0

BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA

DETEKSI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

NAMA : ………………………………………………..
ALAMAT : …………..KELURAHAN……………….

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Bekerja sama dengan
UPTD PUSKESMAS DUKUH KLOPO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 1

TAHUN 2014

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 2

DETEKSI KELUARGA DI KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA

Deteksi Keluarga adalah kemampuan kader untuk mengetahui kondisi kesehatan jiwa
keluarga yang ada di wilayah
TUJUAN DETEKSI KELUARGA
Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran kesehatan jiwa di wilayah
dengan mengetahui :
 Jumlah keluarga yang sehat jiwa
 Jumlah keluarga yang memiliki risiko psikososial
 Jumlah keluarga yang mempunyai penderita gangguan jiwa
LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA
1. Deteksi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah di tiap-tiap keluarga
2. Mengisi format Deteksi Keluarga, 1 lembar diisi untuk 1 Kepala Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)
g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi sesuai dengan kondisi
kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau gangguan, tulis di
kolom keterangan di mana dia mendapat pengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan dideteksi, buat isi daftar rekapitulasi kepala
keluarga yang ada di tiap-tiap RT.
Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format deteksi dini keluarga

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 3

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 4

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 5

KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA

Gangguan Jiwa Risiko Masalah Psikososial

Gangguan jiwa adalah kelainan Adalah keluarga yang memiliki kondisi

perilaku yang disebabkan oleh tertentu yang termasuk risiko untuk
rusaknya fungsi jiwa (ingatan, timbulnya masalah psikososial
pikiran, penilaian/ persepsi,
komunikasi, aktivitas, motivasi)
sehingga menyebabkan adanya
hambatan dalam melakukan fungsi
sosial
Risiko masalah psikososial :
Tanda-tandanya :  Kehilangan anggota keluarga atau orang
 Sedih berkepanjangan dalam yang dicintai
waktu lama  Kehilangan pekerjaan
 Berkurangnya kemampuan  Kehilangan harta benda
melakukan kegiatan sehari-hari  Kehilangan anggota tubuh
 Menurunnya motivasi untuk  Penderita penyakit kronis : darah tinggi,
melakukan kegiatan (malas) TBC, Kencing manis, Jantung, Ginjal,
 Marah-marah tanpa sebab rematik
 Bicara atau tertawa sendiri  Ibu hamil dan ibu melahirkan
 Mengamuk
 Menyendiri
 Tidak mau bergaul
 Tidak memperhatikan
penampilan/kebersihan diri
 Mengatakan atau mencoba
bunuh diri
SEHAT :
Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 6

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : ............................................................ RT.................. RW ..............

Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
1

10

11

12

13

14

15

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 7

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : ............................................................ RT.................. RW ..............

Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 8

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 9

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 11

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 12

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 13

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 14

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 15

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 16

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 17

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 18

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 19

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 20

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 21

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 22

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 23

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 24

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 25

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 26

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 27

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 28

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 29

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 30

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 31

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 32

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 33

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 34

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 35

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 36

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 37

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 38

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 39

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 40

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 41

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa