Las definiciones del tercer consenso internacional para la

sepsis y el shock séptico (Sepsis-3)

La sepsis, un síndrome de anormalidades fisiológicas, patológicas y bioquímicas inducidas por la infección, es un

importante problema de salud pública, que representa más de $ 20 mil millones (5,2%) de los costos hospitalarios
totales de EE. UU. En 2011. 1 La incidencia de sepsis informada está aumentando, 2 , 3 probablemente reflejen el
envejecimiento de la población con más comorbilidades, mayor reconocimiento, 4 y, en algunos países, una
codificación favorable para el reembolso. 5 Aunque se desconoce la verdadera incidencia, las estimaciones
conservadoras indican que la sepsis es una de las principales causas de mortalidad y enfermedad crítica en todo el
mundo. 6 , 7Además, existe una conciencia cada vez mayor de que los pacientes que sobreviven a la sepsis a menudo
tienen discapacidades físicas, psicológicas y cognitivas a largo plazo con importantes implicaciones sociales y para
el cuidado de la salud. 8
Una conferencia de consenso de 1991 9 desarrolló definiciones iniciales que se centraron en la opinión que
prevalecía en ese momento de que la sepsis era el resultado del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
del huésped a la infección ( cuadro 1 ). La sepsis complicada por disfunción orgánica se denominó sepsis grave ,
que podría progresar a shock séptico, definido como "persistencia de hipotensión inducida por sepsis a pesar de la
reanimación con líquidos adecuada". Un grupo de trabajo de 2001, reconociendo las limitaciones con estas
definiciones, amplió la lista de criterios diagnósticos pero no ofrecen alternativas debido a la falta de evidencia de
respaldo. 10En efecto, las definiciones de sepsis, shock séptico y disfunción orgánica han permanecido prácticamente
sin cambios durante más de 2 décadas.
Cuadro 1. SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)
Dos o más de:

 Temperatura> 38 ° C o <36 ° C
 Frecuencia cardíaca> 90 / min
 Frecuencia respiratoria> 20 / min o PaCO 2 <32 mm Hg (4.3 kPa) Glóbulos blancos> 12 000 / mm 3 o <4000 / mm 3 o>
10% bandas inmaduras

De Bone et al. 9
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El proceso de desarrollar nuevas definiciones

Reconociendo la necesidad de reexaminar las definiciones actuales, 11 la Sociedad Europea de Medicina de
Cuidados Intensivos y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos convocaron un equipo de trabajo de 19
especialistas en atención crítica, enfermedades infecciosas, cirugía y neumonía en enero de 2014. Se brindó apoyo
financiero sin restricciones. por las sociedades, y el grupo de trabajo mantuvo la autonomía completa. Cada una de
las sociedades nominó a copresidentes (Drs Deutschman y Singer), quienes seleccionaron a los miembros según su
experiencia científica en epidemiología de sepsis, ensayos clínicos y investigación básica o traslacional.
El grupo participó en discusiones iterativas a través de 4 reuniones cara a cara entre enero de 2014 y enero de 2015,
correspondencia por correo electrónico y votación. Las definiciones existentes se revisaron a la luz de una mayor
apreciación de la biopatología y la disponibilidad de grandes bases de datos electrónicas de registros de salud y
cohortes de pacientes.
Un proceso de consenso de expertos, basado en una comprensión actual de los cambios inducidos por la sepsis en la
función orgánica, la morfología, la biología celular, la bioquímica, la inmunología y la circulación (denominados
colectivamente pathobiology), forjó un acuerdo sobre la (s) definición (es) actualizada (s) y los criterios para ser
probado en el campo clínico (validez de contenido). La distinción entre definiciones y criterios clínicos se analiza a
continuación. La concordancia entre los criterios clínicos potenciales (validez de constructo) y la capacidad de los
criterios para predecir los resultados típicos de la sepsis, como la necesidad de ingreso a la unidad de cuidados
intensivos (muerte) (validez predictiva, una forma de validez de criterio), se probaron . 12 También se utilizó una
revisión sistemática de la literatura y los métodos de consenso Delphi para la definición y los criterios clínicos que
describen el shock séptico. 13
Cuando se compilaron, las recomendaciones del grupo de trabajo con evidencia de apoyo, incluida la investigación
original, se distribuyeron a las principales sociedades internacionales y otros organismos pertinentes para su
revisión y aprobación por pares (31 sociedades patrocinadoras se enumeran al final de este artículo).
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Cuestiones abordadas por el Equipo de trabajo

El equipo de trabajo buscó diferenciar la sepsis de una infección no complicada y actualizar las definiciones de
sepsis y choque séptico para que sean consistentes con una mejor comprensión de la biopatología. Una definición es
la descripción de un concepto de enfermedad; por lo tanto, una definición de sepsis debería describir lo que "es" la
sepsis. Este enfoque elegido permitió la discusión de conceptos biológicos que actualmente no se entienden
completamente, como las influencias genéticas y las anormalidades celulares. El concepto de enfermedad de sepsis
se basa en la infección como su desencadenante, reconociendo los desafíos actuales en la identificación
microbiológica de la infección. Sin embargo, no fue dentro del grupo de trabajo para examinar las definiciones de
infección.
El equipo de trabajo reconoció que la sepsis es un síndrome sin, en la actualidad, una prueba de diagnóstico estándar
con criterio validado. Actualmente no existe un proceso para poner en práctica las definiciones de sepsis y choque
séptico, un déficit clave que ha llevado a variaciones importantes en las tasas de incidencia y mortalidad informadas
(ver discusión posterior). El equipo de trabajo determinó que había una necesidad importante de características que
puedan identificarse y medirse en pacientes individuales y buscó proporcionar tales criterios para ofrecer
uniformidad. Idealmente, estos criterios clínicos deberían identificar todos los elementos de la sepsis (infección,
respuesta del huésped y disfunción del órgano), ser simples de obtener y estar disponibles de inmediato y a un costo
o carga razonable. Además, debería ser posible probar la validez de estos criterios con grandes conjuntos de datos
clínicos disponibles y, en última instancia, prospectivamente. Además, los criterios clínicos deben estar disponibles
para proporcionar a los médicos en entornos de hospitalización, departamento de emergencia y sala de hospital con
la capacidad de identificar mejor a los pacientes con sospecha de infección que probablemente progrese a un estado
que ponga en peligro la vida. Tal reconocimiento temprano es particularmente importante porque el manejo rápido
de pacientes sépticos puede mejorar los resultados.4
Además, para proporcionar una imagen más consistente y reproducible de la incidencia y los resultados de la sepsis,
el equipo de trabajo buscó integrar la biología y la identificación clínica de la sepsis con su epidemiología y
codificación.
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Retos identificados y oportunidades

Evaluar la validez de las definiciones cuando no hay Gold Standard

La sepsis no es una enfermedad específica sino un síndrome que abarca una biopatología aún incierta. En la
actualidad, se puede identificar por una constelación de signos y síntomas clínicos en un paciente con sospecha de
infección. Debido a que no existe una prueba de diagnóstico estándar de oro, el grupo de trabajo buscó definiciones
y criterios clínicos de apoyo que fueran claros y cumplieran múltiples dominios de utilidad y validez.

Mejora de la comprensión de la patología sepsis

La sepsis es una respuesta multifacética del huésped a un patógeno infeccioso que puede ser significativamente
amplificado por factores endógenos. 14 , 15 La conceptualización original de la sepsis como infección con al menos 2
de los 4 criterios del SIRS se centró exclusivamente en el exceso inflamatorio. Sin embargo, la validez de SIRS
como un descriptor de la patología sepsis ha sido cuestionada. Ahora se sabe que la sepsis involucra la activación
temprana de respuestas pro y antiinflamatorias, 16 junto con modificaciones importantes en vías no inmunológicas
tales como cardiovascular, neuronal, autonómica, hormonal, bioenergética, metabólica y coagulación, 14 , 17 ,18.todos
los cuales tienen importancia pronóstica La disfunción de órganos, incluso cuando es grave, no está asociada con la
muerte celular sustancial. 19
La perspectiva más amplia también enfatiza la significativa heterogeneidad biológica y clínica en los individuos
afectados, 20 con la edad, las comorbilidades subyacentes, las lesiones concurrentes (incluida la cirugía) y los
medicamentos, y la fuente de infección que agrega complejidad adicional. 21 Esta diversidad no puede recapitularse
adecuadamente ni en modelos animales ni en simulaciones por computadora. 14 Con una mayor validación, las
firmas moleculares multicanal (p. Ej., Transcriptómica, metabolómica, proteómica) probablemente conduzcan a una
mejor caracterización de subconjuntos de poblaciones específicas. 22 , 23Dichas firmas también pueden ayudar a
diferenciar la sepsis de los insultos no infecciosos, como los traumatismos o la pancreatitis, en los que una respuesta
biológica y clínica del huésped similar puede desencadenarse por factores endógenos. 24 Los conceptos clave de la
sepsis que describen su naturaleza proteica se destacan en el Recuadro 2 .
Recuadro 2. Conceptos clave de la sepsis

 La sepsis es la principal causa de muerte por infección, especialmente si no se reconoce y trata rápidamente. Su
reconocimiento exige atención urgente.
 La sepsis es un síndrome formado por factores patógenos y factores del huésped (p. Ej., Sexo, raza y otros
determinantes genéticos, edad, comorbilidades, ambiente) con características que evolucionan con el tiempo. Lo
que diferencia a la sepsis de la infección es una respuesta aberrante o desregulada del huésped y la presencia de una
disfunción orgánica.
 La disfunción orgánica inducida por sepsis puede ser oculta; por lo tanto, su presencia debe considerarse en
cualquier paciente que presente infección. Por el contrario, la infección no reconocida puede ser la causa de la
disfunción orgánica de nueva aparición. Cualquier disfunción orgánica inexplicada debería aumentar la posibilidad de
infección subyacente.
 El fenotipo clínico y biológico de la sepsis puede modificarse por una enfermedad aguda preexistente,
comorbilidades de larga duración, medicación e intervenciones.
 Las infecciones específicas pueden provocar una disfunción orgánica local sin generar una respuesta sistémica
desregulada del huésped.
Definiciones de variables
Una mejor comprensión de la biopatología subyacente ha estado acompañado por el reconocimiento de que muchos
términos existentes (por ejemplo, sepsis , sepsis severa ) se utilizan indistintamente, mientras que otros son
redundantes (por ejemplo, síndrome de sepsis ) o demasiado estrecha (por ejemplo, septicemia ). Las estrategias
inconsistentes en la selección de la Clasificación Internacional de Enfermedades, la Novena Revisión ( CIE-9 )
y los códigos ICD-10 han agravado el problema.

Septicemia
El equipo de trabajo consideró unánimemente que el uso actual de 2 o más criterios SIRS ( Cuadro 1 ) para
identificar la sepsis era inútil. Los cambios en el recuento de glóbulos blancos, la temperatura y la frecuencia
cardíaca reflejan la inflamación, la respuesta del huésped al "peligro" en forma de infección u otros insultos. Los
criterios SIRS no necesariamente indican una respuesta desregulada y potencialmente mortal. Los criterios de SIRS
están presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluidos aquellos que nunca desarrollan una infección y que
nunca incurren en resultados adversos (baja validez discriminante). 25Además, 1 de cada 8 pacientes ingresados en
unidades de cuidados intensivos en Australia y Nueva Zelanda con infección y falla orgánica nueva no tenían el
mínimo requerido de 2 criterios SIRS para cumplir con la definición de sepsis (validez concurrente deficiente) pero
tenían cursos prolongados con significativa morbilidad y mortalidad. 26 La validez discriminante y la validez
convergente constituyen los 2 dominios de la validez de constructo; los criterios del SIRS tienen un bajo
rendimiento en ambos casos.

Disfunción o falla de órganos

La gravedad de la disfunción orgánica se ha evaluado con varios sistemas de puntuación que cuantifican las
anomalías según los hallazgos clínicos, los datos de laboratorio o las intervenciones terapéuticas. Las diferencias en
estos sistemas de puntuación también han llevado a la inconsistencia en la presentación de informes. El puntaje
predominante en el uso actual es la Evaluación Secuencial de Fallas de Órganos (SOFA) (originalmente la
Evaluación de Fallas de Órganos relacionada con la Sepsis 27 ) ( Tabla 1 ). 28 Una puntuación SOFA más alta se
asocia con una mayor probabilidad de mortalidad. 28 El puntaje califica la anormalidad por el sistema de órganos y
explica las intervenciones clínicas. Sin embargo, variables de laboratorio, a saber, PaO 2, recuento de plaquetas,
nivel de creatinina y nivel de bilirrubina, son necesarios para el cálculo completo. Además, la selección de variables
y valores de corte se desarrollaron por consenso, y SOFA no es bien conocido fuera de la comunidad de cuidados
críticos. Existen otros sistemas de puntuación de falla orgánica, incluidos los sistemas construidos a partir de
modelos estadísticos, pero ninguno es de uso común.
Shock séptico
Múltiples definiciones de shock séptico están actualmente en uso. Se proporcionan más detalles en un artículo
adjunto de Shankar-Hari et al. 13 Una revisión sistemática de la operacionalización de las definiciones actuales
destaca la heterogeneidad significativa en la mortalidad informada. Esta heterogeneidad se debió a diferencias en las
variables clínicas elegidas (diversos valores de corte para la presión arterial sistólica o media ± niveles diversos de
hiperlactatemia ± uso de vasopresores ± disfunción nueva del órgano concurrente ± volúmenes / objetivos de
resucitación de líquidos definidos), la fuente de datos y los métodos de codificación, y la inscripción fechas.
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Una necesidad de definiciones de sepsis para el público y para los profesionales de la

salud
A pesar de su importancia mundial, 6 , 7 la conciencia pública sobre la sepsis es deficiente. 29Además, las diversas
manifestaciones de sepsis hacer un diagnóstico difícil, incluso para los médicos experimentados. Por lo tanto, el
público necesita una definición comprensible de sepsis, mientras que los profesionales de la salud requieren
indicaciones clínicas mejoradas y enfoques de diagnóstico para facilitar una identificación más temprana y una
cuantificación precisa de la carga de la sepsis.
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Resultados / recomendaciones

Definición de sepsis
La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal debido a una respuesta del huésped
desregulada a la infección ( cuadro 3 ). Esta nueva definición enfatiza la primacía de la respuesta del hospedador no
homeostático a la infección, la letalidad potencial que es considerablemente superior a una infección directa y la
necesidad de un reconocimiento urgente. Como se describe más adelante, incluso un grado modesto de disfunción
orgánica cuando se sospecha por primera vez una infección se asocia con una mortalidad intrahospitalaria superior
al 10%. El reconocimiento de esta condición merece una respuesta pronta y apropiada.
Recuadro 3. Nuevos términos y definiciones

 La sepsis se define como una disfunción orgánica que pone en peligro la vida causada por una respuesta desregulada
del huésped a la infección.
 La disfunción orgánica puede identificarse como un cambio agudo en la puntuación total del SOFA ≥2 puntos como
consecuencia de la infección.
 Se puede suponer que la puntuación SOFA basal es cero en pacientes que no se sabe que tengan una
disfunción orgánica preexistente.
 El puntaje de ASOFA ≥2 refleja un riesgo de mortalidad general de aproximadamente 10% en una población
hospitalaria general con sospecha de infección. Incluso los pacientes que presentan una disfunción
moderada pueden deteriorarse aún más, enfatizando la gravedad de esta condición y la necesidad de una
intervención pronta y apropiada, si no se ha instituido ya.
 En términos simples, la sepsis es una afección potencialmente mortal que surge cuando la respuesta del cuerpo a
una infección daña sus propios tejidos y órganos.
 Los pacientes con sospecha de infección que es probable que tengan una estancia prolongada en la UCI o que
mueran en el hospital pueden identificarse rápidamente junto a la cama con qSOFA, es decir, alteración del estado
mental, presión arterial sistólica ≥ 100 mm Hg o frecuencia respiratoria ≥22 / min.
 El shock séptico es un subconjunto de sepsis en el cual las anormalidades circulatorias y celulares / metabólicas
subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad.
 Los pacientes con shock séptico pueden identificarse con un constructo clínico de sepsis con hipotensión persistente
que requiere vasopresores para mantener MAP ≥ 65 mm Hg y tener un nivel sérico de lactato> 2 mmol / L (18 mg /
dl) a pesar de la reanimación de volumen adecuado. Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria es superior al
40%.

Abreviaturas: PAM, presión arterial media; q SOFA, SOFA rápido; SOFA: Evaluación Secuencial de Fallas de
Órganos [Sepsis].
Los criterios SIRS no específicos como la pirexia o la neutrofilia continuarán ayudando en el diagnóstico general de
la infección. Estos hallazgos complementan las características de infecciones específicas (p. Ej., Erupción cutánea,
consolidación pulmonar, disuria, peritonitis) que enfocan la atención hacia la posible fuente anatómica y el
organismo infectante. Sin embargo, SIRS puede simplemente reflejar una respuesta de anfitrión apropiada que es
frecuentemente adaptativa. La sepsis implica una disfunción orgánica, lo que indica una biopatología más compleja
que la infección más una respuesta inflamatoria acompañante sola. El énfasis de la fuerza de tarea en la disfunción
orgánica que amenaza la vida es consistente con la opinión de que los defectos celulares subyacen a las
anormalidades fisiológicas y bioquímicas dentro de los sistemas orgánicos específicos. Bajo esta terminología, la
"sepsis severa" se vuelve superflua.

Criterios clínicos para identificar a los pacientes con sepsis

El equipo de trabajo reconoció que ninguna medida clínica actual refleja el concepto de una respuesta desregulada
del huésped. Sin embargo, como señaló el grupo de trabajo de 2001, muchos hallazgos en el examen de cabecera y
resultados de pruebas de laboratorio de rutina son indicativos de inflamación o disfunción orgánica. 10 Por lo tanto,
el equipo de trabajo evaluó qué criterios clínicos identificaban mejor a los pacientes infectados con mayor
probabilidad de sufrir sepsis. Este objetivo se logró mediante la interrogación de grandes conjuntos de datos de
pacientes hospitalizados con presunta infección, evaluando la concordancia entre las puntuaciones existentes de
inflamación (SIRS) 9 o la disfunción orgánica (p. Ej., SOFA, 27 , 28 Logistic Organ Dysfunction System 30) (validez de
constructo) y delinear su correlación con resultados posteriores (validez predictiva). Además, se utilizó la regresión
multivariable para explorar el rendimiento de 21 criterios de cabecera y de laboratorio propuestos por la fuerza de
tarea de 2001. 10
Los detalles completos se encuentran en el artículo que acompaña a Seymour et al. 12En resumen, se estudiaron
datos electrónicos de registro de salud de 1,3 millones de encuentros en 12 hospitales comunitarios y académicos
dentro del sistema de salud del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh en el suroeste de Pensilvania. Hubo
148 907 pacientes con sospecha de infección, identificados como aquellos a quienes se les tomaron muestras de
fluidos corporales para cultivo y recibieron antibióticos. Dos resultados-mortalidad y mortalidad hospitalaria,
estancia en la UCI de 3 días o más, o ambos-se utilizaron para evaluar la validez predictiva tanto en general como a
través de deciles de riesgo inicial según lo determinado por la edad, el sexo y la comorbilidad. Para los pacientes
infectados tanto dentro como fuera de la UCI, la validez predictiva se determinó con 2 indicadores para cada
criterio:9 , 27 , 30 a través de deciles de riesgo inicial. Estos criterios también se analizaron en 4 conjuntos de datos
externos de EE. UU. Y de otros países que contienen datos de más de 700 000 pacientes (atendidos tanto en centros
de atención terciaria como en la comunidad) con infecciones tanto adquiridas en la comunidad como en el hospital.
En pacientes de UCI con sospecha de infección en el conjunto de datos del Centro Médico de la Universidad de
Pittsburgh, discriminación por mortalidad hospitalaria con SOFA (AUROC = 0,74; IC del 95%, 0,73-0,76) y el
Sistema de Disfunción de Órganos Logísticos (AUROC = 0,75; IC del 95%; 0,72-0,76) fue superior a la del SIRS
(AUROC = 0,64, IC del 95%, 0,62-0,66). La validez predictiva de un cambio en la puntuación SOFA de 2 o mayor
fue similar (AUROC = 0,72; IC del 95%, 0,70-0,73). Para los pacientes fuera de la UCI y con sospecha de
infección, la discriminación de la mortalidad hospitalaria con SOFA (AUROC = 0,79; IC del 95%, 0,78-0,80) o el
cambio en la puntuación del SOFA (AUROC = 0,79; IC del 95%, 0,78-0,79) fue similar a eso con SIRS (AUROC =
0.76, 95% CI, 0.75-0.77).
Debido a que el SOFA es mejor conocido y más simple que el Sistema de Disfunción de Órganos Logísticos, el
equipo de trabajo recomienda usar un cambio en la línea de base de la puntuación total del SOFA de 2 puntos o más
para representar la disfunción del órgano ( Recuadro 3 ). Debe suponerse que la puntuación SOFA basal es cero a
menos que se sepa que el paciente tiene una disfunción orgánica preexistente (aguda o crónica) antes del inicio de la
infección. Los pacientes con un puntaje de SOFA de 2 o más tenían un riesgo de mortalidad general de
aproximadamente 10% en una población hospitalaria general con presunta infección. 12 Esto es mayor que la tasa de
mortalidad general del 8,1% para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, 31una condición
ampliamente considerada como potencialmente mortal por la comunidad y los médicos. Dependiendo del nivel de
riesgo inicial de un paciente, un puntaje de SOFA de 2 o mayor identificó un riesgo de muerte de 2 a 25 veces
mayor en comparación con los pacientes con un puntaje de SOFA menor que 2. 12
Como se discutirá más adelante, la puntuación SOFA no pretende ser utilizada como una herramienta para el
manejo del paciente, sino como un medio para caracterizar clínicamente a un paciente séptico. Los componentes del
SOFA (como el nivel de creatinina o bilirrubina) requieren pruebas de laboratorio y, por lo tanto, pueden no detectar
rápidamente la disfunción en los sistemas de órganos individuales. Otros elementos, como el puntaje cardiovascular,
pueden verse afectados por intervenciones iatrogénicas. Sin embargo, SOFA tiene una gran familiaridad dentro de
la comunidad de cuidados intensivos y una relación bien validada con el riesgo de mortalidad. Puede puntuarse
retrospectivamente, ya sea de forma manual o mediante sistemas automáticos, a partir de medidas clínicas y de
laboratorio que a menudo se realizan de forma rutinaria como parte del tratamiento agudo del paciente. El equipo de
trabajo observó que hay una serie de biomarcadores novedosos que pueden identificar la disfunción renal o hepática
o la coagulopatía antes que los elementos utilizados en el SOFA, pero requieren una validación más amplia antes de
que puedan incorporarse en los criterios clínicos que describen la sepsis. Las iteraciones futuras de las definiciones
de sepsis deben incluir un puntaje actualizado de SOFA con una selección de variables más óptima, valores de corte
y ponderación, o un sistema de puntaje superior.

Cribado para pacientes que probablemente tengan sepsis

Un modelo clínico parsimonioso desarrollado con regresión logística multivariable identificó que cualquier 2 de 3
variables clínicas-puntuación de la escala de coma de Glasgow de 13 o menos, presión arterial sistólica de 100
mmHg o menos y frecuencia respiratoria de 22 / min o mayor-ofrecían validez predictiva ( AUROC = 0,81; IC del
95%, 0,80-0,82) similar a la puntuación completa del SOFA fuera de la UCI. 12 Este modelo fue robusto para
múltiples análisis de sensibilidad que incluyen una evaluación más simple de la alteración de la mentación
(Glasgow Coma Scale score <15) y en el entorno extrahospitalario, del departamento de emergencia y del pabellón
dentro de los conjuntos de datos externos de EE. UU. .
Para los pacientes con sospecha de infección dentro de la UCI, la puntuación SOFA tenía validez predictiva
(AUROC = 0,74; IC del 95%, 0,73-0,76) superior a la de este modelo (AUROC = 0,66; IC del 95%, 0,64-0,68),
probablemente reflejando los efectos modificadores de las intervenciones (p. ej., vasopresores, sedantes, ventilación
mecánica). La adición de la medición de lactato no mejoró significativamente la validez predictiva, pero puede
ayudar a identificar a los pacientes en riesgo intermedio.
Esta nueva medida, denominada qSOFA (para SOFA rápido) e incorpora alteración mental, presión arterial sistólica
de 100 mm Hg o menos y frecuencia respiratoria de 22 / min o más, proporciona un criterio de cabecera simple para
identificar a pacientes adultos con sospecha de infección que probablemente tener malos resultados ( Recuadro
4 ). Porque la validez predictiva no se modificó ( P= .55), la fuerza de trabajo eligió enfatizar la modificación de la
mentalidad porque representa cualquier puntaje de Glasgow Coma Scale inferior a 15 y reducirá la carga de
medición. Aunque el qSOFA es menos sólido que un puntaje SOFA de 2 o más en la UCI, no requiere pruebas de
laboratorio y puede evaluarse rápida y repetidamente. El equipo de trabajo sugiere que los criterios de qSOFA se
utilicen para incitar a los médicos a investigar la disfunción orgánica, iniciar o intensificar la terapia según
corresponda y considerar la derivación a cuidados intensivos o aumentar la frecuencia de la monitorización, si tales
acciones aún no se han llevado a cabo. El grupo de trabajo consideró que los criterios de qSOFA positivos también
deberían provocar la consideración de una posible infección en pacientes que no habían sido previamente
reconocidos como infectados.
Cuadro 4. Criterios de qSOFA (Quick SOFA)
Frecuencia respiratoria ≥22 / min
Mentation alterado
Presión arterial sistólica ≥100 mm Hg

Definición de choque séptico

El choque séptico se define como un subconjunto de sepsis en el cual las anormalidades subyacentes del
metabolismo circulatorio y celular son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la
mortalidad ( Recuadro 3 ). Las definiciones del grupo de trabajo de 2001 describieron el choque séptico como "un
estado de insuficiencia circulatoria aguda" .10 El equipo de trabajo favoreció una visión más amplia para diferenciar
el shock séptico de la disfunción cardiovascular sola y para reconocer la importancia de las anormalidades celulares
( Cuadro 3 ). Hubo acuerdo unánime en que el choque séptico debería reflejar una enfermedad más grave con una
probabilidad mucho más alta de muerte que la sepsis sola.

Criterios clínicos para identificar choque séptico

Se proporcionan más detalles en el artículo adjunto de Shankar-Hari et al. 13 Primero, una revisión sistemática
evaluó cómo se operacionalizaron las definiciones actuales. Esto informó un proceso Delphi llevado a cabo entre los
miembros del grupo de trabajo para determinar la definición actualizada del shock séptico y los criterios
clínicos. Este proceso fue iterativo e informado mediante el interrogatorio de las bases de datos, tal como se resume
a continuación.
El proceso Delphi evaluó los acuerdos sobre descripciones de términos como "hipotensión", "necesidad de terapia
con vasopresores", "lactato elevado" y "reanimación con líquidos adecuados" para su inclusión dentro de los nuevos
criterios clínicos. La mayoría (n = 14/17, 82.4%) de los miembros del grupo de trabajo que votaron sobre esto
acordaron que la hipotensión debe denotarse como una presión arterial media inferior a 65 mmHg de acuerdo con la
decisión pragmática de que esto se registró con mayor frecuencia en conjuntos de datos derivados de pacientes con
sepsis. La presión arterial sistólica se usó como un criterio de qSOFA porque se registró más ampliamente en los
conjuntos de datos de historias clínicas electrónicas.
Una mayoría (11/17, 64.7%) de la fuerza de trabajo estuvo de acuerdo, mientras que 2 (11.8%) no estuvieron de
acuerdo, que un nivel elevado de lactato refleja la disfunción celular en la sepsis, aunque reconoce que múltiples
factores, como el suministro insuficiente de oxígeno en el tejido, alteración de la respiración aeróbica, aceleración
de la glucólisis aeróbica y la reducción de la depuración hepática, también contribuyen. 32 Sin embargo, la
hiperlactatemia es un marcador razonable de la gravedad de la enfermedad, con niveles más altos que predicen una
mayor mortalidad. 33 Los criterios para "reanimación con fluidos adecuada" o "necesidad de terapia con vasopresores"
no pudieron especificarse explícitamente porque dependen en gran medida del usuario y se basan en modalidades de
monitorización variables y objetivos hemodinámicos para el tratamiento. 34Otros aspectos de la gestión, como la
sedación y la evaluación del estado del volumen, también son posibles factores de confusión en la relación
hipotensión-vasopresores.
Mediante el proceso de consenso de Delphi, se identificaron 3 variables (hipotensión, nivel elevado de lactato y una
necesidad sostenida de terapia con vasopresores) para evaluar en estudios de cohortes, explorando combinaciones
alternativas y diferentes umbrales de lactato. La primera base de datos interrogada fue el registro multicéntrico
internacional de la Campaña de la Sepsis Sobreviviente de 28 150 pacientes infectados con al menos 2 criterios
SIRS y al menos 1 criterio de disfunción orgánica. La hipotensión se definió como una presión arterial media
inferior a 65 mm Hg, el único punto de corte disponible. Se identificaron un total de 18 840 pacientes con terapia
vasopresora, hipotensión o hiperlactatemia (> 2 mmol / l [18 mg / dl]) después de la reanimación volumétrica. Los
pacientes con hipotensión resistente a fluidos que requieren vasopresores y con hiperlactatemia se utilizaron como
el grupo de referencia para comparar las diferencias entre grupos en la odds ratio ajustada de riesgo para la
mortalidad. El ajuste del riesgo se realizó con un modelo de regresión logística promediada por población con
ecuación de estimación con estructura de correlación intercambiable.
La mortalidad hospitalaria ajustada por riesgo fue significativamente mayor ( p <0,001 en comparación con el grupo
de referencia) en pacientes con hipotensión resistente a fluidos que requirieron vasopresores e hiperlactatemia
(42,3% y 49,7% en umbrales de nivel de lactato sérico> 2 mmol / l [18] mg / dL] o> 4 mmol / L [36 mg / dL],
respectivamente) en comparación con hiperlactatemia sola (25.7% y 29.9% de mortalidad para aquellos con niveles
séricos de lactato> 2 mmol / L [18 mg / dL] y > 4 mmol / L [36 mg / dL], respectivamente) o con hipotensión
resistente a los fluidos que requieren vasopresores pero con un nivel de lactato de 2 mmol / L (18 mg / dL) o menos
(30,1%).
Con las mismas 3 variables y categorización similar, la mortalidad no ajustada en pacientes infectados dentro de 2
grandes conjuntos de datos electrónicos de registros de salud no relacionados (University of Pittsburgh Medical
Center [12 hospitales; 2010-2012; n = 5984] y Kaiser Permanente Northern California [20 hospitales ; 2009-2013; n
= 54 135]) mostraron resultados reproducibles. La combinación de hipotensión, uso de vasopresores y nivel de
lactato mayor a 2 mmol / L (18 mg / dL) identificó pacientes con tasas de mortalidad del 54% en el Centro Médico
de la Universidad de Pittsburgh (n = 315) y 35% en Kaiser Permanente Northern California (n = 8051). Estas tasas
fueron más altas que las tasas de mortalidad de 25.2% (n = 147) y 18.8% (n = 3094) en pacientes con hipotensión
sola, 17.9% (n = 1978) y 6.8% (n = 30 209) en pacientes con lactato nivel mayor a 2 mmol / L (18 mg / dL) solo,
El grupo de trabajo reconoció que las mediciones de lactato sérico están comúnmente, pero no universalmente
disponibles, especialmente en los países en desarrollo. No obstante, los criterios clínicos para shock séptico se
desarrollaron con hipotensión e hiperlactatemia en lugar de solo porque la combinación abarca tanto la disfunción
celular como el compromiso cardiovascular y se asocia con una mortalidad significativamente más ajustada al
riesgo. Esta propuesta fue aprobada por una mayoría (13/18, 72.2%) de los miembros con derecho a voto 13, pero
merece ser revisada. La sección de Controversias y limitaciones a continuación proporciona una discusión adicional
sobre la inclusión de ambos parámetros y opciones para cuando no se puede medir el nivel de lactato.
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Recomendaciones para la codificación de ICD y para las definiciones de Lay

De acuerdo con la importancia de aplicar con precisión los códigos de diagnóstico, la Tabla 2 detalla cómo los
nuevos criterios clínicos de sepsis y shock séptico se correlacionan con los códigos ICD-9-CM e ICD-10 . El equipo
de trabajo también respaldó la definición laica recientemente publicada de que "la sepsis es una afección
potencialmente mortal que surge cuando la respuesta del cuerpo a la infección daña sus propios tejidos", lo cual es
consistente con las definiciones recientemente propuestas descritas anteriormente. 35Para transmitir la importancia
de la sepsis al público en general, el grupo de trabajo enfatiza que la sepsis puede augurar la muerte, especialmente
si no se reconoce temprano y se trata con prontitud. De hecho, a pesar de los avances que incluyen vacunas,
antibióticos y cuidados agudos, la sepsis sigue siendo la principal causa de muerte por infección. Se recomiendan
campañas educativas generalizadas para informar mejor al público sobre esta condición letal.
Controversias y limitaciones
Existen desafíos inherentes en la definición de sepsis y shock séptico. En primer lugar, la sepsises un término
amplio aplicado a un proceso incompletamente entendido. Todavía no existen criterios clínicos simples ni ambiguos
ni características biológicas, de imagen o de laboratorio que identifiquen de manera única a un paciente séptico. El
equipo de trabajo reconoció la imposibilidad de tratar de lograr un consenso total en todos los puntos. Los
compromisos pragmáticos eran necesarios, por lo que se hizo hincapié en la generalización y el uso de
identificadores fácilmente medibles que pudieran captar mejor la conceptualización actual de los mecanismos
subyacentes. Las deliberaciones detalladas y guiadas por datos del equipo de trabajo durante un período de 18 meses
y la revisión por pares proporcionada por los organismos abordados para su aprobación pusieron de relieve
múltiples áreas para el debate. Es útil identificar estos problemas y proporcionar justificaciones para las posiciones
finales adoptadas.
La nueva definición de sepsis refleja una visión actualizada de la biopatología, particularmente con respecto a lo que
distingue a la sepsis de la infección no complicada. El equipo de trabajo también ofrece criterios clínicos fácilmente
mensurables que capturan la esencia de la sepsis pero que pueden traducirse y registrarse objetivamente
( Figura ). Aunque estos criterios no pueden abarcar todo, son simples de usar y ofrecen una terminología coherente
a los profesionales clínicos, investigadores, administradores y financiadores. Las pruebas fisiológicas y bioquímicas
requeridas para calificar SOFA a menudo se incluyen en la atención de rutina del paciente, y el puntaje se puede
realizar de forma retrospectiva.
El análisis retrospectivo inicial indicó que la qSOFA podría ser una herramienta clínica útil, especialmente para
médicos y otros profesionales que trabajan fuera de la UCI (y quizás incluso fuera del hospital, dado que la qSOFA
depende únicamente de los hallazgos del examen clínico) para identificar rápidamente pacientes infectados. para ir
mal. Sin embargo, debido a que la mayoría de los datos se extrajeron de las bases de datos extraídas de EE. UU., El
grupo de trabajo recomienda encarecidamente la validación prospectiva en entornos de atención médica
estadounidenses y no estadounidenses para confirmar su robustez y potencial para su incorporación a iteraciones
futuras de las definiciones. Este puntaje de cabecera simple puede ser particularmente relevante en entornos de
escasos recursos en los que los datos de laboratorio no están disponibles, y cuando la literatura sobre epidemiología
de la sepsis es escasa.
Ni qSOFA ni SOFA están destinados a ser una definición independiente de sepsis. Sin embargo, es crucial que el
incumplimiento de 2 o más criterios de SOFA o SOFA no conduzca a un aplazamiento de la investigación o
tratamiento de la infección o a un retraso en cualquier otro aspecto de la atención que los profesionales consideren
necesario. q SOFA puede puntuarse rápidamente al lado de la cama sin necesidad de análisis de sangre, y se espera
que facilite la identificación rápida de una infección que represente una mayor amenaza para la vida. Si aún no se
han realizado las pruebas de laboratorio apropiadas, esto puede impulsar la realización de pruebas para identificar la
disfunción orgánica bioquímica. Estos datos ayudarán principalmente al manejo del paciente, pero también
permitirán la puntuación SOFA posterior. El equipo de trabajo desea enfatizar que los criterios del SIRS pueden
seguir siendo útiles para la identificación de la infección.
Algunos han argumentado que la medición de lactato debe ser obligatoria como un importante identificador
bioquímico de la sepsis en un paciente infectado. Debido a que la medición de lactato no ofreció ningún cambio
significativo en la validez predictiva más allá de 2 o más criterios de qSOFA en la identificación de pacientes que
probablemente sean sépticos, la fuerza de trabajo no pudo justificar la complejidad y el costo adicionales de la
medición de lactato junto con estos simples criterios. Sin embargo, las recomendaciones del grupo de trabajo no
deben restringir el monitoreo del lactato como una guía para la respuesta terapéutica o como un indicador de la
gravedad de la enfermedad.
Nuestro enfoque de la hiperlactatemia dentro de los criterios clínicos para el shock séptico también generó puntos
de vista contradictorios. Algunos miembros de la fuerza de trabajo sugirieron que los niveles elevados de lactato
representan un marcador importante de "shock críptico" en ausencia de hipotensión. Otros expresaron preocupación
acerca de su especificidad y que la falta de disponibilidad de la medición de lactato en entornos de escasos recursos
evitaría el diagnóstico de shock séptico. Ninguna solución puede satisfacer todas las preocupaciones. El nivel de
lactato es un indicador independiente, sensible, aunque no específico, del estrés celular o metabólico en lugar del
"shock". 32Sin embargo, la combinación de hiperlactatemia con hipotensión resistente a fluidos identifica un grupo
con una mortalidad particularmente alta y, por lo tanto, ofrece un identificador más robusto del concepto fisiológico
y epidemiológico de choque séptico que cualquiera de los criterios por sí solo. La identificación del shock séptico
como una entidad distinta es de importancia epidemiológica más que clínica. Aunque la hiperlactatemia y la
hipotensión son clínicamente preocupantes como entidades separadas, y aunque los criterios propuestos difieren de
los de otras declaraciones de consenso recientes, 34 el tratamiento clínico no debería verse afectado. La mayor
precisión que ofrece el análisis basado en datos mejorará la información sobre la incidencia del shock séptico y la
mortalidad asociada, en la que las cifras actuales varían 4 veces. 3Los criterios también pueden mejorar la
percepción sobre la biopatología de la sepsis y el shock séptico. En entornos en los que la medición del lactato no
está disponible, puede ser necesario el uso de un diagnóstico de choque séptico que funcione usando hipotensión y
otros criterios consistentes con la hipoperfusión tisular (p. Ej., Reposición capilar retrasada 36 ).
El grupo de trabajo se centró en pacientes adultos y, sin embargo, reconoce la necesidad de desarrollar definiciones
similares actualizadas para poblaciones pediátricas y el uso de criterios clínicos que tengan en cuenta su variación
dependiente de la edad en rangos fisiológicos normales y en respuestas fisiopatológicas.
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Trascendencia
El equipo de trabajo ha generado nuevas definiciones que incorporan una comprensión actualizada de la biología de
la sepsis, incluida la disfunción orgánica ( recuadro 3 ). Sin embargo, la falta de un estándar de criterio, similar a su
ausencia en muchas otras condiciones sindrómicas, impide la validación inequívoca y en su lugar requiere
estimaciones aproximadas de rendimiento en una variedad de dominios de validez, como se describe
anteriormente. Para ayudar al médico de cabecera, y quizás provocar un aumento de la atención si no se ha
instituido, se han establecido criterios clínicos simples (qSOFA) que identifican a los pacientes con sospecha de
infección que probablemente tengan malos resultados, es decir, un curso prolongado de UCI y muerte. desarrollado
y validado
Este enfoque tiene importantes implicaciones epidemiológicas e investigativas. Los criterios propuestos deberían
ayudar a categorizar el diagnóstico una vez que se completen la evaluación inicial y la gestión inmediata. qSOFA o
SOFA pueden usarse en algún momento como criterios de entrada para ensayos clínicos. Existe un conflicto
potencial con los sistemas actuales de puntuación de disfunción de órganos, puntajes de alerta temprana, estudios de
investigación en curso y desarrollos de vías. Muchos de estos puntajes y vías se han desarrollado por consenso,
mientras que un aspecto importante del trabajo actual es el interrogatorio de datos, aunque retrospectivamente, de
grandes poblaciones de pacientes. El grupo de trabajo sostiene que la estandarización de las definiciones y los
criterios clínicos es crucial para garantizar una comunicación clara y una apreciación más precisa de la escala del
problema de la sepsis. Un desafío adicional es que la infección rara vez se confirma microbiológicamente cuando se
inicia el tratamiento; incluso cuando se completan las pruebas microbiológicas, se observa "sepsis" con cultivo
positivo en solo 30% a 40% de los casos. Por lo tanto, cuando se evalúa e informa la epidemiología de la sepsis, la
operacionalización necesariamente implicará variables tales como el inicio de antibióticos o una probabilidad de
infección determinada clínicamente. Los futuros estudios epidemiológicos deberían considerar la proporción de
sepsis positivas a la microbiología. la operacionalización implicará necesariamente proxies tales como el inicio de
antibióticos o una probabilidad de infección determinada clínicamente. Los futuros estudios epidemiológicos
deberían considerar la proporción de sepsis positivas a la microbiología. la operacionalización implicará
necesariamente proxies tales como el inicio de antibióticos o una probabilidad de infección determinada
clínicamente. Los futuros estudios epidemiológicos deberían considerar la proporción de sepsis positivas a la
microbiología.
Una mayor claridad y consistencia también facilitará la investigación y una codificación más precisa. Los cambios
en la codificación de ICD pueden tardar varios años en promulgarse, por lo que las recomendaciones
proporcionadas en la Tabla 2 demuestran cómo las nuevas definiciones se pueden aplicar en el ínterin dentro
del sistema actual de ICD .
El debate y la discusión que este trabajo inevitablemente generará son alentados. Los aspectos de las nuevas
definiciones dependen de la opinión de expertos; una mayor comprensión de la biología de la sepsis, la
disponibilidad de nuevos enfoques de diagnóstico y una mejor recopilación de datos alimentarán su continua
reevaluación y revisión.
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Conclusiones
Estas definiciones actualizadas y los criterios clínicos deben aclarar los descriptores utilizados desde hace mucho
tiempo y facilitar el reconocimiento temprano y el tratamiento más oportuno de los pacientes con sepsis o en riesgo
de desarrollarlo. Este proceso, sin embargo, sigue siendo un trabajo en progreso. Como se hace con el software y
otras actualizaciones de codificación, el grupo de trabajo recomienda que la nueva definición se designe Sepsis-3,
con las iteraciones de 1991 y 2001 reconocidas como Sepsis-1 y Sepsis-2, respectivamente, para enfatizar la
necesidad de futuras iteraciones. .