1.

TN M, umur 40 tahun, seorang laki laki bekerja sebagai buruh bangunan, sejak lima bulan yang
lalu, teraba ada benjolan dileher kanan sebesar telur puyuh, benjolan tidak nyeri, badan terasa
demam tetapi tidak terlalu tinggi dan mudah berkeringat , nafsu makan menurun, berat badan
masih normal.

(a) Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dan pekerjaan dengan keluhan?

Di sarana layanan kesehatan primer, penderita berusia 40 tahun, seperti pada kasus ini,
atau lebih dengan limfadenopati mempunyai risiko keganasan sekitar 4%. Sedangkan untuk
jenis kelamin baik wanita maupun pria memiliki resiko yang sama untuk mengalami
limfadenopati dan keganasan

(b) Apa saja faktor risiko yang menyebabkan keluhan? (kaitkan dengan kasus)

(c) Bagaimana gambaran anatomi terkait kasus? (sistem lymphatic di region coli)

(d) Apa saja penyakit yang menimbulkan benjolan di leher?

Benjolan di leher dapat merupakan massa yang berada di kulit (kista sebaceous atau jerawat)
atau muncul dari struktur leher bagian dalam. Lokasi benjolan memberi peran penting untuk
mengetahui etiologi dari penyakit tersebut.

Penyebab umum berdasarkan lokasi atau struktur jaringan :

1) Kelenjar Getah bening

Merupakan penyebab benjolan di leher paling sering. Kelenjar getah bening

mengandung sel-sel yang membantu tubuh untuk melawan infeksi dan menyingkirkan sel-
sel ganas (kanker). Infeksi bakteri pada kulit kepala, sinus, amandel, tenggorokan, gigi dan
kelenjar air ludah dapat menyebabkan pembesaran KGB. Pada orang dewasa benjolan di
leher karena kanker meningkat pada usia >40 tahun. Pada anak-anak benjolan di leher
kebanyakan bersifat jinak.

2) Kelenjar tiroid

Penyakit autoimun, kanker dan gangguan lain pada kelenjar tiroid dapat menyebabkan
pembesaran sebagian atau seluruh kelenjar tiroid.

3) Kelenjar Ludah (Parotis)

Pembesaran kelenjar ludah dapat disebabkan oleh virus mumps atau kanker.
 4) Otot leher

Cedera pada otot tortikolis dapat menyebabkan benjolan pada otot leher.

5) Kanker, Penyakit Hodgkin, Limfoma Non Hodgkin, Leukemia, kanker paru-paru, kanker
payudara dan kanker kulit.

6) Infeksi

Infeksi dapat bersifat akut atau menahun. Biasanya infeksi akan disertai gejala rasa sakit dan
adanya warna kemerahan pada benjolan tersebut.

- Abses peritonsilar

- Radang tenggorokan

- Tuberkulosis

- Mycobacterium atipikal

(e) Kenapa benjolan timbul pertama kali pada leher kanan?

(f) Bagaimana mekanisme timbulnya benjolan pada leher kanan terkait kasus?

Patofisiologi limfadenopati berdasarkan dari etologi yang mendasari. Beberapa plasma dan
sel (misalnya sel kanker dan mikroorganisme) dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan
selular tertentu, antigen, dan partikel asing masuk ke pembuluh limfatik, menjadi cairan limfe.
Kelenjar getah bening menyaring cairan limfe dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral,
menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan antigen kepada
limfosit terkandung dalam KGB. Respon imun dari limfosit melibatkan proliferasi sel limfosit
dan makrofag, yang dapat menyebabkan KGB untuk memperbesar (limfadenopati reaktif).
Patogen mikroorganisme dibawa dalam cairan limfe dapat juga langsung menginfeksi KGB,
menyebabkan limfadenitis, dan apabila terdapat sel-sel kanker dapat menginfiltrasi langsung atau
proliferasi sel di KGB .misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering
dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan
limfe yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh cairan
limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah.

Patofisiologi berbeda menurut etiologi yang mungkin infeksi atau non infeksi. Setelah
paparan awal dengan infeksi pernafasan bagian atas saluran, gigi atau jaringan lunak pada wajah
atau kulit kepala, mikroorganisme dibawa ke kelenjar getah bening pengeringan melalui limfatik
aferen. Sistem limfatik cervical memainkan peran pertahanan terhadap infeksi yang terjadi di
daerah kepala dan leher. Begitu organisme masuk ke dalam kelenjar getah bening, makrofag dan
jebakan sel dendritik, fagositosis, dan sekarang organisme sebagai antigen ke sel T. Sel B dengan
bantuan T sel diaktifkan dan melepaskan imunoglobulin yang membantu dalam respon imun.
Tanda dan gejala hasilnya dari respon imun ini. Pembesaran nodal terjadi karena ke hiperplasia
seluler dan infiltrasi limfosit. Pembengkakan dan eritema terjadi akibat pelebaran pembuluh
darah. Saat limfadenopati terjadi sebagai bagian dari proses keganasan, pembesaran kelenjar
getah bening adalah karena keganasan atau metastasis sel.

(g) Bagaimana mekanisme badan terasa demam tetapi tidak terlalu tinggi?

Mekanisme dari terjadinya demam pada keganasan masih belum sepenuhnya dimengerti, namun,
sitokin berperan penting pada proses terjadinya demam tersebut. Pirogen endogen ini
merangsang pengeluaran PGE2, yang akan merubah set point di hypothalamus sehingga
terjadilah demam. Meningkatnya sitokin pada infeksi ditimbulkan oleh pathogen, trigger
peningkatan sitokin pada keganasan masih belum jelas.Salah satu studi menemukan bahwa
aktivasi dari IL-1 dirangsang oleh mutasi pada RAS. Kemungkinan lain termasuk inflamasi
sekunder yang menyebabkan ulserasi atau nekrosis yang disebabkan oleh tumor itu sendiri.
Sitokin yang berperan adalah IL-6 .Meningkatnya IL-6 dapat dijumpai pada lymphoma, Diffuse
Large Cell Lymphoma, dan CLL.

(h) Bagaimana mekanisme mudah berkeringat?

Pelepasan mediator inflamasi yang dalam kasus ini adalah malignansi menyebabkan
penignkatan sementara zona termonetral (Thermoneutral Zone). Oleh karena itu, karena
terdapat peningkatan ambang batas temperatur tubuh, terjadilah pertahanan termoregulator
seperti berkeringat untuk mengurangi suhu tubuh

(i) Bagaimana mekanisme nafsu makan menurun?

Hal ini disebabkan oleh adanya inflamasi.Terdapat peningkatan akti/itas sitokin pro-
inflamasi saat progresi penyakit keganasan. Peningkatan ini disebabkan oleh lingkungan
sekitar tumor sebagai respon terhadap sel tumor.Sitokin seperti tumor nekrosis faktor-
alpha (TNF a), interleukin-1 (IL – 1), IL - 6, dan interferon-gamma (IFN-g) diangkut
melalui blood-brain barrier dimana sitokin tersebut berinteraksi dengan luminal surface
pada sel endothelial otak yang menyebabkan pengeluaran substansi yang mempengaruhi
nafsu makan. Reseptor dari TNF-a dan IL-2 ditemukan pada hypothalamus yang
 meregulasi intake makanan. Prostaglandin seperti PGE2 kemungkinan mediator langsung
supresi nafsu makan.

2. Sejak 4 bulan yang lalu timbul benjolan di sebelah kiri sebesar telur puyuh sedangkan benjolan
sebelah kanan leher semakin besar yaitu sebesar telur ayam. Berat badan menurun 6kg dalam 2
bulan terakhir.

(a) Bagaimana mekanisme timbulnya benjolan di sebelah kiri?

Pada kasus ini, benjolan diduga sebagai manifestasi klinis dari keganasan. Pada mulanya
benjolan hanya di sebelah kanan lalu timbul juga di sebelah kiri, dapat diduga terjadi metastases
dari keganasan tersebut.

(b) Apa makna klinis dari benjolan di sebelah kanan menjadi semakin besar?

(c) Apa makna klinis berat badan menurun 6kg dalam 2 bulan terakhir?

3. Tn M berobat ke dokter umum, diberi obat juga dilakukan pemeriksaan darah dan rontgen dada,
namun benjolan tidak mengecil dan dan malah membesar.

(a) Kenapa pada pasien ini dilakukan pemeriksaan darah dan rontgen dada?

• Pemeriksaan rontgen dada diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding pada

kasus, karena benjolan di leher dapat disebabkan oleh metastasis kanker paru-paru dan
tuberkulosis.

• Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah merupakan pemeriksaan penunjang awal yang
dapat dilakukan guna membantu penegakan diagnosis untuk menyingkirkan diagnosis
banding dan menentukan pemeriksaan penunjang selanjutnya. Pada kasus ini, dicurigai
pembesaran kelenjar getah bening (limfadenopati) disebabkan oleh infeksi bakteri
Mycobacterium tuberculosis (limfadenitis TB), infeksi parasit Toxoplasma gondii, dan
keganasan yaitu Limfoma.

(b) Apa makna klinis diberi obat, namun benjolan tidak mengecil dan dan malah membesar?

Biasanya kemungkinan obat yang diberikan oleh dokter umum untuk benjolan di leher itu
sejenis antibiotic, NSAID dan antiviral, yang menandakan benjolan bukan diakibatkan oleh
infeksi bakteri maupun virus.
 (c) Bagaimana tatalaksana awal yang diberikan oleh dokter umum pada Tn M?

(d) Sejak satu bulan yang lalu Tn M mengeluhkan sakit menelan dan sulit menelan, akhirnya Tn
M berobat kebagian penyakit dalam dan dirawat.

(a) Bagaimana mekanisme sakit menelan dan sulit menelan terkait kasus?

Keluhan sakit dan sulit menelan yang dirasakan Tn. M sejak satu bulan yang lalu
kemungkinan disebabkan penekanan esofagus oleh kelenjar limfe leher yang membesar.

(b) Apa indikasi rawat inap pada pasien ini? (penjelasan terkait kasus)

5. Riwayat batuk-batuk lama tidak ada, riwayat keluarga batuk lama tidak ada, riwayat sakit kepala
tidak ada, keluhan nyeri sendi dan demam lama tidak ada.

(a) Apa makna klinis dari tidak ada riwayat batuk lama pada Tn M dan keluarganya?

Sebagai informasi untuk menyingkirkan diagnosis banding tuberkulosis

(b) Apa makna klinis sakit kepala tidak ada?

Pada kasus ini dicurigai penyebab limfadenopati adalah infeksi dari parasite toxoplasma
gondii. Pada penyakit toxoplasmosis, manifestasi klinis yang ditimbulkan diantaranya
limfadenopati, malaise, demam, dan sakit kepala. Oleh karena itu, riwayat sakit kepala
sebaiknya ditanyakan dalam anamnesis untuk menyingkirkan diagnosis banding.

(c) Apa makna klinis nyeri sendi dan demam lama tidak ada?

Menanyakan riwayat nyeri sendi dan demam lama berfungsi untuk menyingkirkan diagnosis
banding, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau
penyakit serum (serum sickness) ditambah adanya riwayat pemakaian obat-obatan atau
produk darah. Serum sickness merupakan reaksi hipersensitivitas ditandai dengan ruam,
arthritis, arthralgia, limfadenopati dan gejala sistemik lainnya. Riwayat nyeri sendi
(arthtralgia), anemia dan kelemahan otot serta Limfadenopati periferal juga didapat pada
pasien autoimmune disease (Rheumatoid arthritis, SLE).

6. Tn M sering memelihara binatang seperti kucing dan juga senang makanan yang dibakar seperti
sate. Tn M jarang minum obat-obatan atau jamu-jamuan. Riwayat keluarga tidak ada penyakit
seperti ini, ibu Tn M menderita karsinoma payudara.

(a) Bagaimana hubungan memelihara binatang seperti kucing dengan keluhan Tn M?

Limfadenopati dapat disebabkan oleh virus. Pada kasus, Tn M memelihara kucing yang jika
dalam pemeliharaannya tersebut kurang menjaga kebersihan kucing tersebut, maka kucing
tersebut dapat menularkan virus.

(b) Bagaimana hubungan senang makanan yang dibakar seperti sate dengan keluhan Tn M?

• Terlalu sering mengkonsumsi makanan yang dibakar akan meningkatkan resiko terkena
penyakit kanker, terutama kanker saluran cerna bagian atas. Seperti yang kita ketahui jenis
kanker ini dapat tumbuh dan berkembang pada kerongkongan bahkan rongga mulut.
Penelitian terbaru juga menemukan bahwa makanan yang dibakar akan beresiko
menyebabkan tumbuhnya penyakit kanker lambung apabila dikonsumsi dalam jangka
panjang.
• Mengandung Hidrokarbon dan Partikel Berbahaya
Pembakaran arang atau kayu apapun dapat menyebabkan pembentukan hidrokarbon
dan partikel jelaga yang berbahaya untuk kesehatan Anda dan juga mencemari udara.
• Memiliki Suhu Tinggi
Heterocyclic amines atau HCAs adalah senyawa kimia yang muncul dari daging yang
diproses atau dimasak pada suhu tinggi. Daging yang dimasak sampai berubah warna menjadi
kehitaman banyak mengandung HCAs. Oleh sebab itu untuk mengurangi risiko kanker,
disarankan untuk memperhatikan suhu dan lama memasak.
Membakar daging dengan suhu lebih rendah lebih di anjurkan meski butuh waktu
sedikit lebih lama dibandingkan jika nyala apinya panas. Namun dengan mengurangi panas,
pembentukan HCA akan berkurang sangat signifikan.

(c) Apa makna klinis jarang minum obat-obatan atau jamu-jamuan dengan keluhan Tn M?

Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid.
Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin,
emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac. Pembesaran
karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata).

(d) Bagaimana hubungan ibu Tn M menderita karsinoma payudara dengan keluhan Tn M?

Adanya hubungan riwayat keluarga yang mengalami kanker meningkatkan resiko/ menjadi
faktor resiko terjadinya keganasan. Adanya riwayat keganasan dalam keluarga seperti kanker
payudara atau familial dysplastic nevus syndrome dan melanoma dapat membantu menduga
penyebab limfadenopati. Suatu hipotesis menyebutkan terdapat kemungkinan terjadinya suatu
ekspresi gen prekanker yang diturunkan secara genetik oleh orang tua penderita.
7. Pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80x/menit, frekuensi
nafas 20 kali/menit, suhu 36,8oC, TB:165cm, BB:42kg.

Keadaan Spesifik:

Kepala: konjungtiva pucat (-), ikterik (-)

Mulut: Stomatitis (-), pharink hiperemis (-), tumor (-)

Leher: JVP (5-2)cmH2O

Benjolan pada leher kanan: ukuran 5x4x4cm, nyeri (-), mobil

Benjolan pada leher kiri: ukuran 3x4x3cm, nyeri (-), mobil

Thoraks:

Pembesaran kelenjar limfa di aksila (-)

Paru: dalam batas normal

Jantung: dalam batas normal

Abdomen: dalam batas normal

Ekstremitas superior: pembesaran kelenjar limfa (-)

Ekstremitas inferior: pembesaran kelenjar limfa inguinal (-)

(a) Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik umum?

(b) Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan fisik umum?

Berat badan menurun diakibatkan oleh terjadinya keganasan. Keganasan prolifesasi dan
differensiasi sel meningkat metabolisme lipid, glukosa dan protein meningkat berat badan
menurun

(c) Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik spesifik?

(d) Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan fisik spesifik?

 Pada penyakit ini terjadi perkembangan dan pembelahan sel yang abnormal pada limfosit
khuusnya limfosit B. Rangsangan antigen yang sesuai akan membuat sel limfosit B menjadi
bentuk aktif dan berproliferasi. Limfosit B aktif menjadi imunoblas yang kemudian
berubahn menjadi sel plasma, kemudian membentuk immunoglobulin. Pada kasus limfoma
terjadi perubahan morfologi dari sitoplasma yang awalnya sedikit atau kecil menjadi
bersitoplasma banyak atau luas pada sel plasma. Pembelahan berlngsung cepat dan terus
menerus tanpa disertai kematian sel yang seharusnya sudah terprogram membuat jumlah sel
lebih banyak dari seharusnya sehingga memberikan manifestasi adanya nodul atau tonjolan
pada permukaan kulit.

8. Pemeriksaan laboratorium:

Darah rutin Hb: 10,2gr%, WBC 8.000/mm3, hitung jenis: 0/5/6/70/18/1 ; LED: 60 mm/jam.

Kimia darah: ureum 50mg/dL, kreatinin: 1,4 mg/dL, asam urat 8,5mg/dL, LDH: 565 U/L

(a) Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium?

(b) Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan laboratorium?

Hasil pemeriksaan laboraturium abnormal:

1. Hb menurun

Keganasan dan jangka waktu inflamasi yang kronik akan membuat sel darah merah yang
hancur sebelum waktunya serta menghalangi pembentukan sel darah merah.

2. LED meningkat

Hodgkin lymphoma→ adanya sel Reed-Sternberg → produksi sitokin → peningkatan LED

3. Ureum dan kreatinin meningkat

Sering makan sate bakar(terdapat nitrosamine yang bersifat karsiogenik dan HCA) →
perubahan DNA sel → proliferasi dan differensiasi sel tidak terkontrol → turnover sel tumor
meningkat → metabolism protein meningkat → ureum dan kreatinin meningkat.

4. Asam urat meningkat

 Sering makan sate bakar(terdapat nitrosamine yang bersifat karsiogenik dan HCA) →
perubahan DNA sel → proliferasi dan differensiasi sel tidak terkontrol → turnover sel tumor
meningkat → metabolism purin meningkat → asam urat meningkat
5. LDH meningkat

Aktivitas kanker di dalam sel tubuh dapat memiliki kecenderungan untuk membuat stress atau
kerusakan pada jaringan tubuh di sekitarnya. Stress dan kerusakan sel tubuh yang cukup berat
dapat mengarah pada peningkatan LDH akibat banyaknya LDH yang diproduksi dari sel
tubuh yang rusak dan stress.

a. Definisi

pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar dari 1 cm.2 Kepustakaan
lain mendefinisikan limfadenopati sebagai abnormalitas ukuran atau karakter kelenjar
getah bening. Terabanya kelenjar getah bening supraklavikula, iliak, atau poplitea
dengan ukuran berapa pun dan terabanya kelenjar epitroklear dengan ukuran lebih
besar dari 5 mm merupakan keadaan abnormal.

b. Patofisiologi & Patogenesis

Sel limfosit dari kelenjar limfe berasal dari sel sel induk multipotensial di dalam
sumsum tulang. Sel induk akan bertransformasi menjadi sel progenitor limfosit yang
kemuadian akan berdiferensiasi melalui dua jalur. Sebagian akan mengalami pematangan di
dalam kelenjar timus menjadi limfosit T. Sebagian lagi akan menuju kelenjar limfe ataupun
tetap berada di sumsum tulang dan berdiferensiasi menjadi limfosit B. Apabila ada
rangsangan antigen yang sesuai maka limfosit T akan aktif berpoliferasi sebagai respon
sistem imun seluler. Sedangkan limfosit B akan aktif menjadi imunoblas yang kemuadian
menjadi sel plasma dan akan membentuk imunoglobulin. Terjadi perubahan pada sitoplasma
sel plasma menjadi lebih banyak dari pada sitoplasma sel B. Sedangkan limfosit T yang aktif
akan berukuran lebih besar dari pada sel T yang belum aktif.
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma (abnormal) merupakan akibat terjadinya
mutasi gen pada salah satu sel dari kelompok sel limfosit yang belum aktif yang tengah berada
dalam proses transformasi menjadi imunoblas akibat respon dari adanya antigen. Beberapa
perubahan pada sel limfosit inaktif ialah ukurannya semakin lebih besar, kromatin inti
menjadi lebih halus, nukleolinya terlihat dan protein permukaan sel mengalami perubahan.