Roteiro

 Prova  Prática  de  Semiologia  –  2013/1  

FAMED-­‐UFRGS  
Prof.  Pedro  Schestatsky  
 
1.  ANAMNESE:  
 
ITEM   DESCRIÇÃO  
1.  Preparação  do  ambiente   Luminosidade,  altura  da  cabeceira,  nível  da  cama  etc  [      ]  
2.  Identificação   Nome  [    ],  idade  [    ],  naturalidade  [    ],  procedência  [    ],  estado  civil  [    ],  profissão  
[    ]  
3.  Queixa  Principal   Motivo  da  internação  [    ]  
4.  História  da  doença  atual   Caracterização   de   cada   sintoma   quanto   a   freqüência,   gravidade,   duração,  
fatores   de   alívio   e   piora,   localização,   qualidade,   uso   de   medicamentos.  
Entendeu  e  se  fez  entender  [    ].  
5.  Técnicas  de  entrevista   a.“Quebrando  o  gelo”  [    ]  
-­‐  Paciente:  Sou  de  Santo  ângelo!  
-­‐  Médico:  Sério?  Meu  pai  é  de  lá!  Como  vai  o  seu  Alfeu,  do  açougue?  
b.   Perguntas   abertas   ("Fale sobre a sua doença),   focadas   ("Descreva a sua dor torácica)   e  
fechadas  (Você  tem  filhos?)  [    ]  
c.  Silêncio  [    ]  
Um  certo  período  de  silêncio  contemplativo  de  sua  parte  permitirá  que  o  paciente  reorganize  ou  até  
modifique  seu  pronunciamento.  
d.  Facilitação  ou  confirmação  [    ]  
Médico: "Tudo certo; eu entendo" ou simplesmente: “Hu-hum”  
e.  Confrontação  [    ]  
"Você disse ter uma família muito unida, mas não me contou nada acerca de seus filhos"
"Você disse que gostava do seu trabalho, mas parece-me muito desencorajado sempre que fala sobre o mesmo".
f.  Reflexão  [    ]  
Reflexão revela ao paciente que a) você entendeu o que ele disse, b) pode clarificar o que foi dito ou c) pode servir
para notificar que você não compreendeu o que foi dito. A reflexão é também apropriada quando o paciente está
contando uma história muito longa ou com excessiva divagação. Isto permite a você reconduzir a entrevista em
uma direção produtiva, sem quebrar a continuidade da mesma. Os pacientes, quase que invariavelmente, respondem
à reflexão de suas palavras, promovendo elaborações nos pontos que você deseja esclarecer. Exemplo:
- Paciente: "Para lhe falar a verdade, doutor, eu não estou nada bem";
- Médico: "Não está nada bem?"
g.  Interpretação  [    ]  
Ex 1.,
- Paciente: "Eu tenho tido muitos resfriados ultimamente. Parece que estou com o nariz obstruído e espirrando”;
- Médico: "Isto leva a pensar que você tem uma alergia”.
Ex 2.,
- Paciente: "Meus filhos me visitam a toda hora quando estou em casa. Eles parecem ter prazer nisto e alternam-se
para visitar-me no hospital”;
- Médico: "Parece que você tem uma família muito unida”.
h.  Apoio  [    ]  
-­‐  Paciente:  Ninguém  descobre  aonde  está  o  meu  cancer!  
-­‐  Médico:  Eu  entendo  a  sua  insegurança,  mas  lhe  garanto  que  estás  em  um  hospital  plenamente  apto  a  
encontrar  a  solução  do  seu  problema!  
i.  Empatia  [    ]  
- Paciente: "Eu não sabia o que pensar esta manhã”.“Quando acordei não podia sentir desde o cotovelo até meus
dedos".
- Médico: "Isto deve ter sido aterrorizante para você.
j.  Sumário  [    ]  
-­‐  Médico:  Permita-­‐me  repassar  sua  história:  Então  você  estava  em  casa  pela  manhã  quando,  ao  levantar  o  
televisor  teve  uma  dor  lombar  jamais  experimentada,  mas  o  que  fez  com  que  viesse  ao  hospital  foram  os  
vômitos  algumas  horas  depois,  certo?  
-­‐  Paciente:  É  isso  mesmo,  Dr!  
                                                                                                                                                                                                 
                                                                                                                                                                                                                                                                           ESCORE  TOTAL  (0  a  10):  _________  
 
 
 
 
 
 
 2.  EXAME  FÍSICO:  
 
POSIÇÃO     DESCRIÇÃO  
Atitude  frente  ao  paciente  [      ]  
Unhas  e  mãos:  pele,  subcutâneo  (perfusão,  coloração,  temperatura,  hidratação,  edema)  [    ]    
Músculos  e  articulações  dos  MMSS:  tônus,  trofismo  e  mobilidade  articular    [      ]  
Pulsos  radiais  [      ]  
PA  (braço  direito  na  altura  do  precórdio)  [      ]  
Cabeça  escalpo  [      ]  
SENTADO  I   Face:    Começar  por  NC  5  e  7    [      ];  e  depois  NC:  3-­‐4-­‐6;  [      ]  
(anterior)   Visão  (Snellen):  NC  2  [      ]  
Escleróticas,  conjuntivas  e  reação  pupilar    [      ]  
Orelhas:  inspeção  e  manipulação  do  Con.  Aud.  Ext  [      ]  
Audição:  NC8    [      ]  
Fossas  nasais    [      ]  
Boca  e  orofaringe  [      ];  Nervos  cranianos:  9,10,12  [      ]  
Linfonodos:  cadeias  principais    [      ]  
Coluna  cervical  e  ombros  [    ]  NC  11  [      ]  
Tireóide  [      ]  
SENTADO  I   Linfonodos:  cervicais  posteriores  [      ]  
(posterior)   Parede  torácica  posterior:  palpação  do  Frêmito  tóraco-­‐vocal  [  ],  percussão  da  parede  posterior    
[    ]  e  ausculta  do  tórax    [    ]  
Punho-­‐percussão  da  coluna  vertebral  e  lojas  renais  [    ]  
Tórax  anterior:  mamas  e  mamilos    [    ]  
Linfonodos  axilares    [    ]  
Temperatura  axilar  [    ]  
Frequência  respiratória  [    ]  
Ictus:  inspecção,  palpação    [    ]  
Palpação  do  tórax  anterior:  frêmitos  e  impulsões  paraesternais  [    ]  
Ausculta  do  precórdio:  FC,  bulhas,  ritmo,  sopros  e  estalidos  cardíacos  [    ]    
Exame  dos  vasos  do  pescoço:  pulso  jugular  e  estimativa  de  PVC,  pulsos  carotídeos  e  ausculta  das  
carótidas  [    ]  
Ausculta  da  área  mesogástrica  (aorta,  renais  e  ilíacas)  e  femoral  [    ]  
DEITADO   Inspeção  e  ausculta  do  abdôme  [    ]  
Palpação  superficial  e  profunda  do  abdôme  [    ]  
Palpação  do  fígado  e  hepatimetria  [    ]  
Palpação  e/ou  percussão  do  baço  [      ]  
Palpação  das  áreas  inguinais  e  femorais:  linfonodos  e  artérias  [    ]  
Exame  do  aparelho  locomotor:  palpação  da  musculatura  dos  MMII  [    ]  
Movimentação  articular  dos  MMII  [      ]  
Força  muscular  dos  MMII  (Mingazzini)  [      ]  
Pesquisa  de  edema  nos  MMII  [      ]  
Palpação  das  artérias  pediosas  ou  tibiais  posteriores  [      ]  
Pesquisa  do  reflexo  cutâneo-­‐plantar  [      ]  
NC  (2a  oportunidade):  3,  4,  5,  6,  7,  8,  11  e  12  [      ]  
SENTADO  II   Reflexos  tendinosos:  bicipital,  braquioradial,  tricipital,  patelar  e  aquiliano  [      ]  
(anterior)   Força  muscular  MMSS  (Mingazzini)  [      ]  
Coordenação:  index-­‐nariz  ou  diadococcinesia  [      ]  
Equilíbrio  estático:  Romberg  [    ]  
EM  PÉ  
Equilíbrio  dinâmico:  Marcha  [      ]  
ESCORE  TOTAL  (0  a  10):  _________