ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAPASAN AKIBAT BRONCHO PNEUMONIA
DI RUANG PERAWATAN XV RS. DUSTIRA CIMAHI

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama : Ny. R
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Rancamalang Marga asih No. 50, RT. 01 RW.
10
DX Medis : Broncho Pneumonia
No. Reg. : 0405250645
Tanggal Masuk : 25 Mei 2004
Tanggal Dikaji : 28 Mei 2004

Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Rancamalang Marga asih No. 50, RT. 01 RW.
10

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan sejak 2 bulan yang lalu yaitu bulan Maret mengeluh sesak napas
terutama malam hari, batuk-batuk, klien mencoba berobat ke dokter praktek tapi
tak sembuh-sembuh, sehingga pada tanggal 23 Mei 2004, klien mengeluh sesaknya
makin bertambah, batuknya mngeluarkan dahak dan darah, keluarga klien
membawa klien berobat ke UGD Rumah Sakit Dustira, diperiksa Dokter jaga dan
disarankan untuk dirawat di Ruang Perawatan XV Rumah Sakit Dustira.
b. Keluhan utama saat didata
Saat dikaji klien meyatakan sesak napas, panas, sesak dirasakan pada siang dan
malam hari, sesak bertambah apabila klien beraktifitas jaringan seperti berjalan,
turun dari tempat tidur dan tidur terlentang, sesak berkurang apabila klien tidur
dengan posisi setengah duduk, keluhan disertai dengan batuk dan pusing di kepala.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan dari gadis sudah sering menderita panas dimalam hari dan batuk
yang berdahak yang kadang-kadang bercampur darah, tetapi klien tidak dirawat,
hanya berobat jalan ini pun tidak rutin.

1
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti asma, DM, jantung, dan penyakit menular seperti TBC dan lain-lain.

D. Data Biologis
NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Nutrisi
a. Makan
Ø Frekwensi 3-4x/hari 3x/hari
Ø Jenis makanan Nasi, sayur, buah, lauk Bubur, lauk, sayur
Ø Porsi Habis 1 porsi ¼ porsi habis
Ø Keluhan Tidak ada Nafsu makan kurang

b. Minum 2000-2500cc/hari
Ø Jumlah Air putih, teh 1500-2000cc/hari
Ø Jenis Tidak ada air putih
1Ø Keluhan Tidak ada

Eliminasi
a. BAB 1-2x/hari
Ø Frekwensi Lembek berbentuk 1x
Ø Konsistensi Kuning tengguli Lembek berbentuk
Ø Warna Tidak ada Kuning tengguli
Ø Keluhan Tidak ada

b. BAK 3-4x/hari
Ø Frekwensi 1500-1800cc/hari 1x selama 9 jam
Ø Jumlah Kuning jernih 1000-1500cc/hari
Ø Warna Tidak ada Kuning jernih
2Ø Keluhan Tidak ada

Istirahat tidur 6-7 jam/hari

a. Tidur malam Nyenyak
Ø Kuantitas + 3 jam
Ø Kualitas Kadang-kadang Tidak nyenyak
b. Tidur siang Nyenyak
Ø Kuantitas Tidak ada + 1 jam
Ø Kualitas
3 c. Keluhan Sering terbangun
Kebersihan diri
Ø Mandi 2x/hari 1x/hari
Ø Gosok gigi 2-3x/hari Hanya kumur-kumur
4Ø Cuci rambut 2-3x/minggu Belum pernah

2
 Ø Potong kuku 1x/minggu Belum pernah
Ø Membersihkan telinga 1x/minggu Belum pernah

Klien bisa melakukan

aktifitas sehari-hari sebagai Selama di Rumah sakit
Ibu Rumah tangga tanpa klien hanya beraktifitas
ada keluhan-keluhan atau ringan dan dibantu oleh
5 Aktivitas masalah keluarganya

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Ø Kesadaran : Compos mentis
Ø Tanda-tanda vital :
TD : 130/70 mmHg
R : 28x/menit
N : 92x/menit
S : 38,50C
TB : 150 Cm
BB : 45 Kg
2. Sistem panca indra
Ø Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, tidak terlihat pengeluaran sekret, reflek pupil positip terhadap cahaya,
mata dapat melirik kesegala arah, fungsi penglihatan baik.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua mata.
Ø Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan kiri, posisi pinna sejajar dengan sudut
mata, telinga tampak bersih, daun telinga keras dan elastis, fungsi pendengaran
baik, dapat mendengar bisikan dari perawat pada jarak 25 cm.
Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan, daun telinga keras dan elastis.
Ø Lidah
Inspeksi : Bentuk bibir dan lidah simetris, lidah berwarna merah muda tampak
lembab, dapat bergerak ke segala arah dan bersih fungsi pengecapan baik, dapat
merasakan rasa asin dan manis.
Ø Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak terlihat adanya polip, fungsi penciuman
kurang baik, tidak dapat membedakan bau alkohol dan minyak kayu putih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maxilaris dan sinus mandibularis.
Ø Perabaan
Fungsi perabaan baik dapat membedakan panas dan dingin kulit klien sawo matang
dan agak keriput.
3. Sistem pernafasan
Inspeksi : Bentuk hidung simetris tidak terlihat adanya polip, tidak ada pengeluaran
sekret, tidak ada pendarahan, hidung bersih.
Trachea : Bentuk simetris, posisi di tengah.

3
 Dada : Bentuk simetris, terdapat penggunaan otot-otot pernapasan tambahan
respirasi 28x/menit
Palpasi : Hidung : Tidak terdapat nyeri tekan pada sinus prontalis dan maxilaris
Trachea : Tidak terdapat nyeri tekan
Dada : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan pada permukaan dada.
Perkusi : Dada : Pada intercosta 2 sampai dengan 6 berbunyi resonan.
Auskultasi : Trachea, bunyi napas tubulan
Paru-paru : Pada daerah paru terdengar ronchi
4. Sistem pencernaan
Inspeksi : Mulut dan kerongkongan bentuk simetris berwarna merah muda,
tampak lembab tidak terdapat stomatitis, uvula merah muda, terletak di tengah,
tidak terdapat lesi, gusi tidak bengkak, adanya pendarahan dan tidak ada
peradangan.
Palpasi : Tidak teraba ada pembesaran pada hepar dan lien
Perkusi : Pada hepar terdengar bunyi dalnes pada usus terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Terdapat bising usus frekwensi 12x/menit
5. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Leher bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada peningkatan JVP, KGB tidak teraba membesar, arteri
Carotis reguler.
Perkusi : Terdengar bunyi dulnes
Auskultasi : Jantung, bunyi jantung murni reguler bunyi S1 lup dan bunyi S2 dup,
hear rate 96x/menit.
6. Sistem perkemihan
Palpasi : Ginjal tidak teraba adanya pembesaran dan tidak dapat adanya nyeri tekan.
Vesika urinaria : Tidak ada nyeri tekan pada supra pubik, kandung kemih kosong.
7. Sistem persyarapan
Kesadaran klien Compos mentis, klien dapat menyebutkan hari dengan benar.
· N I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau kayu putih dan alkohol.
· N II (Optikus) : Klien dapat melihat papan nama perawat dan
membacanya.
· N III (Okulomotris) : Pergerakkan mata klien dapat menggerakkan keatas dan
kebawah, reflek pupil terhadap cahaya positip.
· N IV (Troklear) : Klien dapat menggerakkan mata ke bawah
· N V (Trigemenus) : Klien dapat mengunyah dengan frekwensi lama.
· N VI (Abdusen) : Klien dapat menggerakkan mata ke samping kiri dan
kanan.
· N VII (Fasial) : Pengecapan dapat membedakan rasa asin dan manis.
· N VIII (Austikus) : Klien dapat mendengar panggilan perawat.
· N IX (Glasofaringeal) : Klien dapat menelan secara perlahan-lahan
· N X (Vagus) : Uvula dapat bergerak keatas saat klien bicara “ah”
· N XI (Aksesoris) : Klien dapat mengangkat bahu dan menggerakkan
kepala kekiri dan kekanan.
· N XI (Hipoglosus) : Klien dapat menggerakkan lidah secara terkontrol.

8. Sistem endokrin

4
 Palpasi : Kelenjar tyroid tidak terasa membesar.
9. Sistem Integumen
Inspeksi : Rambut hitam, tekstur halus tidak rontok kulit teraba hangat, turgor kulit
baik tekstur halus, tidak ada lesi atau luka.

10. Sistem musculokeletal

Inspeksi : Ekstremitas atas : Kuku tangan tidak sianosis, kulit tidak pucat, teraba
hangat.
- Rom kiri : Mampu plexsi, ekstensi, abduksi, adduksi, pronasi, supinasi dgn
rotasi. Mampu menahan tekanan dari perawat nilai (5).
- Rom kanan : Terpasang inpus tetapi mampu plexsi, ekstensi, abduksi,
abduksi dan rotasi secara terbatas nilai (4).
- Reflek trisep dan bisep (++), tidak terdapat hipotoni, akral hangat.
Ekstremitas bawah : Kuku kaki tidak sianosis, kulit tidak pucat, tidak terdapat
oederma, mobilisasi mampu : pleksi, ekstensi, abduksi, abduksi.
- Perkusi :
Ekstremitas atas : Reflek bisep (+) reflek trisep (+)
Ekstremitas bawah : Reflek patella (+) reflek achiles (+) reflek babinsky (-)

Pencatatan hasil kekuatan otot 4 5

5 5

F. Data Sosial
1. Pendidikan
Klien mengatakan sekolahnya hanya tamat SD.
2. Hubungan Sosial
Klien tidak aktip di organisasi masyarakat, klien berinteraksi dengan
masyarakat disekitarnya pada waktu klien berdagang nasi.
3. Gaya hidup
Sederhana

4. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan masyarakat dan dengan perawat.

G. Data Psikologi
1. Status emosi
Klien tampak tenang
2. Gaya komunikasi
Klien dalam menggunakan komunikasinya biasa menggunakan bahasa sunda
tetapi kadang-kadang bahasa Indonesia.
3. Konsep diri
a. Body image
Klien mengatakan merasa malu karena beruban sehingga klien tidak mau
lepas pake kerudung.
b. Peran
Peran klien sebagai seorang janda dan pedagang

5
 c. Ideal diri
Klien mengatakan ia dapat menerima dengan keadaan saat ini.
d. Identitas diri :
Klien mengatakan anak ke dua dari 2 bersaudara. Dan statusnya sekarang
adalah seorang janda.
e. Harga diri
Klien tidak merasa harga dirinya berkurang akibat penyakit yang
dideritanya.
4. Pola koping
Pada saat dikaji klien berkomunikasi dengan baik dan ekspresi wajah klien
tenang.

H. Data Spiritual
Klien mengatakan sebelum masuk Rumah sakit selalu Shalat dan sekarang selalu
berdo’a untuk kesembuhan penyakitnya.

I. Data Penunjang
Laboratorium tanggal 25 Mei 2004

HEMATOLOGI HASIL SATUAN NORMAL INTERPETASI

Hemoglobin 10,7 gr % 12,0-16,0 Menurun
Lekosit 16,8 rb/mm3 4,0 – 10,0 Meningkat
Hematokrit 34 % 36 – 48 Menurun
Trombosit 393 rb/mm3 150-490 Normal

Laboratorium tanggal 26 Mei 2004

YANG DIPERIKSA HASIL SATUAN NORMAL INTERPRETASI
Led ½ jam 35/55 mm/gr 0/10 Peningkatan
SGOT 31 u/l < 37 Normal
SGPT 33 u/l < 42 Normal
Colesterol 103 mg/dl < 270 Peningkatan
Asam urat 147 mg/dl 3,4 – 7 Penigkatan
Kreatinin 0,4 mg/dl 0,5 – 1,1 Menurun
Ureum 325 mg/dl 15 - 50 Peningkatan
GD Puasa 244 mm/gr 75-115 Peningkatan

Hasil thorak photo tanggal 25 Mei 2004

COR = CTR = 60%
Paru = Gerakan paru kasar, bercak-bercak berawan pada perikardial kanan
Kasar = BP Dextra.

J. Therapi
 Infus RL 15 tetes/menit, lalu ke 6
 Injeksi Ampicylin 3x1gram

6
 Paracetamol kalau suhu > 38OC
 OBH 3x1 sendok teh.

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 2 3 4
Inhalasi
mikroorganisme di
udara atau aspirasi dari
DS : mikroorganisme
Ø Klien mngeluh sesak napas nasopharenk dari jalan
dan batuk lahir atau penyebaran
hematogen infeksi dari
DO : saluran pernapasan.
Ø Klien tampak napas ¤
terengah-engah. Reaksi peradangan
Ø Klien batuk-batuk ¤
Ø Frekwensi napas Bercak-bercak caverae
28x/menit menyebar diseluruh
Ø Produksi sekret (+) permukaan bronchus
Ø Terpasang inpus 15 ¤
tetes/menit labu ke 6 Merangsang sel-sel
Ø Adanya penggunaan otot- untuk memproduksi
otot napas tambahan mukus
Ø Leukosit 16,8 rb/mm3 ¤
Ø Pada thorak photo terdapat Inkhalasi udara kering
area bercak-bercak meningkatkan viskasitas
berawan pada perkardial mukus sehingga terjadi Tidak efektifnya
1 kanan. pengentalan. jalan napas
Invasi microorganisme
DS : di udara atau apirasi dari
Klien mengatakan tidak mikroorganisme
nafsu makan dan mulut nasopharing/infeksi dari
terasa pahit saluran pernapasan
¤
DO : Meningkatkan aktifitas
Ø Klien makan ¼ porsi (tidak sekret
habis) ¤
Ø TB : 150 Cm Peningkatan Gangguan
BB : 45 Kg metabolisme berlebihan pemenuhan
2 ¤ kebutuhan nutrisi

7
 Pemecahan karbohidrat,
lemak dan protein
¤
Berat badan menurun
DS :
Klien mengatakan kalau Stimulus peningkatan
macam tidak bisa tidur suhu tubuh dan
karena batuk rangsangan berupa
peningkatan frekwensi
DO : napas
Ø Klien batuk berdsahak, ¤
kadang-kadang ada darah Merangsang sarap
sedikit autonom mengaktipitasi
Ø Klien tidur malam + 3 jam RAS untuk
Ø Klien tidur siang hari + 1 mengaktipkan kerja
jam organ tubuh Gangguan
Ø Warna pada sklera tampak ¤ pemenuhan
kemerahan Rapid eye movement kebutuhan
Ø Suhu tubuh 38O C (REM) menurun istirahat tidur
¤ kurang dari
3 Pasien terjaga kebutuhan
Peningkatan frekwensi
napas dan usaha untuk
bernapas, peningkatan
suhu tubuh
DS : ¤
Klien mengatakan lemah Peningkatan
tidak ada tenaga metabolisme tubuh
¤
DO : Energi banyak
Ø Klien bedrest dipergunakan untuk
Ø Klien tampak lemah metabolisme
Ø Aktifitas klien dibantu oleh ¤
keluarga dan perawat Kelemahan
Ø Klien makan ¼ porsi ¤
Ø Berat badan menurun Toleransi aktifitas Gangguan
4Ø BB 45 Kg sehari-hari terganggu toleransi aktifitas

8
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny.R
Umur : 48 tahun

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TT/NAMA
NO KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI PERAWAT
1 2 3 4 5
Tidak epektifnya jalan
napas sehubungan
peningkatan sekresi
mukus yang singkat di
1 jalan napas 28 Mei 2004 30 Mei 2004 IMAN R.
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
2 dengan anoreksia 28 Mei 2004 30 Mei 2004 IMAN R.
Gangguan pemenuhan
kebutuhan istirahat tidur
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan
3 adanya batuk dan sesak 28 Mei 2004 30 Mei 2004 IMAN R.
Gangguan toleransi
aktifitas berhubungan
dengan lemas dan
asupan nitrisi yang
4 kurang 28 Mei 2004 01 Juni 2004 IMAN R.

9
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.R
Umur : 48 tahun
Reg : 0405250645

DIAGNOSA PERENCANAAN TT/NAMA

NO KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PERAWAT
1 2 3 4 5 6
Tidak epektifnya jalan napas Jalan napas efektif
1. Atur posisi klien semi1. Posisi semi fowler akan
sehubungan peningkatan dengan kriteria : fowler memaksimalkan ekspansi
sekresi mukus yang singkat di paru
jalan napas Jangka Panjang 2. Banyak minum dapat
DS : 3x24 jam setelah2. Anjurkan agar banyak menghasilkan sekret
Ø Klien mngeluh sesak napas dan dilakukan tiada kan minum 3. Batuk efektif dapat
batuk perawatan klien tidak membantu mengeluarkan
sesak, sekret tidak ada 3. Anjurkan klien batuk sekret
DO : efektif 4. PVD akan membantu
Ø Klien tampak napas terengah- Jangka Pendek mengeluarkan dahak yang
engah. 1x24 jam setelah ada di bronchus dan segmen
Ø Klien batuk-batuk dilakukan diadakan 4. Lakukan teknik perpos atas paru-paru.
Ø Frekwensi napas 28x/menit perawatan frekwensi vibrasi dan drainase
Ø Produksi sekret (+) napas normal 20x/menit
Ø Terpasang inpus 15 tetes/menit produksi sekret
5. Anjurkan klien minum air
labu ke 6 berkurang, sesak hangat sebeelum PVD
Ø Adanya penggunaan otot-otot berkurang dilakukan
1 napas tambahan · Perpusi : IMAN R.

10
 klien duduk di samping
tempat tidur, kemudian ke
dua telapak tangan perawat
menepuk-nepuk punggung
klien area yang banyak
mengandung sekret pada
daerah bronchus selama 5-6x

· Vibrasi :
Klien duduk di samping
tempat tidur, kemudian
kedua telapak tangan
perawat menempelkan pada
punggung klien pada area
bronchus setelah dada
digetarkan selama 15-30
detik
· Drainase :
Sikap tren delenburg
- Tidur tengkurap di atas
tempat tidur dengan bantal
tiga ditempatkan diatas
- Klien tengkurap diatas
bantal tadi dengan posisi
pinggul lebih tinggi dari
kepala dada
- Tangan klien dilipat dan
kepala miring

11
 - Siapkan bengkok dan
tissue (bengkok terisi lysol)
- Ulurkan kedua telapak
tangan perawat di atas
punggung klien
- Kemudian ditekan sambil
digetarkan selama ½ - 1
menit
- Setelah itu klien disuruh
menarik napas dan batuk
- Kemudian diulang sampai
sekret keluar
· Anjurkan tehnik napas
dalam. · Dengan napas dalam
diharapkan O2 masuk ke
· Lakukan suction bila paru-paru secara maksimal
sekret banyak di jalan napas· dengan saction dapat
mengeluarkan sekret yang
banyak pada jalan napas.

1. Sajikan makanan dalam 1. Keadaan hangat akan

Gangguan pemenuhan keadaan hangat porsi kecil memproduksi asam lambung
kebutuhan nutrisi kurang dari Pemenuhan kebutuhan tapi sering sehingga tidak menimbulkan
kebutuhan tubuh berhubungan nutrisi terpenuhi dengan mual, prsi kecil di harapkan
dengan anoreksia di tandai kriteria lambung selalu terisi
dengan : Jangka Panjang sehingga produksi asam
2 DS : 3x24 jam lambung IMAN R.

12
 Klien mengatakan tidak nafsu- Setelah dilakukan
makan dan mulut terasa pahit tindakan perawatan klien
2. Hindari makanan yang 2. Makanan yang
makan 1 porsi habis menyebabkan mual menyebabkan mual akan
DO : - BB klien bertambah merangsang produksi asam
Ø Klien makan ¼ porsi (tidak 0,5 kg dalam 1 minggu lambung berlebihan
habis)
Ø TB : 150 Cm Jangka Pendek 3. Jelaskan kepada klien3. Nutrisi sangat berguna
BB : 45 Kg Setelah dilakukan tentang pentingnya nutrisi untuk membantu
perawatan 1x24 jam bagi kesembuhannya kesembuhan bagi klien
klien makan ½ porsi
habis 4. Bimbing pasien untuk 4. Dengan makan sendiri
makan sendiri diharapkan klien dapat
merangsang nafsu makan.

Gangguan pemenuhan Kebutuhan istirahat tidur1. Ciptakan lingkungan yang

kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dengan nyaman seperti lingkungan 1. Lingkungan yang nyaman
kurang dari kebutuhan krirteria : yang bersih, alat tenun yang membuat relaksasi sehingga
berhubungan dengan adanya bersih, keadaan tenang tidak klien dapat beristirahat.
batuk dan sesak berisik, suhu kamar normal.
2. Atur posisi klien
DS : Jangka Panjang senyaman mungkin misalnya 2. Dengan posisi yang
Klien mengatakan kalau Setelah dilakukakan posisi semi fowler. nyaman menurut klien
macam tidak bisa tidur karena perawatan 3x24 jam diharapkan klien akan
batuk klien tidur + 8 jam/hari relaksasi tanpa
dengan kualitas nyenyak.
3. Kolaborasi dengan dokter mendahuluhan kebutuhan
3 DO : untuk pemberian obat lainnya. IMAN R.

13
 Ø Klien batuk berdahak, kadang- Jangka Panjang penurunan panas dan obat 3. Obat penurun panas dapat
kadang ada darah sedikit Seteah dilakukan batuk. menurunkan panas dan obat
Ø Klien tidur malam + 3 jam perawatan 1x24 jam, batuk dapat mengurangi
Ø Klien tidur siang hari + 1 jam Klien dapat bertambah rangsangan batuk sehingga
Ø Warna pada sklera tampak jam tidurnya dari + 3 jam non epineprin tidak
kemerahan /hari menjadi + jam/hari diaktifkan oleh sarap otonom
Ø Suhu tubuh 38O C dengan kualitas nyenyak. dan RAS akan meningkat
4. Batasi penunggu dan diharapkan klien relaksasi
pengunjung. dan istirahat tidur.
5. Anjurkan kepada keluarga
4. Supaya ruangan tidak
untuk menemani klien pengap dan sirkulasi
2
O lancar.
5. Supaya klien tenang ada
yang menunggunya.
Gangguan toleransi aktifitas Tidak terjadi gangguan 1. Bantu klien dalam
berhubungan dengan dengan toeransi aktifitas memenuhi kebutuhan
1. dengan membantu dalam
kelemahan ditandai dengan : dengan kriteria : ADLnya. kebutuhan ADLnya klien
DS : Jangka Panjang dapat mengurangi
Ø Klien mengatakan lemah tidak Setelah dilakukan aktifitasnya
ada tenag. perawatan selama 4x24 2. Imbangi aktifitas dengan2. Dengan mengibangi
jam klien mampu istirahat tidur dan yang aktifitas dengan istirahat
DO : melakukan aktifitas cukup tidur yang cukup klien segar
Ø Klien bedrest sendiri. dan tidak lemas.
Ø Klien tampak lemah
Ø Aktifitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat Jangka Pendek 3. Dengan memberikan
Ø Klien makan ½ porsi Setelah dilakukan
3. Anjurkan dan berikan dorongan kepada klien
4. perawatan 1x24 jam dorongan kepada klien ikut dalam aktifitas perawatan IMAN R.

14
klien dapat melakukan serta dalam aktifitas diri dapat memberikan
aktifitas ringan secara perawatan diri. kenyamanan kepada klien.
bertahap. 4. Pertahankan asupan 4. Dengan mempertahankan
nutrisi yang adekuat. asupan makanan yang
adekuat klien dapat
melaksanakan aktifitas tanpa
dibantu oleh keluarga dan
perawat serta klien segar.

15
IV. IMPLEMENTASI
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Ny.R
Umur : 48 tahun
Reg : 0405250645

NO TT/
DX TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI PERAWAT
1 2 3 4 5 6
09.30Ø Mengobservasi TTV Ø TD : 130/80 mmHg
WIB N : 96x/menit
R : 28x/menit
1 S : 38,50C
28 Mei 2004 Ø Memberikan kompres Ø Setelah diberikan
panas (seka panas) tindakan kompres,
pada klien (pada klien masih panas
daerah axsila.
Ø Memberikan obat
Ø Setelah diberikan
penurun panas paracetamol suhu
(Paracetamol) tubuh klien menurun
menjadi 36,50C.
Ø Mengatur posisi klienØ Klien tampak nyaman
semi fowler dan tidur.
Ø Memberikan Ø Batuk dan sesak
O2sebanyak 2-4 liter berkurang.

12.15Ø Memberikan makan

Ø Klien makan habis ½
WIB siang porsi
Ø Klien mengatakan
nafsu makan sudah
mulai bertambah
Ø Memberikan obat
Ø Batuk sudah mulai
batuk OBH berkurang
IMAN R.

16
 13.00Ø Mengobservasi tanda-
Ø TD : 120/80 mmHg
WIB tanda vital N : 80x/menit
R : 22x/menit
S : 380C
Ø Mengompres dengan ir
Ø 1 jam setelah diberikan
hangat pada daerah tindakan suhu tubuh
axila turun menjadi 37 0C
Ø Memberikan obat
penurun panas.
Ø Mengobservasi tanda- Ø TD : 110/70 mmHg
tanda vital N : 96x/menit
R : 24x/menit
S : 360C
Ø Mengatur posisi tidurØ Klien tampak nyaman
klien semi fowler
Ø Mengajarkan teknik
Ø Klien mau
batuk efekif melaksanakan batuk
efektif.
Ø Melakukan teknik PVD Ø Klien mengeluarkan
pada klien sekret (sputum)
Ø sebelum dilakukan berwarna kuning
PVD klien
dianjurkan minum air
hangat setelah itu baru
dilaksanakan PVD :
· Sikap atau posisi
klien tidur tengkurap
di atas tempat tidur
dengan bantal tiga di
tempatkan di atas.
· Klien tengkurap di
atas bantal tadi dengan
10.15 posisi panggul lebih
31 Mei 2004 WIB tinggi kepala dan dada. IMAN R.

17
 · Tangan klien di
lipat dan kepala miring
· Siapkan bengkok
dan tisue (bengkok
berisi larutan lysol).
· Letakan ke dua
telapak tangan perawat
di atas punggung klien
di area bronchus
sebelah kiri dan kanan
bawah.
· Kemudian Ø Klien mengerti dan
digerakan selama ½ -1 mau mencoba napas
menit dalam.
· Setelah itu klien di
suruh menarik napas
dan batuk.
· Kemudian diualang
sampai sekret keluar
Ø Mengajarkan klien
napas dalam.

V. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny.R
Umur : 48 tahun
Reg : 0405250645

NO. TT/NAMA
DX TGL/JAM PERKEMBANGAN (SOAPIER) PERAWAT
1 2 3 4

18
 S : Klien mengatakan sesaknya sudah
berkurang
O : Klien terlihat segar
- TD : 110/70 mmHg
N : 96x/menit
R : 24x/menit
S : 360C
- Terdengar ronchi pada bronchus
- Tidak ada penggunaan oto
pernapasan tambahan.
A: Masalah teratasi sebagian
P: - Observasi tanda-tanda vital
- Anjurkan untuk tetap
mempertahankan posisi semi fowler
saat sesak.
- Kaji pola napas
- Lanjutkan teknik napas dalam saat
sesak
- Berikan obat sesuai jadwal
I : - Mengobservasi tanda-tanda vital
- Menganjurkan untuk tetap
mempertahankan posisi semi fowler
saat sesak
- Mengkaji pola napas
- Memberikan obat sesuai jadwal

E : TD : 110/70 mmHg
N : 96x/menit
R : 24x/menit
S : 360C
31 Mei 2004 R : Intervensi dilanjutkan
1 11.10 WIB IMAN R.
S : Klien mengatakan napsu makan
bertambah
2 32 Mei 1004 O : Porsi makan klien habis ¾ porsi IMAN R.

19
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : - Menyajikan makanan dalam keadaan
hangat, porsi dikit tapi sering.
- Hindari makanan yang
menyebabkan mual.
E : Porsi makan klien habis ¾ porsi
R : Intervensi dilanjutkan

S : - Klien mengatakan kalau malan

sering terjaga dari tidur
- Klien mengatakan batuk serta
sesak pada malam hari
O : - Klien tidur pada malam hari + 4-5
jam
- Mata pada sklera kemerahan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
I : - Menciptakan lingkungan yang
nyaman.
- Mengatur posisi klien senyaman
mungkin misalnya posisi semi fowler
3 31 Mei 2004 - Memberikan obat batuk. IMAN R.
S : Klien mengatakan lemasnya sudah
berkurang.
O : - Klien tampak agak segar
- Klien makan ¾ porsi
- Klien dapat melaksanakan aktifitas
ringan dengan sendiri.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : - Berikan dorongan kepada klien untuk
4 25 Mei 1004 aktifitas perawatan diri, dapat IMAN R.

20
 memberikan kenyamanan kepada
klien
- Mempertahankan asupan nutrisi
yang adekuat
- Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhan ADLnya.

E : - Klien tampak agak segar

- Klien makan ¾ porsi
- Klien dapat melaksanakan aktivitas
ringan dengan sendiri
R : Intervensi dilanjutkan

21