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EXMO. SR.

JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE


_____________________ (Conforme art. 319, I, NCPC e organização judiciária da
UF)

TRAMITAÇÃO

PRIORIÁRIA

IDOSO

LEI 10.741/2003

NOME COMPLETO DA PARTE AUTORA, nacionalidade, estado civil


(ou a existência de união estável), profissão, portador da carteira de
identidade nº xxxx, inscrita no CPF/MF sob o nº xxx, endereço eletrônico,
residente e domiciliado na xxxx (endereço completo), por seu advogado
abaixo subscrito, conforme procuração anexa (doc. 01), com endereço
profissional (completo), para fins do art. 106, I, do Novo Código de Processo
Civil, vem mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência, ajuizar a
presente:

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO


LIMINAR

contra a _____________, localizada na Rua _____________, inscrita


no CPNJ sob o nº _____________, pessoa jurídica de direito privado, com sede
na _____________, inscrita no CNPJ sob o nº _____________, registrada na ANS
sob o nº _____________________, endereço eletrônico, pelos relevantes motivos
de fato e de direito adiante expostos:

DA NEGATIVA (TÁCITA) E INFUNDADA

DO PROCEDIMENTO URGENTE SOLICITADO PELA AUTORA

01. Em meados de agosto do corrente ano, a autora – que é pessoa


idosa, e gere sua vida de forma completamente independente, vez que mora
sozinha, e possui __ anos de idade - em uma consulta médica de rotina, foi
diagnostica com embaçamento visual secundário à catarata em ambos os
olhos, pelo queconcluiu o médico responsável por seu acompanhamento, Dr.
_____________________(CRM ____), que ela, autora necessita ser submetida a
um procedimento de facoemulsificação + implante de lente intra-ocular para
recuperação visual, como se vê do laudo anexo(doc.__).

02. Para a realização da dita cirurgia, fazia-se necessário o implante


de lentes intraoculares, as quais tem por finalidade o desempenho das
funções que, precariamente, os cristalinos oculares naturais da autora vinham
desenvolvendo.

03. Pois bem. Em razão da conjuntura clínica da autora, que


também é portadora de GLAUCOMA (aumento na pressão intraocular), bem
como diante da qualidade do resultado a ser obtido, o médico da
demandante determinou a necessidade de utilização das próteses de nome
SN60WF, pois esta era a única lente que, para o caso da autora, apresentaria
o resultado desejado (conf. doc. __).

04. Desta feita, a autora, após a realização dos exames pré-


operatórios essenciais, a demandante encaminhou à seguradora ré o devido
requerimento/solicitação cirúrgica, juntamente com todos os documentos
exigidos, para que fosse autorizado o procedimento prescrito pelo seu
oftalmologista.
05. Contudo, para surpresa e indignação da autora, a ré,
simplesmente informou que não iria autorizar a utilização das lentes solicitadas
pelo médico da autora, autorizando o procedimento cirúrgico a ser realizado
com uma LENTE DIVERSA DA SOLICITADA (nacional)! Em que pese às diversas
de tentativas da demandante no sentido de administrativamente buscar a
liberação da prótese indicada pelo médico, não houve mudança na postura
intransigente e desmotivada da ré, que ignorou as diversas ligações realizadas
ao SAC. Completo descaso!

06. Como mencionado, a autora é pessoa idosa, e gere sua vida


sem o auxílio de terceiros ou familiares. Desta feita, por estar com sua visão
bastante comprometida – a ponto de se quer ter condição de se locomover
usando o transporte público, porque não conseguia enxergar os letreiros dos
ônibus – não lhes restou outra opção senão entrar com a presente demanda,
afim de ver garantido o seu direito à saúde.

DA NATUREZA DO CONTRATO DE SEGURO:

VEDAÇÃO DA TÁCITA NEGATIVA DE COBERTURA

CLÁUSULAS ABUSIVAS

07. Não restam dúvidas de que os contratos de seguro se


enquadram nas relações jurídicas tuteladas pelo Direito do Consumidor, pois
são contratos típicos de adesão, cujas cláusulas são pré-redigidas pela
operadora do plano de saúde, cabendo ao segurado/consumidor aceitar ou
não as regras impostas. Aliás, a caracterização das companhias seguradoras
como “fornecedoras” está positivada no § 2º, do art. 3º, do código
consumerista, que menciona expressamente como serviços “qualquer
atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração
inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as
decorrentes de caráter trabalhista”.
08. Incide, portanto, sobre as relações contratuais como a que se
discute nestes autos o Código de Defesa do Consumidor, devendo os
contratos ser interpretados de acordo com aquela norma e com os dispositivos
constitucionais que lhes são aplicáveis, que não permitem contratações
injustas, desproporcionais, iníquas e que venham a desequilibrar a relação
contratual consumerista, acarretando, em qualquer das hipóteses, a
possibilidade de modificação ou revisão do contrato, bem como a
decretação de nulidade de cláusula contratual considerada abusiva.

09. Assim, é direito básico do consumidor o de não se sujeitar a


abusos por parte dos fornecedores de serviços, lendo-se como nula qualquer
cláusula reputada como abusiva e, assim, mantendo-se perfeitamente
equilibrada a relação contratual existente.

10. No caso em análise, a ré, ignorando completamente as suas


obrigações contratuais, simplesmente fez ouvido de mercador diante das
súplicas da autora, e quis sobrepor sua vontade as determinações médicas do
especialista que assiste a autora. Um completo absurdo!

11. Como dito alhures, a autora não só é portadora de catarata,


mais possui também o AGRAVANTE DO GLAUCOMA, não podendo utilizar
qualquer prótese, mas tão somente a mais adequada a seu caso específico.

12. Outrossim, ressalte-se que tal resposta jamais poderia ser


negativa, afinal, não pode a seguradora se negar a fornecer próteses e
órteses de qualquer natureza.

13. E nem venha a seguradora ré tentar justificar sua conduta


negligente com base em uma das cláusulas restritivas do contrato formulado
unilateralmente por ela.

14. Isso porque, como já se disse, a cláusula contratual que restringe


o fornecimento de próteses é absolutamente nula, por, nitidamente, ferir a
dignidade do consumidor.

15. Por outro lado, perceba-se que o contrato de seguro de saúde


firmado pelas partes é de ____, ou seja, ainda antes da promulgação da
Constituição Federal de 1988, do Código Civil de 2002, e da Lei nº 9.656/98,
diplomas legais esses que não mais permitem esses abusos antes permitidos no
Estado Liberal.

16. Nesse ponto, deve-se observar que a mencionada Lei nº


9.656/98, que dispõe sobre planos de saúde e seguros privados de assistência
à saúde, passou a prever, de maneira expressa, que somente as próteses e
órteses não ligadas ao ato cirúrgico, o que, absolutamente, não é o caso,
podem ser excluídas da cobertura do plano, como se vê:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde,


com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente
no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva,
ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das
doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências
mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não


ligados ao ato cirúrgico; (grifou-se)

17. Como exaustivamente demonstrado, não há como afastar-se a


incidência do CDC1[1] à hipótese, em razão da sua natureza de ordem
pública. E se é assim, evidente que as cláusulas restritivas constantes do
contrato firmado pelas partes são nulas de pleno direito, em razão de sua
flagrante abusividade, por colocar a consumidora em desvantagem
exagerada, incompatível com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC).

18. Neste ponto, destaque-se que, do ponto de vista objetivo, a boa


fé assume feição de uma regra de conduta ética, de modo que dela decorre
o dever de lealdade contratual, que não é observado pelo simples
cumprimento do contrato, mas pela efetiva ação das partes de atingir os
objetivos nele contratados, que, na hipótese, é a preservação da saúde e da
vida da autora.

19. Por outro lado, bem se sabe que, nos termos do art. 20, § 2º, do
CDC, “são impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que
razoavelmente deles se esperam”, pelo que é certo que prestar um serviço de
forma parcial, incompleta ou imprópria para o caso é o mesmo que não
prestá-lo.

20. Exatamente em razão disso, fulcrada sempre nos ditames do


Código de Defesa do Consumidor, a jurisprudência pátria é uníssona em
destituir negativas infundadas e abusivas dos planos de saúde. Vejam-se os
julgados do E. TJPE) sobre o tema:

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. RECURSO DE AGRAVO.


DECISÃO TERMINATIVA EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO
DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. NECESSIDADE DE IMPLANTE DE
LENTE INTRA-OCULAR. NEGATIVA À COBERTURA. CLÁUSULA
CONTRATUAL ABUSIVA. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PARA
DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE.
PRECEDENTES DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO
MORAL.CABIMENTO. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Insurge-se a
Agravante contra a decisão terminativa que negou seguimento
a recurso de apelação por ela interposto, por ser manifestamente
improcedente e estar em confronto com súmula e jurisprudência
pacífica desta Corte e jurisprudência dominante do Superior
Tribunal de Justiça. 2. Não merecem prosperar as alegativas da
agravante de que, conforme o contrato firmado entre as partes,
inexistiria o dever de custear a lente solicitada pelo médico da
autora. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já firmou
entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a
moléstia que acomete o segurado, não é possível à operadora
limitar o tipo de tratamento a ser utilizado. Precedentes. 3. "A
negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato
de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano
moral". (Súmula nº 35 do TJPE). 4. Caracterizado o dano moral
sofrido pelo segurado que, em momento de necessidade, viu
indevidamente negada a cobertura médica esperada.
Precedentes. 5. Agravo improvido. Decisão unânime.
(TJPE - AGV: 2739235 PE – Relator Des. Jones Figueirêdo – Julgado
em 12.07.12 - 4ª Câmara Cível – grifou-se)

* * *

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA


DE COBERTURA DE PRÓTESE DECORRENTE DA CIRURGIA INDICADA
AO CASO. TIPO DE LENTE PRESCRITA PELO MÉDICO (LENTE
INTRAOCULAR MULTIFOCAL), A QUAL É UTILIZADA NO TRATAMENTO
NÃO SÓ DA CATARATA, MAS TAMBÉM DA PRESBIOPIA.
ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. APELO QUE NÃO
DEFLAGRA A REFORMA PRETENDIDA, SENDO ACOLHIDO
PARCIALMENTE O RECURSO ADESIVO. 1-Aplicação da Súmula n.º
54 do TJPE, segundo a qual é abusiva a negativa de cobertura de
próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento
cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou
limitada, no contrato de assistência à saúde. 2-Reconhecida a
abusividade da exclusão de cobertura dos procedimentos
requeridos pela apelada, afasta-se igualmente a negativa de
reembolso das despesas com os exames realizados. 3 - É devida
a imposição de astreintes, pela resistência ao cumprimento da
liminar deferida pelo Juízo a quo, sendo evidentes, além disso, o
fundado receio de dano irreparável, pelos riscos que pode
suportar uma pessoa idosa (acidentes etc) por problemas da
visão, e a verossimilhança das alegações, que ganhou força com
a sentença favorável ao pleito autoral. (...)

(TJPE - APL: 190081 – Relator Des. Milton José Neves – Julgado em


01.10.09 - 3ª Câmara Cível – grifou-se)

* * *

CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C


OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE
ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA POR UNANIMIDADE - UNIDADE
UNIMED RECIFE INTEGRANTE DO CONGLOMERADO SISTEMA
NACIONAL UNIMED - IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE (LENTE INTRA-
OCULAR RESTOR) DECORRENTE DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE
CATARATA- ILEGALIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA DAS
DESPESAS POR PARTE DA SEGURADORA - EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA
EXCLUDENTE - IRRELEVÂNCIA - JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA -
SÚMULA 054 TJPE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR - SENTENÇA MANTIDA - NEGADO PROVIMENTO À
APELAÇÃO - DECISÃO UNÂNIME.

(TJPE - AC: 166507 – Relator Des. José Carlos Patriota Malta –


Julgado em 29.09.09 - 6ª Câmara Cível – grifou-se)

20. Desta forma, demonstrada a abusividade da conduta da ré,


deve esse MM. Juízo declarar nula a cláusula supra apontada, determinando
que a ré arque como o ressarcimento das lentes intraoculares indicadas pelo
médico da autora, bem como com os demais gastos adiantados pela
demandante para a implantação das lentes.

DIGNIDADE OFENDIDA

DANOS MORAIS EVIDENTES

21. A presente lide não trata de uma simples questão econômica de


entrave contratual, mas da busca de uma cidadã debilitada pelos seus direitos
garantidos pela Carta Magna. Não há argumento que se contraponha ao
direito liquido e certo à vida.

22. A atitude de desprezo do plano de saúde réu frente aos apelos e


clamores da autora não pode ser ignorada. Diga-se o que é evidente: a
negativa de forncimento da lente da autora atenta contra a sua dignidade,
debilitando ainda mais seu estado de saúde. Segundo as sábias palavras na
Ministra Nancy Andrighi, “Maior tormento que a dor da doença é o martírio de
ser privado da sua cura”2[2].
23. Não há dúvidas de que a atitude abusiva e mesquinha da ré
abalou os ânimos da autora, uma senhora idosa, que, quase cega em virtude
de um mal a que foi acometida, e sem ter a quem recorrer, viu-se
injustificadamente impedida de ter as próteses oculares as quais necessitava!

24. Por tudo isso, diante da infundada negativa de cobertura da ré,


deve a autora ser indenizada pelos danos morais causados.

25. Não entende de modo diverso o STJ, que vem garantido a


possibilidade de ressarcimento pecuniário pelos danos ocasionados pela
recusa injustificado do plano de saúde à cobertura de tratamento:

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EXAMES CLÍNICOS.


RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. 1. A recusa,
pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a
que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano
moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que
necessitados cuidados médicos. Precedentes. 2. Essa
modalidade de dano moral subsiste mesmo nos casos em que a
recusa envolve apenas a realização de exames de rotina, na
medida em que procura por serviços médicos - aí
compreendidos exames clínicos- ainda que desprovida de
urgência, está sempre cercada de alguma apreensão. Mesmo
consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de
espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde. 3. Recurso
especial provido.

(STJ - REsp: 1201736 SC – Min. Rel. Nancy Andrighi – Julgado em


02.08.12 – 3ª Turma – grifou-se)

* * *
CIVIL. RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO. DANO
MORAL.NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA SECURITÁRIA
MÉDICA.CABIMENTO.
1. Afigura-se a ocorrência de dano moral na hipótese de a parte,
já internada e prestes a ser operada – naturalmente abalada pela
notícia de que estava acometida de câncer –, ser surpreendida
pela notícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria
custeada pelo plano de saúde no qual depositava confiança há
quase 20 anos, sendo obrigada a emitir cheque desprovido de
fundos para garantir a realização da intervenção médica. A toda
a carga emocional que antecede uma operação somou-se a
angústia decorrente não apenas da incerteza quanto à própria
realização da cirurgia mas também acerca dos seus
desdobramentos, em especial a alta hospitalar, sua recuperação
e a continuidade do tratamento, tudo em virtude de uma
negativa de cobertura que, ao final, se demonstrou injustificada,
ilegal e abusiva.
2. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento
não seja causa para ocorrência de danos morais, a
jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao
ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de
cobertura securitária médica, na medida em que a conduta
agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da
seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo
psicológico e com a saúde debilitada. 3. Recurso especial
provido.
(STJ – Resp nº 1.190.880 – RS – Min. Rel. Nancy Andrighi – Julgado
em 19.05.2011 – grifou-se)

26. Desta feita, devem os danos da autora ser “quantificados”, em


uma quase impossível operação do magistrado em “tornar econômica” a dor,
uma vez que a recuperação pecuniária é a única forma de reparação pelos
exacerbados danos que lhe vêm sendo causados.

PRESSUPOSTOS CONFIGURADOS

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA NECESSÁRIA

27. Os pressupostos necessários à concessão do provimento liminar,


previstos no art. 300 do Novo Código de Processo Civil, estão mais que
configurados na presente demanda. Se o relevante fundamento se encontra
estampado na consideração de ser abusiva qualquer cláusula ou
entendimento que restrinja o fornecimento das próteses oculares indicadas à
autora, o perigo da demora é claríssimo, pois ela, a autora, está praticamente
cega em virtude da catarata, e, por isso, está absolutamente impedida de
realizar as mais básicas tarefas do seu dia a dia.

28. Demais disso, por ter a CATARATA agravada em virtude do


GLAUCOMA, a autora corre iminente risco de perder a visão caso não utilize a
lente indicada pelo médico, eis que a pressão intraocular poderá aumentar
após a implantação do cristalino.

29. Deve, pois, esse MM. Juízo determinar liminarmente que a ré


arque com os custos das lentes indicadas pela médica da autora, bem como
das cirurgias de sua implantação, tudo em conformidade com os laudos
apresentados nestes autos (conf. doc. __).

* * *

30. Ante todo o exposto, requer a autora:

a) Que seja designada AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO ou MEDIAÇÃO,


conforme previsto no art. 334 do NCPC;
b) lhe seja concedida, em caráter liminar, e sem ouvida da parte
contrária, provimento liminar com base no art. 300 do NCPC,
determinando à ré autorize, desde já, que a autora arque com o
pagamento das duas lentes indicadas pela médica da autora (SN60WF),
bem como das cirurgias nas quais elas serão implantadas, tudo em
conformidade com os laudos anexos (conf. doc. __)
c) Outrossim, em se negando a cumprir a determinação judicial, ou
retardando-a, requer-se também, independentemente das demais
penalidades cabíveis, a culminação de multa diária no valor de R$
2.000,00
d) citação da ré, para, querendo, conteste esta ação, requer-se, no
mérito, que seja a presente ação seja julgada totalmente procedente
para que esse MM. Juízo, ratificando-se da tutela concedida
liminarmente:
(i) declare que é dever da ré fornecer as lentes intraoculares
indicadas à autora, bem como arcar com a cirurgia de sua inserção;
(ii) condene a ré ao pagamento de indenização pelos danos morais
causados, além das custas processuais e honorários advocatícios de
sucumbência.

e) Requer a produção de todas as provas em direito admitidas, na


amplitude dos artigos 369 e seguintes do NCPC, em especial as provas:
documental, pericial, testemunhal e depoimento pessoal da parte ré

Dá à causa o valor de R$ _____________________.

Nestes termos,

P. deferimento.

Local, data.

Nome do advogado - OAB

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