungan baik dengan tetangganya, sebelum sakit pasien rutin solat
di masjid, aktif mengikuti pengajian dan arisan serta sering berkumpul bersama
masyarakat sekitar. Saat ini pasien hanya bisa menyapa tetangga yang lewat
teras rumah.
d. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga, sebelum sakit pasien masih bisa memasak
dan membantu bersih-bersih rumah, tapi saat ini pasien sudah tidak bisa lagi
masak maupun bersih-bersih.
e. Gaya Hidup
1) Pola Makan
Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, dan sayuran. Pasien juga
mengonsumsi buah-buahan. Pasien sudah mengurangi konsumsi garam,
gorengan, dan makanan bersantan.
2) Olahraga
Sebelum sakit pasien biasa berjalan santai di lapangan depan rumah.
3) Istirahat
Pola tidur pasien teratur mulai jam 21.00 sampai jam 04.00.
4) Kebiasaan
Pasien membatasi minum teh dan air putih sejak sakit, serta mau minum
susu

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

6. Review Sistem
a. Sistem Saraf Pusat : pusing (-), nyeri kepala (-)
b. Sistem Cardiovascular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
c. Sistem Respiratori : batuk (-), sesak nafas (-)
d. Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB normal
e. Sistem Urinaria : nyeri berkemih (-), BAK normal
f. Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi (-)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)


Pengalaman Sakit Pasien
1. Pikiran: Pasien berpikiran bahwa hipertensi adalah penyakit tensi tinggi yang pasien tidak
ketahui penyebabnya, dan pasien tidak mengetahui penyebab kakinya bengkak

2. Perasaan: Pasien mampu menerima dan optimis karena masih bisa berobat

3. Efek pada fungsi: Memiliki keterbatasan saat beraktivitas dan beribadah

Harapan: Pasien ingin kakinya tidak bengkak lagi agar bisa beraktivitas seperti biasa

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik


2. Kesadaran = Compos mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah :
- 140/80 mmHg
- 130/70 mmHg
- 130/60 mmHg
Nadi : 60x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,6₀ C

4. Antropometri =
Tinggi Badan : 155 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 18,75
Berat Badan : 45 kg
Lingkar Pinggang: 76 cm
Lingkar Panggul : 89 cm Waist-Hip Ratio: 0,85
Lingkar Lengan Atas: 21 cm
Status Gizi : Berat badan ideal

5. Pemeriksaan Umum =
Kulit : sianosis (-)
Kelenjar Limfe : pembesaran (-)
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Otot : atrofi (-)


Tulang : deformitas (-)
Sendi : ROM terbatas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : bentuk mesosefal, rambut hitam dan putih
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-)
Telinga : penurunan pendengaran (-/-)
Mulut dan Gigi : TAK
Tenggorokan : TAK
Leher : massa (-), pelebaran vena jugularis (-/-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi


Paru simetris VF ka=ki Sonor Vesikuler (+/+),
seluruh wheezing (-/-),
lapang paru Ronkhi (-/-)
Jantung Ictus kordis Ictus kordis Batas S1-S2 reguler,
tak tampak teraba jantung dbn murmur (-),
gallop (-)
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
distensi (-) Nyeri tekan (-) Timpani (+) Bising usus (N)
Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Hangat Dingin



Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan bebas Bebas Terbatas Bebas
Tonus 5 5 Tak 5
dilakukan
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis + + Tak +
dilakukan
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas N N N N
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:

2. Radiologi:

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Lainnya:

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

G. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis=
Hipertensi stage 1 primer dd sekunder
Congestive heart failure

2. Diagnosis Kerja=
Congestive heart failure
Hipertensi stage 1 terkontrol

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status


Kelamin Umur Kesehatan
1. Suwitarjo L 74 tahun Meninggal

2. Hanung L 53 tahun PNS Baik

3. Joko L 36 tahun Meninggal

4. Candra Widiasih P 45 tahun Wiraswasta Baik

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status


Kelamin Umur Kesehatan
1. Wahono (menantu) L 54 tahun Guru Baik

2. Candra Widiasih P 45 tahun Wiraswasta Baik

3. Kirana P 22 tahun Mahasiswa Baik

4. Ajeng P 22 tahun Mahasiswa Baik

5. Hawa P 18 tahun Pelajar Baik

6. Balqis P 11 tahun Pelajar Baik

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Genogram Kel. Tn. Suwitarjo

Tanggal pembuatan 3 Maret 2018

HT

HT, CHF

Tn. Suwitarjo, 74 m. 1959 Ny. Suwarni, 78

B, C, D B

Tn. Hanung, 56 Ny. Candra, 45 Tn. Wahono, 54


Tn. Joko, 44, kecelakaan

Kirana, 22 Ajeng, 22 Hawa, 18 Balqis, 11

Legenda :
B= Breadwinner = Laki-laki = Meninggal
C= Caregiver
D= Decision Maker = Perempuan = Tinggal serumah
HT = Hipertensi
CHF = Congestive Heart Failure = kembar

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)


Single Parent Family (Goldberg, 1980)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)


Family in later life (Carter & McGoldrick, 1989)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

4. Peta Keluarga (Family Map)

Kirana
Ajeng

Ny. Ny.
Tn.
Candra Suwarni
Wahono

Balqis Hawa

:
: Hubungan fungsional

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)


[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak


(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan √
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas √
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 10

Skala pengukuran: Skor: Contoh:


Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)


(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis


Social Komunikasi dan interaksi Tidak bisa banyak berkumpul
dengan keluarga baik. Hubungan dengan tetangga sejak kaki pasien
dengan tetangga baik. sakit.
Cultural Pasien tidak mempercayai
mitos-mitos tentang
penyakitnya.
Religious Pasien dan anggota keluarga Karena sakit pada kaki pasien jadi
rajin solat 5 waktu. tidak pernah solat berjamaah dan
ikut pengajian di masjid.
Educational Pendidikan pasien sampai Pengetahuan pasien tentang
tingkat SMP. penyakitnya rendah.

Economic Seluruh kebutuhan pasien


ditanggung oleh anak-anaknya.
Medical Jarak ke fasilitas kesehatan Pengetahuan pasien tentang
dekat dan alat transportasi juga penyakitnya rendah.
tersedia. Pasien menggunakan
BPJS.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness


(Tahun)
Lupa Belasan Mondok di PKU karena penyakit koreng
tahun
Lupa 60-an Ibu meninggal Stressor psikologis
2003 64 tahun Anak kedua meninggal Stressor psikologis
2007 68 tahun Suami meninggal Stressor psikologis
2018 79 tahun Terdiagnosis hipertensi
Kaki kanan sering bengkak

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
- Pasien tinggal di rumah milik pribadi bersama anak perempuannya, menantu,
dan 4 orang cucu.
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

- Lokasi rumah terletak di lingkungan yang kepadatan penduduknya cukup


berlokasi di Jalan Kresno No.1, Wirobrajan, Yogyakarta.
- Rumah pasien terletak di dekat lapangan, banyak pepohonan, dan cenderung
minim polusi udara.
- Ukuran rumah ± 19 x 20 m, tidak bertingkat, dinding rumah terbuat dari
tembok, lantai keramik, langit-langit plafon, atap terbuat dari genteng, dan
mempunyai halaman.
- Bagian belakang rumah dipergunakan untuk kost putri, bagian samping rumah
digunakan untuk tempat les bahasa Inggris.
- Kebersihan di dalam rumah cukup baik, barang-barang tersusun rapi, pasien
tidak memiliki hewan peliharaan.
- Pencahayaan di dalam rumah sudah cukup baik.
- Jendela dan ventilasi terdapat diseluruh ruangan dan pertukaran udara
mencukupi.

2. Lingkungan Sekitar Rumah


- Sumber air bersih : Sumber air dari sumur dan memakai Sanyo.
- Jamban keluarga : Terdapat 2 buah kamar mandi dengan 1 jamban jongkok dan
bak mandi terbuat dari semen dan sudah dilapisi porselen. Kesan kamar mandi
bersih, tidak bau dan terawat.
- Pembuangan sampah : tempat sampah berada di luar rumah.
- Pembuangan limbah : limbah rumah tangga dibuang melalui saluran selokan

3. Denah Rumah

KM KM
U
Kamar tidur
Ruang tamu

Kamar Tidur
Kos
T
a
Kamar tidur
n Dapur
a Teras
m
a
n Ruang les
KM KM

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban


Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan: Tidak ber-PHBS

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut


Kunjungan
1 27/2/2018

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=


Wanita lanjut usia dengan pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya yang
menyebabkan keterbatasan saat beraktivitas dan beribadah, dengan perilaku yang
tidak ber-PHBS.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=


Congestive heart failure, Hipertensi stage 1 terkontrol pada wanita lanjut usia dengan
pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya yang menyebabkan keterbatasan saat
beraktivitas dan beribadah, dengan perilaku yang tidak ber-PHBS.

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan anggota keluarga terkait :
- Gambaran bahwa bengkak pada kaki pasien merupakan komplikasi penyakit
hipertensi yang diderita pasien
- Menjelaskan bahwa hipertensi merupakan penyakit kronis yang tidak dapat
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

disembuhkan tapi dapat dikontrol


- Pengetahuan tentang hipertensi, penyebab, faktor resiko, gejala, komplikasi,
serta hal-hal yang dapat menunjang kesehatannya
- Pentingnya modifikasi gaya hidup terutama dalam hal pola makan, aktivitas fisik,
istirahat yang cukup, serta pentingnya minum obat secara teratur sesuai anjuran
dokter untuk mencegah perburukan komplikasi
- Pentingnya kontrol penyakit setiap bulan ke dokter untuk monitor faktor resiko
dan tekanan darah
- Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan
sehari-hari
- Pentingnya dukungan keluarga terhadap pasien dalam pengelolaan penyakitnya

2. Upaya Preventif:
- Menerapkan diet DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), yaitu pola
makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan sayur, mengurangi asupan
garam (maksimal: 6.5 gram/hari), mengurangi makanan berminyak dan
bersantan.
- Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
- Melakukan manajeman stress yang baik.
- Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
- Melakukan kontrol rutin ke dokter untuk penyakitnya tiap 1 bulan sekali.
- Memonitor EKG, enzim jantung, dan pemeriksaan urin minimal 6 bulan sekali
- Mengganjal kaki yang bengkak dengan bantal agar posisi lebih tinggi sehingga
membantu mengurangi bengkak
- Mendapatkan konseling metode CEA untuk mengatasi pengetahuan yang kurang
dan mispersepsi terhadap penyakitnya.
- Skrining anggota keluarga untuk penyakit jantung.
- Melakukan perilaku hidup bersih dan sehat.

3. Upaya Kuratif:
R/ Furosemid tab 20 mg No. XV
S 1 dd tab 1

R/ Spironolacton 100 mg No. XV


S 1 dd tab 1

R/ Amlodipin tab 5 mg No. XV


S 1 dd tab 1

4. Upaya Rehabilitatif:
- Penggunaan alat bantu jalan untuk membantu pasien beraktivitas

5. Upaya Paliatif:
Tidak perlu untuk pasien ini.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016