FORMULARIO DE SOLICITUD DE VISA DE RESIDENCIA TEMPORAL

Temporary residence visa application form

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pasaporte

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SOLICITUD CERTIFICADO / VISA RENOVACIÓN TRANSFERENCIA CANCELACIÓN photograph
Visa application Visa certificate Renewal of visa Transfer of visa Cancellation of visa
DATOS DEL SOLICITANTE
Personal data of the applicant
NÚMERO DE PASAPORTE PAÍS EMISOR FECHA DE EMISIÓN FECHA DE EXPIRACIÓN
Passport number Place of issue Date of issue Date of expiry
046280200 VENEZUELA 01/06/2011 14/12/2019
APELLIDOS NOMBRES
Surnames FERRER GOMEZ Given names RAFAEL CELESTINO
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
Place of birth MARACAY Date of birth 02/03/1965
NACIONALIDAD OCUPACIÓN
Nationality VENEZOLANO Occupation ELECTRICISTA
ESTADO CIVIL SOLTERO VIUDO SEXO
X
Marital status Single Widowed Sex
UNIÓN LIBRE
CASADO DIVORCIADO MASCULINO
Co - Habitation
Married Divorced
DIRECCIÓN CIUDAD PAÍS
Address CALLE FRANSISCO DE IZAZAGA N78-45 City QUITO Country ECUADOR
CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO TELÉFONO TRABAJO NÚMERO TELÉFONO DOMICILIO
e-mail rafaelferrer0203@gmail.com Work phone number Home phone number 0996839592

ENTIDAD AUSPICIANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE EN LA ENTIDAD AUSPICIANTE

Sponsoring organisation Name of legal representative

CATEGORÍA DE VISA QUE APLICA

TEMPORAL UNASUR
Category of visa that applyed For
DOCUMENTACIÓN ENTREGADA
Appropriate documents attached to this application
1.- 6.-
2.- 7.-
3.- 8.-
4.- 9.-
5.- 10.-
PETICIÓN DE VISA
Visa application
Descripción / description:

FECHA / Date FIRMA / Signature

USO OFICIAL
For official use only
CATEGORÍA DE VISA CLASE DE VISA
Type of visa Class of visa
TIEMPO DE VALIDEZ ENTRADAS
Valid for Entries
AUTORIZACIÓN OBSERVACIONES
Authorization Comments
ARANCEL VALOR FECHA

(Nombre y rango del funcionario)

NOTA: El solicitante debe presentarse a la COORDINACIÓN ZONAL más cercana dentro de los 30 días siguientes a su
arribo al Ecuador.
The applicant must go the closest ZONAL COORDINATION in the area, within 30 days upon arrival in Ecuador.