Você está na página 1de 2

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

No.reg Tanggal

Nama Tgllahir Usia Sex


/ / priawanita
Alamat Agama Jenispembayaran

Waktukedatangan : Waktudiperiksa : Tipekedatangan :


ambulanspolisisendirikendaraanumum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat&waktu KLL: Kondisikedatangan Diantaroleh:
yatidak sadarrangsang verbal keluargapolisi
rangsangnyeritidaksadar datangsendiri lain2 :_________
Informasidiperolehdari : pasienkeluarga, nama :_________________  orang lain , nama : ________________
TRIAGE jam : Riwayatkesehatan : (SAMPLE)
Keluhanutama

Riwayatpenyakitkeluarga :

Alergi : Alcohol : yatidak Drug abuse yatidak


Perokok : yatidak
Kategoritriase :  P1  P2  P3  DOA TB : Cm BB : Kg
Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 (%) Temp. Status mental :
/ ………..°C sadarpenuhtidaksadar
ax PR respnthd verbal
oral responthdnyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten obstruksiparsialobstruksi total muntah/aspirasi Nadiadatidak
BREATHING/pernafasan Suaranafas : Kualitas regular  irregular kuatlemah
adatidak Jelas/bersih ____ka/____ki CRT < 2 dtk> 2 dtk
 normal lambat Ronchi ____ka/____ki Kulit normal lembab jaundice
retraksidangkal Wheeze ____ka/____ki kering/hangatpanasdinginpucat
cepatbatuk Creckels ____ka/____ki  mottled sianosis
dalam stridor Absent ____ka/____ki Membrane mukosakeringlembab
Perkiraankehilangancairan :…………. ……ml
Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
1jam I 1jam II 1jam III
Nyeri : adatidak Kardiovaskuler
Penyebab/pemulihan :skalanyeri : (1-10) Nyeri dada sekarangyatidak
Menyebarke : menyebartidakmenyebar

Denyutjantung regular  irregular


Kualitas : waktunyeri : pelantiba-tiba Edema yatidak
tajamtumpulpernahnyerisepertiinisebelumnya Lokasi :
kramdiremas lama singkat
terbakartertusuk
tertekankolik Lain-lain :
hilangtimbulmenetap

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( ) mata (1-4) Bicara :  normal cadelafasia
Ukuran ____ka/____kikonstriksi ____ka/___ki ( ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
lembutkaku distended  injury bisamenggerakkansemuaekstimitas  normal
 guarding  bruising bendamenancap normal deformitas kesulitan BAK
Bisingusus : adatidak  edema disuria
Tenderness : tidakadaepigastrik rebound  RUQ  laserasi  hematuria
RLQ  LUQ LLQ abrasi inkontinensia
Lain-lain :  lain-lain:  urgency
tidakmampu BAK
Fungsipendengaran&telinga Obstetric &Ginekologi Nutrisi
 normal  Gravid abortus baik
nyeri ___ka/___ki ___________________ obesitas
drainase ___ka/___ki Perdarahanpervaginayatidak kurus
 tinnitus ___ka/___ki Vaginal discharge yatidak penurunanprogresif 10kg dalam 1bln
Lain-lain : Kontrasepsi : _________________ peningkataprogresif 10kg dalam 1bln
Menstruasiterakhir :___________
Lain-lain :
Fungsipenglihatan
 normal
Situasikehidupan Hambatanbelajar
kabur
hidupsendiri Mampubelajaryatidak
Lain-lain :
bersamakeluarga tidakstabil
bersamateman emosional
Deficit kronis
rumahperawatan/jompo kognitif
butaamputasiAV Shunt Ka/Ki
 homeless pendengaran /bicara
tuliparalisis mastectomy
Lain-lain: bahasa

Diagram kode diagram Pemeriksaan diagnostic jam :


A : Abrasi tidakada USG
B: Bruise darahlengkap X Ray
Bu : Burn  BUN  MRI
E : eritema enzimjantung CT scan
L : laserasi elektrolit lain-lain
P : Ptekie glukosa
Pu : Pressure ulcer tesfungsihati
R : Rash  gas daraharteri
S : Scar  alcohol dalamdarah
ST: stoma
 HIV serologi
U : Ulcer
 EKG
O : other (tato,
 monitor jantung
amputasi,
oksmetrinadi
perubahanwarna)
teskehamilan
urinalisis
Dx. Medis Tindakan Evaluasi Dx. Keperawatan Tindakan Evaluasi

MEDIKASI PROSEDUR
orofaringeal airwayterapinasogastrik
nasofaringeal airway kateterurin
intubasi ETT kateter vena sentral (CVP)
terapioksigenperawatn Ob/Gyn ________________
terapi nebulizer perawatan orthopedic ______________
 CPR terapitrombolitik
 IV fluid perawatanluka
 DC shock lain-lain :

Jam keluarIGD :____________________


Tindaklanjut :
 KRS  MRS pulangpaksameninggaloperasipindahkeruang ………………………  lain-lain…………………….
Nama&ttdperawat Nama&ttddokter

( ) ( )

Você também pode gostar