BAGIAN I: KEWENANGAN KLINIS PK 3

DIMINTA DISETUJUI DIMINTA DISETUJUI

Acupressure Hormon Replacemen Therapy
Amnioinfusion Hypnosis
Art Therapy Intrapartal Care : High Risk Delivery
Autogenic training Labor Induction
Bibliotherapy Labor Suppression
Biofeedback Laser Precautions
Bioterrorism preparedness Medication Administration : Intrapleural
Birthing Medication Administration : Intraosseous
Medication Administration : Ventricular
Case management Reservoir
Chemotherapy management Medication Prescribing
Cognitive restructuring Memory Training
Cognitive stimulation Nutrition Management
Conflict mediation Ostomy Care
Counseling Pelvic Muscle Exercise
Crisis intervention Peripherally Inserted Central (PIC) Catheter
Eating Disorder Management Pneumatic Torniquet Precautions
Electronic Fetal Monitoring : Antepartum Preconseption Counseling
Electronic Fetal Monitoring : Intrapartum Pregnancy Termination Care
Exercise Therapy : Muscle Control Premenstrual Syndrome (PMS) Management
Family Planning : Infertility Program Development
Family Therapy Progressive Muscle Relaxation
Fertility Preservation Rectal Prolaps Management
Fiscal Resource Management Reminiscence Therapy
Forensic Data Collection Reproductive Technology Management
Genetic Counselling Resuscitation : Fetus
Hemodialysis Therapy Resuscitation : Neonate
High Risk Pregnancy Care Risk Identification : Genetic
DIMINTA DISETUJUI Impulse Control Training
Sedation Management
Self Hypnosis Facilitation
Sexual Counseling
Substance Use Treatment : Alcohol
Withdrawal
Substance Use Treatment : Drug
Withdrawal
Substance Use Treatment : Overdose
Support Group
Surveilance : Late Pregnancy
Therapeutic Touch
Therapy Group
Trancutaneus Electrical Nerve
Stimulation (TENS)
Trauma Therapy : Child
Tube Care : Umbilical Line
Urinary Bladder Training
Urinary Elimination Management
Urinary Habit Training
Validationn Therapy
Venous Acces Devica (VAD)
Maintenance
 PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS PK 2

4. Tandai dengan TICK (v) pada kolom yang bertanda
“DIMINTAKAN”, dan tandai dengan (x) apabila tidak
PERAWAT PK : dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus
dibuktikan dengan fotocopy bukti-bukti ijasah dan sertifikat
NAMA LENGKAP : terkait.

DIAJUKAN UNTUK: KEPALA RUANGAN:

Proses rekrutment dan kredensial 1. Kepala ruangan memberikan rekomendasi atas
“Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Perawat
Proses kredensial ulang
Pemohon dengan menandai TICK (v) pada kolom yang
Proses penambahan kewenangan klinis bertanda “DISETUJUI”, dan tandai dengan (x) apabila
“TIDAK DISETUJUI”.
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada
PETUNJUK: bagian akhir dari “BAGIAN II”.
PERAWAT PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap
kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “KOMPETENSI PENUH” artinya, Perawat pemohon tidak
memerlukan supervisi dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter pemohon mengisi “BAGIAN I” saja, kemudian melengkapi
kolom “KOMENTAR” dan menandatanganinya pada akhir