PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Wa Ode Nur Pratiwi S, S.kep

Nim : 17.04.048
Ruangan :ICU Pusat Jantung Terpadu (PJT)
Tanggal Pengkajian : 05-02-2018
Waktu Pengkajian : 10:00 Wita

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. “J”
TTL : Enrekang, 19 Desember 1959
Umur : 58 Tahun, 1 bulan 5 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Aspol Toddopuli I blok A No.50
Status. Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Polri/TNI
Tgl. Masuk RS : 24 januari 2018
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Ny. F
Umur : 31 Tahun
Alamat : Aspol Toddopuli I blok A No.50
Pekerjaan : Polri
Hubungan klien : Anak pertama

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : CVCU RSUP Wahidin
2. Diagnose Medis : post op coronary arteri 3 vesses disease

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 1
C. KEADAAN SAKIT
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi, mual muntah sejak sesudah
operasi dan menggigil, pasien merasa ingin kencing tapi air kencing tidak ada
yang keluar, pasien pernah di rawat opnamen di RS Awal Bross dan pasien pernah
di operasi katarak pada mata kiri dan kanan di rumah sakit bantaeng 3 bulan yang
lalu.pasien mengatakan sulit tidur ketika malam hari karena ruangan terlalu terang,
pasien sering menanyakan kondisinya, pasien mengatakan cemas akan
penyakitnya.
D. KELUHAN UTAMA
Nyeri luka post operasi CABG (coronary artery by pass graft)
E. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kualitatif : Glasgow coma scale 15
a. Respon motorik : 6 (Sesuai Perintah)
b. Respon bicara : 5 (Orientasi Baik)
c. Respon membuka mata : 4 (Membuka Mata Spontan)
d. Tremor : Positif
2. Tekanan darah : 120/58 Mmhg
3. Suhu : 36,2 ºc (diukur di bagian frontal)
4. Nadi : 102 x/m
5. Pernapasan :
a. Frekuensi : 10 x/m
b. Irama : Teratur terdapat bunyi rhonci
c. Jenis : Pernapasan perut
F. PENGUKURAN
1. Tinggi badan : 165 cm
2. Berat badan : 60 kg
3. Indeks massa Tubuh (IMT) : 22,1 kg/m²

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 2
G. GENOGRAM ( minimal 3 generasi )

G1 X X X X

? X ?
? ? x
G2
X X

G3
? ? ?
57

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien:

Perempuan : Serumah : Meninggal :

Generasi I : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena
faktor usia.
Generasi II : Ayah dan ibu klien sudah meninggal karna faktor usia.
Generasi III : Klien saat ini berumur 57 tahun sedang dirawat di Ruangan ICU
PJT (Pusat Jantung Terpadu) RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar dengan Diagnosa post op coronary arteri 3 vesses disease,
klien merupakan anak ke empat dari 4 bersaudara, dan ketiga
saudaranya dalam keadaan sehat. Dan saat ini klien tinggal bersama
ibu dan adiknya bungsu.

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 3
I. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
a. Kajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah beberapa kali dirawat di rumah sakit, yaitu :
a) Klien pernah dirawat di RS Awal Bros dengan diagnosa HT.
b) Klien pernah di operasi katarak pada mata kiri dan kanan di Rumah Sakit
Balai Mata Bantaeng kurang lebih 3 bulan yang lalu.
c) Pada tanggal 24 januari klien di rawat di rumah sakit dr. Wahidin
Sudirohusodo dengan diagnose Coroner Artery 3 vasse Disease dan
dilakukan rencana Operasi tanggal 29 Januari sampai sekarang di rawat di
ruang ICU PJT).
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a) Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatkan sebelum sakit tidurnya nyenyak dan tidak pernah
mengalami gangguan tidur.
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak berada dirumah sakit pasien sulit tidur
dikarenakan ruangan terlalu terang, pasien juga selalu menanyakan
kondisinya dan cemas akan penyakitnya.
b) Data Obyektif
Observasi :
1. Rambut dan kulit kepala nampak bersih
2. Kulit nampak bersih dan terdapat luka insisi post operasiCABG
(Coronary Artery By Pass GrafI) di bagian sternum dan ekstermitas
bawah sinistra dan dextra. Selain pasang drainase suptural sinistra.
3. Rongga mulut nampak bersih dan tidak terdapat sisa-sisa Makanan.
4. Genetalia nampak bersih dan nampak terpasang kateter urinaria.
5. Anus nampak bersih.

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 4
 6. Tidak ada tanda scar vaksinasi.
Kesimpulan :
Pasien nampak lemah terbaring di temat tidur.
b. Kajian Nutrisi Metabolik
Data Subyektif
Sebelum Sakit Saat Sakit
- Berat badan : Kg Tinggi Badan: - Ada perubahan berat badan selama
165 cm. sakit, BB : 60 kg, TB: 165 cm
- Jenis makanan : nasi, lauk, sayur. - Jenis diet : makanan bergizi
- Makanan yang disukai : semua - Pola makan 3 kali sehari.
jenis makanan - Nafsu makan : Kurang
- Makanan yang tidak disukai : - - Rasa mual : ada
- Makanan pantangan : tidak ada - Muntah : ada
makanan pantangan - Porsi makan : 3 sampai 4 sendok
- Nafsu makan : ( √ ) Baik
Data Obyektif
1) Observasi :
a) Pasien nampak terpasang Nacl 0,9 % dalam 24 jam/infus pump.
b) Kulit pasien nampak kendor terutama di bagian lengan dan paha kaki.
c) Badan pasien nampak lemah.
d) Ubun-ubun pasien nampak cekung
2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan rambut bersih, penyebaran merata dan berwarna hitam
kecoklatan.
b) Hidrasi kulit : Kulit kendor terutama bagian tangan dan kaki.
c) Palpebra cekung dan konjutifa anemis.
d) Sklera tidak ikterik
e) Hidung simetris kiri dan kanang, terpasangBinasal oksigen 3 l/m, dan
tidak terdapat nyeri tekan.
f) Rongga mulut tampak bersih tidak terdapat stomatitis.
g) Gigi bersih dan jumlahnya lengkap.
h) Kemampuan menguyah, klien mampu mengunyah secara mandiri.

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 5
 i) Lidah tampak bersih dan tidak terdapat bercak-bercak putih.
j) Pharing dan Laryng dalam keadaan normal.
k) Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran.
l) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
m) Abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan, dan tidak terdapat benjolan
massa.
 Auskultasi : bunyi peristaltic 12 x/m
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah bawah sternum atau prosesus
sifeudeus letak drainase subtrural sinistra, dan tidak terdapat massa.
 Perkusi : Tidak terdapat Ascites.
n) Kulit : Terdapat lipatan-lipatan halus pada kulit abdomen.
c. Kajian Pola Eliminasi
Data Subyektif
Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Buang air besar a. Buang air besar
Frekuensi : 1 kali/hari Frekuensi : Tidak ada
penggunaan pencahar : tidak ada penggunaan pencahar : tidak ada
Waktu : pagi Waktu : tidak menentu
Konsistensi : encer Konsistensi : tidak ada
b. Buang air kecil b. Buang air kecil
Frekuensi : 3kali/hari,(±2500 cc) Frekuensi : 50-100 cc/3jam
Warna : kuning Bau : pesing Warna : kuning
Keluhan Lain : tidak ada Bau : pesing
Keluhan Lain : tidak ada
Data Obyektif
a) Observasi
Pasien nampak terpasang keteter urin
b) Pemeriksaan fisik
1) Peristaltik usus 12 x/m
2) Palpasi : kandung kemih teraba kosong

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 6
 3) Tidak terdapat nyeri ketuk pada ginjal kanan dan kiri
4) Mulut uretra terpasang kateter.
5) Anus nampak bersih, tidak terdapat peradangan, hemoroid dan massa
tumor.
c) Pemeriksaan diagnostik pada tanggal 3 februari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Koagulasi
PT 11.4 10-14 Detik
INR 1.05 _
APTT 30.9 22.0 – 30.0 Detik

Kimia Darah
Fungsi Ginjal
Ureum 88 10-50 Mg/dl
Kreatinin 2.75 L(<1,3);P(<1,1)
Fungsi hati
SGOT 17 <38 U/L
SGPT 12 <41
Imunoserologi
Imunoserologi lain 18.85 <0.05 ng / ml
prokalsitonin
Elektrolit
Na+ 134 136-145
K 3.2 3,5-5,1 mmol/l
Cl- (klorida) 102 97-111

d. Kajian Pola Aktivitas dan Latihan

Data Subyektif
Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Klien lebih banyak menghabiskan

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 7
 Dinas Polri- waktu di atas tempat tidur.
b. Olahraga : lari
Frekuensi : 1 sampai 2 kali
sehari
c. Kegiatan diwaktu luang : Klien
mengatakan berkumpul sama
keluarga

Data Obyektif
a) Observasi
Aktivitas harian :
Makan, mandi, berpakaian, menjaga kerapihan, buang air besar dan kecil,
mobilitas di tempat tidur, ambulasi, semuanya membutuhkan bantuan
penuh dari perawat.
b) Pemeriksaan fisik
Thoraks dan pernapasan
Inspeksi :
a) Bentuk dada simetris kiri dan kanan
b) Retraksi tidak ada
c) Respiratory rate 10x/menit
d) Tekanan darah 110/54 mmHg
e) Heart Rate : 108x/menit
Palpasi :
a) Ada nyeri tekan pada daerah sterum luka pos Operasi CABG
b) Tidak ada massa
c) Taktil Framitus : getarannya seimbang antara kiri dan kanan
Auskultasi :
a) Suara nafas tambahan : Bunyi nafas rhonci
b) Bunyi murni reguler tidak ada bunyi tambahan
Perkusi :

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 8
 a) Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS 6 dextra
b) Batas paru dan lambung : Respon ke tympani dibawah prosesus
xyphoidues
c) Batas paru dan jantung : resonan ke pekak
Lengan dan Tungkai
a) Terdapat atropi otot terutama di bagian kaki dan tangan pasien.
b) Rentang gerak normal dimana tidak terdapat mati sendi maupun kaku
sendi.
c) Kekuatan otot 5 5
4 4
5 : Mampu mengerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya grafitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya grafitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang
3 : Hanya mampu melawan gaya grafitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya grafitasi (gerakan Pasif)
1 : Kontraksi Otot dapat di palpasi tampa gerakan persendian
0 : tidak ada kontraksi otot
d) reflex clabbing jari-jari : tidak ada.
e) Vesica tungkai : vaskes tungkai
f) Rasa reflex terdapat reffleksi tidak ada.
Columna vertebra
Inspek : Tidak terdapat kelainan dan bentuk colimna vertebra
Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan.
- Nervus III-IV-VI : pasien dapat mengangkat kelopak mata atas,
kontruksi pupil pasien baik, dan gerakan ekstraokuler baik. Gerakan
bola mata ke atas dan ke bawah.
- Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus XI : pasien mampu menggerakkan leher, kepala dan bahunya.
- Tidak terdapat kaku kuduk

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 9
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Tanggal, 31januari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Darah
Fungsi Ginjal
Ureum 152 10-50 Mg/dl
Kreatinin 3.65 L(<1,3);P(<1,1)
Fungsi hati
SGOT 189 <38
SGPT 120 <41
Elektrolit
Na+ 133 136-145
K 5.2 3,5-5,1 mmol/l
Cl- (klorida) 101 97-111

2. Darah Rutin Tanggal 31 Januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HB 9,8 12,0-14,0 g/dl

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 10
 WBC 12,5 4.0-10.0 103/mm3
RBC 5,0 4.50-6.50 106/mm3
HGB 14.5 13.0-17.0 g/dl
HCT 49 40-54 %
PLT 135 150-400 103/mm3

I. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan
O2 binasal 3 liter/ menit
Ringer Lakta (RL) 1 cold
dalam 24 jam/infus pump
Terapi CRRT ( Continius
renald ref- leksmen terapi )
untuk menyeimbangkan
asam basa urin (50cc dam
24 jam)
Kegunaan
 Hipoksemia akuut
 Hipotensi
 Henti jantung dan henti napas
 Untuk konduksi saraf dan otak.
 Menganti cairan yang hilang karena
dehidrasi
 Syok hipovolemik dan kandungan
natriumnya menentukan tekanan
osmotik pada pasien
 Untuk keseimbangan asam basa urin
 Untuk elektrolit tidak normal
 Hipotermi

2. Terapi obat-obatan
Nama obat Golongan Dosis Indikasi
Norepineprine Vasokontriktor 0.5 mg/ jam  Mengatasi hippotensi akut
 Mengatasi pendarahan
saluuran cerna baian atas

Fentanyl Analgesic 4 mg/ jam  Meredakan nyeri kronis

dan parah.

Dobutamin Inotropic 10mg/kg BB/i  Untuk pengobatan gagal

jantung akibat operasi.

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 11
 Dopamin Obat jantung 3mcg/kb BB/i  Gagal jantung
 Output jantung rendah
 Perfusi buruk
 Hipotensi akut

Cedocord Analgesic 0,25 mg/jam  Untuk mencegah dan

mengobati nyeri dada
Lasix Diuretic 20 mg/jam  Untuk mencegah tuubuh
terlalu banyak menyerap
garam
 Untuk mencegah retensi
cairan.
 Mencegah edema pada
kegagalan antung
kognitif
Epinephrine Antialergik 0.5 mg/ jam  Mengurangi pendarahan
superfisial (kelainan
koagulasi darah)
 Mengurangi absorpsi
anastesi local serta dapat
memmperpanjang lama
kerja obat.
ondansetron Antimetik 0.15 mg/kg
 Mencegah mual munah
BB/ jam
pada pproses kemoterapi.
 Untuk mmencegah
seroton dalam tubuuh.

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 12
J. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
 Klien mengatakan nyeri pada luka  Klien tampak lemah
 Klien tanpak was was dalam
post operasi daera strenum
bergerak
 Klien mengatakan sering haus
 Klien tampak dalam posisi head up
 Klien mengatakan merasa ingin  Klien tampak gelisah
 Terdapat luka post op pada dada
kencing tapi tidak ada kencing
 Terdapat luka post op di bagian
yang keluar
ekstremitas bawah dextra dan
 Klien mengatakan mual muntah 3 sinistra
 Klien tampak mual dan muntah
kali dalam sehari
 Mukosa bibi kering
 Klien terdengar bunyi grogling saat
bernapas
 Klien sering cekukan
 Hb : 9,8
 Terpasang O2 Nasal Kanul 3
L/menit
 Terpasang infus pump Ringer
Lakta,3% cabang Ringer Lakta
0,9% ekstremitas atas sinistra.
 Terpasang serimpam
 Terpasang CRRT
 Terpasang drainase subtural sinistra
 Terpasang monitor infansif
 TD : 110/54 mmHg
N : 108 x/menit
P : 10 x/menit
S : 37,1o C
 BB : 60 kg , TB : 165, LILA : 26
cm, IMT : 22,0 kg/m2

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 13
 ANALISA DATA

No Data focus
Masalah
1. Ds :
Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri pada luka post op.

 Klien mengatkan nyeri pada luka pos OP saat batuk

Do :
 Klien tampak lemah
 Klien tanpak was was dalam bergerak
 Klien tampak dalam posisi head up
 Klien tampak gelisah.
 Terdapat luka post op pada dada
 Terdapat luka post op di bagian ekstremitas bawah
dextra dan sinistra
 Terpasang infus pump Ringer Lakta,3% cabang
Ringer Lakta 0,9% ekstremitas atas sinistra.
 Terpasang serimpam
 Terpasang CRRT
 Terpasang drainase subtural sinistra
 Terpasang monitor infansi
2. DS :
Gangguan Eliminasi
 Klien mengatakan sering haus
Urine
 Klien mengatakan merasa ingin kencing tapi tidak ada

kencing yang keluar

 Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen bawah

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 14
 tengah

DO :
 Mukosa bibi kering
 Klien tampak oedem pada daerah kaki dan tangan
 Turgor kulit tidak elastis
 Terpasang infus pump Ringer Lakta,3% cabang
Ringer Lakta 0,9% ekstremitas atas sinistra.
 Terpasang serimpam
 Terpasang CRRT
 Terpasang drainase subtural sinistra
 Terpasang monitor infansi

3. DS:
 Klien mengatakan mual muntah 3 kali dalam sehari Mual

DO:
 Klien tampak mual dan muntah
 Mukosa bibi kering
 Klien terdengar bunyi grogling saat bernapas
 Klien sering cekukan
 Terpasang infus pump Ringer Lakta,3% cabang
Ringer Lakta 0,9% ekstremitas atas sinistra.
 Terpasang serimpam
 Terpasang CRRT
 Terpasang drainase subtural sinistra
 Terpasang monitor infansi

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 15
 DIAGNOSA DAN INTERVENSI NANDA NIC NOC
Diagnosa NOC NIC (INTERVENSI)
Keperawatan
Domain 12 kenyaman Setelah dilakukan tindakan  1400. Manajemen
kelas 1 kenyamanan keperawatan selama 3x24 jam, Nyeri halaman 198
fisik 00132Nyeri akut klien akan :
berhubungan dengan  2102. Tingkat Nyeri halaman Aktivitas
agen cedera fisik 577 Keperawatan:
prosedur pembedahan  1605. Kontrol Nyeri halaman 1. Lakukan pengkajian
247 nyeri secara
komprehensif
 2109. Tingkat
Ketidaknyamanan halaman termasuk lokasi,
576 karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas
 2101. Nyeri: Efek yang
Mengganggu halaman 321, dan faktor
yang dibuktikan dengan presipitasi.
indicator sebagai berikut: (5 = 2. Anjurkan posisi yang
tidak ada) senyaman mungkin
3. Ajarkan teknik non
Kriteria Hasil: farmakologis : tekni
 Mampu mengenali nyeri (skala, relaksasi napas
intensitas, frekuensi, dan tanda dalam.
nyeri)  2210. Pemberian
 Mampu mengontrol nyeri (tahu Analgesik halaman
penyebab nyeri, mampu 247
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 16

Domain 3 Eliminasi dan
pertukaran kelas 1
fungsi urinarian 00016
gangguan eliminasi urin
Batasan karakteristik
 Anyang-anyangan
 Disuria
 Dorong berkemih
 Inkontinensia
 Inkontinesia urine
 Nokturia
 Retensi urine
 Berkemih sering
Faktor berhubungan
 Gangguan sensori
motorik
 Infeksi saluran
berkemih
 Obstruksi anatomik
 Penyebab multipel
Domain 12 kenyaman
kelas kenyamanan fisik
00134 Mual
berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi
gaster,distensi gaster,
obatkemoterapi,
toksin
- Biofisika:
gangguanbiokimia
(KAD, Uremia),nyeri
jantung, tumor
intraabdominal,
penyakitoesofagus /
pankreas.
- Situasional:
factorpsikologis
seperti nyeri,takut,
cemas.
DWI ADE PUTRA S
17.04.037
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri.
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
NOC: NIC :
Kontinens urine Urinary Retention Care
- Monitor intake dan
Eliminasi urin output
Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan
keperawatan selama 3x24 jam obat
gangguan eliminasi urine antikolinergik
pasien teratasi dengan - Kateterisaai jika perlu
kriteria hasil:
Kandung kemih kosong
Secarapenuh
Tidak ada residu urine
>100-200 cc
Intake cairan dalam
rentang normal
Bebas dari ISK
Balance cairanSeimbang
NOC: NIC :
Comfort level Fluid Management
- Pencatatan intake
Hidrasil output secara
Setelah dilakukan tindakan akurat
keperawatan selama 3x24 jam - Monitor status hidrasi
mual pasien teratasi (Kelembaban
dengan kriteria hasil: membran mukosa, vital
 Melaporkan bebas darimual sign adekuat)
 Mengidentifikasi hal-halyang - Anjurkan untuk makan
mengurangi mual pelan-pelan
 Status hidrasi: hidrasi - Jelaskan untuk
 kulit membran mukosabaik, menggunakan napas
tidak ada rasahaus yang dalam untuk menekan
abnormal,panas, urin reflek mual
outputnormal, TD, HCT normal - Kelola pemberian anti
emetik........
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 17
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Hari/Tgl DX Jam Implementasi Evaluasi

1. Rabu 1 14:00  Mengkaji karakteristik Rabu
31/01/2018 nyeri, skala nyeri, sifat 31/01/2018
nyeri, lokasi dan 14:00
penyebaran. S:
H/: Klien mengatakan masih
P: Nyeri saat batuk nyeri pada daerah sternum
Q: Nyeri seperti tertusuk O: Klien masih nampak
R: daerah sternum. meringis.
S: Skala nyeri 4 A:
T:hilang timbul ± 2-3 menit Nyeri akut belum teratasi
14.10  Memberi posisi yang
menyenangkan. P:
H/: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
Klien dalam posisi supinasi 4 dan 5
dan Head Up.  Kaji karakteristik nyeri,
 Menganjurkan tehnik skala nyeri, sifat nyeri,
lokasi dan penyebaran.

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 18
 relaksasi nafas dalam.  Beri posisi yang
H/: menyenangkan.
Klien melakukan tehnik  Anjurkan tehnik
14:15 relaksasi nafas dalam. relaksasi nafas dalam.
 Menukur tanda-tanda vital  Ukur tanda-tanda vital.
H/:
TD: 86/46 mmHg
N: 117 x/i
S: 37,1˚C
P: 12 x/i
Sp02 ;100%
Cvp :12
Skoring jatuh 35
Terpasang 02 binasal 3
liter/menit
2 10:00  Monitor intek output . kamis , 01/02/2018
H/: 10:00
Klien minum 110 cc dalam S:
7 jam dan kencing 67 cc Klien masih mengatakan
yang keluar. masih merasa ingin
 Monitor penggunaan kencing tapi tidak ada
obatantikolinergik yang keluar
H/: O:
 Dobutamin 10 Urin klien masih kurang.
mcg/kgbb/menit A:
 Norepineprin 0,1 Gangguan eliminasi urine
mcg/kgbb/menit belum terasi
 Cedocard 0,25 mg/jam P:
 Fentanil 20 mcg/jam Lanjutkan intervensi 1, 2,
 Lasix 20 mg/jam dan 3 :
 Pasang kateter jika perlu.  Monitor intek output.
H/:  Monitor penggunaan
Klien terpasang kateter obatantikolinergik
 Pertahankan kateter

3 14:30  Pencatat intek output Rabu, 31/01/2018

secara akurat 14:30
Hasil: klien muntah 3 kali
S:
atau 100 cc
Klien mengatakan
 Monitor status hidrasi mualnya masih
(Kelembabanmembran O:
mukosa,) - Nampak muntah 3 kali
Hasil : turgor kulit jelek, - Klien Nampak lemas
kulit dan mukosa bibir A:
Mual dan muntah belum
kering
teratasi
 Anjurkan untuk makan P:

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 19
 pelan-pelan Lanjutkan intervensi 1, 2,
Hasil : klien makan 3, 4,
sedikit 3-4 sendok  Pencatat intek output
 Jelaskan untuk secara akurat
menggunakannapasdalam  Monitor status hidrasi
untuk menekan reflek (Kelembabanmembran
mual mukosa,)
Hasil : klien melakukan  Anjurkan untuk makan
dan merasa nyaman pelan-pelan
 Kolaborasi tentang  Jelaskan untuk
pemberian anti emetik menggunakannapasdala
Hasil: inj. Onden m untuk menekan
reflek mual
 Kolaborasi tentang
pemberian anti emetik
kamis 1 10:00  Mengkaji karakteristik Kamis
01/02/2018 nyeri, skala nyeri, sifat 1/02/2018
nyeri, lokasi dan 10:00
penyebaran. S:
H/: Klien mengatakan masih
P: Nyeri saat batuk nyeri pada daerah sternum
Q: Nyeri seperti tertusuk O: Klien masih nampak
R: daerah sternum. meringis.
S: Skala nyeri 2 A:
T:hilang timbul ± 2-3 menit Nyeri akut belum teratasi
10:15  Memberi posisi yang
menyenangkan. P:
H/: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
Klien dalam posisi supinasi 4 dan 5
dan Head Up.  Kaji karakteristik nyeri,
 Menganjurkan tehnik skala nyeri, sifat nyeri,
relaksasi nafas dalam. lokasi dan penyebaran.
H/:  Beri posisi yang
Klien melakukan tehnik menyenangkan.
relaksasi nafas dalam.  Anjurkan tehnik
10:20  Menukur tanda-tanda vital relaksasi nafas dalam.
H/:  Ukur tanda-tanda vital.
TD: 85/56 mmHg
N: 106 x/i
S: 36,1˚C
P: 11 x/i
Sp02 ;99%
Cvp :10
Skoring jatuh 35
Terpasang 02 binasal 3

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 20
 liter/menit
2 10:00  Monitor intek output . kamis , 01/02/2018
H/: 10:00
Klien minum 120 cc dalam
7 jam dan kencing 85 cc S:
yang keluar. Klien masih mengatakan
 Monitor penggunaan masih merasa ingin
obatantikolinergik kencing tapi tidak ada
H/: yang keluar
 Dobutamin 10 O:
mcg/kgbb/menit Urin klien masih kurang.
 Norepineprin 0,1 A:
mcg/kgbb/menit Gangguan eliminasi urine
 Cedocard 0,25 mg/jam belum teratasi
 Fentanil 20 mcg/jam P:
 Lasix 20 mg/jam Lanjutkan intervensi 1, 2,
 Pasang kateter jika perlu. dan 3 :
H/:  Monitor intek output.
Klien terpasang kateter  Monitor penggunaan
obatantikolinergik
 Pertahankan kateter
3 11.00  Pencatat intek output kamis, 01/02/2018
secara akurat 11:00
Hasil: klien muntah 3 kali
S:
atau 100 cc
Klien mengatakan
 Monitor status hidrasi mualnya masih
(Kelembabanmembran O:
mukosa,) - Nampak muntah 3 kali
Hasil : turgor kulit jelek, - Klien Nampak lemas
kulit dan mukosa bibir A:
Mual dan muntah belum
kering
teratasi
 Anjurkan untuk makan P:
pelan-pelan Lanjutkan intervensi 1, 2,
Hasil : klien makan 3, 4,
sedikit 3-4 sendok  Pencatat intek output
 Jelaskan untuk secara akurat
menggunakannapasdalam  Monitor status hidrasi
untuk menekan reflek (Kelembabanmembran
mual mukosa,)
Hasil : klien melakukan  Anjurkan untuk makan
dan merasa nyaman pelan-pelan
 Kolaborasi tentang  Jelaskan untuk
pemberian anti emetik menggunakannapasdala
Hasil: inj. Onden m untuk menekan

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 21
 reflek mual
 Kolaborasi tentang
pemberian anti emetik
Jum’at 1 15:00  Mengkaji karakteristik Jum,at
02/02/2018 nyeri, skala nyeri, sifat 02/02/2018
nyeri, lokasi dan 09.00
penyebaran. S:
H/: Klien mengatakan masih
P: Nyeri saat batuk nyeri pada daerah sternum
Q: Nyeri seperti tertusuk O: Klien masih nampak
R: daerah sternum. meringis.
S: Skala nyeri 2 A:
T:hilang timbul ± 2-3 menit Nyeri akut belum teratasi
15:20  Memberi posisi yang
menyenangkan. P:
H/: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
Klien dalam posisi 4 dan 5
supinasi/ Head Up.  Kaji karakteristik nyeri,
 Menganjurkan tehnik skala nyeri, sifat nyeri,
relaksasi nafas dalam. lokasi dan penyebaran.
H/:  Beri posisi yang
Klien melakukan tehnik menyenangkan.
relaksasi nafas dalam.  Anjurkan tehnik
15:35  Menukur tanda-tanda vital relaksasi nafas dalam.
H/:  Ukur tanda-tanda vital.
TD: 78/55 mmHg
N: 106 x/i
S: 36,8˚C
P: 10 x/i
Sp02 ;100%
Cvp :13
Skoring jatuh 35
Terpasang 02 binasal 3
liter/menit
2 16:00  Monitor intek output . Jum,at , 02/02/2018
H/: 16:00
Klien minum 240 cc dalam
7 jam dan kencing 100 cc S:
yang keluar. Klien masih mengatakan
 Monitor penggunaan masih merasa ingin
obatantikolinergik kencing tapi tidak ada
H/: yang keluar
 Dobutamin 10 O:
mcg/kgbb/menit Urin klien masih kurang.
 Norepineprin 0,1 A:
mcg/kgbb/menit Gangguan eliminasi urine
 Cedocard 0,25 mg/jam belum teratasi

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 22
  Fentanil 20 mcg/jam P:
 Lasix 20 mg/jam Lanjutkan intervensi 1, 2,
 Pasang kateter jika perlu. dan 3 :
H/:  Monitor intek output.
Klien terpasang kateter  Monitor penggunaan
obatantikolinergik
 Pertahankan kateter
3 16.30  Pencatat intek output Jumat, 02/02/2018
secara akurat 16:30
Hasil: klien muntah 3 kali
S:
atau 100 cc
Klien mengatakan
 Monitor status hidrasi mualnya masih
(Kelembabanmembran O:
mukosa,) - Nampak muntah 3 kali
Hasil : turgor kulit jelek, - Klien Nampak lemas
kulit dan mukosa bibir A:
Mual dan muntah belum
kering
teratasi
 Anjurkan untuk makan P:
pelan-pelan Lanjutkan intervensi 1, 2,
Hasil : klien makan 3, 4,
sedikit 3-4 sendok  Pencatat intek output
 Jelaskan untuk secara akurat
menggunakannapasdalam  Monitor status hidrasi
untuk menekan reflek (Kelembabanmembran
mual mukosa,)
Hasil : klien melakukan  Anjurkan untuk makan
dan merasa nyaman pelan-pelan
 Kolaborasi tentang  Jelaskan untuk
pemberian anti emetik menggunakannapasdala
Hasil: inj. Onden m untuk menekan
reflek mual
 Kolaborasi tentang
pemberian anti emetik

DWI ADE PUTRA S Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.037 Page 23