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INTRODUCCIÓN
El término Diarrea es usado por los pacientes para referirse al aumento de frecuencia,
fluidez, volumen o cualquier cambio de consistencia de las deposiciones. Normalmente,
las deposiciones son generalmente café y sólidas, lo que varía con las características de la
dieta; también varía la frecuencia por persona, desde 1 - 3 veces por día a 2 - 3 veces por
semana.
CARACTERÍSTICA VALOR
Masa <200 gr.
Agua 65 - 80%
Lípidos <7 gr.
Nitrógeno <2,5 gr.
Electrolitos: 40mEq/L
- Sodio 90mEq/L
- Potasio 15mEq/L
- Cloruro 30mEq/L
- Bicarbonato
Osmótico:
Secretor:
Exudativo:
Desórdenes de motilidad:
Pueden ser de tránsito rápido (el quimo pasa un tiempo inadecuado en contacto con la
superficie de absorción) o de tránsito lento (sobrecrecimiento bacteriano). El tránsito
rápido ocurre después de gastrectomías o resecciones intestinales y con el
hipertiroidismo o el síndrome carcinoide. En cambio, el tránsito lento ocurre con
defectos estructurales (estenosis, vólvulos y divertículos de intestino delgado) o con
enfermedades subyacentes que causan neuropatía visceral (diabetes) o miopatía
(esclerodermia), que es una pseudo - obstrucción.
Mixto:
Muchos procesos patológicos poseen más de un mecanismo responsable. Por ejemplo, la
malabsorción generalizada (como la enfermedad celíaca) tiene componentes osmóticos
(malabsorción de carbohidratos) y componentes secretores (ácidos grasos no absorbidos
causan secreción en el colon).
Es útil diferenciar la diarrea del intestino delgado de aquella del intestino grueso. La
diarrea del Intestino delgado se caracteriza por un gran volumen de deposiciones sin un
incremento marcado en el número de defecaciones. Los siíntomas atribuidos a la
inflamación del recto-sigmoides están ausentes, y los hallazgos al examen proctoscópico
son normales.
Duodeno:
Absorción de hierro, calcio, magnesio, ácido fólico , vitaminas hidrosolubles y
monosacáridos.
Yeyuno:
Absorbe ácidos grasos, aminoácidos, monosacáridos y vitaminas hidrosolubles
Íleon:
Se encarga de la absorción de monosacáridos, ácidos grasos , aminoácidos ,vitaminas
liposolubles (A,D,E,K) ,vitamina B12 y sales biliares conjugadas
El intestino delgado proximal, no puede adaptarse para absorber vitamina B12 o sales
biliares.
La absorción de grasas es el proceso mas complicado ,la mayoría de las dietas ricas en
grasas contienen en su mayoría triglicéridos de cadena larga que deben ser digeridos por
la Lipasa pancreática que rompe 2 de las 3 cadenas largas de ácidos grasos que están
unidas a glicerol.Los ácidos grasos libres resultantes y monoglicéridos son solubilizados
por micelas para poder ser absorbidos.Los ácidos grasos y monoglicéridos son re-
esterificados por células epiteliales intestinales dentro de quilomicrones que son
absorbidos hacia la circulación por vía linfática, por otra parte las cadenas medianas de
triglicéridos son absorbidas directamente hacia la vena portal y no requieren
solubilización micelar.
1) Historia clínica
d) Exposición a fármacos/tóxicos:
Se estima que entre un 5%-20% de los pacientes que toman antibióticos presentan un
cuadro diarreico, entre ellos los más frecuentes que la ocasionan son la amoxicilina-
clavulánico y la ampicilina.
e) Características de la diarrea:
2)Exploración física:
Debe ser completa,realizada por aparatos y nunca debe omitirse el tacto rectal , en la
mayoría de los casos los hallazgos son inespecíficos ,debe valorarse la repercusión que
tiene sobre el estado general del paciente ,sobretodo en la pérdida hidroelectrolítica
(pliegues cutáneos, sequedad de musosas, taquicardia, hipotensión, oliguria).
3) Pruebas complementarias:
b) Estudios fecales:
-La tinción de Wright permite la detección de leucocitos en las heces, lo cual apoya la
etiología inflamatoria de la diarrea, tiene lña desventaja de ser observador-dependiente.
-La tinción de Sudán permite valorar de forma cualitativa la grasa fecal, pero su aplicación
en clínica es muy limitada, ya que la cantidad de grasa fecal depende de la grasa ingerida.
Dado que las gastroenteritis son principalmente de origen tóxico (principalmente toxinas
del Sthaphylococcus aureus ) el coprocultivo frecuentemente sale negativo.En caso de
sospecha de Colitis pseudomembranmosa debe determinarse la presencia de toxina de
Clostridium difficile.
c) Pruebas endoscópicas:
Las infecciones que causan este cuadro se pueden transmitir de persona a persona,
especialmente si alguien con diarrea no se lava bien las manos tras una evacuación.
Causas
La gastroenteritis viral es una causa importante de diarrea grave tanto en adultos como
en niños y muchos tipos de virus la pueden causar. Los más comunes son:
Astrovirus.
Adenovirus entérico.
Norovirus, también llamado virus similar a Norwalk, que es común entre niños
en edad escolar.
Rotavirus, la principal causa de gastroenteritis severa en niños y que también
puede infectar a adultos expuestos a niños con el virus. Los brotes también
pueden ocurrir en asilos de ancianos, lo cual es muy importante al momento de
la sospecha clínica.
Otras causas a tener en cuenta y no menos importantes son, por ejemplo, bacterias que
invaden la mucosa y producen toxinas, las que hacen que las células de la pared intestinal
aumenten la secreción de agua y electrolitos generando la diarrea, dentro de estas se
encuentran bacterias como ciertas variedades de E. coli, Campylobacter, Shigella y
Salmonella (incluido el tipo que causa la fiebre tifoidea).
Síntomas
El tipo y la gravedad de los síntomas dependen del tipo y de la cantidad de la toxina o del
microorganismo ingerido. También varían de acuerdo a la resistencia de la persona a la
enfermedad.
Los síntomas a menudo comienzan súbitamente con pérdida de apetito, náuseas o
vómitos. Pueden presentarse murmullos intestinales audibles, retortijones y diarrea con
o sin presencia de sangre y moco. Las asas intestinales pueden dilatarse con el gas y causar
dolor. La persona puede tener fiebre, sentirse decaída, sufrir dolores musculares y notar
cansancio extremo.
Los vómitos intensos y la diarrea pueden conducir a una marcada deshidratación y a una
intensa hipotensión. Tanto los vómitos excesivos como la diarrea pueden causar una
grave pérdida de potasio y también bajos valores de sodio, particularmente si la persona
repone el volumen perdido bebiendo sólo líquidos que contengan poca sal (como el agua
y el té). Todos estos desequilibrios son potencialmente graves, los que se traducirían
como trastornos hidroelectrolíticos ( hipokalemia, hiponatremia, etc.).
Diagnóstico y Tratamiento
Para el diagnóstico siempre primero y lo más importante es la anamnesis y el examen
físico. Ahora bien, la mayoría de las diarreas son leves y autolimitadas por lo que no
requieren estudios complementarios con el fin de llegar a un diagnóstico etiológico
preciso.
Si los síntomas son intensos o duran más de 48 horas, pueden examinarse muestras de
las heces buscando la presencia de glóbulos blancos y de bacterias, virus o parásitos.
También puede ayudar a identificar la causa el análisis de los vómitos, los alimentos o la
sangre.
Si los síntomas persisten más de algunos días, el médico puede tener que examinar el
intestino grueso con una colonoscopía para descartar una colitis ulcerosa o una disentería
amebiana (amebiasis) u otra causa existente.
Lo primero que hay que hacer es no dejar que el paciente se deshidrate, por lo tanto, el
primer paso en el tratamiento debe ser reponer volumen con culaquier solución de
rehidratación disponible, tanto en menores como en adultos.Si los vómitos son intensos,
el médico puede administrar una inyección o prescribir supositorios.
Una vez estabilizados los síntomas se puede agregar una dieta liviana como compota de
manzana, arroz, pan tostados y verduras cocidas.
En general se trata de aquellas diarreas que contienen sangre y/o leucocitos en las
deposiciones (disentéricas), son de bajo volumen y alta frecuencia, acompañadas de
tenesmo, urgencia y dolor abdominal en el cuadrante izquierdo.
Comprometen el intestino grueso, recto y colon, los cuales presentan daño tisular por
invasión de agentes o toxinas bacterianas.
b. Escherichia coli (diarrea del viajero): la toxina es ingerida con el agua y ensaladas,
empezando los síntomas pasadas 12 hrs. aproximadamente. Se trata de una enterotoxina
contenida en un plásmido. El tratamiento es la rehidratación con corrección de
electrolitos y Ciprofloxacino, Norfloxacino. Esta bacteria podría ser una importante causa
de diarrea epidémica.
Esta diarrea se caracteriza por fiebre, deposiciones con sangre y leucocitos fecales. Es
causada por varios microorganismos, algunos son:
IX. TRATAMIENTO
En más del 50% de los pacientes que presentan diarrea aguda, esta es autolimitada en
un periodo de 2-3 dias. Por lo que en casos específicos se utilizará tratamiento
antibiótico.
Los siguientes pacientes serán manejados en hospital:
1. Ancianos
2. Inmunodeprimidos
3. Con enfermedades de base o criterios de gravedad
a. Fiebre >38,5° C.
b. Signos de Hipovolemia.
c. Dolor abdominal intenso.
d. > 5 deposiciones diarias o rectorragia.
Los pilares del tratamiento para la diarrea aguda son las medidas de soporte,
compuestas por la rehidratación, la dieta y el control de los síntomas y el uso de
antibióticos según el agente causante de la infección.
Medidas de Soporte.
1. Rehidratación
2. Dieta
Debe mantenerse la ingesta, evitando el consumo de leche y otros lacteos, ya que tanto
virus como bacterias patogenas suele provocar un deficit de lactasa en el intestino. Los
alimentos recomendados para comenzar son los liquidos, sopas y galletas saladas, para
luego ir cambiando a un regimen liviano segun tolerancia y cese de los sintomas
diarreicos.
Los pacientes con diarrea aguda sin sintomas de gravedad o complicaciones no deben
someterse a tratamiento antibiotico.
Anamnesis próxima
Paciente de 61 años con antecedentes de DM tipo 2, HTA crónica, consulta el día 03/06
por un cuadro de 3 días de evolución caracterizado por dolor de aparición insidiosa, tipo
cólico, intensidad inIcial 4 de 10 y máxima de 9 de 10 en la escala de Eva, localización
abdominal difuso, irradiado hacia dorso, sin factores agravantes ni atenuantes, que se
acompaña de diarrea sin presencia de sangre, sin características de disentería, vómitos
de tipo bilioso y fiebre, además la paciente refiere presentar orina mal oliente y de
aspecto turbia.
Anamnesis remota
Antecedentes mórbidos: DM tipo 2, HTA crónica, hipercolesterolemia.
Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía realizada hace 17 años.
Antecedentes de transfusión sanguínea: (-).
Antecedentes ginecológicos: 10 embarazos, 10 partos, 0 abortos.
PAP y mamografía anual.
Hábitos: Tabaco: (-).
OH: La paciente refiere beber solo vino en ocasiones especiales, en poca cantidad.
Drogas: (-).
Alimentación: dieta hiposódica, hipoglicémica.
Ejercicio: (-).
Medicamentos: aspirina, metformina, enalapril, atorvastatina, consumo de ATB (-) en el
último tiempo.
Alergias: (-).
Orina: 4 veces durante el día y 5 veces en la noche. La paciente refiere presentar hace 1
semana aproximadamente orinas mal oliente y de aspecto turbio.
Deposiciones: 1 vez al día.
Antecedentes familiares: Padre: DHC por OH.
Madre: Artritis reumatoide.
Hermano: DM tipo 2.
Hijos: (-).
AL INGRESO
Examen físico
Signos vitales: Tº 37,7 ºC, FC: 90.
General: vigil, hidratada.
Cuello: yugulares planas a 30 º.
Tórax: MP disminuido, crépitos en hemitórax derecho.
Cardiaco: RR2TSS.
Abdomen: RHA (+), blando, depresible, doloroso a la palpación profunda difuso.
Genitales: No examinados.
Extremidades: pulsos pédeos (+), sin signos de TVP.
Glasgow: 15.
Exámenes de laboratorio
* Química sanguínea
· Nitrógeno ureico: 12,6.
· Urea: 26,9.
· Creatinina: 0,5.
· Bil total: 0,4.
· GPT: 45,2.
· Na+: 137.
· K+: 5,1.
· Cl-: 104.
· Amilasa: 39.
· Uroanálisis
· Piocitos: (-).
· Eritrocitos: (-).
· Leucocitosis: 4-5.
· Células epiteliale: escasas.
· Bacterias: abundantes.
HOSPITALIZACIÓN
Exámenes de laboratorio
Evolución clínica