RS.

BINA KASIH ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT

INAP

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

Jl. Samanhudi No. 3-5 001/YanDok/RSBK/2017 00 1/5
Pekanbaru
Ditetapkan Oleh :
Tanggal Terbit : Direktur RS. BINA KASIH
PROSEDUR TETAP 1 Maret 2017

PELAYANAN MEDIS

Dr. Noorchalis Asnawi, M. Kes

Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari
seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk

PENGERTIAN mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai asuhan

keperawatan pasien di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.
Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal keperawatan
pada pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk
TUJUAN
memulai asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua
jenis dan tempat pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya

KEBIJAKAN berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu

yang benar (Sesuai Keputusan Direktur RS Bina Kasih Pekanbaru
Nomor _______tentang Kebijakan Asesmen Pasien).
1. Perawat mengucapkan Bismillaahirrahmaanirrahiim.atau
sesuai dengan agamanya.
2. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.
3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara

PROSEDUR lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan

staf klinis di bagian rawat jalan dan dokter ruangan yang
dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat
sesuai kondisi pasien.
4. Perawat mendatangi pasien di ruang perawatannya, pasien
 RS. BINA KASIH ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT
INAP

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

Jl. Samanhudi No. 3-5 001/YanDok/RSBK/2017 00 2/5
Pekanbaru
dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien
tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen.
Dalam keadaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan
terpisah.
5. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk
memahami masalah keperawatan pasien dan melakukan
identifikasi dengan benar.
6. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi
masalah keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa
meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit
dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit
keluarga (RPK) termasuk kemampuan pasien dalam
memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily living) dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika
pasien membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan
status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan
atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan
di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi
social pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan
pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan
ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat
 RS. BINA KASIH ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT
INAP

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

Jl. Samanhudi No. 3-5 001/YanDok/RSBK/2017 00 3/5
Pekanbaru
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat
menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien
dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
9. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika
pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor
ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika
pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah
(melibatkan penanggung jawab biaya), bila pasien tidak
bertanggung jawab atau hanya bertanggung jawab terhadap
sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan
dokter ruangan.
10. Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan dan
hambatan komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan
untuk memperoleh data tentang kemampuan klien dalam
menerima informasi dan kebutuhan terhadap informasi.
11. Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih lanjut
melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik
dan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan staf klinis
di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
12. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien dan
menegakkan diagnose awal keperawatan serta
membandingkannya dengan diagnose staf klinis di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
13. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan
 RS. BINA KASIH ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT
INAP

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

Jl. Samanhudi No. 3-5 001/YanDok/RSBK/2017 00 4/5
Pekanbaru
diagnosa keperawatan awal sesuai dengan prioritas masalah.
14. Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pada
catatan pengkajian awal keperawatan di rekam medis.
15. Perawat melakukan dokumentasi diagnose dan rencana
asuhan keperawatan yang telah dibuat pada catatan rencana
asuhan keperawatan di rekam medis pasien.
16. Data dan informasi pasien yang diperoleh dintegrasikan
dalam pemberian pelayanan.
17. Perawat membaca Alhamdullilahhirobbil’aalamiin./sesuai
ajaran agamanya

Bagan Alur :
MULAI

Perawat mempelajari rekam medis pasien

baru

Perawat datang keruangan pasien dengan

didampingi keluaraga dan melakukan kontak
awal secukupnya

Perawat melakukan asesmen awal dengan

melakukan pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
riwayat kesehatan keluarga, kebutuhan sosial,
ekonomi, psikologi dan spritual.
 RS. BINA KASIH ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT
INAP

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

Jl. Samanhudi No. 3-5 001/YanDok/RSBK/2017 00 5/5
Pekanbaru

Perawat melakukan asesmen kebutuhan dan

informasi yang harus didapat oleh pasien

Perawat menyimpulkan masalah keperawatan,

menegakkan diagnosa awal, asuhan
keperawatan, sesuai dengan prioritas masalah

Perawat mendokumentasikan semua

asesmen awal serta mengintegrasikan
pemberian pelayanan

SELESAI

1. Instalasi Rawat Inap

2. Seluruh SMF
UNIT TERKAIT
3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan