ENTREVISTA INICIAL/ INDIVIDUAL

CENTRO DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS "DR. GUILLERMO DÁVILA"

COORDINACION DE CENTROS DE FORMACIÓN Y SERVICIOS PSICOLÓGICOS
FACULTAO DE PSICOLOGÍA, UNAM

ENTREVISTA INICIAL

Fecha: _ Expediente No. _

Nombre del Paciente:----------------------------

Edad: _ Sexo: _ Teléfonos: _

Correo electrónico:

EXPLORACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA :

MOTIVO MANIFIESTO DE CONSULTA:

TIEMPO DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS:

ACONTECIMIENTOS QUE AGUDIZAN LOS SÍNTOMAS:

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INTENTOS DE SOLUCIÓN:

fAMIUOGRAMA (INCLUIR GRUPO DE CONVIVENCIA FAMILIAR):

DINÁMICA FAMILIAR:

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 ENTREVISTA !NICIAL / INDIVIDUAL

EXPLORACÓN GENERAL:

ASPECTOS INTELECTUALES:

ASPECTOS EMOCIONALES:

PRINCIPALES CONFLICTOS:

AREAS LIBRES DE CONFLICTO:

ÜTROS DATOS RELEVANTES:

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 ENTREVISTA INICIAL/ INDIVIDUAL

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES:

INVENTARIO DE ANSIEDAD DE A. BECK _

INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE A. BECK _

CALIDAD DE VIDA (WHO-QOL) _

SUGERENCIAS TERAPÉUTICAS:

EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA QUE SE SUGIERE:

ENTREVISTADOR {NOMBRE Y FIRMA): --------------------

PROGRAMA AL QUE PERTENECE:

SUPERVISOR/ A (NOMBRE Y FIRMA) -------------------

PARA USO EXCLUSIVO DEL SUPERVISOR:

Indique el nivel de competencia del alumno (en el desarrollo de la Entrevista Inicial).
Insuficiente Rea u lar Aceptable Satisfactorio Excelente
0-20% 21-40% 41-60% 61-80% 81-100%

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