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RELATO DE CASO

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Filipa Isabel Sotto-


Mayor Correia1 Hipotiroidismo e insuficiência renal:
Marta Filipa Ferreira
Santalha2
Susana Lopes Araújo
uma relação esquecida?
Soares3
Cristina Maria Hypothyroidism and renal insufficiency: an overlooked relation?
Gonçalves Ferreira4
Ana Cláudia Castro
Tavares5
Carla Sónia Oliveira
Meireles Bilhoto6

> RESUMO
Objetivo: A tiroidite autoimune crônica é a forma de tiroidite mais frequente e constitui a causa mais comum de bócio
e hipotiroidismo nos países em que a alimentação fornece um aporte suficiente de iodo. As hormonas tiroideias têm um
papel conhecido na função renal, embora, nas crianças, esta função não esteja bem documentada na literatura. Descrição
do caso: Adolescente de 16 anos, sexo masculino, com sintomas sugestivos de hipotiroidismo. No decurso da investigação
etiológica foi-lhe diagnosticado tiroidite autoimune crônica associada a insuficiência renal (hipercreatinemia e redução
da taxa de filtração glomerular) e miopatia (com valores elevados de creatinofosfocinase, transaminase oxalacética
e desidrogenase láctica). o tratamento de substituição com levotiroxina sódica permitiu a resolução dos sintomas
com recuperação de um estado eutiroideu, resolução da insuficiência renal e normalização dos marcadores de miólise.
Comentários: o hipotiroidismo pode influenciar a função renal levando, em última instância, a uma diminuição da taxa
de filtração glomerular e consequente insuficiência renal. Estas alterações parecem reversíveis, havendo uma resolução da
disfunção renal após o início do tratamento substitutivo com levotiroxina sódica.

> PALAVRAS-CHAVE
Tiroidite, hipotiroidismo, insuficiência renal, rabdomiólise.

> ABSTRACT
Objective: Autoimmune thyroiditis is the most frequent form of thyroiditis and it constitutes the most prevalent cause of
goiter and hypothyroidism in countries where there is enough iodine intake through feeding. Thyroid hormones have a
well known role in kidney function. However, in current literature, there are few reports about this relation in children. Case
description: a 16 years old adolescent with symptoms suggestive of hypothyroidism. During the etiological investigation,
he was diagnosed with autoimmune chronic thyroiditis associated with renal insufficiency (hypercreatinemia and reduction
in glomerular filtration rate) and myopathy (with high values of creatinophosphokinase, oxalacetate transaminase and lactic
dehydrogenase). Replacement treatment with levothyroxin sodium allowed the resolution of symptoms with restoration of

1
Interna Complementar de Pediatria. Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães, Portugal.
2
Interna Complementar de Pediatria. Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães, Portugal.
3
Assistente Hospitalar de Pediatria. Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães, Portugal.
4
Assistente Hospitalar de Pediatria. Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães, Portugal.
5
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria. Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães, Portugal.
6
Assistente Hospitalar de Pediatria. Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães, Portugal.

Filipa Isabel Sotto-Mayor Correia (filipa_correia@ hotmail.com) – Centro Hospitalar do Alto Ave, Serviço de Pediatria, Rua dos
Cutileiros, Creixomil. - guimarães, Portugal. CEP: 4835-044.
Recebido em 06/12/2012 – Aprovado em 20/05/2013

Adolescência & Saúde Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 79-83, jul/set 2013
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a euthyroid state, resolution of renal insufficiency and normalization of myolysis' markers. Comments: Hypothyroidism can
affect kidney function, leading to a decrease in glomerular filtration rate and consequent renal insufficiency. These effects
seem to be reversible, with a resolution of renal dysfunction after initiating replacement therapy with levothyroxin sodium.

> KEY WORDS


Thyroiditis, hypothyroidism, renal insufficiency, rhabdomyolysis.

> INTRODUÇÃO renal. A influência na função tubular é modesta,


apesar da capacidade de transporte ser inferior
o termo tiroidite descreve um conjunto ao normal. A taxa de filtração glomerular dimi-
de processos que cursam com inflamação da nui até 40% em doentes hipotiroideos7.
glândula tiroideia1-3. A tiroidite autoimune crô- Até esta data, existem poucos dados sobre
nica, também designada por tiroidite linfocítica os efeitos do hipotiroidismo primário na função
crônica ou tiroidite de Hashimoto, é a tiroidite renal em crianças8.
mais frequente e constitui a causa mais comum Relatamos o caso de um adolescente com
de bócio e hipotiroidismo nos países em que tiroidite de Hashimoto que, no momento do
a alimentação fornece um aporte suficiente de diagnóstico, apresentava insuficiência renal asso-
iodo. Afeta pessoas de todas as idades, sendo ciada a hipotiroidismo que reverteu após o início
mais prevalente no grupo etário entre 30 e 50 da terapêutica de substituição com levotiroxina.
anos, ocorrendo em até 95% dos casos em mu-
lheres. As manifestações clínicas mais frequen-
tes são os sinais e sintomas de hipotiroidismo, RELATO DE CASO
>
podendo ocorrer, raramente, alternância de hi-
per e hipotiroidismo4. Adolescente de 16 anos, sexo masculino,
As hormonas tiroideias afetam funções em com aumento não quantificado de peso nos
quase todos os órgãos ou tecidos e a deficiência doze meses anteriores ao diagnóstico e insta-
destas produz uma grande diversidade de dis- lação progressiva de cansaço para médios es-
túrbios metabólicos. Uma das mais importantes forços, apatia e sonolência. Medicado há doze
e mais negligenciadas manifestações do hipoti- meses com rosuvastatina por hipercolesterole-
roidismo é o declínio da função renal ou incapa- mia. À admissão hospitalar, apresentava cefaleia
cidade de manter o balanço eletrolítico5. frontal com agravamento na posição ortostáti-
As hormonas tiroideias influenciam o de- ca, com uma semana de evolução.
senvolvimento, a estrutura e a hemodinâmica À admissão tinha um razoável estado geral,
renal, a taxa de filtração glomerular, a função de estava consciente, colaborante e orientado no
sistemas de transporte ao longo do nefrônio e a tempo e no espaço e adotava decúbito dorsal
homeostase da água e do sódio. Estes efeitos das como posição preferencial. Eupneico (frequên-
hormonas tiroideias são mediados, em parte, cia respiratória 14cpm) e bradicárdico (frequên-
por ações diretas ao nível dos rins e, em parte, cia cardíaca 36bpm), com tensão arterial no P50
através dos efeitos cardiovasculares e sistêmicos para a idade, sexo e altura. Como parâmetros
que influenciam a função renal6. o hipotiroidis- antropométricos, apresentava peso no Percentil
mo aumenta a resistência vascular periférica, (P) 50, Estatura <P3 e Índice de Massa Corporal
provoca vasoconstrição renal, diminuição do dé- (iMC) no P97. Ao exame físico destacava-se obe-
bito cardíaco e diminuição do fluxo sanguíneo sidade troncular, voz arrastada, pele xerótica e

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descamativa, zona de alopécia occipital e acan- A função tiroideia encontrava-se alterada,


tose nigricans cervical e axilar. Estádio tanner com resultados compatíveis com hipotiroidismo
V. A tiroide não era palpável. Não apresentava primário. A ecografia cervical apresentava uma
edemas faciais ou periféricos. glândula tiroide com configuração normal e
o eletrocardiograma realizado mostrou dimensões globalmente conservadas, com um
bradicardia sinusal. parênquima difusamente heterogêneo e áreas
o estudo analítico revelou uma anemia nor- hipoecogênicas dispersas. o diagnóstico de ti-
mocítica normocrômica, com um leucograma e roidite de Hashimoto foi confirmado com a de-
contagem de plaquetárias normal. A bioquímica tecção de anticorpos antitiroglobulina e antipe-
mostrou valores sanguíneos elevados de transa- roxidase. A idade óssea (io) revelou um atraso
minase oxalacética (Tgo), transaminase g. Pirú- de quatro anos em relação à idade cronológica
vica (TgP), desidrogenase láctica (dHL), coles- (io de 12 anos e 2 meses para uma idade crono-
terol total e colesterol LdL. Triglicerídeos, ácido lógica de 16 anos e 2 meses).
úrico, fosfatase alcalina, albumina e bilirrubina A função renal estava alterada, com glicose,
normais. Apresentava uma creatinafosfocinase sódio e potássio normais. o clearance de creati-
(CPK) aumentada, com mioglobina e troponina nina calculado através da fórmula de Schwartz
normais (Tabela 1). estava diminuído, compatível com insuficiência

Tabela 1. dados laboratoriais à admissão hospitalar e quatro meses após o início da terapêutica com
levotiroxina sódica.
Parâmetro Admissão Após 4 meses Valores de referência
Hb 11,8 14,9 14 – 18 g/dl
Eritrócitos 4,18 x 10^6 5 x 10^6 4,5 – 5,3/mcl
VgM 96,9 85,4 98,4 dl
CHgM 33,8 34,9 32 – 36 g/dl
Ureia 43 30 15 – 39 mg/dl
Creatinina 1,44 0,9 0,72 – 1,25 mg/dl
ClCr 54 88 66 – 165 ml/min/1,73m2
Microalbumina urina 63,2 46 <20mg/24h
Relação P/C 0,16 - <2
Tgo 43 28 <37Ui/l
TgP 20 25 <65Ui/l
dHL 348 245 <246 Ui/l
CPK 775 125 26-308 Ui/l

Col. Total 378 202 <200mg/dl


Col. HdL 47 41 40 – 60 mg/dl
Col. LdL 304 151 <130mg/dl

TSH 505000 1,3 0,358-3,74 Ui/ml


T4 livre 0,22 - 0,76-1,46 ng/dl
Anti-Tg 1828 - <344 Ui/ml
Anti-TPo 1388 - <100 Ui/ml
Hb, hemoglobina; VgM, volume globular médio; CHgM, concentração de hemoglobina globular média; ClCr, Clearance de creatinina;
P/C, proteínas/creatinina; Tgo, Transaminase oxalacética; TgP, Transaminase g. Pirúvica; dHL, desidrogenase láctica;
CPK, creatinofosfocinase; Col, colesterol; TSH, hormona estimuladora da tiroide; T4, tiroxina; anti-Tg, Anticorpo antitiroglobulina;
Anti-TPo, Anticorpo antitiroperoxidase.

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renal, confirmado posteriormente em urina de to dos níveis de creatinina nos doentes hipotiroi-
24h que revelou também microalbuminúria. A deos. Uma das hipóteses defende que a miopatia
ecografia renal revelou assimetria renal com bifi- hipotiroideia provoca um aumento da libertação
dez piélica não complicada à direita e atrofia do da creatina dos músculos (juntamente com CPK)
parênquima à esquerda. A cintigrafia renal apre- levando, consequentemente, a um aumento da
sentava cicatrizes renais múltiplas bilaterais com creatinina, de uma forma relativamente indepen-
função diferencial alterada (rim direito 60,95%/ dente da taxa de filtração glomerular11. A hipóte-
rim esquerdo 39,05%). A cistoretrografia mic- se atualmente mais defendida advoga que a fun-
cional seriada excluiu refluxo vésico-ureteral. ção tiroideia alterada provoca uma diminuição da
o restante do estudo imunológico realiza- contratilidade miocárdica e do débito cardíaco,
do não mostrou alterações (imunoglobulina A, aumento da resistência periférica e consequente
g e M, C3, C4, anticorpo antinuclear, anticorpo vasoconstrição sistêmica e renal. Estes efeitos le-
antineutrófilo citoplasmático, anticorpo anti- vam a uma diminuição do fluxo sanguíneo renal
-dNA de cadeia dupla, anticorpo antimembrana e consequentemente da TFg7. Parece também
basal glomerular, rastreio doença celíaca). existir uma relação entre alterações na função ti-
A rosuvastatina foi suspensa e um trata- roideia e lesão glomerular renal imuno-mediada6.
mento iniciado com levotiroxina sódica na dose A literatura atual sugere que a disfunção
0,1mg/dia com um plano alimentar adequado renal reverte completamente com a terapêutica
às suas necessidades, bem como a prática regu- com levotiroxina8-10, 12-14.
lar de exercício físico. o doente apresentou re- Este adolescente de 16 anos apresentava
solução progressiva do cansaço fácil, normaliza- hipotiroidismo primário e insuficiência renal
ção do padrão de sono, da frequência cardíaca com hipercreatinemia e diminuição do clearan-
e melhoria da xerose cutânea. Após quatro se- ce de creatinina. Neste caso particular, muito
manas de tratamento, apresentava TSH normal. provavelmente, o adolescente apresentava uma
Quatro meses após o diagnóstico, apresentava reserva funcional renal comprometida pela sua
uma redução importante nos valores de coleste- nefropatia cicatricial, o que teria também contri-
rol total e colesterol LdL. o iMC foi diminuindo, buído para o declínio da função renal associada
tendo alcançado iMC <P95 ao fim de 8 meses. ao hipotiroidismo. A decisão de biópsia renal foi
dois meses após o início da terapêutica adiada atendendo à melhoria da função com a
com levotiroxina, assistiu-se a uma normalização terapêutica hormonal.
do clearance de creatinina e posterior resolução Miopatia e aumento das enzimas muscula-
da microalbuminúria e normalização da função res são manifestações comuns no hipotiroidis-
renal. CPK, dHL e Tgo também normalizaram. mo15. Níveis elevados de CPK séricos são comuns
no hipotiroidismo e podem ser encontrados em
cerca de 90% dos casos. Existe uma correlação
> DISCUSSÃO positiva entre os níveis de CPK e os níveis de
TSH16. Tal como ocorre com a função renal, este
Nos últimos anos, assistiu-se a um aumento fenômeno também é reversível com a reposição
no número de publicações que relacionam alte- de hormona tiroideia12, 17.
rações da função renal com hipotiroidismo pri- No caso relatado, inicialmente o doente
mário. o hipotiroidismo primário está associado apresentava valores séricos elevados de CPK,
a uma elevação nos níveis de creatinina sérica. Tgo e dHL. Estas alterações resolveram com
Esta relação foi descrita não só em adultos, mas a melhoria da função tiroideia, o que está de
também na população pediátrica8-10. acordo com o descrito na literatura. No entan-
Várias hipóteses foram apresentadas para to, convém salientar que o adolescente esta-
tentar explicar o mecanismo que leva ao aumen- va medicado com rosuvastatina e as estatinas

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apresentam como efeito lateral miólise, princi- coma com falência multiorgânica. Este adoles-
palmente em crianças e adolescentes. Por este cente apresentava sintomas muito sugestivos
motivo podem ter contribuído para a miopatia de hipotiroidismo: letargia, xerose cutânea,
neste adolescente, não sendo possível excluí-las sonolência, cefaleias, ganho ponderal, bradi-
como causa. outro efeito colateral das estatinas cardia, desaceleração do crescimento, atraso
é a proteinúria, que neste adolescente também na maturação óssea e hipercolesterolemia. o
reverteu após a suspensão do medicamento. diagnóstico correto e o início da terapêutica
A tiroidite autoimune é uma doença po- do hipotiroidismo permitiram a resolução da
tencialmente tratável. A apresentação clíni- maioria dos sintomas, inclusive da função renal,
ca varia desde uma criança assintomática até com melhoria da qualidade de vida.

> REFERÊNCIAS
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