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PROCEDIMIENTO
CLINICO
Pruebas de Función Pulmonar
Pimax – Pemax – PIMs – Tlim – PEF (FEM) - PEFtos
Asignatura
Técnicas Kinésicas en Cardiorespiratorio I
1. PROCEDIMIENTO:
Valoración (Evaluación) de la función pulmonar respiratoria en paciente con y sin vía aérea
artificial.
2. INTRODUCCION:
La capacidad de la bomba muscular ventilatoria es vital para el movimiento del aire al nivel
de intercambio de gases en el sistema respiratorio, su deterioro compromete la ventilación,
intercambio de gases y la respiración a nivel tisular22. Gracias a la evaluación de la función
pulmonar que es una necesidad ineludible en las enfermedades respiratorias, podemos
detectar aquellas alteraciones que radican en el aumento de las resistencias de la vía aérea,
en el deterioro de la capacidad de difusión de los gases, o en las alteraciones de la mecánica
respiratoria.
Dentro de los principales objetivos que posee la medición de la función pulmonar están:
evaluación fisiológica de los síntomas respiratorios.
cuantificación de la severidad de sus alteraciones.
la determinación de los posibles mecanismos responsables de ellos.
la objetivación de la respuesta terapéutica o la evolución natural de la enfermedad
causal 1.
La rehabilitación pulmonar (RP) es una intervención multidisciplinaria, que se realiza con
protocolos personalizados en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y
disminución de las actividades de la vida diaria. Su objetivo es.
reducir síntomas.
optimizar el estado funcional.
aumentar la participación social.
reducir gastos en salud 2.
En la presente guía revisaremos desde un punto de vista práctico las pruebas de función
respiratoria con mayor disponibilidad y mayor utilidad desde el punto de vista clínico,
dentro de las cuales encontramos:
Presión inspiratoria máxima (Pimax)
Presión espiratoria máxima (Pemax)
Flujo espiratorio máximo (FEM) o Peak Espiratorio Forzado (PEF)
Flujo espiratorio Forzado tusígeno (PEFtos)
Presión inspiratoria máxima sostenida (PIMs)
Tiempo límite (Tlim).
3. DESCRIPCIÓN:
1.- PEF (FEM) – PEFt: es el mayor flujo (Peak Flow) logrado durante una espiración efectuada
con el máximo esfuerzo, partiendo del nivel de máxima insuflación pulmonar (CPT) desde 3
Capacidad Pulmonar Total. El mecanismo tusígeno puede ser medido a través del Flujo
espiratorio Forzado tusígeno (PEFtos)
3.- PIMs - Tlim: La PIMs, representa la resistencia de los músculos inspiratorios, debe ser
obtenida según la técnica descrita por Martyn, conocido como el “test de cargas progresivas
cada dos minutos”. Es una prueba incremental que permite determinar otro valor de Pimax,
a veces distinto al valor de la Pimax obtenida por vacuometría, a través de la medición del
esfuerzo progresivos máximos con cargas inspiratorias crecientes (cada 2 – 4 cmH2O)
obtenidas agregando cargas a una válvula de carga umbral inspiratoria. (IMT, Inspiratory
Muscle Trainer).
El Tlim, es el tiempo, en segundos, que el paciente es capaz de sostener la ventilación contra
una carga alta predeterminada constante (entre 50 al 70% de la Pimax) usualmente se
utiliza el 40% de la Pimax obtenida por vacuometría o 40% PIMs, hasta alcanzar el umbral
de fatiga muscular; establece la tolerancia a la fatiga de los músculos respiratorios, el
resultado final de esta prueba se mide en segundos.
OBJETIVO. Tlim – PIMs. Determinar la resistencia de la musculatura inspiratoria sometida a
una carga constante (Tlim) y a cargas incrementales (PIMs), permite valorar
fundamentalmente la progresión y evolución de un programa de EMR, Entrenamiento
Muscular Respiratorio.
3.1. Objetivos clínicos:
3.1.1. PEF (FEM) – PEFtos: Medir el grado de obstrucción de un paciente que cursa
con LCFA, valorar la tos como mecanismo de defensa, establecer medidas
predictivas de la función pulmonar en pacientes con patologías
Neuromusculares agudas y crónicas incluidos en un Programa de
Rehabilitación Pulmonar, pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos,
decanulación en pacientes traqueostomizados, extubación en pacientes
intubados, entre otros.
3.1.2. PIM – PEM: Evaluar y cuantificar la fuerza muscular, evaluar efectividad de 4
la tos y método de seguimiento en un programa de rehabilitación pulmonar
(reevaluación).
3.1.3. Tlim – PIMs: Evaluar la tolerancia y resistencia al ejercicio de la musculatura
Respiratoria.
4. MARCO TEÓRICO:
El flujo espiratorio máximo tusígeno o flujo máximo de la tos (PEFtos o PCF) se define
como el principal criterio para medir la eficacia de la Tos5. La medición se realiza
mediante un flujómetro y se expresa en Lt/min.
Estas pruebas se realizan con el objetivo de: medir el grado de obstrucción bronquial
en pacientes que cursan con limitación al flujo aéreo, como por ejemplo en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma y traqueotomizados.
Valorar la tos como mecanismo de defensa en pacientes traqueotomizados o
neuromusculares y establecer medidas predictivas de función pulmonar post-
extubación.
Otro aspecto importante de la medición del pico flujo es que mediante un adecuado
entrenamiento al paciente o a la familia, puede seguir la evaluación del proceso
desde que este se inicia hasta que es abortado domiciliariamente o hasta que la
evolución de los valores obtenidos indican la necesidad de acudir al servicio de
urgencias.3
Si el valor del flujo pico se sitúa en la zona verde la función pulmonar es normal. Si
se ubica en la zona amarilla la situación es de alerta y el paciente debe iniciar el
esquema de manejo con inhaloterapia o nebulizaciones. Si está en la zona roja debe
acudir inmediatamente al servicio de urgencias3
A pesar de que el PEF no ha sido bien aceptado para el diagnóstico del EPOC 6, ha
sido descrito como un buen indicador del riesgo de mortalidad en pacientes
hospitalizados con esta patología y también como un buen indicador de la calidad
de vida del paciente. También ha sido útil en la puerta de urgencias de la
exacerbación del EPOC, y ha obtenido una buena fiabilidad en la evaluación
domiciliaria.
La Pimax es la presión negativa más baja (Mejor y mayor valor absoluto) que puede 7
ser desarrollada durante una inspiración máxima contra la vía aérea ocluida.
Usualmente medida después de una espiración máxima, cerca de volumen residual,
según la técnica descrita por Black and Hyatt, se registra como un número negativo
en cmH2O, mmHg o KPa.
La Pemax es la presión positiva más alta (Mejor y mayor valor absoluto) que puede
ser desarrollada durante un esfuerzo espiratorio máximo contra la vía aérea ocluida,
usualmente medida después de una inspiración máxima cerca de la capacidad
pulmonar total, según técnica descrita por Black and Hyatt, se registra como un
número positivo en cmH2O, mmHg o KPa.
La Pemax se encuentra a menudo más comprometida que la Pimax debido a que los
músculos inspiratorios se mantienen entrenados con cada respiración, mientras que
la espiración es pasiva. Estudios demuestran que una disminución de la fuerza
muscular inspiratoria del 50% se traduce en una reducción del 20% en CVF por lo
que este índice es poco sensible para detectar compromiso inicial de la bomba
respiratoria 16.
Mediante el análisis realizado por Evans y Cols, se establecieron fórmulas, las más
aceptadas en la actualidad, que permiten establecer los parámetros de
entrenamiento respiratorio según los valores obtenidos en estas, de acuerdo a los
valores óptimos para cada paciente según sexo y edad 16.
4.3. No podemos iniciar detallando el concepto de tiempo límite (Tlim) sin hablar, en
primera instancia, de la evaluación de resistencia muscular y sus otras pruebas
específicas.
Según lo mencionado en el trabajo de T. Troosters and cols 16, se puede deducir que
una carga inspiratoria del 60% de la Pimax generalmente puede ser sostenida
durante 10 minutos. Cuando los sujetos no pueden seguir respirando contra esta
resistencia, en cualquier momento antes de los 10 minutos, la resistencia muscular
respiratoria puede ser asumida como discapacitante.
Otro estudio revela que para evaluar la tolerancia a la fatiga, se deben aplicar cargas
entre el 50 y el 70% de la Pimax previamente establecida 24.
5. INDICACIONES:
5.1. Pacientes que presenten patologías que producen debilidad muscular como por
ejemplo enfermedades neuromusculares, enfermedades pulmonares obstructivas
que causen hiperinsuflación pulmonar, enfermedad sistémica o condiciones
relacionadas al uso crónico de esteroides, deformidades del tórax o disnea no
explicada.
5.2. Pacientes en los que se requiere evaluar la efectividad de la tos y la habilidad para
eliminar secreciones.
5.3. Pacientes en los que se requiere realizar un diagnóstico y seguimiento por sospecha
de lesión diafragmática u otros músculos respiratorios.
6. CONTRAINDICACIONES:
6.1.1. Presión diastólica en reposo > 110 mmHg o presión sistólica en reposo > 200
mmHg.
6.1.2. Pacientes poco colaboradores o incapacidad de realizar la prueba por
debilidad, dolor, fiebre, disnea, falta de coordinación o psicosis.
6.1.3. Lesión espinal reciente.
6.1.4. Lesión ocular reciente.
6.1.5. Tos.
7.1.1. Síncope.
7.1.2. Angina.
7.1.3. Solicitud directa del paciente.
7.1.4. Mareo que no mejora con el reposo.
7.1.5. Confusión mental o cefalea.
7.1.6. Nausea, vómito.
7.1.7. Dolor muscular. 11
8. PROCEDIMIENTO:
8.4.1. El paciente debe realizar la prueba en posición sedente, mínimo a 30° con
respecto a la horizontal.
8.4.2. Instruir al paciente a adosar los labios a la pieza bucal y colocar la pinza nasal,
en caso de realizar por traqueotomía adecuar el manómetro a esta con el adaptado.
8.4.3. En caso de requerir oxígeno suplementario, administrar un 10 a 20% más de
O2 del que se le entregaba al paciente en asistencia ventilatoria. Es importante
mantener el O2 durante el procedimiento.
8.4.4. Para la medición de Pemax, solicite al paciente realizar 2 – 3 ciclos
respiratorios con válvula abierta, luego que inhale profundo y completamente (con
el fin de llegar a CPT) y luego exhale tan fuerte y rápido como le sea posible
(bloqueando con un dedo la rama espiratoria). El máximo esfuerzo espiratorio debe
mantenerse durante al menos 2 segundos. Anime al paciente a realizar la espiración
con toda la fuerza posible y asegúrese que no se presenten fugas.
8.4.7. Para la medida de la Pimax, solicite al paciente realizar 2-3 ciclos respiratorios
con válvula abierta, luego, debe exhalar completa y suavemente (con el fin de llegar
a VR), y que luego inhale tan fuerte y rápido como le sea posible (bloqueando con
un dedo la rama inspiratoria). El máximo esfuerzo inspiratorio debe mantenerse
durante al menos 2 segundos. Anime al paciente para que lo haga con toda la fuerza
y asegure que no se presenten fugas.
8.5.1. El paciente debe realizar la prueba en posición sedente, mínimo a 30° con
respecto a la horizontal.
8.5.2. Adecuar la válvula umbral respectiva, ya sea para evaluar resistencia
muscular inspiratoria o espiratoria, adecuar la boquilla a la boca y colocar la
pinza nasal, si se va a realizar por traqueotomía colocar adaptador. Si se realiza
por boca con traqueotomía, no olvidar desinflar el cuff, tapar la cánula de
fonación para evitar fugas.
8.5.3. Para la medición de la PIMs realizar el “test de carga progresiva cada dos
minutos”, utilizando la válvula IMT o válvula Martyn, se calcula el 20% de la
Pimax y Pemax, se ajusta la válvula correspondiente, con el valor obtenido
anteriormente se le ordena al paciente que comience a respirar por la válvula
y cada dos minutos se debe aumentar la resistencia cada 2-4 cmH2O, hasta que
el paciente ya no pueda respirar contra la resistencia otorgada.
8.5.4. Para la medida de Tlim utilizar la válvula IMT (Pimax bajas) o válvula Martyn
(cargas hasta 60% Pimax), calcular el 60% de la Pimax (falla bomba primaria) y
el 30 a 40% de Pimax para enfermedad neuromuscular 20, se ajusta la válvula
correspondiente con el valor obtenido anteriormente, se le ordena al paciente
que comience a respirar por la válvula el mayor tiempo posible, siempre con la
misma carga. El tiempo debe ser registrado en segundos. No existen tiempos
de referencia, por lo que se debe comparar con el registro propio 20.
8.5.5. La prueba se puede ver limitada por síntomas como la disnea, desaturación y
taquicardia.
9.2.1. Los resultados del PEF (FEM) se comparan con valores de referencia, según
tablas en sujetos normales (Gregg, A. J. Nunn, British Medical Journal, 1973).
(tabla 2)
9.2.2. Los resultados de la Pimax y Pemax se comparan con el valor teórico normal
según la edad, propuesto por Evans y cols. (tabla 4)
9.2.2.1. Se consideran dentro del rango de normalidad cuando los valores absolutos
medidos sean mayores al valor del límite inferior y/o Mayores del 80% del valor
predicho.
9.2.2.2. Los resultados de PIMs, deben relacionarse con la Pimax como PIMs/Pimax.
El valor mínimo debe ser alrededor de 0.65, lo que equivale a un 65% de la Pimax.
Valores inferiores orientan a que la musculatura inspiratoria tiene resistencia
limitada para soportar cargas submáximas por tiempo prolongado 21.
Las pruebas de función pulmonar se consideran seguras, pero hay potencial para
transmitir microorganismos infecciosos a los pacientes y al personal. La transmisión
puede ocurrir por contacto directo o indirecto. Las precauciones estándar deben
aplicarse debido a la posible exposición a la saliva o moco, lo que podría contener sangre
u otros microorganismos potencialmente peligrosos. Los pacientes con lesiones orales
representan el mayor peligro potencial, y los pacientes con sistemas inmunes
comprometidos son los que tienen mayor riesgo.23
10.1. Desinfección del material utilizado con alcohol al 70%, antes y después del
procedimiento.
10.2. Realizar lavado clínico de manos, antes y después del procedimiento.
10.3. Utilizar guantes de procedimiento y mascarillas.
10.4. Utilizar delantal de aislamiento cuando corresponda.
11. ANEXOS:
Figura 1
15
Tabla 2
Tabla 3
16
Clasificación de la tos
17
Tabla 4
18
19
11.1. Pimax – Pemax: (Vacuômetro)
20
11.2. FLUJOMETROS:
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